VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií. Prožívání bolesti u nemocných v terminálním stádiu nemoci

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií

P ro ž í v á ní b o l e s t i u ne mo c ný c h v t e r mi n á l n í m s t á di u n e m o c i Bakalářská práce

Autor: Klára Lysoňková Vedoucí práce: Mgr. Irena Točíková Jihlava 2011

Anotace Tato bakalářská práce se zabývá prožíváním bolesti u nemocných v terminálním stádiu nemoci. V teoretické části rozebírám podrobně pojem bolest, spolu s její historií, jejími typy, diagnostikou a léčbou. Také se zde zmiňuji o pojmech terminální stav a hospic. V praktické části zkoumám, zda nemocní mají bolest a případně, co její vnímání ovlivňuje. Nehodnotím bolest pouze z tělesného hlediska, ale i po stránce psychické. Klíčová slova: bolest, intenzita, léčba, nemocný, terminální stav, hospic

Annotation This Bachelor thesis is interested in sick people who feel pain in the terminal stage of illness. In the theoretical part I describe pain as a concept with its history and types, diagnostics and treatment. I also mention about terminal condition and hospice. In the practical part I examine if sick people had pain or what pain is influenced by. I do not evaluate pain only from a physical standpoint but also in terms of mental. Keywords (tags): pain, intensity, treatment, sick, terminal condition, hospice

Děkuji především Mgr. Ireně Točíkové za odborné vedení a cenné rady při zpracování mé bakalářské práce. Za možnost vypracovat tuto práci také děkuji zejména pacientům a zaměstnancům Domu léčby bolesti s hospice sv. Josefa. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat mé matce, která mi při psaní této práce pomáhala a psychicky mě podporovala.

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ . Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 26.5.2011 .................................................... Podpis

Obsah Anotace.........................................................................................................................2 1

2

Úvod .....................................................................................................................8 1.1

Cíl práce ......................................................................................................10

1.2

Pracovní hypotézy .......................................................................................10

Teoretická část ....................................................................................................11 2.1

Historie bolesti ............................................................................................11

2.2

Fyziologie bolesti ........................................................................................12

2.2.1

Nocicepční mechanismy ......................................................................12

2.2.2

Neuropatické mechanismy ...................................................................13

2.2.3

Psychologické mechanismy..................................................................14

2.2.4

Vedení bolesti ......................................................................................14

2.2.5

Vrátková teorie bolesti .........................................................................15

2.3

Definice bolesti............................................................................................16

2.3.1

Faktory ovlivňující bolest.....................................................................18

2.3.2

Typy bolesti .........................................................................................19

2.4

2.3.2.1

Akutní bolest....................................................................................19

2.3.2.2

Chronická bolest ..............................................................................20

2.3.2.3

Nádorová bolest ...............................................................................20

2.3.2.4

Fantomová bolest .............................................................................21

Hodnocení bolesti ........................................................................................21

2.4.1

Anamnéza bolesti.................................................................................22

2.4.2

Škály na hodnocení bolesti...................................................................24

2.5

2.4.2.1

Vizuálně analogová škála .................................................................24

2.4.2.2

Číselná hodnotící škála.....................................................................24

2.4.2.3

Slovně popisná škála ........................................................................25

2.4.2.4

Stupnice grafických symbolů ...........................................................25

Léčba bolesti ...............................................................................................25

2.5.1

Farmakologická léčba ..........................................................................25

2.5.1.1

Neopioidní analgetika ......................................................................26

2.5.1.2

Opioidní analgetika ..........................................................................26

2.5.1.3

Adjuvantní analgetika ......................................................................27

2.5.2

3

Nefarmakologická léčba.......................................................................27

2.5.2.1

Fyzikální terapie...............................................................................28

2.5.2.2

Alternativní a doplňkové terapie.......................................................28

2.5.2.3

Kognitivní a behaviorální přístupy ...................................................28

2.6

Terminální stav............................................................................................28

2.7

Hospic .........................................................................................................29

Praktická část ......................................................................................................32 3.1

Metodika výzkumné práce ...........................................................................32

3.2

Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí .......................32

3.3

Průběh a popis výzkumu ..............................................................................33

3.4

Vlastní výsledky výzkumu...........................................................................34

Kazuistika 1 ........................................................................................................34 Kazuistika 2 ........................................................................................................36 Kazuistika 3 ........................................................................................................38 Kazuistika 4 ........................................................................................................40 Kazuistika 5 ........................................................................................................42 Kazuistika 6 ........................................................................................................44 Kazuistika 7 ........................................................................................................46 Kazuistika 8 ........................................................................................................48 Kazuistika 9 ........................................................................................................50 Kazuistika 10.......................................................................................................52 4

Diskuze ...............................................................................................................54

5

Závěr...................................................................................................................56

Seznam použité literatury............................................................................................58

1 Úvod Studuji na vysoké škole obor všeobecná sestra. Tento obor jsem si vybrala, protože mě baví pracovat a komunikovat s lidmi. Během mého studia jsem absolvovala praxi na různých typech oddělení a s bolestí jsem se setkala v mnoha podobách. Bolest patří nerozlučně k životu každého z nás. Říká se o ní, že je spravedlivá, protože postihuje lidi staré i mladé, stejně jako bohaté a chudé bez rozdílu. Bolest je vždy pro člověka nepříjemná a značně ovlivňuje život každého z nás. Je ryze subjektivní, což znamená, že ji dokáže popsat pouze člověk, který ji cítí. Každý z nás také vnímá stejnou intenzitu bolesti jinak, to je ovlivněno prahem bolesti. Provází lidstvo už od počátku, a jak můžeme předpokládat, již z prvních nalezených historických pramenů, se ji také pokoušeli různými způsoby léčit, nebo alespoň zmírnit, či na čas potlačit. S problematikou smrti a umírání se v životě setká určitě každý z nás. Dříve tato problematika byla často opomíjena a lidé se jí snažili raději vyhýbat. Netýká se pouze umírajícího, ale i jeho rodiny a všech blízkých kolem něj. Zjednodušeně lze říci, že umírání je stav mezi životem a smrtí. S umíráním souvisí i mnoho dalších témat jako je například eutanázie. Toto téma mé práce jsem si vybrala z důvodu toho, že bolest velké intenzity považuji za selhání veškeré ošetřovatelské péče. A protože mě zajímá práce v hospicových zařízeních. Ten jsem poprvé projevila během studia na střední zdravotnické škole, kdy jsme v rámci exkurze navštívili Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa v Rajhradě u Brna (dále jen DLBsH sv. Josefa). Tato exkurze na mne tehdy velmi silně zapůsobila. Dozvěděla jsem se zde mimo jiné i o tom, že cílem hospicové péče je to, že pacient nebude trpět nesnesitelnou bolestí. A proto jsem se rozhodla zaměřit svůj výzkum bakalářské práce, právě na tuto problematiku. Později jsem zde absolvovala svoji praxi, během které jsem se naučila jak komunikovat s pacienty v terminálním stádiu nemoci a také to jaká jsou specifika péče o ně. Teoretická část práce se zabývá hlavně bolestí z různých úhlů pohledu. Nejprve je rozebrána její historie a fyziologie, včetně různých typů mechanismů bolesti a také jejím vedením. Dále jsou uvedeny základní definice, faktory, které ji mohou ovlivňovat, typy bolesti (akutní, chronická, nádorová a fantomová) a její hodnocení. Je zde

8

podrobně popsaná i její léčba, která je rozdělena na farmakologickou a nefarmakologickou. Kromě bolesti je zde popsán termín terminální stav a hospic. Původní myšlenkou bylo zkoumat tyto otázky pomocí kvantitativních dotazníků určených klientům hospicového zařízení. To se však později ukázala jako velmi přeceněný plán. Během mých dvou návštěv v DLBsH sv. Josefa jsem naznala, že jednostranný přístup ke všem klientům není vhodný, klienti mnohým otázkám v dotazníku často nerozuměli, nebyli schopni jej sami vyplnit, z důvodu horšího zdravotního stavu nebo při vyplňování nebyli dostatečně objektivní. Proto jsem později zvolila metodu rozhovorů. Poznatky, které jsem během výzkumu zjistila jsou shrnuty v praktické části mé bakalářské práce.

9

1.1 Cíl práce 1. Zjistit zda klienti hospicového zařízení trpí bolestí. 2. Jak silná je jeho bolest dle VAS. 3. Zjistit jak bolest ovlivňuje prožívání jejich posledních dnů.

1.2 Pracovní hypotézy 1. Většina pacientů nebude trpět silnou bolestí (větší než VAS 5). 2. Většina pacientů bude o své nemoci a bolesti s ní spojené mluvit. 3. Pacienti s podporou rodiny budou bolest lépe snášet, než pacienti, kteří nemají podporu blízkých ani přátel.

10

2 Teoretická část 2.1 Historie bolesti Bolest je stará jako lidstvo samo. Každý člověk, stejně jako ostatní tvorové se ji instinktivně brání. Vyvolává únikové reakce u všech lidí. Vnímání bolesti je nepochybně spjato s nejranějšími vývojovými stádii živočišné říše. Na začátku nejspíš bolest vyvolávala jen již zmíněné únikové reakce. Ve všech kulturních obdobích lidské společnosti je možné pozorovat stále složitější pokusy o dosažení úlevy od bolesti. Zmínky o bolesti a technikách, které by měly působit proti bolesti, můžeme nacházet ve velkém počtu v nejrůznějších historických dokumentech. Tlumení bolesti je vyobrazeno na babylonských hliněných destičkách, egyptských papyrech, i nálezech ze starověké Persie a Tróje. Primitivní kultury využívaly jednoduchých, ale zároveň účinných metod k tlumení bolesti, např. tlaku nebo studené říční vody. Prvotní lidé přisuzovali bolest působení démonů a tak se snažili jim bránit různými amulety, kouzly, chřestítky či zaříkáváním. Dokonce si způsobovali rány, aby jimi mohly odtékat zlé šťávy. Čarodějové a kouzelníci byli nedílná součást lidské kultury. Lidé také často považovali bolest za trest, které byl seslán na lidi různými božstvy. Anglický výraz pro bolest pain je odvozen od latinského poena, což je výraz pro trest. Na usmíření božstev se stavěly svatyně, ve kterých kněží používali kouzla a obětí k léčbě bolesti. (Rokyta, 2006). Kolem roku 2600 před Kristem se Číňané zmiňují o dvojici protichůdně působících, avšak vzájemně se doplňujících sil – yin a yang. Ty prý napomáhají životní energii cirkulovat v síti 14 kanálů, z nichž každý je spojen s některým z vnitřních orgánů nebo funkcí. Porušení této rovnováhy v tomto systému bylo považováno za častý zdroj bolesti. Akupunktura, neboli vpichování jehel do těla, měla korigovat tuto nerovnováhu, a tak odstranit bolest. Číňané také ve starověku používali k léčení bolesti i různé diety a masáže. (Rokyta, 2006). Egypťané zase věřili, že bolest působí duchové mrtvých, kteří v noci vstupují do těla nosními dírkami nebo ušními otvory. A proto se snažili tyto duchy vyhánět tak, že vyvolávali u bolestí postižených lidí zvracení, kýchání, pocení a močení. Bolesti hlavy léčili i trepanací. Rovněž také používali teplo, chlad a masáže. Pozoruhodnou technikou bylo i přikládání elektrických nilských ryb, které zřejmě účinkovalo jako dnešní transkutánní elektroneurostimulace. 500 let před Kristem hlásala indická buddhistická 11

filozofie, že bolest vzniká zmařením lidské touhy – dnes bychom řekli frustrací. Hinduisté pokládali za sídlo veškeré bolesti lidské srdce. Na rozdíl od toho starověcí řečtí filozofové věřili tomu, že centrum rozumu a cítění je mozek, nikoliv srdce. Hippokrates se domníval, že všechny tělesné funkce jsou řízeny čtyřmi šťávami – krví, hlenem, žlutou a černou žlučí a bolest považoval za výsledek poruchy rovnováhy mezi těmito šťávami. Také Platon věřil, že srdce a játra jsou sídla vnímání a že bolest působí pohyb atomů směřující k nim. Aristoteles pokládal bolest za důsledek zvýšené citlivosti na tlak, která má svůj původ v srdci. Již v roce 250 před Kristem podali Řekové anatomické důkazy o existenci dvou druhů nervů – citlivých a hybných, a poukali na to, že mozek je součástí nervového systému. (Rokyta, 2006). Roku 200 našeho letopočtu řecký lékař Galenos vypracoval anatomii a fyziologii nervové soustavy. Z historického hlediska je třeba připomenout i velký vliv renesance na pokrok v chápání bolesti. Leonardo da Vinci jako vrcholný renesanční polyhistor zastával názor, že informace o bolesti se přenášejí z těla míchou do třetí mozkové komory. Rozdílné názory na úlohu srdce a mozku při vnímání lidských pocitů, včetně bolesti, však panovaly ještě v 18. století. Teprve na přelomu 18.a 19. století se hledaly způsoby jak provést operační zásah bezbolestně. Před tím se i velké chirurgické výkony, jako například amputace prováděly dlouho bez anestezie. Pro vědce první i začátku druhé poloviny dvacátého století představovala bolest už především mechanické varování před skutečným nebo hrozícím poškození tělesných tkání. Objevují se už také první škály hodnotící intenzitu bolesti. (Rokyta, 2006).

2.2 Fyziologie bolesti Bolest je subjektivní vjem, který může vznikat třemi různými mechanismy nebo i jejich vzájemným působením.

Jde o:

nocicepční

mechanismy (nocicepční

bolest),

neuropatické mechanismy (neuropatická bolest), psychologické mechanismy (psychická bolest). (Bauer, 1994).

2.2.1 Nocicepční mechanismy Receptory bolesti tzv. nociceptory, jsou to volná nervová zakončení. Uložena na periferii (kůže svaly, kluby). Vyskytují se ale i ve vyšších etážích nervového systému jako je mícha, mozkový kmen, thalamus a mozková kůra. (Bauer, 1994).

12

Nocicepční mechanismy zprostředkovávají vnímání podnětů, které poškozují tkáň. Podněty mohou být jakéhokoli původu či charakteru. Nocicepční podnět vzniká aktivací primárních aferentních neuronů (nociceptorů). Ty jsou hojně přítomny v kůži, svalech, pojivové tkáni i ve vnitřních orgánech. Podle lokalizace drážděných nociceptorů pak můžeme rozlišit bolest somatickou a bolest viscerální. (Bauer, 1994). Somatická bolest vzniká senzibilizací nebo drážděním specifických receptorů (nociceptorů, mechanických receptorů), které jsou v kůži nebo v podkožních tkáních, fasciích a periostu u kostních metastáz. Receptory mohou být drážděny buď mechanicky nebo chemicky (uvolněním bradykininu, prostaglandinu, histaminu a jiných mediátorů). Somatickou bolest může nemocný zpravidla přesně lokalizovat. Nemocný je schopen ukázat prstem na bolestivé místo. Bolesti mohou být na začátku vyvolány nejrůznějšími podněty (např. pohybem), později mají spíše trvalý charakter. (Klener, 1998). Viscerální bolest vzniká tím, že se aktivují orgánové nociceptory v důsledku infiltrace, útlaku, rozpínání či napínání vnitřních orgánů. S ohledem na to, že ve vnitřních orgánech je množství nociceptorů relativně menší, bývá bolest těžce nebo nepřesně lokalizovatelná a je popisována jako hluboká, svíravá nebo tlaková. V akutní fázi je často provázena nauzeou, zvracením a pocením. Viscerální bolest se ve většině případů promítá do kožních segmentů, které jsou často velmi vzdálené od místa vlastního dráždění (například dráždění bránice se může promítat jako bolest v ramenním kloubu). (Bauer, 1994).

2.2.2 Neuropatické mechanismy Neuropatické mechanismy vznikají přímým poškozením periferních nebo centrálních nervových elementů, které se podílejí na zpracování somatosenzorických podnětů. Tyto bolesti jsou charakterizovány jako spontánní pálivé dysestezie a hyperalgezie bez přítomnosti jakéhokoliv periferního poškození. Bolest bývá difúzní, často sužující a může být provázena i svalovými projevy (nechtěné záškuby nebo kontrakce). Někdy může být přítomna alodynie, vnímání bolesti po podnětu, který za běžné situace bolest nevyvolá (například bolest jako reakce na světelný záblesk). U onkologické bolesti může být příčinou neuropatických bolestí nejen onemocnění samo, ale také poškození,

13

která mohou vzniknout v důsledku prováděné léčby (bolesti v operačních jizvách po přerušení periferních nervů). (Bauer, 1994).

2.2.3 Psychologické mechanismy O psychologických mechanismech vzniku bolesti je možno hovořit pouze v těch případech, kdy není možné zjistit ani nocicepční, ani neuropatické příčiny. Je nutné určitě poznamenat, že u onkologických nemocných je čistá forma ,,psychické“ bolesti velmi vzácná. Nicméně psychologické faktory a psychický stav pacienta mohou výrazně ovlivňovat práh bolesti a tím i intenzitu jejího vnímání. (Bauer, 1994). Rozlišení hlavních mechanismů vzniku bolesti je důležité jak z hlediska správného odhadnutí intenzity bolesti, tak především s ohledem na správnou léčebnou strategii. Jestliže nocicepční bolesti vcelku dobře odpovídají na standardní analgetika, pak léčba neuropatických bolestí často vyžaduje kombinaci s tzv. adjuvantními analgetiky. Podobně v situaci, kdy se na vzniku a vnímání bolesti výrazně podílí psychologické faktory, je požití klasických analgetik včetně opioidů nedostačující. Často je poté nutné ještě léčbu kombinovat s odpovídajícími psychofarmaky. (Bauer, 1994).

2.2.4 Vedení bolesti Dostředivé (aferentní) vedení vzruchů z nociceptorů je u lidí zprostředkováno několika odlišnými třídami aferentních nervových vláken. Jde hlavně o vlákna A-delta a C. Adelta vlákna jsou silnější, myelinizována, vedou vzruch rychleji a jsou spojena s vnímáním ,,ostré pichlavé“ akutní bolesti. C vlákna jsou pak tenčí, nemyelinizovaná a proto vedou vzruchy pomaleji; je jimi vedena tupá, pálivá, těžko lokalizovatelná bolest. (Kaňková, 2009). Bolestivá informace je vlákny C a A-delta vedena do zadních kořenů míšních a končí v povrchových vrstvách zadního rohu. V periferní oblasti zadního rohu míšního se dostávají do synapse a dalšími neurony – neurony zadního rohu (vedoucími signál do vyšších oblastí CNS) a tzv. interneurony (vmezeřenými nervovými buňkami, které se podílí mj. na vrátkování bolesti). Pochopení organizace vstupu aferentních vláken do neuronů zadních rohů je důležité pro interpretaci mnoha klinických ,,bolestivých syndromů“. Například organizace kožních viscerálních senzorických vláken pomáhá vysvětlit tzv. přenesenou bolest, tj. bolest, která vychází z nociceptorů hlubokých

14

orgánů, ale je pacientem pociťována na povrchu těla. Tato projekce je poměrně stereotypní, např. pacienti s infarktem myokardu si často stěžují na bolest levé horní končetiny. V dalším průběhu je bolest vedena dvěma skupinami spinothalamických (spojení mícha – mezimozek) drah: (1) aferentní nervové dráhy vedou bolest do talamu, odkud jsou bolestivé informace vedeny do mozkové kůry oblasti postcentrálního závitu mozku a (2) dráha spinoretikulotalamická – vede bolest nejenom do retikulární formace, ale i do limbického systému, především hypotalamu. Z mediálních jader talamu jsou vedeny bolestivé informace také do oblasti prefrontální mozkové kůry a do oblasti gyrus cinguli.

Předpokládá se, že větší část bolesti akutní – kožní, ale i

proprioreceptivní (z vnitřku těla), je veden drahou spinothalamickou do talamu a z něj do oblasti postcentrálního závitu mozku, kde je vnímána ostrá a ohraničená bolest. Toto vedení je rychlé a má slabší psychickou složku. Bolest hluboká (viscerální), obvykle chronická, je vedena drahou spinoretikulotalamickou do interlaminárních talamických jader a odtud do gyrus cinguli a do nefrontální mozkové kůry. Tato bolest má velkou emoční složku, protože je také vedena do limbického systému. (Kaňková, 2009).

2.2.5 Vrátková teorie bolesti Mezi teorie, které vysvětlují bolest, patří i tzv.,,vrátková“ teorie bolesti. Vznikla ze zkušenosti, že vnímání bolesti závisí na aktivitě nociceptivních a nenociceptivních aferentních vláken. Podle této teorie neurony, které modulují bolest v zadních rozích míšních fungují jako ,,vrátka“. Obsahují aferentní nemyelinizovaná nociceptivní C vlákna, aferentní myelinizovaná nenociceptivní A-delta vlákna, dále ,,projekční“ neurony, které vysílají signály do mozku, a inhibiční interneurony. Inhibiční interneurony jsou za normálního stavu spontánně aktivní a potlačují projekční neurony, čímž redukují intenzitu bolesti. Jsou současně aktivovatelné A-delta vlákny a inhibovatelné C vlákny, takže mohou působit přímo i nepřímo na projekční neuron. Ten je přímo aktivován A i C vlákny, ale zásadní rozdíl je v tom, že myelinizovaná vlákna současně aktivují i inhibiční interneuron ,,zavřou vrátka“, sníží se tok impulzů a snižuje se vnímání bolesti. Naopak nemyelinizovaná vlákna C aktivitu interneuronů potlačují, otevírají ,,vrátka“, což vede ke zvýšenému převodu vzruchů do CNS a zvýšenému vnímání bolesti. (Kaňková, 2009).

15

2.3 Definice bolesti K nejčastějším příčinám, kvůli které pacienti vyhledají lékaře patří i bolest. Takřka všichni víme, co je to bolest, přesto ji nedokážeme přesně definovat a změřit. Máme mnoho různých teorií, které se snaží bolest popsat a vysvětlit. Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje bolest jako: ,,nepříjemnou senzorickou a emociální zkušenost, spojenou s akutním nebo potenciálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození“ (Ševčík, 1994). Mezinárodní asociace pro studium bolesti naopak zveřejnila definici: ,,bolest je nepříjemný smyslový a pocitový zážitek, který je spojen se skutečným nebo potenciálním poškozením tkání, a nebo který je pojmy takového poškození popisován“ (Ševčík, 1994). Všechny teorie se však shodují na tom, že bolest je vždy subjektivní, obavy a strach násobí např. nepříjemné pocity při stomatologickém ošetření). Vnímání bolesti může být také ovlivněno širokým spektrem vnějších (výchova, zkušenost apod.) i vnitřních příčin. Tato subjektivní povaha bolesti je jedním z činitelů, které znemožňují její přesnou definici, stěžují její klinickou diagnostiku a v mnoha případech i úspěšnou léčbu. (Ševčík, 1994). Mezi charakteristické příznaky řady chorob patří i bolest, má informativní charter, který sděluje, že se v organizmu děje něco nepřirozeného. Má tedy signální význam, podobně jako horečka. Jestliže však bolest trvá dlouho, pak je překážkou a sama se stává nemocí. (Kaňková, 2009). Bolest existuje vždy, kdykoli nemocný říká, že bolest má. Je celkovým zážitkem a současně i komplexní informací pro rozhodování lékaře a sestry. Bolest je praktická, ale pouze do určité míry. Je účelná jako varovný signál, který upozorňuje na situaci ohrožení. Bolest přivádí nemocného k lékaři. Většina lidí je ochotna snášet dušnost, nespavost nebo jiné obtíže, ale objeví-li se bolest, vyhledávají lékaře ihned. Bolest nás ochraňuje před škodlivými vlivy, tím, že před nimi varuje. Všude tam kde bolest ztratila svůj signální význam, kde proces, který signalizuje, je již znám, je pak ovšem neúčelná. Patří sem například bolesti zubů, neuralgie trigeminu, fantomové bolesti. (Trachtová, 1999). Také už není významná všude tam, kde její intenzita překročila snesitelnou míru. Bolest, která reflexně vyvolává poruchy různých funkcí organismu, je již vysloveně škodlivá. (Trachtová, 1999).

16

Obecných příčin bolesti jsou 3 druhy: 1. Fyzikální příčiny: a) zevní prostředí (teplo, chlad, hluk, vítr, změny tlaku), b) fyzikální mechanismy (zánět, řezná rána, tlak); 2. Příčiny z vnitřního prostředí: a) organické poruchy a poškození, b) svalové spazmy, c) buněčná ischemie, d) rozpínání dutých vývodů, e) otoky nebo ztráta tekutin, f) chemické dráždění; 3. Psychologické vlivy: a) napětí, stres, deprese, b) fantomové bolesti, c) ,,psychická bolest“ jako důsledek hlubokého zármutku. (Bauer, 1994) Základem bolestivého vjemu je nocicepce. Jsou to veškeré procesy, vyvolané aktivací nociceptorů. Výsledkem nocicepce, jejím uvědoměním, je bolest jako senzorický vjem. Teorie bolesti podle Melzacka má základ v tom, že nocicepce nemusí nutně vést k bolestivému vjemu. Rozhoduje o tom úroveň endogenní modulace bolesti. Jak se nemusí nocicepce proměnit v bolest, může být bolest přítomna bez nocicepce. Napřídklad to může být tzv. neurogenní bolest, kdy nejsou aktivovány nociceptory, ale zdrojem bolestivého dráždění je porušená svalová struktura, nervové vlákno nebo vyšší ústředí, jak je tomu např. při talamické bolesti. Zvláštním typem nenociceptorové bolesti je bolest fantomová. Mechanismus této bolesti je dosud nejasný a je nejsvízelnějším léčebným problémem. (Trachtová, 1999). Dalším stupněm je psychická reakce na bolest – utrpení. Intenzita bolesti je tvořena složkou senzorickou a složkou afektivní. Odtud plyne požadavek psychologické intervence, která je často u chronické bolesti účinnější než analgetika. Utrpení nemusí nutně pramenit z bolesti v důsledku postižení tělesného, ale může být také výsledkem každé déletrvající negativní emoce, zpracované do bolestivého prožitku (somatizace). (Trachtová, 1999). Mnozí

odborníci

považují

chování

za

jediný

objektivně

pozorovatelný

a

kvantifikovatelný projev bolesti: grimasa, pláč, vzdychání, kulhání, zaujímání úlevových poloh, hovoření o bolesti, opakované chození k lékaři, atd. Bolestivé chování je projevem maladaptace nemocného, jeho účelem je donutit okolí, aby vzalo na vědomí, že dotyčný má bolest. Ovlivnění chování je významným intervenčním prostředkem. Chování nemocného jako klinický pojem bylo mezi bolestivé projevy přiřazeno na základě Parsonsovy koncepce rolí. Každý jedinec zaujímá ve svém životě velkou řadu rolí, k nimž lze přiřadit určitý, očekávaný způsob chování. Z hlediska medicínského můžeme brát v úvahu role dvojí: role zdravého a role nemocného. V roli nemocného se jedinec může chovat způsobem, který odpovídá jeho postižení. Na míře

17

postižení je závislá míra jeho stesku, při odpovídající léčbě a dosažení terapeutických výsledků nastupuje pocit úlevy. Při intervencích v oblasti chronické bolesti nemusí objektivní nález odpovídat subjektivním steskům postiženého, léčba nepřináší očekávaný výsledek, u lékaře se objevuje odlišný názor na závažnost stavu nemocného, než jaký má on sám. Správná diagnóza a intervence u bolestivého chování je tím nejsložitějším problémem v léčbě hlavně chronické nemoci. (Trachtová, 1999).

2.3.1 Faktory ovlivňující bolest V psychologické rovině je velmi důležité, jaký význam pacient své bolesti přikládá. To vždy závisí na mnoha okolnostech, od charakteru bolesti a porozumění jejímu významu až po předchozí životní zkušenost a osobnostní vlastnosti. Z toho se také odvíjejí úspěšné obranné taktiky, stejně jako postupy neúspěšné. Delší trvání bolesti nese s sebou více chorobného stavu úzkosti, deprese, beznaděje a vzdání se. Deprese a úzkost neznamenají jen horší kvalitu života a zhoršenou spolupráci. Jejich odraz v neurofyziologické a neuroimunologické rovině představuje také změněnou situaci a požadují zásah nikoliv jenom z důvodů etických a humánních, ale též z důvodů ryze medicínských. Při psychologickém posuzování tak vychází jasně najevo, že ,,bolest jako taková sama o sobě neexistuje“. Týká se vždy konkrétního pacienta s jeho zvláštnostmi, že jeho bolest může mít pro různé nemocné zcela odlišný individuální význam. Navzdory různým užitečným algoritmům a schématům musíme vždy léčit svého jedinečného pacienta. Emoce člověka, zvláště negativní pocity a nálady ovlivňují vnímání bolesti. Bolest zesilují (snižují práh bolestivosti): strach, úzkost, smutek, deprese, rozčílení, izolace, sociální závislost, starosti, nespavost,…. V kulturách založených na židovské a křesťanské etice se často bolest považuje za trest po spáchání zlých skutků. Lidé ji přijímají jako odplatu za hříchy. V některých kulturách Afriky a Středního východu si lidé dokonce sami navozují bolest a vyjadřují tím smutek a zármutek. U jiných národů je bolest zase součástí rituálů a ceremonií, protože tolerance bolesti zvyšuje sílu a vytrvalost. Jsou i národy, které mají vyšší práh bolesti. (Trachtová, 1999). Chápání významu bolesti často ovlivňuje individuální vnímání bolesti, schopnost snášet bolestivé stimuly, stejně tak i reakci na bolest. Mnozí příslušníci některých etnik, ale i jednotlivci v našich kulturách si přejí být s bolestí osamoceni, jiní zase naopak potřebují porozumění a oporu od rodiny a blízkých přátel. Vnímání bolesti a odpověď na ni

18

ovlivňuje také okolí jedince. Dobré mezilidské vztahy, příjemné sociální prostředí zvyšují práh bolesti. Přítomnost blízké osoby, sociální posilování pak zase usnadňuje snášení bolesti nejen u dětí, ale i u dospělých lidí. Významnou roli hraje také očekávání, v některých situacích mají např. dívky, ženy dovolené otevřeně projevovat bolest než chlapci a muži. (Trachtová, 1999).

2.3.2 Typy bolesti Základní a nejjednodušší dělení bolesti je podle délky jejího trvání na akutní a chronickou. Každá má svá určitá specifika a je důležité je vždy rozlišovat, protože podle toho volíme odlišné postupy při léčbě. Bolest můžeme dělit i podle příčiny na nociceptivní, neuropatickou a psychogenní. Dále ji dělíme podle intenzity na slabou, střední, silnou a nesnesitelnou nebo podle lokalizace. (Mikšová, 2006). 2.3.2.1 Akutní bolest Akutní bolest je při srovnání s chronickou bolestí krátkodobá, trvá omezenou dobu (méně než 6 měsíců) a rychle odezní. Při vyšší intenzitě představuje pro člověka velkou psychickou zátěž, která tak může vést i k agresivitě. Pacient reaguje fyziologickými změnami, jako je hypertenze či prohloubené dýchání. Projevuje zvýšený svalový tonus a motorický neklid. Bolest se dá většinou dobře lokalizovat, má ostrý charakter a má ochranný význam, protože zabraňuje dalšímu poškozování tkáně. Pokud pak trvá několik dní až týdnů, tak ji nazýváme prolongovaná, nesmí však trvat déle jak 6 měsíců. Akutní bolest je účelná pro organismus, nicméně její léčba a zmírňování jsou velmi obtížné. Akutní bolest na léčbu odpovídá většinou vždy velmi dobře a měla by být efektivně léčena zejména po operacích a úrazech. Pokud nebudeme akutní bolest dostatečně léčit, hrozí riziko, že vznikne trvalá chronická bolest, která se léčí velmi obtížně a zdlouhavě. Pooperační a poúrazovou bolest můžeme zařadit mezi bolestivé stavy a syndromy, které vznikají akutně. (Mikšová, 2006). Poúrazová bolest vzniká nejčastěji nechtěně jako následek nějakého mechanického, chemického poškození tkání nebo působením tepla nebo chladu. Dnes už je známo, že krutá bolest může nastartovat vznik šokového stavu, a proto je nutné začít s léčbou této bolesti okamžitě po vzniku úrazu. Máme k dispozici velkou řadu kvalitních opioidních analgetik. Kromě časné léčby bolesti při úrazech je důležité také první ošetření. Tuto

19

první část léčby akutní bolesti má většinou ve své kompetenci zdravotnická záchranná služba. (Bauer, 1994). Pooperační bolest vzniká jako doprovodný efekt při různých chirurgických výkonech, ať už léčebných nebo diagnostických, opět jako následek tepelného nebo mechanického poškození tkání. Léčba pooperační bolesti by v ideálních podmínkách měla začít již před operací, jedná se o preventivní analgezii. (Rokyta, 2009). 2.3.2.2 Chronická bolest Chronická bolest je označována jako samostatné onemocněním. Může být trvalá nebo častěji se opakující. Rozvíjí se pomaleji a způsobuje změny celého životního stylu, narušuje rodinný a pracovní život. Jako chronickou bolest označujeme bolest, která trvá déle než 3-6 měsíců. Stejně tak považujeme za chronickou bolest také bolest kratšího trvání, pokud přesahuje dobu obvyklou pro danou poruchu nebo onemocnění. Tato bolest způsobuje pacientovi změny psychické i fyzické (sociální osamělost, inaktivita, egocentrismus, deprese, únava). Těžko se určuje její počátek. Můžeme u ní rozlišit bolest povrchovou a bolest hlubokou. Nejčastějšími chronickými bolestmi jsou vertebrogenní bolesti, a to hlavně bolesti dolních zad, bolest zad po operacích páteře, osteoartritida, revmatoidní artritida, osteoporóza, myofasciální syndrom a bolesti hlavy. (Rokyta, 2009). Typickým projevem pacienta dlouhodobě trpícího chronickou bolestí je bolestivé chování, které je nevědomé a lze je považovat za objektivně pozorovatelný a kvantifikovatelný projev bolesti. Zjevnými projevy jsou bolestivé grimasy, vzdychání, pláč, kulhání, časté návštěvy lékaře, nákupy léků, zdravotnických přístrojů a literatury, snahy o přiznání odškodnění či důchodu. (Rokyta, 2009). 2.3.2.3 Nádorová bolest V posledních letech přiřazujeme mezi typy bolesti také bolest nádorovou. Jedná se hlavně o bolest chronického charakteru. Je to jeden z nejčastějších příznaků, které provázejí nádorové onemocnění. U tohoto onemocnění často strach z bolesti převládá nad všemi ostatními příznaky onemocnění. Většina onkologických nemocných udává, že největší podíl na strachu z nádorového onemocnění má představa bolesti, a nikoliv samo onemocnění. Tuto bolest považujeme za komplexní problém, který může být výsledkem vlastní nemoci, nebo může být způsobena i léčbou. Asi 70-90 % pacientů 20

s pokročilou rakovinou pociťuje bolest. Přestože nádorová bolest může být léčena perorálními léky, pouze jedna třetina pacientů dosáhne u této léčby uspokojivé úlevy. Bolest může být někdy výsledkem tlaku nádoru na orgány, kosti, nervy, krevní cévy. (Kolektiv autorů, 2006). Ať už je bolest výsledkem rakoviny nebo její léčby, vždy může způsobit, že pacient začne ztrácet naději. Především pokud se domnívá, že bolest znamená progresi jeho nemoci. Potom může trpět pocity bezmocnosti, úzkosti a depresemi. Nicméně většina typů nádorové bolesti může být efektivně zvládnuta a fyzické a mentální utrpení může být odstraněno. Pacient s rakovinou může mít nociceptivní bolesti, neuropatické bolesti nebo obojí. Protože nociceptivní i neuropatické bolesti jsou aktivovány jiným mechanismem, je přesné vyšetření bolesti velmi důležité pro formulaci plánu managementu bolesti. Nociceptivní a neuropatická bolest se může objevit ve stejnou dobu a na několika různých místech současně. Může být také přenesená do jiných oblastí těla. (Kolektiv autorů, 2006). 2.3.2.4 Fantomová bolest Fantomová bolest je bolest, kterou člověk pociťuje v už neexistující končetině. Skoro všichni pacienti po amputaci mají nějakou formu fantomových pocitů. Téměř 85% také pociťuje bolesti amputované končetiny, hlavně pokud bolest byla přítomna již před amputací. Fantomové pocity mohou po čase zvolna vymizet, pacientovi se může zdát, jakoby se končetina zkracovala a zasouvala. U většiny postižených však fantomové pocity přetrvávají. Tato bolest je často popisovaná jako drtivá nebo trhavá. Někteří ale pociťují pálení, křeče a šokující nebo vystřelující bolest. (Striebel, 1993). Pacienti obvykle tyto pocity nechtějí přiznat, protože se obávají toho, že se jim to pouze zdá. Proto je důležité se na fantomové bolesti končetiny zeptat a informovat o tom, že tento druh bolesti je u amputovaných častý. Vzhledem k tomu, že ve velké části případů neexistuje tkáň, kterou by bylo možné léčit, management fantomových bolestí končetiny není jednoduchý. Edukace pacienta znamená i pomoci mu adaptovat se na možnost, že tato bolest nikdy zcela nezmizí. (Kolektiv autorů, 2006).

2.4 Hodnocení bolesti Správné klinické zhodnocené bolesti a jejího vlivu na kvalitu života nemocných je důležité pro správnou analgetickou léčbu. To ovšem není vůbec jednoduché, protože 21

bolest je velmi subjektivní. Bolest není ovlivněna pouze tělesnou patologií, ale také kulturními a sociálními faktory, očekáváním, náladou a pocitem kontroly. Navíc může mít pacient dramaticky odlišný práh bolesti a toleranci k bolesti, očekávání bolesti a způsoby vyjadřování bolesti. Můžeme dokonce o pacientových stížnostech na bolest pochybovat – zejména pokud si myslíme, že jeho chování neodpovídá jeho hlášení bolesti. Ovšem abychom bolest vyšetřili správně, je nutné dodržovat pravidlo hodnocení bolesti: ,,bolest je cokoliv pacient řekne, že to je, a objevuje se, kdykoliv pacient řekne, že se objevuje“. (Kolektiv autorů, 2006). Pacientovo vlastní hlášení přítomnosti a intenzity bolesti je nejpřesnější a nejspolehlivější způsob hodnocení bolesti. Měl by se proto pokaždé snažit o nejvěrohodnější a nejpřesnější popis bolesti. Jestliže pacient hlásí bolesti, musíme to respektovat a rychle jednat, aby jeho bolest mohla být zmírněna. (Kolektiv autorů, 2006). Při hodnocení bolesti je nutné znát pojmy práh bolesti a tolerance. Práh bolesti znamená intenzitu podnětů, které jsou třeba, aby člověk cítil bolest. Tolerancí je myšleno trvání a intenzita bolesti, kterou člověk snese, než si začne nahlas stěžovat na bolesti. Tolerance má silnou psychologickou komponentu. Určení prahu bolesti a tolerance jsou vždy nezbytné pro hodnocení bolesti a pro vytvoření plánu managementu bolesti. Je důležité také vědět, že práh bolesti o tolerance jsou u různých pacientů velmi odlišné. Mohou být dokonce odlišné u stejného pacienta, podle toho, jak se mění okolnosti. (Kolektiv autorů, 2006)

2.4.1 Anamnéza bolesti Stejně jako v ostatních medicínských oborech, i v terapii bolesti tvoří anamnéza důležitou část komplexního klinického vyšetření. Vyhodnocení všech údajů o zdravotním stavu pacienta umožňuje zvolit nejvhodnější způsob léčby. Anamnéza by měla obsahovat subjektivní údaje získané rozhovorem. (Ševčík, 1994). Při hodnocení bolesti zjišťujeme tyto údaje: 1, Místo (lokalizace) bolesti. Přesně lokalizovat lze bolest povrchní, lokalizace v hlubších tkáních je obtížnější. Snadněji lze lokalizovat akutní bolest než bolest chronickou. Přesně lokalizovaná je bolest somatická. Útrobní bolest nelze přesně lokalizovat, prolíná se do jiné části téhož inervačního segmentu. Bolest může být také 22

difúzně rozšířená, vystřelující či vyzařující. K přesné lokalizaci bolesti slouží otázky typu ,,Kde to bolí?“ Nebo můžeme použít i tzv. mapu bolesti. Jde o plošné zobrazení lidské postavy, kterého se používá pro sdělení subjektivních údajů o místu bolesti. Pacient barevně zakresluje oblasti, které ho bolí. 2, Časové určení bolesti. Popisuje okolnosti, za kterých bolest vzniká nebo se zhoršuje. Bolest může vzniknout náhle z plného zdraví nebo se přihlašuje pomalu. Podle časového průběhu může být bolest stálá, trvalá, neměnná, s přestávkami. Důležité je sledování podnětů, které bolest vyvolávají, zhoršují nebo zmírňují. Bolest může vznikat po námaze, v klidu, v noci, ve dne, po požití potravy, při změně polohy, při změně počasí atd. K upřesnění slouží otázky typu ,,Kdy začala?“ a ,,Jak dlouho trvá?“. 3, Intenzita bolesti. Intenzita bolesti je hlavním faktorem, který rozhoduje o celkovém vlivu bolesti na pacienta. Zároveň intenzita bolesti určuje, s jakou naléhavostí je třeba zahájit diagnostiku a léčbu. Intenzita vyjadřuje a odpovídá na otázku ,,Jak moc to bolí?“. Na bolest malé intenzity lze při odpoutání pozornosti zapomenout, lze při ní pracovat. Jakmile soustředění povolí, bolest se opět objeví. Bolest střední intenzity je již neodbytná, stále upoutává naší pozornost, nedovoluje soustředění na práci. Ruší spánek a radost ze zábavy. Bolest velké intenzity působí velkou koncentraci jen na bolest, nedovoluje jiný výkon. Je provázena vegetativními projevy – secernací slz, pocením, mydriázou, tachykardií, vzestupem krevního tlaku. Dalším projevem je zpomalení nebo naopak zrychlení peristaltiky žaludku a střev, zvracení. Objevují se vazomotorické změny v obličeji – zčervenání, zblednutí, mohou povolit i sfinktery (pomočení). Pokud se intenzita bolesti stupňuje, až dostoupí k vrcholu, mluvíme o bolesti nesnesitelné. Nemocný je bolestí zcela schvácen, ztrácí schopnost adaptivního chování, hlasitě naříká, křičí. Vegetativní projevy se stupňují až k obrazu šoku, a není-li bolest tlumena, může nemocný pod obrazem šoku z bolesti i zemřít. Existuje několik metod měření intenzity bolesti. 4, Kvalita bolesti. Při hodnocení kvality bolesti se nemocný snaží vystihnout charakter bolesti. Důležitou roli hrají vyjadřovací schopnosti člověka a jeho inteligence. Problematicky charakterizují kvalitu bolesti děti. Při vyjádření popisu bolesti je velmi důležitá role zdravotníka. Nejprve je nutné pacienta požádat, aby se sám pokusil bolest co nejpřesněji vyjádřit. Teprve pokud zdravotník vidí, že nemocný není schopen najít ta správná slova, měl by umět pacientovi nabídnout adekvátní charakteristiku bolesti,

23

z které si nemocný vybere jaká je přesně jeho bolest. Výrazů k určení vlastností a k popisu bolesti je mnoho, může být například tupá, řezavá, vystřelující, bodavá, štípavá, křečovitá, pálivá, škubavá nebo svíravá. U bolesti můžeme zjišťovat i jiné údaje například propagaci, příčinu, vztah bolesti k pohybu a průvodní příznaky. (Mikšová, 2006; Trachtová 1999).

2.4.2 Škály na hodnocení bolesti Škály na hodnocení bolesti určují intenzitu bolesti, je to jeden z nejvíce subjektivních aspektů bolesti. Tyto škály nabízí mnoho výhod, proti částečně strukturovaným a nestrukturovaným rozhovorům jako například: lze je snadno použít; nezaberou tolik času, odhalí problémy; které potřebují důkladnější vyšetření; když se provedou před a po intervenci ke snížení bolesti, můžou pomoci zjistit, jestli byla intervence účinná. Existuje několik druhů hodnotících škál. Jestliže sestra vybírá škálu pro vybraného pacienta, musí vždy zvážit jeho zrak, věk, schopnost číst, to zda škále rozumí a další faktory. (Kolektiv autorů, 2006). 2.4.2.1 Vizuálně analogová škála Vizuálně analogová škála neboli VAS byla vytvořena E. C. Huskissonem v roce 1974. VAS je horizontální čára, kerá měří 10 cm, se slovními popisky na každém konci ,,žádná bolest“ na jednom konci a ,,nejhorší možná bolest“ na druhém konci. Tato škála může být použita i vertikálně. Jde o velmi spolehlivou škálu měření intenzity bolesti. (Kolektiv autorů, 2006). 2.4.2.2 Číselná hodnotící škála Číselná (numerická) škála je někdy označována jako Melzackova škála pro hodnocení bolesti. Je to zřejmě nejčastěji používaná škála pro hodnocení bolesti. Jednoduše se sestra zeptá pacienta, jak by na úsečce od 0 do 10 hodnotil svou bolest, jestliže 0 znamená ,,žádná bolest“ a 10 znamená ,,nejhorší představitelná bolest“. Místo verbálního hodnocení může pacient použít horizontální nebo vertikální úsečku s popisnými slovy a čísly. Ačkoliv většina pacientů považuje použití číselné škály za rychlé a jednoduché, pro některé pacienty může být příliš abstraktní. (Kolektiv autorů, 2006).

24

2.4.2.3 Slovně popisná škála U hodnocení slovně popisnou škálou si pacient vybere popis své bolesti ze seznamu přídavných jmen: ,,žádná“, ,,protivná“, ,,nepříjemná“, ,,hrozná“, ,,strašná“, a ,,agonizující“. Stejně jako číselná škála je i slovně popisná škála rychlá a jednoduchá, ale má několik negativ: omezuje pacientovi možnosti; pacienti mají tendenci vybírat si spíše střední než extrémní popisky, někteří pacienti nemusí rozumět všem přídavným jménům. (Kolektiv autorů, 2006). 2.4.2.4 Stupnice grafických symbolů Bolest může sestra hodnotit neverbálně u dětských pacientů od 3 let a u dospělých, kteří mají problémy s jazykem dané země. Běžná stupnice je složena z pěti až osmi různých obličejů, začínající obličejem se spokojeným a usměvavým výrazem, až po smutný a plačtivý výraz. Potom si pacient vybírá obličej, který nejlépe znázorňuje, jak se on sám cítí. (Kolektiv autorů, 2006).

2.5 Léčba bolesti Nekontrolovaná, nebo špatně kontrolovaná bolest zhoršuje tělesné i duševní zdraví pacienta. Bolest může být velmi obtížně léčitelná, proto bylo k léčbě bolesti všech typů vyvinuto mnoho léků i nefarmakologických metod. Mnoho nemocných žije v přesvědčení, že léčba bolesti je nějaká podivná záležitost a neobejde se bez použití složitých přístrojů. Ve většině případů se však jedná o správné použití vhodných léků. Jen ve velmi zvláštních situacích bývají používány zvláštní techniky či nástroje. Je totiž dáno, že hlavním kritériem v léčbě bolesti je jednoduchost. Proto se vyplatí použít nejdříve jednoduché zbraně a potom ty složitější, podle velmi přesných pravidel. (Kolektiv autorů, 2006).

2.5.1 Farmakologická léčba Léky proti bolesti – analgetika – hrají důležitou roli v léčbě bolesti. Současný farmaceutický průmysl nabízí na trh velké množství různých analgetik. Farmakoterapie představuje základ multidisciplinárního léčebného přístupu. Základním vodítkem pro farmakologickou léčbu je v současnosti třístupňový analgetický žebříček navržený Světovou zdravotnickou organizací původně pro léčbu nádorové bolesti. Na základě

25

současných poznatků však poskytuje racionální základ i pro léčbu chronické nenádorové bolesti, včetně bolesti zad. (Hakl, 2005). Analgetický žebříček používá dvě základní skupiny analgetik – neopioidní (I. stupeň) a opioidní analgetika (II. a III. stupeň). Podle třístupňového žebříčku WHO se u mírných bolestí při hodnotě na vizuální analogové škále (VAS) 0-4 doporučuje začínat s analgetiky I. stupně, při nedostatečném efektu (středně silná bolest VAS 4-7) se přidávají slabá opioidní analgetika a při selhání i této medikace (silná bolest VAS 7-10) se slabé opioidy vyměňují za silné. (Hakl, 2005). Bohužel, stále podceňovanou, ale velmi významnou roli v léčbě bolesti mají adjuvantní analgetika (koanalgetika) a pomocné léky (adjuvantia) určené k léčbě vedlejších účinků analgetik nebo specifických bolestivých stavů. Mezi nejčastěji používaná koanalgetika patří antidepresiva a antikonvulziva. (Hakl, 2005). 2.5.1.1 Neopioidní analgetika Neopioidní (nenarkotická) analgetika se používají k léčbě nociceptivní bolesti (způsobené stimulací receptorů citlivých na poranění) a k léčbě neuropatické bolesti (vznikající v nervech). Tyto látky jsou zvláště účinné při somatické komponentě nociceptivní bolesti, např. bolesti kloubů a svalů. Kromě kontroly bolesti neopioidní analgetika také omezují zánět a snižují horečku. Do této kategorie patří: acetaminofen (paracetamol), nesteroidní protizánětlivé látky – antiflogistika (NSA), salicyláty. (Kolektiv autorů, 2006). Pokud se acetaminofen a NSA užívají samostatně, zmírňují slabé bolesti. NSA mohou zmírňovat i středně silné bolesti, a ve velkých dávkách mohou pomoci ztlumit silné bolesti. Pokud je budeme kombinovat s opioidy, umožní tato neopioidní analgetika dodatečnou analgezii, což dovolí snížit dávku ovoidů, a tím se sníží riziko jeho nežádoucích účinků. (Kolektiv autorů, 2006). 2.5.1.2 Opioidní analgetika Opioidní analgetika neboli ,,opiáty“ patří mezi nejbezpečnější analgetika. Ne že by neměla nežádoucí účinky, ale téměř žádný opioid po terapeutických dávkách a neinjekčním podání neohrožuje život pacienta. Až na výjimky téměř všechna opioidní analgetika způsobují zácpu, často celkový útlum, pocit na zvracení, občas i zvracení

26

nebo kožní projevy. Pacienti i zdravotníci se většinou zbytečně obávají vzniku závislosti při léčbě bolesti opioidy. Všechna opioidní analgetika jsou dostupná pouze na recept, slabší opioidy na běžné recepty, silnější opioidy na recept s modrým pruhem (na které se předepisují léčiva se zvýšeným rizikem závislosti nebo návyku). (Rokyta, 2009). Opiáty jsou látky odvozené od morfinu (základní surovinou pro jeho izolaci je opium – zaschlá šťáva z makovic máku setého), nebo jde o syntetické substance odvozené z jeho molekuly. Na rozdíl od NSA, které působí periferně, opioidy primárně ovlivňují CNS. (Kolektiv autorů, 2006). 2.5.1.3 Adjuvantní analgetika Adjuvantní analgetika jsou léky, které mají jiné primární indikace, ale za určitých okolností se užívají jako analgetika. Neopioidní ani opioidní analgetika u některých bolestí nestačí, je třeba je kombinovat s dalšími léky, které zvyšují účinek těchto základních analgetik. Bývá to často u neuropatické bolesti, někdy u nádorové bolesti, též u bolesti hlavy, kostí, svalů nebo při nedostatečném prokrvení tkáně. (Rokyta, 2009). Adjuvantní analgetika se mohou podávat v kombinaci s opiáty, nebo se mohou používat samostatná k léčbě chronické bolesti. Pacienti užívající adjuvantní analgetika by měli být periodicky vyšetřováni kvůli monitoraci intenzity bolesti a kontrole nežádoucích účinků. (Kolektiv autorů, 2006).

2.5.2 Nefarmakologická léčba Management bolesti nemusí znamenat pouze tablety, stříkačky, IV-hadičky a infuzní pumpy. Zahrnují relativně konvenční postupy (vířivka, horké zábaly), na smysly působící postupy (aromaterapie, masáže), využívají elektřinu (vibrace, elektrická stimulace nervu), zklidňující techniky (meditace, jóga) a moderní technologie (biofeedback). Tyto terapie se mohou rozdělit do tří hlavních kategorií: fyzikální terapie, alternativní a doplňkové terapie, kognitivní a behaviorální terapie. Většinou se mohou tyto terapie používat jednotlivě, nebo se mohou nakombinovat s farmakoterapií. Kombinace terapií může zlepšit tlumení bolestí zvýšením účinku léku, což umožní podávání nižších dávek. Nefarmakologické přístupy mají kromě tlumení bolesti i další výhody. Pomáhají odstraňovat stres, zlepšují náladu, podporují spánek a dodají pacientovi pocit, že má bolest pod kontrolou. (Kolektiv autorů, 2006).

27

2.5.2.1 Fyzikální terapie Při fyzikální terapii je využito fyzikálních vlivů a metod k rehabilitacím a k obnovení fyziologické funkčnosti člověka po poranění nebo nemoci. Tato léčba je levná a hlavně jednoduchá. Každý je může provádět sám, pokud je to odborník naučí, což zároveň přispěje i ke spolupráci na léčbě bolesti. Do těchto terapií zahrnujeme: hydroterapii, terapii teplem a chladem, terapii vibracemi, transkutánní elektrickou stimulaci nervu, cvičení a imobilizaci. (Kolektiv autorů, 2006). 2.5.2.2 Alternativní a doplňkové terapie Alternativní a doplňkové terapie výrazně rozšiřují možnosti léčby pacientů trpících bolestí. Pacienti dnes tyto terapie vyhledávají často, a to nikoliv pouze k léčbě bolesti, ale i při jiných častých zdravotních problémech. Nezávisle na problému, kvůli kterému jsou alternativní a doplňkové terapie využívány, se tyto terapie vždy zabývají celým člověkem, a to tělem, myslí a duchem. Do těchto terapií patří aromaterapie, muzikoterapie (terapie hudbou), terapie dotykem, jóga, masáž, chiropraktická léčba a akupunktura. (Kolektiv autorů, 2006). 2.5.2.3 Kognitivní a behaviorální přístupy Kognitivní přístup k managementu bolesti se zaměřuje na ovlivnění pacientovi interpretace zážitku bolesti. Behaviorální přístup pomáhá pacientovi vytvořit si dovednosti k managementu bolesti a změnit reakce na bolest. Tyto přístupy zahrnují mediaci, biofeedback a hypnózu. Tyto techniky zlepšují pocit pacienta, že má bolest pod kontrolou a dovolí mu aktivně se podílet na léčbě bolesti. (Kolektiv autorů, 2006).

2.6 Terminální stav Jako terminální fázi – umírání – označujeme poslední dny a hodiny života, kdy dochází k ireverzibilnímu

selhávání

lidského

organismu

(oběhová

soustava,

dýchání,

metabolismus). Umírání není pouze patofyziologický proces. Jde zároveň o konečnou fázi jedinečného lidského života, která má svou psychologickou, sociální a spirituální dimenzi. (Sláma, 2007). K terminálnímu selhání může dojít i ze stavu plného zdraví náhle a nečekaně (např. úrazy, otravy, akutní infarkt myokardu, plicní embolie nebo mozková příhoda). V těchto

28

případech jsou primárně indikovány postupy urgentní a intenzivní medicíny. I zde je však místo pro paliativní přístupy. Umírání může být očekávaným vyústěním známé pokročilé, kauzálně neovlivnitelné nemoci (např. metastazující karcinom). Smrti vždy předchází zhoršení klinického stavu, které může trvat několik sekund až minut, několik hodin nebo několik dní. Právě u této skupiny nemocných jsou nejvíce rozpracovány postupy paliativní péče. (Sláma, 2007). Existuje skupina nemocných, u kterých je rozpoznání nevratného charakteru orgánového selhávání a zhoršování klinického stavu (stanovení diagnózy ,,umírání“) obtížné – např. polymorbidní nemocní vysokého věku, nemocní s ICHS, CHOPN, v terminálním stadiu jaterní cirhózy a další. Přehodnocení stavu pacienta z ,,kriticky nemocného“ na ,,terminálně nemocného“ a z toho plynoucí přechod z kurativního přístupu na přístup paliativní musí najednou lékař provést během několika dní, někdy několika hodin. To požaduje zkušenost a velmi ostražité hodnocení klinického stavu nemocného a jeho odpovědi na podávanou léčbu. Přechod z kurativního na paliativní přístup by neměl být pouze jednostranným rozhodnutím lékaře. Podle situace by měli být zohledněny přednosti a přání klienta a jeho rodiny. (Sláma, 2007). Jasným projevem vstupu pacienta do finální fáze onemocněním je postupné zhoršování celkového stavu a prohlubování těchto příznaků: narůstající celková slabost a únava, pacient nevstává z lůžka, prodlužující se periody denního spánku, stává se více závislým na cizí pomoci; ztráta zájmu o okolí, vzdalování se od vnějšího světa, často dezorientace, neklid, někdy halucinace; odmítání jídla a pití (někdy nauzea, dysfagie, neschopnost cokoliv polknout); nepravidelnosti dýchání (apnoické pauzy, CheyneovoStokesovo dýchání); chrčivé dýchání (obvykle není projevem plicního edému, ale kumulace sekretu v dýchacích cestách); oligurie až anurie; změny ve vizáži (,,zašpičatění nosu“ – facies Hippocratica, periferní cyanóza na končetinách, mramorovaná kůže). (Sláma, 2007).

2.7 Hospic Hospicové zařízení se obvykle skládá z poměrně malé lůžkové části – obvykle do 25 lůžek. Mnohdy se zde nachází i stacionáře a edukační centrum s poradnou. Nejčastěji by zde měly být jednolůžkové pokoje s možností přistýlky, určené pro jednoho člena rodiny, který může být přítomen po celou dobu hospitalizace umírajícího, nebo pouze

29

v ty dny, které si sám zvolí. Prostředí hospice by mělo být útulné a interiér má připomínat spíše domácí prostředí než nemocnici. Běžný denní hospicový režim se výrazně liší od toho nemocničního a je zcela přizpůsoben potřebám jednotlivých pacientů. Ti vstávají a uléhají ke spánku, podle toho kdy sami chtějí. Pokud je to možné, oblékne se pacient ráno do civilních šatů a zapojuje se do života v hospici. Taktéž denní hygiena je prováděna podle přání nemocného, nikoli ,,na povel“ spjatý s určitou administrativně stanoveným časem. Stravovací režim je také volný, nemocný si sám může zvolit hodinu, kdy chce jíst. Péče o ně je plně individualizována. (Haškovcová, 2000). Každý pokoj by měl být vybaven telefonem a televizorem. Pro nemocné by měla být k dispozici také terasa, park nebo zahrada, která umožňuje pobyt na čerstvém vzduchu. Návštěvy příbuzných jsou povoleny 7 dní v týdnu, 365 dní v roce. Trvalá přítomnost jednoho z příbuzných je samozřejmě možná. Rodina se může, ale nemusí podílet na péči o umírajícího. Už její prostá fyzická přítomnost je velkou psychickou podporou pro všechny umírající. Zvláštní pozornost je věnována paliativní ošetřovatelské péči, a proto jsou v hospici pomůcky, které v jiných zdravotnických zařízeních nenajdeme, ani v takové kvalitě, ani v takovém počtu. Lůžka s nastavitelnou výškou jsou polohovatelná a elektricky ovládána. Většina pomůcek je určena na jedno použití. (Haškovcová, 2000). Do hospice jsou přijímáni nemocní, které postupující onemocnění ohrožuje na životě, kteří potřebují intenzivní paliativní léčbu a péči, a zároveň není nutná hospitalizace v nemocnici a nestačí nebo není možná domácí péče. Nezbytnou podmínkou je plný písemný informovaný souhlas nemocného. Návrh na přijetí do hospice podává zpravidla ošetřující lékař, iniciativu může projevit také rodina nebo samotný pacient. Konečné rozhodnutí o přijetí je v plné kompetenci vedoucího lékaře hospice. (Haškovcová, 2000). Z uvedeného vyplívá, že hospic není ,,luxusní léčebna pro dlouhodobě nemocné“ ani ošetřovatelský ústav poskytující dlouhodobou péči o imobilní, inkontinentní, dementní či jinak strádající jedince. Nikoli náhodou je jednou z podmínek přijetí do hospice neblahá prognóza a potřeba paliativní péče, kterou již nelze realizovat v domácím prostředí. V zahraničí bývá nezřídka uváděn i časový limit, tedy očekávaný sklon do 6 měsíců po přijetí do hospice. Podle názoru českých odborníků, kteří pracují v hospici, je

30

toto kritérium ,,tvrdé“ a může vyvolat negativní pocity analogické člověku ,,odsouzenému k odnětí svobody“. Z tohoto důvodu se v českých hospicích toto kritérium neuplatňuje. (Haškovcová, 2000).

31

3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumné práce Pro tuto práci bylo zvoleno výzkumné šetření. A jako metoda zkoumání byla vybrána forma rozhovorů. Rozhovory byly zaměřeny na otázky týkající se osobní anamnézy (pohlaví, věk, rodinný stav, vzdělání, zaměstnání, víra, užívání návykových látek, …), základních fyziologických potřeb (spánek, příjem potravy a tekutin, dýchání, vyprazdňování, pohyb, …), bolesti (lokalizace, intenzita, časový průběh, charakter bolesti, ovlivnitelnost bolesti, dřívější zkušenost s bolestí, …) a dalších faktorů, které mohli vnímání bolesti u klienta ovlivňovat (jeho dětství, vztahy s rodinou, momentální psychický stav, spokojenost s hospitalizací, …). Rozhovory byly vedeny vždy po souhlasu klienta.

3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Vzorek dotazovaných byl vybíraný cíleně a to psycholožkou a primářem DLBsH sv. Josefa. Vždy se mi snažili najít takového klienta, který je v terminálním stavu svého onemocnění, je schopný komunikace a zdravého úsudku. Hledali pro můj výzkumný záměr takové klienty, kteří již bolest prožívali a dokázali mi ji i zároveň dobře popsat. Rozhovory jsem prováděla u 5 mužů a 5 žen, kteří byli v terminálním stavu onkologického onemocnění. Klienti zde byli průměrně hospitalizováni 1 – 2 měsíce. Nejčastěji byli plně nebo alespoň částečně soběstační a chodili buď bez opory, nebo s kompenzační pomůckou. Průměrný věk dotazovaných byl 72 let. Většina klientů také měla podkožní vstup s křidýlkem. Výzkum jsem realizovala v Domě léčby bolesti s hospicem sv. Josefa v Rajhradě u Brna. Je to zdravotnické zařízení, které slouží k pobytu nejen nevyléčitelně a těžce nemocných lidí, ale i pacientů, kteří vyžadují komplexní péči. Má 50 lůžek a poskytuje velmi kvalitní zdravotní, psychologickou a spirituální péči o své klienty.

32

3.3 Průběh a popis výzkumu Vlastní výzkum probíhal v době od února do dubna roku 2011. Nejprve jsem chtěla výzkum provádět pomocí dotazníků. Po řádném zvážení a konzultaci s psycholožkou tohoto zařízení jsem naznala, že mnohem lepší je individuální přístup ke každému klientovi. Proto jsem se rozhodla pro výzkum pomocí osobních rozhovorů kvalitativní metodou. Naplánovala jsem si vždy jeden den praxe, během kterého jsem se o konkrétního klienta po celý den starala a tím ho i zároveň pozorovala. Vždy než jsem se však o klienta začala starat, jsem s pomocí lékaře získala jeho souhlas s výkonem mé praxe a se zpracováním získaných informací v mé bakalářské práci. V průběhu tohoto dne jsme si vždy s klientem našli vhodnou chvíli k popovídání si o jeho životě, nemoci, problémech a bolesti. U každého klienta jsem se zajímala o faktory, které mohou bolest ovlivňovat, jako jsou například vztahy s jeho nejbližšími, víra, spokojenost s pobytem v DLBsH a jeho současný psychický stav. Tohoto klienta mi vždy předem vybrala psycholožka spolu s primářem DLBsH sv. Josefa. Vždy se snažili najít takového klienta, který je v terminálním stavu svého onemocnění, je schopný komunikace a zdravého úsudku. Také se vždy pokusili mi vybírat klienty, kteří již bolest prožívali a dokázali mi ji popsat.

33

3.4 Vlastní výsledky výzkumu Kazuistika 1 Pan M.J. – 80 let, byl přijat k hospitalizaci v DLBsH sv. Josefa v Rajhradě v únoru roku 2011. Byl zde z důvodu pokročilého stádia onkologického onemocnění. Klient pochází ze čtyř sourozenců – 1 sestra a 2 bratři. Jeho rodiče a starší bratr už nežijí. Klient je vdovec, manželka zemřela před 3 roky. Má jednu dceru, která ovšem bydlí daleko, takže se s ní moc nevídá. Před hospitalizací klient bydlel sám v malém bytě. S panem M.J. jsem se seznámila na začátku března. Ráno jsem mu pomohla s hygienou, obléci se, nasnídal se již bez pomoci, po té jsem mu podala léky. Dopoledne pacient střídavě sledoval televizi a poslouchal rádio. Byl spíše tichý, klidný občas trochu podřimoval. V poledne se naobědval, po obědě si na chvilku zdřímnul a pak si se mnou chvilku povídal. Nejdříve mi vyprávěl o rodině, o dceři, která odešla do Prahy za prací a teď ho mrzí, že se s ní dlouhou dobu neviděl. A také o manželce, kterou měl moc a rád a teď mu hodně chybí. Je vyučený strojník, ale celý život pracoval jako automechanik a tato práce ho bavila. Nyní je klient v důchodu. Je věřící, do kostela chodil dříve s manželkou, teď však už dlouho nebyl. Nikdy v životě nekouřil, alkohol nikdy prý ve velké míře také neužíval, jen si někdy zašel do hospody na 2-3 piva. Po té mi vyprávěl o svých koníčcích, mezi které patří výroba modelů letadel, vaření, čtení a sledování válečných filmů. Teď mu ovšem zbylo jen sledování televize a čtení knih s válečnou tématikou. Spánek popisuje jako špatný, v noci se prý často sám od sebe budí, proto prý pak přes den pospává. Ale lék na spaní nedostává ani žádný nechce. Chuť k jídlu má malou, většinou sní sotva polovinu porce. Udává, že málo pije, nemá žádné pocity žízně, vypije asi 1 litr tekutin za den. Oblíbené jídlo nemá, má rád českou kuchyni, tu i dříve sám rád vařil. Dýchá se mu dobře, netrpí dušností. S vyprazdňováním problémy nemá, udává jen to, že má nejspíš zvětšenou prostatu, myslí si to, protože má častější nucení na toaletu. Na nic jiného si nestěžuje. Svoje dětství klient popisuje jako veselé, skromné a hezké. S rodiči i sourozenci měl celý život dobrý vztah, jediné co bylo nepříjemné je sebevražda jeho otce, ta se ale odehrála až v klientově dospělosti. Jeho matka to prý těžce zvládala, ale všechny její čtyři děti jí v těžké chvíli pomohly. Momentálně se cítí dobře, odpočinutě, smířený s realitou a snaží se nebýt pesimistický. Sám sebe popisuje, že je hodný, poctivý,

34

laskavý, někdy vznětlivý a čestný člověk. V DLBsH sv. Josefa se mu líbí, je velmi spokojený s přístupem celého personálu, jsou prý k němu všichni vstřícní a nikdy neměl pocit jako by jim byl na obtíž nebo někoho obtěžoval. S pokojem na kterém je ubytovaný sám je spokojený, líbí se mu vybavení a hlavně pohodlná postel. Po všeobecném tématu rozhovoru jsem se zaměřila na téma bolest. Klient udává bolest lokalizovanou v zádech, přesněji pravá lopatka. Dle VAS bolesti přiřadil číslo 3 a slovy ji popsal jako bolest nepříjemná. Bolest prý má asi už 2 měsíce, má spíše krátkodobý charakter, protože při bolestech si vždy řekne sestře o předepsaný lék a ten mu zabírá. Charakter bolesti popisuje jako tupý. Nejvíce ho bolí přes den, ale i v noci ho také občas obtěžuje. Nejsilnější bolesti má když leží dlouho na zádech, proto vyhledává úlevovou polohu v sedě. Také pokud má lepší náladu snaží se bolest tolik nevnímat a tím je bolest i mírnější. Na bolest mu pomáhá masáž, která bolest zmírní jen na chvíli, a léky ordinované lékařem. Krémy ani masti mu většinou proti bolesti nezabírají. Dřívější zkušenosti s bolestí jsou prý malé, říká, že ho nikdy hlava ani zuby nebolely, bolesti měl hlavně po dvou prodělaných operacích. O své bolesti se svoji rodinou nemluví, protože se s nimi nevídá. Hodnocení: Během mé praxe klient bolesti neměl. Nepozorovala jsem ani žádné bolestivé příznaky. Proto jsem to zhodnotila tak, že klient vnímá bolesti nejvíce, když je sám. Podle popisu nejspíše pociťuje bolesti před podáním léku, proto bych navrhovala zkrátit intervaly podávání analgetik. Určitě jeho vnímání bolesti negativně ovlivňuje častá samota a to, že má všechny příbuzné hodně daleko. Klient touží po společnosti a vítá každou návštěvu. Vnímání bolesti u pacienta také pozitivně ovlivňuje víra a laskavý přístup personálu.

35

Kazuistika 2 Pan A.M. – 74 let, byl přijat k hospitalizaci v DLBsH sv. Josefa v Rajhradě v lednu roku 2011. Je zde z důvodu pokročilého stádia onkologického onemocnění. Klient je ženatý, má dvě dcery. Sám je ze čtyř sourozenců Jeden jeho bratr žije v zahraničí a dva bratři jsou už po smrti. Jeho rodiče již nežijí. Klient bydlí s manželkou v rodinném domku se zahradou. S panem A.M. jsem se seznámila v březnu, byl v celkem dobrém zdravotním stavu. Den mé praxe probíhal tak, že jsem ráno u něj obstarala hygienu. S oblékáním a snídaní už dopomoc nepotřeboval. Dopoledne jsme si chvilkami povídali, pak proběhla vizita a před obědem jsem s klientem byla venku v parku. S obědem dopomoc nepotřeboval a po obědě odpočíval u poslechu hudby. S klientem jsem si povídala o jeho manželce, která i přes své zdravotní problémy za ním každý druhý den dojíždí 30 km. Manželství měli hezké, i když se prý našli i neveselé chvilky, ale na ty se snaží nevzpomínat. Je moc rád, že ji má a že mu teď v těchto těžkých chvílích pomáhá. Starší dcera bydlí kousek od nich, dojíždí za ním skoro vždy s klientovou manželkou, trápí ho, že je rozvedená a že ještě nemá děti, které si podle něj moc přeje. Starší dcera bydlí dál a jezdí za ním na návštěvu jednou týdně někdy i s jeho vnoučaty. Pan A.M. je vyučený soustružník a většinu života pracoval ve firmě vyrábějící ložiska, tuto práci dělal rád. Nyní je ve starobním důchodu. Klient není věřící, i když pokřtěný je. Kouřil když byl mladý, později už ne. Alkohol užívá v míře, má rád dobré víno a někdy si dá k obědu i pivo. Dalším tématem našeho rozhovoru byly jeho koníčky a záliby. Klient rád chodí rybařit nebo na procházky se psem. Často pomáhal manželce na zahrádce nebo spolu jezdili k dceři na chalupu. Je spokojený, když může trávit čas se svou rodinou a svým psem. Doma s oblibou luštil křížovky nebo sledoval v televizi dokumentární pořady. Spánek má klient dobrý, v noci se neprobouzí, usíná většinou kolem půl 10 a probouzí se v 7 hodin, ráno se cítí odpočatý a přes den se snaží nepospávat. Chuť k jídlu má dobrou, na snídani a večeři sní většinou všechno, co dostane, na oběd sní asi polovinu porce, moc nemá rád polévky. Mezi jeho oblíbená jídla patří svíčková a guláš. Pocit žízně podle jeho slov má málo, říká, že se musí spíš nutit. Vypije asi 1,5 litru tekutin denně, hlavně čaje. Dýchá se mu dobře, netrpí dušností. S vyprazdňováním moče žádné problémy neudává. Klient není inkontinentní. Občas trpí zácpou, na kterou užívá dle potřeby kapky. Na toaletu si dochází sám.

36

Svoje dětství pan A.M. popisuje jako krásné, plné rodičovské lásky a dětských her. S rodiči měl celý život dobrý vztah, ke všem čtyřem dětem byli spravedliví a snažili se jim dát všechno, co potřebovaly. Smrt obou rodičů pro něj byla velmi těžká životní rána. S bratry se po smrti rodičů už moc nestýkal. Nyní se klient cítí v rámci možností dobře, cítí se odpočinutý a nic ho momentálně netrápí. Sám sebe popisuje, že je slušný, přátelský, důvěřivý a usměvavý. V DLBsH sv. Josefa je spokojený, není nic, na co by si mohl stěžovat. Velmi si váží práce celého personálu a je jim za jejich obětavou péči vděčný. Po té jsem s panem A.M. mluvila o bolesti, kterou klient pociťuje na pravé horní končetině. Dle hodnotící škály VAS ji přiřazuje číslo 4 a slovně ji popisuje jako bolest nepříjemná. Bolest prý má až poslední měsíc, je spíše krátkodobá, díky pravidelným intervalům podávání léků. Charakter se dá podle jeho slov těžko popsat, je střídavý, nejčastěji svíravý a škrtící. Nejčastěji klient má bolesti večer. Po večerních lécích bolest ustoupí a cítí se pak dobře. Sám mi není schopen popsat, z čeho může bolest vznikat a co ji vyvolává. Předepsaná medikace zabírá do půl hodiny. Jiné metody na tlumení bolesti kromě léků zatím nezkoušel. Jeho momentální nálada bolest moc neovlivňuje. Když je u něj někdo na návštěvě, tak se snaží bolest ignorovat a to ji také trochu zmírňuje. Dřívější zkušenosti s bolestí jsou malé a podle jeho slov typické pro každého, jako například bolesti zad, zubů a hlavy. Klient o své bolesti hovořil se svojí manželkou. Hodnocení: V průběhu mé přítomnosti klient bolesti neudával a já jsem u něj žádné bolestivé příznaky nepozorovala. Klient často a hezky mluvil o své manželce, která mu určitě hodně po psychické stránce pomáhá. On sám se trápí obavami o její budoucnost, po té co zemře. A to negativně ovlivňuje vnímání jeho bolesti. Nemá strach z umírání, ví, že o něj je a bude dobře postaráno a že se nemusí bát bolestí ani samoty. Bolest horní končetiny by se dala zmírnit podáním medikace v kratším intervalu.

37

Kazuistika 3 Paní K.H. – 65 let, byla přijat k hospitalizaci v DLBsH sv. Josefa v Rajhradě v březnu roku 2011. Je zde z důvodu pokročilého stádia onkologického onemocnění. Je vdova, má jednoho syna, s kterým bydlím v rodinném domku. Klientka má dva sourozence. Bratr bydlí s manželkou ve stejné ulici jako klientka a sestra žije nedaleko v malé vesnici. Jejich rodiče jsou po smrti. S paní K.H. jsem se seznámila v březnu roku 2011. Klientka je částečně soběstačná, při ranní hygieně ji dopomohla sestra, u snídaně dopomoc nepotřebovala. Dopoledne se procházela po oddělení, četla si knihu a povídala si s psycholožkou. Po obědě jsem si šla s klientkou sednout do jídelny, kde jsme si povídali o jejím životě a současných problémech. Klientka je již 6 let vdova, manžel zemřel po mozkové příhodě. Jejich manželství bylo hezké, měli spoustu společných koníčků a celý život si dobře rozuměli. Měli spolu jednoho syna, který nyní žije společně s paní H.K., jeho manželkou a jeho dcerou v rodinném domku. Mají spolu hezký vztah, je mu vděčná, za to, že u něj může bydlet a necítí se proto tak sama. Klientka je vyučená prodavačka, ale kromě práce v obchodech například i dojila krávy. Nyní je klientka v důchodu. Paní H.K. je nevěřící a není pokřtěná. Od 25 let kouří asi 20 cigaret denně, nyní za hospitalizace asi 10 cigaret denně. Alkohol pije jen příležitostně. K jejím koníčkům patří ruční práce, péče o domácnost a o zahrádku, jízda autem, sledování televize a luštění křížovek. Ráda také chodí na procházky nebo čte časopisy. Její spánek je střídavý, přes den se snaží nepospávat, v noci ji ale někdy probudí slabé bolesti. Užívá léky, aby se jí lépe spalo, a ty podle jejích slov účinkují, ale ne po celou noc. Chuť k jídlu má sníženou. Ale snaží se vždy sníst celou porci, aby měla dostatek sil a energie. Ráda má smažená jídla a knedlíky s ovocem. Vypije denně asi 1,5 litru tekutin, nejčastěji minerální vody. Dýchání je u ní v normě, nemá pocity dušnosti. Z důvodu základního onemocnění je klientka inkontinentní v oblasti moče i stolice. Po oddělení se pohybuje pomocí chodítka. Po pokoji a do koupelny chodí bez chodítka. Má jednolůžkový pokoj. Své dětství charakterizuje jako hezké, se sourozenci i rodiči měla dobrý vztah. Často jezdili na výlety a vždy si v těžkých situacích dokázali pomáhat. Klientka s manželem koupili dům ve stejné ulici, kde bydleli její rodiče a tím jim byla pořád nablízku. Po smrti její matky začal otec hodně pít alkohol, podle jejích slov se chtěl ,,upít k smrti“. Smrt matky i otce ji se sourozenci hodně sblížila. Její bratr se pak přestěhoval do domku

38

po rodičích a tak se spolu častěji mohli vídat. Oba sourozenci alespoň jednou týdně navštěvují, syn za ní dojíždí asi 3 krát týdně. Paní H.K. se momentálně cítí unaveně, protože v noci spala jen 5 hodin. Velmi ji trápí to, že je inkontinentní. Sama sebe charakterizuje, že je dobrý, optimistický, důvěřivý, v některých situacích zbabělý a upřímný člověk. V DLBsH sv. Josefa je velmi spokojená a líbí se jí tady. Je o ni dobře postaráno, má tady všechno co potřebuje, přístup personálu je vstřícný a laskavý. Nejvíce jí pomáhá podle jejich slov pan primář, který za ní chodí každý den a snaží se jí vždy pomoci s každým problémem, který ji trápí. Dalším tématem našeho rozhovoru byla bolest. Tu klientka pociťuje v oblasti třísel a genitálu. Podle škály VAS ji může nejčastěji přiřadit číslovku 4. Charakterizuje ji jako tupou a nepříjemnou bolest, dle jejich slov je to bolest ,,od nervů“. Má spíše krátkodobý charakter. Vnímá ji už asi 4 měsíce a postupně se zhoršovala, teď je už zase mírnější a dá se na ni zapomenout. Bolest prý cítí v průběhu celého dne i noci, nedá se konkrétně říci v kterou denní dobu je horší. Někdy ji zhoršuje chůze nebo dlouhé sezení. Pokud má dobrou náladu, tak se snaží na bolest moc nemyslet a potlačit ji myšlenkami na ,,hezké věci“. Léky zatím užívá jen v perorální podobě, podle jejich slov není bolest tak hrozná, aby musela dostávat injekce. Předepsaná medikace bolest vždy zmírní. V historii bolesti je důležitý moment a to automobilová nehoda, při které pacientka měla několik zlomenin a léčila se z úrazu několik měsíců. V té době bolest a hospitalizaci v nemocnici snášela špatně. Hodnocení: V průběhu mé praxe měla paní H.K. mírné bolesti (VAS 2), ty se zmírnili po podání ordinované medikace. Při vstávání z lůžka jsem v mimice klientky pozorovala bolestivé projevy. O bolesti se snaží před svoji rodinou moc nemluvit. Má ráda společnost a každá návštěva ji po psychické stránce hodně pomáhá, stejně jako vlídný přístup celého personálu. Dle mého hodnocení by bylo prospěšné, pokud by nebyla na pokoji sama, protože často vyhledává společnost. Obavy a strach ze smrti nepociťuje, je se svojí budoucností smířená a snaží se žít naplno každý den. Bolesti by se daly zmírnit po podání silnějších léků, které si klientka ovšem prozatím nepřeje.

39

Kazuistika 4 Pan J.P. – 68 let, byl přijat k hospitalizaci v DLBsH sv. Josefa v Rajhradě v březnu roku 2011. Je zde z důvodu pokročilého stádia onkologického onemocnění. Je rozvedený, děti nemá. Bydlí sám v malém bytě. Klient má dva mladší bratry, kteří bydlí v Praze. Jejich rodiče jsou po smrti. S panem J.P. jsem se seznámila v březnu. Klient je plně soběstačný, ranní hygienu provedl sám v koupelně bez dopomoci, snídal na pokoji. Dopoledne probíhala vizita, pak si četl knihu a sledoval televizi. Po obědě hodinu spal a pak se mnou udělal rozhovor. Klient je již 30 let rozvedený, se svoji bývalou manželkou se nestýká. Po rozvodu měl dvě přítelkyně, momentálně nemá žádný vztah. Děti žádné nemá, na toto téma se mnou mluvit nechtěl, po otázce zda má děti, reagoval odpovědí: ,,Nemám, tak co tam máte dál za otázku?“. Klient má pouze základní vzdělání, pracoval v dolech a na výstavbách silnic. Nyní je v důchodu. Je nevěřící a nepokřtěný. Kouří asi 35 cigaret denně od 20 let. Pije pivo a příležitostně tvrdý alkohol. K jeho zálibám patří čtení detektivek a kovbojek, sledování televize a luštění sudoku. Když byl doma, tak rád vařil a chodil ho hospody za přáteli. Jeho spánek je dobrý, usíná asi v 10 hodin a často se probouzí už kolem 5 hodiny a potom nemůže znovu usnout. Pravidelně spí přibližně 1 hodinu vždy po obědě, hypnotika neužívá. Chuť k jídlu má malou, většinou sní asi ¾ porce. K jeho oblíbeným jídlům patří guláš a bramboračka. Vypije denně asi 2 litry tekutin, nejčastěji vody a čaje. Pocit žízně má normální. Dýchá se mu ztíženě a má kašel z důvodu primárního onemocnění. Při chůzi a po námaze se klient zadýchává. Vyprazdňování stolice je fyziologické, nemívá průjem ani zácpu. Vyprazdňování moče je také fyziologické, nepociťuje pálení ani řezání při močení. Pan J.P. se pohybuje po pokoji a po oddělení sám a bez kompenzačních pomůcek.. Na pokoji je ubytovaný ještě s dalšími dvěma pacienty. V dětství vyrůstal jen s matkou a dvěma mladšími bratry. Tím, že byl nejstarší a matka bývala často v práci, se o bratry staral, díky tomu podle jeho slov i brzy dospěl. Otce nikdy nepoznal. Brzy po škole utekl z domu a několik let žil po ubytovnách. S matkou se později ještě několikrát viděl, ale nikdy jejich vztah nebyl dobrý. O matčině smrti se dozvěděl až půl roku potom co zemřela. S bratry si pouze někdy telefonuje, neviděl je už 3 roky, ale prý za ním plánují přijet. Na návštěvu za ním dochází jen jedna ,,známá“. Pan J.P. se nyní cítí po fyzické stránce dobře, až na problémy s kašlem. Po psychické stránce se cítí osamělý a někdy úzkostný. Za jeho

40

onemocnění si podle jeho slov může sám, protože nežil nikdy zdravě, kouřil a nesportoval. Podle vlastní charakteristiky je nedbalý, líný, tolerantní a skromný. V DLBsH sv. Josefa je spokojený s přístupem celého personálu, říká, že ho berou takového jaký je i s jeho neřestmi. Má rád pana primáře, který je dobrosrdečný a dává mu sílu nevzdávat se. Po té jsem s panem J.P. mluvila o bolesti, kterou klient lokalizuje na levé straně zad a hrudníku. Dle VAS ji hodnotí číslem 2 a popisuje ji jako bolest protivnou a pálivou. Má ji asi 2 měsíce, doma byla nesnesitelná (VAS 8), nyní za hospitalizace se výrazně zmenšila. Nejčastěji ji pociťuje ráno po probuzení, někdy přes den, ale v noci vůbec. Zhoršuje se jen když dlouho leží na zádech, námaha a špatné počasí. Náladu mu však nijak neovlivňuje. Léky od bolesti dostává v pravidelných intervalech a dostatečně mu vždy bolest zmírní nebo po nich zcela vymizí. Sám si o léky neříká. Někdy mu pomáhá i krém, kterým mu sestra po koupeli natře záda, ten od bolesti také uleví. Dříve trpěl hlavně chronickými bolestmi v kříži a častými bolestmi zubů. Klient o své bolesti hovoří pouze se zdravotníky. Hodnocení: Během mé praxe nepociťoval pan J.P. žádné bolesti. Nepozorovala jsem u něj ani žádné bolestivé projevy. Vnímání bolesti zhoršuje jeho negativní postoj k životu, je pesimistický a se svojí špatnou diagnózou není dle mého názoru úplně smířený, i když sám tvrdí opak. Tomu všemu moc nepomáhá fakt, že hodně času tráví sám, se dvěma klienty, kteří jsou s ním na pokoji a nekomunikuje s nimi. Také i fakt, že není v blízkém kontaktu se svojí rodinou, zhoršuje vnímání bolesti. Měl by více mluvit o svých problémech s personálem, aby měli možnost mu pomoci v jeho těžké situaci.

41

Kazuistika 5 Paní L.V. – 71 let, byla přijata k hospitalizaci v DLBsH sv. Josefa v Rajhradě v únoru roku 2011. Je zde z důvodu pokročilého stádia onkologického onemocnění. Je vdova, má jednu dceru, se kterou bydlí v bytě. Klientka pochází ze tří sourozenců. Sestra žije na druhém konci stejného města. A bratr před 3 měsíci zemřel na nádorové onemocnění. Jejich rodiče jsou po smrti. S paní K.H. jsem se seznámila v dubnu. Klientka je částečně soběstačná. Při hygieně jsem ji pomohla přesunout se do koupelny a tam jsem ji po té asistovala. S oblékáním a při snídani už dopomoc nepotřebovala. Dopoledne luštila křížovky a odpočívala. Po obědě jsem s paní na pojízdném křesle jela do parku, kde jsem s ní udělala rozhovor. Klientka je už 10 let vdova, její manžel zemřel na onkologické onemocnění. Měli hezké manželství a nyní v těžkých chvílích ho postrádá, protože jí byl v životě oporou. Se setrou má dobré vztahy a ta pravidelně za ní dojíždí. Klientka bydlí s dcerou a jejím manželem v bytě, kde má svůj pokoj. Klientka má pouze základní vzdělání, pracovala jako pomocná síla v jídelně a jako dělnice ve firmě, která třídila odpad. Nyní je ve starobním důchodu. Klientka je silně věřící a pokřtěná, každou neděli chodila na mši do kostela. Nikdy nekouřila a alkohol pila jen minimálně. K jejím zálibám patří sledování televize, luštění křížovek a čtení knih. Dříve také ráda vařila a starala se o domácnost. Její spánek je nyní dobrý, usíná obvykle v 9 hodin a probouzí se kolem 6 hodiny. Doma ji probouzela v noci bolest, nyní tento problém nemá. Přes den se snaží, aby neusnula, protože pak mívá problémy s usínáním v noci. Doma si vařila před spaním čaj s medem, ale dokáže usnout i bez něj. Chuť k jídlu ji zůstala dobrá, sní vždy celou porci. Ví, že má nadváhu a měla by jíst střídměji, ale sama říká, že chuť je vždycky silnější. Nejraději má sladká jídla a ryby, nejí těstoviny. Během dne vypije asi 1,5 litru tekutin, hlavně čaje. Dýchání je u ní dobré, žádné potíže nemá. Zadýchává se jen při chůzi do schodů. S vyprazdňováním moče problémy nemá, při vyprazdňování stolice ji trápí někdy zácpa. Při těchto problémech vždy informuje lékaře, který ji pomůže. Paní L.V. se po pokoji a po oddělení pohybuje s pomocí francouzské hole. Na pokoji je klientka sama a podle jejího tvrzení ji to takhle vyhovuje. Na svoje dětství vzpomíná ráda, byla nejmladší, a proto se ji všichni snažili hýčkat. Často s rodiči cestovali po celé republice. Otec zemřel předčasně v 45 letech na srdeční infarkt. Po té si vzala svoji matku k sobě domů. Nyní se klientka cítí dobře, odpočatě, je

42

spokojená a občas ji trápí pouze zácpa a její problémy při pohybu, ale vždy se snaží myslet pozitivně.

Sama sebe popisuje, jako pečlivého hodného a tolerantního

člověka.V DLBsH sv. Josefa je velmi spokojená, líbí se ji čisté prostředí, pohodlná postel a hlavně laskavý přístup ošetřujícího personálu. Je ráda, že za ní chodí i řádová sestra, se kterou si velmi ráda povídá. Dalším probraným tématem byla bolest. Tu klientka pociťuje v pravém lýtku, dříve i v koleni. Dle škály VAS udává hodnotu 3 a charakterizuje ji jako bolest tupou, která se postupně rozprostírá. Má pouze krátkodobý charakter. Bolest ji začala asi před 5 měsíci v době, kdy byla ještě doma a to jí bolela noha skoro celá a více (VAS 6), nyní je bolest menší. Nejčastěji ji bolí odpoledne a večer. Už ji ale 2 dny neměla vůbec. Zmírňuje ji změna polohy a pohyb, proto za ní každý den dochází rehabilitační sestra. V noci ji bolest už neobtěžuje. Na její náladu bolest většinou nemá vliv žádný. Masti ani krémy ji na bolest nepomáhají. Pravidelně dostává ordinovanou medikaci, která bolest zmírňuje. Nikdy dříve se s velkou bolestí nesetkala, kromě porodu dodává a zároveň se usmívá. O své bolesti hovoří i se svými blízkými. Hodnocení: V průběhu mé praxe klientka bolesti podle jejích slov neměla ani já sama jsem u ní bolestivé příznaky nepozorovala. Její vnímání bolesti zlepšuje častá přítomnost rodiny, výborný přístup personálu a její víra. Pacientka je se smrtí smířená a bolesti se nebojí. Postoj klientky ovlivňuje i to, že bratr a manžel zemřeli na nádorové onemocnění a bolestí přitom neměli. Léky na bolest má dostačující, bolest se jí během hospitalizace postupně vytrácí.

43

Kazuistika 6 Paní P.D. – 62 let, byla přijat k hospitalizaci v DLBsH sv. Josefa v Rajhradě v březnu roku 2011. Je zde z důvodu pokročilého stádia onkologického onemocnění. Klientka je vdaná, má dvě děti, starší dceru a mladšího syna. S manželem bydlí v bytě panelového domu. Klientka má jednu sestru. Její otec již zemřel, matka žije v domově důchodců. S paní P.D. jsem se seznámila v dubnu, je plně soběstačná. Po snídani se v koupelně osprchovala, dopoledne byla vizita a po ní pletla svetr pro vnuka. Odpoledne jsem šla s klientkou do parku, kde jsme si povídali o jejím životě a problémech. Její manželství charakterizuje jako hezké, plné lásky a vzájemné tolerance. Nikdy mezi sebou neměli velký problém a ty malé se vždy snažili v klidu vyřešit. S dcerou má moc hezký vztah, z toho důvodu, že byla často nemocná a ona s ní bývala doma. Syn je podle jejich slov,,vymodlené“ dítě, protože měla problémy podruhé otěhotnět. Ten nyní se svojí manželkou čeká miminko a ona se na něj velmi těší. Klientka vystudovala pedagogickou školu a celý život pracovala jako učitelka na základní škole, tato práce ji velmi bavila. Nyní je v důchodu. Klientka je pokřtěná a je také věřící. Nikdy nekouřila a alkohol pije jen příležitostně, ráda si dá dobré bílé víno. K jejím zálibám patří čtení historických románů, háčkování, pletení a sledování historických filmů. Také se ráda hlídá o svoje dvě vnučky, chodí s nimi na procházky nebo sbírat houby. Klientka v noci spí dobře, usíná asi v 10 hodin a probouzí se v 6 hodin, je takhle navyklá od doby kdy ještě učila ve škole. V noci se neprobouzí a přes den nemá potřebu spánku. Chuť k jídlu má dobrou, skoro vždy sní celou porci, pouze snídaně ji dělají problém, protože není zvyklá z domů snídat. K jejím oblíbeným patří smažený kuřecí řízek s bramborovým salátem a palačinky. Pocit žízně má dobrý, vypije asi 2,5 litru tekutin, a to minerální vody, čaje a kávy. Dýchá se jí dobře, nemá kašel ani netrpí pocity dušnosti. Vyprazdňování moče je u ní fyziologické, nemá žádné problémy. U vyprazdňování stolice ji poslední dobou trápí zácpa, jiné problémy však nemá. Klientka se pohybuje po pokoji i oddělení sama bez použití kompenzačních pomůcek. Nyní se cítí dobře, je odpočinutá, spokojená, žádné bolesti ji momentálně netrápí. Ráda by byla doma s rodinou, ale ví, že to nejde, že manžel chodí do práce a děti také, tudíž by se o ni neměl kdo starat. Ale v DLBsH sv. Josefa se ji líbí, je ráda, že takové zařízení existuje, nerada by byla ,,uvězněna“ na lůžku v nemocnici, tady se může svobodně pohybovat a stále se alespoň věnovat tomu co ji baví. Také se tu k ní velmi hezky chovají a snaží se

44

o to, aby se cítila co nejlépe. Sama o sobě říká, že je aktivní, dobrosrdečný, laskavý a poctivý člověk, který má stále chuť žít, i když ví, že ne dlouho. Po té jsem s paní P.D. mluvila o bolesti, kterou pociťuje v levém kotníku a také o jejich migrénách, které jsou už chronické. Bolest v kotníku má nejčastěji dle škály VAS číslo 3, tuto bolest charakterizuje jako tupou a protivnou. Má ji 2 měsíce a má krátkodobý charakter. Nejčastěji ji bolí večer, po tom co většinu dne chodila, zhoršuje ji proto dlouhá chůze. Úleva nastává po relaxaci a po aplikaci masti. Migréna je u klientky chronická, trpí ji už asi 7 let a objevuje se asi 3 krát do měsíce. Bolest je ostrá a pulzující a nejčastěji by ji označila dle VAS číslovkou 7. Tato bolest má dlouhodobý charakter, ještě nenašla nic, co by ji vždy úplně bolesti zbavilo, někdy ji pomůže obklad na čelo, bylinkový čaj nebo její léky. Není si vědoma něčeho, co by tuto bolest vyvolávalo a naopak ji kromě léčby nic jiného nezmírňuje. Tato bolest hodně negativně ovlivňuje náladu klientky. Nevadí ji mluvit o své bolesti s blízkými. Hodnocení: Během mé praxe klientka žádnou bolestí netrpěla, ani jsem u ní žádné bolestivé projevy nepozorovala. Její vnímání bolesti zmírňuje častá přítomnost rodiny, prostředí, ve kterém se cítí dobře a její víra. Podle vyjadřování klientky si myslím, že má trochu strach a obavy z bolesti, i když se ji personál snaží přesvědčit o tom, že je mít nemusí. Klientka není ještě plně smířená se svojí nepříznivou prognózou. Sílu ji dodává vnouče, které se má narodit za 2 měsíce, ráda by se ho ještě dožila. Léky na bolest klientka dostává dle potřeby a to je podle mého úsudku dostačující.

45

Kazuistika 7 Pan V.F. – 84 let, byl přijat k hospitalizaci v DLBsH sv. Josefa v Rajhradě v březnu roku 2011. Je zde z důvodu pokročilého stádia onkologického onemocnění. Je vdovec a má dvě dcery. Bydlí v domě s pečovatelskou službou. Klient nemá žádné sourozence. S panem V.F. jsem se seznámila v dubnu. Klient je částečně soběstačný, při některých běžných denních činnostech potřebuje dopomoc. Ráno jsem ho odvezla na pojízdném křesle do koupelny, kde jsem mu dopomohla s hygienou. Po snídani, čekal na vizitu a po ní sledoval televizi, u které později usnul. Po obědě jsem si k němu přisedla, abych si s ním krátce popovídala. Jeho manželka zemřela před pěti lety. Měli hezké manželství, na které vždy rád vzpomíná. Jeho starší dcera s vnučkou se o něj hodně starají, do pečovatelského domu za ním chodili každý den a pomáhali mu vždy s tím, co potřeboval. Stále ho každý den navštěvují. Starší dcera bydlí na druhém konci republiky, má podle jeho slov hodně práce, proto se s ní tak často jak by si přál nevídá. A také se mi pyšnil tím, že má už 5 pravnoučat. Klient je vyučený stolař, celý život pracoval se dřevem a tato práce ho i velmi bavila. Ovšem nyní je už klient v důchodu. Klient je pokřtěný, ale nevěřící. V mládí kouřil, nyní je už nekuřák. Alkohol pije jen příležitostně, například po obědě si rád dá pivo. Mezi jeho zájmy patří sledování sportovních přenosů v televizi a čtení novin. Dříve rád maloval a sbíral mince. Svůj spánek popisuje jako dostatečný, po probuzení se cítí odpočatý. Usíná asi kolem 9 hodiny a probouzí se v 6 ráno. V noci ho někdy vzbudí nucení na močení. Léky na spaní nikdy neužíval. Chuť k jídlu má ,,poslední dobou“ menší. Sní většinou ½ porce, mezi jeho oblíbená jídla patří kuře na paprice a jitrnice, nemá rád jogurty. Pocit žízně je u něho malý, vypije přes den asi 1 litr tekutin a to hlavně čaje. Dýchání je u něho fyziologické, netrpí pocity dušnosti a nemá kašel. Klient není inkontinentní, s vyprazdňováním stolice nemá žádné problémy. Při vyprazdňování moče má časté nucení na močení z důvodu zvětšené prostaty. Klient se bez pomoci pohybuje pouze na lůžku, po pokoji se pohybuje pomocí berlí a po oddělení pouze na pojízdném křesle. Má samostatný jednolůžkový pokoj. Jeho dětství bylo docela hezké, i přes některé smutné události, na které nechce vzpomínat. Matka i otec ho měli rádi a dávali mu vše, co potřeboval, myslí si, že ho dobře vychovali. Nyní se cítí trochu oslabený, ale spokojený. Sám sebe popisuje jako přátelského, laskavého, dobrosrdečného a starostlivého člověka. V DLBsH sv. Josefa se cítí moc hezky, je tu podle jeho slov výborný pan primář, který

46

má pro něj vždy pochopení a dobrou radu. Také se mu líbí krásné a laskavé sestřičky a rehabilitační sestřička, která s ním každé ráno cvičí. Bolesti má na hrudníku a v pravé horní končetině. Bolest na hrudníku podle VAS označil číslem 3 a popsal ji jako bolest píchavou a nepříjemnou. Poprvé se s ní setkal asi před měsícem. Tato bolest má krátkodobý charakter a nejčastěji ho postihuje ráno. Nepozoruje žádný vyvolávající moment a tlumí ji pouze ordinované léky. Bolest pravé horní končetiny označuje dle VAS číslem 2, popisuje ji jako tupou a mírnou. Pociťuje ji už asi půl roku, tato bolest má krátkodobý charakter, neobjevuje se často. Nelze konkrétně určit, v jakou denní dobu se objevuje nejčastěji. Vyvolává ji dlouhodobá činnost, kterou touto končetinou vykonává. Bolest začíná u prstů a směřuje až směrem k loktu. Doma na ni nic neužíval, zde v DLBsH dostává dle potřeby léky, které tuto bolest tlumí. Jeho dobrou náladu podle jeho slov žádná bolest nemůže zkazit. Dřívější zkušenosti s bolestí má hlavně z doby kdy ještě pracoval a měl dva velké úrazy. Klient hovoří o bolesti se svými blízkými. Hodnocení: během mé praxe klient žádnou bolest neudával. Žádné projevy bolesti jsem u něj nepozorovala. Jeho vnímání bolesti pozitivně ovlivňuje hezký vztah mezi ním jeho dcerou a vnučkou, které ho často navštěvují. Také jeho optimistický pohled na svět a radost z každého dne mu velice pomáhají zvládat tyto těžké dny. Pozorovala jsem, že klient se snaží na smrt a to co ji provází nemyslet a tím si tuto skutečnost nepřipouští. Bolest je u něj dostatečně tlumena.

47

Kazuistika 8 Paní D.F. – 70 let, byla přijata k hospitalizaci v DLBsH sv. Josefa v Rajhradě v únoru roku 2011. Je zde z důvodu pokročilého stádia onkologického onemocnění. Klientka je vdaná, má tři děti, starší dceru a dva syny. Se svým manželem bydlí rodinném domku. Klientka měla staršího bratra, který zemřel před rokem. S paní D.F. jsem se seznámila v dubnu. Klientka je částečně soběstačná, při některých aktivitách potřebuje malou dopomoc. Ráno jsem ji dopomohla v koupelně s hygienou. Pak klientka snídala a po snídani se mnou chtěla hned udělat rozhovor, protože ji měla kolem obědu přijít na návštěvu dcera. Po našem rozhovoru chvíli sledovala televizi. Po obědě za ní přišla na návštěvu dcera, s kterou strávila celé odpoledne. Klientka měla s manželem dříve hezký vztah, v poslední době se ji ale zdá, že se hodně odcizili, už si moc nepovídají jako jindy a spíše dle jejich slov žijí vedle sebe, než spolu. Ale i přesto za ní manžel několikrát týdně dochází. Při jeho návštěvách nastávají i chvilky, kdy si nemají co říct a oba jen mlčí. S dcerou má vztah pěkný, dcera je v invalidním důchodu a bydlí nedaleko, takže je u ní na návštěvě skoro každý den. Mladší syn momentálně pracuje v zahraničí, ale příští týden by se měl vrátit zpátky do republiky, klientka se na něj velmi těší. Starší syn za klientkou dojíždí na návštěvy spolu s jejím manželem a někdy i s vnoučaty. Klientka vystudovala zdravotnickou školu a pak pracovala jako zdravotní sestra na chirurgickém, kožním a ortopedickém oddělení. A nyní je v důchodu. Klientka je pokřtěná a věřící, dříve duchovní službu nevyhledávala, nyní je však pro ni velmi důležitá. Klientka nikdy nekouřila a alkohol pila v malých dávkách jen při slavnostních příležitostech. K jejím zálibám patří čtení detektivek a románů a sledování seriálů. Doma také ráda pečovala o svoji zahrádku, chodila se psem na procházku nebo pekla. Její spánek je dobrý, usíná asi v 10 hodin a probouzí se v 7 hodin. Přes den nemá potřebu spát. Nikdy žádná hypnotika neužívala. Chuť k jídlu má většinou dobrou, ale poslední dobou má odpor k masu a proto má vegetariánskou dietu, která ji vyhovuje. Sní asi ¾ porce a mezi její oblíbené patří saláty, polévky a palačinky. Pocit žízně je u ní menší, uvědomuje si, že by měla více pít a proto si sama zapisuje, kolik toho za den vypila, průměrně to je asi 1,5 litru. Klientka nemá problémy s dýcháním,

netrpí

dušností

ani

kašlem.

Klientka

nemá

žádné

problémy

s vyprazdňováním moče i stolice. Sama si dochází na toaletu. Klientka se po pokoji pohybuje pomocí francouzské hole a po oddělení pomocí pojízdného křesla. Každé ráno

48

chodí s rehabilitační sestrou s dopomocí chodítka. Její dětství bylo hezké, ráda na něj vzpomíná, s bratrem si hodně hráli spolu, protože bydleli na samotě. Také brzy poznala co je práce, protože měli velká pole, se kterými rodičům pomáhala. Na rodiče vzpomíná s láskou, oba ji měli velmi rádi a v životě se ji snažili vždy pomoci. Klientka se nyní cítí dobře, není unavená, těší se na návštěvu dcera a na příjezd syna, kterého už dlouho neviděla. Sama sebe popsala, že je klidný, přesný, pečlivý a pořádný člověk, někdy až ,,puntičkářka“. V DLBsH. Sv. Josefa je velmi spokojená, v nemocnici nikdy nezažila, tak hezký a vzorný přístup. Popisuje to tak, že v nemocnici se sestry snaží udělat hlavně to, co je jejich pracovní povinnost ale tady všichni dělají spoustu výkonů navíc. Pak jsem s paní D.F. mluvila o bolesti, kterou pociťuje v dolních končetinách. Podle škály VAS ji přiřadila hodnotu 3 a charakterizovala ji jako bolest vtíravou a nepříjemnou. Poprvé se s ní setkala asi před 14 dny. Bolest má spíše krátkodobý charakter a nejčastěji ji postihuje ráno a večer. Bolest podle ní vzniká po dlouhém ležení a zmírňuje ji protažení nohou nebo to, když zaměří svoji pozornost na něco jiného. Bolest také ustupuje po procházce a po rehabilitaci. Nechce a snaží se o to, aby tato bolest neovlivňovala její náladu. Na tuto bolest klientka prozatím nechce dostávat žádnou medikaci, z toho důvodu, že mívá po těchto lécích nauzeu. A myslí si, že to ještě není nutné, aby je brala, když pouhé procvičení či protažení tuto bolest odstraní. Dřívější zkušenosti s bolestí nejsou velké. O své bolesti hovoří se zdravotníky i s rodinou. Hodnocení: Během mé praxe klientka žádnou bolest neudávala. Nepozorovala jsem u ní žádné bolestivé příznaky nebo chování. Její vnímání bolesti pozitivně ovlivňuje dobrý vztah s dcerou a vnučkou a její víra. Negativně ho naopak ovlivňují špatné vztahy mezi ní a jejím manželem. Klientka je také určitě ovlivněna tím, že celý život pracovala ve zdravotnictví. Se smrtí je smířená a bolestí se nebojí.

49

Kazuistika 9 Paní J.T. – 68 let, byla přijat k hospitalizaci v DLBsH sv. Josefa v Rajhradě v dubnu roku 2011. Je zde z důvodu pokročilého stádia onkologického onemocnění. Klientka je vdaná, má dceru a syna. Se svým manželem a synem žije rodinném domě se zahradou a statkem. Klientka má mladší sestru. S klientkou jsem se seznámila v dubnu. Je při vykonávání většiny denních činností nesoběstačná. Ráno jsem klientku na pojízdném křesle odvezla do koupelny a tam jsem ji dopomohla s hygienou. Po snídani klientka čekala na vizitu a po ní sledovala televizi. Po obědě jsem klientku na pojízdném křesle odvezla do parku a tam jsem si s ní povídala. S manželem minulý týden oslavila zlatou svatbu, prožili spolu krásných 50. let. Nikdy se v jejich manželství neocitl žádný velký problém a ty malé vždy spolu nějak zvládli. Doma mají malý statek s několika kravami, prasaty, kozami a drůbeží, dřív mívali i koně a králíky, ale teď už by se o všechno starat nemohli, i přes to, že jim každý den pomáhá syn. Ten je rozvedený a bydlí s nimi, aby jim mohl pomáhat. Dcera bydlí s manželem nedaleko a na víkendy jezdí za nimi na návštěvu. Tyto dny kdy se sejdou jako celá rodina má velmi ráda. Klientka je vyučená švadlena, ale většinu času se starala o hospodářství a chvíli pracovala jako pošťačka. Nyní je v důchodu. Klientka je pokřtěná a věřící. Nikdy nekouřila a pije jen příležitostně černé pivo. K jejím zálibám patřila hlavně péče o domácnost, vaření, práce na zahradě a péče o zvířata. V současné době ráda sleduje televizi a odpočívá při poslechu hudby. Její spánek je dobrý, usíná kolem 8 hodiny a probouzí se před 6 hodinou. Někdy jde na chvíli spát po obědě. Její chuť k jídlu je dobrá, skoro vždy sní celou porci. Mezi její oblíbená jídla patří zelňačka s klobásou a halušky. Pocit žízně má menší, vypije za den asi 1 litr tekutin, nejvíce je čaj a káva. Dýchání má dobré, pocity dušnosti jsou při námaze. Vyprazdňování moče je dobré, neudává žádné obtíže. Při vyprazdňování stolice ji po některém jídle trápí průjmy. Jiné obtíže neudává. Klientka se po svém jednolůžkovém pokoji pohybuje s pomocí francouzské hole a po oddělení chodí s podporou chodítka. Dětství bylo ovlivněno tím, že jí v 8 letech tragicky zemřel otec. Matka musela pak ji a její sestru živit sama. Na tuto dobu nevzpomíná ráda, protože žili ve velké chudobě. Později se její matka podruhé vdala a jim se dařilo lépe. Se svojí sestrou, která je o 3 roky mladší, vždy vycházela dobře. Klientka se nyní cítí dobře, je odpočatá a spokojená s péčí, které se jí dostává. Sama sebe popisuje, že je pracovitá, ochotná, skromná a hodná. V DLBsH

50

sv. Josefa se jí velmi líbí, celý personál se k ní chová hezky, jsou vždy milí a usměvavý. Ráda si povídá s řádovou sestrou, psycholožkou i dobrovolníky, kteří za ní pravidelně dochází. Dalším tématem, které jsme probírali, byla bolest. Tu klientka pociťuje v bederní oblasti zad a dle škály VAS ji hodnotí nejčastěji číslem 4. Charakterizuje ji jako nepříjemnou a svíravou. Poprvé se s ní setkala asi před 2 měsíci a má krátkodobý charakter. Nejčastěji ji postihuje odpoledne a večer. Zhoršuje ji, když dlouho leží na zádech, proto při bolestech mění polohu nebo se jí někdy snaží ,,zaspat“. Také ji pomůže, když se projde po pokoji nebo když ji sestra záda natře krémem. Její náladu vždy trochu negativně ovlivní. Na tuto bolest klientka dostává v pravidelných intervalech medikaci, která ji podle jejich slov pomáhá a bolest po ní ustupuje. Dřívější zkušenosti s bolestí nemá velké, při bolestech užívala volně prodávaná analgetika nebo si vařila čaj z bylinek. Klientka o své bolesti hovoří i s blízkými. Hodnocení: Během mé praxe klientka udával bolest o intenzitě VAS 3, záda jsem jí natřela mastí a podala ordinovaná analgetika, po kterých bolest ustoupila. Tuto bolest jsem mohla u klientky pozorovat i v mimice obličeje při změnách polohy na lůžku. Její vnímání bolesti pozitivně ovlivňují dobré rodinné vztahy, spokojenost s péčí o ni a také její víra. Má strach z toho co bude s manželem po její smrti, jestli se syn dokáže o něho i celé hospodářství postarat. Klientka je se smrtí smířená. Ví, že může mít malé bolesti, ale těch velkých se nebojí, protože věří, že jí personál o této bolesti pomůže.

51

Kazuistika 10 Pan J.Š. – 75 let, byl přijat k hospitalizaci v DLBsH sv. Josefa v Rajhradě v dubnu roku 2011. Je zde z důvodu pokročilého stádia onkologického onemocnění. Je vdovec a má jednu dceru. Bydlí sám v bytě. Měl dva bratry, kteří jsou už po smrti. S panem J.Š. jsem se seznámila v dubnu. Je částečně soběstačný, při některých činnostech potřebuje menší dopomoc. Ráno jsem mu dopomohla s hygienou na lůžku, potom se nasnídal a dopoledne poslouchal rádio. Po obědě jsem klienta doprovodila do jídelny, kde jsem s ním udělala rozhovor. Jeho manželka zemřela před 5 roky na onkologické onemocnění. Měli spolu hezké manželství, snažil se jí být celý život i v jejich posledních dnech oporou. Spolu mají jednu dceru, se kterou nyní moc dobře nevychází. Před několika lety se spolu neshodli a jelikož mají stejnou povahu a oba jsou tvrdohlaví, tak se ještě neusmířili. To klienta velmi trápí, ale i přes to nechce být ten, kdo by udělal první krok. Zde v DLBsH ho navštěvuje pouze manželka jeho zesnulého bratra přibližně jednou týdně. Klient je vyučený zámečník a v tomto řemesle také celý život pracoval a velmi ho to bavilo. Nyní je v důchodu. Je pokřtěný a věřící. Dříve kouřil asi 15 cigaret denně, posledních 10 let je nekuřák, alkohol pije jen příležitostně. K jeho zálibám dříve patřila práce na poli a na zahradě, nyní si rád poslechne hezkou hudbu nebo se podívá na nějaký starý český film. Klientův spánek je podle jeho slov špatný, usíná asi kolem 10 hodiny, po té se několikrát v noci probudí a nemůže znovu usnout. Tento problém má poslední 3 dny. Přes den se mu podaří usnout vždy jen na chvíli. O hypnotika ještě nikomu neříkal. Jeho chuť k jídlu je dobrá, vždy sní celou porci. Není nic, co by mu nechutnalo a nejraději má sladké a vepřový řízek. Pocit žízně je u něho malý, sestřičky mu musí připomínat, aby pil více. Za den vypije asi 1 litr tekutin. Dýchání má dobré, netrpí kašlem ani dušností. S vyprazdňování moče ani stolice nemá žádné problémy. Klient se po pokoji a oddělení pohybuje pomocí berlí. Při vstávání z lůžka nepotřebuje dopomoc. Na pokoji je s dalšími dvěma klienty, s nimi si často vyměňuje různé historky ze života. Dětství měl hezké, podle jeho slov nepatřil k těm nejhodnějším dětem, se svými bratry různými ,,vylomeninami a klukovinami“ hodně matku trápili. Nyní se klient cítí unavený a utrápený. Po zdravotní stránce ho teď nic netíží. Podle jeho slov je čestný, laskavý, tvrdohlavý a hodný. V DLBsH sv. Josefa je velmi spokojený, chválí přístup celého personálu, jejich ochotu a chuť pomáhat

52

druhým. Často a rád si povídá s panem primářem, kterého si velmi váží a nebojí se mu nikdy říct o svých problémech. Potom jsem s klientem mluvila o jeho bolestech v levé dolní končetině a v oblasti krční páteře. Bolest v levé dolní končetině přiřadil číslovku dle VAS 3 a charakterizoval ji jako tlakovou, ale krátkodobou bolest. Říká, že o této bolesti nelze říct, kdy se vyskytuje nejčastěji, je nezávislá na denní době. Tuto bolest zhoršuje počasí a jeho špatná nálada. Jeho bolesti v oblasti krční páteře může přiřadit nejčastěji dle VAS číslovku 2. Tato bolest je tupá, nepříjemná a krátkodobá. Nejčastěji ji pociťuje ráno po probuzení a má krátkodobý charakter. Po podání ranní medikace tato bolest ustupuje. Dřívější zkušenosti s bolestí nemá velké. Klient o své bolesti hovoří se svými blízkými. Hodnocení: V průběhu mé praxe mě klient informoval pouze o bolesti v oblasti krční páteře. Po tom co jsem mu podala ranní léky, tato bolest odezněla. Žádné bolestivé projevy jsem u něho nepozorovala. Jeho vnímání bolesti negativně ovlivňuje špatný vztah mezi ním a jeho dcerou, kvůli kterému se velmi trápí. A určitě mu neprospívá ani špatný a přerušovaný spánek. Naopak pozitivně ho ovlivňuje přítomnost dalších dvou klientů na pokoji a jeho víra. Klient je se smrtí smířen, ale chtěl by do té doby ještě urovnat vtahy mezi ním a jeho dcerou. Z bolestí strach nemá.

53

4 Diskuze Metodika práce byla založena na výzkumu formou deseti rozhovorů u klientů v terminálním stavu nemoci. Ty jsem prováděla v Domu léčby bolesti s hospicem sv. Josefa v Rajhradě u Brna. Rozhovory byly zaměřeny na otázky týkající se osobní anamnézy, základních biologických potřeb, bolesti a dalších faktorů, které mohou ovlivňovat vnímání bolesti. V práci jsem si zvolila 3 hypotézy: Hypotéza č. 1: Většina pacientů nebude trpět silnou bolestí (větší než VAS 5). Tato hypotéza se potvrdila. Nikdo z dotazovaných klientů netrpí bolestí silnější než VAS 5. Průměrná intenzita bolesti u dotazovaných během hospitalizace byla dle VAS 3. U některých klientů před hospitalizací byla bolest vyšší než VAS 5. Vlastní hodnocení: Intenzita bolesti u všech dotazovaných klientů nebyla silná, protože dostávají v pravidelných intervalech analgetika žádoucí síly. U těch klientů, kteří bolest měli již před hospitalizací v DLBsH sv. Josefa se intenzita bolesti dle VAS výrazně snížila. Hypotéza č. 2: Většina pacientů bude o své nemoci a bolesti s ní spojené mluvit. Tato hypotéza se mi potvrdila. Všichni dotazovaní klienti jsou ochotni o své nemoci, bolesti a dalších problémech hovořit se zdravotnickými pracovníky. 7 klientů je o své bolesti mluví s rodinou a blízkými a 3 klienti o ní nehovoří. Vlastní hodnocení: Nikomu z dotazovaných nevadilo o své nemoci a bolesti s ní spojené se mnou mluvit. Pouze tři klienti nemluví o svých problémech s rodinnými příslušníky a blízkými. Klienti o své bolesti mluví, protože jsou se svým onemocněním smíření a protože ví, že bolest k jejich základnímu onemocnění patří. Naopak o ní nemluví to, kteří mají špatné rodinné vztahy.

54

Hypotéza č. 3: Pacienti s podporou rodiny budou bolest lépe snášet, než pacienti, kteří nemají podporu blízkých ani přátel. Tato hypotéza se mi potvrdila. Pacienti, kteří mají podporu od rodiny a blízkých bolest lépe snáší. Naopak klienti, kteří mají špatné rodinné vztahy nebo se s rodinou nestýkají, bolest snáší hůře. Vlastní hodnocení: Podpora rodiny a blízkých je velmi důležitá z pohledu vlivu na psychiku člověka. Pozitivně může ovlivnit prožívání nemoci a bolesti. Proto pacienti s podporou snáší bolest lépe.

55

5 Závěr Bakalářská práce na téma Prožívání bolesti u nemocných v terminálním stavu nemoci je zaměřena na problematiku, charakteristiku a průběh vnímání bolesti u pacientů v terminálním stavu nemoci. Rozhodla jsem se pro práci výzkumnou. Cílem této práce bylo zmapovat hlavní problém tématu. K mému průzkumu jsem nejprve chtěla použít metodu kvantitativních dotazníků. Ovšem po zvážení a konzultaci s psycholožkou DLBsH sv. Josefa jsem nakonec použila formu rozhovorů, které jsem s klienty dělala během praxe. Tu jsem vykonávala u pacientů v terminálním stavu nemoci v DLBsH sv. Josefa, od února do dubna letošního roku. V úvodu mé bakalářské práce jsem si stanovila cíle mé práce: zjistit zda klienti hospicového zařízení trpí bolestí, jak silná je jeho bolest dle hodnotící škály VAS a zjistit jak bolest ovlivňuje prožívání jejich posledních dnů. Všechny tři cíle, které jsem si na začátku stanovila, jsem také svým výzkumem splnila. A tyto hypotézy: většina pacientů nebude trpět silnou bolestí (větší než VAS 5), většina pacientů bude ochotna o své nemoci a bolesti s ní spojené otevřeně hovořit a pacienti s psychickou podporou rodiny budou bolest a nemoc lépe snášet, než pacienti, kteří nemají podporu blízkých ani přátel. Všechny tyto tři předem stanovené hypotézy se mi v mém výzkumu potvrdily. Svoji práci jsem rozdělila na část teoretickou a část praktickou. V teoretické části mé práce jsem nejdříve objasnila podrobně pojmy, jako je historie bolesti, její fyziologie, definice, typy, diagnostika, hodnocení a léčba. A také jsem se zde věnovala i takovým tématům jako je terminální stav a hospic. V praktické části jsem se zabývala již samotným výzkumem. Popsala jsem zde metodiku výzkumné práce, charakteristiku vzorku respondentů a výzkumného prostředí a také průběh a popis výzkumu. V další části se již zabývám vlastním výzkumem, je zde podrobně pomocí deseti kazuistik popsán můj výzkum. V každé kazuistice se nejdříve zabývám osobní anamnézou, pak základními fyziologickými potřebami, bolestí a dalšími faktory, které mohou bolest ovlivňovat. Na konci každé z nich se snažím klienta krátce zhodnotit a posoudit z mého hlediska jeho stav po stránce fyzické, duševní a sociální.

56

Některé výsledky mé práce mě vejmi překvapily a to hlavně v pozitivním slova smyslu. Nejprve při vybírání klientů, se kterým mi ochotně pomáhali zaměstnanci DLBsH sv. Josefa, mě mile překvapilo to, že jsem se setkala během mého výzkumu pouze s jedním klientem, který se mnou nechtěl hovořit o své nemoci a problémy s ní spojené. Po té mě zaujal výsledek hodnocení intenzity bolesti dle škály VAS, tím, že většina klientů má bolest menší než VAS 5, tohle je dobrý výsledek a potvrzuje i základní cíl hospicové péče, že klient nebude trpět nesnesitelnou bolestí. Výsledný fakt, že většina klientů o své bolesti hovoří, mě nijak nepřekvapil, protože jsem s ním předem počítala. A s výsledkem poslední hypotézy, že většina pacientů, kteří mají podporu od rodiny a blízkých lépe snáší bolest, jsem si byla téměř jistá. Původní myšlenka mé práce byla použít dotazníkovou metodu zkoumání. Tato metoda se později ukázala jako nepraktická a proto jsem zvolila formu rozhovorů. Tato zvolená metodika pro mne byla teprve tou správnou volbou. S ní jsem byla spokojená a nevyskytl se s ní žádný větší problém v průběhu mého výzkumu. Zpracováním této práce jsem chtěla, alespoň z části objasnit některé otázky, jaké si možná občas položí mnoho z nás. Výsledky své práce bych ráda později prezentovala v DLBsH sv. Josefa. A také by její část mohla být použita v odborných časopisech, například v časopise Bolest nebo Sestra. Čas strávený v DLBsH sv. Josefa v Rajhradě byl pro mne velmi přínosný a poučný pro budoucí výkon povolání zdravotní sestry a zanechal ve mně mnoho nezapomenutelných zážitků poslechem zajímavých lidských osudů. Tato bakalářská práce nebyla pro mne pouze povinností, jistě se k ní budu v budoucnosti vracet a poznatky při ní získané využiji i v běžném životě.

57

Seznam použité literatury ALBE-FESSARD, Denise. Bolest: Mechanismy a základy léčení. 1. vydání. Praha: Grada, 1998. 224 s. ISBN 80-7169--588-2. BAUER, Jan. Nádorová bolest a její farmakoterapie. 1. vydání. Praha: Galén, 1994. 64 s. ISBN 80-85824-09-4. CVACHOVEC, Karel; DOSTÁLOVÁ, Jitka, et al. Novinky v anesteziologii, intenzivní medicíně a léčbě bolesti 2001. 1. vydání. Praha: Galén, 2001. 320 s. ISBN 80-7262129-7. CVACHOVEC, Karel, et al. Novinky v anesteziologii, intenzivní medicíně a léčbě bolesti 2004. 1. vydání. Praha: Galén, 2004. 149 s. ISBN 80-7262-285-4. DOBRÍKOVÁ-PORUBČANOVÁ, Patricia. Nevyliečiteľne chorí v súčasnosti: Význam paliatívnej starostlivosti. 1. vydání. Trnava: Spolok sv. Vojtecha, 2005. 280 s. ISBN 807162-581-7. FRANKL, Viktor Emanuel. Lékařská péče o duši. 1. vydání. Brno: Cesta, 2006. 240 s. ISBN 80-7295-085-1. HAKL, Marek. Základní principy farmakoterapie chronické bolesti. Neurologia pre prax. 2005, 6, 2, s. 96. ISSN 1335-9592. HAŠKOVCOVÁ, Helena. Thanatologie: Nauka o umírání a smrti. 1. vydání. Praha: Galén, 2000. 191 s. ISBN 80-7262-034-7. JAKOUBKOVÁ, Jaroslava; ŠOUREK, Karel; KOUTECKÝ, Josef, et al. Komplexní léčba bolesti v onkologii. 1. vydání. Jinočany: H&H, 1993. 24 s. ISBN 80-85467-97-6. KAŇKOVÁ, Kateřina, et al. Patologická fyziologie pro bakalářské studijní programy. 1. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2009. 165 s. ISBN 978-80-210-4923-9. KLENER, Pavel; VORLÍČEK, Jiří. Podpůrná léčba v onkologii. 1. vydání. Praha: Galén, 1998. 231 s. ISBN 80-902501-2-2. KOLEGAROVÁ, Olga. Komunikace sester s umírajícími a jejich nejbližšími. Sestra. 2006, 16, 9, s. 26. ISSN 1210-0404. KOLEKTIV AUTORŮ. Vše o léčbě bolesti: příručka pro sestry. 1. vydání. Praha: Grada, 2006. 356 s. ISBN 80-247-11720-4. KÜBLER-ROSS, Elisabeth. O smrti a umírání. 1. vydání. Turnov: Arica, 1993. 252 s. ISBN 80-9000134-6-5. MIKŠOVÁ, Zdeňka; FROŇKOVÁ, Marie; HERNOVÁ, Renáta, et al. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. 1. vydání. Praha: Grada, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1442-6.

58

PAVLÍČEK, Petr. Léčba bolesti. Sestra. 2009, 19, 2, s. 41. ISSN 1210-0404. RAUDENSKÁ, Jaroslava. Psychoterapie při léčbě bolesti. Sestra. 2006, 16, 12, s. 32. ISSN 1210-0404. READY, Brian; EDWARDS, Thomas. Léčba akutní bolesti. 1. vydání. Praha: STAPRO, 1994. 99 s. ISBN 0-931092-01-9. ROKYTA, Richard; KRŠIAK, Miloslav; KOZÁK, Jiří. Bolest. 1. vydání. Praha: Tigis, 2006. 684 s. ISBN 80-903750-0-6. ROKYTA, Richard. Bolest a jak s ní zacházet. 1. vydání. Praha: Galén, 2009. 184 s. ISBN 978-80-247-3012-7. SLÁMA, Ondřej; KABELKA, Ladislav; VORLÍČEK, Jiří, et al. Paliativní medicína pro praxi. 1. vydání. Praha: Galén, 2007. 362 s. ISBN 978-80-7262-505-5. STRIEBEL, Hans Walter. Terapia chronických bolestí. 1. vydání. Martin: Osveta, 1993. 132 s. ISBN 80-217-0588-4. ŠEVČÍK, Pavel, et al. Bolest a možnosti její kontroly. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994. 236 s. ISBN 80-7013-171-3. ŠRAJEROVÁ, Ladislava. Bolest - problém nejen pacientů. Sestra. 2005, 15, 12, s. 32. ISSN 1210-0404. TRACHTOVÁ, Eva; FOJTOVÁ, Gabriela; MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999. 186 s. ISBN 80-7013-285. VORLÍČEK, Jiří; ADAM, Zdeněk, et al. Paliativní medicína. 1. vydání. Praha: Grada, 1998. 480 s. ISBN 80-7169-437-1.

59