VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA
Katedra zdravotnických studií
Postoj žen ke screeningu vrozených vývojových vad v těhotenství Bakalářská práce
Autor: Michaela Poslušná Vedoucí práce: PhDr. Lenka Görnerová Jihlava 2015
Anotace Tématem bakalářské práce je Postoj žen ke screeningu vrozených vývojových vad v těhotenství. Práce má teoretickou a praktickou část a je určena pro porodní asistentky, studentky tohoto oboru i širokou veřejnost a to především ţeny. Teoretická část se skládá ze dvou částí. První se věnuje vrozeným vývojovým vadám v těhotenství. Popisuje jejich charakteristiku a některé z konkrétních vad. Druhá část se zabývá screeningem a jednotlivými vyšetřeními, které v těhotenství ţena nejčastěji podstupuje. Praktická část je zaměřena na samotné dotazníkové šetření a jeho vyhodnocování. Jsou zde uvedeny tabulky a grafy k jednotlivým otázkám, které dotazník obsahuje. Dotazník zjišťuje postoj ţen ke screeningům a informovanost o této problematice v těhotenství.
Klíčová slova Screening, vyšetření, vrozená vývojová vada, ultrazvuk, prevence
Annotation The Bachelor thesis Women's Attitudes to Screening for Congenital Defects during Pregnancy. The work has theoretical and practical part and is intended for midwives, students in this field and the general public, and especially women. The theoretical part consists of two parts. The first deals with congenital defects during pregnancy. Describes their characteristics and some of the specific defects. In the second part, the reader is familiar with the expression screening and with individual investigations that pregnant woman undergoes frequently. The practical part is focused on survey and assessment. There are tables and graphs to the questions that the questionnaire contains. Questionnaire finds out a women attitude to screening and awareness about this issue in pregnancy.
Key words Screening, examination, congenital defect, ultrasound, prevention
Poděkování: Tímto bych ráda poděkovala vedoucí bakalářské práce paní PhDr. Lence Görnerové za odborné vedení, cenné rady, ochotu a příjemnou spolupráci. Dále bych chtěla poděkovat všem maminkám, které mi pomohly s vyplněním dotazníků a v neposlední řadě své rodině, přátelům a těm, kteří mě během zpracovávání bakalářské práce podporovali.
Prohlášení Prohlašuji, ţe předloţená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, ţe citace pouţitých pramenů je úplná, ţe jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále téţ „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím uţitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, ţe na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, ţe VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o uţití mé bakalářské práce a prohlašuji, ţe s o u h l a s í m s případným uţitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, ţe uţít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu vyuţití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne poţadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaloţených vysokou školou na vytvoření díla (aţ do jejich skutečné výše), z výdělku dosaţeného v souvislosti s uţitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě, 2015 ..................................................... Podpis
Obsah 1
Úvod ................................................................................................................................... 9 1.1 Cíle práce ........................................................................................................................ 11 1.2 Pracovní hypotézy .......................................................................................................... 11
2 Teoretická část ....................................................................................................................... 12 2.1 Screening vrozených vývojových vad v těhotenství ...................................................... 12 2.2 Vrozené vývojové vady plodu ........................................................................................ 12 2.2.1 Hydrocefalus ........................................................................................................... 13 2.2.2 Rozštěpové vady ..................................................................................................... 13 2.2.3 Downův syndrom .................................................................................................... 13 2.2.4 Turnerův syndrom ................................................................................................... 14 2.2.5 Intrauterinní růstová retardace (IUGR) ................................................................... 14 2.2.6 Vývojové vady srdce ............................................................................................... 15 2.3 Prenatální péče ................................................................................................................ 16 2.4 Pravidelná vyšetření ....................................................................................................... 17 2.5 Termínová vyšetření ....................................................................................................... 17 2.5.1 Hematologické vyšetření ......................................................................................... 17 2.5.2 Sérologické vyšetření .............................................................................................. 18 2.5.3 Biochemický screening ........................................................................................... 18 2.5.4 Orálně glukózový toleranční test – OGTT .............................................................. 18 2.5.5 Kardiotokografie (CTG) .......................................................................................... 19 2.5.6 Kultivace pochvy..................................................................................................... 20 2.5.7 Ultrazvuková vyšetření ........................................................................................... 20 2.6 Invazivní vyšetřovací metody ......................................................................................... 21 2.6.1 Amniocentéza .......................................................................................................... 21 2.6.2 Kordocentéza ........................................................................................................... 22 2.6.3 Biopsie choria .......................................................................................................... 23
2.7 Alternativní prevence vrozených vývojových vad ......................................................... 23 3 Praktická část ......................................................................................................................... 25 3.1 Metodika výzkumu ......................................................................................................... 25 3.2 Charakteristika vzorku respondentů ............................................................................... 25 3.3 Zpracování získaných dat a průběh výzkumu ................................................................ 25 3.4 Analýza vlastního výzkumu ........................................................................................... 26 3.5 Analýza hypotéz ............................................................................................................. 37 3.6 Diskuze ........................................................................................................................... 42 3.7 Doporučení pro praxi ...................................................................................................... 45 3.8 Závěr ............................................................................................................................... 46
1
Úvod
Bakalářská práce se zabývá postojem ţen ke screeningu vrozených vývojových vad v těhotenství. Tato práce je teoreticko-výzkumného rázu a je v ní pouţito kvantitativní dotazníkové šetření. Téma jsem si vybrala z toho důvodu, ţe mě zajímá, jak maminky v dnešní moderní době s moţnostmi kvalitní lékařské péče přistupují k vyšetřením v těhotenství. Zda je berou spíše jako nutnou nezbytnost nebo k této problematice přistupují s patřičnou zodpovědností. Prevence, za kterou pokládáme kaţdé vyšetření prováděné během těhotenství, nám pomáhá zjistit, v jaké kondici je plod ještě v děloze. Zjišťujeme vrozené vývojové vady plodu, onemocnění matky, která by ho mohla více, či méně ovlivnit, fyzickou kondici dítěte, či fakt, zda na svět přijde dívka nebo chlapec. Nebýt vyšetření, která se často provádí pomocí přístrojů, jako je například ultrazvuk nebo kardiotokograf bychom nezjistili mnohé odchylky, které se při včasném záchytu dají ve většině případů řešit. Kaţdá ţena by si měla uvědomit, ţe ten malý organismus, který se vyvíjí v její děloze, a ze kterého se později stane lidská bytost, si zaslouţí patřičnou péči jiţ od samého začátku. Tajemství prvních devíti měsíců je tak trochu záhadné, ale v tomto ohledu není důvod proč tuto tajuplnost plně neodhalit. Neměli bychom se bát dozvědět se o dítěti co nejvíce, nebudeme totiţ méně radostnější a neztratíme úctu k zázračnému ţivotu, kdyţ budeme vědět veškerá fakta (Hüther, 2010). Mým cílem je, aby si kaţdá ţena uvědomila, ţe v dnešní přetechnizované době, častém výskytů onemocnění a zdravotních potíţí jsou preventivní vyšetření v těhotenství spíše výhrou, nikoli zátěţí pro matku či dítě. Dochází zde však k určitým rozporům, nebo snad k lhostejnosti matek v této problematice. Ne všechny ţeny uznávají lékařské praktiky a spoléhají se raději na přírodní a alternativní péči. Předávají tak ţivot svého nenarozeného dítěte do rukou osudu.
9
Doufám tedy, ţe splním své stanovené cíle a potvrdím předem určené hypotézy. Věřím, ţe bakalářská práce poskytne informace jak porodním asistentkám, tak těhotným ţenám a pomůţe jim tak lépe pochopit důleţitost screeningů v těhotenství.
10
1.1 Cíle práce Cíl č. 1: Zjistit, jaký postoj mají ţeny ke screeningu vrozených vývojových vad v těhotenství. Cíl č. 2: Zjistit jaká je informovanost a zkušenosti ţen se screeningen na vrozené vývojové vady v těhotenství.
1.2 Pracovní hypotézy Hypotéza č. 1: Předpokládám, ţe 80 % respondentek podstoupilo alespoň jeden screening na vrozené vývojové vady v těhotenství. Hypotéza č. 2: Předpokládám, ţe 70 % respondentek podstoupilo kombinovaná vyšetření pro zjištění vrozených vývojových vad, která nehradí pojišťovna. Hypotéza č. 3: Předpokládám, ţe 70 % respondentek je dostatečně informováno o screeningu vrozených vývojových vad v těhotenství. Hypotéza č. 4: Předpokládám, ţe ţeny nad 35 let podstoupí kombinovaný placený screening častěji, neţ ţeny ve věku 15 - 34 let. Hypotéza č. 5: Předpokládám, ţe prvorodičky budou podstupovat kombinovaná vyšetření častěji, neţ vícerodičky.
11
2 Teoretická část 2.1 Screening vrozených vývojových vad v těhotenství Screening neboli aktivní vyhledávání slouţí k časnému rozeznání patologií plodu u těhotných s výrazným rizikem konkrétní patologie. Vrozené vývojové vady postihují 3-5 % plodů. Po provedeném screeningu následuje diagnostické vyšetření, které buď potvrdí, nebo vyloučí přítomnost vady (Zima, 2013). Zásadou pro správné provedení screeningu je jeho jednoduchost a nekomplikované provedení. Ideální test by zjistil 100 % vrozených vývojových vad a lékař by tak měl jistotu, ţe je plod opravdu postiţen. Má-li být screeningový test dostupný pro všechny sociální vrstvy, musí být ekonomicky únosný pro zdravotnický systém. Nesmí ohrozit matku a plod ani jim způsobit bolest či nepříjemný pocit (Čech, 2007; Raffle, 2007). Poţadavky na laboratoř, která provádí screening vrozených vývojových vad je doloţit alespoň 1 000 vyšetření za rok jak v I., tak ve II. trimestru. Pracovník, který screeningy prování musí být vysokoškolsky vzdělaný specialista. Postup pro odběr, skladování a transport vzorků musí být dle poţadavků laboratoře. Spolupráce s gynekology a genetickým pracovištěm je výchozí a výsledky vyšetření musí být dostupné do 3 dnů od přijetí vzorků. Poté jsou řádně předány na gynekologické pracoviště (Širůčková, 2005).
2.2 Vrozené vývojové vady plodu Vrozené vývojové vady (VVV) jsou odchylky jedince, které se projevují různými defekty organismu. Tyto malformace plodu se liší v závislosti na mnoha faktorech. Některé vrozené vývojové vady lze určit ihned po porodu, ale existují i takové, které se odhalí nejčastěji do 1 roku ţivota dítěte. Nevylučuje se ovšem ani pozdější rozpoznání vad (Roztočil, 2008). Rozeznáváme vady strukturální, metabolické a kombinované. U strukturálních vad můţeme rozlišit malformaci (strukturální defekt), deformaci (odchylka od normální struktury) a disrupci (destrukce normálně se vyvíjející struktury). Další rozdělení vrozených vad je podle období, kdy vznikají. Obecně lze říci, ţe se dělí na vady vzniklé do 12. týdne gravidity a dále po dokončené organogenezi (po 12. týdnu těhotenství). Právě proto jsou první 3 měsíce
12
těhotenství nejkritičtějším obdobím, ve kterém se některá z vrozených vývojových vad můţe vyskytnout (Roztočil, 2008). Nejčastějším problémem je nalézt příčinu vrozených vývojových vad. Je moţné, ţe je podněcují některá onemocnění matky, jako třeba infekce, epilepsie, diabetes mellitus nebo uţívání drog či alkoholu (Lees, 2002). 2.2.1 Hydrocefalus Jde o poruchu tvorby a resorpce kolujícího mozkomíšního moku plodu ještě v intrauterinním vývoji (Roztočil, 2008). Mozkomíšní mok se hromadí v dutině lebeční a zapříčiňuje tak tíseň mozku. Pokud ultrazvukovým vyšetřením zjistíme hydrocefalus, je moţné provést punkci širokou jehlou, kterou vypustíme co největší mnoţství mozkomíšního moku. Tímto zákrokem zajistíme zmenšení objemu hlavy, coţ nám umoţní snadněji plod porodit (Čech, 2007). 2.2.2 Rozštěpové vady Rozlišujeme rozštěpové vady patra, rtu nebo páteře. Ve vývoji dochází k odchylce, která zapříčiní nedokonalé spojení částí dutiny ústní nebo obratlových kostí. V dnešní době jiţ není problém tyto vady odstranit pomocí plastické operace. Záleţí na závaţnosti vady, při rozštěpech páteře můţe být obnaţena mícha a společně s ní i nervy. To můţe u dítěte způsobit tělesné postiţení. Rozštěpy páteře jsou často ve spojení s hydrocefalem, coţ můţe vést k mentální retardaci dítěte. K předcházení rozštěpových vad v průběhu těhotenství je uţívána kyselina listová jako doplněk stravy (Lees, 2002). 2.2.3 Downův syndrom Trizomie 21. chromozomu. Rysy dítěte s Downovým syndromem jsou patrné hned po jeho narození. Nejčastějšími znaky jsou mongoloidní vzhled (epikantus), krátký podsaditý krk, opičí rýha v dlani a vypláznutý jazyk. Vývoj dítěte je opoţděn jak ve fyzickém tak v mentálním smyslu. Postiţený má často mentální retardaci a trpí vrozenými srdečními vadami a leukemií (Vokurka, 2008). S rostoucím věkem matky výrazně stoupá riziko, ţe dítě bude touto chromozomální odchylkou trpět. Proto se ţenám po 35. roku ţivota doporučují specializován genetická 13
vyšetření jako je odběr plodové vody (amniocentéza) a ultrazvukové měření tzv. nuchální translucence (Vokurka, 2008). Jedinci postiţení Downovým syndromem vlivem četných onemocnění a horším zdravotním stavem umírají dříve, přibliţně kolem 35. roku ţivota. V této době se také objevují známky demence, které připomínají Alzheimerovu nemoc (Vokurka, 2008). 2.2.4 Turnerův syndrom Genetické onemocnění, které postihuje pouze ţenskou část populace. Postiţení je charakterizováno malým vzrůstem a opoţděným pohlavním vývojem. Většina dívek trpí chorobami ledvin a srdce. Výskyt Turnerova syndromu připadá na jednu z 3 000 narozených dívek (Toman, 2009). Odpovědnost za vznik tohoto onemocnění nese karyotyp 45 X. Jde o absenci jednoho chromozomu. Zdravá ţena má 46 somatických chromozomů a jeden pár pohlavních chromozomů XX. Ţena s onemocněním Turnerova syndromu má o jeden somatický chromozom méně, tedy 45 X0 (Deans, 2004). 2.2.5 Intrauterinní růstová retardace (IUGR) Opoţděný vývoj plodu přibliţně o 3-4 týdny, gestační stáří neodpovídá měřené velikosti dítěte pomocí ultrazvukové biometrie. Častými příčinami intrauterinní růstové retardace jsou genetické faktory (hereditární onemocnění nebo chromozomální aberace), uteroplacentární průtok (sníţení průtoku placentou vlivem vzniklých infarktů, cyanotické srdeční vady matky apod.), vliv konstituce (odlišná rasa či etnikum) a vliv zevního prostředí (kouření, které redukuje hmotnost novorozence). Důleţitý je klidový reţim matky a poloha naboku, která zlepšuje funkci placentární jednotky. Je také doporučeno uţívat kyselinu acetylsalicylovou, která podporuje funkci placenty a tím podporuje její činnost (Čech, 2007). Růst plodu je rozdělen do dvou fází. V první polovině těhotenství převaţuje genetický růst (rozvoj orgánů a jednotlivých systémů) a v druhé polovině gravidity se uplatňují hormony a vliv prostředí. Veškeré informace jsou zapsány v DNA plodu. Příčinou IUGR ze strany matky je nejčastěji preeklampsie, chronická hypertenze, nízká tělesná hmotnost matky, či
14
abúzus alkoholu, kouření a drog. Predispozice ze strany plodu jsou chromozomální aberace či infekce (Hájek, 2004). Preeklampsie je onemocnění typické pouze pro těhotenství. Po porodu potíţe spjaté s tímto onemocněním mizí. Podílí se na vzniku intrauterinní růstové retardaci a ohroţuje tak matku i plod na ţivotě. Dochází zde k poškození orgánů (ledviny, mozek, játra, cévy, placenta, či plíce). Onemocnění se vyznačuje zvýšenými otoky v oblasti dolních, či horních končetin, obličeje a náhlým váhovým přírůstkem. Hypertenze je většinou hlavním příznak. Její hraniční hodnotou předpokládáme krevní tlak 140/90. Třetím ukazatelem je vysoká proteinurie, která je způsobena poškozením struktury glomerulů a sníţenou zpětnou resorpcí bílkovin. Fyziologické hodnoty bílkoviny měřené ve vzorku moči jsou do 300mg za 24 hodin (Hájek, 2004). Intrauterinní retardaci můţe diagnostikovat i porodní asistentka pomocí základních měření jako je vzdálenost spony stydké a děloţního fundu (SF), výška děloţního fundu, která by měla odpovídat danému gestačnímu stáří, mnoţství plodové vody zjištěné pomocí tzv. Pawlíkových hmatů a sledování váhy matky, která by se měla zvyšovat s rostoucím těhotenstvím (Roztočil, 2008). 2.2.6 Vývojové vady srdce „Jsou poměrně časté, jejich závažnost kolísá od malých otvorů v srdečních přepážkách, které se často uzavřou samy, až po těžké vady srdce a velkých tepen, které je nutno odstranit operací ihned po porodu“(Lees, 2002, str. 133). Mezi velmi časté srdeční vady patří defekt septa síní, defekt septa komor, fallotova tetralogie, koarktace aorty a transpozice velkých tepen (O´Rourke, 2010). Defekty septa síní a septa komor jsou často spojovány se slyšitelnými šelesty, které jsou poměrně hlasité a drsné. Pacienti trpí plicní hypertenzí, jsou přítomny srdeční arytmie a s přibývajícím věkem je moţný levo-pravý zkrat (O´Rourke, 2010). Fallotova tetralogie je velmi častou vrozenou vadou srdce, která má cyanotický charakter. Toto onemocnění zahrnuje defekt komorového septa, stenózu pravé komory nebo plicní
15
tepny, dextropozici aorty a hypertrofii pravé komory. Podmínkou této vady je otevřené foramen ovale (O´Rourke, 2010). Koarktace aorty je zúţení aorty v místě, kde prochází podklíčková tepna. Projevuje se hypertenzí a komplikací můţe být cévní mozková příhoda, srdeční selhání, či ischemická choroba srdeční (ICHS), (O´Rourke, 2010). Transpozice velkých tepen se vyznačuje tím, ţe z pravé komory vychází aorta a z levé komory plicnice. Odkysličená krev tedy vtéká do aorty a do plic se tak dostává krev neokysličená. Tato vada je častá ve spojení s defektem septa komor. Léčba je zaloţena na časné chirurgické korekci síní a přesměrování krevního toku do správných komor vytvořením spojky, tzv. Senningova korekce (O´Rourke, 2010). Vzácněji se objevují abnormality kůţe, skeletu, pojivové tkáně či jiných orgánů. Tyto vývojové vady neohroţují matku ani plod při porodu ani po něm (Roztočil, 2008).
2.3 Prenatální péče Zjistí-li ţena, ţe je těhotná, je nutné navštívit svého obvodního gynekologa, který pravidelně ţenu kontroluje v prenatální poradně. Gynekolog zavede kaţdé ţeně těhotenský průkaz, který by měla mít vţdy u sebe, jelikoţ se do něj zaznamenávají veškerá důleţitá data a vyšetření, která byla u těhotné provedena. Z pravidla se těhotenský průkaz vystavuje aţ kolem 10-12 týdne gravidity, z důvodu moţného rizika potratů (Gregora, 2013). Ţeny, u kterých se během těhotenství objeví závaţnější rizika, či komplikace jsou odkázány na poradny pro rizikové a patologické těhotenství. Předporodní péče je pro kaţdou těhotnou ţenu velmi důleţitá. Důleţitý je všeobecný screening jako předcházení všech komplikací, které by v průběhu těhotenství mohly nastat (Gregora, 2013). Nedílnou součástí prenatální poradny je odběr anamnézy. Gynekologovi pomůţe stanovit moţná rizika těhotenství. Zjišťuje se jak osobní anamnéza zahrnující veškerá onemocnění těhotné ţeny, tak anamnéza rodinná zachycující vrozené vývojové vady, diabetes mellitus, nádorová, či infekční onemocnění. Dále se zjišťuje gynekologická anamnéza, kde můţe těhotenství ovlivnit nepravidelnost menstruačního cyklu, časté vaginální záněty, nebo vady rodidel a samozřejmě zjištění počtu předchozích těhotenství, jejich průběh, či prodělané 16
potraty. Informace týkající se sociální situace ţeny jsou klíčové pro zjištění vztahů v rodině, moţné domácí násilí, uţívání návykových látek, a zda je těhotenství chtěné, či ne (Roztočil, 2008). Stanovení termínu porodu je dominantou při první návštěvě prenatální poradny. Výpočet je proveden podle data poslední menstruace, na které navazuje ultrazvukové vyšetření v I. trimestru. Další metodou pro zjištění termínu porodu jsou první pohyby plodu (od 24. týdne gravidity), nebo datum oplodňující souloţe, které však nejsou spolehlivé a mají spíše informativní charakter (Roztočil, 2008).
2.4 Pravidelná vyšetření Anamnézou začíná kaţdá návštěva v prenatální poradně. Lékař se ţeny vţdy ptá na změny, které na sobě můţe sledovat, ať uţ jde o viditelné fyziologické, či psychické obtíţe. Při zevním vyšetření zjišťujeme hmotnost matky, výšku děloţního fundu, mnoţství plodové vody, vzdálenost od spony stydké k děloţnímu fundu (od 15. týdne gravidity), otoky a případné varixy dolních končetin. Měříme krevní tlak, pulz a kontrolujeme vzorek moči na přítomnost cukrů, bílkovin a acetonu. Vaginálním vyšetřením lékař hodnotí cervix skóre, kterým se zjišťují změny na čípku. Hodnotí se výška naléhající části, zkrácení čípku, jeho prostupnost, konzistence a směr. Ke konci těhotenství je ideální skóre hodnocené jako 10 bodů, kdy za kaţdou z výše uvedených změn přičítáme aţ 2 body (Roztočil, 2008).
2.5 Termínová vyšetření Tato vyšetření se dělají pouze jednou za těhotenství v přesně stanovené týdny gravidity. Při první návštěvě v prenatální poradně lékař změří zevní pánevní rozměry pomocí přístroje zvaného pelvimetr (tzv. pelvimetrie), kterým zhodnotí, zda je pánev prostorná. Měří se čtyři pánevní rozměry: distancia bispinalis (trny), distancia bicristalis (hřeben), distancia bitrochanterica (chocholík) a conjugata externa (diameter Bodelocque) od spony stydké k 5. lumbálnímu obratli (Roztočil, 2008). 2.5.1 Hematologické vyšetření Zjišťují se hodnoty krve. Krevní obraz zahrnuje hemoglobin, jehoţ hodnota by se měla pohybovat v rozmezí 120-160, hematokrit: 0,30-0,50, leukocyty (4-10.1012), trombocyty (140-400.109) a erytrocyty (3-5.1012). Vzhledem k tomu, ţe červené krvinky potřebují pro 17
svou tvorbu a následný přenos kyslíku do organismu ţelezo, je nutné ho v těhotenství dodávat z důvodu jeho velké spotřeby. Ţelezo a kyselina listová podporují krvetvorbu a jejich uţívání je tak dobrou prevencí vrozených vývojových vad plodu. Stejně tak uţívání jódu má vliv na psychoneurotický vývoj plodu. Hlavním zdrojem jódu jsou mořské ryby (Hanáková, 2010). Dále se zjišťuje krevní skupina matky a Rh-faktor. Při porodu hrozí velké ztráty krve, a proto je nutné znát krevní skupinu jiţ předem. Je-li matka Rh-faktor negativní a dítě Rh-faktor pozitivní dochází většinou během druhého těhotenství k nesouladu a imunitní systém matky si začne vytvářet proti dítěti protilátky. To můţe způsobit různá onemocnění plodu v děloze. Aby k tomuto problému nedošlo, podává se matce po porodu anti-D globulin, který zabrání tvorbě protilátek (Gregora, 2013). 2.5.2 Sérologické vyšetření Vyšetření protilátek proti pohlavně přenosným chorobám, mezi něţ patří hepatitida (HBsAg), můţe odhalit onemocnění ţloutenkou typu B, coţ by mohlo negativně ovlivnit vývoj plodu. Stejně tak odběr krve pro zjištění HIV pozitivity a test na vyloučení příjemce syfilis (BWR Borderwasema). Tyto choroby by značně ohrozily zdraví dítěte (Hanáková, 2010). 2.5.3 Biochemický screening Screening na vrozené vývojové vady plodu zjišťuje hodnoty AFP (mateřského sérového alfafetoproteinu), hCG (lidského choriového gonadotropinu) a nekonjugovaného estriolu. Hodnoty těchto markerů ovlivňuje gestační stáří matky (Čech, 2007). Pomocí tzv. vyšetření Nuchal Translucency – NT lze odhalit plody s Downovým syndromem, právě proto, ţe aţ 70 % těchto plodů má při ultrazvukovém projasnění ztluštění na šíji a neodpovídající délku nosní kosti. Toto vyšetření se provádí v I. trimestru těhotenství (Roztočil, 2008). 2.5.4 Orálně glukózový toleranční test – OGTT Tento test je doporučován ţenám po 28. roku ţivota z důvodu poruchy glukózové tolerance. Pro ostatní ţeny je dobrovolný, nebo je indikován v případě výskytu diabetu, či obezity v rodině. Provádí se kolem 24. – 28. týdne gravidity. Podává se 75g glukózového roztoku, 18
který ţena vypije nalačno. Hodnoty glykemie jsou hodnoceny po 1 hodině (do 5,5 mmol/l) a po 2 hodinách (do 7,7 mmol/l), (Roztočil, 2008). 2.5.5 Kardiotokografie (CTG) Provádí se ţenám od 36. týdne gravidity. Jedná se o screeningovou metodu monitorování plodu pomocí elektronického kardiotokografu, s jehoţ pomocí lze rozeznat rozvíjející se hypoxii plodu a zabránit tak jeho těţkému poškození, nebo úmrtí (Měchurová, 2012). Hypoxie plodu je přerušení zásobení kyslíku do organismu. To následně způsobí bradykardii, útlum aţ vymizení pohybů plodu, přísun menšího mnoţství kyslíku a rozvíjí se metabolická acidóza.
Můţe
následovat
poškození
mozku,
plic
(aspirace
mekonia),
ledvin,
kardiovaskulárního systému (hypotenze, šok), či metabolismu. Příčinou hypoxie plodu můţe být porucha fetoplacentární jednotky, vrozená vývojová vada plodu, anemie, hypotenze matky, nebo protrahovaný porod (Měchurová, 2012). Principem kardiotokografické metody je zaznamenávání srdečních ozev plodu a děloţní činnosti matky. Lze sledovat oba záznamy a určit tak jejich vzájemné vztahy. Samotný přístroj se skládá ze dvou sond, které se přikládají těhotné ţeně na břicho. První sonda (kardiotachogram) snímá srdeční ozvy plodu v místě, kde jsou nejlépe slyšitelné. Druhá sonda (tokogram) snímá činnost dělohy pod děloţním fundem. Obě sondy jsou upevněny k břichu gumovými pásy, aby se zabránilo jejich posunu a špatnému snímání (Měchurová, 2012). V průběhu porodu hodnotíme, jak plod reaguje na děloţní kontrakce. Bazální srdeční frekvence plodu by se měla pohybovat v rozmezí 110-150 úderů za minutu, pak se jedná o normokardii. Jako přechodné zvýšené frekvence srdečních ozev označujeme tzv. akcelerace a přechodné zpomalení frekvencí srdečních ozev jako tzv. decelerace. Rané decelerace (označované také jako DIP I) nastávají ve stejný okamţik jako děloţní kontrakce a mohou být buď suspektním, nebo patologickým záznamem. Pozdní decelerace (DIP II) probíhají po děloţní kontrakci a jsou vţdy patologické. Tyto záznamy signalizují hypoxii plodu (Měchurová, 2012). Pomocí kardiotokografické screeningové metody Non stress test lze zjistit v jakém stavu je plod v pokročilém stádiu gravidity. Povinný je od 38. týdne gravidity. Záznam se natáčí
19
20 minut v poloze, která je pro matku pohodlná. Pro kvalitní záznam je nutné zaznamenat dostatečné mnoţství pohybů plodu (Měchurová, 2012). 2.5.6 Kultivace pochvy Ve 36. - 37. týdnu těhotenství se provádí mikrobiologické vyšetření pochvy, kterým se prokáţe přítomnost streptokogů (streptokok agalactiae). Je-li vyšetřením potvrzen, podávají se při porodu antibiotika, která zabrání přenosu infekce na dítě. Při přítomnosti streptokoků je lépe vaginálně nevyšetřovat a drţet vak blan do doby, neţ dojde k jeho samovolnému protrţení (Roztočil, 2008). 2.5.7 Ultrazvuková vyšetření Plod vţdy byl aţ do porodu ukryt před naším zrakem. Pomocí ultrazvukové techniky tomu tak v dnešní době jiţ není. Lékař snadno zjistí pohyby plodu, srdeční ozvy, postupný růst v děloze a ţádají-li si to rodiče, pak i pohlaví plodu. Kontrolu srdeční činnosti je moţno provádět pomocí stetoskopu, kardiotokografu, nebo jiţ zmiňovaným ultrazvukovým přístrojem (Pařízek, 2009). Ultrazvuková vyšetřovací metoda je zaloţena na procesu šíření zvukových vln, které se odráţí od pohybující se překáţky. Vlnění ultrazvuku má frekvenci 20 kHz. Ultrazvuk nepracuje na ionizujícím záření, a proto nijak neohroţuje ţivot plodu ani matky. Opakem jsou rentgenové a izotopové zobrazovací metody. Mechanické vlnění můţe způsobit vznik energií a tím tepelně ovlivnit tkáně lidského těla. Tyto energie jsou ovšem zanedbatelné a proto nijak neohroţují ţivot (Calda, 2010). Ultrazvuk v 10. týdnu gravidity měří především gestační stáří, termín porodu a růst plodu. Pomocí dopplerovského měření lze vyšetřit průtok krve ţílami, sledujeme velké cévy a detailní srdeční anatomii. Měří se vzdálenost CRL, coţ je temeno-kostrční délka plodu. Tento parametr vypočítá individuální riziko plodu z jeho gestačního stáří. Plodu v neutrální pozici měříme vzdálenost od temene hlavy k zadečku (Calda, 2010; Parker-Litter, 2010). Ultrazvuk ve 20. týdnu gravidity je klíčový především k vyšetření srdce plodu. Je zásadní pro diagnostiku vrozených vývojových vad srdce, oběhového systému případné selhávání srdce a placentární nedostatečnost. Zjišťujeme vitalitu plodu, mnoţství plodové vody, lokalizaci 20
placenty (pro vyloučení zásahu placenty do dolního děloţního segmentu), morfologii a biometrii plodu. Měřené parametry jsou BPD (biparietální diameter), FL (délka stehenní kosti), AC (obvod břicha plodu) a HC (obvod hlavy plodu), (Roztočil, 2008). Ultrazvuk ve 30. týdnu gravidity měří průtok pupečníkovými cévami a ostatními ţílami v těle plodu. Funkčnost fetoplacentární jednotky a její měření je klíčové pro diagnostiku intrauterinní růstové retardace. Zjišťujeme polohu plodu, jeho vitalitu, lokalizaci placenty a mnoţství plodové vody. Opakujeme biometrické měření z II. trimestru (L´ubušký, 2014).
2.6 Invazivní vyšetřovací metody Způsob vyšetření, při kterém pronikají nástroje do organismu pacienta. Tato metoda se provádí pod ultrazvukovou kontrolou, aby se zamezilo poškození mateřských tkání či struktur plodu. Invazivní vyšetření nesou pro plod i matku určitá rizika. I spolehlivost výsledku je u jednotlivých metod různorodá. Všechna vyšetření by se měla provádět s ohledem na stádium gravidity a s individuálním přístupem. Indikace pro invazivní diagnostiku je především anamnéza matky nebo abnormální ultrazvukový výsledek (Calda, 2010; Smith, 2006; Vokurka, 2008). 2.6.1 Amniocentéza Pomocí amniocentézy lze určit karyotyp plodu a stanovit přítomnost Downova syndromu. Odběrem plodové vody nejlépe diagnostikujeme dědičné poruchy plodu. Je zde také moţnost provést tzv. amniodrenáţ, která se provádí ţenám s bolestí působícím polyhydramniem. Tento úkon zmírní potíţe a prodlouţí tak těhotenství (Hájek, 2004). Indikace k odběru plodové vody je nečastěji věk matky nad 35 let a otce staršího 50-ti let, mají-li rodiče abnormality v karyotypu, přítomnost vrozených metabolických poruch nebo pozitivní morfologické odchylky plodu zjištěné pomocí ultrazvuku (Hájek, 2004). Vyšetření se provádí pod kontrolou ultrazvuku transabdominálním přístupem bez lokální anestezie. Před samotným odběrem plodové vody se zjišťuje gestační stáří, ţivotaschopnost a anatomie plodu. Pomocí jehly s malým průměrem je odebráno 10-20 ml plodové vody. Dbá se na přesnost vpichu, který je veden do oblasti s největším mnoţstvím plodové vody a co nejdál od placenty. Problémy související s odběrem mohou nastat, pokud je placenta na přední 21
stěně a není tak moţné provést odběr aniţ by jehla přes placentu neprošla. Přítomnost krve ve vzorku, špatná punkce nebo obézní pacientka můţe vyšetření zkomplikovat. Jedná-li se o provedení amniocentézy u dvojčat, odebírají se dva vzorky plodové vody z kaţdého vaku. Řádné označení obou vzorků a zajištění správného odběru do patřičné zkumavky je nezbytností (Smith, 2006). Existuje zde riziko kontaminace mateřskými buňkami, krvácení nebo infekce. Amniocentéza není časově náročné vyšetření, avšak působí pacientce těţkou emocionální zátěţ. Aplikace anti-D globulinu v případě Rh-negativního faktoru matky je nutná (Roztočil, 2008). Odběr plodové vody se provádí ve II. trimestru těhotenství a je doporučován ţenám po 35 roku ţivota z důvodu častějšího výskytu trizomie 21. chromozomu. Riziko potratu po provedené amniocentéze je 0,5 - 1 % (Roztočil, 2008). 2.6.2 Kordocentéza Punkce pupečníku a odběr pupečníkové krve pod kontrolou ultrazvuku. Jedná se o nejpouţívanější a nejbezpečnější trasabdominální vyšetřovací metodu. Je to snadný způsob, jak se dostat k cirkulaci plodu. Rizika při kordocentéze jsou srovnatelná s odběrem plodové vody. Někdy se můţe vyskytnout dráţdivost dělohy (Roztočil, 2008). Snadno diagnostikuje intrauterinní růstovou retardaci, infekce v děloze, Rh-imunizaci, karyotyp plodu či jiné genetické poruchy. Umoţňuje zpřístupnění oběhu plodu pro podání transfuze nebo zjištění hodnot hematokritu. Provádí se od 18. týdne gravidity v době kdy jsou cévy v pupečníku jiţ dostatečně rozšířené (Smith, 2006). Při úvodním ultrazvukovém vyšetření je třeba zjistit lokalizaci pupečníku. Nejjednodušší provedení punkce je transplacentárním přístupem. Aplikuje se místní anestetikum do pochvy přímého břišního svalu, serózy dělohy a pobřišnice. K punkci je potřeba rychlý a přesný pohyb jehly. V případě Rh-negativního faktoru matky je třeba aplikovat anti-D globulin (Smith, 2006).
22
2.6.3 Biopsie choria Provádí se transabdominálně nebo transcervikálně po 10. týdnu těhotenství. Odběr choriových klků přes břicho je v České republice jedinou uţívanou metodou. Po odběru se materiál zpracovává buď přímo, nebo s pomocí kultivace. Výsledek vyšetření je dostupný v kratším časovém úseku, neţ u amniocentézy. Biopsie není rutinně prováděnou metodou, a proto není mnoho lékařů, kteří tento výkon provádí (Roztočil, 2008). Metoda odběru klků choria zjišťuje dědičná onemocnění plodu a karyotyp plodu. S její pomocí lze vyloučit i trizonii 21. Biopsie je bezpečnější neţ provedení časné amniocentézy. Indikací pro toto vyšetření jsou dědičné poruchy jako například tzv. Huntingtnova choroba, hemofilie, poruchy metabolismu, cystická fibróza nebo svalová dystrofie plodu (Smith, 2006). Provedení biopsie choria závisí na umístění placentární jednoty (chorion). Je-li blízko děloţního fundu, pak se provádí transabdominální odběr. Pokud je chorion níţe, volí se transcervikální způsob. Prvním krokem je vyšetření ultrazvukem, stanovení gestačního stáří a potvrzení akce srdeční plodu. Uţívá se lokální anestetikum. Samotný odběr klků není časově náročný. Je-li pacientka Rh-faktor negativní, aplikuje se anti-D globulin (Smith, 2006).
2.7 Alternativní prevence vrozených vývojových vad Během těhotenství si tělo ţeny ţádá vyšší přísun vitaminu, a proto by měly být dovány v pestré stravě. Vitamin A obsaţený především v zelenině je jedním z vitaminu, který můţe v nadbytečném mnoţství způsobit špatný vývoj plodu. Proto by se v prvních třech měsících těhotenství neměl přehánět jeho příjem. Naopak vitamin B působí na správnou funkci orgánů a tkání (Chmel, 2004). Vysoce doporučovaná je kyselina listová a ţelezo. Jsou výbornou prevencí těhotenské chudokrevnosti projevující se nedostatkem erytrocytů a hemoglobinu. Ţelezo dává podnět k tvorbě červených krvinek, které na sebe váţí kyslík. Mají-li ţeny silné menstruační krvácení, měly by zváţit uţívání kyseliny listové a ţeleza jiţ před otěhotněním (Chmel, 2004).
23
Ţelezo je obsaţeno především v mase, rybách, vaječných ţloutcích, vnitřnostech (játra) nebo fazolích. Samotná anémie se projevuje únavou, malátností a častou spavostí, coţ jsou následky nedostatečného mnoţství kyslíku v krvi (Chmel, 2004).
24
3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumu Pro sběr dat byl zvolen kvantitativní výzkum. Potřebná data byla získána pomocí dotazníku, který byl zcela anonymní a obsahoval 11 otázek s uzavřenými a polootevřenými otázkami. Cílem dotazníku bylo zjistit, kolik oslovených respondentek během těhotenství podstoupilo screeningová vyšetření pro zjištění vrozených vývojových vad jejich dítěte a jaká byla informovanost ţen o těchto vyšetřeních. První 3 otázky v dotazníku zjišťovaly věk rodičky, nejvyšší dosaţené vzdělání a paritu ţeny. Otázky číslo 4 – 8 se zaměřovaly na postoj ţen k jednotlivým vyšetřením v těhotenství. Poslední 3 otázky mapovaly informovanost respondentek o screeninzích. Bylo stanoveno 5 hypotéz. K hypotéze č. 1 se váţí otázky 4, 5, 6, 7 a 8. K hypotéze č. 2 se váţe otázka 7, která přímo zjišťuje mnoţství ţen, které kombinovaná vyšetření v těhotenství podstoupily. K hypotéze č. 3 se váţí otázky 9, 10 a 11. K hypotéze č. 4 se váţí otázky 1 a 7. A k hypotéze č. 5 se váţí otázky 3 a 7.
3.2 Charakteristika vzorku respondentů Respondentkami byly těhotné ţeny, ţeny po porodu a to jak prvorodičky, tak vícerodičky. Dotazník byl dostupný na webových stránkách od února 2015 do dubna 2015. Na dotazník odpovědělo celkem 100 respondentek a to z důvodu moţnosti zastavení funkce webové aplikace, čímţ se zamezilo nadbytečnému mnoţství odpovědí. Dotazník byl zcela anonymní a byl vytvořen pouze pro účely bakalářské práce.
3.3 Zpracování získaných dat a průběh výzkumu Teoretická část bakalářské práce byla zpracována pomocí programu Microsoft Office Word 2007. Pomocí programu Microsoft Office Excel 2007 jsem zpracovala praktickou část obsahující tabulky a grafy.
25
3.4 Analýza vlastního výzkumu Otázka č. 1: Věk rodičky
Věk respondentek
16% 24%
15-24 25-34 35 a více
60%
Graf 1 Věk respondentek
Ţen ve věkové kategorii 15-24 let bylo 24 % (24) dotazovaných ţen. Nejvíce matek ve věkové kategorii 25-34 let bylo 60 % (60) respondentek. Nejméně odpovědí bylo zaznamenáno od respondentek ve věkové kategorii 35 a více let, a to v 16 % (16) ţen.
26
.Otázka č. 2: Jaké je Vaše nejvyšší dosaţené vzdělání?
Vzdělání respondentek 4%
41%
středoškolské s maturitou středoškolské s výučním listem
40%
vysokoškolské základní
15%
Graf 2 Věk respondentek
Z celkového počtu 100 % (100) oslovených matek mělo 41 % (41) ţen středoškolské vzdělání zakončené maturitní zkouškou. 15 % (15) respondentek vystudovalo střední školu s výučním listem. Vysokoškolské vzdělání mělo 40 % (40) dotazovaných ţen a pouhá 4 % (4) ţeny měly základní vzdělání.
27
Otázka č. 3: Po kolikáté rodíte?
Parita respondentek 4% 14%
43%
po prvé po druhé po třetí více jak 3 krát
39%
Graf 3 Parita respondentek
Z celkového počtu 100 % (100) ţen 43 % (43) respondentek odpovědělo, ţe rodí po prvé. Dalších 39 % (39) ţen rodilo po druhé a 14 % (14) dotazovaných respondentek odpovědělo, ţe rodí po třetí. Pouze 4 % (4) oslovené ţeny rodily více jak 3 krát.
28
Otázka č. 4: Podstoupila jste v těhotenství odběr plodové vody pro zjištění vrozených vývojových vad Vašeho dítěte (tzv. amniocentéza)? Pokud jste na tuto otázku odpověděla ano, jaký byl důvod absolvování tohoto vyšetření? (např. věk nad 35 let, pozitivita v krevním odběru, pozitivita vyšetření ve Vaší rodině apod.)
Důvod absolvování amniocentézy 5% 8% 6% ano, Downův syndrom v rodině ano, podezření na Downův syndrom ano, věk nad 35 let ne
81%
Graf 4 Amniocenéza a důvod jejího absolvování
Z celkového mnoţství 100 % (100) respondentek odpovědělo 19 % (19) dotazovaných matek, ţe amniocentézu podstoupily. Jejich důvodem nejčastěji byl Downův syndrom v rodině 5 % (5) ţen, dále podezření na Downův syndrom 8 % (8) respondentek a věk nad 35 let 6 % (6) oslovených ţen. Nejvíce 81 % (81) respondentek amniocentézu v těhotenství nepodstoupilo.
29
Otázka č. 5: Podstoupila jste v těhotenství odběr krve v 16. týdnu gravidity pro zjištění vrozených vývojových vad Vašeho dítěte?
Odběr krve v 16. týdnu 8%
20% ano ne nevzpomínám si
72%
Graf 5 Odběr krve v 16. týdnu gravidity
Celkem odpovědělo 100 % (100) dotazovaných ţen, z něhoţ 72 % (72) respondentek odpověděly, ţe vyšetření krve v 16. týdnu těhotenství absolvovaly. Dalších 20 % (20) ţen odběr nepodstoupilo. A pouze 8 % (8) oslovených matek si na vyšetření nevzpomíná.
30
Otázka č. 6: Podstoupila jste v těhotenství ultrazvukové vyšetření ve 20. týdnu gravidity pro zjištění vrozených vývojových vad Vašeho dítěte?
Ultrazvuk ve 20. týdnu 1% 4%
ano ne nevzpomínám si
95%
Graf 6 Ultrazvuk ve 20. týdnu gravidity
Z celkového počtu 100 % (100) oslovených ţen podstoupilo ve 20. týdnu těhotenství 95 % (95) respondentek ultrazvukové vyšetření. Dále 4 % (4) dotazované matky ultrazvuk nepodstoupily. 1 % (1) ţena si nevzpomíná, zda vyšetření absolvovala.
31
Otázka č. 7: Podstoupila jste v těhotenství kombinovaná vyšetření pro zjištění vrozených vývojových vad ve 12. týdnu gravidity?
Kombinovaná vyšetření 4%
22%
ano ne nevzpomínám si
74%
Graf 7 Kombinovaná vyšetření
Z celkového mnoţství 100 % (100) ţen podstoupilo 74 % (74) dotazovaných ţen v těhotenství kombinovaná vyšetření ve 12. týdnu těhotenství. Dále 22 % (22) oslovených respondentek odpovědělo, ţe tato vyšetření neabsolvovaly. Zbylá 4 % (4) matky si nevzpomínají, ţe by vyšetření podstoupily.
32
Otázka č. 8: Podstoupila jste v těhotenství nějaké jiné vyšetření pro zjištění vrozených vývojových vad Vašeho dítěte? Pokud jste na tuto otázku odpověděla ano, o jaké vyšetření se jednalo?
Podstoupení jiných vyšetření 2% 13%
3%
ano, Biopsie placenty ano, Kordocetéza ne nevzpomínám si
82%
Graf 8 Podstoupení jiných vyšetření
Z grafu je patrné, ţe 2 % (2) ţeny podstoupily biopsii placenty a 3 % (3) respondentky prodělaly kordocentézu. 82 % (82) oslovených respondentek ţádné jiné vyšetření v těhotenství nepodstoupily. Dále si 13 % (13) matek na jiná vyšetření nevzpomíná.
33
Otázka č. 9: Kde jste získala nejvíce informací o vyšetřeních v těhotenství?
Získané informace 7%
od lékaře
31%
49%
od porodní asistentky z internetu
13%
Graf 9 Získané informace
Z celkového počtu 100% (100) ţen získalo 49 % (49) oslovených ţen informace od lékaře. Dalších 13 % (13) respondentek mělo informace o vyšetřeních od porodních asistentek. 31 % (31) matek čerpalo potřebné informace z internetu a pouhých 7 % (7) dotazovaných ţen mělo k dispozici knihy, časopisy nebo broţury.
34
Otázka č. 10: Myslíte si, ţe jste byla dostatečně informována o vyšetřeních na vrozené vývojové vady Vašeho dítěte během těhotenství?
Informovanost 5% 11% 31% určitě ano spíše ano
17%
nedokáţu posoudit spíše ne určitě ne
36%
Graf 10 Informovanost
Z celkového počtu 100 % (100) ţen odpovědělo 31 % (31) respondentek na otázku mapující míru informovanosti určitě ano. Dále 36 % (36) oslovených ţen odpovědělo spíše ano. 17 % (17) respondentek nedokázalo posoudit míru informovanosti v těhotenství. Odpověď spíše ne uvedlo 11 % (11) matek a 5 % (5) dotazovaných ţen odpovědělo na tuto otázku určitě ne.
35
Otázka č. 11: Měla jste vţdy dostatek prostoru a času pro zjištění informací, na jejichţ základě jste se rozhodovala, zda vyšetření podstoupit, či ne?
Čas a prostor pro informace 7% 14%
ano ne nedokáţu posoudit
79%
Graf 11 Čas a prostor pro informace
Z celkového počtu 100 % (100) ţen odpovědělo 79 % (79) matek, ţe mělo dostatek času a prostoru pro zjištění informací. Dalších 14 % (14) oslovených respondentek uvedlo, ţe nemělo dostatek času a prostoru. Pouhých 7 % (7) ţen nedokázalo posoudit, zda měly prostor a čas pro zjištění informací.
36
3.5 Analýza hypotéz Hypozéza č. 1: Předpokládám, ţe 80 % respondentek podstoupilo alespoň jeden screening na vrozené vývojové vady v těhotenství.
Podstoupení alespoň jednoho screeningu 100%
98%
80%
60%
Podstoupení alespoň jednoho screeningu
40%
20%
2% 0% ano
ne
Graf 12 Podstoupení alespoň jednoho screeningu
Z celkového počtu 100 % (100) ţen odpovědělo 98 % (98) respondentek, ţe podstoupily v těhotenství alespoň jeden screening pro zjištění vrozených vývojových vad. 2 % (2) matky ţádné vyšetření v průběhu těhotenství nepodstoupily. Tato hypotéza se potvrdila.
37
Hypotéza č. 2: Předpokládám, ţe 70 % respondentek podstoupilo kombinovaná vyšetření pro zjištění vrozených vývojových vad, která nehradí pojišťovna.
Tabulka 1 Kombinované vyšetření
Kombinované vyšetření
absolutní četnost
relativní četnost (%)
74
74
22
22
4
4
100
100
ano
ne nevzpomínám si
Celkem Z celkového mnoţství 100 % (100) respondentek podstoupilo 74 % (74) ţen kombinovaná vyšetření, která nejsou hrazena pojišťovnou. Dále 22 % (22) oslovených matek tato vyšetření nepodstoupily a 4 % (4) respondentky si nevzpomínají. Tato hypotéza se potvrdila.
38
Hypotéza č. 3: Předpokládám, ţe 70 % respondentek je dostatečně informováno o screeningu vrozených vývojových vad v těhotenství.
Informovanost o screeningu VVV 100% 90% 80% 70%
67%
60% 50%
Informovanost o screeningu VVV
40% 30% 20%
17%
16%
nedokáţu posoudit
nedostatečná informovanost
10% 0% dostatečná informovanost
Graf 13 Informovanost o screeningu VVV
Z celkového počtu 100 % (100) ţen je 67 % (67) oslovených matek dostatečně informováno o screeninzích VVV. Z toho 31 % (31) ţen uvedlo odpověď – určitě ano a 36 % (36) ţen uvedlo odpověď – spíše ano. Dále 17 % (17) respondentek odpovědělo, ţe nedokáţou posoudit míru informovanosti. Nedostatečně informováno bylo 16 % (16) matek. Z toho 11 % (11) ţen uvedlo odpověď spíše ne a 5 % (5) ţen vybralo odpověď určitě ne. Tato hypotéza se nepotvrdila.
39
Hypotéza č. 4: Předpokládám, ţe ţeny nad 35 let podstoupí kombinovaný placený screening častěji, neţ ţeny ve věku 15 - 34 let.
Četnost kombinovaného screeningu podle věku 100% 90% 80%
77%
70%
56%
60% 50%
Četnost kombinovaného screeningu podle věku
40% 30% 20% 10% 0% 35 a více let
15-34 let
Graf 14 Četnost kombinovaného screeningu podle věku
Z celkového mnoţství 100 % (100) respondentek uvedlo 77 % (77) oslovených matek ve věku 15-34 let, ţe podstoupily kombinovaný screening v těhotenství. Ve věkové kategorii 35 a více let podstoupilo vyšetření 56 % (56) ţen. Tato hypotéza se nepotvrdila.
40
Hypotéza č. 5: Předpokládám, ţe prvorodičky budou podstupovat kombinovaná vyšetření častěji, neţ vícerodičky.
Četnost kombinovaného screeningu 100% 90% 80% 70%
54%
60%
46% 50%
Četnost kombinovaného screeningu
40% 30% 20% 10% 0% prvorodičky
vícerodičky
Graf 15 Četnost kombinovaného screeningu podle parity
Z celkového počtu 100 % (100) ţen uvedlo 46 % (46) prvorodiček, ţe absolvovaly kombinovaný screening VVV v těhotenství a dále 54 % (54) vícerodiček odpovědělo, ţe podstoupily toto vyšetření. Tato hypotéza se nepotvrdila.
41
3.6 Diskuze Cílem bakalářské práce bylo zjistit, jaký mají ţeny postoj ke screeningům v těhotenství a jaká je jejich informovanost o této problematice. Pomocí dotazníků jsem se pokusila stanovené hypotézy buď potvrdit, nebo vyvrátit. Z výzkumu vyplývá, ţe většina oslovených respondentek má kladný postoj ke screeningům vrozených vývojových vad v těhotenství. Ţeny si patrně uvědomují, ţe riziko moţných vývojových vad je v dnešní době značně velké, zvláště jedná-li se o těhotenství ve vyšším věku nebo s rizikovou rodinnou anamnézou. Zdá se, ţe matkám, záleţí na zdraví jejich potomků a dbají tak na prevenci vyšetření v těhotenství. Hypotéza č. 1: Předpokládám, ţe 80 % respondentek podstoupilo alespoň jeden screening na vrozené vývojové vady v těhotenství. Tato hypotéza byla potvrzena. Byla jsem potěšena, ţe 98 % (98) respondentek v době těhotenství absolvovalo alespoň jeden screening vrozených vývojových vad dítěte. Ţeny nejčastěji podstoupily kombinovaná vyšetření, odběry krve v 16. týdnu gravidity a ultrazvuková vyšetření ve 20. týdnu těhotenství. Vzhledem ke zvyšujícímu se věku u prvorodiček byla ve vyšetřeních zastoupena i amniocentéza, která u většiny ţen vyvolává obavy a strach o jejich miminko. Pro srovnání uvádím výzkum Petry Kubíčkové, absolventky Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně, rok ukončení 2013, jejíţ práce byla na téma Invazivní metody v průběhu těhotenství a jejich rizika. Uvedla, ţe 74 % oslovených ţen nejčastěji podstoupilo amniocentézu, jako jedno z moţných invazivních vyšetření v těhotenství. Kubíčková neuvedla hypotézy. Hypotéza č. 2: Předpokládám, ţe 70 % respondentek podstoupilo kombinovaná vyšetření pro zjištění vrozených vývojových vad, která nehradí pojišťovna. Tato hypotéza byla potvrzena. Přestoţe kombinovaná vyšetření nejsou hrazena pojišťovnou a pacientky si je musí v případě zájmu zaplatit, podstoupilo je 74 % (74) oslovených respondentek. Tím byla splněna podmínka pro potvrzení hypotézy. I kdyţ část ţen tato vyšetření neabsolvovala, jsem ráda, ţe větší podíl maminek přistoupil v tomto případě k těhotenství zodpovědně. Stejným výzkumem se zabývala Zuzana Ptáčníková, absolventka Univerzity Pardubice, rok ukončení 2009. Téma bakalářské práce bylo Kombinovaný 42
screening, triple test a GBS v graviditě. Stanovila si hypotézu, ve které uvádí, ţe ţen, které podstoupí kombinovaný screening, bude méně, neţ ţen, které kombinovaný screening nepodstoupí. 4 % respondentek tato vyšetření podstoupila. Hypotéza se jí potvrdila. Hypotéza č. 3: Předpokládám, ţe 70 % respondentek je dostatečně informováno o screeningu vrozených vývojových vad v těhotenství. Tato hypotéza nebyla potvrzena. Z výzkumu vyplývá, ţe 67 % (67) respondentek bylo dostatečně informováno o screeninzích VVV v průběhu jejich těhotenství. Ţeny získávaly informace o vyšetřeních nejčastěji od lékařů nebo z internetu. Míra informovanosti o této problematice není tak velká a trochu mě zamrzelo, ţe oslovené respondentky nevyhledávaly informace častěji u porodních asistentek. Je moţné, ţe pacientky více důvěřují lékařům a upřednostňují je před porodními asistentkami, které podle nich nemají tolik zkušeností. Problematikou informovanosti o screeninzích se zabývala Petra Kubíčková, absolventka Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně, rok ukončení 2013, jejíţ práce byla na téma Invazivní metody v průběhu těhotenství a jejich rizika. Jednou z otázek byla informovanost o screeninzích a jejich moţných komplikacích. Kubíčková uvedla, ţe 57 % respondentek potvrdilo, ţe jsou dostatečně informovány. Hypotézy nebyly uvedeny. Hypotéza č. 4: Předpokládám, ţe ţeny nad 35 let podstoupí kombinovaný placený screening častěji, neţ ţeny ve věku 15 - 34 let. Tato hypotéza nebyla potvrzena. Z mého výzkumu vyplynulo, ţe 77 % (77) respondentek ve věkové kategorii 15-34 let podstoupilo kombinovaný placený screening častěji neţ ţeny ve věkové kategorii 35 a více let. Předpokládala jsem, ţe matky rodící po 35. roku budou absolvovat toto vyšetření z důvodu většího rizika vrozených vývojových vad častěji. Vzhledem k tomu, ţe bylo osloveno pouhých 100 respondentek a část z nich kombinované vyšetření vůbec nepodstoupila nebo si na něj nevzpomínají, je výsledek značně zkreslen. Věkové kategorie uvádí i Marie Morkusová, absolventka Vysoké školy Polytechnické Jihlava, rok zakončení 2013. Téma bakalářské práce bylo Informovanost primipar o běţných těhotenských vyšetřovacích metodách. Jednou z hypotéz bylo, ţe ţeny ve věku 26 let a starší jsou lépe informovány, neţ ţeny ve věku 25 let a mladší. Hypotéza se jí potvrdila.
43
Hypotéza č. 5: Předpokládám, ţe prvorodičky budou podstupovat kombinovaná vyšetření častěji, neţ vícerodičky. Tato hypotéza nebyla potvrzena. Z výsledků výzkumu vyplynulo, ţe ač v téměř rovnoměrném mnoţství jako prvorodičky podstoupilo 54 % (54) vícerodiček kombinovaná vyšetření častěji. Domnívala jsem se, ţe ţeny, které budou rodit po prvé, budou ochotněji a častěji absolvovat screeningy vrozených vývojových vad z důvodu obav o své první dítě. Předpokládáme - li, ţe vícerodičky jsou starší neţ prvorodičky, je moţné, ţe přikládají o něco větší důleţitost těmto vyšetřením právě z důvodu vyššího věku. Problematikou parity se zabývala Petra Kubíčková, absolventka Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně, rok ukončení 2013, jejíţ práce byla na téma Invazivní metody v průběhu těhotenství a jejich rizika. Jednou z otázek byla právě parita ţen. 43 % oslovených respondentek odpovědělo, ţe rodí po druhé. Kubíčková nepracovala s hypotézami. Otázka č. 2 v dotazníku týkající se vzdělání respondentek byla pouze orientační a nebyla součástí ţádné z hypotéz. Přesto je ve výzkumné části uvedeno, ţe nejvíce 41 % (41) oslovených ţen mělo středoškolské vzdělání a 40 % (40) respondentek vystudovalo vysokou školu. U otázky č. 4 zjišťující mnoţství ţen, které podstoupily amniocentézu, je zajímavé, ţe respondentky, které vyšetření podstoupily, uvedly jako důvod podezření na Downův syndrom. Předpokládám tedy, ţe jim byly zjištěny vyšší krevní hodnoty, nebo viditelné ztluštění při šíjovém projasnění pomocí ultrazvuku. V menší míře byl důvod věk nad 35 let a Downův syndrom v rodině. V otázce č. 6, která je zaměřena na zjištění četnosti ultrazvukového vyšetření ve 20. týdnu gravidity je zajímavé, ţe 95 % (95) repondentek tento screening podstoupilo. Vysvětluji si to tím, ţe mnoho maminek se v těhotenství nejvíce těší na to, aţ uvidí své miminko. Technika v dnešní době velmi pokročila, a proto není divu, ţe kaţdá ţena vyuţije moţnosti, kdy spatří své děťátko ještě před narozením.
44
3.7 Doporučení pro praxi Výzkum prokázal, ţe ţeny podstupují doporučená vyšetření velmi ochotně a jejich informovanost o screeninzích vrozených vývojových vad je dostačující. Velkým přínosem pro rodičky by mohly být semináře pořádané v jednotlivých porodnicích, které by se zaměřovaly na důleţitost podstupování jednotlivých screeningů v těhotenství. Informovanost o vrozených vývojových vadách, rizicích, a vlivech, které by mohly podnítit jejich vznik. Takové semináře by mohly vést porodní asistentky ve spolupráci s lékaři. Moţnost vysvětlit budoucím matkám jak funguje ultrazvukový přístroj, nebo co obnáší odběr plodové vody, by zabránil oprávněnému strachu ţen z těchto vyšetření a obavám o zdraví jejich, i miminka. Nestačí pouze poskytnout tištěné broţury nebo stručně informovat budoucí matku v ambulanci. Dostatek času a trpělivost při vysvětlování a komunikaci se ţenou je klíčové a kaţdá porodní asistentka či lékař by si měli tento fakt uvědomit. Edukace ţen by měla být základem pro pohodové těhotenství.
45
3.8 Závěr Tématem bakalářské práce byl Postoj ţen ke screeningu vrozených vývojových vad v těhotenství. Cílem práce bylo zjistit jaký je postoj a informovanost ţen o této problematice. Oba cíle jsem splnila pomocí vytvořeného dotazníku a výzkumného šetření. Teoretická část bakalářské práce se zabývala charakteristikou jednotlivých vrozených vývojových vad plodu, kde jsou uvedena pouze ta nejčastější. Dále je uvedeno co je to screening a jaká vyšetření se v průběhu těhotenství provádějí. Jednotlivá vyšetření jsou blíţe charakterizována a je upřesněn týden, ve kterém se obvykle provádějí. Praktická část bakalářské práce mapuje četnost respondentek, které jednotlivá vyšetření podstoupily pomocí dotazníkového šetření. Z výzkumu vyplynulo, ţe oslovené respondentky ochotně podstupují screeningy v těhotenství a jejich informovanost o tomto tématu je dostačující. Celkem bylo osloveno 100 respondentek. V praktické části bylo stanoveno celkem 5 hypotéz, z nichţ se potvrdily pouze dvě. Jednalo se o hypotézy č. 1 a č. 2. První předpokládala, ţe 80 % respondentek podstoupilo alespoň jeden screening na vrozené vývojové vady v těhotenství a druhá předpokládala, ţe 70 % respondentek podstoupilo kombinovaná vyšetření pro zjištění vrozených vývojových vad. Ostatní hypotézy se nepotvrdily. Přestoţe se většina stanovených hypotéz v mém výzkumu nepotvrdila, jsem s konečným výsledkem spokojena. Myslím, ţe data jsou značně zkreslená z důvodu malého mnoţství respondentek v rozdílných věkových kategoriích a jejich náhodného výběru. Předpokládám, ţe při širším zastoupení a pevně stanovaném věkovém rozmezí ţen by výzkum byl přesnější a dospěl by k jiným výsledkům. V době vypracovávání bakalářské práce jsem měla těhotnou ţenu z příbuzenstva. Na tomto základě jsem s ní konzultovala její pohled na podstoupení screeningu. V dnešní době moderní techniky a výborné zdravotnické péče není potřeba obávat se těchto vyšetření. A proto bych tímto chtěla vyzvat všechny budoucí matky, aby byly ochotné a měly kladný přístup k této problematice. Pokud existuje nějaké riziko, které by mohlo ohrozit matku nebo plod při vyšetřeních, je velmi malé.
46
Závěrem bych chtěla říci, ţe mě tato práce velmi obohatila, jak po stránce vědomostní, tak v práci s formální stránkou zpracování. Jsem ráda, ţe jsem mohla psát o tomto tématu, které je velmi zajímavé a vybrala jsem si ho z důvodu, ţe se část věnovaná vrozeným vývojovým vadám týká i mé osoby a je mi tedy velmi blízké. Doufám, ţe práce bude prospěšná nejen těhotným ţenám, ale poslouţí i jako studijní materiál pro porodní asistentky a všechny, které toto téma bude zajímat.
47
Seznam použité literatury CALDA, Pavel, Miroslav BŘEŠŤÁK a Daniela FISCHEROVÁ. Ultrazvuková diagnostika v těhotenství a gynekologii. 2., kompletně přeprac. a rozš. vyd. Praha: Aprofema, 2010, 496 s. ISBN 978-80-903706-2-3. ČECH, Evţen, Zdeněk HÁJEK, Karel MARŠÁL a Bedřich SRP. Porodnictví 2., přepracované a doplněné vyd. Praha: Grada, 2007, 544 s. ISBN 97880247130382010. Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství [online]. Novel. 2005 [cit. 2015-04-06]. Dostupné z World wide web: http://ukb.lf1.cuni.cz/dbezd/Doporuceni.htm GREGORA, Martin a Miloš VELEMÍNSKÝ. Čekáme děťátko. 2., aktualiz. vyd. Praha: Grada, 2013, 373 s. ISBN 978-80-247-3781-2. HANÁKOVÁ, Taťána. Velká česká kniha o matce a dítěti: [vše, co potřebujete vědět o těhotenství a porodu : péče o novorozence a kojence]. Vyd. 1. Brno: Computer Press, 2010, 256 s. ISBN 978-80-251-2788-9. HÁJEK, Zdeněk. Rizikové a patologické těhotenství. Vyd. 1. české. Praha: Grada, 2004, 443 s. ISBN 80-247-0418-8. HÜTHER, Gerald a Ingeborg WESER. Tajemství prvních devíti měsíců: vývoj dítěte před narozením. Vyd. 1. Praha: Portál, 2010, 117 s. Rádci pro rodiče a vychovatele. ISBN 978-807367-763-3. CHMEL, Roman. Průvodce těhotenstvím. Vyd. 1. Praha: Grada, 2004, 140 s. Pro rodiče. ISBN 80-247-0962-7. Kniha knih o mateřství. 1. vyd. Editor Anne Deans. Praha: Fortuna Print, c2004, 390 s. ISBN 80-7321-117-3. KUBÍČKOVÁ, Petra. Invazivní vyšetřovací metody v průběhu těhotenství a jejich rizika [online]. 2013[cit. 2015-05-03]. Bakalářská práce. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, Fakulta humanitních
studií.
Vedoucí
práce
Dagmar
Moravčíková.
Dostupné
z:
http//theses.cz/id/x6457o/. LEES, Christoph, Grainne MCCARTAN a Karina REYNOLDS. Těhotenství v otázkách a odpovědích. Vyd. 1. Praha: Ikar, 2002, 239 s. ISBN 80-249-0017-3.
48
ĽUBUŠKÝ, Marek. Doporučená ultrazvuková vyšetření v těhotenství. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2014, 158 s. ISBN 978-80-204-3083-0. MĚCHUROVÁ, Alena. Kardiotokografie: minimum pro praxi. Praha: Maxdorf, c2012, 183 s. Jessenius. ISBN 978-80-7345-274-2. MORKUSOVÁ, Marie. Informovanost primipar o běžných vyšetřovacích metodách [online]. 2013 [cit. 2015-05-03]. Bakalářská práce. Vysoká škola polytechnická Jihlava. Vedoucí práce Mgr. Lenka Görnerová. Dostupné z: http://theses.cz/id/19tjng/. O'ROURKE, Robert A, Richard A WALSH a Valentí FUSTER. Kardiologie: Hurstův manuál pro praxi. 1. české vyd. Překlad Hana Pospíšilová. Praha: Grada, 2010, xxxi, 767 s. ISBN 978-802-4731-759. PARKER-LITTLER, Catharine. Průvodce těhotenstvím a porodem: vše o vašich 40 týdnech a ještě víc, na co se bojíte kohokoli zeptat. Vyd. 1. Praha: Ikar, 2010, 320 s. ISBN 978-80-2491376-6. PTÁČNÍKOVÁ, Zuzana. Kombinovaný screening, triple test a GBS v graviditě [online]. 2009 [cit. 2015-05-03]. Bakalářská práce. Univerzita Pardubice. Vedoucí práce MUDr. Zuzana Kokrdová. Dostupné z: http://theses.cz/. RAFFLE, Angela E a J GRAY. Screening: evidence and practice. 1st ed. Oxford: Oxford University Press, c2007, xiv, 317 s. Public health skills. ISBN 9780199214495. ROZTOČIL, Aleš. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 405 s. ISBN 978-80247-1941-2. SMITH, N a A SMITH. Ultrazvuk v porodnictví: praktická příručka. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 184 s. ISBN 80-247-1107-9. VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Praktický slovník medicíny. 9., aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf, c2008, xv, 518 s., [8] s. barev. obr. příl. ISBN 978-80-7345-159-2. Vrozené vývojové vady a dědičná onemocnění [online]. 2009 [cit. 2015-04-07]. Dostupné z: http://tehotenstviaz.cz/index.php?strana=clanky&kat=105 Vyšetření
ultrazvukem [online].
2014
[cit.
2015-04-07].
Dostupné
z:http://www.porodnice.cz/clanky/vysetreni-ultrazvukem ZIMA, Tomáš. Laboratorní diagnostika. 3., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, c2013, xlii, 1146 s. ISBN 978-80-7492-062-2. 49
Seznam tabulek Tabulka 1 Kombinované vyšetření .......................................................................................... 38
50
Seznam grafů Graf 1 Věk respondentek .......................................................................................................... 26 Graf 2 Věk respondentek .......................................................................................................... 27 Graf 3 Parita respondentek ....................................................................................................... 28 Graf 4 Amniocenéza a důvod jejího absolvování .................................................................... 29 Graf 5 Odběr krve v 16. týdnu gravidity .................................................................................. 30 Graf 6 Ultrazvuk ve 20. týdnu gravidity .................................................................................. 31 Graf 7 Kombinovaná vyšetření ................................................................................................ 32 Graf 8 Podstoupení jiných vyšetření ........................................................................................ 33 Graf 9 Získané informace ......................................................................................................... 34 Graf 10 Informovanost ............................................................................................................. 35 Graf 11 Čas a prostor pro informace ........................................................................................ 36 Graf 12 Podstoupení alespoň jednoho screeningu ................................................................... 37 Graf 13 Informovanost o screeningu VVV .............................................................................. 39 Graf 14 Četnost kombinovaného screeningu podle věku ......................................................... 40 Graf 15 Četnost kombinovaného screeningu podle parity ....................................................... 41
51
Seznam příloh Příloha 1 – Dotazník
52
Příloha 1 – Dotazník DOTAZNÍK Váţené maminky, jmenuji se Michaela Poslušná a jsem studentkou 3. ročníku Vysoké školy Polytechnické Jihlava v oboru Porodní asistentka. V letošním roce zpracovávám bakalářskou práci na téma: Postoj ţen ke screeningu vrozených vývojových vad v těhotenství. Tímto bych Vás chtěla poţádat o vyplnění dotazníku, který bude součástí bakalářské práce. Jedná se o 11 otázek týkajících se tohoto tématu. Cílem je zjistit jaký postoj ţeny mají ke screeningu vrozených vývojových vad. Dotazník je zcela anonymní a jeho vyhodnocování bude pouţito pouze pro výzkumnou část bakalářské práce. Předem Vám děkuji za Váš čas a spolupráci. Pokyny k vyplnění: Prosím zakrouţkujte, nebo dopište příslušnou odpověď 1. Věk rodičky ……………………………………… 2. Jaké je Vaše nejvyšší dosaţené vzdělání? a) b) c) d)
základní středoškolské s maturitou středoškolské s výučním listem vysokoškolské
3. Po kolikáté rodíte? a) b) c) d)
po prvé po druhé po třetí více jak 3krát
4. Podstoupila jste v těhotenství odběr plodové vody pro zjištění vrozených vývojových vad Vašeho dítěte (tzv. amniocentéza)? 53
a) ano b) ne c) nevzpomínám si Pokud jste na tuto otázku odpověděla ano, jaký byl důvod absolvování tohoto vyšetření? (např. věk nad 35 let, pozitivita v krevním odběru, pozitivita vyšetření ve Vaší rodině apod.) ………………………………………………………………………………………………… 5. Podstoupila jste v těhotenství odběr krve v 16. týdnu gravidity pro zjištění vrozených vývojových vad Vašeho dítěte? d) ano e) ne f) nevzpomínám si 6. Podstoupila jste v těhotenství ultrazvukové vyšetření ve 20. týdnu gravidity pro zjištění vrozených vývojových vad Vašeho dítěte? a) ano b) ne c) nevzpomínám si 7. Podstoupila jste v těhotenství kombinovaná vyšetření pro zjištění vrozených vývojových vad ve 12. týdnu gravidity? Vyšetření nehradí pojišťovna a skládá se ze dvou krevních odběrů a ultrazvukového vyšetření. a) ano b) ne c) nevzpomínám si 8. Podstoupila jste v těhotenství nějaké jiné vyšetření pro zjištění vrozených vývojových vad Vašeho dítěte? a) ano b) ne c) nevzpomínám si Pokud jste na tuto otázku odpověděla ano, o jaké vyšetření se jednalo?
54
………………………………………………………………………………………………… 9. Kde jste získala nejvíce informací o vyšetřeních v těhotenství? a) b) c) d)
od porodní asistentky od lékaře z internetu z knih, časopisů, broţur apod.
10. Myslíte si, ţe jste byla dostatečně informována o vyšetřeních na vrozené vývojové vady Vašeho dítěte během těhotenství? a) b) c) d) e)
určitě ano spíše ano nedokáţu posoudit spíše ne určitě ne
11. Měla jste vţdy dostatek prostoru a času pro zjištění informací, na jejichţ základě jste se rozhodovala, zda vyšetření podstoupit, či ne? a) ano b) ne c) nedokáţu posoudit
55
