Má cenu se zabývat deliriem? Jakub Kletečka, KARIM FN a LF UK Plzeň
Delirium Porucha pozornosti (snížená schopnost řídit, zacílit, udržet a přenášet pozornost) a uvědomění Narušení kognitivních funkcí (paměťový deficit, dezorientace, poruchy vnímání a řeči) které nejsou lépe vysvětlitelné předchozí nebo rozvíjející se demencí Porucha se rozvíjí během krátkého času (obvykle hodiny až dny) a má tendenci fluktuovat během dne Z anamnézy, vyšetření nebo laboratoře je průkazné, že tato porucha je v přímé souvislosti se zdravotním stavem, intoxikací, medikamenty, nebo z více příčin The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)
Typy deliria
hypoactive
mixed
hyperactive
47 %
55 %
2%
Až u 80 % ventilovaných nemocných. Až u 75 % z nich není diagnostikováno.
J Am Geriatr Soc. 2006 Mar;54(3):479-84.
Patofyziologie dopamin
acetylcholin
serotonin + GABA, glutamát, melatonin, orexin…
…a nebo taky anatomická příčina, inflamace, spektrum aminokyselin… Crit Care. 2008; 12(Suppl 3): S3.
Rizikové faktory Demence Hypertenze
Benzodiazepiny
Kóma
Alkohol APACHE II
Crit Care Med. 2015 Jan;43(1):40-7., PAD Guidelines
Má cenu se jím zabývat? Delší doba ventilace Nezávislý prediktor mortality Delší LOS Dlouhodobé kognitivní postižení Vyšší náklady na péči Posttraumatická stresová porucha
JAMA. 2004 Apr 14;291(14):1753-62. Intensive Care Med. 2013 Mar;39(3):376-86.
Mýty Ventilace = sedace Sedovaný nemocný se lépe ošetřuje „Nechirurgické“ nemocné nic nebolí Zvýšení sedace na noc navozuje spánek Delirium je benigní a běžné na ICU Žádná nebo mělká sedace je nebezpečná Sedace navodí amnézii na ICU
Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S46-56.
Guidelines
Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306.
Guidelines
Anest. intenziv. med., 25, 2014, č. 5, s. 392-396, csim.cz
ABCDEF bundle
E. Wesley Ely
Assess, prevent & manage pain Both SATs & SBTs Choice of analgesia & sedation Delirium Early mobility Family engagement and empowerment
icudelirium.org
Assess, prevent & manage pain Bolest je běžná u všech pacientů na ICU Monitorace bolesti validovaným testem Vitální parametry nejsou vhodné Opiáty Neopioidy, adjuvancia, regionální techniky Preemptivní analgezie Přeceňování sedativních účinků opiátů
Both SATs & SBTs Každodenní přerušení sedace (Spontaneous Awakening Trial) Test spontánní ventilace → Snížení délky ventilace → Kratší LOS → Zlepšení jednoletého přežití Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):126-34.
Choice of analgesia & sedation „A-1“ – analgesia first Monitorování sedace – RASS, SAS Cílená sedace Mělká nebo přerušovaná sedace Propofol & dex. Ne benzodiazepiny. Melatonin. Monitorace?
Dexmedetomidin DahLIA - přidání dexu ke standardní léčbě zkracuje délku ventilace MENDS - méně deliria oproti lorazepamu SEDCOM - srovnatelný s midazolamem v dosažení požadované hloubky sedace; zkracuje ventilaci, méně deliria MIDEX & PRODEX - non-inferiorita dexmedetomidinu pro lehkou a „moderate“ sedaci, zkrácení ventilace, zlepšení komunikace; více nežádoucích účinků Dlouhodobá sedace? Klonidin? Cena? JAMA. 2016 Apr 12;315(14):1460-8 JAMA. 2007 Dec 12;298(22):2644-53. JAMA. 2009 Feb 4;301(5):489-99. JAMA. 2012 Mar 21;307(11):1151-60.
Alkohol Diazepam. Víc diazepamu. Fenobarbital Alkohol
↓ GABA ↑NMDA
J Emerg Med. 2013 Mar;44(3):592-598.e2.
Alkohol Diazepam. Víc diazepamu. Fenobarbital Alkohol
↓ GABA ↑NMDA
J Emerg Med. 2013 Mar;44(3):592-598.e2.
Alkohol
Crit Care Med. 2007 Mar;35(3):724-30
Delirium Pravidelný screening deliria - CAM-ICU, ICDSC
Delirium Pravidelný screening deliria - CAM-ICU, ICDSC
Delirium Pravidelný screening deliria - CAM-ICU, ICDSC Až 75 % nemocných s nepoznaným deliriem CAM-ICU je přeloženo a validováno od r. 2010! Dokumentace, výukové materiály, popis implementace
Cesk Slov Neurol N 2010; 73/106(3): 258-266 icudelirium.org
CAM-ICUcz
Cesk Slov Neurol N 2010; 73/106(3): 258-266
CAM-ICUcz
Cesk Slov Neurol N 2010; 73/106(3): 258-266
Dr. DRE Diseases: Sepse, CHF, COPD… Drug Removal Environment: imobilizace, spánek, denní/noční rytmus, reorientace, kompenzační pomůcky…
Delirium: léčba Haloperidol - není důkaz o zkrácení doby deliria Quentiapin, risperidon (a jiná atypická antipsychotika) mohou zkrátit trvání deliria Dex - pravděpodobně efektivní „Farmakologická prevence“ - kontroverzní data pro haloperidol Důsledná monitorace nežádoucích účinků (QT, expy projevy…) PAD Guidelines
Delirium: nefarmakologická opatření Spánek Minimalizace „ruchu“ Opakovaná reorientace Užití kompenzačních pomůcek Kognitivní trénink Minimalizace invazí Humanizace prostředí
icudelirium.org
Lepší spánek, méně deliria Zachování cirkadiánního rytmu Světlo/tma Opravdu potřebujeme podávat všechny léky v noci? Opravdu potřebujeme náběry ve 4.45? Noční navýšení sedace prodlužuje dobu ventilace Propofol neindukuje spánek. Opravdu ne. Skutečná potřeba monitorace Crit Care Med. 2013 Aug; 41(8): 10.1097 Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1640-6. Crit Care. 2009;13(6):234.
Lepší spánek, méně deliria Zachování cirkadiánního rytmu Světlo/tma Opravdu potřebujeme podávat všechny léky v noci? Opravdu potřebujeme náběry ve 4.45? Noční navýšení sedace prodlužuje dobu ventilace Propofol neindukuje spánek. Opravdu ne. Skutečná potřeba monitorace Crit Care Med. 2013 Aug; 41(8): 10.1097 Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1640-6. Crit Care. 2009;13(6):234. emcrit.org
Lepší spánek, méně deliria Zachování cirkadiánního rytmu Světlo/tma Opravdu potřebujeme podávat všechny léky v noci? Opravdu potřebujeme náběry ve 4.45? Noční navýšení sedace prodlužuje dobu ventilace Propofol neindukuje spánek. Opravdu ne. Skutečná potřeba monitorace Crit Care Med. 2013 Aug; 41(8): 10.1097 Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1640-6. Crit Care. 2009;13(6):234.
Lepší spánek, méně deliria Zachování cirkadiánního rytmu Světlo/tma Opravdu potřebujeme podávat všechny léky v noci? Opravdu potřebujeme náběry ve 4.45? Noční navýšení sedace prodlužuje dobu ventilace Propofol neindukuje spánek. Opravdu ne. Skutečná potřeba monitorace Crit Care Med. 2013 Aug; 41(8): 10.1097 Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1640-6. Crit Care. 2009;13(6):234.
Lepší spánek, méně deliria Zachování cirkadiánního rytmu Světlo/tma Opravdu potřebujeme podávat všechny léky v noci? Opravdu potřebujeme náběry ve 4.45? Noční navýšení sedace prodlužuje dobu ventilace Propofol neindukuje spánek. Opravdu ne. Skutečná potřeba monitorace Crit Care Med. 2013 Aug; 41(8): 10.1097 Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1640-6. Crit Care. 2009;13(6):234.
Lepší spánek, méně deliria Zachování cirkadiánního rytmu Světlo/tma Opravdu potřebujeme podávat všechny léky v noci? Opravdu potřebujeme náběry ve 4.45? Noční navýšení sedace prodlužuje dobu ventilace Propofol neindukuje spánek. Opravdu ne. Skutečná potřeba monitorace Crit Care Med. 2013 Aug; 41(8): 10.1097 Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1640-6. Crit Care. 2009;13(6):234.
Early mobility Časná a soustavná mobilizace/rehabilitace Snížení výskytu deliria, zkrácení doby ventilace, LOS na ICU Zlepšení funkčního výstupu Pasivní pohyb, vertikalizace, chůze … nácvik ADL Kognitivní trénink Je jen minimum překážek k mobilizaci… Lancet. 2009 May 30;373(9678):1874-82.
Early mobility
ACT-ICU trial. Intensive Care Med. 2014 Mar; 40(3): 370–379.
Early mobility
Ely W, prezentace
Early mobility
Family engagement & empowerment větší a rutinní zapojení do péče „family rounds“ práce s rodinou volba vhodné strategie komunikace informace o dlouhodobých následcích péče psychologická podpora
icudelirium.org
Family engagement & empowerment větší a rutinní zapojení do péče „family rounds“ práce s rodinou volba vhodné strategie komunikace informace o dlouhodobých následcích péče psychologická podpora
icudelirium.org
Děkuji za pozornost!
[email protected] | práce podporována projektem PRVOUK P36
