polytrauma poranění páteře a míchy úrazy hlavy, bezvědomí, křeče 21.11.2013 MUDr. Kurzová Alice KAR 3.LF UK a FN KV
poranění • izolovaná – jeden orgán – jedna tělní oblast
• polytrauma – mnohočetné poranění • několika orgánových systémů • tělní oblasti s postižením základních životních funkcí
– bezprostřední ohrožení života – horší prognoza
příčiny ohrožení vit. fcí • stupeň závažnosti dominantního poranění (CNS) • kombinace účinku jednotlivých poranění – krevní ztráta – tuková embolie – pneumotrorax – nejčastější kombinace: • hlava, hrudník, končetiny – dopravní nehody – pády z výše, adrenalinové sporty – katastrofy, teroristické činy
prognoza • úmrtnost – nejčastější příčina úmrtí 1 – 45 let – 75% - poranění 3 orgánových systémů – nad 90% - poranění 4 orgánových systémů
• další zhoršení prognozy – – – – – –
kraniocerebrální poranění extrémní věkové skupiny (malé děti, staří lidé) gravidita popáleniny crush, blast sy nekvalitní nebo žádná PP
příčina úmrtí • • • •
asfyxie hemorhagický šok masivní aspirace multiorgánové selhání (rozvoj hodiny) – plíce, játra, ledviny
• infekce (až po několika dnech) • event. rozvoj apalického sy
PP • • • •
vitální fce (event. KPR) stavění krvácení ZZS ošetření dalších poranění (imobilizace fraktur,..)
• transport do nemocnice – po zvládnutí spojených s bezprostředním ohrožením života • • • • •
zajištění dýchacích cest žilního přístupu fixace fraktur monitorace vakuová matrace
poranění páteře a míchy
poranění páteře a míchy • mechanismus úrazu – skoky do vody – pád z výše – dopravní nehody
• projevy – bolest – porucha hybnosti – změna citlivosti
poranění páteře a míchy • postižený v bezvědomí + mechanismus úrazu je takový, že je podezření z poranění páteře = s postiženým zacházíme tak, jako kdyby páteř poraněna byla (až do jejího vyloučení) • izolované poranění páteře a míchy – nebývá spojeno s bezvědomím (většinou)
poranění páteře a míchy – PP • prohlídnout postiženého – hlavu • skelet, odtok liquoru • zornice
– krk – páteř – končetiny • spontánní hybnost • citlivost
– funkce svěračů
poranění páteře a míchy – PP • dýchací cesty – dbát na dostatečné dýchání – vyvarovat se hyperextenze krku
• kontrola vitálních známek: – TK – TF – dýchání: DF, hloubka dechu, známky nedostatečného dýchání
poranění páteře a míchy – PP • s postiženým zbytečně nehýbeme – není-li nebezpečí z prodlení s postiženým raději nehýbeme a ošetřujeme ho v poloze v jaké jsme ho našli
• krční páteř fixujeme provizorně stočeným ručníkem, pytlíky s pískem apod. • při vyprošťování z auta – jeden zachránce drží hlavu v neutrální poloze
poranění páteře a míchy – PP • CAVE: – při postižení míchy v oblasti C3 a výš – porucha ventilace z postižení n. phrenicus – při vysokých míšních lézích možný rozvoj míšního šoku – nezbytná je i další vyšetření nemocného – přidružená poranění: hlavy, hrudníku, břicha, fraktury dlouhých kostí atd.
další poranění páteře • prolaps disku – nejčastěji v oblasti L nebo C páteře – dg. bolest z útlaku nervého kořene (projekce po dráze nervu) – spasmus paravertebrálních svalů – bolestivý pohyb, až nemožnost pohybu pro extrémní bolest – při postižení lumbální části páteře možný rozvoj sy caudae equinae (retence moči)
prolaps disku – PP • • • •
podat analgetika teplo klid ležet na tvrdé podložce v poloze, která přináší úlevu od bolesti • vyhledat ošetření – pokud bolest přetrvává – retence moči
syndrom „švihnutí bičem“ • pád s prudkým ohnutím dopředu a dozadu • poškození vazů, kloubních výběžků • největší poškození C páteře • PP – chladit – kontrola u odborníka k vyloučení těžšího poškození
poranění hlavy
známky poranění hlavy • lacerace, krvácení skalpu, zlomenina, deprese lebky • brýlový hematom, modřiny za ušima • desorientace, krutá bolest hlavy, rozmazaná řeč • zvracení, inkontinence • bezvědomí, asymetrie zornic • pomalý puls, vzestup TK • MMM či krev z ucha/nosu • paresa či plegie končetin (jedno či oboustranné) • asymetrie v obličeji
poranění hlavy se zachovalým vědomím • postiženého uložíme do polohy vleže na zádech se zvýšenou horní polovinou trupu a hlavy (cca 30o) • ošetříme poranění hlavy sterilním obvazem • zajistíme tělesný a duševní klid • sledujeme vědomí a základní životní funkce
poranění hlavy spojená s bezvědomím • zajistíme a udržujeme průchodnost dýchacích cest • při nedostatečném dýchání zahájíme umělé dýchání dle potřeby spojené s nepřímou masáží srdce • fixujeme krční páteř límcem nebo jeho improvizací • uložíme postiženého rovně na zádech s hlavou lehce podloženou bez záklonu • sledujeme stav zornic
otevřená mozkolebeční poranění • nic nestrkáme zpět do rány! • šetrně přiložíme sterilní obvaz s dostatečnou krycí vrstvou • dále postupujeme jako v předešlých případech
souhrnně PP při poranění hlavy • hlavní prioritou je udržení průchodnosti dýchacích cest a adekvátní oxygenace – – – –
předsunutí dolní čelisti cizí tělesa z úst neutrální pozice hlavy a krku prevence aspirace
• kontrola dýchání event. resuscitace • obličej nebo skalp může silně krvácet – krýt bez tlaku – nezastavovat krvácení či odtok mmm z ucha či nosu – protišoková opatření
souhrnně PP při poranění hlavy 2 • cizí tělesa nebo vyhřezlý mozek – imobilizovat, krýt – nikdy neostraňovat či nevracet zpět
• polosed nejméně 30 st. • u všech pacientů v bezvědomí s poraněním hlavy musíme předpokládat i poranění C páteře (do vyloučení) – neutrální poloha hlavy a krku
• kontrola vitálních známek • čas je důležitý, ale transport by měl být šetrný a hladký (nejlépe profesionální, tj. čekat na ZZS)
poranění obličejové části • kontrola vitálních funkcí • poraněného při vědomí položíme na záda se zvýšenou horní polovinou těla nebo až posadíme s předkloněnou hlavou • na krvácení přiložíme tlakový obvaz • v případě potřeby znehybníme dolní čelist prakovým obvazem • postiženého psychicky uklidňujeme
poranění oka – obvaz dáme vždy na obě oči, nemocného pohodlně usadíme
• cizí těleso v oku – pokud není zaklíněné, šetrně ho odstraníme – vypláchnutím spojivkového vaku čistou vodou nebo odstraňujeme mechanicky pomocí růžku čisté textilie (kapesník)
• poleptání – důkladně oko vyplachujeme proudem čisté tekoucí vody • popálení – odstraníme co nejrychleji příčinu popálení a chladíme proudem čisté tekoucí vody, pak přiložíme vlhký obvaz
Bezvědomí
bezvědomí- strukturální příčiny • cévní příčiny : krvácení, ložisková ischemie • infekce: meningitida, encefalitida, absces • mozkové herniace: otok mozku, tumory
bezvědomí - intoxikace • • • • • •
sedativa a hypnotika anestetika psychotropní látky alkohol CO ………..
bezvědomí - metabolické příčiny • • • • • • •
hypoglykemie hypo- a hypertermie hypofunkce štítné žlázy, nadledvin, hypothalamu poruchy acidobazické rovnováhy křečová onemocnění neurotraumata selhání jater, ledvin, sepse, psychiatrické problémy
Pořadí příčiny bezvědomí 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Ebrieta Generalizovaný EPI záchvat Úrazy hlavy Kolaps – mdloba DM – hypoglykemie >> hyperglykemie CMP Febrilní křeče Intoxikace NZO – mlg. arytmie nebo asystolie
GCS (Glasgow coma scale) • hodnocení hloubky poruchy vědomí • 3-15 bodů – nad 13b: žádná nebo lehká porucha – 9-12b: středně závažná porucha – do 8b: závažná porucha
GCS otevření očí
motorika 6 – vyhoví 5-na bolest 4-spontánní 4-necílený úhyb 3-na oslovení 3- abn. flexe 2-na bolest 2-abn. extenze 1-žádné 1-žádná
slovní odp. 5-orientován 4-zmatená 3-jen slova 2-jen zvuky 1-žádná
kvantativní změna vědomí • somnolence – reaguje na oslovení
• sopor – reaguje na silné zatřesení
• koma – nereaguje
základní vyšetření • anamnéza od okolí – závažná onemocnění (průkaz diabetika) – dosavadní neurologická onem. – rizikové faktory: deprese, alkohol, drogy – léky – předcházející stav (bolest hlavy, horečka, změny chování) – faktory prostředí (teplota, plyn, léky v okolí)
klinické vyšetření • • • • • •
typ dýchání srdeční akce velikost a reakce zornic rohovkový reflex svalový tonus křeče
Rizika pro postiženého v bezvědomí obstrukce DC kořenem jazyka aspirace regurgitovaného žaludečního obsahu
• •
–
až v 85%
poruchy cirkulace
• –
generalizované vasodilatace •
hypotenze → porucha prokrvení tkání → porucha fce orgánových systémů → prohloubení bezvědomí
bezvědomí - PP • • • • • •
poloha na zádech, uvolnit dýchací cesty kontrola vitálních funkcí (neustále) podrobné vyšetření, systematicky a šetrně při traumatu myslet na poranění C páteře ošetření přidružených poranění v případě potřeby ventilace z úst do úst, nebo KPR • postiženého bez dalších poranění uložíme do stabilizované polohy (prevence aspirace) • přikrýt
prognóza pacientů s bezvědomím • kompletní zotavení • neurologický deficit nebo organický psychosyndrom • perzistentní vegetativní stav (apalický syndrom) • smrt
Křeče
křečové stavy • periferní – tetanie – ischemie – hyperventilace
• centrální – onemocnění CNS – intoxikace – poruchy vnitřního prostředí – hypertermie
příčina křečí • • • • • •
epilepsie vysoká teplota (febrilní křeče) poranění hlavy cerebrovaskulární příhoda (CMP) eklampsie dětské nemoci – neštovice, spalničky, příušnice (hlavně u dospělých) • elektrolytová dysbalance, anemie
příčina křečí - 2 • • • • • • • •
tumor intrakraniální hypertenze CNS infekce alkohol, vliv léků, drog hypoglykemie hyperventilace – RAL, pokles ionizovaného Ca Alzheimerova choroba, jiná degenerativní onemocnění Abstinenční příznak – –
6-48h po odnětí alkoholu benzodiazepiny
periferní křeče – PP • protipohyb (propnout končetinu) • iontový nápoj (s dostatkem Ca, Mg)
• intermitentní klaudikace – první známka ICH DK – odezní při zastavení
Tetanie příčina hyperventilace (úzkost, hysterie), následuje pokles ionizovaného Ca++ příznaky: známky úzkosti, hyperventilace, mravenčení kolem úst a prstů, svalové záškuby, porodnická ruka, Chvostkův příznak První pomoc
•
•
• • • •
uklidnění vydechování a vdechování z papírového sáčku (intravenozní injekce CaCl2 nebo Ca gluconicum)
Dělení epilepsie primární – vrozená sekundární – získaná
• • – –
úrazy hlavy blokády páteře – krčních obratlů •
– – – –
uskřinutí plotének
nádory mozku cévní malformace stp. NCH operaci infekce •
larvální toxokaroza, neurocysticerkoza
Záchvat grand mal aura
• –
vjemy – akustické, čichové, chuťové, zrakové,..
–
sek – min před záchvatem
–
retrográdní amnézie
náhle vzniklé bezvědomí + pád na zem
• –
často + neartikulovaný zvuk (křeč svalů hrudníku a břicha → expirium přes sevřené hlasivky)
–
známky poranění na hlavě
opistotonus
•
•
cca 30s
tonicko-klonické křeče
• –
průměrně 90s (max 3 min)
–
zrychlené, usilovné dýchání
–
tvorba pěny u úst
–
cyanosa na akrech
–
mimovolný odchod moče, stolice
první pomoc bez pomůcek • • •
• •
prevence dalšího poranění uvolnit oděv (u krku) nebránit záškubům nebo tonické křeči, neotvírat násilím ústa, nevytahovat jazyk vyčkat konce záchvatu do úst nic nestrkáme (roubík apod.)!!! •
Nedochází k zapadnutí jazyka –
• – – – – –
Zvýšený tonus svalstva
po ukončení záchvatu kontrola průchodnosti DC, dýchání kontrola vitálních funkcí Diazepam per rectum kontrola zda nedošlo k poranění hlavy, jazyka, obratlů,.. zklidnění postiženého
Transport do nemocnice ne
• – – –
již léčený epileptik nepřetrvává desorientace bez známek poranění při záchvatu
ano
• – – – – – –
1. záchvat (nebo neznámá OA) záchvat křečí trvá déle než 5 min kumulace záchvatů (do 30min) až epileptický status bezvědomí > 1hod. po odeznění křečí přetrvává desorientace vznik poranění, které vyžaduje ošetření
mdloba, kolaps • krátkodobá ztráta vědomí způsobená přechodným nedostatečným prokrvením mozku • příčina - pokles krevního tlaku z důvodu selhání mechanismů řídících napětí cévního řečiště – dlouhým stáním (zejména v dusném prostředí, kde je nižší obsah kyslíku ve vdechovaném vzduchu) – náhlou změnou polohy – požitím léků snižujících krevní tlak – silného emočního podnětu (strach, ošklivý pohled, špatná zpráva, bolest)
• varovné příznaky – nevolnost, zívání, zatmění před očima, bílá barva v obličeji, studený pot na čele
mdloba, kolaps - PP • při hrozící mdlobě – položíme postiženého do protišokové polohy – zajistíme čerstvý vzduch – uvolníme oděv
• při náhle vzniklé mdlobě postižený zbledne a upadne – uložíme ho do autotransfúzní polohy, – uvolníme oděv – kontrolujeme fyziologické funkce a průchodnost dýchacích cest – na čelo můžeme přiložit studený obklad
mdloba, kolaps - PP • při klasické mdlobě se rychle vrací barva a upravuje stav, navrací vědomí, pak obvykle není nutné volat lékaře, zejména, je-li jasná příčina mdloby • zajistíme přísun čerstvého vzduchu • pokud postižený zůstává v bezvědomí, uložíme ho do stabilizované polohy a postupujeme jako u bezvědomí • ZZS voláme – postižený rychle nenabývá vědomí – dochází k poruše základních životních funkcí – stav je komplikován výraznou poruchou řeči, velkou bolestí hlavy, poruchou hybnosti končetin, křečemi, pomočením, pokálením
Diabetes mellitus • metabolické onemocnění – absolutní nebo relativní nedostatkem inzulínu – není schopen zacházet s glukózou jako za fyziologického stavu → hyperglykémie
• B-buňky Langerhansových ostrůvků pankreatu → preproinzulín → proinzulín → při uvolnění do oběhu – odštěpení C-peptidu + inzulín • DM I. typ – autoimunitně podmíněný postupný zánik B-buněk – 0 inzulínu, 0 C-peptid
• DM II. typ – porucha sekrece inzulínu – snížené působení inzulínu v cílových tkáních
• Gestační diabetes mellitus – manifestace v průběhu těhotenství – vliv hormonálních regulací v průběhu gestace. • změny hladin estrogenů a gestagenů → změněná reaktivita tkání na inzulín → až manifestní porucha
– po těhotenství tato porucha opět mizí
Diabetes mellitus – koma • hypoglykemie – častěji • nadměrné množství inzulínu v krvi – ↑ zevní přívod, ↑ výdej glc, ↑ PAD,…
– Až 7% výjezdů RZS dg. koma
• hyperglykemie – rozvoj příznaků pomalý, výskyt méně často • 1. projev u mladých diabetiků • infekce
– ketoacidotické koma • zdroj energie – tuky → ↑ ketolátek (aceton) → foetor ex ore • hyperventilace
Diabetes mellitus - dif. dg. •hypoglykemické koma •hyperglykemické koma –rychle progredující porucha vědomí (minuty) –změna chování – nervozita, zmatenost, slovní + fyzická agresivita → bezvědomí –bledost, pocení –hypotenze, tachykardie –pocit hladu, zhoršené vidění –norm. diuresa –norm. kožní turgor –opocená, vlhká kůže –normoventilace
–porucha vědomí se vyvíjí pomalu (dny) –přes apatii, letargii, zmatenost
–hypotenze, tachykardie –nauzea, zvracení, polydipsie –polyurie vedoucí k dehydrataci až hypovolemický šok –snížený kožní turgor –suchá kůže i sliznice –hyperventilace
DM – první pomoc, terapie • myslet na možnost hypoglykemie u diabetika • vyšetření glc u každého bezvědomí nejasné etiologie • glukometr
– při vědomí podat sladký nápoj – bezvědomí • péče o vitální funkce • hypoglykemie – 40 ml 40% glukosy i.v. – 1 ml glukagonu i.m.
• hyperglykemie – rehydratace – 500 – 1000 ml krystaloidů i.v. – úprava mineralogramu – NZI 8-12 UI/hod i.v.
