VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Nefarmakologické metody tišení porodní bolesti
Bakalářská práce
Autor: Vendula Pirklová Vedoucí práce: PhDr. Vlasta Dvořáková Jihlava 2013
Anotace Bakalářská práce je zaměřena na téma Nefarmakologické metody tišení porodní bolesti. První část práce, část teoretická, popíše čtenáři co je to porod a bolest, seznámí ho s historií nefarmakologických metod tišení porodní bolesti a hlavně mu jednotlivé metody představí. Druhá část bakalářské práce, část praktická, je vypracována na základě šetření, kde jsou uvedeny metody výzkumu. Dále zpracování výsledků do tabulek a jejich následné vyhodnocení.
Klíčová slova Porod, přirozený porod, bolest, nefarmakologické metoda tišení bolesti
Abstract The aim of this bachelor thesis is to introduce the concept of non-pharmacological methods of the labour pain relief. The work is divided into two parts - theoretical and practical. The theoretical part consists of the definition of the labour and the pain, and it also introduces particular methods of the labour pain relief. The practical part, which is based on questionnaire survey, includes the description of the research methods, tables with the results of the survey and also the evaluation of the results.
Key words Childbirth, natural childbirth, pain, non-pharmacological methods of labor pain relief
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala mé vedoucí práce PhDr. Vlastě Dvořákové za odbornou pomoc, cenné připomínky a poskytnutí materiálu ke zpracování mé bakalářské práce. Děkuji Orlickoústecké nemocnici, a. s. za povolení provedení výzkumu na oddělení šestinedělí nemocnice. Moje poděkování také patří všem ženám, které se zapojily do výzkumu.
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 25. 5. 2012 ...................................................... Podpis
Obsah Obsah ............................................................................................................................................ 6 1 Úvod ........................................................................................................................................... 8 1.1
Cíle a hypotézy práce .................................................................................................... 9
2 Teoretická část ........................................................................................................................ 10 2.1 Porod ................................................................................................................................ 10 2.1.1 Definice porodu ......................................................................................................... 10 2.1.2 Průběh porodu ........................................................................................................... 10 2.1.3 Přirozený porod ......................................................................................................... 11 2.2 Bolest ................................................................................................................................ 13 2.2.1 Definice bolesti.......................................................................................................... 13 2.2.2 Fyziologie bolesti ...................................................................................................... 13 2.2.3 Složky a dělení bolesti ............................................................................................... 13 2.2.4 Pocity ženy při porodu, porodní bolesti..................................................................... 14 2.3 Historie nefarmakologický metod tišení porodní bolesti .................................................. 15 2.4 Nefarmakologické metody tišení porodní bolesti............................................................. 16 2.4.1 Akupunktura .............................................................................................................. 16 2.4.2 Akupresura ................................................................................................................ 17 2.4.3 Aromaterapie a úlevové masáže ................................................................................ 17 2.4.4 Audioanalgezie, muzikoterapie ................................................................................. 18 2.4.5 Homeopatie ............................................................................................................... 18 2.4.5.1 Homeopatické přípravky .................................................................................... 19 2.4.5.2 Homeopatika při porodu ..................................................................................... 20 2.4.6 Hydroanalgezie .......................................................................................................... 20 2.4.7 Hypnóza..................................................................................................................... 22 2.4.8 Koordinované dýchání............................................................................................... 22 2.4.8.1 Dýchání při kontrakcích ..................................................................................... 22 2.4.9 Předporodní příprava ................................................................................................. 23 2.4.10 Přítomnost blízké osoby u porodu ........................................................................... 24 2.4.11 Transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) ............................................... 24 2.4.12 Úlevové polohy ....................................................................................................... 25 3 Praktická část ......................................................................................................................... 26 3.1 Metodika............................................................................................................................ 26
6
3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí .......................................... 26 3.3 Analýza výsledků výzkumu .............................................................................................. 27 3.4 Analýza cílů a hypotéz ...................................................................................................... 37 3.5 Diskuze ............................................................................................................................. 41 4 Závěr ........................................................................................................................................ 43 Seznam použité literatury ......................................................................................................... 45 Seznam grafů ............................................................................................................................. 47 Seznam použitých zkratek ........................................................................................................ 48 Seznam příloh ............................................................................................................................ 49
7
1 Úvod „Porod není zážitek na pár hodin, ale na celý život.“ Michel Odent Dobrá porodní asistentka by se měla řídit tímto výrokem. Porod je pro ženu zážitkem na celý život a úkolem porodní asistentky je ženu při tomto zážitku vést a pomáhat jí, aby byl co nejradostnější. Porod není jen o narození nového života, což je jistě krásný prožitek, ale i o bolesti. Bolest je součástí porodu a je na každé ženě, jak se s ní vypořádá. Porodní bolest může ženě z porodu udělat takový zážitek, na který bude nerada vzpomínat. Ženu může špatný zážitek z porodu ovlivnit i na tolik, že se rozhodne nemít další dítě. Proto jsem si vybrala téma o porodní bolesti a možnosti její tišení pomocí nefarmakologických metod jejího tišení. Jako porodní asistentka je mým úkolem umět ženě od porodní bolesti co nejvíce ulevit a z porodu udělat zážitek krásný. Možností, jak ulevit od bolesti je naštěstí spousta, farmakologické i nefarmakologické, já však dávám přednost přírodní léčbě, a proto prosazuji hlavně metody nefarmakologické. Vždyť těhotenství a porod není nemoc, ale fyziologický stav ženy čekající na svého potomka, proto není farmak zapotřebí, pokud to není nezbytně nutné. Vývojem a nalézáním nefarmakologických metod tišení porodní bolesti se lidé zabývali již od nepaměti a jistě se budou zabývat i do budoucna. Teoretická část bakalářské práce se zabývá porodem, bolestí a nefarmakologickými metodami tišení porodní bolesti. Zabývá se historií nefarmakologických metod a metodami samotnými. Nefarmakologických metod je několik druhů, které jsou postupně prezentovány. Praktická část bakalářské práce se zabývá výzkumem, týkajícího se nefarmakologických metod tišení porodní bolesti. Zjišťuje vliv věku a vzdělání na informovanost žen o nefarmakologických metodách, informovanost žen o jednotlivých nefarmakologických metodách a o jejich používání při porodu. V závěrečné části bakalářské práce je uveden seznam použité literatury, grafů, zkratek a příloh. Seznam použité literatury se skládá z knih, ze kterých byly čerpány informace v teoretické části. Po seznamu příloh následují samostatné přílohy. První přílohou je dotazník použitý v daném výzkumu a druhou přílohou je povolení ke sběru dat. Třetí příloha obsahuje obrázky alternativních poloh při porodu. Poslední přílohou je edukační materiál, který by měl ženy informovat o možnostech tišení porodní bolesti.
8
1.1 Cíle a hypotézy práce Zjistit informovanost žen o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti s ohledem na jejich věk a vzdělání a jakou formou informace získávaly. Hypotézy cíle:
předpokládám, že ženy starší 25 let budou více informovány než ženy mladší 25 let,
předpokládám, že ženy s dovršeným středoškolským vzděláním s maturitou budou více informovány než ženy s nižším vzděláním,
předpokládám, že vícerodičky jsou více informovány o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti než prvorodičky,
předpokládám, že největším zdrojem informací pro ženy byl internet.
Zjistit, jaké jednotlivé nefarmakologické metody tišení porodní bolesti ženy znaly před porodem a jaké byly u jejich porodu použity, od koho o nich byly za porodu informovány. Hypotézy cíle:
Předpokládám, že ženy před porodem nejvíce znaly přítomnost blízké osoby u porodu,
předpokládám, že byly ženy o nefarmakologických metodách za porodu informovány od porodní asistentky více než od lékaře,
předpokládám, že byla při porodu použita u 90 žen metoda koordinovaného dýchání, u 80 žen úlevové polohy a u 70 žen hydroterapie. Předpokládám, že metoda koordinované dýchání bude nejčastější,
předpokládám, že ženy považovaly hydroterapii za nejúčinnější metodu tišení porodní bolesti,
předpokládám, že byla žena spokojena s nabídkou nefarmakologických metod tišení bolesti porodní asistentkou během porodu na porodním sále.
Zajistit edukaci žen (rodiček) o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti.
9
2 Teoretická část 2.1 Porod 2.1.1 Definice porodu Porod (partus) je ukončení těhotenství, při kterém dochází k vypuzení plodového vejce: plod, placenta a pupečník, plodové obaly, plodová voda z těla ženy. O porodu se mluví v případě, je-li narozen živý novorozenec se známkami života (akce srdeční, dechové pohyby, svalový tonus a pulzující pupečník). Živý novorozenec musí mít minimální hmotnost 500 g nebo menší, kdy přežije prvních 24 hodin po porodu s alespoň jednou známkou života (cca ve 24. týdnu těhotenství). Hranice 1000 g hmotnosti je u porodu mrtvého plodu, při menší hmotnosti mluvíme o potratu (abortus). Porod lze dělit i dle ukončeného týdne těhotenství: předčasný porod (partus praematurus) - před ukončením 37. týdne, porod v termínu (partus maturus) - mezi 38. a 40. týdnem těhotenství, potermínový porod - mezi 40. a 42. týdnem těhotenství a porod po 42. týdnu těhotenství (partus postmaturus) - patologické přenášení (Čech, 2006, Roztočil, 2008).
2.1.2 Průběh porodu Porod se dělí do čtyř dob porodních. I. doba porodní Porod začíná nástupem děložních kontrakcí či odtokem plodové vody. Děložní kontrakce (stahy děložního svalstva) mají vliv na rozvíjení dolního děložního segmentu, děložního hrdla a branky. První doba porodní se dále dělí na tři fáze, a sice latentní, aktivní a tranzitorní. V latentní fázi se kontrakce zvyšují frekvencí, intenzitou a trváním. Na začátku latentní fáze mají kontrakce frekvenci 10 - 15 minut s trváním 15 - 20 sekund a na jejím konci přicházejí každých 5 - 7 minut a trvají 30 - 40 sekund s rostoucí intenzitou, proběhne zkrácení hrdla (vzniku tenké porodnické branky) a změna na čípku na 2 - 2,5 cm v průměru. Rodička cítí bolesti v podbřišku a kříži (sakralgie). Aktivní fáze je období, kdy se dilatuje branka na 8 cm. Děložní kontrakce se zrychlí a jejich intenzita se zvýší. Délka aktivní fáze je velmi individuální.
10
V tranzitorní fázi dojde ke zpomalení rozvoje nálezu, který se v této fázi změní z 8 cm (lemu) do zajití branky. Frekvence děložních kontrakcí se zkracuje na 1 - 2 minuty a i jejich délka má delší trvání, asi 50 - 60 sekund. Bolest není cítit jen v podbřišku, ale zvětšují se i bolesti v kříži. II. doba porodní Její začátek je definován od zániku branky až po porození plodu. Rodička pociťuje nutnost zapojení břišního lisu při každé kontrakci a tlak sestupující hlavičky v oblasti pánevního dna. Zapojí-li rodička břišní lis, hlavička se posouvá k pánevnímu východu. Děložní kontrakce přichází každé 2 - 3 minuty a trvají 60 - 90 sekund. Porod hlavičky se dělí do několika fází: flexe hlavičky, vnitřní rotace, deflexe hlavičky, její porod a následná zevní rotace. Nakonec se porodí raménka a poté celý plod (novorozenec), za kterým je porozen zbytek plodové vody. III. doba porodní V této době pochází k porodu placenty (porodního lůžka), pupečníku a plodových obalů. I tato doba má tři fáze: fázi odlučovací, vypuzovací a hemostatickou. IV. doba porodní Tato poporodní doba má dvou až tříhodinové trvání, kdy je rodička nejvíce ohrožena poporodním krvácením. Děložní myometrium kontrahuje, čímž dochází k trombotizaci cév, děloha se zmenšuje a její fundus sahá až 3 prsty pod pupek (Roztočil, 2008).
2.1.3 Přirozený porod Přirozený porod (natural childbirth, prepared childbirth) je porod bez podaných utišujících prostředků a bez zásahu porodní asistentky či lékaře, projevení psychologických a fyzických potřeb ženy během fyziologického porodu a její aktivní účast. Mnoho známých porodníků jako Grantly Dick-Read, Fernand Lamaze, Sheila Kitzingerová, Frederic Leboyer či Michel Odent se přirozeným porodem zabývalo a publikovalo o něm. V dnešní době není přirozený porod u nás příliš častý z důvodu strachu o matku a dítě vycházející ze zkušeností porodníků a porodních asistentek, je však snaha o co nejpřirozenější porod pod kontrolou odborníků v našich porodnicích. Porodní sály podobné domácímu prostředí, protože prostředí ovlivňuje psychickou pohodu ženy, vyvarování se farmakologickým metodám tišení bolestí, kvalitní nabídka nefarmakologických možností tišení porodních bolestí. Žena si k porodu může 11
přinést porodní plán. Porodní plán obsahuje přání rodičky týkající se porodu. Informuje porodní asistentku, jaké nefarmakologické metody tišení porodní bolesti preferuje a jestli připouští farmakologické metody tišení bolesti a urychlovače porodu. Dále zde uvádí, zda chce přípravu k porodu (klystýr a holení). Určí polohu na první dobu porodní a polohu, ve které chce tlačit a porodit plod. V dnešní době se v moderních porodnicích preferuje právo volby ženy. Nabídka nefarmakologických metod tišení porodních bolestí v porodnicích je veliká, v případě, že nemají odborníka na určitou metodu, zajistí na něj klientce kontakt, např. kontakt na psychologa zaměřujícího se na hypnózu. Porodnice umožní ženě přítomnost blízké osoby při porodu, nechají ženu rodit dle jejího porodního plánu (Čermáková, 2008, Pařízek, 2002, Simočková, 2011).
12
2.2 Bolest 2.2.1 Definice bolesti Dle Světové zdravotnické organizace (WHO) je bolest vnímána a vyjádřená prudkým nepříjemným pocitem; je to nepříjemná senzorická a emociální zkušenost spojená se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně, přirozená reakce na poškození organismu jako varovný signál, představuje psychickou zátěž, je subjektivní (Kameníková, Kyasová, 2003, Pařízek, 2002).
2.2.2 Fyziologie bolesti Percepce bolesti obsahuje tři složky: informace o nocisenzorickém podnětu, přenos a percepci bolesti, modulaci bolesti a její hodnocení. Bolest vzniká působením bolestivé stimulace na nocisenzory (receptory bolesti, rozmístěné po celém těle) přičemž existují tři typy senzorů vysokoprahové mechanické senzory (drážděny mechanickými podněty, zapojeny při porodních bolestech), polymodální nocisenzory (reagují na všechny druhy bolestivého podráždění, zejména na chlad a teplo), vlastní nocisenzory (volná nervová zakončení, většinou nejsou trvale aktivní, jsou to tzv. mlčící – spící nocisenzory, zapojí se výhradně při zvýšené bolestivé stimulaci, např. při porodních bolestech). Nocisenzory lze mechanicky, tepelně nebo jinou bolestivou noxou ovlivnit. Práh bolest - počet stimulů nutných k vyvolání pocitu bolesti je u každého individuální (Pařízek, 2002).
2.2.3 Složky a dělení bolesti Složky bolesti, které ji charakterizují, určují její projevy, jsou senzoricko-diskriminační komponenta, afektivní (emocionální) komponenta, vegetativní (autonomní) komponenta a motorická komponenta. Bolest se dělí na akutní - vyvolávána identifikovatelnými stimuly; krátkodobou - při odstranění příčiny odeznívá; a chronickou - dlouhodobá, trvající déle než 3 - 6 měsíců, působení nepříjemných příčin občas neobjasnitelných, způsobující fyzické i psychické utrpení, ovlivňuje život člověka v negativním směru, nutná léčba dle konzultace s lékařem (Rokyta, Kršiak, Kozák, 2006).
13
Test bolesti dle metody Pama Engladna zjistí, jak rodička reaguje na bolest. Po dobu 2 minut se drží kostka ledu, žena pozoruje své reakce a to, co ženě od bolesti nejvíce pomáhalo, například hluboké dýchání, bude jí pomáhat i při porodu (Yates, 2009).
2.2.4 Pocity ženy při porodu, porodní bolesti Žena na počátku porodu pociťuje tah či tlak v podbřišku, který nepopisuje jako bolest. Když kontrakce zesílí, cítí bolesti v oblasti podbřišku a v křížové oblasti zad. Síla bolesti roste i s vyšší intenzitou kontrakce, ke konci první doby porodní je bolest nesnesitelná, hlavně v oblasti celé dělohy. V první době porodní převládají bolesti viscerální, které odpovídají kolikovitým bolestem dutých orgánů. Dále jsou stahy svalů děložního myometria v horní části dělohy s vlivem na dolní děložní segment, který se postupně otevírá a přetahuje přes hlavičku plodu, také kolikovitá bolest, stahování a napínání svalů. Následně žena pociťuje tlaky na konečník z důvodu plného otevření porodních cest a sestupu hlavičky. Když žena zatlačí, aby vypudila dítě, bolestivou kontrakci přestane vnímat. Netýká se to však všech žen, některé ženy po celý porod cítí bolesti jen mírně. Jsou to ženy psychicky připravené na porod a těšící se na dítě. Jiné ženy, mající špatné pocity, je neuvádějí jako bolest, ale jako strach a úzkost. Naopak některé ženy pociťují už první slabé kontrakce jako velice bolestivé, jejich nervová soustava se brzy unaví a celý porod je pro ně utrpení s možnými negativními důsledky na průběh porodu a plod. Délku porodu ovlivňuje nejen psychická pohoda rodičky, ale také vrozené dispozice rodičky (např. jak měkká je tkáň porodního kanálu) a velikost a poloha plodu. Proto si žena individuálně volí metody tišení porodní bolesti dle svých pocitů a zkušeností a po poradě s porodníkem či porodní asistentkou. Nejčastější odpovědi na otázku, co se ženám vybaví při slovu porod, jsou: bolest, strach, obava, zda to zvládnu, císařský řez, radost, dítě, mám to za sebou, konec těhotenství. Ženy vlivem změny životního stylu nepovažují porod jako přirozenou součást života, což se podepisuje na vnímání bolesti při porodu (Čermáková, 2008, Chmel, 2005, Vojta, 1954).
14
2.3 Historie nefarmakologický metod tišení porodní bolesti Jak zmírnit porodní bolest a ulehčit ženě porod se lidé snažili zjistit už od nepaměti. Pokusy o zmírnění bolesti byly různé dle náboženství, zvyků a lidských kultur, které prolínaly prvky magické a empiricko-racionální. Lidé věřili, že bolest a nemoc způsobují démoni, věřili v různá božstva a později ve svaté. Již od starověkého Egypta až po období Hippokrata se lékařství a porodní babství skládalo spíše z pokusů a předchozích zkušeností, například o použití teplé vody, aromatických olejů a vůní, o různých polohách při porodu. V čínské literatuře se píše o prvních metodách používaných při porodu, jako je akupunktura a akupresura, nebylo to však moc používané. Za dob křesťanství nebylo ženám dovoleno si od bolesti ulevovat, a tak pokrok ve způsobech tišení porodní bolesti byl až od 18. století. Poté se vynalézaly spíše farmakologické metody a vývoj nefarmakologických byl na ústupu. Na počátku dvacátého století se vrátil názor, že při porodu by žena měla mít klid, ticho a šero, pak se na porod a dýchání při něm žena lépe soustředí a bolesti pro ni nejsou tak zatěžující. Jelikož se stával porod spíše lékařskou doménou než babskou, nefarmakologické metody byly spíše v pozadí těm farmakologickým, které byly dokonalejší a bylo jich čím dál více. Od druhé poloviny dvacátého století se začínal klást důraz na alternativní metody v porodnictví a na přirozený porod. Od té doby až dodnes je kladen větší důraz na nefarmakologické metody tišení porodní bolesti. Roste zájem o přirozený porod a porod doma či v porodnicích s porodními sály, které simulují domácí prostředí s klidnou atmosférou. Jednou z nových metod bylo použití hypnózy u porodu. Další vynález z druhé poloviny 20. století přinesl metodu transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) publikovanou Melzakem v roce 1965. Michael Odent v roce 1984 zveřejnil první porod do vody v bazénu, popsal, že porod do vody není ženami vnímán jako bolestivý, příjemně působí na svalový a nervový systém ženy a ta je díky tomu i psychicky více vyrovnaná. Díky těmto poznatkům, se začala voda více u porodu používat, i když se nejedná přímo o porod do vody. Od začátku 21. století ženy častěji navštěvují předporodní kurzy a tím se zlepšuje i jejich psychická příprava na porod. Další inspiraci našly ženy v čínské medicíně, aromaterapie a její esenciální oleje spolu s úlevovými masážemi jsou také více používanou metodou; také akupunktura a akupresura se dostávají do popředí. A velké pokroky udělali muži, když chtějí být se svými partnerkami u okamžiku zrození jejich dítěte (Pařízek, 2002).
15
2.4 Nefarmakologické metody tišení porodní bolesti 2.4.1 Akupunktura Akupunktura je jedna z nejstarších metod tišení bolesti na světě. Pochází z tradiční čínské medicíny staré několik tisíc let, u nás se používá od konce 80. let. Často kombinována s jinou metodou, masáží, fyzioterapií, hydroterapií apod. Klinické studie ukázaly pozitivní působení akupunktury proti bolesti při porodu, a to hlavně u žen se žlutou barvou pleti. Akupunktura má přesná pravidla, jak ji správně užívat. V člověku a v přírodě soupeří dva protichůdné procesy, vysvětlované principem duality. Jin a Yang je učení o vyjádření této duality, kdy Yang je mužský princip a Jin ženský. Yang (nebe) začíná půlnocí a končí v poledne, označuje světlo, den, teplo, pohyb a energii. Jin (země) označuje tmu, noc, chladno a klid. Jejich nerovnováha je považována za příčinu onemocnění. Akupunktura je metoda používající tenké špičaté jehly vpichované do bodů na těle vedoucích v energetických drahách (kanálech) různě propojených s vnitřními orgány. Akupunkturní dráhy jsou pojmenovány podle orgánu, kterým vedou. Tok energie v našem těle se nazývá čchi, jehličky po zasažení určitého bodu pak ovlivňují jeho sílu. V těchto bodech jsou uložené nervové cévní svazky a množství senzorických zakončení, jejich podráždění má analgetické účinky vzestupem endorfinů. Akupunkturních bodů je v těle 692, 320 z nich má větší význam a jsou používány. Umístění bodů na těle je označováno písmenem dle názvu dráhy (dráhy Yang: SI - tenké střevo, LI tlusté střevo, S - žaludek, G - žlučník, B - močový měchýř, TE - tři ohně; dráhy Jin: H - srdce, L - plíce, SP - slezina, LIV - játra, K - ledviny, P - perikard), a číslem (např. G 21). Na uchu jsou akupunkturní body uloženy podle Nogierova schématu jako plod v intrauterinní poloze. Terapeut zavádí akupunkturní jehličku nejdříve vpichem mezi prsty a palcem a následně šroubovitým pohybem až do následného bodu, když člověk pocítí jemné zabrnění, je v něm. V porodnictví se používají body na uchu a ostatní body na těle. Při porodu je vhodné (za nálezu na brance 4 cm) k analgezii použít bod LI 4, dále body S 36 a LIV 3 na sedativní účinek, B 67 na podporu kontrakcí a bod SP 6 pro snadnější otevírání porodních cest. V poloze na boku je možné použít body k ztišení bolesti v oblasti křížové (B 18, 19, 20, 26 a 32). Jehličky se nechají zapíchnuté až po druhou dobu porodní. Pro účinnost akupunktury je nesmírně důležitý souhlas rodičky s touto metodou a s jejím správným naladěním pro ni. Porodní asistentka by měla umět ženu podpořit v důvěře v tuto metodu (Betts, 2006, Eliášová, 2008, Pařízek, 2002).
16
2.4.2 Akupresura Tato metoda je spjata s akupunkturní metodou, často se používají současně. Je to také stará čínská metoda používaná od 80. let v České republice. Při akupresuře se používají stejné body a dráhy jako při akupunktuře, nevpichují se však jehličky, nýbrž se bod masíruje palcem, dlaní, loktem, kolenem či nohou. Při akupresuře nemusí být člověk nahý, měl by ležet na tvrdé podložce. Při porodu se na ztišení bolesti nejčastěji používá bod G 21, SI 8, LIV 6, B 67 a zvláštní bod na uchu. Bod LI 4 na ruce je také vhodný, ale neměl by se použít, pokud se děložní kontrakce nerozběhly (Bauer, 1997, Eliášová, 2008).
2.4.3 Aromaterapie a úlevové masáže Aromaterapie je: „Cílené používání vonných rostlinných výtažků, ať už éterických olejů či dalších rostlinných látek, k udržení, podpoře a zlepšení fyzické kondice k navození emocionální a duševní pohody“ (Zrubecká, Ašenbrenerová, 2008, s. 20). Již od dávných dob se pomocí aromaterapie uvolňuje napětí a úzkost v těle, uvolňuje svalový tonus a urychluje a usnadňuje těhotenství a porod, dodává psychickou i fyzickou energii. V aromaterapii se používají rostlinné silice, aromatické látky působící na člověka. Ve většině našich porodnic je aromaterapie při porodu ženám umožněna. Aromaterapii lze snadno kombinovat s jinou metodou tišení bolesti (Eliášová, 2008, Zrubecká, Ašenbrenerová, 2008). Formy užívání aromaterapie jsou osvěžení vzduchu (esenciální oleje mají antibakteriální účinek a hezky voní, pár kapek se nakape na radiátor, koberec, či filtr od vysavače), inhalace (do horké vody se kápne pár kapek esence, také kapku na kapesník nebo do aromalampy se svíčkou, vdechuje se nosem), kloktání (3 kapky tea tree do sklenice vody a vykloktat), výplachy (např. vaginální), koupele (do nepříliš horké vody se přidají esence a dobře se promíchá, v lázni vydrží více jak 10 minut – přidá se relaxační hudba a světlo svíček), obklady (studené či teplé, do vody s esenciálním olejem se namočí bavlněná látka a následně se použije jako obklad), masti/krémy (esenciální olej se přidá do hydratačního krému nebo jej lze vyrobit z rostlinného oleje, včelího vosku, vazelíny a esenciálního oleje, mast se pak vtírá do pokožky), úlevové masáže (esenciální olej se smíchá s rostlinným základním olejem, jedna kapka esence na 2 ml základu, masíruje se krouživými pohyby části těla, masáž lze podpořit teplým obkladem ze zahřátého látkového sáčku naplněným rýží či třešňovými peckami). Úlevové masáže se mohou provádět i bez aromatického oleje, část těla se masíruje krouživými pohyby, na tuto masáž lze použít i masážní pomůcky (např. masážní míček). 17
Nejčastější místo pro masáže při porodu je bederní část zad, podbřišek, krční páteř, chodidla (Dye, 1995, Guzmán, 2009). Při aromaterapii při porodu lze použít různé esence. Esence levandule urychluje porod, aniž by zvyšovala intenzitu stahů, uklidňuje, ale její užití není vhodné při nízkém krevním tlaku. Heřmánek římský snižuje bolestivost a svalové křeče, snižuje horkost, působí protizánětlivě, pomáhá od pocitu vzteku a podráždění. Cedr dodává energii a vnitřní klid. Černý pepř se používá v minimální koncentraci, má výrazný analgetický a stimulační účinek, podporuje vytrvalost, účinně prokrvuje svalstvo. Hřebíček se používá ke konci druhé doby porodní, pomáhá postavit se k porodu čelem, uvolňuje porodní cesty, podporuje děložní kontrakce, urychluje porod. Kadidlo posiluje dělohu a děložní stahy, harmonizuje dýchací proces při porodu, dodává potřebnou podporu, přerušuje vazbu na minulé porody. Skořice se používá ve velmi nízké koncentraci, vyvolává stahy dělohy, uvolňuje křeče, je výrazně antiseptická, zahřívá při pocitu chladu za porodu. Grep uvolňuje mysl, oddaluje únavu a růžové dřevo podporuje psychiku, jasmín podporuje kontrakce (Dye, 1995, Zrubecká, Ašenbrenerová, 2008).
2.4.4 Audioanalgezie, muzikoterapie Audioanalgezie je použití zvuku a šumu (různofrekvenční zvuková vlnění, představující tekoucí vody), kdy je rodička poslouchá pomocí sluchátek, šum se pak vlněním dostane do mozku, což pozitivně působí na její myšlení, její pozornost od porodní bolesti je odpoutána na šum či zvuk. Žena sama určuje, zda se použije zvuk vody, či jiná relaxační hudba, kterou si sama před porodem vybere. Během porodu rodička sama určuje hlasitost, za kontrakce může být větší než mimo kontrakci. Audioanalgezie se často používá v kombinaci s jinou nefarmakologickou metodou či farmakologickou, nejčastěji použita při epidurální anestezii (Pařízek, 2002, Pařízek, 2009).
2.4.5 Homeopatie Homeopatie, jedna z nejrozšířenějších léčebných metod v celém světě je používána nejen lékaři a porodní asistentkami, ale i různými šamany či léčiteli. Homeopatika působí velmi pozitivně na fyzickou (porodní bolesti), ale hlavně i na psychickou (strach z bolesti, z možných porodních komplikací, strach o nenarození dítě apod.) stránku rodičky. Homeopatika jsou medikamenty z přírodních zdrojů, na organismus nepůsobí chemicky, ale 18
zapojují obranné mechanismy organismu. Název homeopatie to vysvětluje sám homeios znamená podobný a pathos je choroba. Homeopatie je použití zředěných látek, vyvolávajících u člověka podobné příznaky jako je jeho onemocnění samo, zákon podobnosti. Je dobré homeopatickou léčbu probrat s odborníkem či lékařem, zda je pro rodičku vhodná a jak ji správně užívat. Nejčastěji užívanou formou jsou bílé laktózo-sacharózové kuličky (granule), které se ředí. Používají se však i jiné formy homeopatik, jako jsou dražé, globule, tablety, gely, masti, nosní kapky, sirupy, čípky a další. Homeopatika mají různá dělení, podle obsažených látek, původu vstupní suroviny, podle stupně ředění, dle dosahu ředěné podobnost (Čehovský, 1997, Rýc a Cousset, 1997).
2.4.5.1 Homeopatické přípravky Prha chlumní (Arnica montana) pochází z horských pastvin Pyrenejí, Sibiře, Německa a Švýcarska, zpracovává se celá kvetoucí rostlina i s kořenem, působí na cévní systém. Má specifické účinky na kapiláry a svaly (snižuje krvácení, zlepšuje vstřebávání hematomů), používá se u pohmožděnin, způsobuje lepší hojení porodních poranění, používá se na únavu a bolest celého těla, v šestinedělí 15 CH, u dětí 9 CH i 15 CH. Ploštičník hroznovitý (Actaea racemosa, Cimicifuga racemosa) pochází z Kanady a východu USA, zpracovává se oddenek i s kořeny rostliny, které obsahují estrogen, aktin a alkaloidy. Američtí indiáni ji nazývali „kořen squaw“ = kořen žen, používali ho při léčbě gynekologických obtíží, během menopauzy (německá studie z roku 1995), antidepresivní účinky (30 CH). Skočec obecný (Ricinus comunnis), pochází z východní Afriky a Asie, zpracovávají se zralá semena a získaný olej ze semen se používá při zácpě, průjmech, nastartování nebo zástava laktace. Kohoš žluťuchovitý (Caulophyllum thalictroides) pochází z východní části Severní Ameriky, zpracovává se kořen rostliny, přírodní oxytocin. Používá se k vyvolání porodu, k regulaci menstruačního krvácení, severoameričtí indiáni ho používali jako antikoncepci (regulace ovulace) a při revmatické bolesti kloubů. Sedmikráska chudobka (Bellis perennis) se vyskytuje po celé Evropě, zpracovává se celá rostlina i s kořenem v období kvetení, používá se jako lék proti dně, při léčbě pohmožděnin svalů, v těhotenství zmírňuje bolest a zhmoždění dělohy.
19
Chininovník lékařský (China) pochází z tropických pralesů Jižní Ameriky, zpracovává se kůra stromu. Byl z ní získán první Hahnemannův homeopatický lék, používáný proti malárii, v Evropě na horečky. Kýchavice bílá (Veratrum album) roste v horských oblastech severní a jižní Evropy, severní Asii a Severní Americe, zpracovává se kořen před rozkvětem, Hippokrates jí léčil choleru, severoameričtí indiáni jí napouštěli hroty zbraní (prudce jedovatá). Stračka révolistá (Staphysagria) - pochází z Evropy, roste na neobdělávaných polích, zpracovávají se semena, která se sbírají hned po odkvětu. V bylinkářství se používala na masti proti vším a parazitům, u lidí potlačující emoce, protijed proti žihadlům, při urogenitálních obtížích - před cévkováním (Čehovský, 1997, Rýc a Cousset, 1997).
2.4.5.2 Homeopatika při porodu Actea racemosa 15 CH - začátek 5 granulí ráno a večer, při pravidelných stazích 5 granulí po 15 minutách. Při bolesti do stehen, v zádech, když se střídají z jedné kyčle do druhé, silné a nepravidelné stahy děložního hrdla, které brání jeho otevírání, se přidá arnica montana 15 CH. Caulophyllum 5CH – 9CH - 5 granulí ráno a večer nebo s Arnicou montana 15 CH do 0,5 litru vody po 10 granulích, koordinuje první nepravidelné bolesti, které netlačí směrem dolů z důvodu rigidity děložního hrdla, bolesti do třísel, močového měchýře a dkk, hodně silné bolesti do 15 minut. Kombinace Caulophyllum 5 – 9 CH a Arnica montana 15 CH - hodně dobře působí u primipar, které směs pijí od 36. týdne (porodí do 2-3 hodin po příchodu do porodnice). Kombinace Actea racemosa 15 CH, Arnica montana 15 CH a Caulophyllum 9 CH u PROM, do 0,5 litru vody po 10 granulích a pít každých 30 minut nebo cucat 5 granulí od každého á 30 min. - téměř bez bolestí, pak vaginální nález i 6 cm (Čehovský, 1997, Rýc a Cousset, 1997, Formánková, Kabelková a Ludvíková, 2008).
2.4.6 Hydroanalgezie Vodní koupele při porodu se používaly již odnepaměti. Michel Odent v roce 1983 zveřejnil porod v bazénu (2x2 metry) s vodou teplou 37oC. Rodička se ve vodní lázni pohybuje hlavně v I. době porodní, což má vést k bezbolestnému porodu, není tak potřeba farmakologických analgetik. Odent doporučuje II. dobu porodní vést mimo vodní lázeň, například v polosedě na 20
lůžku, v podřepu či v jiné vhodné poloze, porod je tak lépe kontrolovatelný. Porod novorozence do vody však Odent nevylučuje, dítěti nehrozí žádné nebezpečí. Odent vyzdvihuje příznivý účinek koupele na svalový a cévní systém rodičky, ta se díky tomu cítí lépe a snáze prožívá porod. S touto metodou souhlasí spoustu dalších porodníků, teplá vody navozuje příjemné pocity rodičky, je popsána rychlejší změna na čípku, je kratší porod a méně operativních porodů. Kritici hydroterapie říkají, že není rozdíl mezi porodem s použitím teplé vody a porodem bez ní na suchém lůžku. Během posledních dvaceti let se hydroterapie stala velice oblíbenou ve většině našich porodnic. Hydroanalgezie se využívá i při porodu v domácím prostředí. Hlavními způsoby hydroterapie jsou relaxační koupel a sprcha, teplé obklady v bederní části zad, kožní obstřiky (intradermální obstřiky v oblasti os sacrum, 4 injekce cca 0,1 ml sterilní vody, nástup účinku do půl minuty) a celý porod do vody (I. i II. doba porodní fyziologického porodu ve vodní lázni) (Pařízek, 2002, Pařízek, 2008). Pokud se využije relaxační koupel a sprcha v první době porodní jen u fyziologického porodu, žena sama určuje, jak dlouho ve vodě bude relaxovat podle jejích pocitů. Je to jedna z nejčastějších nefarmakologických metod používaných v České republice. Vana však musí být hygienicky nezávadná. Ve sprše si žena trysku sprchy pokládá na více bolestivé místo (podbřišek, záda nebo kyčle). Nevýhodou koupelí je nemožnost použití epidurální anestezie z důvodu možné infekce a nemožnost natáčení CTG křivky. Při koupeli se ozvy plodu poslouchají jednorázově každé čtvrt hodiny (Pařízek, 2002, Pařízek, 2008).
21
2.4.7 Hypnóza Roku 1843 J. Braid přinesl do společnosti pojem hypnóza. Hypnóza je velice náročná metoda, především časově. Žena musí být dostatečně sugestibilní a nelze ji kombinovat s jinými metodami tišení porodní bolest. Kombinace sugesce a distrakce vedená odborníkem je uvedení do omezeného vědomí, které odvede rodičku od nepříjemného zážitku. Hypnóze je však účinná pouze u 25 % žen (Eliášová, 2008, Pařízek, 2009, Stanislav, 2008).
2.4.8 Koordinované dýchání Dýchání za porodu je jeho velice důležitou součástí, hlavně z důvodu dodávání kyslíku a živin plodu. Rodička zapomene na bolest i díky soustředění na správné dýchání a proto se koordinované dýchání také řadí do nefarmakologických metod tišení porodní bolesti. Koordinovaným dýcháním se rozumí, že rodička dýchá jinak při kontrakci a jinak mimo kontrakce. Porodní asistentka edukuje rodičku jak správně dýchat v různých fázích porodu.
2.4.8.1 Dýchání při kontrakcích V první době porodní za kontrakce dýchá rodička hlubokým nádechem nosem do břicha a výdechem ústy, přičemž výdech by měl být dvakrát delší než nádech. V dřívějších dobách se používalo za kontrakce povrchní a rychlé dýchání ústy, tzv. „psí dýchání“, které se v dnešní době používá jen zřídka. Toto dýchání totiž mělo svá úskalí v „předýchání“, motání hlavy a brnění končetin. V době mezi kontrakcemi rodička dýchá přirozeným rytmem dechu (Fenwucková, 1996, Roztočil, 2008, Štromerová, 2010). Na konci první doby porodní a počátku druhé doby, kdy už intenzita děložních kontrakcí přesahuje únosnou mez a rodička má pocity na tlačení (ale není pro něj vhodná doba) je dobré při výdechu zapojit i zvukové efekty jako bručení, či vydávání samohlásky a souhlásky „Ú“ nebo „S“, vše provádí dle edukace porodní asistentky.
I v této době je dýchání mezi
kontrakcemi klidné a přirozené. V této době je obzvláště důležitý odpočinek mezi každou kontrakcí. Rodička si tedy zavře oči a leží či opírá se o partnera, vše dle zaujímané polohy. Pokud rodička podá informaci, že cítí tlak na konečník, je zřejmé, že přichází druhá doba porodní a rodička bude moci tlačit (Fenwucková, 1996, Roztočil, 2008, Štromerová, 2010). Dýchání ve druhé době porodní se liší od dýchání v první době. Rodička se za kontrakce zhluboka nadechne „jako když se potápí pod vodu“ a zadrží dech bez vypouštění vzduchu a 22
vydávání zbytečných zvuků, které ubírají sílu rodičce a ruší efekt tlačení. Následně vytláčí plod a když jí dochází síla, vydechne a rychle si přidechne na další tlačení. To provádí po celou dobu kontrakce. Když kontrakce skončí, rodička uvolněně a klidně dýchá, odpočívá a nabírá síly na další kontrakci a tlačení (Fenwucková, 1996, Roztočil, 2008, Štromerová, 2010).
2.4.9 Předporodní příprava Předporodní příprava vznikla jako metoda snižující porodní bolesti. Bylo prokázáno, že úzkost zvyšuje napětí v děložním segmentu, kterou rodička pociťuje jako větší bolest. Předporodní příprava se zaměřuje na nácvik správného dýchání při porodu a úlevových poloh, například při pravidelném navštěvování cvičení a plavání pro těhotné. Do předporodní přípravy se řadí i předporodní kurz, kde se žena dozví všechny informace o průběhu porodu a o tom, co se s ní bude dít, o možnostech tišení bolesti, o péči o novorozence a kojení. Důležitá je prohlídka porodních sálů, pokud se však žena nerozhodne pro porod doma. Žena pak bude vědět, v jakém prostředí bude rodit, co si s sebou může vzít a tím si prostředí vylepšit, a tak se bude lépe cítit a tím i snáze snášet bolesti. V některých zemích se užívá předporodní příprava formou psychoprofylaktické metody. Jde o zapojení různých relaxačních technik, často pak v kombinaci s farmakologickou metodou. Pro zvláště úzkostné ženy je vhodná konzultace s psychoterapeutem. Ten doporučí různé metody odbourávání strachu z porodu jako autogenní trénink, biofeedback, systematická desenzitizace, transcendentální analýza, hypnóza, atd. Nesporně důležitá je i přítomnost blízké osoby nejen u porodu, ale právě i při předporodním kurzu (Pařízek, 2002, Štromerová, 2010).
23
2.4.10 Přítomnost blízké osoby u porodu To, jestli chce mít žena blízkou osobu při porodu, je hlavně na ženě samotné. Ona sama ví, jestli se cítí lépe sama s vlastními myšlenkami a pocity, nebo jestli se s nimi potřebuje někomu svěřit, potřebuje mít pocit bezpečí a aby ji někdo držel za ruku, prostě nechce prožít pocit samoty. Žena má více variant, koho si k porodu vybrat, může u sebe mít porodní asistentku či dulu, která s ní prožívala celé těhotenství, a tak k ní má žena důvěru, může u porodu mít kamarádku, sestru či matku. Nejčastější přítomnou osobou je však partner, otec dítěte. I v tomto případě je důležité, aby tam se ženou rodičkou chtěl být partner sám. V dnešní době je otec u porodu velice moderní trend, ne vždy je to ale k užitku. Muž sám musí cítit, jestli se porodu chce zúčastnit, neměl by být nucen, sám by měl říci, jestli chce být u celého porodu. Někteří muži volí přítomnost jen při první a čtvrté době porodní. Špatná zkušenost může ovlivnit budoucí žití rodiny. Proto je důležité zvážit výhody a nevýhody přítomnosti otce u porodu, toto rozhodnutí by měli partneři učinit pár měsíců před porodem, aby se na to mohli náležitě připravit (Eliášová, 2008, Pařízek, 2002).
2.4.11 Transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) Elektroanestezii poprvé popsal Melzak v roce 1965 a dával ji do souvislosti s tzv. vrátkovou teorií bolesti. Je to přístroj s párovými elektrodami, které se nalepí na záda v oblasti Th10 - L1. Stejnosměrné proudové impulsy pravoúhlého tvaru vyráběné přístrojem o frekvenci 4 - 150 Hz (pro porod doporučených 40 - 89 Hz) a intenzitě 0 - 55 mA. V místě nalepených elektrod žena pociťuje příjemné brnění, což odvádí pozornost od bolestivých kontrakcí, rodička si ovládá frekvenci impulsů sama malým ovládačem, který drží v ruce, takže při kontrakci si frekvenci může zvýšit. Tato metoda má jednu velkou nevýhodu, nelze při ní natáčet CTG záznam z důvodu negativního ovlivnění srdeční akce plodu. Tato metoda je velmi oblíbená ve Švédsku, u nás se prakticky nepoužívá, jen na vyžádání ve velkých městech. U žen, trpících bolestmi v kříži, je úspěch této metody 40 – 80 %. Klinická studie však prokázala, že tato metoda může působit jako placebo efekt (Fenwicková, 1999, Pařízek, 2002).
24
2.4.12 Úlevové polohy Nejlepší poloha je taková, kterou si najde rodička sama, u které se jí uleví a relaxuje v ní, a která je také prospěšná pro porod. V dřívějších dobách byla nejčastěji používána při porodu poloha v leže na zádech. Pro porodníky to bylo praktické, hlavně při monitorování plodu natáčení CTG záznamů, podávání intravenózních léčiv a hydratace. Dále ve druhé době porodní se personálu lépe chrání hráz před trhlinami. To se však ukázalo pro porod neefektivní a rodičkám to od bolestí nepomáhalo, protože je to poloha méně přirozená, také plod se rodí v horizontálním směru. Začaly se více využívat polohy vzpřímené, u kterých pomáhá fyzikální zemská síla- gravitace, hlavně v první době porodní. Chránění hráze je v těchto polohách dost komplikované, a proto se na druhou dobu porodní využívá polohy v polosedě, která je příjemná nejen pro rodičky - lépe se jim tlačí - ale i pro porodníky, mají snažší přístup k rodičce, a tak hráz lépe uchrání. Musí se však myslet na pohodlí ženy, myslí se na to, aby se rodička dobře cítila a mohla relaxovat mezi kontrakcemi, proto se jí nebrání, chce-li jinou polohu (Fenwicková, 1999, Štromerová, 2010). Možné polohy v první době porodní jsou stoj s oporou, kdy se využívají různé možnosti, o co se opřít, jako postel, žebřiny nebo blízká osoba (při této poloze je dobré za kontrakce se jemně pohupovat v kolenou, více se tak uvolní pánevní dno), dále klek s oporou i bez opory, tedy poloha na všech čtyřech, leh na boku, leh na zádech, polosed až sed. Rodička by neměla sedět na ničem tvrdém, proto se v porodnictví využívá různých pomůcek jako balón (za kontrakce pohupovat, poskakovat), porodní stolička či porodní vak (Fenwicková, 1999, Forsstromová a Melhampsonová, 1996, Štromerová, 2010).
25
3 Praktická část 3.1 Metodika V praktické části bakalářské práce byla použita výzkumná metoda – dotazník. Sběr dat proběhl v období od ledna od dubna 2013. Dotazník obsahoval 10 otázek. Otázky byly vypracovány dle předem připravených cílů bakalářské práce. Otázky v dotazníku byly uzavřené i otevřené. První okruh byl anamnestický (věk, jaké má žena vzdělání, pokolikáté rodí), druhý okruh dotazníku obsahoval otázky týkající se tématu nefarmakologických metod tišení porodní bolesti. Ke zpracování byla použita čárkovací metoda. Jednotlivé výsledky byly uvedeny v grafu počtem žen a výsledkem v procentech ze 100 %. Ke každému grafu byl připsán komentář. Vzhledem k malé skupině respondentů nelze výsledky považovat za statisticky hodnotné.
3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí S předem připraveným vytištěným dotazníkem (příloha č. 1) byly dotázány ženy po vaginálním porodu na oddělení šestinedělí Orlickoústecké nemocnice, a. s. a společně s nimi byly vyplněny. Dotazníkového šetření se zúčastnilo 100 žen, návratnost dotazníku byla 100 %, všechny tázané ženy dotazník vyplnily.
26
3.3 Analýza výsledků výzkumu Otázka číslo 1: Kolik je vám let?
2%
12% Méně než 20 let 20 – 25 let
27% 59%
25 – 30 let Více než 30 let
Graf 1 Odpovědi na otázku č. 1
Ze 100 dotazovaných žen, které se zúčastnily dotazníkového šetření, byla 2 % žen ve věku menším než 20 let, 12 % žen bylo ve věku 20 – 25 let, ve věku 25 – 30 let bylo 27 % žen a 59 % žen bylo více jak 30 let věku.
27
Otázka č. 2: Jaké je vaše nejvyšší dosažené vzdělání?
Základní
24%
1%
16%
Odborné vyučení, středoškolské bez maturity Středoškolské s maturitou
5%
Vyšší odborné
54%
Vysokoškolské
Graf 2 Odpovědi na otázku č. 2
Otázka číslo 2 se zaměřuje na nejvyšší dosažené vzdělání dotazovaných žen. 1 žena byla po dosaženém vzdělání základním, 16 žen mělo nejvyšší dosažené vzdělání odborné vyučení a střední bez maturity, vzdělání střední s maturitou mělo 54 žen, vyšší odborné vzdělání mělo 5 žen a nejvyšší dosažené vzdělání vysokoškolské mělo 24 dotazovaných žen.
28
Otázka č. 3: Pokolikáté jste rodila?
33% Poprvé Podruhé a více
67%
Graf 3 Odpovědi na otázku č. 3
Otázka číslo 3 se ptá dotazovaných žen: „Pokolikáté jste rodila?“ Na tuto otázku dotazované ženy odpověděly tak, že 33 % žen porodilo poprvé, 67 % podruhé a více.
29
Otázka č. 4: Jakou formou jste se před porodem informovala o jednotlivých metodách tišení porodní bolesti?
60
54
počet odpovědí
50
40 40
33 28
30
16
20
6
10 0 z internetu
z knih, časopisů, medií
z předporodního kurzu
od porodní asistentky
od lékaře
od známých
zdroj informací
Graf 4 Odpovědi na otázku č. 4
Dotazované ženy na otázku „Jakou formou jste se před porodem informovala o jednotlivých metodách porodní bolesti?“ odpovídaly následovně (ženy mohly na otázku odpovídat více odpověďmi): z internetu se informovalo 54 žen; z knih, časopisů, medií 40 žen, z předporodního kurzu 28 žen, od porodní asistentky 16 žen, od lékaře 6 žen a od známých se informovalo 33 dotazovaných žen.
30
Otázka č. 5: Jaké nefarmakologické metody tišení porodní bolesti jste před porodem znaly?
92
21
as
áž e po m ůc ek hy dr ot er ap ie
pr
ití
po už
ur a,
oh y,
nk t
po l
up u
ov
é
ak
ko
m
es
ur a
ap ie ak u
om
at er
pa tie
ní há
eo ar
é an no v
ho m
pn ó hy or di
,m zie
dý c
e ap i ot er
po ro
za
1
uz ik
u by os o al ge
ké
84
47
oa n
bl íz
91
34
úl ev
au di
no st
86
př
íto m
95
52
du
počet odpovědí
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
nefarmakologické metody tišení porodní bolesti
Graf 5 Odpovědi na otázku č. 5
V této otázce mohly ženy také vybírat z více odpovědí. Otázka je založena na znalosti žen o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti při porodu. Přítomnost blízké osoby u porodu znalo 92 dotazovaných žen, audioanalgezii, muzikoterapii 52 žen, hypnózu znala 1 žena, 95 žen znalo koordinované dýchání, 34 homeopatii, 47 žen aromaterapii, 21 žen znalo akupunkturu a akupresuru, masáže znalo 86 žen, úlevové polohy 91 žen a 84 dotazovaných žen znalo před porodem metodu hydroterapie.
31
Otázka č. 6: Co si představujete pod pojmem: hydroterapie, koordinované dýchání a úlevové polohy? Tato otázka byla otevřená, ženy na ni odpovídaly vlastními odpověďmi. Některé ženy na tuto otázku neodpovídaly. Na otázku, co si představují pod pojmem hydroterapie, se objevily odpovědi: voda, teplá voda, vana a sprcha, masáž vodou, porod do vody. Při otázce, co si ženy představují pod pojmem koordinované dýchání, odpovídaly: dýchání podle porodní asistentky, za kontrakce jiné dýchání než mezi kontrakcemi, nádech do nosu a dlouhý výdech pusou, v každé době porodní jiné dýchání, dechová cvičení, hluboké a mělké dýchání, dýchat jako pes. Na otázku, co si představují pod pojmem úlevové polohy, dotazované ženy odpovídaly následovně: poloha dle mých pocitů a aby se mi ulevilo, pohodlné ležení, polohy podle instrukcí porodní asistentky, polohy s pomůckou, balón, opírání se o partnera, chůze a stoj.
32
Otázka č. 7: Od koho jste se při porodu dozvěděla o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti?
120
počet odpovědí
100
98
80 60 41 40 20 0 Od porodní asistentky
Od lékaře informace za porodu
Graf 6 Odpovědi na otázku č. 7
V otázce číslo 7 byl položen dotaz „Od koho jste se za porodu dozvěděla o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti?“ Na uvedenou otázku ženy odpověděly takto: od porodní asistentky – 98 žen, od lékaře – 41 žen.
33
Otázka č. 8: Jaké nefarmakologické metody tišení porodní bolesti u vašeho porodu byly použity?
120 98
80
91
71
82
64
60 40
hydroterapie
úlevové polohy, použití pomůcek
2
masáže
aromaterapie
koordinované dýchání
hypnóza
audioanalgezie, muzikoterapie
přítomnost blízké osoby u porodu
0
11
5
0
akupunktura, akupresura
20
homeopatie
počet odpovědí
100 100
nefarmakologické metody tišení porodní bolesti
Graf 7 Odpovědi na otázku č. 8
V této otázce mohly ženy také vybírat z více odpovědí. Otázka se ptá, jaké nefarmakologické metody tišení porodní bolesti byly při porodu dotazovaných žen použity. Přítomnost blízké osoby u porodu byla použita u 71 dotazovaných žen, audioanalgezie, muzikoterapie byla použita u 100 žen, hypnóza nebyla použita u žádné dotazované ženy, 98 žen použilo koordinované dýchání, 5 žen homeopatii, 11 dotázaných žen aromaterapii, u 2 žen byla použita akupunktura a akupresura, masáže byly použity u 64 žen, úlevové polohy u 91 žen a u 82 dotazovaných žen byla při porodu požita metoda hydroterapie.
34
Otázka č. 9: Kterou z výše uvedených nefarmakologických metod tišení porodní bolesti jste považovala za nejúčinnější, která vám nejvíce pomáhala?
60
58
55
50 40
37
31
30 20
hydroterapie
úlevové polohy, použití pomůcek
0
masáže
2
akupunktura, akupresura
koordinované dýchání
homeopatie
3
0
hypnóza
audioanalgezie, muzikoterapie
0
4
aromaterapie
12
10
přítomnost blízké osoby u porodu
počet odpovědí
70
nefarmakologické metody tišení porodní bolesti
Graf 8 Odpovědi na otázku č. 9
V této otázce dotazované ženy odpovídaly, která z nefarmakologických metod tišení porodní bolesti jim nejvíce při porodu pomáhala. Ženy mohly napsat i více metod. Odpovědi ženy byly takové: přítomnost blízké osoby u porodu – 58 odpovědí,, audioanalgezie, muzikoterapie – 4 odpovědi, koordinované dýchání – 31 odpovědí, homeopatie – 3 odpovědi, aromaterapie – 2 odpovědi, masáže – 12 odpovědí, úlevové polohy – 37 odpovědí, hydroterapie – 55 odpovědí. Ostatní metody v této otázce nebyly uvedeny jako odpovědi.
35
Otázka č. 10: Byla jste spokojena s nabídkou nefarmakologických metod tišení porodní bolest na porodním sále?
velice spokojena
2%
spokojena
49%
spíše nespokojena nespokojena
49%
Graf 9 Odpovědi na otázku č. 10
Na otázku zabývající se spokojeností žen s nabídkou nefarmakologických metod tišení porodní bolesti ženy odpovídaly: velice spokojena bylo 49 % žen, spokojena 49 % a spíše nespokojena 2 % dotazovaných žen. Odpověď nespokojena se neobjevila u žádné z dotazovaných žen.
36
3.4 Analýza cílů a hypotéz Prvním cílem bakalářské práce bylo zjistit informovanost žen o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti s ohledem na jejich věk a vzdělání a jakou formou informace získávaly. Tento cíl zahrnoval 4 hypotézy. V první hypotéze se předpokládalo, že ženy starší 25 let budou více informovány než
počet žen, počet metod
ženy mladší 25 let.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
86
počet dotázaných žen počet metod, které znala žena v průměru (z 10 možných metod) 14 7
5 Věk žen pod 25 let
Věk žen nad 25 let věk
Graf 10 Informovanost žen o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti s ohledem na jejich věk Z grafu 10 se zjistí, že první hypotéza byla potvrzena. Ženy nad 25 let jsou více informovány než ženy pod 25 let.
37
Ve druhé hypotéze se předpokládalo, že ženy s dovršeným vzděláním středoškolským
počet žen, počet metod
s maturitou budou více informovány než ženy s nižším vzděláním.
83
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
počet dotázaných žen
17 7
4 dosažené vzdělání základní, odborné vyučení a středoškolské bez maturity
počet metod, které znala žena v průměru (z 10 možných metod)
dosažené vzdělání středoškolské s maturitou, vyšší odborné a vysokoškolské
vzdělání
Graf 11 Informovanost žen o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti s ohledem na jejich vzdělání
Z grafu 11 se zjistí, že druhá hypotéza byla potvrzena. Ženy s dosaženým vzděláním středoškolském s maturitou a vyšším jsou lépe informovány než ženy s nižším vzděláním. Ve třetí hypotéze se předpokládalo, že více rodičky jsou více informovány než prvorodičky.
počet žen, počet metod
80 67
70 60 50 40
33 počet dotázaných žen
30 20 10
7
4
0 prvorodička
počet metod, které znala žena v průměru (z 10 možných metod)
druhorodička a vícerodička parita
Graf 12 Informovanost žen o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti s ohledem na jejich paritu
Z grafu 12 se zjistí, že třetí hypotéza byla potvrzena. Ženy druhorodičky a vícerodičky jsou více informovány než prvorodičky.
38
Ve čtvrté hypotéze se předpokládalo, že největším zdrojem informací pro ženy byl internet. Z grafu 4 se zjistí, že hypotéza 4 byla potvrzena. Ženy se o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti nejvíce informovaly z internetu. Druhý cíl má zjistit, jaké jednotlivé nefarmakologické metody tišení porodní bolesti ženy znaly před porodem a jaké byly u jejich porodu použity, od koho o nich byly za porodu informovány. Tento cíl obsahuje 5 hypotéz. V první hypotéze se předpokládá, že ženy před porodem nejvíce znaly přítomnost blízké osoby u porodu. Z grafu 5 se zjistí, že hypotéza 1 byla potvrzena. Ženy před porodem nejvíce znaly přítomnost blízké osoby u porodu jako nefarmakologickou metodu tišení porodní bolesti. Ve druhé hypotéze se předpokládalo, že byly ženy o nefarmakologických metodách za porodu informovány od porodní asistentky více než od lékaře. Z grafu 6 se zjistí, že hypotéza 2 byla potvrzena. Ženy byly za porodu o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti více informovány porodní asistentkou než lékařem. Ve třetí hypotéze se předpokládalo, že byla při porodu použita u 90 žen metoda koordinovaného dýchání, u 80 žen úlevové polohy a u 70 žen hydroterapie. Předpokládá, že metoda koordinované dýchání bude nejčastější.
39
použití při porodu
120 98
100
91
90
82
80
70
80 60
použita při porodu u počtu žen
40
hypotéza 3
20 0 koordinované dýchání
úlevové polohy
hydroterapie
nefarmakologické metody tišení porodní bolesti
Graf 13 Použití nefarmakologických metod tišení porodní bolesti při porodu v porovnání s hypotézou 3
Z grafu 7 a grafu 13 se zjistí, že hypotéza 3 nebyla potvrzena, použití nefarmakologických metod při porodu u dotazovaných žen bylo jiné, častější, než v hypotéze 3. Dále z grafu 7 se zjistí,
že
nejčastěji
používanou
nefarmakologickou
metodou
u
porodu
není
koordinované dýchání, ale audioanalgezie a muzikoterapie. Ve čtvrté hypotéze se předpokládá, že ženy považovaly hydroterapii za nejúčinnější metodu tišení porodní bolesti. Z grafu 8 se zjistí, že hypotéza 4 nebyla potvrzena. Ženy za nejúčinnější nefarmakologickou metodu tišení porodní bolesti považují přítomnost blízké osoby u porodu. V páté
hypotéze
se
předpokládalo,
že
byla
žena
spokojena
s nabídkou
nefarmakologických metod tišení bolesti porodní asistentkou během porodu na porodním sále. Z grafu
9
se
zjistí,
že
hypotéza
5
byla
potvrzena.
Ženy byly s nabídkou
nefarmakologických metod tišení porodní bolesti na porodním sále za porodu velice spokojeny a spokojeny. Cíl 3 zní: „Zajistit edukaci žen (rodiček) o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti.“ Edukace žen je zajištěna vytvořením edukačního materiálu (přiložen v příloze).
40
3.5 Diskuze To, že jsou ženy starší 25 let o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti lépe informovány, není překvapením. Je to často tím, že těhotenství u mladších žen není plánované. Mladší ženy, rodičky, v průběhu těhotenství často řeší sociální zabezpečení rodiny, starší ženy, mají tuto situaci již v průběhu těhotenství vyřešenou. Dalším důvodem by mohlo být vzdělání žen, mladší rodičky mají často nižší vzdělání než rodičky starší. Na informovanost žen starších 25 let má jistě vliv jejich zdravotní stav. Těhotenství těchto žen je často rizikové, tak že ženy, které jsou doma v pracovní neschopnosti (klidovém režimu) mají více času na studování edukačních materiálů o nefarmakologických metodách. Prokázaný vliv vzdělání na informovanost žen o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti také nepřekvapil. Důvodem by mohlo být, že ženy s vyšším vzděláním mají větší touhu se o průběhu porodu a možnostech tišení bolesti více dozvědět. To, že ženy druhorodičky jsou o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti lépe informovány, není rovněž překvapivé. Žena druhorodička má zkušenosti z prvního porodu kde byly jistě tyto metody užity. To, že je internet nejčastější způsob informování, je pochopitelné. V dnešní době je internet skoro v každé domácnosti. Navíc na internetu jsou všechny informace snadno dostupné. Jak se předpokládalo, tak přítomnost blízké osoby při porodu je nejčastější známou nefarmakologickou metodou tišení porodní bolesti. Je to zřejmě tím, že ženy potřebují u sebe mít někoho blízkého při porodu, cítí podporu a lásku. Porodní asistentka ženy podporuje, ale pocit lásky ženě nedá. Protože porodní asistentka s ženou při porodu tráví více času než lékař, má více prostoru ženu o nefarmakologických metodách edukovat. Muzikoterapie je nejčastěji užívaná metoda tišení bolesti. Muzikoterapie je snadno zajistitelná, není finančně, časově ani fyzicky náročná. Vhodná pro všechny typy žen, bez ohledu na jejich věk, vzdělání a porodnost. Muzikoterapie má u žen dobrý ohlas, žena si sama vybere druh hudby či zvuků podle pocitů.
41
Blízká osoba u porodu je pro ženu prokazatelně velice důležitá. Že hydroterapie není nejúčinnější, může být způsobeno tím, že tato metoda nebyla u všech porodu použita, např. u rychlého porodu vícerodiček. Spokojenost žen s nabídkou nefarmakologických metod tišení porodní bolesti je pro nemocnici, kde byl výzkum proveden, důležitá, je to pro zaměstnance porodnice motivace pro další pomoc ženám při porodu. Z výzkumu Sikorové (2010, s. 48 - 49) vyplívá, stejně jako z mé práce, že v současné době rodí více žen starších 25 let a žen se vzděláním středoškolským s maturitou a vzděláním vyšším. Z výzkumu Glozové (2007, s. 71) vyplívá, že ženy získávaly nejčastěji informace o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti z knih a časopisů, z mého výzkumu vyplívá, že se ženy nejčastěji informují z internetu. Dále z výzkumu Sikorové (2010, s. 64) vyplívá, nejčastěji použitou nefarmakologickou metodou tišení porodní bolesti je přítomnost blízké osoby stejně jako ve výzkumu Glozové (2007, s. 64), v mém výzkumu je to muzikoterapie. Nejúčinnější metodou ve výzkumu Sikorové (2010, s. 65) je hydroterapie, v mém výzkumu je to přítomnost blízké osoby u porodu stejně jako ve výzkumu Glozové (2007, s 65).
42
4 Závěr Tato bakalářská práce byla zaměřena na téma Nefarmakologické metody tišení porodní bolesti. Teoretická část se zabývala pojmy s tématem souvisejícím, porod a bolest, a s daným tématem. Bolesti při porodu se nelze vyhnout, tato práce se zabývá možností, jak porodní bolest zmírnit a zpříjemnit tak porod. Informace o tématu byly získávány z knih, které jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Do praktické části byl zpracován průzkum, který byl proveden pomocí dotazníků. Dotazníkem byly dotázány ženy na oddělení šestinedělí Nemocnice v Ústí nad Orlicí. Dotazník obsahoval 10 otázek, které souvisely s cíli práce. Výsledky tohoto šetření byly zpracovány do grafů a následně vyhodnoceny. Byly stanoveny tři cíle a 9 hypotéz. Cíl číslo jedna měl zjistit informovanost žen o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti s ohledem na jejich věk a vzdělání a jakou formou informace získávaly. Bylo zjištěno, že starší ženy jsou lépe informovány než ženy mladší, že ženy se vzděláním středním s maturitou a vyšším jsou více informovány než ženy s nižším vzděláním. Ženy se nejčastěji informují o nefarmakologických metodách na internetu. Druhý cíl měl zjistit, jaké jednotlivé nefarmakologické metody tišení porodní bolesti ženy znaly před porodem a jaké byly u jejich porodu použity, od koho o nich byly za porodu informovány. Bylo zjištěno, že ženy nejvíce znaly přítomnost blízké osoby u porodu, dále že nejčastěji užívanou metodou při porodu je muzikoterapie. Za nejúčinnější metodu ženy označily přítomnost blízké osoby u porodu. Dále bylo zjištěno, že porodní asistentka více informuje ženu o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti než lékař a že jsou ženy s nabídkou nefarmakologických metod spokojeny. Třetí cíl měl zajistit edukaci žen, to je zajištěno vytvořením edukačního materiálu. Cíle této práce byly splněny. Tato práce měla motivovat jinou porodní asistentku, aby nefarmakologické metody tišení porodní bolesti více zkoumala a prosazovala je ve své praxi. Nové poznatky o tomto tématu mohou být zužitkovány v práci porodní asistentky. Edukační materiál dostatečně informuje ženy o nefarmakologických metodách a navede je k jejich hlubšímu zkoumání.
43
Na tuto práci by mohlo být dále navázáno. Výzkum by mohl proběhnout ve více porodnicích v České republice. Dále by mohla být rozšířena edukace žen o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti.
44
Seznam použité literatury AŠENBRENEROVÁ, I., ZRUBECKÁ, A. Aromaterapie v životě ženy. 1. vyd. Praha : Mladá fronta, 2008. ISBN 978-80-204-1938-5. BAUER, C. Akupresura pro ženy. 1. vydání, Praha: Pragma, 2006. ISBN 80-7349-012-9. BETTS, D. The essential guide to Acupuncture in Pregnancy &Childbirth. Sydney: The Journal of Chinese Medicine, 2006. ISBN 09510546-94. ČECH, E. a kol. Porodnictví. 2. přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing a.s., 2006. ISBN 80-247-1313-9. ČEHOVSKÝ, J. Homeopatie- víc než léčba. Praha: Nakladatelství Alternativa, 1997. ISBN 80-855993-33-3. ČERMÁKOVÁ, B. K porodu bez oba.v 1. vydání. Brno: ERA group, spol. s r. o., 2008. ISBN 978-80-7366-114-4. DYE, J. Aromaterapie pro ženu a dítě. Praha: Nakladatelství Alternativa, 1995. Ostatní údaje neuvedeny. ELIÁŠOVÁ, A. Pôrodnická asistencia I.- Fyziologia. Martin: Vydavatel´stvo Osveta, spol. s r. o., 2008. ISBN 978-80-8063-261-8. FENWICKOVÁ, E. 101 praktických rad- porod. Praha: Ikar, 1999. ISBN 80-7202-286-5. FORMÁNKOVÁ, K., KABELKOVÁ, M., LUDVÍKOVÁ, I. Poznáváme homeopatii. Praha: Grada Publishing, a. s., 2008. ISBN 978-80-247-2736-3. FORSSTROMOVÁ, B., HAMPSONOVÁ, M. Alexandrova technika v těhotenství a při porodu. 1. vyd. Brno: Barrister a Principal, 1996. ISBN 80-85947-11-0. GLOZOVÁ, R. Informovanost žen o nefarmakologických metodách tišení bolesti za porodu. Zlín, 2007. Bakalářská práce. GUZMÁN, C. Masáž nastávajících maminek a miminek. 1. vydání. Brno: Computer Press, a. s., 2009. ISBN 978-80-251-2471-0. CHMEL, R. Otázky a odpovědi o porodu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a. s., 2005. ISBN 80-247-1124-9. KAMENÍKOVÁ, M., KYASOVÁ, M. Ošetřovatelské diagnózy na porodním sále. Praha: Grada Publishing, a. s., 2003. ISBN 80-247-0285-1. PAŘÍZEK, A. a kol. Porodnická analgezie a anestezie. Praha: Grada Publishing, spol. s r. o., 2002. ISBN 80-7169-969-1. PAŘÍZEK, A. Kniha o těhotenství a porodu. 4. vydání. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-8072626-53-3. 45
ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. Bolest. 1. vydání, Praha: Tigis s.r.o., 2006. ISBN 80-903750-0-6. ROZTOČIL, A. a kol. Moderní porodnictví. Praha: Grada Publishing, a. s., 2008. ISBN 98780-247-1941-2. RÝC, M., COUSSET, F. Homeopatie a její typy. Praha: Nakladatelství Eminent, 1997. ISBN 80-85876-33-7. SIKOROVÁ, L. Porodní bolest jako fenomén doprovázející porod (ovlivnění porodní bolesti pomocí nefarmakologických metod). Zlín, 2010. Bakalářská práce. SIMOČKOVÁ, V. Gynekologicko-pôrodnícke ošetrovatel´stvo (učebnica pre fakulty ošetrovatel´stva). Martin: Vydavatel´stvo Osveta, spol. s r. o., 2011. ISBN 978-80-8063-3622. STANISLAV, T. Bezbolestný pôrod. 1. vydání, Martin: Vydavatelstvo Osveta, 2000. ISBN 80-8063-040-2. ŠTROMEROVÁ, Z. Porodní asistentkou krok za krokem, praktický rádce pro porodní asistentky (a zvídavé rodiče). Praha: Argo, 2010. ISBN 978-80-257-0324-3. VOJTA, M. Porod bez bolesti: psychoprofylaktická příprava bezbolestného porodu podle doc. Velkovského . 2. Praha: Zdravotnické nakladatelství, 1954. Ostatní údaje neuvedeny. YATES, S. Příjemné těhotenství a krásny porod. 1. vydání. Brno: Computer Press, a.s., 2009. ISBN 978-80-251-2475-8.
46
Seznam grafů Graf 1 Odpovědi na otázku č. 1 Graf 2 Odpovědi na otázku č. 2 Graf 3 Odpovědi na otázku č. 3 Graf 4 Odpovědi na otázku č. 4 Graf 5 Odpovědi na otázku č. 5 Graf 6 Odpovědi na otázku č. 7 Graf 7 Odpovědi na otázku č. 8 Graf 8 Odpovědi na otázku č. 9 Graf 9 Odpovědi na otázku č. 10 Graf 10 Informovanost žen o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti s ohledem na jejich věk. Graf 11 Informovanost žen o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti s ohledem na jejich vzdělání. Graf 12 Informovanost žen o nefarmakologických metodách tišení porodní bolesti s ohledem na jejich paritu. Graf 13 Použití nefarmakologických metod tišení porodní bolesti při porodu v porovnání s hypotézou 3.
47
Seznam použitých zkratek CTG- Kardiotokograf PROM- předčasný odtok plodové vody TENS- Transkutánní elektrická nervová stimulace WHO- World Health Organisation Světová zdravotnická organizace
48
Seznam příloh Příloha 1 Dotazník Příloha 2 Povolení ke sběru dat Příloha 3 Alternativní polohy při porodu Příloha 4 Edukační matriál
49
