poranění břicha, NPB náhlé příhody v gynekologii a porodnictví, překotný porod MUDr. Kurzová Alice KAR 3.LF UK a FN KV
poranění břicha • úrazové – pronikající – tupá
• neúrazové – zánětlivé • ohraničené na orgán • s místní reakcí peritonea • celková reakce peritonea
– krvácení – ileosní • obstrukční • paralytický • ischemický
– perforace
pronikající poranění břicha • rány mohou být různého rozsahu způsobené nejčastěji bodnými nebo střelnými ranami • pokud z rány vyčnívá cizí předmět neodstraňujeme ho! • z rány vytéká krev, která může být smíšena se žlučí, střevním obsahem nebo z ní vyhřezávají střevní kličky • v těžších případech se rozvíjejí příznaky šoku
první pomoc • přiložíme aseptický krycí obvaz na ránu • při vyhřeznutí orgánů z dutiny břišní se je nikdy nesnažíme vpravovat zpět ani se jich zbytečně nedotýkáme – pouze je sterilně kryjeme a lehce přifixujeme • postiženého uložíme do úlevové polohy na zádech s podloženou hlavou, s pokrčenými a podloženými dolními končetinami • nedáváme nic jíst ani pít • poskytneme protišoková opatření
první pomoc • zajistíme tělesný klid postiženého a psychicky ho uklidňujeme • uložíme postiženého do úlevové polohy • nepodáváme nic k jídlu a pití • poskytneme protišoková opatření
tupá poranění • příčina: náraz na břicho – kopnutí, pád, autonehoda – krvácení z cév nebo orgánů – perforace GIT
příznaky • prudká bolest břicha • postižený leží v úlevové poloze s koleny pokrčenými k břichu • bledost • slabost • únava • mohou se rozvíjet příznaky šoku • při silném vnitřním krvácení
– příznaky se mohou objevit až za několik hodin po úrazu (př. tzv. dvoudobá ruptura sleziny)
první pomoc • postiženého uložíme do úlevové polohy na zádech s podloženou hlavou, s pokrčenými a podloženými dolními končetinami • pokud je postižený při vědomí a vyžaduje jinou polohu – např. na boku s pokrčenými dolními končetinami, je možno mu vyhovět • při známkách šoku uložíme dolní končetiny do zvýšené polohy a zajistíme další protišoková opatření • nedáváme nic jíst ani pít
Neúrazové příhody břišní
onemocnění břicha, které • mají náhlý začátek z plného zdraví, nebo jsou náhlým zhoršením chronického stavu • mají rychlý průběh • vyžadují včasnou diagnostiku a léčbu • (staré chirurgické přísloví: „ nad uskřinutou kýlou nesmí slunce vyjít ani zapadnout„)
• neléčeny mají závažné komplikace včetně ohrožení života
prvá pomoc • rozpoznat NPB • podle stavu transport na chirurgii nebo RZP • nepodávat nic per os • poloha dle stavu pacienta • monitorace do příjezdu RZP nebo definitivního ošetření
hlavní zásady • • • •
správná diagnostika NPB provést základní klasifikaci najít postižený orgán odstranit příčinu
příznaky NPB • subjektivní – bolest – zvracení – zástava odchodu plynů a stolice – škytavka – průjem
• objektivní – celkové – místní
anamnéza • • • • • • •
doba vzniku, rychlost nástupu co předcházelo potížím (úraz, jídlo) léková anamnéza, předchozí operace, menses charakter a lokalizace bolesti nausea, zvracení odchod stolice a větrů potíže s močením, mdloby a podobně
celkové vyšetření • • • • •
vzhled nemocného zápach z úst kožní turgor TF, TK, dýchání, TT nález na plicích a srdci
vyšetření břicha: 5P • • • • •
pohled poklep pohmat poslech per rectum (per vaginam)
nejčastější chyby I • • • • • •
podcenění stesků nemocného nedostatečné vyšetření nedocenění příznaků nedostatečné znalosti v diagnostice NPB přecenění vlastních schopností nesledování dynamiky onemocnění, chybějící kontroly • podání léků, které zastřou obraz NPB (ATB, analgetika, steroidy,projímadla)
nejčastější chyby II • • • • •
pozdní příchod na ošetření pokračování v příjmu potravy samoléčba (alkohol) fyzikální prostředky dissimulace
náhlé příhody v gynekologii a těhotenství • viz. přednáška NPB • jakékoli krvácení, bolesti břicha v těhotenství – ihned kontrola u OG • CAVE: polohování těhotné od 20. týdne gravidity podložený pravý bok!
porod mimo zdravotnické zařízení
Průběh porodu • Období přípravné – – – –
dolores praesagientes dráždivost děložní svaloviny pokles dělohy odchod hlenové zátky
• Začátek porodu – příznaky – děložní stahy (kontrakce) • křečovité bolesti dostavující se v pravidelných intervalech • zpočátku interval 20 – 10 minut • postupně se interval zkracuje
– odtok zkrvaveného hlenu – odtok plodové vody
tři fáze porodu • první doba - otevírání branky, odchod hlenové zátky, plodové vody, zánik branky • druhá doba- od vstupu plodu do porodních cest po vlastní porod • třetí doba - porod placenty
trvání porodu • 6 – 12 hodin u prvorodičky • 3 – 9 hodin u vícerodičky • pod 60 minut…..překotný porod
překotný porod • po úrazu, při nesprávně stanoveném termínu porodu, ? • porod může být zahájen v různých podmínkách – na odlehlém místě, v dopravním prostředku, v domácnosti apod.
• že porod pokročil a nezbývá mnoho času, poznáme podle toho, že je vidět hlavička v poševním vchodu • v ostatních případech je obvykle dost času na cestu do porodnice
základní opatření • první doba - provedení příprav • druhá doba - zábrana poranění plodu během porodu, ošetření novorozence, péče o matku • třetí doba - uschování placenty, pokračování péče o matku a novorozence
První doba porodní - otevírací • latentní fáze – spotřebování čípku • aktivní fáze – dilatace branky do 8 cm • tranzitorní fáze – 8 cm až zánik branky
příprava na porod • zavolat odbornou pomoc – obyčejně je dost času • psychicky uklidníme rodičku, zajistíme jí soukromí – vhodná, klidná místnost
• matka umýt + vymočit • připravit teplé místo pro uložení novorozence – + něco na zabalení (oblečení) dítěte
• připravit si pomůcky na první ošetření novorozence – 3 gumičky/provázky a nůžky na pupečník
• připravit si pomůcky k ošetření rodičky – čisté prádlo k zakrytí horní poloviny těla rodičky, na podložení rodičky (igelit, ručník, prostěradlo) – desinfekce – horká voda, umyvadlo, – nádoba na odpad
• pohodlně rodičku uložit • pečlivě si umýt ruce
I. DOBA PORODNÍ –VEDENÍ • • • • •
rodička při stazích rychle a krátce dýchá zevní a vnitřní porodnické vyšetření OP á 15 min. vag. vyš. á 1,5 – 2 hod. (fyziol. pr.) TK, TF, t á 1,5 – 2 hod. • DVB (! výhřez pupečníku, vasa praevia)
• pohyb mimo lůžko, využití alternativních metod
Druhá doba porodní – vypuzovací Základy vedení druhé doby porodní • zánik branky a vstup plodu do porodních cest až po vlastní porod plodu – VP odteklá, rotace hlavičky ukončená a hlavička sestouplá rodička může začít tlačit – zevní desinfekce rodidel, vycévkování ? – rodička zvedne nohy, pokrčí je, zavře oči, zhluboka se nadechne, zadrží dech a tlačí jako na stolici – mezi stahy se uvolní a odpočívá • ochrana hráze rukou • ev. epiziotomie – mediální, laterální, mediolaterální
• OP po každé kontrakci
Základy vedení druhé doby porodní – 2 • porod hlavičky • • • •
flexe vnitřní rotace deflexe zevní rotace
– po porodu hlavičky kontrolujeme průchodnost dýchacích cest dítěte, případnou blanku roztrhneme – obtáčí-li krk dítěte pupečník lehce jej stáhneme – pozor – nikdy netahat za hlavu dítěte
základy vedení druhé doby porodní – 3 • pomoc při rotaci ramínek – po zevní rotaci nadzdvihneme hlavu dítěte nahoru – porod dolního raménka, pak hlavu dolu – porod horního raménka – zbytek těla vyklouzne volně ven
• zábrana pádu novorozence! • podvázání pupečníku 3 podvazy a jeho přerušení • odsátí,otření, osušení a zabalení novorozence • prevence podchlazení novorozence
ošetření novorozence • zkontrolovat fyziologické funkce novorozence (TF = 120 až 140, DF 50 až 55) • pupečník přestřihnout mezi dvěma úvazky (5 a 10 cm od těla dítěte) – kontrolovat krvácení (v případě krvácení dotáhnout ligatury; pahýl pupečníku nezasypávat, pouze ho čistě (sterilně) krýt
• novorozenci vytřít ústa – dítě uchopit za nohy, ve visu – obsah úst vyteče
• novorozence osušit a teple zabalit • novorozenec nedýchá – zahájit KPR • ošetřené dítě – matce
Třetí doba porodní – doba k lůžku • odloučení a vypuzení plod. obalů (blan)
Čtvrtá doba porodní – poporodní – od porodu lůžka do 2h po porodu – pak rodička na šestinedělí
Třetí doba porodní – vedení 1 • fáze odlučovací a fáze vypuzování lůžka • po porodu podvaz pupečníku • vycévkování rodičky (kontrakce, retrakce dělohy) • 6,6 min (max. 20, 30 min) – krevní ztráta ! • vyčká se odloučení lůžka
ZNÁMKY ODLOUČENÍ PLACENTY znamení
neodloučený pupečník
odloučený pupečník
SCHRŐDER
děloha kulovitá k pupku
oploštělá, fundus nad pupkem do strany
AHLFELD – babské znamení
peán/tkanice na pupečníku se posunuje dopředu
KÜSTNER – děloha i pupečník prsty za sponou kraniálně (vtahuje se) proti páteři
děloha kraniálně, ale pupečník se nevtahuje
STRASSMANN poklepová vlna se vlna se nepřenáší – poklep na přenese na napjatý pupečník fundus
Třetí doba porodní – vedení 2 • •
krevní ztráty 200 – 300 ml uschování placenty pro kontrolu lékařem – revize lůžka (celistvost, aberantní cévy na okraji → pl. succenturiata)
•
pokračování péče o matku a novorozence – ošetření porodního poranění – přiložení dítěte
•
(hrdlo, pochva, hráz)
TK, TF, TT, kontrola krvácení
poporodní péče o rodičku • omýt, uložit do čistého, k rodidlům přiložit čistou (sterilní) vložku • podat teplý nápoj a nechat ji odpočívat nebo spát • kontrolovat fyziologické funkce a krvácení • opakovaně kontrolovat i fyziologické funkce novorozence • ZZS
film - porod
Resuscitace novorozence po porodu
Kontrola teploty • ochránit dítě před prochlazením – omezit proudění • žádný průvan, větrání, klimatizace
• teplé prostředí porodního sálu • osušit a zahřát dítě ihned po porodu • přikrýt hlavu a tělo dítěte – nahřáté roušky, pleny
• přiložit dítě na kůži matky a oba přikrýt • je-li třeba resuscitace – vyhřátý box
vstupní ohodnocení • dechová aktivita • tepová frekvence – >100 tepů min-1
• barva – i zdravé dítě po porodu je modré – do 30 s začne růžovět – známka adekvátní ventilace
• tonus • taktilní stimulace – už stimulace při sušení dítěte je dostatečná k spuštění ventilace
Hodnocení dle Apgarové hodnocení
0
1
2
barva kůže
modrá, bledá
tělo růžové, akra lividní
kompletně růžová
akce srdeční
nepřítomna
pod 100/min
nad 100/min
dechová aktivita
žádná
povrchní, nepravidelná
pravidelná, křik
svalový tonus
atonie
hypotonie, malý odpor vůči extenzi
aktivní, silný odpor vůči extenzi
reakce na podráždění
žádná
chabá, grimasa
výrazná, kýchání, křik
hodnocení provádíme v 1., 5. a 10. min. po porodu
skupina 1 • • • •
dýchání dostatečné nebo pláč dobrý svalový tonus rychle růžoví TF >100 min-1
• bez další intervence, jen: – osušit – zabalit do suché pleny – dát matce
skupina 2 • • • •
dýchání nedostatečné nebo apnea přetrvávající centrální cyanosa tonus normální nebo mírný hypotonus TF< 100 min-1
• taktilní stimulace +/- kyslík • ev. může potřebovat podpůrnou ventilaci maskou s kyslíkem
skupina 3 • • • •
dýchání nedostatečné nebo apnea cyanosa nebo bledost hypotonus TF< 100 min-1
• může se zlepšit prohlubovanou ventilací s O2 • nebo nutné připojit komprese hrudníku
skupina 4 • • • •
nedostatečné dýchání nebo apnea bledost atonie nedetekovatelný puls
• vyžaduje okamžité zajištění dýchacích cest, odsátí, prodýchnutí s O2 • hrudní komprese • ev. podání léků – – – –
adrenalin 10μg/kg atropin 20μg/kg ev. bikarbonát 0,5 – 1 mmol/kg iniciálně volumoterapie – krystaloid 20 ml/kg
resuscitace novorozence • Airway: – hlava v neutrální poloze, odsátí – CAVE: rasantní odsávání – laryngospasmus!
• Breathing: – první vdechy pomalé, udržet tlak cca 2-3s – pomůže rozepnutí plíci – většina dětí potřebuje jen prodechnout a rychle stoupá TF (do 30s) – pokud TF stoupla, ale dítě nedostatečně dýchá – podpůrná ventilace 30 – 60 dechů min-1 – Vt – pouze obsah úst!! Aby se hrudník trochu zvedl!
• Cirkulace – zahájit při TF pod 60 min-1
resuscitace novorozence • resuscitace oběhu – 2 prsty/palce vedle sebe na dolní třetinu sterna – hloubka komprese – 1/3 předozadního průměru hrudníku – poměr komprese : dechy = 3:1 – 120 akcí za minutu => 90:30 za minutu
resuscitace novorozence • kontrola TF vždy po 30s • nepřerušovat masáž hrudníku, je-li TF <60 min-1 • po 10-15min adekvátní resuscitace – ukončení resuscitace pro neúspěch
CAVE: resuscitaci může ukončit pouze lékař!!
