Ultrazvukové markery nejčastějších vrozených vad plodu, metody screeningu

www.fetalmedicine.cz

Ultrazvukové markery nejčastějších vrozených vad plodu, metody screeningu

Frisová V., Vlk R., Krofta L., Ľubušký M., Gerychová I. 2. LF UK a FN Motol, ÚPMD Praha, FN Olomouc, FN Brno


Doporučený postup: Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství (17.5.2012) Komplexní prenatální vyšetření do 14. týdne (14+0): • Jeho nedílnou součástí je kromě pravidelně prováděných vyšetření i vystavení těhotenské průkazky s podrobnou informací o dalším průběhu prenatální péče. • Těhotné ženě by měl být nabídnut screening nejčastějších morfologických a chromozomálních vrozených vad plodu a poskytnuta informace o metodách screeningu, poskytovatelích i formě úhrady. Preferován by měl být kombinovaný biochemický a ultrazvukový screening v I. trimestru těhotenství, zatím však není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. • Invazivní metody prenatální diagnostiky na základě vyhodnocení výsledku screeningu indikuje a provádí pouze gynekolog.


Prenatální diagnostika vrozených vad CHROMOZOMÁLNÍ VADY Amniocentéza

Kordocentéza

STRUKTURÁLNÍ VADY CVS

Efektivita diagnostiky:

Kordocentéza

• 11.-14. gestační týden: 50%

Amniocentéza

• 20.-24. týden: 25-92%

CVS

11

15

18

Gestační týden (týdny)

40

1% riziko potratu ⇒ riziková populace

Randomized studies on safety, Cochrane database, Issue 4, 2003

EUROCAT- Garne et al 2005. Syngerlaki et al 2011, Souka et al 2006

0% riziko potratu ⇒ všechna těhotenství


Neinvazivní diagnostika chromozomálních vad plodu prostřednictvím cfDNA Vzorek krve (plazma) matky v 10. týdnu těhotenství

Massive Parallel Shortgun Sequencing

Selective Sequencing

MaterniT21 (SEQUENOM) (2 200 USD)

Harmony (ARIOSA) (1 000 USD)

DR

FPR

DR

FPR

99.1% (333/337) 100% (59/59) 91.7% (11/12)

0.3% (7/2 027) 0.3% (5/1 688) 0.95% (16/1 688)

100% (167/167) 97.9% (94/96) 63.6% (7/11)

0.03% (1/3 311) 0.07% (2/3 311) 0% (0/145)

Trizomie 21 Trizomie 18 Trizomie 13

Chiu et al 2011, Ehrich et al 2011 Palomaki et al 2011 DR ≠ 100% & FPR ≠ 0% ⇒ ne diagnostický test ⇒ vysoce efektivní screeningový test

Trizomie 21

Trizomie 18 Trizomie 13

Sparks et al 2012, Ashoor et al 2012, Norton et al 2012 • Pouze pro trizomii 21 & 18 (& 13) • Analýza selhává u ⇑ BMI, vysoká cena • Materni21 v ČR (IMALAB, 2 200USD)


Screening Downova syndromu

Věk matky

Efektivita

Triple test

Cena

1trim. screening (NT)

Dostupnost

Integrovaný test

Lokální kvalita

Genetický ultrazvuk Efektivita screeningu trizomie 21 v ČR (rok 2011): 86%DR při 13.6%FPR Věk matky - Česká republika: 15% těhotných žen ⇑ 35 let Celosvětový trend: ⇓ FPR & ⇑ DR


Efektivita screeningových testů trizomie 21 Populace 10,000,000 & 100, 000 těhotenství/rok FPR 5% = 5,000 invazivních výkonů/rok (50 potratů) Metoda screeningu

DR

Věk matky (⇑ 37 let)

30% (60/200)

Triple test v 16. týdnu těhotenství

65% (130/200)

Nuchální translucence (NT) ve 12.týdnu

80% (160/200)

Kombinovaný test (NT, free-ß-hCG, PAPP-A) ve 12.týdnu

90% (180/200)

Kombinovaný UZ multi-markerový test ve 12. týdnu (NT, free-ß-hCG, free-ß-hCG, PAPP-A PAPP-A aa NB NB nebo nebo TR TR nebo nebo ductus) ductus (NT,

98% (196/200)

Kompletní integrovaný test (NT, PAPP-A ve 12.tý & free-ß-hCG, E3, AFP, Inh v 16.tý)

94% (188/200)

Sérum integrovaný test (PAPP-A v 10.tý & free-ß-hCG, E3, AFP, Inh v 16.tý)

85% (170/200)

Genetický ultrazvuk v 16.-23. týdnu těhotenství

69% (138/200)

Nicolaides 2011, Kjersti M. Aagaard-Tillery et al 2009, Breathnach et al 2007, SOGC Clinical Practice Guideline 2007, Wald et al 2005, FMF London


Věk matky 1

Riziko 1 : n

10 50% 30% plodů s T21 u žen ≥ 35 let

50% plodů s T21 70% u žen < 35 let

100

1,000 2000 1970

20% FPR 5% FPR

10,000 15

20

25

30

35

Věk matky (roky)

40

45

50


Biochemický screening ve 2. trimestru těhotenství Metoda screeningu

FPR

DR

Double test (free-β-HCG)

5% 60-65%

Triple test (free-β-HCG)

5% 65-70%

Quadrupple test (free-β-HCG) 5% 70-75% Test s využitím intaktního HCG ⇒ senzitivita o ⇓ 5% nižší

Nicolaides 2011, Breathnach et al 2007, SOGC Clinical Practice Guideline 2007

Věk matky = významný faktor při kalkulaci rizika ⇒ ⇑ FPR u starších žen • Test prováděn v 16.-20.týdnu těhotenství ⇒ pozdní výsledek • Často suboptimální sdělení výsledků testu Bělošovičová et al 2012


Prvotrimestrální kombinovaný test (NT, free-ß-hCG, PAPP-A)

Medián MoM

5.0

ß-hCG

1.0 0.5

PAPP-A

0.1 75 80 85 90 95 100 Gestační stáří(dny)

75-80% DR při 5% FPR

65% DR při 5% FPR

Kombinovaný test: 90% DR při 5% FPR Nicolaides 2011


FMF protokol pro vyšetření NT • CRL 45-84 mm (11-13+6 týden) • Mid-sagitální rovina • Neutrální pozice • Zvětšení (hlava-hrudník) • Odlišení NT od amnion • Místo nejvyšší hodnoty NT • Kalipery uvnitř linek na hranici s tekutinou • Automatické softwary měření • Snížení gainu při zvětšení • Více měření, nejvyšší zálohovat


FMF certifikace na kompetenci provádět UZ měření NT translucence Získání FMF cetifikátu & licence:

FMF certifovaný sonografista:

•FMF e-teaching: Internetový kurz

• Seznam FMF certifik. lékařů

• Logbook 3 obrázků

• Zdarma software na kalkulaci rizika

Česká republika: 131 FMF certifikovaných sonografistů


Proveditelnost NT screeningu FMF certifikovanými sonografisty v celé ČR 131 FMF certifikovaných sonografistů

100,000 těhotných žen / rok

763 vyšetření / sonografista / rok 763 vyšetření / sonografista / rok 252 pracovních dní / rok 2012

4 měření NT/sonografista/prac.den


FMF auditace pro UZ vyšetření v 1.trimestru těhotenství FMF audity: •Každých 12 měsíců

•Logbook 3 obrázků & distribuce NT hodnot ≥ 30 případů/rok • Individuální přístup u ≤ případů/rok • Seznam FMF auditovaných sonografistů Česká republika: 78 FMF auditovaných sonografistů


Dvoj-krokový screening trizomie 21 Kombinovaný test v I. trimestru Další metoda screeningu Nosní kůstka

Genetický ultrazvuk

Trojcípá chlopeň

(detailní morfologie plodu & echokardiografie ve 2.tr.)

Ductus venosus

Biochemický screening ve 2. trimestru (integrovaný test)


Screening Downova syndromu: Možnosti kombinace testů Kombinovaný dvoj-krokový test: • free -hCG + PAPP-A v 9-10.tý. & NT v 11-13+6 tý.

Kombinovaný jedno-krokový (OSCAR) test: • free -hCG + PAPP-A, NT ve 12.tý.

Integrovaný nepřerušovaný test:

• všichni pacienti další metoda screeningu

Dvoj-krokový sekvenční test:

• nízko- a středně-rizikoví pacienti další screening

Kontingenční test:

• středně-rizikoví pacienti další metoda screeningu Breathnach et al 2007. Nicolaides 2011


Dvoj-krokový (step-wise) screening trizomie 21 Kombinovaný test v I. trimestru Nosní kůstka Ductus venosus

Genetický ultrazvuk (detailní morfologie plodu & echokardiografie ve 2.trim)

Biochemický test ve 2. trimestru (integrovaný test)

98%DR při 5%FPR

96% DR při 6% FPR

94%DR při 5%FPR

Trojcípá chlopeň

96%DR při 2.5%FPR

Brreathnach et al 2007. Nicolaides 2011

Integrovaný test


Nepřerušový integrovaný test s NT: •94% DR při 5% FPR

Nepřerušovaný sérum-integrovaný test (bez NT): • 87% DR při 3% FPR • Pozdní výsledek testu • Část populace bez druhého kroku • Horší efektivita než I.trim. UZ multimarkerový

Sekvenční independentní integrovaný test: •94-98% DR při 11-17% FPR • ⇑ FPR

Sekvenční dvoj-krokový & kontingenční integrovaný test: •DR 94% při 5% FPR • Možnost volby v místech bez dostupnosti CVS Breathnach et al 2007. Nicolaides 2011


Screening strukturálních vrozených vad v 11-13+6 týdnu těhotenství


Úspěšnost záchytu strukturálních vrozených vad při UZ vyšetření v 11.-14. týdnu těhotenství VROZENÉ STRUKTURÁLNÍ VADY DETEKOVATELNÉ

NEDETEKOVATELNÉ

Body stalk anomálie

Fetální tumory

CNS: anencefalie, lobární holoprosencefalie

CNS: mikrocefalie, ACC, anomálie zadní jámy lební, většina ventrikulomegalií

Břicho: gastroschíza, omfalokéla

Hrudník: echogenní léze plic

Pánev: megavezika

Břicho: GIT atrézie Pánev: většina hydronefróz

Senzitivita screeningu strukturálních vvv v 11.-14.tý: 43,6% Syngelaki et al 2011


Screening NTD v 11.-14. týdnu těhotenství: Intrakraniální translucence (IT) Normální

Spina bifida

T B

M

MO CM

IT

IT ? Chaoui 2009

Absence IT = ⇑ riziko NTD

Efektivita IT při screeningu NTD (n=200): • 100% DR (4/4) at 0% FPR Chaoui et al 2009


TR & DR rev

100 80

100

TR

60

DV rev.

40

Normal Doppler

20

Senzitivita (%)

Riziko závažných vvv srdce (%)

Screening vrozených vad srdce plodu v 11.-14.týdnu těhotenství

90 80 70 60

-2.0

0

2.0

4.0

Delta NT (mm)

6.0

53% 58% FPR 8%

50 40

30 20 10

0

75%

10%

0 History NT/TR/DV 4V & markers

Cheleman et al 2011, Pereira et al 2011, Rembouskas et al 2011


Závěr

Kombinovaný screening T21 v 11-14. týdnu:

•90%DR při 5%FPR Dvoj-krokový screening T21 : •Sekvenční & kontingenční & integrovaný

•94-98%DR při 5%FPR Screening strukturálních vvv ve 12. týdnu: •DR 50%

UZ screening rizika vvv srdce a NTD v 1. trim.


Děkuji za pozornost

[email protected] www.fetalmedicine.cz www.profema.cz

Ultrazvukové markery nejčastějších vrozených vad plodu, metody screeningu

Recommend Documents