Co je to vlastně anestezie? Více než spánek. Michal Horáček KAR FN v Motole Praha

Co je to vlastně anestezie? Více než spánek Michal Horáček KAR FN v Motole Praha

Co je to anestezie, to ví jen pár tibetských mnichů!

Anestezie je… • největší dar věnovaný lékařskému umění S.B.Nuland: Lékařství v průběhu staletí, Knižní klub, Praha 2000

• jeden z 10 nejnáhodnějších objevů vůbec http://www.21stoleti.cz

• stav umožňující snést chirurgický výkon bez trvalého nepříznivého působení na pacienta R.Larsen: Anestezie, Grada, Praha 2004

• je důsledkem podání léků k prevenci nežádoucích psychologických a somatických účinků chirurgického zákroku a k vytvoření vhodných podmínek k provedení tohoto zákroku. Kissin I. General anesthetic action: an obsolete notion? Anesth Analg 1993; 76: 215–8

Co je anestezie?

prof. Hugh C. Hemmings

„Navzdory běžnému klinickému užívání nedokážeme vysvětlit, jak anestetika vyvolávají amnezii, bezvědomí a imobilizaci – kardinální klinické rysy celkové anestezie.“ Hemmings jr HC: Sodium channels and the synaptic mechanisms of inhaled anesthetics. Brit J Anaesth 2009;103(1):61-9

Mozek • 100 miliard = 1011 neuronů • 1 neuron má synapse s 10 000 jinými neurony • bílá hmota – myelinizovaná vlákna: – muži ve věku 20 let 176 km, v 80 letech 97 km – ženy 149 km, 82 km

neuron

Marner L et al.: Marked loss of myelinated nerve fibers in the human brain with age. J Comp Neurol. 2003 Jul 21;462(2):144-52

• glie (kalium, laktát) • 38 biliard (?) operací za sekundu • úložná kapacita 3 584 TB http://en.wikipedia.org/wiki/Human_brain

astrocyt www.encefalus.com

• přežiju a probudím se • nebude to bolet • nebudu si to pamatovat

5.11.2009

kurs Nové pohledy

7

• přežije (snad) • nebude se hýbat (abych mohl operovat) • nebude si to pamatovat (aby zase přišla)

5.11.2009

kurs Nové pohledy

8

• přežije (snad)  bezpečnost • nebude se hýbat (aby mohli operovat)  imobilizace • nebude si to pamatovat (aby zase přišla)  amnezie

5.11.2009

kurs Nové pohledy

9

Požadavky na anestezii • přežít

• bezpečnost – anest. úmrtí 1:15601  2:10 000  1:200-300 0002

– úmrtí do 1 roku 5-14 % u starších nebo rizikových pacientů3

• bez bolesti • analgezie • bez vzpomínek • amnezie • bez pohybu • imobilizace 1. Ann Surg 1954; 140:2–35 2. Anesthesiology 2002;97:1609-17 3. Anesth Clin N Amer 2006;24:255-278

Definice anestezie • reverzibilní útlum činnosti nervového systému (mozku a míchy) umožňující překonat operaci. modif. z R. Larsen: Anestezie

• celková anestezie se projevuje ztrátou vědomí a vyřazením vnímání a reakce na nociceptivní podněty • regionální (svodná) = lokální (místní) anestezie je způsobena blokádou vedení bolestivých vjemů do mozku • anestezie je intoxikace!

• amnezie • analgezie

• imobilizace

Celková a regionální anestezie

R. Hinckley: První éterová anestezie 16.10.1846

První anesteziologové „muži s lahví a hadrem“

inhalátor na éter

Možnosti anestezie kolem roku 1880 • • • • •

N2O od 1845 éter od 1846 chloroform od 1847 první „mors in tabula“ v anestezii 1848 kontraindikováno operovat pacienty > 50 let

„Chloroform natropil mnoho zla.

Díky němu se může stát chirurgem každý pitomec.“ George Bernard Shaw 1906

Další vývoj • éter a chloroform • zdravotní sestry i zřízenci Bulovka - p. Müller ortopedie - p. Václav

Schimmelbuschova maska

Ombredannův přístroj 1908

Čím vyvolat anestezii? • jednou látkou - monoanestezie • více látkami - doplňovaná anestezie • více postupy - kombinovaná anestezie

Anestezie Analgezie

Amnezie

Imobilizace

Rozdělení celkové anestezie podle vstupní brány anestetika • inhalační anestezie

• nitrožilní anestezie • nitrosvalová anestezie

Schimmelbuschova maska

Klinická anestezie „Nemocný musí během výkonu dobře spát, nesmí cítit bolest, musí být dobře svalově uvolněn a nesmí aktivovat patologické vegetativní reflexy.“ Woodbridge

Další vývoj

Po 165 letech v ČR

16.10.1846

70. léta

Anesthesiology. 113(6):1447, December 2010.

Anesteziologika • • • • •

celková anestetika opioidy svalová relaxancia lokální anestetika další látky

Anesteziologika • • • • • • •

thiopental propofol, midazolam, etomidát, ketamin isofluran, sevofluran, desfluran oxid dusný sufentanil, alfentanil, remifentanil succinylcholin vecuronium, rocuronium, atracurium, cis-atracurium















Celková anestezie - iatrogenní, řízená intoxikace - farmakologicky navozené koma „Každá látka je jedovatá, záleží jen na dávce, aby látka jedovatá nebyla.“ Theophrastus Bombastus von Hohenheim - Paracelsus (1493-1541)

„Anestezie musí být: • hluboká, jak je třeba, • mělká, jak jen lze,“ Michael D. Nosworthy (1902-1980)

• dlouhá jen tak, jak je nezbytně nutné. Michal Horáček

Celková anestetika • • • • • •

Xe N2O alkany étery barbituráty steroidy

Lipidové teorie účinku anestetik

prof. Claude Bernard 1878

Meyerovo-Overtonovo pravidlo 1901

Teorie o mechanismu anestezie Proteinové

• inhibice luciferázy 1984 – Franks NP, Lieb WR: Do general anaesthetics act by competitive binding to specific receptors? Nature. 1984 Aug 16-22;310(5978):599-601 – Franks NP, Lieb WR: Seeing the light: protein theories of general anesthesia. 1984. Anesthesiology. 2004 Jul;101(1):235-7

Jak anestetika fungují?

Periodická tabulka molekulárních prvků anestezie

Urban, B.W.: Current assessment of targets and theories of anaesthesia Brit J Anaesth 2002:89:167-83

Jak anestetika fungují? • řada cílů anestetik • jeden stav ? nebo řada stavů?

Teorie více cílů „písek v kolečkách“ Max B. Kelz

R. Eckenhoff

Fink BR: Molecular mechanisms of anesthesia: another voice. Anesth Analg 199478:407-8

Alkire MT: Science 322, 876 (2008)

GABA komplex • benzodiazepiny  frekvenci otevírání

• barbituráty prodlužují trvání otevřeného kanálu

• steroidy • propofol • etomidát vytěsňuje endo-inhib. vazby GABA

NMDA receptor glutamát (excitační neurotransmiter) • NMDA (N-metyl-D-aspartát) - modulace přenosu na synapsích – učení a paměť – centrální senzitizace – ischemické poškození

• AMPA (quisqualát) - rychlé postsynaptické potenciály • kainát • metabotropní receptor (G protein,  IP3 + DAG)

NMDA receptor

Anestetika modulují přenos na synapsích • klasické přenašeše – KA, D, Ach, Ser

• aminokyseliny – excitace • glutamát, aspartát

– inhibice • GABA, glycin

• neuropeptidy • atypické plynné – NO, CO, H2S

Pyramida anestezie

• stav navozený podáním anestetik umožňující snést operaci • amnezie + imobilizace

• jádra a oblasti mozku

?

• neuronové sítě

• subcelulární a buněčná úr. • molekulární úroveň Prof. BW Urban, University Bonn 46

Lokální účinek anestetik! hlavní místo syntézy histaminu injekce GABAzinu do nucleus tuberomamillaris hypothalamu brání hypnotickému účinku etomidátu a propofolu

Nelson LE et al.: The sedative component of anesthesia is mediated by GABA(A) receptors in an endogenous sleep pathway. Nat Neurosci 2002:5:979-984

Centrum medianum thalami

Lokální účinek anestetik! Alkire, M.T et al. :Thalamic Microinfusion of Antibody to a Voltage-gated Potassium Channel Restores Consciousness during Anesthesia. Anesthesiology 2009; 110:766–73

Hypnotický účinek • sedace – jakoby opilost, amnezie, analgezie, porušené vnímání času, depersonalizace, spavost

• spánek, bezvědomí (?) = nehýbe se na výzvu = unconsciousness? unresponsiveness? = nechce se pohnout? – účinek na centra rozhodování = zapomene se pohnout? – účinek na paměť = amnezie

• přechod plynulý nebo fázový? = „flip-flop“ • využívá anestezie endogenní spánkové okruhy? „hijack“

Vědomí – bdím a jsem si vědom „Anestezie se podobá spánku.“ 1. retikulární aktivační systém (glu) – ascendentní RAS: • dorzální do thalamu • ventrální do hypothalamu a baze front. laloků

– descendentní RAS – tonus posturálních svalů

2. 3. 4. 5. 6. 7.

ponto-mesencef. n. tegmenta (ACh) locus coeruleus (NA) nuclei raphe (S) ventr. periaquedukt. šeď (D) nucleus tuberomammilaris (His) lat. hypotalamus (orexin) (narkolepsie, anorexie) kurs Nové pohledy

Hypnotický účinek anestetik • thalamus • mozková kůra

Prof. G. Tononi

– porucha integrace vzruchů → snížení informace

Imobilizace • flekční odtažení (withdrawal) od bolestivého podnětu je míšní reflex • pohyby možné i při smrti mozku MAC (minimální alveolární koncentrace) - parciální tlak inhalačního anestetika v plicích, při němž se 50 % nerelaxovaných pacientů nepohne v okamžiku kožního řezu

Mechanismus znehybnění

• MAC při celotělovém podání je nižší než při odděleném podání pouze do mozku! – isofluran 1,2 %, resp. 3,0 % – halotan 0,9 %, resp. 3,4 %

• imobilizace důsledkem účinku na míchu! Antognini JF: Exaggerated anesthetic requirements in the preferentially anesthetized brain. Anesthesiology 1993 79: 1244-1249

Sonner, JM, Antognini, JF et al.: Inhaled Anesthetics and Immobility: Mechanisms, Mysteries, and MAC. Anesth Analg 2003 97: 718-740.

Orexigenní systém v lat. hypothalamu • excitace aktivačních systémů MK • význam: • stimulace příjmu potravy, bdělosti a výdeje energie • spojovací článek mezi metabolismem a spánkovou regulací • vztah k Alzheimerově nemoci? beta-amyloid regulován orexinem • antagonista Ox receptorů SB-334867 pro léčbu alkoholismu a závislostí

Úloha orexinů při probouzení z celkové anestezie Max B. Kelz

• isofluran a sevofluran inhibují ox. neurony, nepůsobí na sousední MCH (melanin concentrating h.) neurony imunohistochemické vyšetření exprese c-Fos

• srovnání divoké myši x myši knock-out orexin/ataxin-3 – indukce (ztráta vzpřimovacího reflexu) – stejně citlivé podání SB-334867 beze změny – probouzení u knock-out myší opožděné podání SB-334867 ↑ probouzení v závislosti na dávce

• úvod a probouzení různé okruhy Kelz MB et al.: AN essential role for orexins in emergence from general anesthesia. PNAS 2008105(4):1309-1314

Shrnutí

• teorie anestezie – lipidové x proteinové – jeden cíl x více cílů – globální x lokální účinek – specifický a nespecifický úč.

• sedace a hypnóza se liší nejen kvantitativně • indukce a probuzení mohou mít různé okruhy

„Každé anestetikum má specifické spektrum účinků.“ B. Antkowiak

Naturwissenschaften 2001; 88: 201-13


„Lze skutečně jedno anestetikum nahradit jiným?“ B. Antkowiak

Naturwissenschaften 2001; 88: 201-13


58 58

Anestezie propofolem mění proteom mozku jinak než sevofluran Tsuboko Y, Sakamoto A: Biomedical Research 2011;32(1):55-65

Počet změněných prot. Syntéza vyšší Syntéza nižší

Nebezpečí anesteziologik • anestetika

• útlum vědomí, ztráta průchodnosti dýchacích cest, deprese dechu a oběhu

• opioidy • svalová relaxancia

• deprese dechu • paralýza svalů

Nebezpečí anesteziologik • Thiopental • Thiopental útlum vědomí, ztráta průchodnosti dýchacích cest, deprese dechu • opioidy • Pavulon • Kalium 19.9.2011

• opioidy • Pavulon paralýza svalů zástava srdce v diastole • Kalium deprese dechu

kurz IPVZ - kmen chirurgie

61

Conrad Murray

• • • • •

1:30 – valium 2:00 – lorazepam i.v. 3:00 – midazolam další léky 10:40 – propofol 19.9.2011

kurz IPVZ - kmen chirurgie

† 25.6.2009

62

† 25.6.2009 Conrad Murray Propofol je součástí celkových intravenózních anestetik určených k uspání pacienta při chirurgických výkonech. Přípravek by měli používat výhradně profesionálové v lékařském prostředí. www.lidovky.cz Propofol je určen především k tlumení pacientů před operacemi. Má také negativní účinky, které vedou ke zpomalení srdečního tepu a snížení krevního tlaku. V blízkosti pacienta užívajícího propofol by měl být přístroj na monitorování srdeční činnosti a dýchací přístroj – ani jeden z těchto přístrojů se ale v Jacksonově domě po jeho smrti nenašel. www.tn.nova.cz

pátek 30. září 2011

Vedení anestezie • doplňovaná anestezie – základem obv. inhalační anestezie – hypnotický úč. – bolusy nebo kontinuálně – analgezie a relaxace  řízení hloubky anestezie podle potřeby výkonu

• hlavní problémy – deprese dýchání – deprese oběhu

Vedení anestezie - předpoklady • průchodné dýchací cesty • dostatečná ventilace • spolehlivý vstup do krevního oběhu

Intubace

– podávání anesteziologik – hrazení ztrát krve a tekutin, tj. udržování euvolemie Laryngeální maska

Vedení anestezie Hloubka anestezie

Dráždění

Hloubka anestezie Arthur Guedel

Hloubka

Dráždění

Problémy monitorování hloubky anestezie • éter dráždí dýchací cesty • užití opioidů • užití relaxancií

zbývají jen oči pro pláč

Sledování a monitorování Základní požadavky – Harvardské min. zásady bezpečnosti

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

trvalá přítomnost anesteziologa TK a SF po 5 minutách EKG nepřetržitě dýchání a krevní oběh FiO2 ve vdechované směsi rozpojení systému teplota pacienta saturace Hb a ETCO2

Rozšířené monitorování • hemodynamika • svalová relaxace • hloubka anestezie aj.

Anestezie je více než spánek!

Boston, MGH, 16.10.1846 téměř 165 let Praha, 7.10.2011

7.10.2010

kurs Aktuální otázky perioperační medicíny

74

74

Co je to vlastně anestezie? Více než spánek. Michal Horáček KAR FN v Motole Praha

Recommend Documents