Intoxikace v akutní medicíně
Olomouc 2007
Šárka Ročková Bc.
Definice otravné látky a otravy organismu • Otrava - stav po proniknutí otravné látky do organismu. Je charakterizována chorobnými změnami typickými pro jednotlivé jedovaté látky. Tyto látky pak narušují stav zdraví a mohou být i příčinou zániku organismu.
• Jed - organická nebo anorganická látka, která svým chemickým nebo fyzikálně chemickým účinkem již v malém množství vyvolá otravu. Jed může být skupenství pevného, kapalného nebo plynného.
Otravy v historii • Travičství - v dějinách lidstva hrálo vždy velmi důležitou úlohu - mezi historické travičky patřila např. Kleopatra a Theodora Byzantská - jednou z největších traviček byla Kateřina Medičejská, která z jedu učinila běžný politický prostředek - ve válečnictví se jed užíval k otravování studní, ale také na výrobu otrávených šípů a vrhání nádob s hmyzem a jedovatými plazy na vojáky • Záměna - kdy lidé uchovávali jedy v lahvích od nápojů
Otravy dnes • Suicidiální úmysly 95% - nejčastěji sebepoškození demonstračního charakteru ( benzodiazepiny, paracetamol, kyselina acetylsalicylová, antidepresiva v kombinaci s alkoholem ) • Omyl - otravy dětí 1-5 let - v průmyslu a zemědělství
3%
2% • Nenáhodné otravy - při experimentování s drogami - v poslední době i jako součást sy zneužívání dětí - iatrogenní lékové intoxikace
Nejčastější otravné látky • Insekticidy
39%
• Psychofarmaka
17%
• Kontaktní herbicidy
9%
• Hypnotika
5%
• Ostatní
30%
Cesty vstupu otravné látky do organismu • Požití ústy ( perorální ) • Přes kůži ( perkutánní ) • Vdechováním ( inhalační ) • Injekcí do žíly ( intravenózní )
95% 2% 2% 1%
Klasifikace jedu podle účinku na lidský organismus • Krevní jedy
- poškozují krvetvorbu nebo vyzrálé krevní elementy - benzen, chlorbenzen, olovo, cytostatika - dráždí kůži, vyvolají zánět a tak ulehčí • Dráždivé látky vznik kožní infekce a alergie - chrom, nikl, formalín, dehet, organická rozpouštědla - poškozují jaterní buňky • Hepatotoxické látky - chloroform • Hepatonefrotické látky - poškozují jaterní i ledvinné buňky - tetrachlormetan, tetrachloretan • Neurotoxické látky - poškozují centrální nervovou tkáň - rtuť, sloučeniny manganu, arsen
Hlavní klinické příznaky u akutních otrav 1.
Poruchy CNS • látky tlumící CNS
- způsobí poruchy vědomí od otupělosti až k hlubokému komatu - způsobí příznaky útlumu ( bradykardii, hypotenzi, mělké povrchní dýchání, hypotermii, miózy, omezení střevní peristaltiky - alkoholy, benzodiazepiny, barbituráty, opioidy, nebarbiturátová sedativa a hypnotika, antiepileptika, antihistaminika, antihypertenziva, oxid uhličitý a uhelnatý • látky stimulující CNS
- dochází k hyperaktivitě - způsobí tachykardii, hypertenzi, tachypnoi, agitovanost, neklid, třes, křeče, mydriázu, hypertermii, vlhkou kůži - halucinogeny – amfetaminy, kokain, ethanol, LSD, marihuana, digitalis, oxid uhelnatý
2.
Poruchy dýchání – vznikají různým mechanismem : • útlumem CNS • obstrukcí dýchacích cest ( zvratky, cizím tělesem, bronchiální
hypersekrecí, bronchospasmem )
• ovlivněním plicního parenchymu ( aspirací, atelektázou,
chemickou pneumonií – benzin, petrolej, plicním edémem – heroin toluen )
• postižením dýchacích svalů ( při křečích, paralýzou dýchacích
svalů – svalová relaxancia, magnesium, hadí jedy, organofosfáty )
• vytěsněním kyslíku z atmosféry ( otravy oxidem uhličitým )
3. Poruchy kardiovaskulárního systému • snížení TK
- otravy alkoholem, barbituráty, sedativy, hypnotiky, beta-
blokátory, blokátory kalciového kanálu, opioidy, antidepresiva – nejprve ↑ TK, poté ↓ TK
• zvýšení TK
- antihistaminika, anticholinergika, marihuana • zpomalení srdeční frekvence
- benzodiazepiny, beta-blokátory, blokátory kalciového kanálu, opioidy, hypnotika
• zrychlení srdeční frekvence
- marihuana, deriváty kyseliny salicylové, anticholinergika, antihistaminika
4. Poruchy regulace tělesné teploty • hypertermie
- většinou z důvodu stimulace CNS, ovlivněním termoregulačního centra - léčení pomocí benzodiazepinu, intenzivním chlazením a úpravou vnitřního prostředí, podání Dantrolenu u maligní hypertermie • hypotermie
- v 80% je příčinou alkohol - obvyklá komplikace protrahovaného bezvědomí - rozvíjí se u otrav látkami, které zabraňují vazokonstrikci a třesavce
5. Poruchy vnitřního prostředí • metabolická acidóza
- typická pro otravy metanolem, salicyláty, etanolem, nesteroidními antirevmatiky, oxidem uhelnatým, kyanidy, preparáty železa, biguanidy, toluenem,…
6. Akutní poškození jater - vlivem přímého účinku jedovaté látky (paracetamol) - za toxickou se považuje dávka 7g a více u dospělého, etanol, amatoxin - při otravách muchomůrkou zelenou – vzniká nekróza jater, halotan, aflatoxin )
7. Akutní poškození ledvin - vlivem přímého toxického účinku jedovaté látky nebo jejich
metabolitů, které se vylučují ledvinami → klesá diuréza až do anurie ( etylenglykol, nesteroidní analgetika, těžké kovy )
Základní kritérium léčby!!! Znalost časných klinických příznaků jednotlivých otrav – ta rozhoduje o včasném stanovení správné diagnózy, včasném transportu nemocného na odpovídající pracoviště a o včasném zahájení odpovídající terapie.
POZOR!!! Při otravách se nápadně mění některé orgány i jejich funkce a vzniká soubor klinických příznaků, který může být charakteristický pro danou otravnou látku.
Na čem postavit diagnózu v terénu? • Anamnestické údaje - zjistit množství a typ jedu
- dobu otravy ( svědci, rodinní příslušníci ) - zajistit prázdné či poloprázdné láhve, balení od léků, zbytky jídel, odřezky hub apod. - dosavadní léčbu, zejména psychiatrickou - předchozí sebevražedné pokusy - onemocnění jater, ledvin - jaké léky užívají příbuzní • Klinické vyšetření - zhodnotit základní životní funkce ( vědomí, dech, oběh )
- celkové fyzikální vyšetření a měření TT - pátráme po poraněních, nekrózách, známkách opakovaných žilních punkcí, stavu rohovek
Diagnostické postupy v nemocniční fázi • Laboratorní vyšetření - zajistit žaludeční obsah ( min. 50ml ) - krev - moč ( min. 50ml ) Tyto vzorky odebrat vždy před zahájením medikamentózní léčby a odeslat na toxikologické vyšetření. Pomůže zhodnotit závažnost otravy. Kvantitativní vyšetření plazmatické hladiny toxické látky může rozhodnout o indikaci antidota nebo eliminační léčbě. - vyšetření KO, glykémie, hladiny iontů, močoviny, kreatininu, jaterních testů, krevních plynů, acidobazické rovnováhy • Rtg vyšetření
- snímek plic ( možnost aspirace zvratků, atelektáz, rozvoje pneumonie, poškození plic při inhalačních otravách)
Základní léčebné postupy u akutních otrav
1.
Podpůrná terapie
2.
Zabránění dalšího vstřebávání jedu
3.
Urychlení eliminace jedu
4.
Specifická antidota
1. Podpůrná terapie • Řada opatření společná pro všechny kritické stavy, mají život zachraňující význam a brání rozvoji komplikací.
- zajištění a ochrana dýchacích cest - podpora a náhrada ventilace - doplnění objemu intravaskulární tekutiny - zajištění elektrolytové a vodní rovnováhy - korekce acidobazických poruch - terapie poruch rytmu - zavedení žaludeční sondy - léčba křečí - zajištění optimální TT - kvalifikovaná ošetřovatelská péče
2. Zabránění dalšího vstřebávání jedu • Dekontaminace otravné látky
Při kožní expozici – odstranit kontaminovaný oděv pacienta - zachránci použít ochranný oděv - kůži pacienta omývat velkým množstvím vody nejméně 30 minut, k odstranění olejových látek použít mýdlo Při oční expozici – proplachovat otevřené oči 15-20 minut ( 1000ml FR se připojí na infuzní set, směr proplachu je od kořene nosu k laterálnímu koutku - nikdy se nepodávají neutralizační roztoky - oční konzilium
• Výplach žaludku
- u závažných otrav je spojen s rizikem závažných komplikací, zejména s možností aspirace do plic, vyvolání křečí, arytmií, perforací jícnu nebo žaludku - může provádět pouze zkušená osoba s vybavením pro řešení možných komplikací Čas?
- od otravy neuběhlo více než 6 hodin - někteří autoři uvádějí do 24 hodin - po 24 hodinách ( výsledek na základě endoskopických či sekčních nálezů nerozpuštěných tablet ležících v žaludku ) Kontraindikace
- nezaintubovaný nemocný po požití benzínu, petroleje a jejich derivátů, neboť vdechnutí vede k těžké lipoidní pneumonii
Výplach žaludku – provedení
- pouze u pacienta s nenarušenými laryngeálními a faryngeálními reflexy - pacienta s částečnou poruchou vědomí polohujeme na levý bok s hlavou níže - po zavedení žaludeční sondy odčerpáme obsah žaludku a odešleme na toxikologický rozbor - provádíme opakovaný výplach porcemi přibližně 250ml fyziologického roztoku - cca 5-10l FR - na závěr adsorbční uhlí 1g/kg – vede k inaktivaci jedu v žaludku
Proč adsorbční uhlí?
- nejúčinnější nespecifický adsorbent - váže na sebe různé látky v GIT - snižuje hladinu některých jedů v krvi - doporučené opakované podávání po čtyřech hodinách - dobře adsorbuje benzodiazepiny, barbituráty, antidepresíva, digoxin, paracetamol, salicyláty - špatně adsorbuje alkoholy a glykoly, pesticidy, silné kyseliny a zásady, benzín, naftu, petrolej
3. Urychlení eliminace jedu - opatření k urychlení eliminace jedu jsou indikována pouze u velmi závažných otrav, pokud lze očekávat významné zlepšení - před zahájením vždy konzultovat toxikologické centrum
• Forsírovaná diuréza • Hemodialýza a hemoperfúze • Hemofiltrace a plazmaferéza
Forsírovaná diuréza - pouze v případech, kdy jsou jedy a jejich metabolity významně vylučovány močí PRINCIP? - podání látek, které zvyšují tvorbu moče v ledvinách - vyžaduje dostatečný příjem tekutin per os nebo intravenózně, podání diuretika, hrazení ledvinových ztrát minerálů - u otrav saliciláty, barbituráty, benzodiazepiny, etanol, metanol
Kontraindikace - pokročilá renální insuficience ( kreatinin nad 300 umol/l ) - srdeční selhání - šokový stav - edém mozku - maligní hypertenze - hypokalemie
Co kontrolujeme u pacienta při forsírované diuréze? - co 1 hodinu bilanci tekutin - CŽT, TK, P, TT, dech, EKG záznam - co 3 hodiny ionty, urea - co 8-12 hodin ASTRUP - průchodnost močového katetru - funkčnost i.v. vstupu
Hemodialýza - krev je při hemodialýze přiváděna do mimotělního objehu řízeného dialyzačním monitorem a perfundována filtrem, kde přes polopropustnou membránu přichází do kontaktu s dialyzačním roztokem
Princip hemodialýzy - difúze ( přestup ) malých a středně velkých látek a filtrace vody z krve přes polopropustnou membránu Umožňuje: odstranit otravné látky z krve, které nejsou vázány na krevní
bílkoviny, a proto snadněji přestupují přes polopropustnou membránu do dialyzačního roztoku. Vyžaduje: dvoucestnou kanylu do centrální žíly
hemodialyzační přístroj zdravotnické pracovníky vyškolené pro hemodialýzu U otrav salicyláty, etanol, metanol, barbituráty, benzodiazepiny.
Co kontrolujeme u pacienta při hemodialýze - co 1 hodinu bilanci tekutin - CŽT, TK, P, TT, dech, EKG záznam - co 3 hodiny ionty, urea a ASTRUP - průchodnost močového katetru - funkčnost i.v. vstupu
Hemoperfúze - umožňuje odstranit otravné látky z krve, především ty, které jsou vázány na krevní bílkoviny PRINCIP? - ulpívání látek přítomných v krvi na povrchu adsorbentu ( adsorbční uhlí nebo syntetická pryskyřice ) Vyžaduje: - dvoucestnou kanylu do centrální žíly - hemodialyzační přístroj - zaškolení zdravotnických pracovníků Kontraindikace: - trombocytopenie, těžká hypotenze U otrav tricyklickými antidepresívy, chlorpromazinem, houbami.
Hemofiltrace Přes mimotělní oběh umožňuje odstranit z krve látky o střední molekulové hmotnosti, které při běžné dialýze odstraňovány nejsou. - dvakrát dražší než hemodialýza - není použit dialyzační roztok, výměna tekutin 10-20 litrů za hodinu - na rozdíl od hemodialýzy není účinnost hemofiltrace tolik závislá na molekulární hmotnosti toxické látky - indikace stejné jako u hemodialýzy Vyžaduje: - dvoucestnou kanylu do centrální žíly - hemodialyzační přístroj - zaškolení zdravotnických pracovníků Kontraindikace: - trombocytopenie, těžká hypotenze
Plazmaferéza Umožňuje odstranit otravné látky přítomné v krevní plazmě ( z krve je odstraněna plazma i s otravnými látkami přítomnými v plazmě, vázanými i nevázanými na bílkoviny.) - pro technickou náročnost tato metoda nenašla široké uplatnění při léčbě akutních intoxikací Indikace: - u otrav muchomůrkou zelenou Vyžaduje: - dvoucestnou kanylu do centrální žíly - hemodialyzační přístroj pro plazmaferézu - zaškolení zdravotnických pracovníků Kontraindikace: - trombocytopenie, těžká hypotenze
Specifická antidota Antidotum je látka, která výrazně zmírňuje nástup, závažnost nebo trvání toxického účinku jedu. K dispozici je poměrně malé množství antidot a některá z nich mají toxické účinky. Mechanismus působení: - reakce s otravnou látkou za vzniku komplexu, který nemá toxické účinky na organismus - vytěsnění otravné látky z místa jejího účinku - zrychlené odstraňování otravné látky z organismu
Otravná látka
antidota
organofsfáty
Atropin ( Atropin biotika, Atropin léčiva)
Paraquat, diquat
Kortikoidy ( hydrocortison)
Organická rozpouštědla
Parafinový olej ( Lafinol)
ethylalkohol
Coffein (coffeinum natrium) Aminophyllin ( Syntophyllin, Aminophyllin)
methyalkohol
Ethylalkohol (Fomepizol)
ethylenglykol
Ethylalkohol (Fomepizol)
benzodiazepiny
Flumazenil ( Anexate)
neuroleptika
Mražená plazma
atropin
Neostigmin ( Syntostigmin, Prostigmin)
paracetamol
N-acetylcystein ( Broncholysin)
morfin
Naloxon ( Intrenon, Naloxone Polfa, Narcanti)
Pentazocin ( Fortral)
Naloxon ( Naloxone Polfa, Intrenon, Narcanti)
Prognóza otrav - většinou dobrá, ale POZOR! ! Léčbu zahájit včas a intenzivně ! Nesmí být výrazně překročena letální dávka ! Konzultace s toxikologickým centrem je nezbytná ! U sebevražedných otrav po zvládnutí akutního stádia psychiatrické vyšetření a léčba
Houby 95% všech smrtelných otrav je způsobeno houbami. Muchomůrka hlíznatá ( Amanita phalloides )
Amanita Phalloides Obsahuje 3 skupiny otravných látek - amatoxiny - falotoxiny - falolyziny Patří k nejzrádnějším jedům, nástup symptomů je zpožděn o 6-12 hodin. Koncentrace toxinů závisí na podmínkách růstu houby a zralosti plodnic. Největší koncentrace je v lupenech ( 46% ) a nemění se ani po usušení. Letální dávka u dospělého je 30-50g houby. Otravná látka působí: - v GIT, kde ničí buňky sliznice → silné zvracení, průjem, krvácení ( po 6-12 hodinách ) - rychlý přestup z GIT přes narušenou sliznici do plazmy ( latentní fáze – 36-48 hod. se značných klinickým zlepšením, pouze zvýšené ALT a AST - vstup do jater ( po 36 hodinách ) – první poraněný orgán - z jater do moči – ledviny – 2. poraněný orgán ( 3-5 dnů ) PRINCIP: Jed ochudí buňky o strukturální proteiny a enzymy, výsledkem je buněčná nekróza.
Léčba - nejvíce rezistentní na jakoukoli léčbu 1.
2. 3. 4.
Gastrointestinální dekontaminace: - výplach žaludku ( i 24 hod. po požití ) - gastroduodenální odsávání - projímadla - adsorbční uhlí 20-40g každé 3-4 hod. - průjem se nesmí léčit ( zahrnout do bilance tekutin ) Substituce tekutin a elektrolytů Forsírovaná diuréza Mimotělní detoxikační opatření ( žádná mimotělní metoda bohužel není účinná při odstraňování toxinů z hepatálních buněk - Hemodialýza – 80% jedu odstraní během 150min. - Hemofiltrace – 90% jedu odstraní během 150min. - Hemoperfúze – 95% jedu odstraní během 60min.
5. 6.
Antidotum – není Ochrana jaterní tkáně - Penicilin G - Silibinin – směs flavonoidů z ostropestřce mariánského - kyselina thioktova - kortikosteroidy - léčba DIC - transplantace jater
Prognóza: Závažnou prognózu znamená vzestup bilirubinu v krvi. Dochází k němu nejčastěji 4.-5. den po požití houby. Návrat bilirubinu k normě znamená zlepšení prognózy.
Ošetřovatelská péče u intoxikovaného pacienta - zahrnuje práci sestry v intenzivní péči - vytváří velké psychické zatížení pro všechny zdravotnické pracovníky Sestra: - sleduje celkový stav nemocného - hodnotí a zajišťuje základní životní funkce - zajišťuje laboratorní screening - zajišťuje a sleduje přistup do cévního řečišťě - sleduje bilanci tekutin - kontroluje monitor – EKG křivku - sleduje CŽT, arteriální tlak, tlak v zaklínění - sleduje údaje umělé plicní ventilace - plní ordinace lékaře - asistuje a pečuje o invazivní vstupy - provádí hygienickou péči a prevenci dekubitů - ovládá technické postupy jednotlivých léčebných metod
Závěr Nenechte se otrávit!!!
Děkuji za pozornost
