Léčba akutní bolesti. Jiří Málek KAR 3. LF UK a FNKV Praha

Léčba akutní bolesti ©Jiří Málek KAR 3. LF UK a FNKV Praha

16. říjen 1846  W.T.G. Morton

Demonstrace éterové anestezie

1961 John Bonica (1917-1994) otevírá první pracoviště léčby bolesti (Taxona, USA)

1973 založena International Association for the Study of Pain

Prof. Henrik Kehlet

Prof. Narinder Rawal

Akutní pooperační bolest - Acute Pain Service

Rozdělení bolesti Akutní bolest - příznak Chronická bolest - onemocnění trvání <1 (3) měsíce) trvání > 3 (6) měsíců ochranná funkce ochranná funkce chybí lokalizovaná příčina často obtížně zjistitelná příčina zpravidla známá velká psychická nadstavba prognóza většinou dobrá trvalá progrese postiženými tolerovaná snášena špatně

Vrozená ztráta pocitu bolesti

Příznaky akutní a chronické bolesti Akutní bolest - příznak pocení tachykardie tachypnoe vazokonstrikce mydriáza střevní paralýza retence moči katabolismus hyperglykemie

Chronická bolest - onemocnění poruchy spánku deprese poruchy libida nechutenství zácpa zhoršená kvalita života sociální izolace změny osobnosti ztráta zaměstnání nebezpečí suicidia

Relativní výskyt chronické bolesti podle věku 1000 OR OR-95% OR+95%

OR

100

10

1

0,1 10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

věkové skupiny

70-79

80-89

90-99

Relativní výskyt bolesti < 3 měsíce podle věku 1,8

OR OR-95% OR+95%

1,6 1,4

OR

1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

Akutní bolest • • • •

Pooperační bolest Bolest při traumatu Bolesti jako příznak řady onemocnění Porodní bolesti

Význam léčby akutní bolesti

Berry PH et al. Pain: Current Understanding of Assessment, Management and Treatments. National Pharmaceutical Council, Inc 2001: 14, 21

Měření bolesti

Možnosti hodnocení akutní bolesti • Verbální deskripce (3-5 slov) • Numerická škála • Visuální analogová škála – Horizontální – Vertikální – Teploměr

• Obrázkové škály, systémy podobné hře hodina

TK

puls

dechy

bolest (0-10)

skupina (vyplní lékař)…………………………………trvání operace………….. Prosíme Vás o vyplnění následujícího dotazníku Jméno………………………………věk……….kg……..cm............... Do následující tabulky uveďte, prosím, výskyt bolesti od 0 do 10 v hodinách od návratu na pokoj po skončení operace . Horní údaj v tabulce udává hodinu, kdy zapisujete, dolní intenzitu bolesti. Není třeba vyplňovat každou hodinu, jen podstatné změny. Pokud dostanete další injekci proti bolesti, vyznačte, prosím, šipkou hodinu, kdy byla podána. 0 bez bolesti, 2-mírná bolest, 4-snesitelná bolest, 6-silná bolest, 8-krutá bolest, 10-nesnesitelná bolest (viz obrázek).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1

2

3

4

5

6

7

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1

2

3

4

5

6

7

bol est

8

výskyt bolesti v hodinách po operaci Zaškrtněte, prosím, křížkem  při pozitivní odpovědi (možno i několik najednou) nevolnost jedenkrát  víckrát  zvracení jedenkrát  víckrát  ospalost  nepříjemné sny  únava  závratě  bolest jen v podpaží  sucho v ústech  bolest i v klidu  potíže s močením  bolest jen při pohybu  nedostatečný účinek  léků proti bolesti jiné (prosím vypište)………………………………………………. s léčbou bolesti jsem byl(a) spokojen(a)  nevím  nespokojen(a)  se způsobem anestezie jsem byl(a) spokojen(a)  nevím  nespokojen(a)  pracovala jste na směny nebo jste byla zvyklá chodit pozdě spát ano  ne  poznámky, vzkazy………………………………………………………… děkujeme za vyplnění MUDr. T. Vedral, klinika chirurgie doc. MUDr. J. Málek, CSc., klinika anesteziologie a resuscitace

Metody analgezie u akutní bolesti • Psychologické metody • Fyzikální metody (chlazení, polohování, TENS, RHB)

• Farmakologické metody – Systémová analgesie - Neopioidní analgetika - Opioidy - NMDA antagonisté – Lokoregionální analgezie

Psychoterapie • • • • •

vliv prostředí informovanost pacienta odstranění úzkosti audioterapie, aromaterapie atd. hypnóza – monoterapie – hypnotické techniky

Fyzikální postupy • • • • •

polohování využití chladu TENS a ostatní stimulační techniky akupunktura a elektropunktura RHB jako prevence chronické bolesti (CRPS)

Farmakologické metody

Strategie terapie • Začít analgetiky • Začít vysokými dávkami, ty snižovat • Adjuvantní léčba zpočátku menší význam

„Hot topics“ • • • • • • • • •

Hyperalgezie způsobená opioidy Chronická pooperační bolest Procedure specific analgesia Odklon od opioidů Příklon k dlouhodobě působícím preparátům Příklon ke kombinovaným metodám analgezie Odklon od centrálních blokád Nové léky, nové kombinace Již ne APS ale perioperační medicína

HYPERALGEZIE indukovaná opioidy

Shrnutí problematiky Látky, které by měly potlačit vnímání bolesti, působí naopak snížení prahu bolesti (PB) n. prahu tolerance bolesti (TB) pravděpodobně centrální senzitizací • Hyperalgezie – snížení prahu bolesti • Alodynie – bolest vyvolává normálně nebolestivý podnět

Analgezie X hyperalgezie opačné procesy Opioid-induced hyperalgesia

Pain tolerance Opioid-induced analgesia

Hyperalgezie • Prokázána na zvířatech a v některých případech i u lidí • Změna citlivosti receptorů pro vnímání bolesti na různé podněty • Vyvolána všemi způsoby podání (i.t., i.v., i.m., s.c.) • Prokázána v různé míře pro většinu opioidů • Vede k senzitizaci, přispívá k nociceptivní paměti a k riziku vzniku chronické bolesti

Opioid-Related Hyperalgesia Koppert et al. 2003

Remi (30min)

Remi (30min)

Model: Electrical Pain/Hyperalgesia Koppert et al. 2003

Řešení? • Minimalizovat dávky perioperačních opioidů • Ketamin • Kombinované postupy s neopioidními analgetiky

Účinek ketaminu na reminfentanilem navozenou alodynii Hyperalgesic area (%-change)

Placebo Remifentanil Remifentanil + Ketamine

Infusion

250

Infusion

200 150 100 50 0 0

60

120

180

Time (min)

Angst et al., Pain 2003

Riziko přechodu akutní bolesti do chronicity

Definice CHPB • Bolest následkem operace • Trvání déle, než očekávaná doba hojení (3 – 6 měsíců) • Nutno vyloučit – Komplikace – Jinou příčinu – Pokračování předoperační bolesti

Co známe • • • • • •

Co neznáme Výskyt Rizikové faktory Patofyziologie Terapie Možnosti prevence Příčiny

Výskyt (Macrae WA, 2001, Visser EJ, 2006, Searle RD et al., 2010) Amputace Thorakotomie Mastektomie Tříselná kýla Sternotomie Cholecystektomie TEP kolena Augm.prsů Gyn.laparotomie Prostatektomie

30-85 5-67 20-57 0-63 28-56 3-56 19-43 13-38 32 35

Spongioplastika TEP kyčle Stripping varixů Hysterektomie Kraniotomie Amp.rekta Císařský řez Stomatochirurgie Vasektomie Bolestivá ejakulace po op.kýly

30 28 27 25 6-23 12-18 8-12 5-13 0-37 1

Rizikové faktory • • • • •

Intenzivní pooperační bolest Dlouhodobá bolest před operací Mladší věk Vyšší BMI Některé typy operací

Mechanismus vzniku • Periferní senzitizace – Snížení prahu bolesti – Hyperalgezie – Alodynie

• Centrální senzitizace – – – –

Rozšíření receptivního pole „wake up“ spinálních recptorů Potlačení aktivity descendentních antinociceptivních drah Vznik bolestivého chování

Typy CHPOB • Neuropatická bolest – – – –

Ostrá Bodavá Vystřelující Pulzující

• Zánětlivá bolest – – – –

Tupá Pálivá Tlaková Kousavá

Smíšený typ bolesti

Neuropatická vs. Non-neuropatická bolest u různých CHPOP Haroutiunian S et al., 2013

Characteristics of chronic postmastectomy pain Málek J et al., 2009 30

No of respodents

25

20

15

10

5

0

Characterics of chronic post-sternotomy pain. Málek J et al., 2007

Cann ot describe Cruel Fe arful

Sickening Splitting Te nder Heavy Aching Burning Gnawing Cramping

Sharp Stabbing Shooting Th robbing 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Možné příčiny • • • •

Poranění nervu Před- a pooperační bolest Genetické faktory Poruchy descendentních antinociceptivních drah • Psychosociální faktory – Úzkost – Deprese – Katastrofizace

Poranění nervu • Chronická bolest a poruchy čití nesouvisejí s poraněním nervu během torakotomie Maguire et al., 2006

• Postmastektomická bolest vznikne i bez poranění interkostobrachiálního nervu, resp. na něm nezávisí Stevens et al. 1995, Abdullah et al. 1998, Carpenter et al. 1999

• Celkem 81 % pacientek po revizi axily mělo hypestezii, ale jen 32 % bolest Polinsky et al 1994 • Vznik nesouvisí s přerušením nervu EFIC 2013

Komplexní senzorické změny po operaci 2 • Neurofyziologická měření ukazují, že poranění nervů při torakotomii jsou častá jak u pacientů s CHPOP, tak i bez bolesti. Wildgaard K et al., 2012

Demografické a psychosociální faktory • Věk (CHPOB vs. PHN) • Ostatní faktory (sociální status, partnerský vztah) nedávají jasné výsledky • Úzkost, deprese, neurotické potíže • Katastrofizace

Psychické faktory Sullivan 1995

Předoperační bolest • Bolest před amputací a chronické užívání opioidů před thorakotomií zvyšuje riziko CHPOB Macrae 2008 • Bolest při artróze kyčelního kloubu nemá vliv na CHPOB po TEP Nikolajsen at al. 2006 • Pacienti, kteří byli před operací kýly bez bolesti, měli CHPOB, u 5 % krutou Page et al. 2002

Akutní pooperační bolest • Pozitivní predikční faktor všech studií • Nekonzistentní výsledky – Typ anestezie RA vs. GA – Adjuvantní látky – Preemptivní analgezie

• Trvání operace a zkušenost operatéra

Genetické faktory • Po KCH se vyskytla významně často CHPOB jak v místě odběru, tak i na hrudníku Bruce et al. 2003 • Genetická manipulace myší dokáže potlačit vznik neuropatické bolesti po poranění nervu Devor 1990, Selzer et al. 2001

• Chronická bolest temporomandibulárního skloubení je závislá na genetickém polymorfismu COMT Diatchenko et al. 2005 • Chronická pooperační bolest se často vyskytuje s jinými bolestivými stavy (fibromylagie, migrény, VAS apod.) Macrae 2008

Genetické faktory 2 • Změny descendentních antinociceptivních drah • Funkční genetický polymorfismus COMT – zvýšená aktivita je rizikový faktor Zubieta et al. 2003

Genetické faktory • Najít asociaci mezi genotypem a fenotypem je velmi obtížné vzhledem ke komplexnosti, multifaktoriálnosti a polygenicitě percepce bolesti či spotřeby analgetik.

Kim H, Clark D, Dionne RA, 2009 Každá část genomické DNA může ovlivnit fenotyp (A) změnou promotorové aktivity, (B) malými změnami RNA, (C) změnami aminokyselin či (D a E) stabilitou mRNA

Identifikace rizikových pacientů • Reakce na experimentální bolest – Tolerance experimentálně vyvolané bolesti (termicky, nebo chladem) – Změna nocicepce po opakovaném podnětu – DNIC (potlačení nocicepce jiným podnětem Yarnitsky et al., 2008)

• Psychotesty (katastrofizace) • Dotaz na další chronické bolestivé stavy

Predictors of postoperative pain Lautenbacher S et al., 2010 Predictor variables

Pain intensity Three months

Six months

SRW

P

SRW

a Dot-probe task Pain-related words Social threat words Positive words

-0.008 -0.080 0.208

0.943 0.479 0.063

-0.043 0.003 0.239

0.702 0.982 0.031

Pain-related questionnaires PCS PASS PVAQ

0.062 -0.146 0.192

0.696 0.402 0.153

-0.176 0.024 0.137

0.271 0.890 0.308

Experimental pain sensitivity Pressure pain threshold Cold pain threshold Heat pain threshold Temporal summation

0.121 0.233 -0.262 -0.239

0.352 0.064 0.028 0.025

-0.066 0.025 -0.023 0.069

0.635 0.851 0.858 0.546

Affective and bodily distress SOMS STAI-X1 CES-D

0.061 -0.145 -0.003

0.619 0.275 0.985

0.145 -0.046 -0.007

0.239 0.731 0.961

0.133 0.187

0.459 0.298

0.276 -0.103

0.135 0.459

Cortisol reactivity Morning cortisol Cortisol suppression

P

Prevence

Možné cíle prevence • • • • • •

Kalciové kanály: gabapentin, pregabalin Na kanály: lidokain, mexiletin NMDA antagonisté: ketamin Periferní senzitizace: NSAID, kortikosteroidy Mikroglie: minocyclin Nociceptivní a antinociceptivní dráhy: – Antidepresiva: venlafaxin, duloxetin – Místní anestetika (+- adjuvantní léky)

Chaparro LE et al., 2013





Antidepresiva Breast surgery

Venlafaxine for 10 d.

Reduced pain on movement at 6 months after surgery

Amr et al., 2010

Total knee arthroplasty

Duloxetine 2 h. before surg .+ 1 day post surgery

NS tendency towards pain reduction at 6 months after surgery

Ho et al., 2010

NSAID Ibuprofen

Mastectomy

400 mg preop + 4x postop.

NS at 6 months

Ibuprofen

Total hip arthroplasty

1200 mg/day, 2 NS at 6, 12 weeks months

Fransen et al., 2006

Parecoxib

Breast augmentation

40 mg single dose

Romundstad et al., 2006

NS at 1 y

Lakdja et al., 1997

Lidokain/Mexiletin Mexiletine

Mastectomy

200 mg 6 d.

NS at 3months Fassoulaki et al., Less hypoaesthesia 2001

Mexiletine

Mastectomy

200 mg, 10 d.

NS at 3 months Less burning sens

Fassoulaki et al., 2002

Lidocaine

Mastectomy

Bolus + infusion 1 h.

Less sponetanous and evoked pain and hyperalgesia at 3 m.

Grigoras et al., 2012

Ostatní Minocycline

Lumbar discectomy

100 mg BID, 8 days

NS at 3 m.

Martinez et al., 2013

Methylpredinisolone

Breast augmentation

125 mg 1x

NS at 6 w. and 1 y. Decreased hyperesthesia

Romundstad et al., 2006

Neuraxiální analgezie u rozsáhlých břišních operací

Lavand´homme P and De Kock M, 2006





Favours regional Conventional pain control Study or subgroup Events Total Events Total Weight 1.1.1 Thoracotomy (epidural analgesia) Ju 2008 26 48 31 43 43.4% Lu 2008 62 28 31.4% 9 12 Senturk 2002 46 23 25.2% 25 18 Subtotal (95% Cl) 156 94 100.0% Total events 60 61 Heterogeneity: t2=0.00; c 2=1.04, df=2 (P=0.59); I 2=0% Test for overall effect: Z=3.69 (P=0.0002) 1.1.2 Breast cancer surgery (paravertebral block) Ibarra 2011 5 15 7 Kairaluoma 2006 30 5 12 Subtotal (95% Cl) 45 Total events 10 19 2 2 2 Heterogeneity: t =0.00; c =0.27, df=1 (P=0.60); I =0% Test for overall effect: Z=2.09 (P=0.04)

Andreae MH et Andreae DA , 2012 and 2013

14 39.3% 30 60.7% 44 100.0%

OR IV, Random, 95% Cl

OR IV, Random, 95% Cl

0.46 [0.19, 1.10] 0.23 [0.08, 0.63] 0.33 [0.10, 1.04] 0.34 [0.19, 0.60]

0.50 [0.11, 2.24] 0.30 [0.09, 1.00] 0.37 [0.14, 0.94]

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Favours experimental Favours control

Breast surgery

Infiltration w. ropivacaine

No effect on 2, 6, 12 months after surgery

Albi-Feldzer et al., 2013

Sternotomy

Cont. epid. analg .w. bupivacaine + sufentanil for 2 d.

No effect on 6 months after surgery

Málek J et al., 2007

Pooperační predikce rizikových skupin

Pooperační prediktory CHPOB • Spongioplastika – odběr z lopaty k. k. Martinez V et al., 2012 – Žádná bolest v místě odběru před operací – Standardní operační technika – Testována oblast hyperalgesie and hypestesia 48 h, 1 a 3 měsíce po odběru – Douleur neuropathique 4 questionnaire 3 a 6 měsíců po odběru

Adapted from Martinez V et al., 2012

Žádná hyperalgezie + žádná hypestezie

Žádná hyperalgezie + ano hypestezie

Hyperalgezie ano + žádná hypestezie

Hyperalgezie + hypestezie Adapted from Martinez V et al., 2012

Overall logistic regression analysis, with 4 factors, of chronic postsurgical neuropathic pain.a

a

Factor

Odds ratio

95% conﬁdence interval

P

Area of secondary hyperalgesia at 48 h Presence of hypoesthesia at 48 h Intensity of pain (NRS) at 48 h a DN4 score at 48 h

1.02 2.06 1.2 1.75

1.0–1.04 0.34–12.2 0.9–1.5 1.1–2.6

.005 .3 .21 .009

DN4, Douleur neuropathique 4 questionnaire; NRS, numerical rating scale.

P = 1/[1 + e - (-4,3+0,66 x skóre DN4 + 0,019 x oblast sekundární hyperalgezie) ]

Martinez V et al., 2012

Sekundární prevence? • Opioidy samotné nezabrání vzniku CHPOB Stubhaug A, 2005

• Pooperační epidurální analgezie? Sentürk M et al., 2002 • Existuje terapeutické okno pro zásah? Dableh et al, 2011

• Preventivní analgezie

Terapeutické okno 1 vs. 5 dní

Můžeme zabránit přechodu akutní bolesti v chronickou?


Ne


Ne Ale

Co můžeme dělat na svém pracovišti? • • • • • • •

Být si vědomi problému Aktivně vyhledávat pacienty se silnou bolestí Měřit bolest a efekt různé léčby Spolupracovat Shromažďovat data Analyzovat výsledky Publikovat je

Další perspektivy výzkumu • Bezpečná a jednoduchá identifikace rizikových skupin před operací • Prevence pouze u vysoce rizikových skupin – Účinnost – Bezpečnost (minimum NÚ) – Ekonomická dostupnost

Nebo • Bezpečná a jednoduchá identifikace rizikových skupin po operaci + časná terapie (sekundární prevence)

Preemptivní analgesie Terapie bolesti před jejím vznikem

Koncepce preemptivní analgesie • je analgesie podaná před incisí účinnější než po ní?

• sníží peroperační antinociceptivní léčba pooperační bolest?

Cíle preemptivní analgesie • zabránit centrální sensitizaci jak během primární, tak sekundární (zánětlivé) fáze • zabránit patologické bolesti, která se od fyziologické liší délkou, intenzitou, rozsahem a zejména tím, že je aktivována nízkoprahovými stimuly (allodynie, hyperalgesie, hyperpatie)

Proč je preemptivní aanlgesie obtížně prokazovatelná • nedostatečný preemptivní efekt (nedostatečné trvání zejm. u druhé fáze) • částečný preemptivní efekt u kontrolní skupiny jak v primární, tak zejména v sekundární fázi • nedostatečně silná stimulace

Nové léky Nové metody

Oxfordská liga analgetik http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.html diskreditace Prof. Scottem Reubenem (USA)

Multimodální analgezie • Tento přístup zahrnuje použití více jak jedné metody či postupu (k zajištění aditivního účinku, redukci nežádoucích účinků, případně obou těchto možností. Tyto modality mohou působit rozdílnými mechanismy účinku

Výhody multimodální analgezie – Časnější orální příjem – Časnější dimise po operačním výkonu

– Větší účast pacienta na aktivitách nezbytných pro zotavení (např. fyzioterapie) – Může také redukovat pooperační morbiditu, mortalitu a náklady Kehlet H et al.: The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993,77,1048-56 White P al.: The role of the anestehsiologist inn fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg 2007, 104, 1380-96

Kombinace léků a postupů podle intenzity bolesti (procedure specific analgesia) • • • •

Analgetika antipyretika NSAID Opioidy Lokoregionální metody

Nové terapeutické systémy

Depofoam

Liposomální bupivakain (Depubupivacaine, ExpareL)

A single dose of liposomal bupivacaine is associated with both pain relief for 72 hours and a 45% reduction in total opioid consumption at 72 hours. (Formulary. 2012; 47:212–226.)

DepoDur

dávka

5 mg

10 mg

15 mg

20 mg

25 mg

30 mg

t ½ (h)

4.2 (2.1)

16.2 (19.7)

20.0 (20.6)

23.9 (25.4)

32.9 (24.2)

25.6 (14.6)

Nejúčinnější opioidy

carfentanil

15 – 20 000x silnější než morfin – nejsilnější známý

opioid – výrazná vazba na receptory lofentanil

přibližně stejně účinný jako carfentanil, ale delší účinek

etorfin

10 000x silnější než morfin

thiafentanil (A 3080) 2/3 účinku carfentanilu, rychlý nástup

účinku, kratší účinek než carfentanil sufentanil

1000x účinnější než morfin

Carfentanil – celková dávka 10 mg na 6 tun slona

Remifentanil

Netradiční a off-label postupy Iontoforéza (Ionsys)

Slizniční způsoby aplikace farmak

nazální bukální konjunktivální

Transmuzkózní formy FNT

Atomizéry

Inhalační morfin 8.8 mg vs. intravenózní 4 mg u dobrovolníků. Patton and Byron Nature Reviews Drug Discovery 6, 67–74 (January 2007) | doi:10.1038/nrd2153

Inhalační PCA fentanyl Go Medical nasal PCA Portable. Fluid, Drug and Delivery 0.18mL spray. Specifications 3, 4 or 2 minute filling time. 2 minute lock out max 6 mls Extremely simple to use. per hour. Promotes patient mobility. 3 min lock out max 4 mls per Reduces dependence on hour. nursing staff. 4 min lock out max 3 mils per As effective as IV PCA hour. Screw top model can be refilled by pharmacist All limited to + 15 % max Safe, low cost and easy to fill. specifications.

Nové způsoby aplikace fentanylu inhalačně

fentanyl enkapsulovaný v lipozomech fentanyl v prášku nástup účinku za 5 – 18 min délka účinku okolo 2 hodin

Inhalační fentanyl Macleod DB - Anesth Analg 2012

ZalvisoTM hand-held sufentanil sublingual microtablet system with security tether and RFID thumb tag for single-patient identification

Oral PCA Device (Avancen, Mount Pleasant, SC)

Tapentadol

• Nedoporučuje se – – – – –

Peripartálně U dětí U těžkých onemocnění jater a ledvin Při léčbě IMAO (Při léčbě SSRI, SNRI)

• Klinické studie – srovnávací látka oxykodon – Operace haluxů – Hysterektomie

• Akutní bolest - The evidence base for the treatment of acute pain is limited to comparisons between tapentadol and oxycodone or placebo; other than a single-dose phase II trial, there are no published studies comparing tapentadol with other drugs that might be more relevant in clinical practice, and with which clinicians will be more familiar (e.g. codeine, morphine). Drug and Therapeutics Bulletin, 2012

Intravenózní ibuprofen (USA, 2006) • Caldolor, Cumberland Pharmaceuticals Inc. • Neoprofen Lundbeck Inc • [400 mg ] [100 ml] [30 minutes] [600 mg ] [150 ml] [30 minutes] [800 mg ] [250 ml] [30 - 45 minutes] Caldolor must be diluted prior to intravenous infusion. Dilute to a final concentration of 4 mg/mL or less. Appropriate diluents include 0.9% Sodium Chloride Injection USP (normal saline), 5% Dextrose Injection USP (D5W), or Lactated Ringers Solution. 800 mg dose: Dilute 8 mL of Caldolor in no less than 200 mL of diluent. 400 mg dose: Dilute 4 mL of Caldolor in no less than 100 mL of diluent.

MoxDuo (IR, SR) Paladin Labs Inc. + QRxPharma Ltd • Kombinace morfin + oxykodon 3 : 2 • Menší výskyt NÚ než morfin a oxykodon v ekvipotentních dávkách • MoxDuo 12 mg/8 mg, MoxDuo 6 mg/4 mg, morphine 12 mg, oxycodone 8 mg, morphine 6 mg, or oxycodone 4 mg (all administered q6h), o 50 % méně NÚ (nausea, zvracení) Richards P et al., 2011 • MoxDuo 12 mg/8 mg měl o 50 % méně epizod desaturace, než morfin 24 mg nebo oxykodon 16 mg Richards P et al., 2012 • 2015 FDA neschválila pro neprokázaný přínos

Entonox • Registrace od 1. 10. 2010 • http://www.sukl.cz/download/spc/SPC9470.pdf

Inhalační analgosedace N2O+O2

Nové směry v pooperační analgezii • Anestezie individualizovaná podle typu výkonu a stavu pacienta (procedure specific analgesia) • Snížení vedlejších účinků konvenční léčby • Stanovení významu hyperalgezie • Odklon od centrálních blokád k periferním • Off-label použití některých preparátů

Systémové adjuvantní látky • • • •

Gabapentinoidy Glukokortikoidy Lidokain Ketamin

Multimodal therapy in perioperative analgesia Gritchenko K et al., 2014 • Kombinace 6 látek (ketamin, klonidin, morfin, tramadol, paracetamol, NSAID) je stejně účinná jako neuroaxiální techniky, ale je méně hypotenze a komplikací • U resekcí kolon stejný efekt i.v. lidokain Sun Y et al., 2012, McCarthy GC et al., 2010

Gabapentin a pregabalin • Prevence především centrální senzitizace • Snížení pooperační bolesti – gabapentin 300 - 1200 mg u většiny studií (12/16) snížil o 20 - 64% akutní bolest (Mathiesen o, 2007, Tiippana EM, 2007) – pregabalin 100 - 300 mg nedal přesvědčivé výsledky (Moore RA, 2009)

• Potlačení PONV po gabapentinu • Hlavní NÚ - sedace

Gabapentin u akutní bolesti Straube S et al. Cochrane Summaries, 2012

• Gabapentin 250 mg does provide some relief in acute postoperative pain but it is not as good as some other medicines commonly used in this setting, particularly ibuprofen, diclofenac, and naproxen, and probably paracetamol (acetaminophen) alone or in combination with a weak opioid. NNT = 11 (6,4 – 44). • However, from a scientific point of view, it is interesting that a medicine originally developed to treat epilepsy has any effect at all in postoperative pain. Research questions that need addressing now include finding the optimal dose, and whether combining gabapentin with conventional pain medicines might be better for postoperative pain than these conventional pain medicines on their own.

Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta-analysis J. Zhang et al., 2011 • Pregabalin nesnižuje intenzitu bolesti • Pregabalin snižuje celkovou spotřebu opioidů • Pregabalin snižuje výskyt NÚ po morfinu

Dexametason • Různé dávkování (8-16 mg) • Mírné snížení spotřeby analgetik a/nebo bolesti (Dahl JB, 2010) • Potlačení PONV • Žádný efekt na chronickou pooperační bolest • NÚ: bezpečnost vyšších dávek je sporná

Další kortikoidy • Prednison 50 mg p.o. neúčinný po LACHE (Bisgaard T, 2008) • Methylprednisolon 30 mg/kg mírné snížení intenzity bolesti po laparo i otevřené operaci na tl. střevě (Vignaly A, 2009)

Lidokain • Dávkování: úvodní dávka 1,0 mg.kg-1 následovaná infuzí 0,02 mg.kg-1.min-1 po dobu 24 hodin od úvodu do operace. • Hlavní efekt u abdominální chirurgie – mírné snížení bolesti – zkrácení trvání pooperačního ileu – zkrácení pobytu na JIP

Magnézium (MgSO4 30 – 50 mg/kg +/- inf.)

Kapsaicin do rány • Dlouhodobé snížení počtu nocisenzorů • Účinek na TRPV1 a vaniloidní receptory • Adlea (ALRGX-4975) 1 mg – snížení pooperační bolesti po operaci kýly, halluxů a TEP kolene (Remadevi R, 2008, Aasvang EK et al, 2008;)

• ortopedie capsaicin 15 mg (Anesiva 4975) Hartrick CT et al., 2011, Viroj Wiwanitkit, 2012

KETAMIN • V závislosti na dávce – 20 µg/kg/min – anestetické účinky • tj. dávky nad 1 mg/kg i.v. nebo 2 mg/kg i.m.

– 5-10 µg/kg/min – analgetické účinky – 0,5-2 µg/kg/min – ovlivnění neuropatické bolesti, snížení spotřeby opioidů (bez vlastního analgetického účinku)

• jediný klinicky dostupný blokátor NMDA receptorů

ÚLOHA NMDA RECEPTORŮ • • • •

centrální senzitizace zhoršení akutní pooperační bolesti vznik chronické pooperační bolesti vznik tolerance na analgetické účinky opioidů

Nové lékové skupiny? • Periferní kappa agonisté (CR845) – Výhody: nepřekračuje hematoencefalickou bariéru – Nevýhody: parestezie v obličeji

• Morfin-6-glukuronid – Výsledky kontroverzní, snad méně PONV, než u morfinu

• Kanabinoidy – především pro chronickou bolest – akutní bolest mohou i zhoršit – snad potence k potlačení OIH a vzniku tolerance po opioidech

• Výlučně periferně účinkující kanabinoidy – ve fázi vývoje (anandamid)

• Blokátory vaniloidních receptorů (celá řada preparátů) – využití i v akutní bolesti – NÚ - poruchy některých fyziologických funkcí (hypertermie)

Nové terapeutické systémy

Od centra do periferie • Centrální blokády: invaze, NÚ včetně fatálních • Periferní svodné anestezie: obtížná lokalizace a fixace kontinuálních katetrů • Jednoduché provedení chirurgem, vysoká compliance operatérů

Periferní katetry do rány • http://www.iflo.com/prod_annatom.php • http://www.iflo.com/prod_painbuster.php

TRAM

Nová řešení? • Mono- vs. multimodální analgezie – Cost/benefit ratio – Risk/benefit ratio

• Víceoborová spolupráce • Organizace perioperační péče • www.pain-out.eu

Dahl et al., 2010

Doporučené postupy ČSARIM pro léčbu pooperační bolesti http://www.csarim.cz/Text/metodickepokyny-a-stanoviska-csarim1?MenuItemId=38

Pooperační bolest – 5. vitální známka • Vědomí • Dýchání

• Oběh • Metabolismus • Bolest American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847–1880.

Systematická LPB ve světě – Joint Commission on Accreditation of Hospitals • Přijetí práva pacienta na adekvátní hodnocení a léčbu bolesti • Poučení pacientů a příbuzných ohledně efektivní LPB • Určení a zajištění kompetencí zdravotnických pracovníků (zajištění edukace všech nových pracovníků)

• Realizace plánu kontroly a zlepšování LPB • Sledování výskytu a vyhodnocení bolesti u všech pacientů • Zaznamenání výsledků měření způsobem vhodným pro opakované sledování a zpětné zhodnocení vývoje • Pokrytí předpokládané bolesti i po propuštění pacienta

Chapman CR, New JCAHO Standards for Pain Management: Carpe Diem! APS Bulletin 2000 4 (10). www.ampainsoc.org/pub/bulletin/jul00/pres1.htm [cit. 2.1.2008]

Pooperační bolest v ČR • 800 000 anestezií pro operační výkony v ČR ročně, po operaci lze ve většině případů očekávat různě intenzivní pooperační bolesti Strach z PB patří mezi časté obavy pacientů chystajících se k operaci • Spokojenost pacienta? – I pacienti s vysokou intenzitou PB udávají spokojenost s pooperační léčbou – PB patří přesto mezi faktory významně zhoršující kvalitu pooperačního průběhu a může mít nežádoucí následky

Nejhorší zážitek po operaci 1 (N=200/224) Nejhorší zážitek

Ženy (%)

Muži (%)

Celkem (%)

Žádný

36 (37)

46 (45)

82 (41)

Bolest

22 (23)

14 (13)

35 (18,5)

Nauzea a zvracení

15 (16)

8 (8)

23 (11,5)

Invazivní postupy (cévkování, drény ap.)

4 (4)

9 (9)

13 (6,5)

Nehybnost

4 (4)

7 (7)

11 (5,5)

Lačnění po operaci a nemocniční režim

1 (1)

6 (6)

7 (3,5)

Cesta na pokoj

1 (1)

4 (4)

5 (2,5)

Stav po probuzení

3 (3)

1 (1)

4 (2)

11 (11)

8 (8)

16 (8)

Ostatní a neuvedeno 1Málek

J et al.: Obavy a prožitky pacientů v perioperačním období, Rozhl v Chir, 2004, Vol. 83, No 8, s. 406-410

Pooperační bolest – intenzita (N=200/224) 1 Intenzita bolesti

Ženy (%)

Muži (%)

Celkem (%)

0–4

52 (53,6)

60 (58,3)

112 (56)

5–7

25 (25,8)

33 (32,0)

58 (29)

8–10

20 (20,6)

10 ( 9,7)

30 (15)

92,3 % pacientů bylo spokojeno s terapií bolesti 1Málek

J et al.: Obavy a prožitky pacientů v perioperačním období, Rozhl v Chir, 2004, Vol. 83, No 8, s. 406-410

Stížnosti pacientů po operaci 136/1502 • • • • • • • 2Málek,

Ospalost 51,5% Sucho v krku 50,7% Nausea 49% Únava 47,1% Bolest 36% Zvracení 27,2% Neúčinnost léčby bolesti 3,7%

J. et al.: Intenzita pooperační bolesti a kvalita analgesie ve vztahu k typu operace a anestezie – pilotní studie. Sborník Česko – slovenského kongresu regionální anestezie, 17. – 18. 5. 2007

Výkony s NRS>4 • • • • •

2Málek,

2 (42/136)

LACHE 36% APPE 36% plastika tříselné kýly 38% hysterektomie s adnexektomií 42% poševní plastiky 60%


Maximální intenzita přijatelné PB (136/150)2 • Celý soubor 5,3 ( SD=1,6) • Celý soubor bez TUR a TURP 5,3 (SD=1,3) • Pacienti s NRS>4 v 0. den 5,3 (SD=1,4) • Nespokojenost s léčbou bolesti celkem 5/136 (z toho 4 pacienti s NRS>4 v 0. den)

2Málek,


Vztah bolesti (VAS) a jiných pocitů dyskomfortu • Pacienti, kteří uvedli „žízeň“, měli v průměru vyšší VAS • Pacienti, kteří uvedli „chlad“, měli v průměru vyšší VAS • Pacienti, kteří trpěli nevolností/zvracením, měli v průměru vyšší VAS • Pacienti, kteří uvedli „hlad“, neměli v průměru vyšší VAS Kubricht V, Anesteziologické dny na Homolce 2010

148

VAS v průběhu času po operaci Vývoj VAS po zákroku pro všechny pacienty v závislosti na hodině po zákroku median

prumer

max

100 90 80

VAS

70 60 50 40 30 20 10 0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

10

12

16

20

21

22

24

29

36

48

hodina po zákroku

Kubricht V., Anesteziologické dny na Homolce, 2010

149

Závěr • Zhruba 30% pacientů potřebuje po operaci zlepšit analgetickou léčbu • Pacienti samotní nepřikládají pooperační bolesti vysokou prioritu (jen cca 5% je nespokojeno s léčbou) • Má cenu zlepšovat pooperační analgesii?

Problematika LPB v ČR (Pracovní skupina pro vznik standardů pooperační analgesie při ČSARIM)

V současnosti je již známo dosti látek i metod pro pooperační analgezii, je dostupná řada pomůcek a přístrojů Základním problémem je organizace - pokrýt co nejvíce osob - co nejbezpečněji - co nejlevněji

Rozdělení zodpovědností při LPB • Multi-disciplinární přístup k LPB vyžaduje: – Nastavení pravidel spolupráce – Používání standardních postupů – Vedení standardní a úplné dokumentace Poučení pacienta ► Všichni zdravotníci

Předoperační období ► Anesteziolog

Operační období ► Anesteziolog

► Ošetřující lékař ► Operatér (pouze u pacientů s (volbou přístupu a bolestí před operací) infiltrace rány) ► Sestra oddělení ► Event. APS

Pooperační období

► Ošetřující lékař (podle zvyklostí pracoviště) ► Anesteziolog (u postupů lokoreg. a spec. technik)

► Sestra poop. oddělení ► Event. APS

Rozdělení zodpovědností • Ošetřující lékař – – – –

Předepisuje běžnou analgetickou terapii Sleduje její účinnost a reaguje na individuální potřeby pacienta. Při nedostatečné analgezii může měnit dávkování V případě bolesti nereagující ani na opakované zvýšení dávek opioidů, nebo v případě vystupňovaných nežádoucích účinků lkonzultuje s anest.

• Anesteziolog – Titruje léčbu, aby pacient opouštějící zotavovací místnost nebo její ekvivalent netrpěl významnou pooperační bolestí – Podle domluvy s chirurgem může doporučit první dávku analgetika a provádět rozpis speciální analgetické léčby (PCA, lokoregionální metody) a péči o katetry zavedené k nervovým strukturám

• Sestry pooperačního oddělení – Měří a zaznamenává intenzitu pooperační bolesti, účinnost analgetické léčby, hodnoty základních vitálních funkcí a nežádoucí účinky analg. léčby – V případě nedostatečné analgezie konzultuje ošetřujícího lékaře – V případě ohrožení vitálních funkcí postupuje podle protokolu

Acute Pain Service zastřešuje LPB v dané instituci • Vzdělávání zdrav. pracovníků • Kontrola provádění analgetické terapie • 24hodinová služba – Sestra • • • •

Řeší běžné komplikace Extrahuje katétry Vede knihu zásahů APS ?Příprava směsí?

– Lékař • Konsiliární služba na žádost ošetřujícího lékaře v případě selhání standardních postupů nebo komplikací, doporučuje změnu postupu (při odchylce od doporučených standardů nebo konsilia lékaře APS přebírá zodpovědnost ten, kdo změnu učiní)

Malé operační výkony • Peroperačně – Neopioidní analgetika+ event. opioidy během CA – Infiltrace rány LA

• Pooperačně – Neopioidní analgetika – Co nejdříve léky p.o.

– Při nedostatečné analgezii • piritramid 15 mg s.c., morfin 5-10 mg s.c., případně petidin 50–100 mg s.c.

Výkony se střední bolestí

• Peroperačně

– Opioidy během CA + neopioidní analgetika – Infiltrace rány LA

• Pooperačně – Dvojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů – Podle možností postupně přejít na p.o. formy analgetik – Při nedostatečné analgezii • Nahradit tramadol silným opioidem, např. morfin 10mg s.c. 6x denně, piritramid 7,5-15 mg s.c. nebo i.v. 4x denně, nestačí-li, pak jako u rozsáhlých operací.

Velké operační výkony • Lokoregionální metody • Kombinace lokoregionálních metod a systémové analgesie (většinou periferní analgetika) • PCA

Doporučení ČSARIM a SSLB www.csarim.cz

http://www.csarim.cz/Text/metodicke-pokyny-astanoviska-csarim-1?MenuItemId=38

Léčba akutní bolesti. Jiří Málek KAR 3. LF UK a FNKV Praha

Recommend Documents