Operační výkony v gynekologii a porodnictví
As. MUDr. Martin Petrenko Gynekol. - porod. klinika MU a FN Brno přednosta prof. MUDr. Ventruba, CSc.
Operační gynekologie- obecný úvod n n n
Vyčlenění z chirurgie v polovině 19. stol. Stejné zásady jako moderní obecná chirurgie Indikace - základ úspěšného výkonu u u
n
indikace je umění, operace „pouhé“ provedení co není indikováno, je kontraindikováno
předoperační vyšetření a příprava u u u u u
většinou stejné principy jako u obecné chirurgie důsledné vyprázdnění před vaginálními výkony přeléčení vagin. a moč. zánětů, dezinfekce pochvy vyšetření uropoet. traktu - riziko poranění důsledná prevence TEN (vysazení HAK, HRT!!!)
2
Rozdělení operačních výkonů n n n n n
Abdominální operace Vaginální operace Endoskopické operace Porodnické operace „Zákroky“ u menší
diagnosticko - terapeutické výkony
3
Abdominální gynekologické operace n n n n n n n
Poloha pacientky Dezinfekce Postavení operačního týmu Přístup do dutiny břišní Indikace a druhy výkonů Komplikace Instrumentárium, šicí materiály 4
Poloha pacientky (Abdominální gynekologické operace)
n n
Horizontální poloha na zádech DKK u addukované u abdukované
v kyčlích, příp. i mírně flektované
při nutnosti přístupu do pochvy F prostor pro 2. asistenci
F
n
Trendelenburgova poloha u zvl.
pro odrouškování střev u limitace obezitou a kardiopulm. insuficiencí 5
Dezinfekce (Abdominální gynekologické operace) n
Od žeber po horní 1/3 stehen u dezinfekce
n
pochvy
Různé dezinfekční preparáty u pozor
na alergie !!! (zvl. na jód) u vhodné zbarvené preparáty
------------------------------------------------------Současně u nás na kůži Betadine, Braunol - jodové, barvené, bez alkoholu Braunoderm - jodový, s alkoholem Softasept N - ethanol + propanol (při alergii na jód) 6
Postavení operačního týmu (Abdominální gynekologické operace)
n
Různé modifikace dle zvyklostí pracoviště u operatér
u levého boku, 1. asistence naproti u 2. asistence mezi DKK pacientky F
příp. vpravo od operatéra či nalevo od 1. asistence
u instrumentářka F
naproti operatéra mírně vlevo
u nás po levé ruce operatéra na stejné straně
7
Přístup do dutiny břišní (Abdominální gynekologické operace)
Laparotomie n
infraumbilikální (DSL) u ve
střední rovině mezi pupkem a symfýzou u dobrý přístup do břicha, možnost prodloužení u objemné tumory, onkologické operace, akutní výkony F
n
riziko dehiscence a hernie v jizvě
příčná - nejč. suprapubický Pfannenstielův řez u estetičtější,
menší riziko kýly u časově a technicky náročnější F
a. epig. superf., a. pud. ext. (tuk), a. epig. inf. (subfasc.)
u menší
přehlednost než při DSL 8
Typ a velikost řezu závisí na zkušenosti operatéra.
Indikace a druhy operačních výkonů (Abdominální gynekologické operace)
n n n n n n
operace na děložních přívěscích operace na děložním těle operace děložních sestupů a deviací operace prolapsů pochvy po hysterektomii urogynekologické operace onkogynekologické operace 9
Operace na děložních přívěscích (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů)
Operace na vejcovodech (tomie dnes zřídka !!!) n n
salpingotomie - konserv. výkon při GEU salpingectomie u
GEU - 95% niduje v tubě F F
u u n
zánět (pyosalpinx) - často inflam. adnetumor torze tuby - hydrosalpinx (imituje ovar. cystu)
sterilizace - mnoho modifikací, tomie výjimečně u u
n
ruptura tuby, hemoperitoneum - NPB (kornuální gravidita) tubární abort - konserv. výkon možný
sec. Pomeroy 48 hod po porodu (malý infraumbil. řez) nebo při SC
operace při neplodnosti - mikrochirurgie - dnes zřídka u
neostomie, fimbriolýza, adheziolýza (endometrióza, záněty)
10
Operace na děložních přívěscích (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů)
Operace na vaječnících (tomie dnes méně časté!!!) n n
vždy zohledňujeme věk, hormonální status, přání ženy enukleace (exstirpace) cyst a tumorů, resekce ovaria u u
n
ovarektomie (ooforektomie) - záněty, nádory u
n
častou příčinou endometrióza (Sampsonské, čokoládové cysty) klínovitá resekce při PCO sy - již se neprovádí při malignitě vždy bilaterálně
Adnexektomie - odstranění tuby i ovaria u u u
záněty - tuboovariální absces (inflamatorní adnextumor) nádory - ovarií, dělohy, (prsu) „preventivní“ ???
11
Operace na děložním těle (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů)
n
myomectomie (enukleace) - jen u symptom. myomů u
n
možnost hormonální th.- GnRH, trombotizace cév
hysterektomie - jedna z nejčastějších operací u u u
metrorrhagie, myomatóza, endometrióza poměr abdominálních / vaginálních výkonů dle pracoviště prekancerózy a malignity čípku a těla děl., malignity ovarií F
n
u onkologických pacientek radikální výkon gr. I - III
operace VVV dělohy u
metroplastiky - různé modifikace, nejč. dle Jonese 12
Operace děložních sestupů a deviací (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů)
n
dneska zřídkavé, přednost má většinou vagin. přístup operace retroverze děložní jen při výrazných potížích
n
ventrosuspenze dle Dolérise
n
u n
při RV, fixace oblých vazů na fascii přímých břišních svalů
zkrácení oblých vazů dle Baldyho a Webstera
13
Operace prolapsů pochvy po hysterektomii (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů) u u u u
n
ventrofixace vaginálního pahýlu u u
n
prolaps pochvy - možná komplikace hysterektomie prolaps často spojen s cysto - rekto - enterokélou možnost řešení vaginálně abdominální přístup spíše u mladších žen
přišití k fascii přímých břišních svalů možno kombinovat s redukcí CD sec. Moschowitz
sacropexe vaginálního pahýlu u
fixace na presakrální periost, fyziologičtější sklon pochvy 14
Urogynekologické operace (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů)
n
stressová inkontinence moči pokles či hypermobilita uretrovesikální junkce
n
urethrovesicopexis (UVP) sec. Burch
n
u u u u
zlatý standard operačního řešení inkontinence preparace Retziova prostoru přitažení UV junkce k lig. iliopectineum Cooperi cca 80-90% úspěšnost
15
Onkogynekologické operace (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů)
n n
probatorní laparotomie (s výkonem dle nálezu) Ca corporis uteri - primárně operujeme u
u n
Ca cervicis uteri - operujeme do stadia IIa vč. u u
n
radik. hysterektomie I gr. (sec. Te Linde) + AE bilat. + omentectomie + LNE + APPE obezita, polymorbidita - limity operačního výkonu radik. hysterektomie III gr. (sec. Wertheim) + LNE adnexa ???
Ca ovarii - maximal debulking surgery u
u
radik. hysterektomie I gr. + AE bilat. + omentectomie + LNE + APPE IDS, ESO 16
Komplikace abdominálních operací n
Infekce u
operační rána - hematom, absces, dehiscence, příp. eviscerace F
u
dutina břišní - riziko infekce z pochvy, při poranění střev F
u
peritonitis, mezikličkový absces, ileus, píštěle
ATB profylaxe preoperačně, dezinfekce pochvy, operační technika F
n
vyšší riziko u obézních žen
ATB: většinou cefalosporin I. generace (event. PNC) + Metronidazol
Krvácení u u
v dutině břišní či v oper. ráně (zvl. u příčného řezu) poranění cév, nádory, koagulopatie, heparinizace, DIC F
u
hemorrhagický šok
operační technika, pečlivé stavění krvácení, drenáž F
při poranění cév spolupráce s chirurgem (angiochirurgem)
17
Komplikace abdominálních operací n
Urologické potíže u
katetrizace, poranění močovodů či močového měchýře F F
u u n n n
píštěle - ureterovaginální, vesicovaginální (zvl. po radik. výkonech) stressová inkontinence (zvl. po radik. výkonech)
pre i postoperační ATB th., derivace moči (suprapubická drenáž) pečlivá předoperační příprava - IVU, cévkování ureterů
Hernie v ráně - častější u dolní střední laparotomie Lymfocysty - 1-25% po radikálních výkonech s LNE TEN - onkologické pacientky, gravidita, obezita u u u
předoperační příprava operační technika pooperační péče
18
Instrumentárium a šicí materiály (Abdominální gynekol. operace)
Instrumentárium velmi podobné chirurgickému. n Rozvěrače: u u n n n
rámový - čtvercový automatický, Horálkův (pro minilaparotomii)
Jehelce: větš. Boseman (i velmi dlouhé varianty) Kleště: Museaux, „hranový“ peán, „američan“ Šicí materiál: ekonomické limity vs. výběr u
silon, Vicryl, Safil, Ethibond, kůže - intraderm. steh rovnou jehlou
19
Vaginální gynekologické operace
n n n n n n
Poloha pacientky Dezinfekce Postavení operačního týmu Indikace a druhy výkonů Komplikace Instrumentárium, šicí materiály 20
Poloha pacientky (Vaginální gynekologické operace)
n
Gynekologická poloha u flexe
a abdukce v kyčelních kloubech, flexe v kolenou
pozor na trombózy lýtka či parézy nervů - neopírat se !!! F pozor na ortopedické onemocnění u starších žen !!! F
u poloha F
způsobuje změny v topografii pánve
děloha, močový měchýř i močovody jsou kaudálněji a ventrálněji
21
22
Dezinfekce (Vaginální gynekologické operace)
n
Pečlivá dezinfekce u přeléčení
kolpitidy před operací u kontrola naředění přípravku !!! (sliznice)
n
Betadine 10% u jodový
preparát - naředěný u na kůži možno použít neředěný
n
Octenisept - alkoholový roztok bez jódu 23
Postavení operačního týmu (Vaginální gynekologické operace)
n n
operatér sedí mezi DKK pacientky asistenti větš. stojí u nejlépe
z vnitřní strany mezi DKK - lepší přehled u případně z vnější strany DKK
n
instrumentářka - za operatérem vpravo či vlevo u za
1. asistencí pomocný instrumentační stolek
24
Indikace a druhy výkonů (Vaginální gynekologické operace)
n
výkony na zevním genitále, hrázi a v pochvě výkony diagnosticko - terapeutické řadíme k tzv. „zákrokům“
u malé
n
vaginální operace (v užším smyslu slova)
25
Indikace a druhy výkonů (Vaginální gynekologické operace)
n n n n n n
operace na zevních rodidlech a hrázi operace v oblasti poševního vchodu operace pochvy operace čípku děložního operace dělohy vaginální operace při inkontinenci močové 26
Operace na zevních rodidlech a na hrázi (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů)
n n n
úprava hypertrofických labií či klitorisu odstranění benigních tumorů operace pro pruritus vulvy (neléčitelný jinak) u denervace
dle Horna, dle Meringa u vulvectomia simplex F
n
při neúspěšné denervaci, při dysplasiích, při ca in situ
vulvectomia radicalis - při invaz. ca vulvy u vulvektomie
+ LNE (pod třísel. vazem)
27
28
29
Operace na zevních rodidlech a na hrázi (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů)
n
operace píštělí u perineovaginální F
n
a perineorektální
po špatném zhojení (sešití) hráze např. po porodu
operace VVV rodidel u široká
škála anomalií u nutná spolupráce s chirurgem, urologem, plastikem… n
poranění vulvy u tržně
- zhmožděné rány, krytá poranění - hematomy30
Operace v oblasti poševního vchodu (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů)
n
nepravidelnosti hymenu u atrezie
n
stenózy poševního vchodu u po
n
hymenu, ruptura a krvácení po defloraci
sešití po porodu, po plastikách pochvy
pseudocysta, absces Bartholinovy žlázy u incize
a drenáž u marsupializace u exstirpace (příp. chemická exstirpace - Lapis infern.) 31
Operace pochvy (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů) n n n
benigní tumory pochvy a poševní adenóza poranění - coitus, cizí předměty prekancerózy a karcinomy léčitelná jen malá část tumorů u radikální kolpectomie - obtížně proveditelná
u operačně
n
operace VVV pochvy u resekce
vaginálního septa u operační th. ageneze pochvy - sy Rokitanski - Küster Vecchiettiho operace - dnes nejvíce užívaná F kombinace vaginálního výkonu a LSK
F
32
Operace pochvy (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů) n
operace descensů poševních stěn (a dělohy) u kolporrhaphia
anterior u kolpoperineoplastika se suturou levátorů anu n
operace prolapsů poševního pahýlu (enterokéla, elytrokéla, Froriepův prolaps) u vaginofixace sec. Amreich (I,II) - Richter F
n
závěs pochvy na lig. sacrospinale, event. sacrotuberale
paliativní operace děložních prolapsů u semikolpokleisis
sec. Labhardt u kolpokleisis sec. Kahr F
výkony se provádí u starších žen (vita sexualis non vult)
33
Operace čípku děložního (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů)
n
Konizace - diagnosticko - terapeutický výkon u snesení
n
části cervixu ve tvaru konusu
prekancerózy (CIN, CIS) - nejčastější indikace u „cold
knife“ konizace u LEEP, LLETZ, SWETZ (ne u karcinomu) u laser konizace (CO2) n
deformace čípku - např. po porodu u tracheloplastika
n
- např. dle Emmeta
„mikroinvazivní“ karcinom čípku - trachelektomie u „vysoká“
radik. konizace (při přání zachovat plodnost) 34
Operace dělohy (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů)
n
vaginální hysterektomie (příp. LAVH) u původní
indikace (tumory adnex, ca dělohy) - opuštěno u téměř vytlačena abdom. výkony, nyní renesance F
na pracovištích s „vaginální“ školou zcela dominuje
u současné
indikace - téměř shodné s abdom. hy
zvl. při descensu dělohy, či cysto - rektokéle F radikální výkon (dle Schauty) při karcinomu - vzácně F
u výhody:
spinál. anest., mobilizace, příjem stravy, hojení u nevýhody: nepřehlednost adnex a břicha, krvácení
n
jiné operace dělohy (např. myomectomie) nebo výkony na adnexech - dnes abdom. či LSK
35
36
Vaginální operace při inkontinenci močové (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů)
n n
poševní plastiky NE !!! vaginálně operujeme při SIM a descensu pochvy u jehlové
závěsné operace - Stamey, Raz, Pereyra,….
závěs uretrovesikální junkce do stěny břišní F komplikace: krvácení, poranění močového měchýře F
n
TVT - nové a odlišné pojetí vagin. řešení SIM u ambulantní
n
výkon, možná lok. anestezie
implantáty, umělý sfinkter - vzácně 37
Komplikace (Vaginální gynekologické operace) n
Infekce u méně F
časté než u abdom. operací (menší vliv obezity)
nejčastěji na podkladě infikovaného hematomu
u riziko
poranění střev - nutnost důkladného ošetření u ATB profylaxe preoperačně, dezinfekce pochvy, operační technika F
n
ATB: cefalosporin I. generace (event. PNC) + Metronidazol
Krvácení u menší
přehlednost dutiny břišní, venozní pleteně u poranění cév, koagulopatie, heparinizace, DIC F
hemorrhagický šok
u operační
technika, pečlivé stavění krvácení, drenáž
38
Komplikace (Vaginální gynekologické operace)
n
Urologické potíže u katetrizace, F
píštěle - ureterovaginální, vesicovaginální
u zhoršení F
poranění močovodů či močového měchýře
či vznik inkontinence moči, retence moči
inkontinence často paradoxně po korekci prolapsu
u pre
i postoperační ATB th. u důkladná sutura měchýře po poranění, dlouhodobá derivace moči (suprapubicky, minikatetr) n
TEN - nižší riziko než u abdom. výkonů u předoper.
n
příprava, operační technika, pooperační péče
Zúžení pochvy, deformace genitálu
39
Instrumentárium a šicí materiály (Vaginální gynekologické operace)
n
Zrcadla u přední
n
a zadní zrcadla, boční zrcadla, Breiského zrcadla
Kleště u americké
jednozubé kleště, „sondoameričan“ u pevné „hranové“ peánové kleště n
Medikace u Remestyp F
n
- vasopresní účinek
pozor na krvácení po odeznění účinku
Šicí materiál u většinou
jen silon a různé síly déleresorb. Vicrylu 40
Endoskopické operace Historie u 1806
Bozzini - vyšetření uretry (zdrojem světla svíčka) u 1865 Desormeaux - cystoskop u 1869 Pantaleoni - adaptace cystoskopu na hysteroskop u 1870 Edison - vynález světla u 1910 Jacobeus - vyšetření peritoneální dutiny - LSK u 1943 Fourestiere - studené světlo u 1953 Hopkins - optický systém u od 80. let 20. stol. prudký rozvoj operačních technik u 1989 Reich - LSK hysterektomie u 1991 Querleu - LSK lymfadenektomie 41
Endoskopické operace Výhody: minim. invazivita, zkrácení hospitalizace a rekonvalescence
Nevýhody u
zátěž kardiovaskul. a dýchacího systému F
u u
Trendelenburg. poloha, pneumoperitoneum
erudice zdravotnického personálu technické vybavení
Podmínky: u u u u
přísné respektování indikací a kontraindikací endoskopický trénink vybavení materiálové i personální (sehraný tým) předoper. i pooper. péče, management komplikací F
mezioborová spolupráce 42
Endoskopické operace - rozdělení n
Kuldoskopie u
n n
nedoznala většího rozšíření
Laparoskopie Hysteroskopie u cystoskopie,
rektoskopie
provádí gynekolog v rámci stagingu malig. tumorů F cystoskopie při vyšetřování inkontinence moči
F
43
Laparoskopie Přístup a pohled do břicha při minim. narušení stěny. Kontraindikace: u ileus,
velikost tumoru, difuzní peritonitis, velká břišní kýla, čerstvý IM, kardiální a respirační insuficience, šokový stav u zjizvené břicho, rozsáhlé adheze, nadměrná obezita, poruchy krevní srážlivosti, ICHS, hiátová hernie n
infraumbilikální incize u insuflace
CO2 Verresovou jehlou (cca 3,5l) u zavedení trokaru a portu s optikou F
n
úhel cca 600,riziko poranění cév - zvedat břišní stěnu
zavedení dalších nástrojů z pomocných vpichů 44
Laparoskopie - diagnostické výkony DGL n plánované u sterilita F
- chromopertubace, vzhled dělohy a ovarií (KDL)
SLL po MCH-LSK - po myomectomii, adhesiolýze...
u endometrióza
- DGL příp. SLL po léčbě u chronická pánevní bolest (adheze, chronic. zánět) u patologická struktura v malé pánvi
n
urgentní u akutní
bolest (hemoperitoneum, torze adnex, rpt cysty) u GEU - příp. podezření u podezření na perforaci dělohy (ITP, abraze, HSK) 45 u akutní pelveoperitonitis (odběr biol. materiálu - kultivace)
Laparoskopie - operační výkony Spektrum výkonů shodné s laparotomií. n plánované u sterilita
- adheziolýza, neostomie tuby (MCH-LSK), SE, myomektomie, drilling ovarií u endometrióza - exstirpace cyst, adheziolýza u exstirpace benigních !!! tumorů (při susp. malignitě - tomie) u UVP sec. Burch u Vecchietiho neoplastika pochvy n
urgentní u akutní
bolest - exstirapce cyst, detorze adnex u GEU - SE, příp. konserv. výkony u perforace dělohy - koagulace či sutura
46
Laparoskopie - operační výkony Laparoskopická lymfadenektomie n rozšiřuje spektrum operativy v onkogynekologii u renesance
radikální vaginální hysterektomie u doplňuje radikální trachelektomii při ca cerv. uteri F
n
při stádiu T1a2 a přání zachovat fertilitu
LAVH (LSK asistovaná vaginální hysterektomie) rozsah LSK části operace - až po totální LSK hy u uvolnění imobilní dělohy - jinak vaginálně „nedobytné“ u možnost AE u vaginálně nedostupných ovarií u zhodnocení nálezu a ev. včasná konverze na laparotomii u různý
n
kontroverze - rukou asistované LSK výkony 47
Laparoskopie - instrumentárium n n n n n n n n n
Verresova jehla trokary (nejlépe s optikou) sonda kleště - různé druhy (např. atraumatické) nůžky (různé druhy) koagulátory - bipolární, monopolární (CAVE!!) aquapurátor staplery (klipy) extrakorporální uzlení 48
Laparoskopie -komplikace (7%) n
Peroperační (insuf. příprava, chyba operatéra) u perforace
- GIT, moč. měchýře u přerušení ureteru u krvácení (při zavádění nástrojů, při operaci) F
CAVE monopolární koagulace !!!
u komplikace n
anesteziologické
Pooperační u krvácení,
poranění GIT a urol. traktu, zánět u anesteziologické, interní
n
Pozdní komplikace u adheze,
fistuly, nekrózy, hernie, infekce, metastázy 49
Hysteroskopie n
diagnostické a operační hysteroskopy u optika
n
2 - 4 mm, zevní průměr 3 - 9 mm
distenční média u plynová
(CO2) u kapalná - dnes nejčastěji
Kontraindikace n absolutní u akutní n
kolpitis, akutní pánevní zánět, gravidita
relativní u sekreční
fáze MC, profuzní krvácení, chronic. zánět50
Hysteroskopie n
Různé možnosti anestezie u paracervikální
blokáda - diagnostické výkony (ambul.)
u analgosedace u celková n
anestezie - operační výkony
Komplikace a rizika u Fluid
overload syndrom (1- 5%)
přestup distenčního média do oběhu (intravazace), hemodiluce F hyponatrémie, zvracení, otok mozku, edémy, oběhové selkání F
u Infekce
(2- 4%) u Perforace (1- 3,7%) u Krvácení (0,4 - 5%) 51
Hysteroskopie n
Diagnostické výkony u sterilita F
(v rámci IVF), infertilita - SLL pro resekci septa
vizualizace HSG susp. nálezu
u recidivující
abnorm. uterinní krvácení u suspektní nálezy na sliznici dle UZ (TMX) F
n
folow - up endometriální hyperplasie
Operační výkony u cílená
biopsie susp. oblastí u rozrušení intrauter. adhezí, resekce sept, polypů a myomů u resekce a ablace endometria u odstranění částí IUD u trancervikální sterilizace 52
„Zákroky“ n n
biopsie punkce (cysty, ascites, lymfocysty)
Separovaná abraze (frakcionovaná kyretáž) u biopsie
z hrdla a těla děložního (k vyloučení neoplasie) u léčebný výkon u jinak nezastavitelné metrorrhagie
Interruptio graviditatis (ITP, UPT) u indikace,
zdravotní důvody
Revize dutiny děložní u po n
abortu, po porodu
instrumentárium: amer. kleště, sonda, dilatátory, kyrety, abort. kleště, háček, vakuumexhaustor
53
