Indikátory kvality v programech screeningu zhoubných nádorů

Indikátory kvality v programech screeningu zhoubných nádorů Ondřej Májek, Ladislav Dušek

Připravil Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity

ÚVOD

Screeningové programy v České republice DOPORUČENÍ RADY EU ze dne 2. prosince 2003 o screeningu rakoviny (2003/878/EC) Vyhláška MZ ČR č. 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek Program screeningu karcinomu prsu ženy ve věku od 45 let mamografické vyšetření jednou za dva roky Program screeningu kolorektálního karcinomu muži a ženy ve věku od 50 let 50-54 let věku – test na okultní krvácení jednou ročně od 55 let věku – test na okultní krvácení jednou za dva roky NEBO primární screeningová kolonoskopie jednou za 10 let

Program screeningu karcinomu děložního hrdla ženy ve věku od 15 let cytologické vyšetření stěru z děložního hrdla jednou ročně

Vytvořil Institut biostatistiky a analýz,

Screening zhoubných nádorů je účinný „Existují důkazy pro účinnost screeningu rakoviny prsu a kolorektálního karcinomu odvozené z klinických studií a screeningu rakoviny děložního hrdla odvozené z observačních studií“ (Council Recommendation) Screening prostřednictvím testu na okultní krvácení do stolice Mandel a kol. (1993) – Spojené státy • snížení úmrtnosti o 33 %

Mandel a kol. (2000) – Spojené státy • snížení počtu onemocnění o 20 %

Hardcastle a kol. (1996) – Spojené království • snížení úmrtnosti o 15 % Kronborg a kol. (2004) – Dánsko • snížení úmrtnosti o 11 % u všech pozvaných, ale o 43% u pravidelných účastníků

Screening prostřednictvím kolonoskopie Winawer a kol. (1993) – Spojené státy • snížení počtu onemocnění o 76-90 % Kahi a kol. (2009) – Spojené státy • snížení počtu onemocnění o 67 %, snížení úmrtnosti o 65 % Brenner a kol. (2010) – Německo • snížení počtu KRK a pokročilých adenomů o 48 %

Screening zhoubných nádorů je účinný „Existují důkazy pro účinnost screeningu rakoviny prsu a kolorektálního karcinomu odvozené z klinických studií a screeningu rakoviny děložního hrdla odvozené z observačních studií“ (Council Recommendation) Screening prostřednictvím testu na okultní krvácení do stolice Mandel a kol. (1993) – Spojené státy • snížení úmrtnosti o 33 %

Mandel a kol. (2000) – Spojené státy • snížení počtu onemocnění o 20 %

Hardcastle a kol. (1996) – Spojené království • snížení úmrtnosti o 15 %

Účinnost ve studii

Kronborg a kol. (2004) – Dánsko (efficacy) • snížení úmrtnosti o 11 % u všech pozvaných, ale o 43% u pravidelných účastníků

X Screening prostřednictvím kolonoskopie Účinnost v klinické praxi Winawer a kol. (1993) – Spojené státy (effectiveness) • snížení počtu onemocnění o 76-90 % Kahi a kol. (2009) – Spojené státy • snížení počtu onemocnění o 67 %, snížení úmrtnosti o 65 % Brenner a kol. (2010) – Německo • snížení počtu KRK a pokročilých adenomů o 48 %

Screening zhoubných nádorů je účinný „Existují důkazy pro účinnost screeningu rakoviny prsu a kolorektálního karcinomu odvozené z klinických studií a screeningu rakoviny děložního hrdla odvozené z observačních studií“ (Council Recommendation)

Teoretická účinnost metody (efficacy) nezaručuje stejnou účinnost programu v jiné konkrétní populaci (effectiveness)

Co obnáší organizovaný screening?

přesně stanovit parametry screeningového procesu (zejména věk cílové populace, screeningový test a screeningový interval) v explicitní písemné podobě (prostřednictvím zákona, vyhlášky nebo metodického pokynu); jmenovat řídící skupinu zodpovědnou za odbornou garanci implementace programu a audit screeningových center; stanovit rozhodovací strukturu a zodpovědnost za zdravotní péči v rámci interdisciplinárního zdravotnického týmu; implementovat systém informační podpory programu, který by měl sbírat, uchovávat a hodnotit údaje o všech screeningových testech, doplňujících vyšetřeních a výsledných diagnózách a průběžně hodnotit výsledky monitoringu screeningového procesu a jeho dopad na cílovou populaci a zpřístupnit tyto výsledky široké veřejnosti i zdravotníkům zapojeným do screeningových programů.

IARC Handbooks of Cancer Prevention, Council Recommendation

Struktura informační podpory screeningového programu Zpracovatel dat a poskytovatel informační podpory INSTITUT BIOSTATISTIKY A ANALÝZ, MASARYKOVA UNIVERZITA

Monitoring populačních epidemiologických dat • epidemiologie, sledování cílových skupin • evaluace dopadu screeningových programů NÁRODNÍ ONKOLOGICKÝ REGISTR - ÚZIS

Monitoring screeningového procesu v centrech • ukazatele kvality screeningového procesu na daném centru • detekce zhoubných nádorů a prekanceróz ve screeningu AKREDITOVANÁ CENTRA SCREENINGOVÝCH PROGRAMŮ

Monitoring screeningového programu na základě dat PZP • stanovení dostupnosti screeningu • ukazatele kvality screeningového procesu v populaci • cost-effectiveness screeningových programů PLÁTCI ZDRAVOTNÍ PÉČE – NÁRODNÍ REFERENČNÍ CENTRUM

Indikátory kvality ve screeningu

ČASNÉ INDIKÁTORY KVALITY ukazatel se vztahem k cílové populaci −

pokrytí screeningovým programem, ...

ukazatele se vztahem ke zdravotnickému zařízení −

detekční míra, míra komplikací, ...

DATABÁZE PROGRAMŮ

DLOUHODOBÉ INDIKÁTORY DOPADU ukazatel se vztahem k celému procesu −

mortalita, incidence onemocnění

NÁRODNÍ ONKOLOGICKÝ REGISTR ČR

definitivní ukazatel účinnosti snížení incidence/mortality lze očekávat až za delší dobu a je obtížně

měřitelné – další faktory ovlivňují mortalitu PRO MONITORING PROGRAMU JSOU NEZBYTNÉ ČASNÉ INDIKÁTORY

Data plátců zdravotní péče

AGREGACE DAT Národní referenční centrum (NRC)

ANALÝZA DAT Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity

Plátci zdravotní péče – Zdravotní pojišťovny (členové NRC) dostupná data o všech zdravotních výkonech

data plátců zdravotní péče nabízejí úplnou informaci o provedených výkonech v sekundární prevenci, nejsou zatížena zkreslením, které většinou doprovází neúplné databáze registrů z klinické praxe

Populační epidemiologická data

Projekt SVOD Aktuality Epidemiologické analýzy Publikace, zprávy

Epidemiologické analýzy

Software SVOD Průvodce analýzami

Incidence, mortalita Časové trendy Regionální přehledy Věková standardizace Klinická stadia Mezinárodní data data Srovnávací analýzy

http://www.svod.cz http://www.svod .cz

Ucelené přehledy

Databáze s individuálním sběrem údajů o screeningových vyšetřeních a diagnostice

součástí doporučení Rady EU o screeningových programech jednotlivé programy disponují vlastními databázemi databáze mamografického screeningu databáze screeningových kolonoskopií databáze screeningových cervikálních cytologií součástí všech databází je informace o konečné histopatologické diagnóze nádorů i prekanceróz

NENAHRADITELNÝ ZDROJ DAT databáze umožňují výpočet INDIKÁTORŮ KVALITY SCREENINGOVÉHO PROCESU v souladu s mezinárodními standardy

PROGRAM SCREENINGU KARCINOMU PRSU

Základní indikátory v monitoringu mamografického screeningu indikátory objemu (výkonu) počet vyšetřených žen počet diagnostikovaných zhoubných nádorů

indikátory kvality detekční míra (podíl diagnostikovaných zhoubných nádorů X 1000) podíl doplňujících vyšetření (further assessment rate) podíl pozvání na doplňující vyšetření (recall rate) míra invazivních vyšetření (na 1000 vyšetřených žen) poměr počtu operací s benigním a maligním výsledkem podíl pokročilých karcinomů (TNM stadium II a více) podíl invazivních karcinomů podíl karcinomů s negativním výsledkem vyšetření mízních uzlin podíl minimálních karcinomů (do 10 mm, pT1a + pT1b)

Organizovaný screening karcinomu prsu

140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 19 7 19 7 7 19 8 7 19 9 8 19 0 8 19 1 8 19 2 8 19 3 8 19 4 8 19 5 8 19 6 8 19 7 8 19 8 8 19 9 9 19 0 9 19 1 9 19 2 9 19 3 9 19 4 9 19 5 9 19 6 97 19 9 19 8 9 20 9 0 20 0 0 20 1 0 20 2 0 20 3 0 20 4 0 20 5 0 20 6 0 20 7 08

Počet na 100 000 žen

Úmrtnost na zhoubný nádor prsu je i přes rostoucí incidenci stabilní

Incidence – invazivní nádor prsu Mortalita – invazivní nádor prsu Incidence – nádor prsu in situ

Rok

Zdroj dat: NOR ČR

Program významně ovlivňuje populační epidemiologii onemocnění Stabilní mortalita tohoto onemocnění při rostoucí incidenci svědčí o zřetelném dopadu screeningového programu na pokročilost onemocnění Pilotní program v roce 2007 přechodně zvýšil populační incidenci

Podíl onemocnění

Díky organizovanému programu roste zastoupení časných stadií Organizovaný screening karcinomu prsu

100%

80%

60%

40%

20%

19 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 2099 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 08

0%

Stadium IV Stadium III Neznámé neuvedeno Stadium II Stadium I neurčeno z obj. důvodů*

Rok

* nálezy DCO nebo při pitvě, velmi časná úmrtí pacienta, nemocní neléčeni pro kontraindikace onkologické léčby, odmítnutí léčby pacientem

Zdroj dat: NOR ČR

Setrvale se zvyšuje podíl onemocnění klinického stadia I Relativní pětileté přežití těchto onemocnění je takřka stoprocentní !!

Program screeningu karcinomu prsu pokrývá polovinu populace

Celkové pokrytí cílové populace (Ženy 45-69 let)

Zdroj dat: IBA MU

Rok

Údaj stanoví podíl osob v cílové populaci (1 758 991 žen v roce 2010), které podstoupily screeningovou mamografii v předcházejících dvou letech

Pokrytí screeningem karcinomu prsu je vyšší u mladších žen Zdroj dat: IBA MU Pokrytí věkové skupiny

Věk při vyšetření

Celkové pokrytí cílové populace (45-69 let, 2010): 51,1 % Program od roku 2010 umožňuje zdarma vyšetření i starším ženám

Časový vývoj základních charakteristik programu screeningu ca prsu Všechny věkové skupiny

2006

2007

2008

2009

2010

340 443

469 143

468 468

435 724

538 495

1579

2545

2158

2015

2822

4,6

5,4

4,6

4,6

5,2

Ca in situ

165 (10,4 %)

267 (10,5 %)

199 (9,2 %)

223 (11,1 %)

324 (11,5 %)

T1

1030 (65,2 %)

1633 (64,2 %) 1410 (65,3 %) 1263 (62,7 %)

T2

199 (12,6 %)

315 (12,4 %)

249 (11,5 %)

249 (12,4 %)

274 (9,7 %)

T3

16 (1,0 %)

16 (0,6 %)

16 (0,7 %)

11 (0,5 %)

13 (0,5 %)

T4

6 (0,4 %)

4 (0,2 %)

12 (0,6 %)

3 (0,1 %)

7 (0,2 %)

Nádor modifikovaný léčbou

48 (3,0 %)

71 (2,8 %)

98 (4,5 %)

72 (3,6 %)

102 (3,6 %)

Neznámá velikost

115 (7,3 %)

239 (9,4 %)

174 (8,1 %)

194 (9,6 %)

420 (14,9 %)

Počet vyšetřených žen Počet zachycených karcinomů Detekční míra (na 1000 vyšetření) Počet žen s diagnózou dle velikosti primárního nádoru

1682 (59,6 %)

V roce 2010 bylo provedeno nejvíce vyšetření v historii programu. Mezi detekovanými onemocněními převládají nádory malé velikosti.

Zdroj dat: IBA MU

Recenzovaná publikace indikátorů kvality českého programu

Časový vývoj indikátorů kvality v českém programu

Májek a kol. (2011)

Data NRC umožňují validovat databázi screeningu Je zřízen systém hodnocení kvality doporučených ZZ DETEKČNÍ MÍRA U OPAKOVANĚ VYŠETŘENÝCH ŽEN

rok 2010 rok 2009

6,0 5,0

2006

2007

2006

2007

2008

2009

2010

Počet hodnot (center)

55

58

61

65

65

Průměr

3,6

3,4

3,9

4,1

4,2

Medián

3,6

3,5

3,8

4,3

4,3

3,0 2,0 1,0 0,0

REFERENČNÍ HODNOTA

2,5

Centra mamografického screeningu

Screening karcinomu prsu

Min

4,0

18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

Medián + kvartily

7,0

Max

8,0

Časový vývoj

2008

2009

2010

Reporting pro centra programu informuje centrum o dosažené hodnotě indikátoru kvality poskytuje tabulární i vizuální srovnání s ostatními centry charakterizuje vývoj hodnot indikátoru v čase anonymita center je zachována

PROGRAM SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU

Časné indikátory kvality v kolorektálním screeningu

Pokrytí populace preventivním programem Pokrytí pozváním ke screeningu Doporučení: 95%

program není populační – chybí zvaní

Pokrytí screeningovým vyšetřením Míra účasti na screeningu (podíl pozvaných, kteří se zúčastnili) Doporučení: 45% / 65% program není populační – chybí zvaní

Zdroj: European Guidelines


Výsledky screeningu prostřednictvím TOKS Podíl chybně provedených TOKS

data se nesbírají

Podíl pozitivních TOKS Podíl osob s pozitivním výsledkem TOKS, kteří jsou pozváni ke screeningové kolonoskopii údaje o TOKS a screeningové kolonoskopii nejsou individuálně provázány Podíl osob pozvaných ke screeningové kolonoskopii, kteří ji podstoupí Podíl úplných kolonoskopií Doporučení: 90% / 95% Detekční míra

údaje o TOKS a screeningové kolonoskopii nejsou individuálně provázány

Stadium nádorů diagnostikovaných ve screningu Doporučení: příznivější rozdělení než u klinicky diagnostikovaných Pozitivní prediktivní hodnota TOKS Míra endoskopických komplikací Doporučení: Míra by měla být pečlivě monitorována



Výsledky screeningu prostřednictvím primární screeningové kolonoskopie Podíl neadekvátních vyšetření z důvodu nedostatečné přípravy

data se nesbírají

Podíl úplných kolonoskopií Pozitivita kolonoskopie Detekční míra Podíl osob vyžadujících doplňující follow-up kolonoskopii, kteří jsou pozváni k doplňující follow-up kolonoskopii data se nesbírají Podíl osob pozvaných k doplňující follow-up kolonoskopii, kteří ji podstoupí Výsledky doplňujících follow-up kolonoskopií Míra endoskopických komplikací Doporučení: Míra by měla být pečlivě monitorována



Organizace screeningu Časový interval mezi zhotovením TOKS a obdržením výsledků klientem Časový interval pozitivním výsledkem TOKS a kolonoskopií Doporučení: 90% / 95% do 31 dnů

data se nesbírají

Časový interval pozitivní kolonoskopií a definitivním managementem Časový interval mezi screeningovými testy

data se nesbírají

nelze z důvodu absence osobních identifikátorů v databázi a absenci individuálních informací v agregovaném exportu dat plátců


Dlouhodobé indikátory dopadu kolorektálního screeningu

Epidemiologické indikátory dopadu Míra intervalových karcinomů

údaje o screeningu a záchytu nádorů nejsou individuálně provázány

Populační incidence kolorektálního karcinomu Populační incidence pokročilého kolorektálního karcinomu Mortalita kolorektálního karcinomu populační trendy kohortová studie


studie případů a kontrol


Počet na 100 000 osob

V posledním desetiletí se zastavil růst incidence kolorektálního karcinomu Organizovaný screening kolorektálního karcinomu

90 80 70 60 50 40 30 20 10

19 7 19 7 7 19 8 7 19 9 8 19 0 8 19 1 8 19 2 8 19 3 8 19 4 8 19 5 8 19 6 8 19 7 8 19 8 8 19 9 9 19 0 9 19 1 9 19 2 9 19 3 9 19 4 9 19 5 9 19 6 9 19 7 9 19 8 9 20 9 0 20 0 0 20 1 0 20 2 0 20 3 0 20 4 0 20 5 0 20 6 0 20 7 08

0

Incidence – ZN tlustého střeva a konečníku Mortalita – ZN tlustého střeva a konečníku

Rok

Zdroj dat: NOR ČR

Incidence i mortalita kolorektálního karcinomu v posledním období mírně klesají

Pokrytí kolorektálním screeningem se zvyšuje Celkové pokrytí cílové populace (Muži a ženy od 50 let)

TOKS: negativní (15120) + pozitivní (15121) Zdroj dat: NRC

* *

Rok Údaj stanoví podíl osob v cílové populaci (3 806 582 osob v roce 2010), které podstoupily test na okultní krvácení do stolice během doporučeného intervalu * od roku 2009 je pro věkovou skupinu 50-54 let uvažován jednoletý screeningový interval Pro období 2002-2005 export neobsahuje přechodně existující kódy 01120, 01121 – hodnoty byly interpolovány

Pokrytí kolorektálním screeningem je nejvyšší u mladších žen (55-69 let) TOKS: negativní (15120) + pozitivní (15121) (2009-2010, N = 862 526 vyšetření (NRC))

Pokrytí ve skupině

jednoletý interval

dvouletý interval

Věk pojištěnce Celkové pokrytí české populace (2009-2010): 22,7 % Pokrytí je v mladších věkových skupinách vyšší u žen, v nejmladší věkové skupině je pokrytí nižší v důsledku nového zavedení jednoletého screeningového intervalu

Je implementován monitoring výsledků preventivních kolonoskopií

Rok

Počet vyšetření

Adenomové polypy

Podíl

Karcinomy

Podíl

2006

5 335

1 578

29,6%

335

6,3%

2007

5 678

1 636

28,8%

337

5,9%

2008

7 456

2 365

31,7%

446

6,0%

2009

13 067

4 120

31,5%

625

4,8%

2010

22 227

7 059

31,8%

853

3,8%

2011*

14 050

4 410

31,4%

397

2,8%

Celkem

67 813

21 168

31,2%

2 993

4,4%

V roce 2010 byl u 31,8% klientů podstupujících preventivní kolonoskopii detekován adenomový polyp, u 3,8% klientů kolorektální karcinom

Zdroj dat: IBA MU

* Předběžné výsledky – listopad 2011

33

PROGRAM SCREENINGU KARCINOMU DĚLOŽNÍHO HRDLA

Ukazatele kvality v cervikálním screeningu Intenzita screeningu pokrytí cílové populace zvaním ke screeningovému vyšetření pokrytí cílové populace screeningovým vyšetřením

program není populační

míra účasti žen na screeningovém vyšetření (podíl pozvaných) nadužívání screeningu

data nejsou v současnosti sbírána

incidence C53 u žen, které se řádně neúčastní screeningu údaje o screeningu a záchytu nádorů nejsou individuálně provázány

Zdroj: European Guidelines Vytvořil Institut biostatistiky a analýz,

Ukazatele kvality v cervikálním screeningu Kvalita screeningového testu – Senzitivita, specificita, PPV, ... rozložení výsledků screeningových testů míra doporučení k doplňujícímu vyšetření účast žen na opakovaném cytologickém vyšetření pozitivní prediktivní hodnota doporučení k dalšímu vyšetření specificita screeningového testu (odhad)

lze nepřímo prostřednictvím korelace cytologických a histologických výsledků

detekční míra dle diagnózy incidence intervalových nádorů údaje o screeningu a záchytu nádorů nejsou individuálně provázány


Ukazatele kvality v cervikálním screeningu

Diagnostika a léčba

údaje o léčbě nejsou sbírány

compliance k doplňujícímu vyšetření podíl léčených CIN2/CIN3 podíl CIN s hysterektomií podíl léčených s CIN1 incidence C53 po abnormální cytologii


negativita cytologie 6 měsíců po léčbě


Počet na 100 000 žen

Incidence zhoubného nádoru děložního hrdla klesá jen velmi mírně 50

40

30

20

10

19 7 19 7 7 19 8 7 19 9 8 19 0 8 19 1 8 19 2 8 19 3 8 19 4 8 19 5 8 19 6 8 19 7 8 19 8 8 19 9 9 19 0 9 19 1 9 19 2 9 19 3 9 19 4 9 19 5 9 19 6 9 19 7 9 19 8 9 20 9 0 20 0 0 20 1 0 20 2 0 20 3 0 20 4 0 20 5 0 20 6 0 20 7 08

0

Incidence – invazivní nádor děložního hrdla Mortalita – invazivní nádor děložního hrdla Incidence – nádor děložního hrdla in situ

Rok

Zdroj dat: NOR ČR

Na populační úrovni lze pozorovat výrazný nárůst počtu detekovaných karcinomů in situ

Program screeningu pokrývá každoročně 50-60% populace

Celkové pokrytí cílové populace (25-59 let)

Cervikovaginální screeningová cytologie (95198 + 95199) (2010, N = 1 457 939 vyšetření (NRC)) Preventivní prohlídka (63051) (2010, N = 1 351 922 vyšetření (NRC))

Rok

Pokrytí screeningem vypočítané prostřednictvím screeningové cytologie je vyšší Tento údaj lépe odráží skutečné pokrytí screeningem, neboť preventivní prohlídky nemusí být plně vykázány zdravotní pojišťovně Údaj stanoví podíl žen v populaci „ke zvaní“ (25-59 let, 2 636 016 žen v populaci v roce 2010), které podstoupily screeningovou cytologii v daném roce

Pokrytí cervikálním screeningem je vyšší u mladších žen Cervikovaginální screeningová cytologie (95198 + 95199) (2010, N = 1 457 939 vyšetření (NRC)) Pokrytí věkové skupiny

Věk při vyšetření

Celkové pokrytí cílové populace (25-59 let, 2010): 55,3 %

Je implementován monitoring výsledků screeningové cytologie 8. Atypie žlázových buněk 6 028 0,31%

Vyšetření v roce 2010

12. Ostatni maligní nádory 20 0,00%

5. HSIL 3 989 0,20%

4. LSIL 27 103 1,39%

11. Adenokarcinom invazivní 60 0,00% 10. Adenokarcinom in situ 183 0,01%

1. Bez neoplastických intraepiteliálních změn a malignity 1 872 855 95,86%

9. Atypie žlázových buněk (spíše neoplastické) 310 0,02% 3. ASC-H 5 581 0,29%

2. ASC-US 33 038 1,69% 7. Dlaždicobuněčný karcinom 140 0,01%

U 4,14% klientek je screeningovou cytologií detekována cytologická abnormalita

6. HSIL – nelze vyloučit invazi 214 0,01%

Zdroj dat: IBA MU

ZÁVĚR

Národní sada ukazatelů zdravotních služeb ukazatele v oblasti screeningových metod v prevenci nádorů byly předmětem hodnocení odborného panelu NSUZS QO0215xD1

Pokrytí mamografickým screeningem

QO0216xD2

Pokrytí mamografií mimo screening

QO0217xD2

Pokrytí screeningem kolorektálního karcinomu

QO0219xD2

Pokrytí rizikové populace kolonoskopií

QO0221xD1

Pokrytí gynekologickou preventivní prohlídkou

QO0222xD2

Pokrytí odběrem materiálu z děložního hrdla

QO0247xD2

Pokrytí screeningem kolorektálního karcinomu od roku 2009

ukazatele byly vyhodnoceny skupinou expertů uvedené ukazatele byly publikovány v Katalogu Národní sady ukazatelů zdravotních služeb

ZÁVĚR

v ČR jsou připraveny datové zdroje pro základní monitoring programu screeningu kolorektálního karcinomu v souladu s European Guidelines v současné době nicméně nelze provést úplnou evaluaci z důvodu omezené organizace programu není zavedeno populační zvaní není zřízeno individuální propojení mezi datovými zdroji pro monitoring screeningového procesu je vhodné kombinovat epidemiologická, administrativní i specifická klinická data – každý z těchto datových zdrojů má svou nenahraditelnou roli v systému informační podpory

PODĚKOVÁNÍ

Pracovníci zdravotnických zařízení doporučených pro screening kolorektálního karcinomu

Poskytovatelé epidemiologických a administrativních dat PLÁTCI ZDRAVOTNÍ PÉČE

Indikátory kvality v programech screeningu zhoubných nádorů

Recommend Documents