Šok, krvácení,stavění krvácení, náhradní roztoky, převod krve
MUDr. Kurzová Alice KAR FNKV a 3.LF UK 14.11.2013
Šok • Akutní generalizovaný pokles perfuze tkání a orgánů • neschopnost zásobovat kyslíkem a živinami • zhoršuje odvod CO2 a metabolitů
Poruchy oběhu
• náplň cévního řečiště • cévní řečiště • srdce
Šok – dělení • hypovolemický • hemorhagický, popáleninový, ↓ ADH
• distribuční • míšní
• kardiogenní • rozsáhlý IM, maligní arytmie
• obstrukční • tamponáda perikardu, masivní PE
• smíšený • septický • anafylaktický
Hypovolemický šok • fáze kompenzace • fáze dekompenzace • fáze refrakterní
Příčiny hypovolemického šoku • krvácení (u dospělého ztráta > 1 l krve) • ztráty plasmy a tekutin – popálení – přehřátí – silný průjem – ztráty do třetího prostoru
symptomy hypovolemie podle krevní ztráty • pod 750 ml – beze změn • - 1500 ml – vliv katecholaminů: žízeň, slabost, tachypnoe • - 2000 ml – TK syst. klesá • nad 2000 ml – TK syst. neměřitelný
Příznaky hypovolemického šoku studená a bledá kůže studený pot rychlý puls mělký až nehmatný puls na periferních tepnách pocit žízně, suchý jazyk snížená tvorba moči možné poruchy vědomí
obvyklé známky rozvoje šoku: • studená, bledá kůže •
studený pot
• mělký, rychlý (event. nehmatný) puls na periferních tepnách • pocit žízně (polydipsie), suchý jazyk • snížená tvorba moči • změna vědomí • obava, neklid, slabost, mdloba • nauzea, zvracení • povrchní, rychlé, nepravidelné dýchání • zpomalený kapilární návrat • mydriáza
První pomoc u hypovolemického šoku • • • • • •
zastavit další ztráty cirkulujícího objemu protišoková nebo autotransfuzní poloha aktivace ZZS prevence podchlazení prevence polohového traumatu ošetření dalších poranění, znehybnění zlomenin • nedávat nic jíst, nic pít, žádné léky
Terapie hypovolemického šoku • chirurgické zastavení krvácení • doplnění cirkulujícího objemu – měření TK, P, EKG, SaO2 – měření CVP – měření hodinové diurézy
• kyslík, event. UPV • podpora oběhu • podpora selhávajících orgánů
Obstrukční a kardiogenní šok • porucha v toku krve (embolie velké větve plicnice) • porucha funkce myokardu – tamponáda srdeční, srdeční selhání
Příznaky obstrukčního a kardiogenního šoku • studená kůže • barva bledá nebo cyanóza • puls na periferních tepnách mělký až nehmatný • kolaps • dušnost • vykašlávání zpěněné růžové tekutiny • poruchy vědomí
První pomoc při obstrukčním šoku • při poruchách dýchání poloha vsedě se spuštěnýma nohama • při kolapsových stavech poloha vleže na zádech • aktivace ZZS • nic jíst, nic pít s výjimkou SOS léků, které pacient může mít předepsány • prevence podchlazení, polohového traumatu
Míšní šok • příčina roztažení cév (vasodilatace) při poranění sympatiku • kůže teplá, růžová • mělký, rychlý puls • možné poruchy vědomí • první pomoc – autotransfuzní poloha • aktivace ZZS • prevence podchlazení a polohového traumatu
anafylaktický šok život ohrožující stav příčina: bodnutí hmyzem, požití léku, jídla
příznaky: tachykardie tachypnoe, dušnost otok dýchacích cest bledost teplá růžová pokožka, později opocená vlhká bledá pokožka, ev. vyrážka zvracení event. ztráta vědomí
Anafylaktický šok - PP • • • • •
aktivace ZZS EPI Pen, má-li ho pacient, Trendelenburgova poloha prevence podchlazení chlazení vpichu nebo cucání ledu o otoku v oblasti HCD • ev. naložení škrtidla • KPR
Septický šok • příčiny – vasodilatace – únik tekutin – poruchy činnosti myokardu – poškození dalších orgánů
• příznaky – vysoká nebo naopak nízká teplota – zpočátku možná horká, suchá kůže, později jako u hypovolemického šoku – puls rychlý, mělký, žízeň, poruchy vědomí
Septický šok • první pomoc – aktivace ZZS – další protišoková opatření
• terapie – odstranění infekčního ložiska – ATB – podpora dýchání, oběhu, dalších orgánů
Krvácení, stavění krvácení
krvácení - dělení • zevní x vnitřní x z tělních otvorů • arteriální x venózní x kapilární x smíšené • dle lokalizace: – – – – – –
z nosu z GIT vykašlávání krve hematurie tvorba hematomů gynekologické
• traumatické x netraumatické • dle intenzity: malého x velkého rozsahu • normální x abnormální (koagulopatie)
Malé krvácení – PP • omýt vodou • aplikovat desinfekci na okolí • sterilně krýt • přiložit obvaz (polštářkový) • přiměřené stažení rány (nezaškrcovat)
• krevní staženinu nestírat • ranné infekce!!!
Rozsáhlé zevní krvácení • uložit postiženého naznak • stisknout a zvednout část těla s krvácející ranou (je-li možno) • •
tlakový obvaz komprese rukou •
•
stlačit krvácející cévu přímo v ráně (prsty, dlaň, tampon, čtverec)
tlakové body • a. brachialis, a. subclavia, a. axilaris, a. femoralis, a. poplitea
•
škrtidlo
• elevace končetiny • nečistěte rozsáhlé rány, odstraňte jen viditelné volné znečištění • nikdy neodstraňujte zabodlé předměty
škrtidlo • prudké krvácení ze stehna, paže – při rozdrcení končetiny, amputaci končetiny
• • • • •
pruh látky, opasek x ne drát, motouz elevace končetiny nad místo krvácení, blíž k srdci utáhnout jen tolik než krvácení ustane zaznamenat čas zaškrcení
Vnitřní krvácení • bolest • příčina: • úrazová x neúrazová (př. GEU)
• rozvoj šoku – protišoková opatření – poloha
• zavolat ZZS – kontrola vitálních funkcí do příjezdu zdravotnické pomoci
• nic p.o.
Krvácení z tělních otvorů • • • • • • •
ústa nos ucho vykašlávání krve zvracení krve enterorhagie/meléna pochva
Poranění zubu zlomený zub: je-li odlomená část větší než 1/3, schovat k zubaři na přilepení vylomený zub v čelisti– nechat v poloze, v jaké je a poslat dítě k zubaři zcela vyražený trvalý zub – dát do mléka a co nejrychleji k zubaři (zub nesmí vyschnout) krvácení z lůžka zubu –nechat skousnout tampon
krvácení z úst • • • •
z dásní, jazyka, zatečené z nosu předklonit, aby krev volně odtékala vyplivnout krev z dásní – pevně skousnout roubík z mulu či kapesníku proti krvácejícímu místu, držet 10-20 min. – nevyplachovat ústa – po zastavení krvácení nejíst 3-4 hod.
krvácení z nosu • • • • • •
infekce HCD (rýma, TBC, syfilis) polypy, ca, hemangiomy hypertense, městnavé srdeční selhání adenoidní vegetace léčba ACP, heparinem, Warfarinem leukemie, polycytémie, aplastická anemie, hemofilie, poruchy koagulace, trombocytopenie • fraktura nosnich kůstek, obličejového skeletu, spodiny lebeční • cizí těleso • stp. tonzilektomii, adenotomii
Poranění nosu • pacient při vědomí • posadit a předklonit (krev z úst volně odtéká, nenechat krev polykat) • pevně stisknout nosní chřípí na 10 minut • dýchat ústy • na čelo a zátylek studený obklad • po povolení zabránit smrkání cca 1h
• pacient v bezvědomí • kontrola vitálních funkcí • dýchá: stabilizovaná poloha na boku
• na nos prakový obvaz
krvácení z ucha • úrazy hlavy, hlavně poranění spodiny lebeční • vždy odborné vyšetření • lehce krycí obvaz • uložit na postiženou stranu
Poranění ucha - krvácení úrazy hlavy, hlavně poranění spodiny lebeční
při zachovalém vědomí pohodlně postiženého usadíme s opřením hlavy, přiložíme sací obvaz na ucho při bezvědomí na ucho přiložíme odsávací obvaz (zajišťujeme obvykle šátkem, obinadlem), obvaz nesmí hlavu stlačovat, postiženého můžeme uložit do stabilizované polohy na boku postižené strany, hlavu a ramena vypodložíme tak, aby se obvaz nedotýkal podložky pravidelně kontrolujeme fyziologické funkce a krvácení ZZS voláme při silném nebo obtížně zastavitelném krvácení, při bezvědomí nebo po úrazu hlavy
Krvácení z GIT – příčiny: (hematemeza, meléna) z jícnu: varixy,refluxní esofagitis, vřed, ca, hiátová hernie, cizí těleso, louhy, iritancia, sklerodermie, sy Mallory-Weiss žaludek: kardiální varixy, gastritis, vřed, ca, atrofická gastritis, ACP, hereditární teleangiektazie, perforace a traumatizující chirurgický výkon, Zollinger-Ellisonův sy duodenum: vřed, region, ileitis, perforace krev: leukemie, polycytemie, aplastická anemie, deficit K, Warfarin, Heparin, hemofilie, koagulopatie, trombocytopatie, trombocytopenie
krvácení z GIT - PP • klid • úlevová poloha dle pacienta, event. polosed • žádné tekutiny
krvácení z rekta • • • • • • • • •
řitní fisura nebo vřed hemoroidy – zevní x vnitřní polyp konečníku ca ulcerosní kolitis divertikulosa infekce: amébová, shigelová intususcepce trombosa a. mesenterica
krvácení z rekta - PP • klid • poloha na zádech s podloženými DK • mul na hráz a konečník
hemoptýsa • hrtan: laryngitis (TBC), ca, polypy, cizí těleso • trachea: aneurysma Ao, tracheitis, ca, adenom, ca jícnu, hereditární teleangiektazie, cizí těleso • bronchy: prasklá bronchiální céva, chr. bronchitis, TBC, virová chřipka, ca, adenomy, bronchiektázie, cizí těleso, karcinoid • alveoly: plicní embolizace, městnavé srdeční selhání, TBC, pneumonie, plísně, paraziti, ca – primární x meta, sarkoidosa, srpkovitá anemie, primární hemosiderosa, Goodpastureův sy, traumata (fraktura žebra, perforace, kontuze plic) • krev: DIC, leukemie, polycytemie, lymfom, aplastická anemie, leky: Warfarin, Heparin, koagulopatie (hemofilie), trombocytopenie
krvácení z plic - PP • polosed s podloženými zády • na hrudník studené obklady
hematurie - 1 • ledviny: konkrementy, pyelonefritis (TBC), ca, ak. či chr. glomerulonefritis, trauma (autonehoda, crush sy, lacerace), intoxikace (hg, sulfonamidy), inkompatibilní TRF, Goodpastureův sy, syst. lupus erytematodes, trombosa v. renalis, subakut bakt. endokarditis • uretery: papilomy, konkrementy, vrozené aberantní cévy
hematurie - 2 • močový měchýř: cystitis, cizí těleso, papilom, ca, ruptura m.m. (instrumentální), konkrementy • prostata: zánět, ca, • uretra: konkrementy, infekce (gonokok), ca, atrofie sliznice okolí ústí uretry
gynekologické • introitus: varixy, lues, kondylomata, trauma hymenu, cizí těleso • pochva: ca, šíření karcinomu rekta, atrofie sliznice, cizí těleso • cervix: ca, chr. cervicitis, herpes, lacerace • děloha: endometritis, endomeriosa, ca, polyp • vejcovod: zánět malé pánve • vaječníky: zánět (TBC), ca, cysty, • porodnické: abort, GEU, porod, placenta previa, abrupce placenty, krvácení ve třetí době porodní, atonie dělohy, mola hydatidosa
PP – krvácení z močových cest, gynekologické, porodnické
• • • •
klid poloha na zádech s podloženými DK studený obklad na podbřišek mul mezi nohy
krvácení do podkoží • krev: hemofilie, heparin, p.o antikoagulancia, salicyláty, leukémie, aplastická anemie • cévní stěna: subakutní bakteriální endokarditis, inf. meningokoková • kůže: svrab, plané neštovice, senilní purpura
Infuzní terapie
Příčiny snížené cévní náplně snížený příjem tekutin: nemožnost, neschopnost pít
zvýšený výdej: diurésa – DM, diuretika zvracení průjem pocení fyzická aktivita
ztráty do třetího prostoru ileus, ascites
ztráty mimo cévní řečiště sepse, anafylaktický šok, angioneurotický edém
krvácení
Infuzní terapie
doplnění tekutin a cirkulujícího oběhu i.v. aplikace léků výživa speciální roztoky
Náhradní roztoky doplnění cirkulujícího objemu krystaloidy nevýhoda – rychlý únik do intersticia
koloidy objemové substituenty objemové expandery
náhrady krve fluorokarbony, roztoky hemoglobinu
Kanylace žil • periferní žíly
– nejčastěji na HK – desinfekce místa vpichu – rukavice (i nesterilní) • ochrana zdravotníka!
– sterilní přístup – sterilní krytí – důkladná fixace
• centrální žíly • intraoseální aplikace • děti
Komplikace periferní i.v. kanylace flebitida, tromboflebitida infekce až sepse krvácení otok podkoží při paravenózní aplikaci nekrosa vzduchová embolie
Centrální žilní katétr indikace měření CVP podávání vysoce koncentrovaných látek 40% glukoza
podávání vysoce účinných látek katecholaminy
„devastace“ periferních žil
Centrální žilní katétr přístupy v. jugularis interna v. subclavia v. brachiocephalica v. femoralis v. basilica v. cefalica v. saphena magna
Centrální žilní katétr • komplikace – trombosa – vzduchová embolie – perforace cévy – perforace srdce • až tamponáda srdce
– embolizace katetru – místní a systémová infekce • katetrová sepse
– chybná poloha konce katetru – PNO
Krev Dospělí 40-50 ml/kg, děti 50-60 ml/kg Transport O2 a CO2 Udržování vodní a iontové rovnováhy Transport metabolitů Transport hormonů Imunita
Krevní deriváty erytrocyty mražená plasma trombocyty speciální přípravky kryoprecipitát aktivovaný plasmatický faktor VII faktor VIII
Možnosti náhrady krve převod heterologní krve převod autologní krve normovolemická hemodiluce přístrojová autotransfuse (cell saver) přístroje s a bez dalšího zpracování odsáté krve
Indikace krevního převodu nízké hodnoty krevního obrazu (individuální rozvaha - kardiopulmonální rezerva aj.) akutní krevní ztráty převyšující 30 - 40% kolujícího objemu (1500 - 2 000 ml u dospělých)
Hrazení krevních ztrát (I.) 10%-15% - bez léčby, nebo krystaloidy 15%-25% - krystaloidy 25%-30% - krystaloidy + koloidy (relativní indikace transfuze)
>30% absolutní indikace transfuze - trigger HGB 70-90 g/l - u ICHS vyšší !!
Hrazení krevních ztrát (II.) Závisí na: velikosti krevní ztráty přidružených chorobách laboratorních hodnotách Hb, Ht, ery vznikem krvácení přání pacienta je vždy individuální
Poměr EM : MP Do 10 EM 2:1 Nad 10 EM 1:1 před podáním dostatečně rozehřát při podání 20 a více EM vysoká pravděpodobnost infekce
Podpora oběhu
základem je doplnění náplně krevního řečiště není-li dostačující, pak vazopresory efedrin NAD (lék volby event. + dobutamin při CO) adrenalin (kombinace s NAD, při zástavě)
Léčba koagulopatie
substituce ztracených a zředěných faktorů koagulační kaskády • • • • • •
TRC Fibrinogen Prothromplex (protrombin; f. VII, IX, X) Kalcium AT III rFVIIa (Novoseven)
Komplikace heterologní transfuse krve 1 • • • • • •
převedení inkompatibilní krve infekce - HIV, VHB, VHC, CMV, EBV, lues alergická reakce febrilní reakce poruchy koagulace TRALI – HLA dárce – deleukotizovaná krev (20min.)
• ARDS
Komplikace heterologní transfuse krve 2 • • • • •
metabolická acidosa přetížení oběhu a edém plic předávkování citrátem hyperkalemie mikroagregáty – (transfůzní filtry 170 až 230 m)
• pokles tělesné teploty • pokles 2,3 difosfoglycerátu
Pravidla pro TRF 1 indikace a souhlas pacienta odběr vzorku krve od pacienta vitální indikace statim standardní
krevní skupina skupiny A, B, 0, AB Rh faktor nepravidelné skupiny
Krevní skupiny AB0 antigen na ery
protilátky v plasmě
0
žádný
anti-A, anti-B
A
A
anti-B
B
B
anti-A
AB
AiB
žádné
Sanquitest anti-A
anti-B
0
bez reakce
bez reakce
A
aglutinace
bez reakce
B
bez reakce
aglutinace
AB
aglutinace
aglutinace
autotransfuse - indikace
operační výkon s předpokládanou nutností krevního převodu není kontraindikace a je dostatek času
autotransfuse - kontraindikace • • • • • •
absolutní: systolický TK pod 100 mmhg anemie (Hb pod 110 g/l, Ht pod 0,34) akutní interkurentní onemocnění relativní: poruchy hemokoagulace onemocnění srdce (AP, ICHS) plicní onemocnění, která závažně desaturují krev (relat. středně těžká respir. porucha) • těhotenství, vysoký věk
autotransfuse výhody nevýhody odpadá nebezpečí přenosu infekce event. možnost odděleného skladování EM a MP nedochází k alloimunizaci
skladováním dochází ke ztrátě funkce trombocytů a plasmatických koagulačních faktorů je třeba pacienta odeslat včas k odběru není využitelná v akutní operativě
předoperační normovolemická hemodiluce • indikace: očekávané peroperační krevní ztráty nad 1 l krve • odběr krve 7,5-15 ml/kg • hrazeno - krystaloidy, koloidy • ideální hematokrit 0,30 • výhody – zachování nepoškozených trombocytů a koagulačních faktorů – peroperační ztráty krve o nižším hematokritu – zlepšené rheologické vlastnosti krve • nevýhody: časová náročnost odběru
normovolemická hemodiluce kontraindikace • • • • •
hypovolemie anemie poruchy hemokoagulace srdeční insuficience plicní onemocnění, která závažně desaturují krev • relativní: jaterní onemocnění, léčba betablokátory
princip cell saveru: krev aspirována z operačního pole sběr do kardiotomického rezervoáru rotační pumpou převedena do centrifugační baňky separace erytrocytů a jejich promytí FR odstranění tkáňového detritu, antikoagulancií, volného hb, leukocytů, trombocytů, plasmy s koagulačními faktory
pumpou přečerpána do retransfusního vaku
Cell savery kontraindikace malignita infekce
nevýhody odstranění trombocytů plasmy koagulačních faktorů
