Rok v přehledu Anesteziologie Michal Horáček KARIM 2. LF UK a FN v Motole Praha
Rok v přehledu - anesteziologie • Co jsme nestihli přečíst
• Anesteziolog musí mít všeobecný rozhled
>> 104 časopisů! www.medical-journals-links.com: anesteziologie a bolest: 104 časopisů
Významné časopisy časopisy s „impact faktorem“ 2013
56 8380
Významné časopisy časopisy s „impact faktorem“ „velká pětka“ 2013
Celkem
1023
Čtenář Dostojevského (1907) Emil Filla
Časopisy pro členy ČSARIM s „impact faktorem“ 2013
Celkem
248
• Co jsme nestihli přečíst (a proč?) • Anesteziolog musí mít všeobecný rozhled: – – – –
Betablokátory: spory opět začínají Koloidy: příběh pokračuje Laktát: není vždycky jen nepřítel Vitamin D: důležitý i pro anestezii?
Podvodný výzkum v AIM • prof. Don Poldermans • prof. Joachim Boldt • prof. Yoshitaka Fujii
betablokátory HES, 89 studií antiemetika, 172 studií
…a dalších oborech, např. • Hiroaki Matsubara
Kyoto Heart S., Jikei Heart Study - valsartan
• aj… viz Retraction Watch http://retractionwatch.wordpress.com/
„Hlavně aby se nevytratila radost!“ prof. Karel Cvachovec, prezident ČSARIM
Betablokátory: spory opět začínají • indikace betablokátorů v perioperačním období: – Mangano et al., N Engl J Med. 1996;335(23):1713-20 (atenolol) – Poldermans et al., N Engl J Med. 1999;341(24):1789-94 (bisoprolol)
• kritika: – statistika – falzifikace studií DECREASE? Poldermans „fired“ 2011 – studie DIPOM, MAVS, POBBLE negativní – 2008: studie POISE negativní
• doporučení ESC/ESA z roku 2010?
Metaanalýza 2013 • • • •
zahájení BB před ne-kch oper. výsledek: 30denní mortalita 9 studií, 10 529 pacientů 30denní mortalita vyšší o 27 %! (RR 1,27, 95% CI 1,10-1,60, p=0,04)
• iktus vyšší o 73 % (RR 1,73) • nefatální IM nižší (RR 0,73) • hypotenze častější (RR 1,51) Závěr: Bezodkladně stáhnout doporučení podložená nepravdivými údaji! Heart. 2013 Jul 31. [Epub ahead of print]
Heart 2014 Mar;100(6):456-64.
„Upustit od Doporučení ESC (European Society of Cardiology) by mohlo každoročně zabránit až 10 000 iatrogenních úmrtí v UK.“
Dr. Sonia Bouri and coauthors at the National Heart and Lung Institute, Imperial College London
www.escardio.org
Betablokátory v Guidelines ESC/ESA 2010 vs. 2014
2,5x vyšší riziko ischemie, nesouvisí s peroperační hemodynamikou
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 Feb;47(2):119-23
• metaanalýza Bouri et al. nestačí k upuštění od BB • přínos stále nejasný (komu?) • zahájit dostatečně dlouho před operací a titrovat, je-li beta-blokáda indikována (ne fixní dávky) • uvážit jiné látky než metoprolol (bisoprolol lepší) • perioperační titrace jen dle frekvence nebezpečná, vyloučit kompenzatorní příčiny tachykardie: – nedostatečná analgezie – skrytá hypovolemie
– latentní srdeční selhání – anemie, teplota aj.
• nová doporučení ESC/ESA a ACC/AHA 2014
Koloidy: příběh pokračuje • 2008-2012: studie VISEP, 6S a CHEST • 29.11.2012: European Medicines Agency (EMA) zahájila celoevropské přehodnocení HES • 14.6.2013: PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, souč. EMA): přínosy HES < rizika, a proto doporučil pozastavit registraci!
Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Aug 9;21:61.
Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Dec 9;21:85.
Koloidy – příběh pokračuje • 2008-2012: studie VISEP, 6S a CHEST • 29.11.2012: EMA celoevropské přehodnocení HES • 14.6.2013: PRAC doporučil pozastavit registraci! • 13.9.2013: zasedání nové Scientific Advisory Group v EMA • 19.-21.9.2013: XX. kongres ČSARIM Brno • 10.10.2013: PRAC: nepoužívat HES u septických pacientů, s popáleninami a kriticky nemocných! HES dostupný k léčbě hypovolemie z náhlé ztráty krve! • 23.10.2013: Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh): schválila rozhodnutí PRAC
http://www.ema.europa.eu
http://www.ema.europa.eu
Užití HES dle rozhodnutí EK 19.12.2013 „HES should only be used: for rapid volume replacement due to acute blood loss at the lowest effective dose for the shortest period of time, when crystalloids alone are not considered sufficient. Administration should be guided by cont. haemodynamic monitoring. [HES] infusion should be stopped as soon as appropriate haemodynamic goals have been achieved.“ European Medicines Agency Press Release: Hydroxyethyl-starch solutions (HES) should no longer be used in patients with sepsis or burn injuries or in critically ill patients. CMDh endorses PRAC recommendations. EMA/640658/2013. http://www.ema.europa.eu
+71
+122
6S
„Do provedení studií by bylo rozumné vyhnout se rutinnímu užívání roztoků HES v perioperačním období!“
E-letter to Open Letter by Bellomo et al. addressed to the Executive Director of the European Medicines Agency (EMA)
„HES může být tím správným roztokem – někdy!“
Laktát – není vždy jen nepřítel • normální denní produkce l. 1 mmol/kg/hod = 1500 mmol/d • tradice: laktát = anaerobní mtb, zvýšení zhoršuje prognózu
• nový pohled – „laktát je buněčný ekvivalent horečky“ – β-2 stimulace glykolýzy, velký zdroj plíce! – energetický substrát pro mozek a srdce (až 60%), zvl. během a po ischemii, alternativa a zdroj glukózy! – zlepšuje výkon srdce a chrání CNS v hypoglykemii, modifikuje aktivitu neuronů (transmiter) – důležitý: • • • •
pro paměť (glukóza zvyšuje výdej laktátu z astrocytů neuronům) imunita (oxidativní „burst“ leukocytů poháněn aerobní glykolýzou) hojení rány (zvyšuje syntézu kolagenu a angiogenezi) onkologie (laktát tvořený nádorovými buňkami = imunosuprese)
Vitamin D - je důležitý i pro anestezii? • nedostatek vitaminu D zvyšuje kardiovaskulární riziko • nízké hodnoty vitaminu D spojeny s rizikem úmrtí, kardiovaskulárních a infekčních komplikací Sessler DI. et al.: The association of serum vitamin D concentration with serious complications after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2014 Sep;119(3):603-12
• 86 % ortopedických, 67 % kardiochirurgických pacientů mají nízké koncentrace vitaminu D, hlavně obézní • intenzita bolesti koreluje negativně s hladinou vitaminu D (studie REVITAHIP) • nedostatek vitaminu D zhoršuje progresi chronického onemocnění ledvin po akutním selhání
Nejlepší prehabilitace?
7.10.2010
kurs Aktuální otázky perioperační medicíny
39
