Anesteziologie v kostce
MUDr. Michal Horáček KAR FN v Motole Praha
Anesteziologická péče soubor léčebných a diagnostických postupů umožňujících provádět operační a léčebné výkony a vyšetřovací metody v celkovém nebo regionálním znecitlivění. Je poskytována v perioperačním období a zahrnuje podíl na přípravě k výkonu, samotné zajištění v jeho průběhu a nezbytnou péči navazující. Věstník ministerstva zdravotnictví, koncepce oboru A+R
Resuscitační a intenzivní péče určena nemocným hospitalizovaným s reverzibilním selháním životních funkcí (vědomí, dýchání, krevní oběh a vnitřní prostředí) a nutností jejich podpory či dočasné náhrady (resuscitační péče), či nemocným tímto selháním ohroženým (intenzivní péče). Věstník ministerstva zdravotnictví, koncepce oboru A+R
Neodkladná resuscitace soubor logicky na sebe navazujících diagnostických a léčebných postupů sloužících neprodlenému obnovení oběhu okysličené krve u osoby postižené reverzibilním selháním základních životních funkcí.
Další oblasti působení pracovníků A+R • neodkladné stavy v přednemocniční péči • problematika chronické a nesnesitelné bolesti • porodnická analgezie Věstník ministerstva zdravotnictví, koncepce oboru A+R
Jak se normálně stanete anesteziologem? • lékařská fakulta • další studium
6 let 5 let
(zákon 95/2004)
– – – –
celková anestezie 2000 epidurální anestezie 250 subarach. anestezie 250 bloky perif. nervů 75 celkem 2575
• specializace
Jak se normálně stanete lékařem IM?
• lékařská fakulta 6 let • další studium ≥ 7 let (zákon 95/2004)
– získání specializace v A+R, interna, chirurgie, pediatrie, kardiologie, neurologie, TBC+RN – absolvování VP v IM 2 roky
• specializace
Otázka 7: Místní znecitlivění • znecitlivění ohraničené části těla vyvolané účinkem lokálních anestetik a případně dalších látek • rozdělení – – – –
centrální blokády (epidurální a kaudální, subarachnoidální) blokády periferních svazků a nervů IVRA, IARA lokální anestezie v užším smyslu (infiltrační, topická)
• indikace – absolutní: nejsou – relativní: všechny výkony, kde se chceme vyhnout celkové anestezii
• kontraindikace – absolutní: odmítnutí pacientem, infekce v místě vpichu, podle bloku též poruchy hemostázy, vrozené i získané (cave LMWH apod.) – relativní: podle typu bloků
Otázka 8: Lokální anestetika • LA jsou látky blokující vznik a vedení vzruchu ve vzrušivých tkáních (nervy a svaly) • mechanismus účinku: blokáda Na+ kanálů + účinek na další struktury buňky • nežádoucí reakce – rozdělení: – reakce bez souvislosti s LA • kolaps, stresová reakce, hyperventilace
– reakce alergické – reakce toxické (neuro-, kardiotoxicita) • na vazokonstrikční přísadu • na LA (správná dávka na nesprávné místo či nadměrná dávka do správného místa)
– reakce idiosynkratické – systémová toxicita jednotlivých látek (kokain, lido, prilo) – myotoxicita, chondrotoxicita
• léčba: – symptomatická podle platných resuscitačních doporučení (ABCD) – kyslík, případně umělá plicní ventilace (nedopustit hypoxii, hyperkapnii, ani hypokapnii) – při křečích antikonvulziva – Oběh: i.v. tekutiny, atropin, efedrin, adrenalin – LipidRescue - intralipid
Otázka 9: Základní farmaka k celkové anestezii • celk. anest. - i.v.- barbiturát • celk. anest. - i.v.nebarbiturátová • celk. anest. - inhalační – halogenované étery • celk. anest. - plynné • sval. relaxans - depolarizující • sval. relaxans - nedepolariz. • opioidy
• thiopental • propofol, midazolam, etomidát, ketamin • isofluran, sevofluran, desfluran • oxid dusný • succinylcholin • vecuronium, rocuronium, atracurium, cis-atracurium • fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil
Otázka 10: Příprava k anestezii, premedikace • • • •
předoperační vyšetření klasifikace ASA a posouzení rizika výkonu premedikace bezprostřední příprava před anestezií a předoperační bezpečnostní procedura (směrnice Perioperační péče a systém časného varování IIOS_5/2009-4): – kontrola totožnosti, výkonu a strany, informovaných souhlasů – šperky, líčení, protézy ex – kontrola lačnění – kontrola vybavení
Otázka 11: Celková anestezie, základní pojmy, dělení • reverzibilní útlum činnosti nervového systému (mozku a míchy) umožňující překonat operaci. modif. z R. Larsen: Anestezie
• iatrogenní, farmakologicky navozené, reverzibilní kóma • složky: amnezie + analgezie + imobilizace • rozdělení: – podle látek: jednou látkou (monoanestezie), více látkami (doplňovaná an.), více postupy (např. celk. an. + epidurální = kombinovaná an.) – podle času: úvod (indukce), vedení, probouzení a zotavení – podle vstupu anesteziologik: inhalační, intravenózní, intramuskulární, rektální
Požadavky na anestezii • přežít
• bezpečnost – anest. úmrtí 1:15601 → 2:10 000 → 1:200-300 0002
– úmrtí do 1 roku 5-14 % u starších nebo rizikových pacientů3
• bez bolesti • analgezie • bez vzpomínek • amnezie • bez pohybu • imobilizace 1. Ann Surg 1954; 140:2–35 2. Anesthesiology 2002;97:1609-17 3. Anesth Clin N Amer 2006;24:255-278
Definice anestezie • reverzibilní útlum činnosti nervového systému (mozku a míchy) umožňující překonat operaci. modif. z R. Larsen: Anestezie
• celková anestezie se projevuje ztrátou vědomí a vyřazením vnímání a reakce na nociceptivní podněty • místní anestezie je způsobena blokádou vedení bolestivých vjemů do mozku
Anestezie, znecitlivění = ztráta vnímání okolních podnětů (bolest, dotyk, tepelné změny) na základě působení fyzikálních nebo chemických činitelů. – anestezie celková, spojená s farmakologicky navozenou ztrátou vědomí ovlivněním center v mozku spojených s bdělostí a vnímáním bolesti. – anestezie místní, způsobená přerušením spojení mezi periferním čitím a mozkovými centry (znecitlivění určité části těla). Encyklopedie Diderot (http://www.diderot.cz)
Rozdělení technik anestezie • celková anestezie – jednou látkou = monoanestezie – více látkami = doplňovaná anestezie • založená na inhalačních látkách • založená na nitrožilních látkách (TIVA)
• místní anestezie – centrální blokády (epidurální a kaudální, subarachnoidální) – blokády periferních svazků a nervů – IVRA, IARA – lokální anestezie v užším smyslu (infiltrační topická)
• kombinovaná = více technik společně
Složky celkové anestezie Dosažení žádoucí: • bezvědomí, amnezie, anxiolýza • potlačení reakce na bolestivé podněty (analgezie) • imobilizace, svalová relaxace
Vyhnutí žádoucí: • • • •
oběhová nestabilita excitace, konvulze zvracení třes aj.
Celková anestezie -iatrogenní, řízená intoxikace -farmakologicky navozené koma „Každá látka je jedovatá, záleží jen na dávce, aby látka jedovatá nebyla.“ Theophrastus Bombastus von Hohenheim - Paracelsus (1493-1541)
„Anestezie musí být: • hluboká, jak je třeba, • mělká, jak jen lze,“ Michael D. Nosworthy (1902-1980)
• dlouhá jen tak, jak je nezbytně nutné. Michal Horáček
19.9.2011
kurz IPVZ - kmen chirurgie
19
Čím vyvolat anestezii? • jednou látkou - monoanestezie • více látkami - doplňovaná anestezie • více postupy - kombinovaná anestezie
Rozdělení celkové anestezie podle vstupní brány anestetika • inhalační anestezie • nitrožilní anestezie • nitrosvalová anestezie
Časové členění anestezie • úvod do anestezie (indukce, koindukce) • vedení anestezie • probouzení z anestezie
Multimodální přístup • Klíčový faktor pooperační morbidity: stresová reakce • Předpoklady úspěchu: – – – – –
předoperační informovanost pacienta a příprava minimálně invazivní přístup, centralizace výkonů dokonalá analgezie časná enterální nutrice časná mobilizace
Kehlet, H.: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. British Journal of Anaesthesia 1997;78: 606-17
Volba způsobu anestezie • Která technika je pro pacienta bezpečnější? • Která technika je efektivnější z hlediska poměru cena/prospěch? • Které technice dává přednost pacient? • Které technice dává přednost anesteziolog?
Anesteziologika • • • • •
celková anestetika opioidy svalová relaxancia lokální anestetika další látky
Anesteziologika • Celk. anest. - i.v.- barbiturát • Celk. anest. - i.v.nebarbiturátová • Celk. anest. - inhalační – halogenované étery • Celk. anest. - plynné • Sval. relaxans - depolarizující • Sval. relaxans - nedepolariz. • Opioidy
• thiopental • propofol, midazolam, etomidát, ketamin • isofluran, sevofluran, desfluran • oxid dusný • succinylcholin • vecuronium, rocuronium, atracurium, cis-atracurium • fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil
Nebezpečí anesteziologik • anestetika
• útlum vědomí, ztráta průchodnosti dýchacích cest, deprese dechu a oběhu
• opioidy • svalová relaxancia
• deprese dechu • paralýza svalů
Vedení anestezie Hloubka anestezie
Dráždění
Vedení anestezie • doplňovaná anestezie – základem obv. inhalační anestezie – hypnotický úč. – bolusy nebo kontinuálně – analgezie a relaxace → řízení hloubky anestezie podle potřeby výkonu
• hlavní problémy – deprese dýchání – deprese oběhu
Vedení anestezie - předpoklady • průchodné dýchací cesty • dostatečná ventilace • spolehlivý vstup do krevního oběhu – podávání anesteziologik – hrazení ztrát krve a tekutin, tj. udržování euvolemie
Zajištění průchodnosti dýchacích cest • bez pomůcek: záklon hlavy + předsunutí dolní čelisti • vzdochovody: ústní (příp. s manžetou COPA = Cuffed Oropharyngeal Airway), nosní • supraglotické pomůcky: – laryngeální masky
• infraglotické pomůcky: – intubační rourky (intubace trachey) – dvoucestné rourky (intubace do bronchu) – bronchiální blokátory
selektivní ventilace
• chirurgické přístupy: tracheostomie, koniopunkce
Vstupy do cévního řečiště • periferní • centrální • průtok kanylou záleží na 4. mocnině jejího poloměru! • arteriální kanylace • nouzové vstupy: – některé léky (adrenalin, atropin, lidokain, fentanyl) do dýchacích cest – intraoseální
Vedení anestezie u pacienta v bloku • analgezie zajištěna blokem • pacient: – při vědomí, příp. poslouchá hudbu – sedace – celková anestezie • pohodlí pacienta při dlouhém výkonu • nutnost ovládat ventilaci
Sledování a monitorování Základní požadavky – Harvardské min. zásady bezpečnosti
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
trvalá přítomnost anesteziologa TK a SF po 5 minutách EKG nepřetržitě dýchání a krevní oběh FiO2 ve vdechované směsi rozpojení systému teplota pacienta saturace Hb a ETCO2
Rozšířené monitorování • hemodynamika • svalová relaxace • hloubka anestezie aj.
Regionální anestezie - rozdělení • centrální (neuraxiální) bloky – subarachnoidální – epidurální • kaudální
• • • •
bloky periferních nervů intrapleurální analgezie IVRA a IARA lokální anestezie v užším slova smyslu – topická – infiltrační
Lokální anestetika • blokují vznik a vedení vzruchu ve vzrušivých tkáních (nervy a svaly). • vyvolávají reverzibilní ztrátu citlivosti spolu s různým stupněm motorické blokády v určité ohraničené oblasti těla.
Lokálně anestetická aktivita • tradiční lokální anestetika inhalační anestetika (metoxyfluran) opioidy (petidin, tramadol) antikonvulziva alfa-blokátory sympatiku beta-blokátory sympatiku antiarytmika I. třídy podle Vaughan Williamsovy klasifikace • trankvilizéry • alkoholy, rostlinné a živočišné toxiny (TTX, STX) • • • • • •
Ideální lokální anestetikum • spolehlivé, účinné, bezpečné, netoxické • rychlý nástup a přiměřeně dlouhé trvání účinku pomalé vstřebávání do krve rychlá eliminace z krve inaktivní a nekumulující se metabolity • možnost diferenčního bloku • jednoduchá a laciná výroba stabilní
Stavba lokálních anestetik • lipofilní - aromatický kruh der. kys. benzoové derivát anilinu • spojovací řetězec - ester CO-O-C - amid CO-NH • hydrofilní - alifatický amin - aromatický kruh estery
Stavba lokálních anestetik • lipofilní - aromatický kruh der. kys. benzoové derivát anilinu • spojovací řetězec - ester CO-O-C - amid CO-NH • hydrofilní - alifatický amin - aromatický kruh amidy
Jak vybrat lokální anestetikum? estery
amidy artikain
lido
ropi Fenylkarbamáty: pentakain karbisokain heptakain
Ústí n. Labem, 25.11.2009
Stavba lokálních anestetik C2H5 C2H5 | | R-CH2-NH+ ←→ R-CH2-N + H+ | | C2H5 C2H5 kvartérní amin
terciární amin
Výběr lokálního anestetika Fyzikálně chemické vlastnosti LA
Klinické vlastnosti LA
• rozpustnost v tucích
• potence toxicita • rychlost nástupu účinku • trvání účinku
• pK • vazby na proteiny
Vlastnosti lokálních anestetik látka
pK rozděl. k. vazba na nástup trvání (25 oC) oktanol/pufr proteiny
prokain
8,9
6%
pomalý krátké
lido
7,9
2,4
64 %
rychlý střední
ropi
8,2
115
90 – 95 % střední dlouhé
bupi
8,2
346
95 – 96 % střední dlouhé
Výběr lokálního anestetika v praxi • bupivakain – laciný – velké zkušenosti
• ropivakain – nejmenší kardiotoxicita – diferenční blok – nižší potence?
• levobupivakain – jako bupivakain? – nižší toxicita, i potence? (MLAC bupi > levo > ropi)
Mechanismus účinku LA Blokáda Na+ kanálů • myelinizovaná vlákna 2 000 - 3 000 kan./μm2 • nemyelinizovaná vlákna 35 - 530 kanálů/ μm2 • k vyvolání bloku nutná blokáda 80 % kanálů
Mechanismus účinku LA • • • • • •
blokáda Na+ kanálů blokáda různých typů K+ kanálů blokáda Ca2+ kanálů účinek na enzymy účinek na receptory (např. β, 5-HT) účinek na mitochondrie
Lokální anestetika - nežádoucí reakce nejsou neobvyklé rozdělení: • reakce bez souvislosti s LA – kolaps, stresová reakce, hyperventilace
• reakce alergické • reakce toxické – na vazokonstrikční přísadu – na LA (nesprávné místo podání či nadměrná dávka)
• reakce idiosynkratické • systémová toxicita (kokain, lido, prilo)
Systémová toxicita • náhodné i.v. podání (správná dávka do nesprávného místa)
„Náhodné i.v. podání LA se může přihodit kdykoli, kdekoli a komukoli, dokonce i expertovi.“
• nadměrná dávka (nesprávná dávka do správného místa) „Bezpečnější LA umožní použít u specifických procedur vyšší koncentraci a větší objem LA, takže vznikne dokonalejší blok na delší dobu.“
Časový průběh toxických reakcí
W. Zink, B. M. Graf : Toxikologie der Lokalanaesthetika: Pathomechanismen – - Klinik – Therapie. Der Anaesthesist 2003: 52: 1102 - 1123
Alergie na lokální anestetika • incidence mezi anesteziologiky 1240 pacientů s anafylaktickou reakcí v průběhu 4 let – svalová relaxancia 80% – hypnotika a benzodiazepiny 9,2% – opioidy 2,6% – LA 0,25% (3 případy) Laxenaire et. Al.: Anaesthetics responsible for anaphylactic shock. A French multicentre study. Ann Fr Anesth Reanim 1990; 9: 501-506
• incidence mezi nežádoucími reakcemi na LA alergie tvoří méně než 1% Giovannitti et al.: Assessment of allergy to local anesthetics JAMA 1979
Alergie na lokální anestetika Mechanismus: – alergie I. typu - zprostředkovaná IgE – alergie IV. typu - zprostředkovaná buňkami
Alergie na lokální anestetika • anamnéza a informovaný souhlas • skin prick testing = vbodové testy – 1% LA, přísady (1% ester PABA, 5% Na metabisulfit), latex – pozitivní histaminová kontrola
• intrakutánní testy – 1% LA ředěné NaCl 1:10-1:100, 0.02-0.03 ml
• s.c. titrační testy = challenge testing – 0,5 ml FR – 0,1 ml 1% LA řěděného 1:100 – 0,1 ml 1% LA ředěného 1:10
- 0,1 ml 1% LA - 0,2 ml 1% LA - 0,5 ml 1% LA - 1,0 ml 1% LA
Neurotoxicita Mechanismus selektivní deprese inhibičních drah a/nebo center v CNS umožňující následně nadměrnou excitaci CNS
Kardiotoxicita lokálních anestetik
Kardiotoxicita lokálních anestetik Editorial Views
Cardiac Arrest Following Regional Anesthesia with Etidocaine or Bupivacaine George A. Albright Anesthesiology, vol. 51, 1979, No. 4, pp. 285-287
• Náhodné intravaskulární podání E. nebo B. může vést k vážným oběhovým komplikacím. • Resuscitace těchto stavů je obecně obtížná.
Kardiotoxicita lokálních anestetik • přímo na srdce – poruchy vedení (Clarkson 1985) – negativně inotropní účinek (Lynch 1986) – koronární vasokonstrikce (Leone 1989) – účinek na mitochondrie
• blokáda sympatických vláken k srdci (Hotvedt 1983)
• vliv na CNS (Thomas 1986) • účinek na mitochondrie
Kardiotoxicita - diagnostika
• TK a P se příliš nemění • CO klesá až o 40 %, SVR stoupá • amplituda R klesá, QRS se rozšiřuje Nyström, E.U.M. et al.: Blood Pressure Is Maintained Despite Profound Myocardial Depression During Acute Bupivacaine Overdose in Pigs Anesth Analg 1999; 88: 1143-48
Toxicita - léčba • • • • •
podle příznaků a resuscitačních doporučení kyslík, případně UPV při křečích antikonvulziva i.v. tekutiny, atropin, efedrin, adrenalin LipidRescue - intralipid
LipidRescue™ • zástava oběhu vyvolaná bupivakainem a nereagující na standardní léčbu • bolus 20% lipidu 1 ml/kg během 1 minuty • opakovat po 3-5 minutách do max. 3 ml/kg • dále infúze 0,25 ml/kg/min do zotavení oběhu • dávka > 8 ml/kg asi nepotřebná Weinberg, G.: Reply to Drs. Goor, Groban, and Butterworth—lipid rescue: caveats and recommendations for the “Silver Bullet” Reg Anesth Pain Med 2004: 29: 74
Jak to funguje?
• „lipid sink“ Weinberg G: Toxicol Rev 2006;25(3):139-145
• zvrat inhibice CACT Stehr SN et al: Reg Anesth Pain Med 2005;30:5
• přímý pozitivně inotropní účinek Stehr SN et al.: Anesth Analg 2007;104:186-192
Propofol nestačí? • adjustace v 10% emulzi, tj. ½ ředění různí výrobci používají různé emulze • nutná dávka 20% lipidu 1,5 ml/kg = 3 ml/kg 10 %, 10%, tj. dávka propofolu 30 mg/kg = 2 g! • účinky propofolu: – kardiodepresivní – vazodilatační – inhibice mitochondrií
↓ PROPOFOL KONTRAINDIKOVÁN!
Doporučení • emulze lipidů + Weinbergův protokol by měly být okamžitě dostupné vždy, když pacienti dostávají velké dávky LA • pacienti se zástavou oběhu v důsledku předávkování LA by měli být resuscitováni podle současných doporučení s použitím lipidů Picard J.: Lipid emulsion to treat overdose of local anaesthetic: the gift of the glob. Anaesthesia 2006;61(2):107-109
Ústí n. Labem, 25.11.2009
• • • •
prevence při projevech toxicity stanovit diagnózu! mít plán a vybavení ABCD resuscitace – průchodné dýchací cesty – dýchání = oxygenace + ventilace – kvalitní KPR
• • • •
potlačit křeče domluva o možnosti mimotělního oběhu lipidová emulze adrenalin jen v malých dávkách, nepodávat vasopressin
http://www.lipidrescue.org http://www.lipidregistry.org
Centrální = neur(o)axiální bloky LA + event. další látky do blízkosti míchy • epidurální – kaudální
• subarachnoidální • jednorázově • kontinuální
Indikace centrálních blokád • absolutní - nejsou • relativní – operace, zejména pod úrovní pupku – velké výkony v dutině břišní a hrudní – léčba pooperační bolesti – léčba chronické bolesti
CORTRA: Nižší morbidita a mortalita u výkonů provedených v centrálních blocích?
Subarachnoidální anestezie - komplikace • • • •
postpunkční bolest hlavy hypotenze bolesti v zádech krvácení do páteřního kanálu
Rozdíly mezi SA a EA Epidurální
Subarachnoidální
Místo podání Epidurální prostor Dávka Do 100 mg
Mozkomíšní mok Do 20 mg
Latence
15 – 20 min 10 min
Motorika
Pareza
Plegie
Senzitivita
Analgezie
Anestezie
Rozdíly mezi SA a EA SA - výhody • jednoduchá • snadná lokalizace • rychlý nástup • hluboká anestezie • kontrola úrovně • riziko toxicity ≈ 0
EPI - výhody • bez punkce dury – riziko PDPH malé – infekce
• menší hypotenze • segmentální analgezie • senzomotorická separace
Předoperační vyšetření • Předanestetická vyšetření u pacientů bez komplikujícího onemocnění (standard 708-7/1997) Předanestetická vyšetření u pacientů s komplikujícím onemocněním (ASA II –IV) (standardy 708-7-708-15/1997) Věstnik MZ č. 611-200-27.5.97 - 90/10
• Doporučený postup ČSARIM pro předatestetické vyšetření z roku 2009 http://www.csarim.cz/Text/metodicke-pokyny-a-stanoviska-csarim1?MenuItemId=38
• Předoperační vyšetření seniora v primární péči http://www.svl.cz/Files/nastenka/page_4766/Version1/G eriatrie.pdf
Cíl předoperačních vyšetření a vyšetření před anestezií zjistit stav a dosud nepoznaná onemocnění, která: • zvyšují perioperační riziko • ovlivňují anesteziologický management • nelze diagnostikovat jen podle anamnézy a klinického vyšetření • jsou natolik častá, aby se náklady vynaložené na vyšetření vyplatily
Předoperační příprava Akutní neodkladné výkony • anamnéza – – – – –
A - allergy M - medications P - previous illnesses L - last meal E - event
• fyzikální vyšetření • dostupná laboratorní vyšetření podle typu a naléhavosti operace
Předoperační příprava Plánované výkony anamnéza fyzikální vyšetření laboratorní a další vyšetření podle indikace indikace k výkonu, typ a rozsah výkonu ⇓ • anesteziologická vizita ⇓ • schopnost k anestezii, zhodnocení rizika, příprava k výkonu ⇒ premedikace
• • • •
EJA 2010;27(2):92-137
19.9.2011
www.euroanaesthesia.org 77
EJA 2010;27(2):92-137
www.euroanaesthesia.org
Stárnutí úspěšné
obvyklé
= zůstat zdravý
= přibývá nemocí
> 1/3 jedinců > 65 let má ≥ 2 nemoci > 2/3 jedinců > 80 let má ≥ 2 nemoci > 1/2 Američanů > 65 let potřebuje ≥ 1 operaci
Křehkost (frailty) snížená schopnost udržovat homeostázu v zátěži
Diagnóza: úbytek hmotnosti (4,5 kg v posledním r.) vyčerpání / únava (škála CES-D) svalová slabost (↓ síla stisku) (< 25 kp) pomalá chůze (< 0,65 m/s = 2,34 km/hod) nízká tělesná aktivita Dg. křehkosti, pokud ≥ 3 prvky „Prefrail“, pokud 1 nebo 2 prvky Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156
Křehkost Výskyt: • 7 % populace ≥ 65 let v USA1 • 30 % populace v USA ≥ 80 let1 • 19 % dospělých v komunitě ≥ 65 let studie LASA (Longitudinal Aging Study Amsterdam)2 1. 2.
Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156 Puts MT: Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(4):403-411
Křehkost predikuje smrt a nepříznivé výsledky • Women’s Health Initiative: křehké pacientky umírají s 2x vyšší pravděpodobností1
• Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) 5-letá mortalita křehkých mužů byla 50 %, kdežto „nekřehkých“ mužů jen 15 % 2 1. Woods NF: J Am Geriatr Soc. 2005;53(8):1321-1330. 2. Puts MT: Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(4):403-411
LASA
6.9.2011
kognitivní dysfunkce = porucha paměti a myšlení • lehká: ovlivňuje pozornost, jazyk, úsudek, paměť, čtení a psaní 20 % starší populace Petersen RC et al.: Mild cognitive impairment: ten years later. Arch Neurol 2009;66:1447–55
• demence = tak závažná dysfunkce, že ovlivňuje denní aktivity 1,5 % populace v USA Sachs GA et al.: Cognitive Impairment: An Independent Predictor of Excess Mortality: A Cohort Study Ann Intern Med September 6, 2011 155:300-308;
Důvody pro nová doporučení Evropa má 490 miliónů obyvatel a stárne 7 miliónů velkých operací ročně (odhad) smrt z kardiálních příčin 0,5-1,5 % závažné kardiální komplikace 2,0-3,5 % ↓ • cca 200 000 život ohrožujících příhod ročně! • • • •
Řada složitých rozhodnutí • vyšší věk • přidružená onemocnění – 1/3 osob > 65 let má ≥ 2 nemoci • současně užívané léky – hospit. pac. užívá Ø 8 léků • větší či neodkladný výkon • mnoho pomocných vyšetření – jen základní laboratoř ≈ 16
Časový tlak Různé, často protichůdné cíle Mnoho hráčů
Stanovení rizika srdečních příhod • pacient – Lee revised cardiac risk index – – – – –
ICHS (st.p. IM nebo angina pectoris) srdeční selhání iktus, TIA diabetes vyžadující léčbu inzulinem renální dysfunkce/hemodialýza (kreatinin > 170 umol/l a/nebo GFR < 1 ml/s)
+ chirurgické riziko
• operace
Riziko srdečních příhod podle typu operace Nízké (< 1 %)
Střední (1-5 %)
Vysoké (> 5 %)
Prs
Břicho
Aorta a velké cévy
Zuby
CEA
Periferní cévy
Endokrinní
Angioplastiky cév
Oči
Stentgraft aorty (EVAAR)
Gynekologie
Hlava a krk
Plastika
Kyčel, páteř
Malá ortopedie
Tx plic, ledvin, jater
Malá urologie
Velká urologie
Boersma E et al.: Perioperative cardivascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am. J Med 2005;118:1134-1141
Stanovení rizika srdečních příhod • biomarkery (troponin, CRP, BNP a NT-proBNP) → rutinní vyšetření předem se nedoporučuje
• EKG • klidová echokadiografie → u operací s vysokým rizikem → u bezpříznakových pacientů se nedoporučuje
• vyšetření ischemie (zátěžové echo, scinti) → u vysoce rizikových operací pacientů s ≥ 3 rizik. f.
Vyšetření tělesné zdatnosti CardioPulmonary Exercise Testing (CPET) integrované hodnocení funkce: • plic • kardiovaskulárního systému • krve • neuropsychologie • pohybového systému
Vyšetření tělesné zdatnosti CardioPulmonary Exercise Testing (CPET) • stoupající zátěž - různé protokoly (Bruce, Naughton) • výsledek – spotřeba kyslíku při maximální zátěži (VO2peak) – spotřeba kyslíku na anaerobním prahu (VO2AT)
• nároky výkonů – s nízkým rizikem: VO2 < 120 ml/m2/min – se středním rizikem: VO2 120 – 150 ml/m2/min – s vysokým rizikem: VO2 > 150 ml/m2/min
Tělesná zdatnost • zátěžové vyšetření nebo alespoň anamnéza • max. spotřeba kyslíku VO2max nebo MET 1 MET (Metabolic Equivalent Task) = spotřeba kyslíku 40letého muže 70 kg v klidu = 3,5 ml/kg/min
• funkční zdatnost – dobrá - > 7 MET – slušná - 4 - 7 MET – špatná - < 4 MET
Tělesná zdatnost MET
činnost
1
• • • • • • • • • • •
4
> 10
péče o sebe sama? jídlo, oblékání, toileta chůze doma chůze venku 3 - 5 km/hod lehká domácí práce (vysávání, nádobí) schody, chůze do kopce chůze po rovině 6 km/hod běh na krátkou vzdálenost těžká domácí práce (stěhování nábytku, vytírání) rekreační sport namáhavý sport
Tělesná zdatnost určuje perioperační management
Vyjde do 2. patra?
Tělesná zdatnost MET
činnost
1
• • • • • • • • • • •
4
> 10
péče o sebe sama? jídlo, oblékání, toileta chůze doma → křehkost chůze venku 3 - 5 km/hod lehká domácí práce (vysávání, nádobí) schody, chůze do kopce chůze po rovině 6 km/hod běh na krátkou vzdálenost těžká domácí práce (stěhování nábytku, vytírání) → dobrá zdatnost rekreační sport namáhavý sport
Význam vyšetření zdatnosti stratifikace rizika a prognóza • srdeční selhání VO2max > 14 ml/kg/min spojeno s 1ročním přežitím 93 % Green P et al.: AM J Cardiol 2007 ;99:399-403
• operační období anaerobní práh < 11 ml/kg/min → vysoké riziko perioper. úmrtí u starších pacientů postupujících velké výkony Older P et al.: Chest 1999;116:355-362
Klasifikace tělesného stavu podle American Society of Anesthesiologists Skupina Risk • 1: zdravý pacient 0,06 % • 2: lehké celk. onem. bez omezení výkonnosti 0,47 % • 3: těžké celk. onem. s omezením výkonnosti 4,39 % • 4: těžké celk. onem. ohrožující život 23,48 % • 5: moribundní pacient, smrt lze čekat do 24 hod 50,77 % Akutní výkony zvyšují riziko 1,5-2,0x Marx, G.: Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesth 1973;39:54
Klasifikace tělesného stavu podle American Society of Anesthesiologists
univ. nem. 1996-2005
Br J Anaesth. 2006 May;96(5):569-75
Předoperační vyšetření • ASA 1, 2: praktický lékař, nebo OL platnost 1 měsíc • ASA 3-5: internista, kardiolog čerstvé vyšetření • Děti: pediatr platnost: 2 týdny
Předoperační laboratorní vyšetření • ASA1-2: – krevní obraz, moč chemicky + sediment 1 měs. – nad 40 let: EKG 1 měs. – nad 50 let: urea, glykemie 1 měs. – nad 60 let: Rtg S+P 1 rok
• ASA 3-5: podle indikace
Předanestetické vyšetření • výhradně lékař anesteziolog • platnost 1 měsíc, není-li důvod pro nové 2 týdny u dětí, není-li důvod pro nové • informovaný souhlas s anestezií • ordinace premedikace
Premedikace • cíle: – zmírnit strach a úzkost – usnadnit úvod, snížit spotřebu anestetik – tlumit bolest, je-li potřeba
• léky: – benzodiazepiny, opioidy?, atropin?
• způsoby podání: – per os, i.m.?, i.v. v akutních stavech
= celková anestezie, regionální anestezie, analgosedace, monitorováná anesteziologická péče
Riziko regurgitace a aspirace nelační obézní těhotné předp. obtíže při zajištění průchodnosti DC • metabolická onemocnění, např. DM • onem. jícnu a žaludku • poruchy pasáže GIT • • • •
• bleskový úvod – preoxygenace – i.v. anestetikum (thiopental, propofol) – SCHJ, nebo rocuronium – poloha? – žaludeční sonda? – Sellickův hmat? – oběhová nestabilita
Předoperační farmakoterapie • řešit optimálně 1 týden před anestezií • nevysazovat! – betablokátory, statiny – antiparkinsonika (DOPA)
• vysadit! (možnost náhrady, zhoršení nemoci?, sy z odnětí?, znovuzahájení léčby?) – irreverzibilní inhibitory MAO
• ostatní: podle indikace! a farmakokinetiky
Kdy operovat po PCI? • 20% mortalita, proto operaci odložit > 2-4 týdny G.L. Kaluza, J. Joseph, J.R. Lee et al.: Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 35 (2000), pp. 1288–1294.
• za alespoň 6 týdnů Wilson SH et al.: Clinical outcome of patients undergoing non-cardiac surgery in the two months following coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 2003 Jul 16;42(2):234-40.
• u potahovaných stentů ještě déle
V čem je problém? • riziko trombózy stentu x riziko krvácení • dvojí protidestičkový režim (ASA + clopidogrel) – 1 měsíc u holých stentů – 3 měsíce u stentů se sirolimem (rapamycin, systém Cypher, Cordis Corp., J&J)
– 6 měsíců u stentů s paclitaxelem (systém Taxus, BSC) – 12 měsíců ideálně, není-li vyšší riziko krvácení úroveň důkazů B ACC/AHA/SCAI 2005 Guidelines Update for Percutaneous Coronary Intervention J Am Coll Cardiol 2006; 47: 216-35.
Problém (riziko trombózy x krvácení) doporučený postup
Noncardiac Surgery
Risk of thrombosis high
Emergency
Semi-elective and urgent
Elective
Prostatic surgery * Proceed to surgery
Continue aspirin + clopidogrel
low low
high Risk of thrombosis Type of stent Time of stenting Hypercoagulable status
Risk of bleeding
Risk of bleeding Type of surgery Antiplatelet therapy
Fig. 2: Schematic assignment of surgical patients under dual antiplatelet therapy according to the risk of thrombosis and bleeding.
Wait until completion of the mandatory dual antiplatelet regime
Case by case decision
Risk of thrombosis
Continue aspirin stop clopidogrel Stop aspirin stop clopidogrel
Risk of bleeding
Fig. 3: Algorithm for preoperative management of patients after PCI with dual antiplatelet drug therapy.
*indicates a patient with a drug eluting stent 4 weeks ago, who is scheduled for prostatic surgery.
H. Metzler in Book of Proceedings, 10th ICCVA, Praha, 2006
