POCD Je prevence možná? MUDr. Jakub Kletečka KARIM LF UK a FN Plzeň
Postoperační kognitivní dysfunkce (POCD) Paměť Pozornost Koncentrace Plánování Orientace Zpracování informace
Postoperační kognitivní dysfunkce (POCD) Paměť Pozornost Koncentrace Mírná kognitivní porucha Plánování Orientace Zpracování informace
emergence delirium
hodiny
delirium
dny
POCD
týdny
demence
?
volně podle Anesthesiology. 2007 Mar;106(3):622-8.
emergence delirium
hodiny
delirium
dny
POCD
týdny
demence
?
volně podle Anesthesiology. 2007 Mar;106(3):622-8.
Patogeneze • • • • • • •
Minumum dat z humánních studií Neuroinflamace Narušení cholinergní transmise ApoE4 Neurotoxicita anestetik Mikroembolizace ECC? Br J Anaesth. 2013 Aug;111(2):143-51. Anesthesiology. 2004 Sep;101(3):703-9.
Patogeneze • • • • • • •
Minumum dat z humánních studií Neuroinflamace Narušení cholinergní transmise ApoE4 Neurotoxicita anestetik Mikroembolizace ECC? Br J Anaesth. 2013 Aug;111(2):143-51. Anesthesiology. 2004 Sep;101(3):703-9.
Patogeneze • • • • • • •
Minumum dat z humánních studií Neuroinflamace Narušení cholinergní transmise ApoE4 Neurotoxicita anestetik Mikroembolizace ECC? Br J Anaesth. 2013 Aug;111(2):143-51. Anesthesiology. 2004 Sep;101(3):703-9.
Teorie kognitivní rezervy
Neuropsychology 1993:(7);273. Curr Opin Crit Care. 2011 Aug;17(4):376-81.
Diagnostika • • • • • •
Není diagnózou Neuropsychologické testy Neexistují formální kritéria Není konsenzus v metodice Časově i personálně náročná Studie extrémně heterogenní
Neuropsychologické vyšetření
Dtsch Arztebl Int. 2014 Feb; 111(8): 119–125.
Nic nového…
Nic nového…
„Operations on elderly people should be confined to unequivocally necessary cases.”
3 velké studie
ISPOCD1 • • • • • • •
1994-1996, 1218 pts. Věk 60+ Velké chirurgické a ortopedické výkony POCD u 26 % pts. 1 týden po výkonu U 10 % 3 měsíce po výkonu Normalizace do jednoho roku Věk? Délka výkonu? Hypoxémie? Hypotenze? Lancet. 1998 Mar 21;351(9106):857-61.
ISPOCD2 • • • • • • • • •
Benzodiazepiny NSE a S100b ApoE4 Endogenní kortisol Věk Vztah deliria a POCD RA vs. CA Délka výkonu LOS
ApoE4 Věk Délka výkonu LOS
Anesthesiology. 2002 96(6), 1351–7.
Monk, 2008 • • • • • •
1064 pts. Různé věkové skupiny 30-41 % při propuštění 6-13 % po 3 měsících Risk: věk, nižší vzdělání, CMP, POCD při dimisi Zvýšená mortalita u pozitivních Anesthesiology. 2008 Jan;108(1):18-30.
Rizikové faktory Časná POCD
Pozdní POCD
Věk
Věk
Délka anestezie
Nízké vzdělání
Kardiochirurgie/Ortopedie
Předchozí postižení kognice
Rozsah výkonu, revize
Předchozí CMP
Infekční komplikace
Závislost na alkoholu
Respirační komplikace
Časná POCD
Nízké vzdělání
Delirium
AAGBI core topics in anaesthesia 2015 Anesthesiology. 2015 Jun;122(6):1224-34.
Následky • • • • •
Zvýšená mortalita Závislost na druhé osobě Předčasný odchod do důchodu Zvýšené náklady na sociální péči Není asociace s rozvojem demence
Anesthesiology. 2009 Mar;110(3):548-55. Br J Anaesth. 2013 Jun;110 Suppl 1:i92-7.
FN Plzeň – anestezie 2014
7058; 34%
13940; 66%
pod 60 let
nad 60 let
Farmakologická prevence POCD
Br J Anaesth. 2013 Jun;110 Suppl 1:i113-20
Farmakologická prevence POCD
Lidokain? Ketamin? Magnesium?
Br J Anaesth. 2013 Jun;110 Suppl 1:i113-20
Co můžeme reálně změnit? Typ anestezie • CA, RA, sedace, kombinovaná anestezie
Vedení anestezie • Optimalizace hloubky, mozkové perfuze
Perioperační péči • Fast-track/ERAS
Regionální vs. celková anestezie • • • • • •
EDA × CA pro TEP kyčle (Williams-Russo, 1995) velká chirurgie, RA × CA (Rasmussen, 2003) Méně časné POCD po× CABG RA, mělká sedace na SKG × TEP v bloku (Evered 2011) mělká × hluboká na OS femuru (Sieber 2010) sedace lepšísedace než hluboká. Snad. subgroup analýza GALA (Weber 2009) CA vs. SAB na ESWL (Silbert 2014)
Intravenózní vs. inhalační anestezie • Propofol proti iso-, sevo-, desfluranu • Xenon nesnižuje incidenci • TIVA v metaanalýzách mírně lepší, ale…
Cai et al.: Association between the apolipoprotein E4 and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing intravenous anesthesia and inhalation anesthesia.
Anesthesiology. 2012 Jan;116(1):84-93.
Hloubka anestezie
• • • • • •
Optimalizace hloubky anestezie Redukce dávky anestetik Zkrácení doby expozice Lepší zotavení Redukce delirií U POCD kontroverzní
J Neurosurg Anesthesiol. 2013 Jan;25(1):33-42. CODA trial. PLoS One. 2012; 7(6): e37410.
Hloubka anestezie
• Bispektrální index • Optimalizace hemodynamiky dle NIRS • Významná redukce incidence POCD PLoS One. 2012; 7(6): e37410.
Perioperační péče
Bez premedikace Opioid-sparing analgezie Co nejkratší LOS Minimálně invazivní přístup SAB + sedace, CA jen při kontraindikaci Bezprostřední rehabilitace a mobilizace
redukce POCD
Anesthesia and Analgesia. 2014 118(5), 1034–40. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2012 Sep;26(3):345-53.
Co si odnést? • • • • • • •
POCD existuje a musíme na ni myslet Vyhledávání rizikových pacientů Preoperační optimalizace Fast-track! Nejmenší možná invazivita RA + sedace Optimalizace hloubky anestezie
Děkuji za pozornost
[email protected]
Práce dlouhodobě podpořena programem PRVOUK P36.
