MUDr. Martin Kolář KAR FNKV
SEPSE
Septické schizma • guidelines Surviving Sepsis Campaign 2012 versus • definice Sepsis-3 2016
JAMA. 2016;315(8):801-810
Definice
Základní pojmy • SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) • sepse • septický šok
SIRS • SIRS: – nespecifická odpověď organismu na poškození – neohraničená zánětlivá odpověď
• o SIRS se jedná, jsou-li splněna aspoň 2 kritéria: – tělesná teplota >38°C nebo <36°C – tachykardie > 90/min – dechová frekvence > 20/min nebo PaCO2 < 4,3 kPa – leukocyty >12x109/l nebo <4x109/l nebo > 10% nezralých forem leukocytů v periferní krvi Bone RC, Balk RA, Cerra FB. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101:1644-1655
Těžký SIRS • SIRS komplikovaný orgánovou dysfunkcí • kromě kritérií pro SIRS splňuje aspoň další 1: – – – – –
hypoxie (PaO2/FiO2 < 280) laktatemie > 2 mmol/l oligurie (< 0.5 ml/kg/h) alterace vědomí (snížení GCS o více než 2 body) hypotenze • systolický TK < 90 mmHg nebo pokles systolického TK o více než 40 mmHg
– hyperbilirubinémie – koagulopatie
Sepse versus SIRS – jak to bylo
• SIRS způsobený infekcí = sepse Bone RC et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101:1644-55
Definice sepse podle Sepsis-3 • sepse = život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená dysregulovanou odpovědí na infekci • dřívější definice podle kritérií SIRS byla shledána nevhodnou – kritéria pro SIRS mohou být známkou adaptivních procesů
• termín „těžká sepse“ byl opuštěn – současná definice sepse odpovídá spíš dřívějšímu pojmu „těžká sepse“
Definice sepse podle Sepsis-3 • septický šok – sepse s hypotenzí a laktátem ≥ 2 mmol/l • hypotenze = potřeba podávání vazopresorů k dosažení MAP ≥ 65 mmHg
SOFA a qSOFA • orgánová dysfunkce = ↑ SOFA score o ≥ 2 body – pacienti bez preexistujících orgánových selhání – výchozí SOFA score je 0
• quick SOFA: pro rychlou identifikaci pacientů s podezřením na sepsi • aspoň 2 kritéria z následujících: – zhoršení neurologického stavu – STK ≤ 100 mmHg – DF ≥ 22/min.
Patofyziologie
Patofyziologie sepse • ústřední role: endotel – při poškození dochází ke kontrakci endotelií a k odkrytí subendoteliální tkáně, endotel se stává trombogenním zvýšení permeability kapilár, adheze leukocytů k endotelu, aktivace koagulační kaskády
• aktivace endotelu: hypoxií a hypoperfuzí, bakteriálními toxiny, komplexy Ag-Ab, komplementem, kyslíkovými radikály,…
Důsledky aktivace endotelu • blokáda kapilár mikrotromby • zvýšení permeability, intersticiální edém (capillary leak syndrome) • redistribuce krevního toku: otevření A-V zkratů • porucha mikrocirkulace, změna distribuce krevního toku
Cirkulace • septický šok = vazoplegie, dilatace arteriální i venózní • diastolická dysfunkce LK – špatná volumresponzivita!
Terapie
Léčba sepse • aktuální doporučení z roku 2012
Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637
EGDT®
N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 · November 8, 2001
EGDT® • zavedení (a dodržování) „balíčků péče“ (care bundles) zlepšilo mortalitu
Co přesně zlepšilo mortalitu?
Shiramizo SCPL, Marra AR, Durão MS, Paes ÂT, Edmond MB, et al. (2011) Decreasing Mortality in Severe Sepsis and Septic Shock Patients by Implementing a Sepsis Bundle in a Hospital Setting. PLoS ONE 6(11): e26790.
Konec EGDT® • studie ProCESS, ProMISe, ARISE
Časný management 1. hemodynamická stabilizace – –
vazopresory tekutiny
2. diagnostika sepse, sanace infekčního fokusu
3. antibiotická terapie 4. … a další (ventilace, …)
Tekutiny v sepsi •
kolik?
•
jaké?
•
jak rychle?
Tekutiny v sepsi • cíl volumoterapie: zvýšit SV a CO a tím zlepšit perfuzi orgánů • volumrespondéři: vzestup SV o 10 – 15% v důsledku objemové výzvy (250 – 500 ml) • pokud podávání tekutin nezvyšuje SV, není indikováno
Tekutiny v sepsi • velká tekutinová nálož zhoršuje orgánové funkce – – – –
intersticiální edém poškození endoteliálního glykokalyxu vysoký CVP zhoršuje perfuzi ledvin pacienti po nitrobřišních výkonech – nitrobřišní hypertenze!
• objemový efekt bolusu krystaloidů je pouze přechodný
Hodnocení oběhu • CVP jako prediktor volumresponzivity v méně než 50% •
Osman D, Ridel C, Ray P, Monnet X, Anguel N, Richard C, Teboul JL. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge.Crit Care Med. 2007 Jan;35(1):64-8.
• lepší předpovědní hodnotu mají dynamické ukazatele – passive leg raise – mini-fluid bolus (250 – 500 ml) – pulse pressure variation, stroke volume variation •
Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky MR, Teboul JL. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill.Crit Care Med. 2006 May;34(5):1402-7.
– PPV ≥ 13% volumrespondér
Jak na to? • tekutiny pouze volumrespondérům • postupujte liberálně v prvních 6 hodinách – dávka optimálně do 20 ml/kg
• poté minimalizujte přívod tekutin – koncept „de-resuscitace“
• pravidelně hodnoťte stav oběhu • každou novou hypotenzi / tachykardii / oligurii zhodnoťte: – objemová výzva – dynamické ukazatele (passive leg raise) •
Durairaj L, Schmidt GA. Fluid therapy in resuscitated sepsis: less is more. Chest. 2008 Jan;133(1):252-63.
Jaké tekutiny? • balancované roztoky (R, H, …) – rozhodně ne FR
• albumin 5% – přirozený, bezpečný, možná snižuje mortalitu (ve srovnání s krystaloidy) – drahý
• dextrany – téměř opuštěny • želatina – krátký objemový efekt (2-3 hod.) – potenciálně alergenní (zvířecí bílkovina)
• škroby – koagulopatie, zhoršení renálních funkcí
Vazopresory • cílem je MAP > 65 mmHg • vazopresor první volby – noradrenalin – u pacientů, kteří jsou hypotenzní i při adekvátní volumosubstituci a-1 stimulace → venokonstrikce → zvýšení žilního návratu
• k noradrenalinu lze přidat vazopressin – v ČR terlipressin – Remestyp
• adrenalin u pacientů, kteří nereagují na podávání NA nebo D • nízkodávkovaný dopamin („renální dávka“) se nepoužívá
Diagnóza sepse • odběr biologického materiálu před aplikací ATB – pokud neoddálí nasazení ATB
• hemokultury – 1 odběr perkutánně – 1 odběr z každého intravaskulárního katetru zavedeného > 48 hod. • u CŽK z každého lumina
• další – sputum, moč, MMM, stěry z ran / hnis, … • zobrazovací vyšetření
Zdroje infekce
Antibiotika v sepsi • Hit hard, hit fast! • co nejdřív – každá hodina zpoždění zvyšuje mortalitu
• musí pokrýt všechny uvažované patogeny (G+, G-, houby, viry, paraziti…) – rozdíl podle pacienta a typu infekce – např. komunitní x nozokomiální pneumonie, imunokompromitovaný pacient, … – nutno vzít v úvahu i mikrobiologickou situaci oddělení!
• step-down protocol – de-escalace za 48 – 72 hod. – začíná se širokospektrými atb., poté užší spektrum po dourčení podle kultivace a citlivosti
Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96.
Sanace infekčního fokusu • sanace fokusu do 6 hod. od příznaků – evakuace abscesu, výměna katetru, laparotomie, …
• upřednostňovány jsou méně invazivní zákroky, pokud jsou stejně efektivní – např. perkutánní drenáž má přednost před chirurgickou drenáží
Další opatření • Hb 70 g/l • bikarbonát – při pH < 7,15 • nekorigujte patologické koagulační časy, pokud pacient nekrvácí (nebo se nechystáte na invazivní procedury)
Kortikoidy • studie CORTICUS: podávání nízkodávkovaných kortikoidů vede ke zlepšení orgánové dysfunkce… – HCT 50 mg á 6 hod. do 5. dne, deeskalace do 11. dne – zlepšení SOFA score v prvních 7 dnech u intervenční skupiny – zejm. zlepšení kardiovaskulární a jaterní dysfunkce
• … ale neovlivňuje 28-denní mortalitu • SSC: kortikoidy podávat jen pacientům s přetrvávajícím šokem nereagujícím na volumoterapii a vysoké dávky vazopresorů
Děkuji za pozornost (těm, co nespali)
Otázky?
