Bijlage 1: Wmo vragenlijst
Wmo vragenlijst 2006 (pilot) ALGEMEEN 1
Wat is uw geslacht?
Man
Vrouw
2
Wat is uw postcode?
3
Wat is uw geboortejaar?
4
Wat is uw burgerlijke staat? Samenwonend Gehuwd Ongehuwd Gescheiden Anders, namelijk:
1
9
5
Wat is uw nationaliteit? Nederlands Surinaams Antilliaans Arubaans Turks Marokkaans Overig, namelijk:
6
Wat is de samenstelling van uw huishouden? ik woon alleen ik woon met mijn partner ik woon met mijn ouders ik woon met kind(eren) Overig, namelijk:
Hoeveel kinderen heeft u? …… uitwonend (aantal invullen) …… thuiswonend (aantal invullen)
1
Nooit gehuwd geweest Weduwe/weduwnaar
7
In wat voor type zelfstandige woning woont u? Eengezinswoning met slaap en badkamer op begane grond Eengezinswoning zonder slaap en badkamer op begane grond Appartement met lift Appartement zonder lift Aanleunwoning nabij zorgcentrum Focuswoning Seniorenwoning (55+) Woonvoorziening voor gehandicapten Overig, namelijk:
8
Wie is uw zorgverzekeraar? Welk pakket heeft u? Bent u tevreden? ja nee Indien nee, waarom niet?
9
Wat is uw hoogst voltooide opleiding? (een opleiding afgerond met diploma of voldoende getuigschrift) Geen opleiding (lagere school niet afgemaakt) Lagere school (basisschool, speciaal basisonderwijs) Lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals LTS, LEAO, LHNO, VMBO) Middelbaar voorgezet algemeen onderwijs (zoals MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-t) Middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (zoals MBO-lang, MTS, MEAO, BOL, BBL, INAS) Hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS) Hoger beroepsonderwijs (zoals HBO, HTS, HEAO, HBO-V, kandidaats wetenschappelijk onderwijs) Wetenschappelijk onderwijs (universiteit) Anders
2
10. Werkt u? nee nee, maar ik zou wel willen werken ja ik werk, betaald, 32 uur of meer per week ja ik werk, betaald, 20 tot 32 uur per week ja ik werk, betaald, 12 tot 20 uur per week ja ik werk, betaald, minder dan 12 uur per week
11 Wat is (nog meer) op u van toepassing? Ik ben (vervroegd) met pensioen (AOW, VUT, FPU) Ik ben werkloos/werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) Ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ, WAJONG) Ik heb een bijstandsuitkering Ik ben fulltime huisvrouw / huisman Ik volg onderwijs / ik studeer Ik doe onbetaald werk Niet van toepassing 12
Wilt u bij de volgende ziekten en/of aandoeningen aankruisen of u die heeft of in de afgelopen 12 maanden heeft gehad? Nee
Ja, niet
Ja, door arts
door arts
vastgesteld
vastgesteld •
Slecht of geen gezichtsvermogen
•
Slecht of geen gehoor
•
Moeite met spreken
•
Problemen met reuk, smaak en/of tastzin
•
Diabetes mellitus/ suikerziekte
•
Beroerte, hersenbloeding, herseninfarct of TIA
•
Hartinfarct
•
Een andere ernstige hartaandoening (zoals hartfalen of
angina pectoris) •
Een vorm van kanker (kwaadaardige aandoening)
•
Migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn
•
Evenwichtsverlies en/of duizelingen
•
Hoge bloeddruk
•
Vernauwing van de bloedvaten in buik of benen (geen
spataderen)
3
Nee
Ja, niet
Ja, door arts
door arts
vastgesteld
vastgesteld •
Astma, chronische bronchitis, longemfyseem of
CARA/COPD •
Ernstige of hardnekkige darmstoornissen, langer dan 3 maanden
•
Psoriasis
•
Chronisch eczeem
•
Schizofrenie
•
Depressiviteit
•
Onvrijwillig urineverlies (incontinentie)
•
Ernstige of hardnekkige aandoening van de rug (incl.
hernia) •
Gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën
•
Chronische gewrichtsontsteking (ontstekingsreuma, chronische reuma, reumatoïde artritis)
•
Andere ernstige of hardnekkige aandoening van de nek of
•
schouder Aangeboren letsel aan ledematen (zoals vergroeiing)
•
Niet aangeboren letsel aan ledematen (zoals amputatie)
•
Aangeboren hersenletsel
•
Niet aangeboren hersenletsel
•
Spierziekte
• •
Multiple Sclerose Ziekte van Parkinson
•
Andere langdurige ziekte
of aandoening, namelijk:
4
13 In welke mate bent u door u ziekte en/of aandoening belemmerd in:
Niet
Niet, indien
Matig
Ernstig
gebruik hulp en/of
• • • • • • • •
14
Huishouden voeren (boodschappen, huishoudelijk werk, financiën) Verplaatsen, mobiliteit (staan, zitten, lopen, bukken, traplopen) Sociale contacten (het aangaan en onderhouden van contacten) Vervoer (het zelfstandig gaan naar sociale contacten) Zelfverzorging (wassen, douchen, aankleden) Communicatie (communiceren met anderen) Deelname aan de maatschappij (werken, hulp verlenen, recreatie) Welzijn (gelukkig zijn, prettig voelen)
Heeft u een van de onderstaande speciale aanpassingen/voorzieningen in uw huidige woning om zelfstandiger te kunnen functioneren?
hulpmiddel
Ja
Ja, maar
Nee
Nee, maar
behoefte aan
wel behoefte
beter
aan
•
Volledig rolstoel aangepaste woning
•
•
Aanpassingen toe- en doorgankelijkheid woning Keukenaanpassingen
•
Doucheaanpassingen
•
Slaap en badkamer op begane grond
•
Extra toilet
•
Traplift
•
Intercom
•
Anders, namelijk
5
15 Gebruikt u hulpmiddelen om zelfstandiger met uw beperking om te kunnen gaan?
Ja
Ja, maar behoefte aan beter
Nee
Nee, maar wel behoefte aan
•
Hulpmiddel(en) bij zien
•
Hulpmiddel(en) bij horen
•
•
Handyman (om spullen van vloer te pakken zonder te bukken) Steunkousen
•
Papegaai (handvat)
•
Douchestoeltje
•
Verhoogd toilet
•
Aangepast bed
•
Tillift
•
Wandelstok of elleboogkruk
•
Rollator
•
Rolstoel
•
Scootmobiel
Anders namelijk:
16 Bent u tevreden met de hulpmiddelen die u heeft? ja (ga naar vraag 18) nee
niet van toepassing
17 Indien nee, waarover bent u ontevreden? (meerdere antwoorden mogelijk) Eigen financiële bijdrage is te hoog Ik voel me afhankelijk
Hulpmiddel is lastig leverbaar Het duurt veel te lang voordat ik het hulpmiddel krijg
Anders namelijk:
6
18 Maakt u gebruik van de volgende hulp en/of zorg?
Ja
• Mantelzorger(s) ( = partner/familie/vriend/buur die langdurig en intensief voor u zorgt) • Familie • Buren • Vrienden • Vrijwilliger(s) • Thuiszorg • Huisarts • Fysiotherapie • Psychische zorg • Alternatief genezer • Specialist • Dietist • Pastoraal werk • Pedicure • Iemand anders
19 Indien u hulp krijgt, hoeveel uur per week krijgt u de betreffende hulp? • • • • • • • • • • • • • • •
Mantelzorger(s) Familie Buren Vrienden Vrijwilliger(s) Thuiszorg Huisarts Fysiotherapie Psychische zorg Alternatief genezer Specialist Dietist Pastoraal werk Pedicure Iemand anders
7
Wisselend per week
Nee
0-1 1-3 uur uur
Nee, maar wel behoefte aan 3-12 uur
24 uur per dag
20 Bent u tevreden met de hulp die u krijgt? Ja Nee Niet van toepassing
21 Indien nee, waarover bent u ontevreden? (meerdere antwoorden mogelijk)
Eigen financiële bijdrage is te hoog Ik voel me afhankelijk Hulp is lastig te krijgen De hulp heeft te weinig tijd Het gebeurt niet goed genoeg Ik voel me bezwaard om hulp te vragen Anders namelijk:
8
22
Wat is het netto maandinkomen van uw huishouden? (Netto is het bedrag dat u maandelijks op uw bank- of giro rekening krijgt. Dit zijn inkomsten uit arbeid, pensioen, uitkeringen of alimentatie. Eventuele kinderbijslag of vakantie-uitkering moet u niet meerekenen) Minder dan € 850, € 851,- tot en met € 1.150, € 1.151,- tot en met € 1.750, € 1.751,- tot en met € 3.050, € 3.051,- tot en met € 3.500, € 3.501,- of meer Wil ik niet zeggen
23
Hoe is op dit moment de financiële situatie van uw huishouden? ik moet schulden maken (let op: het gaat niet om schulden aan hypotheek of auto!) ik moet spaargeld aanbreken ik kan precies rondkomen ik kan een beetje geld overhouden ik hou veel geld over
24
Bent u genoodzaakt extra kosten te maken vanwege uw beperking die niet vergoed worden? ja nee
25
Bent u op de hoogte van financiële tegemoetkomingen ten behoeve van uw beperking? (zoals PersoonsGebonden Budget, Bijzondere Bijstand, Gemeentefonds etc.) ja, ik maak daar gebruik van ja, maar ik maak daar (nog) geen gebruik van nee
26
Wilt u daar meer informatie over? ja
nee
27 Krijgt u momenteel op een andere manier steun om rond te komen? nee nee, maar dat zou ik wel willen ja, van de voedselbank ja, van het kerkelijk fonds ja, van iets/iemand anders niet van toepassing
9
1
MANTELZORG VRAGEN Indien u mantelzorg krijgt, wie doet/doen dat voor u? (meerdere antwoorden mogelijk) broer(s) en/of zus(sen) andere familieleden vrienden/kenissen/buren
partner (schoon)ouders kind (eren) Anders namelijk:
2
Bent u tevreden over de mantelzorg die u krijgt? ja nee Indien nee, waarom niet?
3
Hoe zou de mantelzorg volgens u verbeterd kunnen worden? (meerdere antwoorden mogelijk) geld voor de inzet van de mantelzorger meer informatie voor de mantelzorger meer samenwerking tussen mantelzorgers meer psychische ondersteuning voor de mantelzorger af en toe extra hulp om de mantelzorger te ontlasten
4
weet ik niet Anders namelijk:
Kan de mantelzorger de zorg voor u goed aan? ja nee
met moeite
Indien nee of met moeite, waardoor komt dat volgens u? (meerdere antwoorden mogelijk) heeft eigen problemen heeft te druk met werk Anders namelijk:
heeft het te druk met eigen huishouden alles bij elkaar is teveel
Indien uw mantelzorger de zorg wel goed aankan, hoe denkt u dat dat komt? (meerdere antwoorden mogelijk) genoeg tijd zit goed in zijn/haar vel voldoende financiële middelen Anders namelijk:
geloof de (sterke) relatie/band die wij hebben weet ik niet
10
HUISHOUDEN VOEREN Indien u matig of ernstig belemmerd bent door uw ziekte en/of aandoening in het voeren van uw huishouden, wilt u dan de onderstaande vragen beantwoorden. Indien u niet belemmerd bent in het voeren van uw huishouden, kunt u verder met de vragen onder het kopje ‘COMMUNICATIE’. 1
Door wie wordt u geholpen bij het voeren van uw huishouden? meerdere antwoorden mogelijk) Thuiszorg Vrijwilliger(s) Ik geen hulp, maar zou Familie Iemand anders dat wel graag willen Ik heb wel hulp, maar ik Buren Ik heb geen hulp bij Mantelzorger het huishouden heb méér hulp nodig
2
Kunt u zelfstandig uw eigen boodschappen doen? ja ja, met moeite nee Doet u uw eigen dagelijkse boodschappen zelfstandig? ja (ga naar de vraag 3) nee Indien u uw boodschappen niet zelfstandig doet, waarom doet u dat niet? ik heb toezicht nodig iemand doet dat gewoon voor mij, ik heb hulp nodig dus ik hoef het niet te doen iemand moet het overnemen ik hou er niet van Anders, namelijk:
Indien u niet in staat bent uw dagelijkse boodschappen zelfstandig te doen, hoe is de hulp die u hierbij krijgt? Uitstekend Te weinig Voldoende Veel te weinig / ik krijg nog geen hulp Anders namelijk:
Wat heeft u nodig om uw boodschappen zelfstandiger te doen? (meerdere antwoorden mogelijk) Niet van toepassing Niet professionele hulp Hulpmiddelen Geld Professionele hulp Informatie over mijn mogelijkheden Anders, namelijk:
11
3
Kunt u zelfstandig uw eigen broodmaaltijd klaarmaken? ja ja, met moeite nee Maakt u uw eigen brood zelfstandig klaar? ja (ga naar de vraag 4) nee Indien u uw brood niet zelfstandig klaarmaakt, waarom doet u dat niet? ik heb toezicht nodig iemand doet dat gewoon voor mij, ik heb hulp nodig dus ik hoef het niet te doen iemand moet het overnemen ik hou er niet van Anders, namelijk:
Indien u niet in staat bent uw brood zelfstandig klaar te maken, hoe is de hulp die u hierbij krijgt? Uitstekend Te weinig Voldoende Veel te weinig / ik krijg nog geen hulp Anders namelijk:
Wat heeft u nodig om uw brood zelfstandiger klaar te maken? (meerdere antwoorden mogelijk) Niet van toepassing Niet professionele hulp Hulpmiddelen Geld Professionele hulp Informatie over mijn mogelijkheden Anders, namelijk:
12
4
Kunt u zelfstandig uw warme maaltijd klaarmaken? ja ja, met moeite nee ja, alleen kant en klaar maaltijden Maakt u uw warme maaltijd zelfstandig klaar? ja (ga naar de vraag 5) nee Indien u uw warme maaltijd niet zelfstandig klaarmaakt, waarom doet u dat niet? ik heb toezicht nodig iemand doet dat gewoon voor mij, ik heb hulp nodig dus ik hoef het niet te doen iemand moet het overnemen ik hou er niet van Anders, namelijk:
Indien u niet in staat bent uw warme maaltijd zelfstandig klaar te maken, hoe is de hulp die u hierbij krijgt? Uitstekend Te weinig Voldoende Veel te weinig / ik krijg nog geen hulp Anders namelijk:
Wat heeft u nodig om uw warme maaltijd zelfstandiger klaar te maken? (meerdere antwoorden mogelijk) Niet van toepassing Niet professionele hulp Hulpmiddelen Geld Professionele hulp Informatie over mijn mogelijkheden Anders, namelijk:
13
5
Kunt u zelfstandig licht huishoudelijk werk verrichten? (zoals afwassen, stof afnemen) ja ja, met moeite nee Verricht u zelfstandig licht huishoudelijk werk? ja (ga naar de vraag 6) nee Indien u uw licht huishoudelijke werk niet zelfstandig doet, waarom doet u dat niet? ik heb toezicht nodig iemand doet dat gewoon voor mij, ik heb hulp nodig dus ik hoef het niet te doen iemand moet het overnemen ik hou er niet van Anders, namelijk:
Indien u niet in staat bent licht huishoudelijk werk zelfstandig te doen, hoe is de hulp die u hierbij krijgt? Uitstekend Te weinig Voldoende Veel te weinig / ik krijg nog geen hulp Anders namelijk:
Wat heeft u nodig om uw licht huishoudelijke werk zelfstandiger te doen? (meerdere antwoorden mogelijk) Niet van toepassing Niet professionele hulp Hulpmiddelen Geld Professionele hulp Informatie over mijn mogelijkheden Anders, namelijk:
14
6
Kunt u zelfstandig zwaar huishoudelijk werk verrichten? (zoals ramen lappen / vloer, bad of wc schrobben) ja ja, met moeite nee Verricht u zelfstandig zwaar huishoudelijk werk? ja (ga naar de vraag 7) nee Indien u uw zwaar huishoudelijke werk niet zelfstandig doet, waarom doet u dat niet? ik heb toezicht nodig iemand doet dat gewoon voor mij, ik heb hulp nodig dus ik hoef het niet te doen iemand moet het overnemen ik hou er niet van Anders, namelijk:
Indien u niet in staat bent zwaar huishoudelijk werk zelfstandig te doen, hoe is de hulp die u hierbij krijgt? Uitstekend Te weinig Voldoende Veel te weinig / ik krijg nog geen hulp Anders namelijk:
Wat heeft u nodig om uw zwaar huishoudelijke werk zelfstandiger te doen? (meerdere antwoorden mogelijk) Niet van toepassing Niet professionele hulp Hulpmiddelen Geld Professionele hulp Informatie over mijn mogelijkheden Anders, namelijk:
15
7
Kunt u zelfstandig uw financiële administratie bijhouden? ja ja, met moeite nee Houd u zelfstandig uw financiële administratie bij? ja (ga naar de vraag 8) nee Indien u uw financiële administratie niet zelfstandig bijhoudt, waarom doet u dat niet? ik heb toezicht nodig iemand doet dat gewoon voor mij, ik heb hulp nodig dus ik hoef het niet te doen iemand moet het overnemen ik hou er niet van Anders, namelijk:
Indien u niet in staat bent uw financiële administratie zelfstandig te doen, hoe is de hulp die u hierbij krijgt? Uitstekend Te weinig Voldoende Veel te weinig / ik krijg nog geen hulp Anders namelijk:
Wat heeft u nodig om uw financiële administratie zelfstandiger te doen? (meerdere antwoorden mogelijk) Niet van toepassing Niet professionele hulp Hulpmiddelen Geld Professionele hulp Informatie over mijn mogelijkheden Anders, namelijk:
16
8
Kunt u zelfstandig uw was doen? ja ja, met moeite nee Doet u zelfstandig uw was? ja (ga naar de vraag 9) nee Indien u uw was zelfstandig doet, waarom doet u dat niet? ik heb toezicht nodig iemand doet dat gewoon voor mij, ik heb hulp nodig dus ik hoef het niet te doen iemand moet het overnemen ik hou er niet van Anders, namelijk:
Indien u niet in staat bent uw was zelfstandig te doen, hoe is de hulp die u hierbij krijgt? Uitstekend Te weinig Voldoende Veel te weinig / ik krijg nog geen hulp Anders namelijk:
Wat heeft u nodig om uw was zelfstandiger te doen? (meerdere antwoorden mogelijk) Niet van toepassing Niet professionele hulp Hulpmiddelen Geld Professionele hulp Informatie over mijn mogelijkheden Anders, namelijk:
17
9
Kunt u zelfstandig uw (mogelijke) tuin onderhouden? ik heb geen tuin (ga naar vraag 11) ja ja, met moeite nee Onderhoud u zelfstandig uw tuin? ja (ga naar de vraag 10) nee Indien u uw tuin niet zelf onderhoudt, waarom doet u dat niet? ik heb toezicht nodig iemand doet dat gewoon voor mij, ik heb hulp nodig dus ik hoef het niet te doen iemand moet het overnemen ik hou er niet van Anders, namelijk:
Indien u niet in staat bent uw was zelfstandig te doen, hoe is de hulp die u hierbij krijgt? Uitstekend Te weinig Voldoende Veel te weinig / ik krijg nog geen hulp Anders namelijk:
Wat heeft u nodig om uw was zelfstandiger te doen? (meerdere antwoorden mogelijk) Niet van toepassing Niet professionele hulp Hulpmiddelen Geld Professionele hulp Informatie over mijn mogelijkheden Anders, namelijk:
10
Welke huishoudelijke apparaten heeft u nodig om zelfstandiger uw huishouden te doen? Geen Magnetron Oven Waterkoker Stofzuiger Handyman (om spullen van de vloer op te pakken zonder te bukken) Anders, namelijk:
18
COMMUNICATIE Indien u matig of ernstig belemmerd bent door uw ziekte en/of aandoening in communiceren, wilt u dan de onderstaande vragen beantwoorden. Indien u niet belemmerd bent in communicatie, kunt u verder met de vragen onder het kopje ‘LEREN EN TOEPASSEN VAN KENNIS’. 1
Wat is de reden dat u bent belemmerd in het communiceren? Slecht zien Slecht horen Slecht praten Anders, namelijk:
2
Heeft u hiervoor een hulpmiddel nodig dat u nog niet heeft? Nee, al voldoende hulpmiddelen Ja, ik wil graag: (invullen)
19
LEREN EN TOEPASSEN VAN KENNIS 1
Welke talen kunt u goed lezen? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik kan niet lezen Duits Frans Nederlands Turks Marokkaans Engels Spaans Surinaams Anders, namelijk:
2
Welke talen wilt u beter kunnen lezen, zodat u zelfstandiger kunt functioneren? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik kan niet lezen Frans Marokkaans Geen Duits Surinaams Nederlands Turks Spaans Engels Anders, namelijk:
3
Welke talen kunt u goed schrijven? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik kan niet schrijven Duits Frans Nederlands Turks Marokkaans Engels Spaans Surinaams Anders, namelijk:
4
Welke talen wilt u beter kunnen schrijven, zodat u zelfstandiger kunt functioneren? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen Frans Marokkaans Nederlands Duits Surinaams Engels Turks Spaans Anders, namelijk:
20
MOBILITEIT Indien u matig of ernstig belemmerd bent door uw ziekte en/of aandoening in het verplaatsen van uzelf (uw mobiliteit), wilt u dan de onderstaande vragen beantwoorden. Indien u niet belemmerd bent in uw mobiliteit, kunt u verder met de onderstaande ‘vraag 3’. 1
In welke mate kunt u de onderstaande lichaamsveranderingen zelfstandig uitvoeren?
Staan Gaan zitten/opstaan Liggen In en uit bed stappen Bukken/buigen Binnenshuis lopen/verplaatsen 10 minuten lopen/verplaatsen zonder te stoppen Uw woning verlaten en binnenkomen Traplopen Toiletbezoek Gebruik armen (iets tillen of verplaatsen) Gebruik handen, fijne motoriek (schrijven, toetsen indrukken)
2
Zelfstandig Met enige moeite zelfstandig
Ook niet met Met grote Alléén met hulp of hulp of moeite zelfstandig hulpmiddelen hulpmiddelen
Heeft u nog (meer) hulp en/of hulpmiddel nodig om zelfstandiger de bovenstaande lichaamsveranderingen uit te voeren? nee ja, namelijk:
21
3
Maakt u zelfstandig gebruik van een van de volgende vervoersmiddelen? • Auto zonder aanpassingen • Aangepaste auto • Fiets • Scooter • Openbaar Vervoer (bus, tram, trein) • Taxi (op geheel eigen kosten) • Taxi (met een vergoeding) • Anders, namelijk: (invullen)
Ja
Ja, maar behoefte aan beter
Nee
Nee, maar wel behoefte aan
Ervaart u problemen met uw vervoer? (meerdere antwoorden mogelijk) nee ja, te duur ja, vervoer komt niet op tijd ja, reis duurt te lang Anders namelijk:
22
ZELFVERZORGING Indien u matig of ernstig belemmerd bent door uw ziekte en/of aandoening in het zelfstandig verzorgen van uzelf, wilt u dan de onderstaande vragen beantwoorden. Indien u niet belemmerd bent in uw zelfverzorging, kunt u verder met ‘vraag 3’. 1
In welke mate kunt u zichzelf verzorgen in de onderstaande gevallen?
Handen en gezicht wassen Lichaam wassen Aankleden Uitkleden Haar doen Scheren / Make-up / Sieraden Eten Drinken Nieuwe kleding kopen Aanbrengen prothese Tandenpoetsen
Zelfstandig Met enige moeite zelfstandig
Met grote Alléén met Ook niet met moeite hulp of hulp of zelfstandig hulpmiddelen hulpmiddelen
2
Heeft u nog (meer) hulp en/of hulpmiddel nodig om zelfstandiger de bovenstaande lichaamsverzorging uit te voeren? nee ja, namelijk:
3
Hoe vaak eet u een warme maaltijd? Nooit 1 x per 2 weken 1 x per maand 1 x per week
2 x per week 3 x of vaker per week
Wilt u vaker warm eten? Ja Nee 4
Hoe vaak eet u met andere mensen samen? Nooit 1 x per 2 weken 1 x per maand 1 x per week Wilt u vaker samen eten? Ja Nee
23
2 x per week 3 x of vaker per week
5
Welke medicijnen gebruikt u op recept van de dokter? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen Slaappillen Voor suikerziekte Bloeddrukverlagers Cholesterolverlagers Plaspillen Cannabis op therapeutische basis Weet ik niet Anders, namelijk:
6
Welke medicijnen koopt u zelf, zonder recept van de dokter? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen Neusspray Pijnstillers Slaappillen Homeopathische middelen Maagzuurremmers Hoestdrank Weet ik niet Anders, namelijk:
7
Weet u hoe u uw medicijnen/drugs moet gebruiken? Ja, iemand zet ze voor me klaar Ja, zelfstandig Ja, zelfstandig met enige moeite Ja, zelfstandig, met grote moeite: eigenlijk heb ik hulp nodig Nee, ik krijg hulp
24
SOCIALE CONTACTEN Indien u matig of ernstig belemmerd bent door uw ziekte en/of aandoening in het zelfstandig aangaan en onderhouden van sociale contacten, wilt u dan de onderstaande vragen beantwoorden. Indien u niet belemmerd bent in het aangaan en onderhouden van sociale contacten, kunt u verder met ‘VRAAG 2’. 1
De volgende vragen gaan over hoe u zich voelt ten opzichte van uw sociale contacten. Per stelling kunt u aangeven of u het ermee eens bent of niet. Indien u het eens bent met de stelling, dan kruist u het hokje ‘ja’ aan, of ‘ja!’ als u het sterk eens bent met de stelling. Indien u het niet eens bent, kruist u het hokje ‘nee’ aan, of ‘nee!’ als u het absoluut niet eens bent met de stelling. Ja! Ja Nee Nee!
A B C D E F G H I J K L M
Ik mis een echte goede vriend/vriendin Ik ervaar een leegte om mij heen Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen Met mijn familie heb ik een sterke band Ik mis gezelligheid om mij heen Ik vind mijn kring van kennissen beperkt Ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertrouwen Er zijn voldoende mensen met wie ik me nauw verbonden voel Ik mis mensen om mij heen Vaak voel ik me in de steek gelaten Ik wil graag meer mensen leren kennen Graag wil ik gemakkelijker om kunnen gaan met onbekenden Ik wil graag een betere band met mijn familie
2
Hoe vaak komen familie en/of vrienden op bezoek bij u? Nooit Bijna nooit 1 x per maand 1 x per 2 weken 1 x per week meerdere malen per week
3
Hoe vaak komen uw buren bij u op bezoek? Nooit Bijna nooit 1 x per maand 1 x per 2 weken 1 x per week meerdere malen per week
25
4
Heeft u behoefte aan meer bezoek? Nee Ja, namelijk van: familie vrienden buren thuiszorg verpleging iemand anders
5
Hoe vaak gaat u bij iemand anders op bezoek? Nooit 1 x per 2 weken Bijna nooit 1 x per week 1 x per maand meerdere malen per week
6
Wilt u vaker bij iemand op bezoek? Nee Ja, namelijk van: familie vrienden buren thuiszorg verpleging iemand anders
7
Heeft u het gevoel een last te zijn voor iemand? Nee Ja, namelijk voor:
8
Heeft u ooit te maken gehad met agressie/geweld binnen of buitenshuis? Ja Nee (ga door met vraag 10)
9
Heeft u op dit moment te maken met agressie/geweld binnen of buitenshuis? Ja Nee
10
Zou u over uw ervaringen met agressie/geweld willen praten met iemand? Ja Nee dat wil ik niet Ik praat er al over Nee dat durf ik niet
11
Wilt u hulp/hulpmiddelen bij het aangaan en/of onderhouden van sociale contacten? Ja Nee (ga door met het volgende onderdeel)
12
Wat heeft u hierbij nodig? (meerdere antwoorden mogelijk) Geld Beter vervoer Informatie over waar ik terecht kan om mensen te ontmoeten Persoonlijk advies Iemand moet mij helpen Anders, namelijk:
26
MAATSCHAPPELIJK, SOCIAAL EN BURGERLIJK LEVEN Indien u matig of ernstig belemmerd bent door uw ziekte en/of aandoening in het deelnemen aan de maatschappij, een sociaal en/of burgerlijk leven, wilt u dan de onderstaande vragen beantwoorden. Indien u niet belemmerd bent in het deelnemen aan de maatschappij, een sociaal en/of burgerlijk leven, kunt u verder met de vragen onder het kopje ‘WELBEVINDEN’. 1
Wat doet u het liefste in uw vrije tijd? (meerdere antwoorden mogelijk) lezen muziek luisteren tv kijken sporten puzzelen musea bezoeken spelletje spelen ik verveel me regelmatig Anders, namelijk:
2
Heeft u voldoende mogelijkheden om uw vrije tijd door te brengen, of heeft u wensen? Ik heb voldoende mogelijkheden Ik heb behoefte aan meer hulpmiddelen (zoals een bijvoorbeeld een puzzelboek of juist vervoer) Meer hulpmiddelen zijn wenselijk, maar niet noodzakelijk Ik wil graag met iemand samen mijn vrije tijd doorbrengen Anders, namelijk:
8
Wat voor bijdrage levert u aan de maatschappij? Geen Geen, maar ik zou wel iets willen doen Ik ben actief lid bij vereniging Ik ben actief lid van politieke partij Ik doe vrijwilligerswerk Anders, namelijk:
9
Verleent u op regelmatige basis hulp aan iemand uit uw omgeving? Nee Ja, 5-10 uur per week Ja, heel af en toe Ja, 10-20 uur per week Ja, maximaal 1 uur per week Ja, meer dan 20 uur per week Ja, 1-5 uur per week
27
COLLECTIEF AANBOD 1
Maakt u gebruik van de volgende voorzieningen of heeft u hier behoefte aan? Ja
Winkels (Supermarkt, drogist, kleding) Gezondheidscentra (apotheek) Ontmoetingsplaatsen (dagbestedingscentra, het park, eettafelprojecten, sportclub, vereniging, buurtcentrum) Onderwijsinstellingen Religieuze voorzieningen (kerk, moskee) Diensten (alarmering, vrijwilligers, boodschappenbegeleiding, informatiecentra, adviesspreekuren) Vervoersdienst (Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG), vrijwilligers) Anders namelijk:
28
Nee
Nee, ik wil dit, maar kan niet door ziekte /aandoening
Nee, deze mis ik in de wijk
5
Vindt u uw omgeving veilig genoeg om in te wonen? Ja Nee
6
Vindt u de verkeersituaties veilig genoeg? Ja Nee
7
Wat moet (eventueel) verbeterd worden? Verlichting Meer blauw op straat Betere oversteekplaatsen Snelheid auto’s omlaag Anders, namelijk:
29
WELBEVINDEN Indien u matig of ernstig belemmerd bent door uw ziekte en/of aandoening in uw welbevinden, kunt u de onderstaande vragen beantwoorden. Indien u niet belemmerd bent uw welbevinden, kunt u verder met ‘vraag 11’. 1
Bent u een gelukkige mens? Ja Soms Nee
3
Voelt u zich eenzaam? Ja Soms Nee
5
Voelt u zich over het algemeen prettig? Ja Soms Nee
7
Voelt u zich somber en/of verdrietig? Ja Soms Nee
8
Voelt u zich depressief? Ja Soms Nee
9
Wat kan ervoor zorgen dat u zich gelukkiger, prettiger, minder eenzaam, minder somber/verdrietig en/of minder depressief zult voelen? (meerdere antwoorden mogelijk) Antidepressiva Praten met een psycholoog Meer eigen regie over mijn leven Meer eigen regie over mijn geld Meer geld Meer contact met andere mensen Minder medicijnen Vaker de mogelijkheid om buiten te komen Niet van toepassing Anders namelijk:
30
OVERIG 1
Waarin voelt u zichzelf sterk, met betrekking tot de omgang met uw ziekte en/of aandoening? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik voel me geestelijk sterk Ik sta positief in het leven Ik probeer vrolijk te blijven Anders namelijk:
2
Weet u wat een PersoonsGebonden Budget is? Ja Nee Uitleg PGB: Iedereen die door ziekte, handicap of ouderdom zorg nodig heeft, komt via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in aanmerking voor een persoonsgebonden budget (pgb). Met dit budget kiezen mensen zelf hun hulpverlener en bepalen wanneer en op welke manier die hulp wordt verleend. Het pgb is een keuzemogelijkheid in plaats van of naast de hulp die zorginstellingen 'in natura' leveren.
3
Maakt u op het moment gebruik van een PersoonsGebonden Budget? Ja Nee, maar daar heb ik wel behoefte aan Nee Nee, ik heb liever geld in natura
4
Indien u gebruik maakt van een PGB: wie voert de regie over het geld? Ik zelf Familielid Mijn partner Niet van toepassing Iemand anders, namelijk:
5
Waarom kiest of wilt u PGB? (meerdere antwoorden mogelijk) Eigen regie, onafhankelijkheid Ik wil zelf bepalen wat ik aanschaf Anders, namelijk:
6
Waarom zou u geen PGB willen?
7
Kunt u zelf PGB aanvragen? Ja Nee
31
INFORMATIE EN ADVIES 1
Over welk onderwerp met betrekking tot zorg en ondersteuning zou u graag meer informatie ontvangen? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik hoef geen informatie Over mijn ziekte(n) / aandoening(en) Lichaamsbeweging Veiligheid in en om het huis Voorkómen van eenzaamheid Overzicht mogelijkheden zorg- en hulpverlening Financiële zaken (zoals invullen van belastingformulier) Overzicht woonmogelijkheden en/of woonaanpassingen PersoonsGebonden Budget (PGB) Overzicht vervoersmogelijkheden Anders, namelijk:
2
Hoe verkrijgt u informatie het liefst? (meerdere antwoorden mogelijk) Per post Via de huisarts Telefonisch Via internet Omroep Flevoland Lokale televisie Bibliotheek Groepsvoorlichting Anders, namelijk:
3
Krijgt u advies van een van de volgende instanties of personen? Ja
Seniorenadviseur Zorgbemiddelaar Arts Woningbouw (over aanpassingsmogelijkheden) Lichamelijk Gehandicapten consulent Thuiszorg Maatschappelijk werker Anders, namelijk:
32
Ja, maar meer nodig
Nee
Nee, maar wel behoefte aan
OPMERKINGEN? Komt u nog knelpunten tegen in de zorg en/of ondersteuning die nog niet naar voren zijn gekomen in deze enquête, óf heeft u andere op- of aanmerkingen, dan kunt u dit hieronder aangeven.
Hartelijk bedankt voor uw inzet!
33
