Křehký pacient - máme dělat něco jinak než obvykle?
Michal Horáček KARIM 2. LF UK v FN Motol Praha
„Naše země nevzkvétá!“ prezident Václav Havel v Novoročním projevu 1.1.1990
…a ani naše výsledky nejsou skvělé! anest. mortalita 1:100 000
Staender SEA, Mahajan RP: Anesthesia and patient safety: Have we reached our limits? Current Opinion in Anesthesiology 2011;24:349–353
…a ani naše výsledky nejsou skvělé! • perioperační mortalita do 30 dnů v ČR 2,3 %! (n=434) studie EuSOS: průměrný věk 46 539 pacientů 56,7±18,5 roku Pears RM et al.: Mortality after surgery in Europe: a 7 day (4.-11.4.2011) cohort study. Lancet 2012; 380:1059–1065
• 149 pac. po OS fraktury prox. konce femuru ≥ 90 r. – 23 % zemře do 3 měsíců – domů se nevrátí 69,8 %! – u chodících předtím ≤ s holí (33 %) chodítko / vozík 92 %! de Leur K et al: Outcome after osteosynthesis of hip fractures in nonagenarians. Clinical Interventions in Aging. 2014 Dec;9:41-9
Křehký pacient - máme dělat něco jinak než obvykle? • Ano • Nevím • Ne
Křehký pacient - máme dělat něco jinak než obvykle?
• prvek očekávání
Největší Čech
Jára Cimrman génius, který se neproslavil
• prvek zklamání
Křehký pacient - máme dělat něco jinak než obvykle? • Ano – změnit způsob předoperačního vyšetření a indikace výkonu – diagnostikovat křehkost a snažit se ji upravit (jde-li to?)
• Nevím – zda a nakolik je to možné – zda na to má pacient „sílu“? – zda na to máme čas a možnosti = kdo to zaplatí?
• Ne – všichni pacienti jsou křehcí, jsou „ne-mocní“
Je křehký? (frail)
1. snadno lámavý, nepevný 2. snadno porušitelný, málo odolný velmi jemný 3. podléhající pokušení, mravně nepevný, nespolehlivý Slovník spisovného jazyka českého http://ssjc.ujc.cas.cz/
Je křehký? (frail)
Je křehký? (frail)
Hidekichi Miyazaki * 1910 světový rekord 100 m 29,83 s (≈ 12 km/h) běh na 100 m venku Kyoto 3. srpna 2014 www.world-masters-athletics.org
Není ale vetchý? (decrepit, worn out)
1. stářím opotřebovaný, nepevný 2. tělesně sešlý, zesláblý (zejm. věkem, nemocí) Slovník spis. jazyka českého http://ssjc.ujc.cas.cz/
Není také vetchý? (decrepit, worn out)
Fauja Singh * 1. 4. 1911 trénuje na maratón v r. 2011 5 h 40 min v 92 letech
Kde je rozdíl?
Rozdíl je v míře zátěže = ve velikosti inzultu
76,2 cm
Taxisův příkop, Velká Pardubická steeple-chase
> 50 % seniorů (83,7± 5,5 roku) zemře do 1 měsíce nebo má významný pokles fungování v roce po kritickém onemocnění Ferrante LE et al.: Functional Trajectories Among Older Persons Before and After Critical Illness. JAMA Intern Med 2015 April ; 175(4): 523–529.
„Poznám ji, když ji vidím.“ „I know it when I see it.“ soudce Nejvyššího soudu USA Potter Stewart v případu Jacobellis vs. Ohio v roce 1964 ve snaze definovat pornografii vlastně hovorové vyjádření, jímž se mluvčí snaží kategorizovat pozorovatelnou skutečnost, i když je kategorie subjektivní nebo nemá jasně („jednoznačně“) definované parametry
2014
2015
X
Jak stanovit dg. křehkosti? • screeningové dotazníky • cílené klinické vyšetření • komplexní geriatrické vyšetření • laboratorní vyšetření & zobrazovací metody
Jak stanovit dg. křehkosti? • screeningové dotazníky
• cílené klinické vyšetření – fenotyp křehkosti (Frailty phenotype) „wasting“ (hubnutí, opotřebování se) → sarkopenie Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146–56
– index křehkosti (Frailty index) model akumulace deficitů (až 92, klinika i laboratorní) v různých oblastech (zdatnost, životní aktivity, nemoci) Mitnitski AB, Rockwood K: Scientific World Journal 2001; 1: 323–36
• komplexní geriatrické vyšetření • laboratorní vyšetření & zobrazovací metody
Fenotyp křehkosti Diagnóza: úbytek hmotnosti (≥ 4,5 kg/poslední rok) vyčerpání / únava (škála CES-D) svalová slabost (↓ síla stisku) (< 25 kp) pomalá chůze (< 0,65 m/s = 2,34 km/h) nízká tělesná aktivita Dg. křehkosti, pokud ≥ 3 prvky „Prefrail“, pokud 1 nebo 2 prvky Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156
Fenotyp křehkosti Diagnóza: úbytek hmotnosti (≥ 4,5 kg/poslední rok) vyčerpání / únava (škála CES-D) svalová slabost (↓ síla stisku) (< 25 kp) pomalá chůze (< 0,65 m/s = 2,34 km/h) nízká tělesná aktivita Dg. křehkosti, pokud ≥ 3 prvky „Prefrail“, pokud 1 nebo 2 prvky Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156
K. Rockwood
http://geriatricresearch.medicine.dal.ca/clinical_frailty_scale.htm
MDNeuman
S. Deiner
Amrock LG et al.: Can Routine Preoperative Data Predict Adverse Outcomes in the Elderly? Development and Validation of a Simple Risk Model Incorporating a Chart-Derived Frailty Score. J Am Coll Surg 2014;219:684-94
Křehkost zobrazovací metody
Které CT břicha v úrovni L4 patří křehkému pacientovi? Langenbecks Arch Surg 2014;399(3):287–295
Křehkost zobrazovací metody
• CT: plocha svalů břicha TAMA, m. psoas TPA, poměr ploch m. psoas a L4, plocha paraspinálních svalů v úrovni Th12 Langenbecks Arch Surg 2014;399(3):287–295
• ultrazvuk: průřez m. vastus lateralis
Sarkopenie – hlavní součást křehkosti • funkce svalů: mozek (vč. spánku), endokrinní a imunitní systém, výživa, aktivita • definice: ztráta svalové hmoty → ↓ síly/vytrvalosti • příčiny: – pokles tělesné aktivity → atrofie – malnutrice (nedostatek bílkovin) – chronický zánět nízké intenzity
• důsledky: – další pokles funkce (10 dnů na lůžku = ztráta 20 % svalů) – modulace zánětu = sval (cca 25-30 kg) = zásobárna AK, K+ Obrázek: Kondice Čechů? Katastrofa, rozmáhá se sarkopenie, upozorňují lékaři. www.eurozpravy.cz, 19.5.2014
Křehkost stoupá s věkem 30
%
25 20 15 10 5 0 65-9
70-74
75-9
80-84
≥ 85
Rockwood K et al.: Frailty in elderly people. Lancet 2013;381:752–62
Pacient je křehký! Klíčová otázka:
Co dál? • • • •
Zrušíme výkon? Budeme dále sledovat? Odložíme výkon až po náležité přípravě (komplexní management křehkosti)? Změníme výkon na méně zatěžující? Optimalizovaná jiná a/nebo paliativní léčba?
Pacient je křehký! Klíčová otázka:
Co dál? 1. 2. 3. 4. 5.
Zrušíme výkon? Budeme dále pozorně sledovat („watchful waiting“)? Odložíme výkon až po náležité přípravě (kompenzace přidružených chorob a komplexní léčba křehkosti)? Změníme výkon na méně zatěžující? Optimalizovaná jiná a/nebo paliativní léčba? Přeložíme jinam, kde mají lepší výsledky?
Inzult
zdatný jedinec
křehký jedinec
Upraveno z Clegg A, Rockwood K et al.: Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381: 752–62
Inzult
zdatný jedinec
křehký jedinec
Upraveno z Clegg A, Rockwood K et al.: Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381: 752–62
U 30-60 % pacientů dojde ke zhoršení fungování po hospitalizaci!
Hoogerduijn JG et al.: The prediction of functional decline in older hospitalised patients. Age and Ageing 2012; 41: 381–387
Operace se podařila, pacient pak zemřel, nebo ztratil nezávislost!
Pacient je křehký! Klíčová otázka: Co dál? • • • • •
zrušíme výkon? sledovat? odložíme výkon až po náležité přípravě? změníme výkon na méně zatěžující? optimalizovaná jiná léčba a/nebo paliativní léčba? přeložíme jinam, kde jsou lepší výsledky?
Řešení: 1. 2. 3. 4.
diskuse o rizicích a preferencích pacienta! společné („shared“) rozhodování vylepšení stavu pacienta (a nemocnice) ekonomická rozvaha?
1. Diskuse o rizicích a preferencích Rizika oper. (+ anestezie): Přínosy operace: • smrt (EuSOS 1:25-50!) • zachování života • „klasické“ komplikace • prodloužení života • záchrana končetiny • „nové“ komplikace, např.: – chron. poop. bolest 11,8 % • zlepšení kvality života – úleva od bolesti – zvýšení pohyblivosti – prevence kognitivního ↓
• zlepšení estetiky
Chronic postsurgical pain in Europe: An observational study. EJA 2015
– persistent inflammatory, immunosuppressed, catabolic syndrome (PICS) – ↓ svalů, kognice, fungování – institucionalizace
1. Diskuse o rizicích a preferencích
Guidelines ACC/AHA pro léčbu chlopenních vad 2014 Circulation. 2014;129(23):2440-92, J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):2438-88
2. Sdílené (shared) rozhodování
*
*ASA Presidential Scholar Award 2015
Anesthesia for seniors Praha, 2012
XXI. kongres ČSARIM Olomouc, 2014
2. Sdílené (shared) rozhodování • zahrnout pacienta a/nebo jeho blízké • mezioborová spolupráce • vzájemná úcta • diskuse dostatečně předem, je-li to možné • konsenzuální závěr
„Shared decision making in surgical care requires a culture shift.“
*
*ASA Presidential Scholar Award 2015
2. Sdílené (shared) rozhodování internista chirurg
anesteziolog či lékař perioperační medicíny
odborníci perioperační medicíny by mohli (měli?) říci NE
KAR → KARIM → KAPIM (Ústí n. Labem) → ?
3. Vylepšení stavu pacienta = management křehkosti • komplexní geriatrické vyšetření (kým?): – – – – – –
tělesný stav a zdatnost kognitivní funkce emoční stav sociální faktory prostředí duchovní faktory
zvládání denních a instrumentálních aktivit a rizika zhoršení
• řešení zjištěných problémů • kontrola užívaných léků (STOPP/START kritéria) O´Mahony D, Gallagher P et al.: Age Ageing 2015;44(2):213-218
„de-prescribing“: • tělesný trénink síly, vytrvalosti a rovnováhy • kognitivní trénink
3. Vylepšení stavu pacienta Tělesný trénink před operací • až u 50 % seniorů před hospitalizací dochází k poklesu zdatnosti Palleschi L et al.: Acute functional decline before hospitalization in older patients.Geriatr Gerontol Int 2014 Oct;14(4):769-77
• někteří pacienti v nemocnici stráví 80 % doby na lůžku bez důvodu Brown CJ et al.: The underrecognized epidemic of low mobility during hospitalization of older adults. J Am Geriatr Soc 2009;57:1660–1665.
3. Vylepšení stavu pacienta Tělesný trénink před operací • „Všichni pacienti by měli před plánovanými výkony trénovat.“ Friedman J et al.: Implications of Sarcopenia in Major Surgery. Nutr Clin Pract April 2015;30(2):175-179
• „Je-li doba do operace krátká, je pro zlepšení nezbytný velmi intenzivní trénink.“ Hoogeboom TJ et al.: Merits of exercise therapy before and after major surgery. Curr Opin Anesthesiol 2014;27:161–166
• „Tyto programy naštěstí dokážou křehcí i starší tolerovat.“ Chou C-H et al: Effect of exercise on physical function, daily living activities, and quality of life in the frail older adults: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:237–244
„Každé poranění (a nemoc) má i svou psychickou stránku!“
Chrissie Wellington mistryně světa v triatlonu 2007-9, 2011
Měření vitality
x x x x x x x x x
• „jiskra v oku“ • dotazníky, např.: – Philadelphia Geriatric Center Morale Scale – Maastricht Vital Exhaustion quest.
x x x x x x
např. Niklasson J et al.: High morale (X, suma 0-17) is associated with increased survival in the very old. Age and Ageing 2015; 44: 630–636
x x
Co když je věk jen stavem mysli? Bruce Grierson kanadský novinář
3. Vylepšení stavu nemocnice • • • • • • • •
hodiny obrazy kontakt aktivita jídlo rehabilitace spánek …aj.
4. Ekonomická rozvaha ? • cena výkonu x dlouhodobé výsledky • umožní omezené zdroje přidělovat společensky optimálně • náklady na 1 QALY (Quality Adjusted Life Years) = 1 rok v perfektním zdraví • jaký je práh efektivity? – 30 000 ₤ / QALY – 50 000 $ / QALY https://en.wikipedia.org/wiki/Cost%E2%80%93utility_analysis
Křehký pacient - máme dělat něco jinak než obvykle?
ANO Diagnostikovat křehkost! „Křehkost přesunuje pozornost od jednotlivých orgánově specifických diagnóz k celkovějšímu pohledu na pacienta.“ K. Rockwood v Lancet 2013; 381: 752–62 2013
„Když něco rozložíte na kousky, tak se vám z toho ztratí význam.“ Gladwell M: Mžik. Jak myslet bez přemýšlení, s. 113, nakl. Dokořán 2007
Křehký pacient - máme dělat něco jinak než obvykle?
ANO Změnit způsob předoperačního vyšetření (= comorbidity + disability + frailty)
a indikace výkonu!
Křehký pacient - máme dělat něco jinak než obvykle? • Ano – diagnostikovat křehkost – změnit způsob předoperačního vyšetření a indikace
• Ne – všichni pacienti jsou křehcí, jsou „ne-mocní“
• Nevím, zda – má pacient „sílu“? (x „životní vyčerpání“) – má pacient čas – my na to máme čas / možnosti → kdo to zaplatí?
Nejezte, nepijte a nežijte blbě! Pavel Maurer gastronaut, milovník dobrého jídla
