Vysoká škola ekonomická v Praze
Bakalářská práce
2008
Václav Vlk
Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta podnikohospodářská Obor: Podniková ekonomika a management
CELIAKIE A DIABETES POHLEDEM EKONOMIE
Bakalářská práce
Vypracoval: Václav Vlk Vedoucí bakalářské práce: Ing. Zuzana Džbánková, Ph.D.
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem předloženou bakalářskou práci na téma „Celiakie a diabetes pohledem ekonomie“ vypracoval samostatně. Použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury.
V Mladé Boleslavi dne 6.5.2008
Podpis:
Poděkování
Rád bych poděkoval vedoucí své bakalářské práce Ing. Zuzaně Džbánkové, Ph.D. za její odbornou pomoc a ochotu, které mi velmi pomohly při zpracování bakalářské práce.
Obsah Seznam tabulek ........................................................................................................................ 2 Seznam obrázků ....................................................................................................................... 2 1
Úvod................................................................................................................................... 3
2
Metodologická část ............................................................................................................ 5 2.1
Celiakie a bezlepkáři .................................................................................................. 5 2.1.1 Co je celiakie a kdo je bezlepkář ..................................................................... 5 2.1.2 Jak celiakii léčit .............................................................................................. 6 2.1.3 Společnost pro bezlepkovou dietu ................................................................... 7
2.2
Diabetes ..................................................................................................................... 8 2.2.1 Diabetes I. typu............................................................................................... 8 2.2.2 Diabetes II. typu ............................................................................................. 8 2.2.3 Těhotenský diabetes........................................................................................ 9 2.2.4 Diabetes ve spojení s celiakií ........................................................................ 10 2.2.5 Svaz diabetiků ČR ........................................................................................ 10
2.3 3
Výpočet nákladů na stravování................................................................................. 13
Praktická část .................................................................................................................. 16 3.1
Finanční pomoc bezlepkářům................................................................................... 16 3.1.1 Zdravotnická péče......................................................................................... 16 3.1.2 Sociální péče................................................................................................. 17
3.2
Finanční pomoc diabetikům ..................................................................................... 20 3.2.1 Zdravotnická péče......................................................................................... 20 3.2.2 Sociální péče................................................................................................. 31
3.3
Náklady na stravování .............................................................................................. 32 3.3.1 Bezlepkáři..................................................................................................... 32 3.3.2 Diabetici ....................................................................................................... 33 3.3.3 Člověk stravující se racionálně...................................................................... 33 3.3.4 Srovnání dosažených výsledků...................................................................... 34
4
Závěr................................................................................................................................ 39
Literatura ............................................................................................................................... 42 Přílohy ....................................................................................................................................... i 1
Seznam tabulek Tabulka 1: Přehled dotací ............................................................................................. 12 Tabulka 2: Celková bilance za rok 2006........................................................................ 13 Tabulka 3: Náklady na nedotované proužky .................................................................. 24 Tabulka 4: Náklady na nedotované proužky 2................................................................ 25 Tabulka 5: Náklady na nedotované lancety ................................................................... 27 Tabulka 6: Souhrn nákladů přesahujících úhrady od pojišťovny.................................... 30 Tabulka 7: Celkové roční náklady ................................................................................. 30 Tabulka 8: Denní náklady na stravování ....................................................................... 34 Tabulka 9: Měsíční náklady na stravování .................................................................... 35 Tabulka 10: Měsíční náklady na zdravotní péči............................................................. 37 Tabulka 11: Měsíční náklady s rozlišením diabetiků ...................................................... 37
Seznam obrázků Obrázek 1: Glukometr s proužkem ................................................................................ 21 Obrázek 2: Inzulínová pumpa ....................................................................................... 22 Obrázek 3: Infuzní set ................................................................................................... 23 Obrázek 4: Odběrové pero ............................................................................................ 27
2
1 Úvod Rozhodl jsem se psát bakalářskou práci na téma celiakie a diabetes pohledem ekonomie. Na první pohled možná tyto dvě nemoci s ekonomií vůbec nesouvisí a někdo by mohl namítnout, že bych si měl vybrat jiné téma. Já s tím však nesouhlasím a proto u tohoto tématu zůstanu. Vybral jsem si ho zejména proto, že k němu mám velice blízko. Sám jsem byl nucen držet diabetickou i bezlepkovou dietu a vím dobře, co to obnáší. Proto také vím, že je to s ekonomickou stránkou života velmi úzce spjato, neboť dietní stravování, které je nutné při celiakii a diabetu dodržovat, je nákladné, více než běžné stravování kohokoliv z nás. Je při něm nezbytné nakupovat speciální potraviny, které nejsou běžně k dostání a buď si je objednávat, nebo navštěvovat specializované obchody. Téma diabetu je známé velmi dlouho dobu, ale málokdo ví, jak nákladná jeho léčba může být. Celiakie je asi pro mnoho lidí nové slovo a nikdy o této chorobě neslyšeli. To však neznamená, že by měla být opomíjena nebo že se jedná o vzácný jev, kdy jí někdo onemocní. Právě naopak se o ní dnes mluví stále častěji a není výjimkou, že se už dostala i do myslí některých zákonodárců, kteří chtějí pro lidi s celiakií vyjednat příspěvky na dietní stravování. Počet lidí, kteří zjišťují, že mají celiakii, se totiž neustále zvětšuje, mnoho lidí s ní žije, aniž by o tom věděli, a přitom jim hrozí vážné komplikace, pokud nepřejdou na dietu. Problémem je i dostupnost potravin, ze své zkušenosti vím, že jsem několikrát šel do obchodu s bezlepkovým zbožím v naději, že zde objevím další druh pečiva, a skoro pokaždé jsem odešel s prázdnou. Existuje několik málo druhů, které se po chvíli zají, ale jiné substituty prostě nejsou. Diabetici I. typu sice seženou dia potraviny na mnoha místech, což jim dietní stravování usnadňuje, ale vynaloží velké množství energie a hlavně peněz na návštěvy u lékaře, nyní o to víc, že se za každou jednotlivou návštěvu platí. Musejí si draze pořizovat mnoho lékařských pomůcek a zařízení, aby mohli kontrolovat svou chorobu a bez výrazných problémů žít svůj život, pokud se to tak dá vůbec říci. Proto se podle mého názoru jedná o velice zajímavé téma, ať již z pohledu ekonomického, etického, či lidského, dozvědět se více o souvislostech s těmito chorobami a lidmi, kteří s nimi musejí každý den žít a potýkat se s nimi. Ekonomickou rovinu jsem již nastínil. Etickou může být například to, že některé firmy neoznačí svůj výrobek jako čistě bezlepkový, vědomy si toho, že pokud bezlepková potravina pouze projede po stejném páse jako jakékoliv obilné pečivo, stává se pro bezlepkáře závadnou. Kdo je na tom škodný není třeba zdůrazňovat... A lidská rovina už je na každém z nás, jak se k tomuto problému postaví. 3
Základním cílem této bakalářské práce je prokázat, že lidé, kteří trpí diabetem či celiakií, mají vyšší náklady na stravování a na živobytí. Náklady na živobytí ve smyslu ostatních dodatečných nákladů, které vznikají v bezprostřední souvislosti s jejich chorobou. U bezlepkářů předpokládám, že jejich náklady budou dalece nejvyšší, u diabetiků budou buď vyšší, nebo srovnatelné s lidmi bez nějaké závažnější choroby, která by je nutila dodržovat speciální dietní režim. Nejprve ve své práci popíšu, co znamená pro člověka onemocnění diabetem či celiakií, jak se projevují, jak se chovat, aby se to nezhoršovalo atd. To je velmi důležité pro pochopení toho, že těmto lidem nezbývá nic jiného, než přísný režim dodržovat a vyhnout se tak zaručeným, velmi vážným zdravotním komplikacím. Pokusím se vybrat zástupce různých sdružení, která vznikla za účelem pomoci takto nemocným lidem. Většinou to nedělají pro peníze, ale proto, aby se šířila osvěta a informace, které usnadňují žít s touto životní nevýhodou. Proto si myslím, že je na místě se o nich přinejmenším zmínit. Toto vše a popis způsobu, jak se pokusím náklady takto nemocných lidí spočítat, bude náplní metodologické části. Ta bude obsahovat pouze teorii, čímž si připravím půdu pro aplikační část, ve které se již budu zabývat věcmi z praxe. Protože chci, aby moje práce byla alespoň trochu přínosná, pokusím se také zjistit, v jakém ohledu mohou lidé s diabetem a celiakií počítat s pomocí od státu. Za předpokladu, že je jejich dietní režim dražší, jim přijde vhod finanční příspěvek. Pokusím se zjistit, jak je jim nakloněna sociální a zdravotní sféra, jaké mají možnosti státních dávek či dotací, jestli vůbec nějaké jsou. Nakonec se pokusím na základě získaných údajů spočítat, jaké jsou skutečné náklady na stravování a dietní režim u bezlepkářů, diabetiků a u člověka, který se stravuje racionálně. Zjištěné výsledky se pokusím porovnat a vyvodit z nich patřičné závěry.
4
2 Metodologická část
2.1 Celiakie a bezlepkáři
2.1.1 Co je celiakie a kdo je bezlepkář Nejprve je nutné vysvětlit základní pojmy. Celiakie je onemocnění, které znamená nesnášenlivost lepku. Bezlepkář je člověk, který trpí celiakií. Asi nejspolehlivější metodou pro zjištění diagnózy celiakie je odběr sliznice tenkého střeva. Ten prozkoumá lékař-patolog a s jistotou určí, zda pacient chorobu má a v jakém je stadiu, popř. k jak velkému poškození střevní stěny došlo. Lepek je bílkovina, která je obsažena v obilí, a to v pšenici, žitu, ječmeni a ovsu. Jedinou možnou léčbou je celoživotní dodržování bezlepkové diety. Co se týče samotných projevů této nemoci, liší se u dětí a dospělých. U dětí mohou být příznaky bolesti břicha, průjmy, podvýživa,… Jejich první projevy se mohou vyskytnout již kolem šestého měsíce života dítěte, například po přidání obilných kaší do jídelníčku. U dospělých se může nemoc objevit takřka kdykoliv, nejčastěji však po dvacátém či třicátém roce života. Jisté odlišnosti ve výskytu můžeme sledovat i mezi muži a ženami. U mužů se nemoc objevuje kolem 40. roku a bývá spojena s proděláním velkého stresu či podstoupením operace. U žen je to již zmíněný 20. až 30. rok života, přičemž spojitost zde nalezneme zejména s porodem. Příznaky se mohou vyvinout i po 60. roce života, nezávisle na pohlaví. Kromě již popsaných příznaků může mít člověk také nesnášenlivost vůči mléčnému cukru. Je to v podstatě vedlejší produkt celiakie, nicméně v lehčí formě znamená, že takovýto člověk nesmí pít mléko, v nejtěžší formě už pak dokonce nesmí jíst žádné mléčné výrobky. Následkem této neléčené choroby bývají i puchýře, které se nedají léčit klasickými mastmi, nebo hůře – vyšší riziko vzniku nádorových onemocnění. Většinou se to projeví vznikem rakoviny jícnu nebo žaludku. Velké nebezpečí celiakie tkví v tom, že riziko vzniku komplikací je stejné u člověka, který má vážné potíže, i u toho, u koho se skoro neprojevuje. Výsledkem pak může být řídnutí kostí či vyšší možnost pro tvorbu nádoru. Lidí, kteří mají skrytou celiakii, resp. navenek se neprojevující, je celá řada. Většinou se to týká těch, kdo se od mládí léčí s cukrovkou inzulínem, se štítnou žlázou nebo kdo je příbuzný pacienta s celiakií. [1] 5
2.1.2 Jak celiakii léčit Nejprve několik málo slov k prevenci. Ta je možná pouze u novorozenců (v případě, že se za prevenci vzniku této choroby nepovažuje dodržování bezlepkové diety) tím, že jim do stravy nebudou přidávány potraviny obsahující lepek. Znamená to odsunout stravování obilnými kašičkami. Zde se literatura trochu rozchází, někdo doporučuje podávat tento druh výživy nejdříve po sedmém měsíci života dítěte, někdo až po jednom roce. V každém případě se podle mého názoru vyplatí nějaký ten měsíc počkat. Jak již bylo řečeno, jedinou možností léčby je celoživotní nepřetržitá dieta. Problém je, že lepek je obsažen téměř ve všech druzích obilí. Vyskytuje se i v potravinách, které jsou z těchto obilnin vyráběny. Aby se jim bezlepkáři vyhnuli, musí je ve své stravě nahradit kukuřicí, bramborami, sójou, rýži, amarantem, jáhly atd. Protože se není možné vrátit k obilninám, musí každý, kdo bezlepkovou dietu drží, najít vyváženou stravu z výše jmenovaných „náhražek.“ Jmenovitě se pak z diety musí vyloučit veškeré pečivo, tzn. rohlíky, housky, chléb, všechny druhy těstovin, vločky vyráběné ze všech již zmiňovaných druhů obilí, kroupy, také pokrmy se strouhankou, v těstíčku atd. Podcenit se nesmí ani to, že pokud se bezlepková mouka mele ve stejném mlýně jako např. pšeničná, stává se kontaminovanou. Mouka se přidává také do většiny salámů a uzenin, bezlepkové nejsou sušenky, oplatky, ani čokolády s náplní. Pokud se podíváme na alkohol, i zde je jasné, co se smí a co ne. Pivo je jednoznačně škodlivé, i když by mohlo obsahovat nepatrné množství lepku, pije se velké míře. Víno je bezlepkové, to se bezlepkářům nezakazuje. U destilátů platí, že jsou neškodné, pokud se nedobarvují. Léčba se také řídí podle toho, do jakého stadia se choroba dostala. V nejtěžším stadiu je pacient vážně ohrožen na životě a musí být umístěn na jednotku intenzivní metabolické péče. Zde je mu potrava podávána vnitrožilně a úplně se tak vynechává střevo, aby se šetřilo. Postupně se pak přidávají potraviny, které jsou dobře stravitelné i pro poškozené střevo, jako například bramborová kaše, škrábaná jablka apod. Další stádium je již mírnější, zde je nutné, aby pacient přijímal vyváženou stravu na vitamíny a všechny důležité živiny. Musí se o něj starat dietní sestra, která přesně určí, jak se pacient bude stravovat, většinou se vynechávají složené cukry a mléko. Posledním stadiem je klidová fáze. Ta je nejmírnější a není už potřeba dohledu specialisty, ale bezlepkář musí přísně dodržovat dietu, aby se mu nevrátily komplikace, kterých se právě zbavil. [1]
6
2.1.3 Společnost pro bezlepkovou dietu Z výše uvedených informací plyne, že bezlepkáři to nemají v životě jednoduché. Za to, aby jim bylo jakkoli pomáháno, ať již formou finanční, či jinou, se zasazuje právě Společnost pro bezlepkovou dietu, která vznikla v Praze jako občanské sdružení. Jedná se o neziskovou dobrovolnou organizaci, jejímž jediným cílem je opravdu pomáhat bezlepkářům.
2.1.3.1
Poskytované služby
Aby bylo možné bezlepkářům pomáhat, vyvíjí celou řadu aktivit. Například zprostředkovává výměnu informací mezi jednotlivými členy, ale prostřednictvím fóra, které je na jejich webu, zprostředkovává informace i všem ostatním lidem, kteří je hledají a potřebují. Konají se i společná sezení a dokonce odborné přednášky, které se zabývají novinkami na trhu, dostupností bezlepkových potravin či jinými aktuálními tématy. Tyto schůzky mají velký význam, protože se jich účastní i odborníci, lékaři a zástupci firem, které vyrábějí či distribuují bezlepkové potraviny v České republice. Lidé se tak dozví, které potraviny na trhu opravdu jsou a které nejsou závadné. Kromě toho se také řeší finanční a sociální stránka života s celiakií. [7] Neméně důležité je to, že Společnost shromažďuje informace o prodejnách a všech dostupných restauracích, kde se bezlepkáři mohou beze strachu najíst. Pomoc je nabízena i rodičům dětí postižených celiakií, protože mohou své potomky poslat na tábor, kde se pro ně vaří odpovídajícím způsobem. Existuje jich už dokonce více: tábor v Železných horách, v Borku u Žlutic nebo například vodácký tábor. Ve většině případů jsou pro děti do 16 let a jejich délka je 10-14 dnů. Cena není v porovnání s klasickými tábory pro děti odlišná, takže se to rodičům určitě vyplatí. [8] Ani dospělí ale nepřijdou zkrátka, široká nabídka platí i pro domácí rekreace pro celou rodinu. Vhodné lokality nalezneme v jižních Čechách, v Orlických horách, v západních Čechách, ale nemusíme chodit ani tak daleko od Prahy a můžeme se rekreovat v okolí Karlštejna. Pokud bych se ještě vrátil k problematice dětí, některé tyto lokality dokonce nabízejí ubytování exkurzí z mateřských a základních škol. [10] Společnost navazuje a zprostředkovává styky i se zahraničními sdruženími se stejnou tématikou. Vznikají proto různé akce, jako je každoroční tábor pro bezlepkáře v některé z evropských zemí. Příkladem jsou poslední akce v Barceloně a Drážďanech. Tábory jsou vždy spojeny s nějakou přednáškou či konferencí a dochází zde k vyměňování informací mezi lidmi z celé Evropy. Pokud se někdo s bezlepkovou dietou chystá na dovolenou sám, Společnost 7
poskytuje užitečné informace o tom, které cestovní kanceláře jsou schopny zařídit rekreaci v místě, které bere při připravování stravy ohled na bezlepkáře. [10] Zajímavou službou je poskytnutí tzv. restauračních kartiček [Příloha 1: Restaurační kartičky], na kterých je napsáno, co obnáší bezlepková dieta a jak připravit jídlo vhodné pro celiaka. Jsou ve dvaceti pěti světových jazycích. [11]
2.1.3.2
Finanční pomoc
Jak bylo řečeno, je Sdružení nezisková organizace, tzn. že nemá za cíl vytvářet zisk či ekonomickou přidanou hodnotu. Proto je pro něj velmi obtížné finančně pomáhat lidem, kteří to potřebují. Aby si vydělalo samo na sebe a na svoji činnost, vybírají se členské poplatky a snaží se získávat sponzorské dary.
2.2 Diabetes
2.2.1 Diabetes I. typu Obecně pro všechny typy cukrovky platí, že se jedná o poruchu tvorby inzulínu a ve výsledku to znamená špatné vstřebávání cukru – není rozkládán inzulínem. Velký vliv to má ale na všechny živiny v lidském těle. Pro diabetes prvního typu je charakteristické, že vzniká hlavně u dětí a mladistvých. Může být nastartován infekcí, příliš brzkým podáváním kravského mléka kojencům nebo třeba genetickými faktory. Způsoben je špatnou funkcí slinivky břišní. Hladina cukru v krvi dítěte je pak nebezpečně vysoká, protože nedochází k jeho vstřebávání do buněk. V těle se následně nastartuje proces, který uvolňuje škodlivé látky. Tělo se je pak snaží vylučovat – močí, velmi hlubokým vdechováním a kýcháním nebo zvracením. Neobvyklé nebývá ani časté noční pomočování. To vede k velké ztrátě tekutin. Proto nastává „nouzové přerozdělení krve“ a ta se nedostává do ledvin. Není proto možné odplavovat škodliviny a zůstávají v krvi. Ta pak nakonec způsobí selhání mozku, což zapříčiní smrt. Takto by se zjednodušeně dal popsat problém tohoto typu diabetu. [3]
2.2.2 Diabetes II. typu Objevuje se u lidí starších třiceti let, tzn. pouze u dospělých. Projevuje se velice pozvolna, v čemž je značně nebezpečný – i když může trvat několik let, než je diagnostikován, 8
škodí organismu po celou tuto dobu. Vzniká tak, že tkáně v těle nedostatečně reagují na inzulín a je proto potřeba vylučovat ho ve větším množství. Časem však už slinivka břišní nezvládne produkovat potřebné množství. Projevem mohou být změny na kůži, očích, poruchy prokrvení a dokonce i infarkt. Někdy diabetes poškozuje i orgány. Příčiny jsou nezdravá výživa – v dnešním světě neustále propíraná obezita, nedostatečný pohyb a genetické faktory. Projevem může být poškození nervů, žízeň, časté močení, únava, zamlžené vidění aj. Tento typ je nejrozšířenější, trpí jím drtivá většina všech diabetiků, v číselném vyjádření bychom se dostali až na úroveň 90 %. Proto se ve své práci zaměřím na osoby trpící právě jím, ale také na tomto místě uvedu charakteristiky, které jsou společné i ostatním typům diabetu. Začněme u léčby – ta je podobně jako u celiakie možná dietou, ale nově i léky. Pacienti musí dodržovat správné stravovací návyky a mít dostatečné množství pohybu, aby se vyvarovali obezitě. Co se týče stravování, musejí jíst 5x-6x denně, po menších dávkách a pravidelně. Musí se vyvarovat cukrů, ale také nesmí jíst tučná jídla. Diabetik dokonce musí hlídat přesné množství zkonzumovaného cukru, z toho důvodu by měl jíst hlavně zeleninu a libové maso, v přílohách a v ovoci je cukru a škrobů značné množství. Pokud se nemoc rozvine, je i při diabetu II. typu nezbytné podávání inzulínu. V tomto případě musí pacient dodržovat přísně pravidelné a správné stravování, jak zde bylo stručně popsáno. Pokud by to neudělal, hrozí mu vážné následky, vystavuje se totiž riziku hypoglykémie nebo hyperglykémie. První jmenovaná znamená nízkou hladinu cukru v krvi. Vzniká nadměrnou námahou, příliš velkou dávkou inzulínu nebo hladověním. Způsobuje točení hlavy, slabost a dezorientaci, v nejhorším případě kóma a smrt. Hyperglykémie je opak, tzn. příliš vysoká hladina cukru v krvi. Ta nastává, pokud není diabetes léčen, takže to jsou již zmíněné příznaky jako zarudlá kůže, žízeň, ospalost či pocení. Také může vést až ke kómatu a smrti. [4]
2.2.3 Těhotenský diabetes Jak je z názvu patrné, vzniká u těhotných žen. Souvisí to s působením hormonů během těhotenství. Objevuje se u štíhlých, i obézních matek, to zde není rozhodující. Pokud se jedná o to, zda i dítě bude mít diabetes, jsou zde velice malé šance. Pouze v případě, že mají diabetes oba rodiče, je přibližně 25% šance, že postihne i dítě. V případě, že u ženy propukne těhotenský diabetes, je bohužel nanejvýš pravděpodobné, že se jí někdy v budoucnu vrátí, většinou v podobě diabetu II. typu. [5] 9
2.2.4 Diabetes ve spojení s celiakií Většinou dochází ke spojení celiakie a diabetu I. typu, tzn., že je diabetikovi podáván inzulín. Takovýto pacient musí přísně dodržovat obě diety, jak bezlepkovou, tak diabetickou, v tom je ale velký problém. Diety jsou v podstatě protichůdné, protože v bezlepkových moukách je značné množství škrobů (ty se v těle štěpí na cukry)! Pacient proto musí dávat velký pozor na to, co jí, jinak bude mít velké zdravotní potíže, jak bylo řečeno u jednotlivých nemocí. [6]
2.2.5 Svaz diabetiků ČR
2.2.5.1
Poskytované služby
Podobně jako Společnost pro bezlepkovou dietu funguje i tento svaz. Samozřejmě je starší a má delší tradici, protože diabetes je na rozdíl od celiakie dlouho známým, vnímaným a řešeným problémem. Vznik Svazu se datuje do roku 1990. Hlavním cílem je tedy pomáhat lidem s diabetem. Samozřejmě nejenom svým členům, ale všem, kdo tuto nemoc mají. Vycházejí přitom z ústavy, která deklaruje rovnost všem, bez ohledu na pohlaví, rasu, vyznání atd. Všechny aktivity směřují ke zdravotní pomoci, sociálnímu začlenění a integraci lidí s diabetem. Prosazují myšlenku, že pouze správným pochopením své choroby mohou zase lidé normálně žít a plnohodnotně se začlenit do společnosti. A právě takto vychovávat má zásadní význam nejen pro samotné nemocné, ale také pro sociální systém. Lidé, kteří vědí, jak se správně chovat a jak o sebe pečovat, mají výrazně nižní náklady na svoji nemoc a výrazně tak snižují výdaje pojišťoven. Svaz poskytuje v tomto smyslu edukační (výchovné) pobyty. Jedná se o týdenní, ale i víkendové turnusy. Samozřejmostí je zde odborný personál, tzn. zdravotní sestry a doktoři, kteří o návštěvníky akcí pečují. Pobyty se konají po celé České republice, dělí se podle toho, zda jsou určeny pro diabetiky I. typu, nebo diabetiky II. typu. Dalšími službami, které poskytuje Svaz, jsou vzdělávací projekty. Patří sem již zmíněná zdravotně výchovná činnost, kdy se pacienti učí žít diabetem co nejlépe. S tím, jak se mění pohled a znalosti doktorů, je potřeba neustále aktualizovat dostupné informace. Došlo dokonce k vydání několika knižních titulů, například Kuchařka pro diabetiky a nejen pro ně. Vydáván je i časopis, ten však poměrně pravidelně, několik čísel ročně. Je významný, protože v podstatě zprostředkovává komunikaci mezi pacienty a doktory, snaží se řešit jejich problémy. Je distribuován do ordinací, lékáren a míst, která se zabývají problematikou diabetu. Spolupracuje 10
s Českou asociací sester a s Českou diabetologickou společností. Aby byli diabetici v dobré formě a nemoc se jim nezhoršovala, je důležité, aby měli dostatek pohybových aktivit. Svaz jim i v tomto ohledu vychází vstříc a organizuje pro ně rehabilitační plavání a cvičení. Místa, kde se to koná, jsou opět po celé České republice a jsou v řádu desítek. Hlavně starší lidé potřebují nejen pohyb, ale také šetrnost při cvičení. To je zajištěno právě v bazénech a také tím, že na všech takovýchto akcích jsou přítomny rehabilitační sestry. Vyšším stupněm služeb je doškolování a školení terapeutů, ke kterému dochází přibližně jednou ročně. Každoročně dochází k oslavám světového dne diabetu – 14. listopadu. Svaz tyto oslavy pořádal, například na Staroměstské radnici v Praze. Někteří pacienti zde dostávají ocenění, konají se pochody městem (nejen v Praze, ale v mnoha městech ČR). Nakonec ještě zmíním, že Svaz má přes 12 000 členů, kteří působí v rámci České republiky v přibližně 129 územních organizacích. Kromě již jmenovaných asociací spolupracuje také velmi úzce s diabetologickými ordinacemi, Sdružením rodičů a přátel diabetických dětí, se státními orgány, nejvíce s Ministerstvem zdravotnictví ČR. To přispívá dotacemi mj. na bulletin Dva listy a na časopis Dia život. V neposlední řadě je také navázaná spolupráce se sdělovacími prostředky, zdravotními pojišťovnami a samozřejmě se společnostmi, které vyrábějí potřeby pro diabetiky. Dokonce se pořádá sbírka pro diabetiky, nazvaná Modrá píšťalka. Je součástí oslav mezinárodního dne diabetu, takže se pořádá jednou ročně. [12]
2.2.5.2
Finanční údaje
Informace, které se zde uvádí, jsou z roku 2006. Vybrány byly pouze ty údaje, které jsou nějakým způsobem prospěšné pro diabetiky, tzn. že skrze Svaz jim přinesly finanční úlevu či jiný užitek. Vybrané částky jsou v následující tabulce:
11
Tabulka 1: Přehled dotací
Edukační pobyty pro diabetiky II. typu Edukační pobyty pro diabetiky I. typu Rehabilitační plavání a cvičení Zdravotně výchovná činnost územních organizací SD Konzultační a poradenské středisko pro diabetiky Zdravotní osvěta diabetiků Časopis Dia život Web Členský příspěvěk do IDF
Celkové náklady
Celková výše dotace
10 570 827 Kč 354 000 Kč 1 494 417 Kč
2 446 250 Kč 704 482 Kč 600 000 Kč
Podíl dotace na celkových nákladech 23% 45% 40%
2 106 113,50 Kč
1 323 000 Kč
63%
2 362 304,43 Kč 507 093,80 Kč 2 243 890,92 Kč 57 517 Kč 49 459,01 Kč
1 100 000 Kč 350 000 Kč 1 206 000 Kč 40 000 Kč 43 000 Kč
47% 69% 54% 70% 87%
Zdroj: Diabetes: Výroční zpráva Svazu diabetiků za rok 2006 [online]. [cit. 19.4.2008]. Dostupný na WWW:
- převzato a upraveno
Vidíme zde jednotlivé činnosti, které Svaz diabetiků vykonává. Vybral jsem výši dotace, kterou získali v roce 2006 na tyto činnosti od Ministerstva zdravotnictví ČR. Je také vidět, jaké měli náklady a jakou část z nich dotace uhradila. Ve většině případů se nejedná a zanedbatelné částky. Pro uvedené edukační pobyty platí, že kromě dotací byly zdrojem příjmů i jiné oblasti. Jednou z nich jsou poplatky účastníků pobytů, kteří na ně musí přispívat. Podle normy Ministerstva zdravotnictví ČR může být totiž maximální výše dotace na účastníka na den 250 Kč. Další oblastí jsou peníze získané od Městských úřadů, Okresních úřadů, zdravotních pojišťoven, ale i od sponzorů. Ani u jednoho pobytu nedošlo k vyčerpání celé částky dotace. Peníze, které zbyly, se musely vrátit Ministerstvu zdravotnictví ČR. V případě pobytu pro diabetiky II. typu bylo vráceno 552 Kč, u diabetiků I. typu již byla tato částka významnější, vrátilo se 34 410 Kč. Důvodem je zejména to, že počet účastníků je výrazně nižší. Rehabilitační plavání a rehabilitační cvičení také nevyužilo plnou částku dotace, vráceno bylo 3 088 Kč. Celkem se zapojila necelá stovka územních organizací ze Svazu diabetiků. Při zdravotně výchovné činnosti již došlo k efektivnějšímu využití dotace. Nejen že pokryla 60 % celkových nákladů, ale ani vrácená částka, která činila 56 229 Kč, z ní netvořila významnou část. U všech ostatních činností, pouze s výjimkou příspěvku do Mezinárodní federace diabetu IDF (International Diabetes Federation), došlo ke 100% vyčerpání dotace. I když se zaplatilo pouze 87 % z členských příspěvků, bylo vráceno 8 379 Kč. I tak je ale velmi výhodné, že je dotace od Ministerstva zdravotnictví ČR schopna pokrýt tak velkou část nákladů této položky. [12] 12
Celková čísla o hospodaření Svazu diabetiků pak hovoří takto:
Tabulka 2: Celková bilance za rok 2006
Náklady Příjmy z toho dotace Hospodářský výsledek
10 068 417,68 Kč 10 534 505,55 Kč 7 359 591,50 Kč 466 087,87 Kč
Zdroj: Diabetes: Výroční zpráva Svazu diabetiků za rok 2006 [online]. [cit. 19.4.2008]. Dostupný na WWW:
2.3 Výpočet nákladů na stravování Cílem této práce je ukázat, že náklady na stravování bezlepkářů a diabetiků jsou vyšší, a to v porovnání s náklady na stravování běžného zdravého člověka (samozřejmě má každý nějakou nemoc či chorobu, ale je tím myšleno s člověkem, který není nucen dodržovat speciální stravovací režim). Proto jsem zjišťoval, jak přesně se má ten který člověk stravovat. Výsledkem jsou tabulky, které jsem získal z Oddělení klinické výživy Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou. V nich je přesně rozpočítaná strava na jednotlivé dny v týdnu, je zde přesně určená energetická hodnota jednotlivých potravin, tzn. obsah jejich bílkovin, sacharidů, tuků, jejich energetická hodnota v kilo kaloriích a co je nejdůležitější, poslední sloupec obsahuje cenu přepočtenou na tento jeden díl celodenní stravy. Ze sedmi tabulek (každá pro jeden den v týdnu) jsem vybral vždy jednu, která se téměř shoduje v ceně s průměrem, který z nich byl vypočítán. Není v mých silách na tomto místě zjišťovat ceny všech potravin, které byly v těchto tabulkách použity, to by vydalo na velmi dlouhý výzkum, kdy bych musel projít množství obchodů, kde se tyto potraviny prodávají, zjistit jejich cenu a následně z těchto hodnot spočítat průměr. Nicméně právě tímto způsobem postupovaly dietní sestry z Oddělení klinické výživy, čímž jejich tabulky dále nabývají na významu. Já je použiji tak, že změním pouze cenu, která již není aktuální, a použiji novou cenu, kterou vypočítám. [Příloha 2: Bezlepková dieta + pochutiny, 3, 4] Výpočet bude proveden na základě cen, které uvádí Český statistický úřad. Jedná se o tabulku, ve které byly zjištěny průměrné spotřebitelské ceny vybraných potravinářských výrobků sledované v 17. týdnu roku 2008, a to 22. dubna 2008 [36]. V tabulce jsou uvedeny průměrné ceny 25 potravin, jsou dokonce rozděleny podle jednotlivých krajů. Já použiji pro svůj výpočet ceny platné pro celou Česko republiku. Nechci si vybírat pouze jeden kraj, protože lidé zdraví, diabetici i bezlepkáři samozřejmě žijí v celé České republice a proto bude lepší pracovat 13
s průměrnou hodnotou. V tabulkách od dietních sester jsou pouze potraviny, které jsou doporučené pro daný dietní režim. V případě člověka, který dietní režim dodržovat nemusí, zde nalezneme potraviny, které jsou určeny pro racionální stravu, tzn. zdravé stravování, ve kterém nesmí chybět ovoce a zelenina. Tuky a cukry jsou nastaveny na takovou úroveň, aby neškodily zdraví. Jedná se tedy o model, který asi není pro každého z nás každodenní rutinou. Ale aby bylo možné porovnat náklady na stravování jednotlivých typů diet, musím nějaký model použít. Navíc když vezmeme v úvahu, že běžně lidé moc nejí ovoce a zeleninu, zjistíme, že pokud je do svého stravovacího režimu přidají, náklady na jídlo se jim poněkud zvýší. Aby se však náklady, které lidé na stravování vynakládají, co nejvíce přibližovaly realitě, dietní sestry k doporučovaným potravinám přidaly také různé pochutiny. I ty jsou propočítány tak, aby v týdenním stravování neobsahovaly příliš mnoho tuků a sacharidů a nepřispívaly tím k obezitě či k nějakým jiným zdravotním komplikacím. Tyto pochutiny, jako je například čokoláda, zmrzlina či čokoládový dort však v tabulkách běžně sledovaných potravin Českým statistickým úřadem nejsou. Proto jsem je musel zjistit jiným způsobem. Provedl jsem to tak, jak zde již jednou bylo zmíněno, tzn. že jsem se vydal do obchodů a hledal v nich jednotlivé potraviny, se kterými budu počítat (těch několik málo chybějících) a zapisoval si jejich ceny. Výzkum jsem prováděl v Praze, v prodejnách obchodních řetězců Lidl, Tesco a Albert. Konkrétně jsem byl v pobočce Lidlu ve Vršovicích, v pobočce Tesca v nákupním centru Eden a v pobočce Albertu v paláci Flóra. Ceny zjišťovaných pochutin byly někdy stejné, jindy se lišily, což se pak zřejmě projeví při výpočtu. Udělám z nich průměrnou cenu a s tou pak budu kalkulovat u jednotlivých typů stravování. Samozřejmě se nejedná o široký statistický soubor, ale tyto pochutiny jsou jen jakýmsi doplňkem, ve správném způsobu stravování by se jich moc objevovat nemělo, proto si myslím, že udělat průměr ze tří obchodů bude dostačující. Pobočky těchto tří obchodních řetězců jsem vybral úmyslně, protože se vyskytují po celé České republice a nakupovat do nich chodí velké množství spotřebitelů. Jejich ceny se tak mohou s určitým nadhledem považovat za reprezentativní. Samozřejmě jsem pro kontrolu zjišťoval i některé potraviny, které Český statistický úřad ve svých tabulkách uvádí, a jejich ceny se těm z tabulek velice blíží. Potraviny vhodné pro dietu, kterou dodržují diabetici, jsou běžně k sehnání v těchto obchodech, protože jsou to vlastně klasické potraviny, jen s tou podmínkou, že se vyhýbají přílišným tukům a cukrům. Totéž platí i pro různé dia sušenky a čokolády, jsou běžně k dostání. Na problém se však naráží v případě potravin bezlepkových. Ty doposud bohužel nejsou k dostání v běžných obchodech s potravinami. Možností, jak je nakoupit, je více, buď ve 14
specializovaných obchodech, v lékárnách, či přes e-shopy, které se poslední dobou stávají stále populárnějšími a využívá jich stále více lidí. Setkal jsem se i s tím, že pokud lékárna neměla ve svém sortimentu žádné bezlepkové výrobky, poskytovala je alespoň na objednávku. Dříve byl problém i v tom, že výrobců bezlepkových potravin bylo málo. Dnes již tomu tak není, na trhu se objevuje stále více producentů bezlepkových potravin a lidé s celiakií tak mají čím dál větší možnost výběru. Pro svůj výpočet použiji tři specializované obchody. Prvním je BEZLEPKA & BIO s.r.o. [37] Jedná se o prodejnu bezlepkových výrobků, biopotravin a potravin pro racionální stravu, která na trhu existuje již 17 let. V nedávné době zřídila prodejna i e-shop, který se pravidelně aktualizuje a spotřebitelé tohoto zboží tak mohou pohodlně nakupovat a sledovat, co je v nabídce nového. Na potraviny dělají různé akce a velkou výhodou je, že poskytují i kurýrní služby od PPL, takže si zákazníci mohou zboží nechat doručit až domů. Prodejna je umístěna přímo v areálu polikliniky Modřany v Praze. Druhým zdrojem jsou ceny z prodejny Dany Harantové [38], která se specializuje na racionální stravu a poskytuje celou řadu produktů nejen pro lidi se zdravým životním stylem, ale i pro zmíněné bezlepkáře, pro diabetiky a všeobecně se dá říci, že pro lidi, kteří mají nějakou metabolickou poruchu. I tento obchod nabízí zákazníkům e-shop, díky němuž snadno naleznou a zakoupí požadované potraviny. Tento obchod nevyužívá služeb kurýrních společností, ale běžným způsobem zasílá objednané zboží prostřednictvím České pošty. Při nákupu nad 2 000 Kč dokonce poskytuje 5% slevu na veškeré zboží, ať už bychom nakupovali přímo v prodejně nebo si zboží objednali po internetu. Obchod nalezneme v Praze na Černém Mostě, nedaleko od metra B, takže je také snadno dostupný. Třetí v pořadí je první internetová lékárna v České republice [39], která poskytuje ve svém e-shopu volně prodejné léky, kosmetické přípravky, ale třeba i dětský sortiment. Samozřejmostí jsou potraviny pro stravování se speciálním dietním režimem. Lékárna byla založena kamennou lékárnou v Chrudimi, kde je možné nakupovat i osobně. Stejně jako BEZLEPKA využívají kurýrních služeb, tentokráte ale od DPD, taktéž je možné si od nich nechat zaslat zboží pomocí České pošty, tedy obchodním balíkem. Tyto prodejny byly hlavními zdroji informací, ale protože potraviny, které dietní sestry stanovily pro pacienty, byly úmyslně co nejpestřejší, nepodařilo se mi je u každého z těchto obchodů nalézt. Proto jsem musel několikrát hledat i jinde, ale naštěstí se nejednalo o příliš častý jev.
15
3 Praktická část
3.1 Finanční pomoc bezlepkářům Toto je v současné době velmi ožehavé a diskutované téma. Možná by se to zdálo zbytečné, ale musíme tuto oblast rozdělit na dvě dílčí podoblasti: na zdravotnickou péči a na sociální péči. Z dalšího textu je patrné, proč tomu tak je.
3.1.1 Zdravotnická péče V této oblasti to pro bezlepkáře nevypadá vůbec nadějně. Současný stav je takový, že nemají právo na žádnou zvýhodněnou či dotovanou zdravotnickou péči na základě toho, že trpí celiakií. Ministerstvo zdravotnictví ČR dělá, jako by o celé této záležitosti vůbec nevědělo. Dokladem toho je dopis, kterým se Všeobecná zdravotní pojišťovna vyjadřuje k možnosti, že by se mělo přispívat na dietní stravování, jakožto na jediný lék proti celiakii: „Děkujeme Vám za důvěru, se kterou jste se se svým dotazem obrátila na Oddělení informací a asistence VZP ČR. Ze zdravotního pojištění (v souladu se Zák. č.48/97 Sb. v platném znění - o veřejném zdravotním pojištění a souvisejícími vyhláškami MZ ČR) hradí zdravotní pojišťovny za své klienty smluvním zdravotnickým zařízení veškerou zdravotní péči, s cílem zachovat nebo zlepšit jejich zdravotní stav. Hrazená péče mimo jiné zahrnuje léčebnou péči ambulantní i ústavní včetně diagnostické péče, rehabilitace a péče o chronicky nemocné klienty. Ke hrazené péči patří také indikované léky a zdravotnické pomůcky. VZP ČR vytváří také Fond prevence, který je používán na úhrady ozdravných pobytů, jež organizují sdružení chronicky nemocných pacientů. Dietní režim v běžném životě však z prostředků pojistného na veřejné zdravotní pojištění hrazen není. Dietní režim je hrazen pouze v souladu s čerpáním zdravotní péče v nemocnici nebo v lázních. V ČR je přesně specifikováno, co je obsahem zdravotní péče a co je obsahem sociální péče. Zdravotní pojišťovna zodpovídá za zdravotní péči. Příplatky na nutný dietní režim běžného života spadají spíše do sféry sociální. Vážená paní, doufáme, že se nám podařilo pomoci Vám orientovat se v dané problematice i Vaší situaci.“ [14] Po přečtení tohoto dopisu musí člověka napadnout hned několik otázek. Je tedy zřejmé, 16
že pojišťovna nebude hradit jinou, než zdravotní péči, zde asi není o čem diskutovat. Ale pokud poskytuje peníze na léky, neměla by přispívat i na lék proti celiakii, jímž podle všech lékařů bezlepková dieta bezesporu je? Fond prevence organizuje pobyty pro chronicky nemocné lidi. Pokud nebude bezlepkář dodržovat dietu, nastanou u něj vážné komplikace a může se dostat až na oddělení, kde bude ležet připojený na kapačkách. Potom už se na něj asi budou vztahovat práva čerpat peníze na zdravotní péči od pojišťovny. Ale musí se opravdu člověk dostat až do nemocnice, aby se zjistilo, že bez nákladného dietního režimu může dojít téměř k ohrožení jeho života? Jak je vidět, stát rozhodně v této oblasti zatím lidem s bezlepkovou dietou nepomůže. Existuje ale možnost, že se člověk nechá pojistit u jiné instituce, než je VZP ČR. Například zaměstnanecká pojišťovna Škoda [15] (která má smlouvu s většinou zdravotnických zařízení na území hlavního města Prahy), poskytuje určitou pomoc. Jedná se o slevu na nákup zboží u vybraných prodejců. V tomto případě připadá v úvahu pouze internetová lékárna na adrese www.lekarna.cz, kde dostanou klienti pojišťovny při nákupu 3% slevu na veškerý sortiment. V něm nalezneme různé bezlepkové těstoviny nebo směsi na bezlepkové pečivo. Není to sice velká pomoc, ale alespoň nějaká.
3.1.2 Sociální péče V oblasti sociální péče existuje mnoho zákonů, které se dotýkají problému příspěvků na živobytí, a to z nejrůznějších důvodů. Pokusím se zde uvést stručný přehled a charakteristiku těchto právních norem: Ø Zákon č. 108/2006 Sb. o sociálních službách. [19] V § 7, odst. 2 zákon praví: „Nárok na příspěvek má osoba uvedená v § 4 odst. 1, která z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebuje pomoc jiné fyzické osoby při péči o vlastní osobu a při zajištění soběstačnosti v rozsahu stanoveném stupněm závislosti podle § 8.“ V § 4 odst. 1 jsou vyjmenovány podmínky, za kterých může být poskytnut příspěvek na sociální péči, jako například zaručení trvalého pobytu cizinci mezinárodní smlouvou. Stupně závislosti jsou rozděleny podle věku opečovávané osoby a podle počtu úkonů potřebných k postarání se o sebe sama. V § 11 odst. 1c se praví, že výše příspěvku pro osoby mladší 18 let je stanovena na 9000 Kč měsíčně, v případě, že se jedná o stupeň III, tedy o těžkou závislost. Tento příspěvek je opravdu od státu možné získat, ale v některých případech nemusí být přiznán. Žádá se o něj na obecním úřadě nebo na úřadě obce s rozšířenou působností, je však na posouzení každého úřadu, zda příspěvek na osobu blízkou žadateli přizná či nikoliv. Pokud přiznán je, může se stát, že po nějaké době dojde k přehodnocení 17
zdravotního stavu a dítě tak o nárok na příspěvek přijde. Bohužel se stává i to, že příspěvek není přiznán vůbec. [28] Ø Zákon č. 110/2006 Sb. o životním a existenčním minimu [17] v § 2 stanoví částku existenčního minima na 3 126 Kč. V § 3 odst. 2 stanovil existenční minimum pro člena domácnosti, který je první v pořadí, na 2 880 Kč. V § 3 odst. 3 stanovil existenční minimum pro další členy domácnosti v pořadí, a to v rozmezí 1600 Kč – 2600 Kč, rozlišení je tvořeno podle věku a zaopatřenosti dítěte. Pomoc bezlepkářům ze strany státu pak přišla v roce 2006, kdy byla vydána Vyhláška MPSV č. 504/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o pomoci v hmotné nouzi. [18] V § 3 odst. 1g tak bylo ve prospěch pacientů trpících celiakií životní minimum navýšeno o 2680 Kč. Ø Zákon č. 111/2006 Sb. o pomoci v hmotné nouzi. [20] V § 29 praví: „Částka živobytí osoby se zvyšuje, pokud zdravotní stav osoby vyžaduje podle doporučení příslušného odborného lékaře zvýšené náklady na dietní stravování, měsíčně o částku, kterou pro jednotlivé typy diet stanoví prováděcí právní předpis. Prováděcí právní předpis dále stanoví odbornost lékaře, který je příslušný k potvrzení potřeby příslušného typu diety.“ Z toho jasně vyplývá, že zde mají bezlepkáři nárok na finanční pomoc. Ovšem je to malá útěcha, pokud se někdy člověk do takovéto tíživé životní situace dostane. Průměrně vydělávající člověk s bezlepkovou dietou je značně omezen kvůli nákladnosti svého stravování i v případě, že se do hmotné nouze nedostane. Ø Novela zákona č. 259/1994 Sb. [21] Na jejím základě se Společnost pro bezlepkovou dietu snažila dosáhnout příspěvku na péči ve vztahu ke zdanitelným příjmům. Odbor sociálních služeb MPSV k tomu zaslal svoje vyjádření, ve které uvádí, že příjemcem příspěvku na péči nemůže být osoba blízká, ale pouze „oprávněná osoba, která je dlouhodobě v nepříznivém zdravotním stavu. Popřípadě je jím zákonný zástupce (podle OZ), opatrovník určený soudem nebo zvláštní příjemce stanovený pověřeným úřadem.“ [16] Je to především z toho důvodu, že „osoba blízká nebo jiná, je-li pečující osobou, poskytuje pomoc a nikoliv sociální služby (§ 7, zák. č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů).“ [16] Jak je vidět, v tomto případě se bezlepkáři žádné pomoci od státu nedočkají. Ø Zákon č. 117/1995 Sb. o státní sociální podpoře [22]. V § 2 zákon stanovuje, co jsou dávky státní sociální podpory. Bezlepkářů se týkají sociální příplatek a rodičovský příspěvek. V případě sociálního příplatku se jedná o sumu peněz, kterou může obdržet rodič, jenž se stará o nezaopatřené dítě a to za předpokladu, že příjem je nižší než dvojnásobek částky životního minima. U rodičovského příspěvku jsou to peníze, které se 18
inkasují za celodenní péči o dítě. O obě tyto dávky se žádá na obecním úřadě, úřadě s rozšířenou pravomocí či na referátu státní sociální podpory. Žádost je následně posouzena a vyhotoveno rozhodnutí, které může znamenat přiznání dávek, ale nemusí. Záleží na příslušném úřadu, jak rozhodne. Rodičovský příspěvek je možné po přiznání čerpat po dobu dvou, tří nebo čtyř let. V § 32 odst. 1 je v závislosti na tom, zda se jedná o zvýšenou, základní nebo sníženou výměru, určeno, kolik měsíční rodičovský příspěvek činí. Bezlepkářů se týká základní výměra, tedy 7 600 Kč měsíčně. Příspěvek je ale možné čerpat pouze do sedmi let věku dítěte. [26] Problém je však v tom, že dítě s celiakií někdy není uznáno jako postižené a ve 4 letech je mu vyplácení příspěvku zastaveno. [28]
Existuje určitě více právních norem, které se okrajově dotýkají našeho problému, ale nic podstatného neřeší, neznamenají pro bezlepkáře žádnou finanční pomoc a proto již není na místě se o nich v této souvislosti zmiňovat. Mohlo by se proto zdát, že se lidí s celiakií ani nikdo nezastane, ale není to pravda. I když jim nejsou právní předpisy v tomto směru nakloněny, neznamená to, že by se neobjevovaly náznaky vůle po změně. Drtivá většina poslanců a senátorů o problémech s celiakií nechce slyšet. Otázka je, jestli jim chybí vůle, nebo jestli jen mají o celiakii málo informací. Ale naštěstí existuje světlá výjimka. Je jí poslankyně za ODS, Ing. Alena Páralová, místopředsedkyně Výboru pro sociální politiku. Tato poslankyně vyvíjí značnou aktivitu v tom směru, aby byl změněn Zákon č. 108/2006 Sb. o sociálních službách. Jak již bylo uvedeno, není v něm dostatečně brán ohled na lidi s dietním stravováním. Proto se Ing. Páralová snaží o to, aby byl upraven ve prospěch lidí trpících celiakií a fenylketonurií. Dokonce úzce spolupracuje se Společností pro bezlepkovou dietu a shromažďuje od ní informace pro svůj „boj“ na půdě parlamentu. Za přibližně devítileté působení poslankyně v parlamentu se na ni obrátily desítky rodin s prosbou o pomoc, i proto se rozhodla, že jejich prosby nenechá nevyslyšeny. Dokonce se zúčastnila celostátního setkání bezlepkářů. Tím, že se seznámila blíže s tímto problémem, vidí, že bezlepková dieta je velmi drahá a znamená velké množství problémů. Nejhorší situace je s malými dětmi. Ty dokonce nemohou ani chodit do mateřské školy, protože jim nejsou schopni zajistit správné dietní stravování. Pokud to není možné ani posléze, na základní škole, často je nemožné pro matku chodit do práce a ještě se přitom starat o dítě. Proto zůstává se svým potomkem doma, čímž velice oslabí domácí rozpočet. Navíc musí dítě nemocné celiakií častěji chodit k doktorovi a v současném zdravotním systému to znamená zaplatit za každou jeho návštěvu. [28] Poslankyně vidí největší problém v tom, že zákon rozděluje postižení na 4 stupně, čímž 19
jasně stanovuje jednotlivé prováděné úkony pacienta. Ale pokud je v zákoně určen úkon přijímání potravy, je jasné, že toho je celiak či jiný takto podobně nemocný člověk schopen (pokud již není jeho stav natolik vážný, že by ležel na jednotce intenzivní metabolické péče). [19] Také se naráží na neochotu ministerských úředníků. Ta je pochopitelná – mají obavy z toho, aby nedošlo k nekontrolovatelnému čerpání peněz ze státního rozpočtu. Pokud by se někomu podařilo dostat do zákona diagnózu, znamenalo by to v podstatě dát lidem klíč od státní pokladny, protože pak už by se přidávala jedna diagnóza za druhou. Nehledě na to, že počet potřebných lidí, kterým jsou vypláceny sociální dávky, neustále narůstá. [28] Podle vlastních slov měla paní poslankyně připravený pozměňovací návrh, byl dokonce dohodnutý s ministrem Nečasem a měl zařídit to, že za osobu pečující o druhého bude docházet k hrazení zdravotního a sociálního pojištění. Ovšem po telefonátu s panem ministrem těsně před druhým čtením poslankyně slevila ze svých cílů, na pozměňovací návrh už nedošlo a záhadně se na něj poté zapomnělo. [28] Ani to ale Ing. Páralovou neodradilo a stále se snaží zajistit pomoc lidem, kteří ji potřebují. Ale jak sama říká, nebude to vůbec jednoduché. Současný systém je totiž nastaven tak, že není možné zmírnit tvrdost Zákona o sociálních službách, narozdíl třeba od Zákonů důchodového či sociálního zabezpečení. Ale prosadit se to samozřejmě pokusí. Neustálým tlakem na ministra Nečase se pokusí svoji myšlenku zrealizovat. Výhodou je, že ministr Nečas smýšlí podobně, nevýhodou je, že má bohužel hodně práce. [28]
3.2 Finanční pomoc diabetikům
3.2.1 Zdravotnická péče Jedná se o příspěvky od Ministerstva zdravotnictví ČR a od zdravotních pojišťoven. Protože je v České republice celá řada pojišťoven, je nabízeno velké množství jejich produktů. Já jsem se zde rozhodl pro ilustraci uvést produkty, které jsou hrazeny Všeobecnou zdravotní pojišťovnou: „Pomůcky pro diabetiky předepisuje smluvní lékař Pojišťovny odbornosti DIA na Poukaz. Pojišťovna hradí pro inzulínový režim DM I. a II. stupně, diabetikům léčeným intenzifikovaným inzulínovým režimem (tj. 3 dávky denně nebo inzulínová pumpa) a labilním diabetikům aplikujícím si minimálně dvě dávky inzulínu denně následující pomůcky: Ø glukometr - maximálně 1 ks za 10 let, nejvýše do 5.000,- Kč, předpis podléhá schválení 20
revizním lékařem . Glukometr se vydává do soukromého vlastnictví pojištěnce, Ø pumpa inzulínová - předpis podléhá schválení revizním lékařem, zvláštnímu režimu Ústředí VZP (zapůjčovaná pomůcka) - maximálně 1 ks nebo sada 2 kusů za 4 roky, Ø sety infuzní k inzulínové pumpě - nejvýše 160,- Kč za jeden set, Ø náhradní sortiment k základní sadě inzulinové pumpy“ [29] Glukometr je zařízení, které slouží k měření hladiny cukru v krvi. Pro pacienty, kteří mají těžkou formu diabetu a musejí pravidelně hlídat svůj cukr, je naprostou nezbytností. Výše příspěvku na něj je podle mého názoru naprosto dostačující, protože ceny glukometrů jsou v rozmezí přibližně 740 Kč – 5700 Kč. Samozřejmě se funkčně i jinak liší. Levnější modely jsou jednoduché a mají základní funkce, ty dražší mají už kromě pouzdra, proužků a lancet i to, že změří hladinu cukru za kratší dobu, pamatují si až na 300 naměřených hodnot i s datem a časem a je možné je spojit s počítačem a hodnotit výsledky měření. Glukometr pak může vypadat například takto:
Obrázek 1: Glukometr s proužkem
Zdroj:
Medatron:
Glukometry
[online].
[cit.
23.4.2008].
Dostupný
na
WWW:
Inzulínové pumpy jsou jednou ze dvou základních možnosti, jak podávat při těžkém diabetu inzulín – tou druhou jsou inzulínová pera. Opět jich existuje celá řada s různými vlastnostmi. Jejich hlavní funkce spočívá v tom, že dopravují do krevního oběhu inzulín. Každá pumpa má svoje vlastnosti a proto se před použitím musí správně nastavit – např. velikost dávky inzulínu a interval jejího podávání. V praxi se ještě nepoužívají pumpy, které by dokázaly samy kontrolovat hladinu cukru v krvi, proto je jejich nutným doplňkem již zmíněný glukometr. Měření je nutno provádět nejméně třikrát denně a na jeho základě upravovat dávky inzulínu. Pumpy jsou již velmi kvalitní, samy dokáží upozornit na slabé baterie, některé dokonce určí, která z více baterií je ta slabá a není tak nutné je vyměňovat všechny. Pojišťovna tedy hradí plnou částku za tento přístroj, ale je třeba dát pozor na to, že je narozdíl od glukometru pouze 21
zapůjčena. Na tomto místě bych rád upozornil na společnost Medatron, která je výrobcem diabetologických a kardiologických přístrojů a pomůcek. Zmínil jsem ji z toho důvodu, že přináší diabetikům obrovskou výhodu v tom, že jim poskytne pumpy hned dvě. Znamená to, že pokud se jedna pumpa porouchá, nebude mít pacient problémy s aplikací inzulínu, protože použije druhou. Ještě je třeba zmínit, že pacient si většinou sám nevybere, jakou značku tohoto přístroje by chtěl. V praxi to funguje tak, že klinika či oddělení mají smlouvu s určitým poskytovatelem těchto pomůcek a proto je jasné, že pacientům potom předepisují právě toto zboží. Takto vypadá konkrétní inzulínová pumpa:
Obrázek 2: Inzulínová pumpa
Zdroj:
Medatron:
Inzulínové
pumpy
[online].
[cit.
23.4.2008].
Dostupný
na
WWW:
Infuzní sety jsou jakýmsi pomyslným můstkem mezi tělem a inzulínovou pumpou, resp. tyto dvě části spojují. Na jednom konci je tedy konektor, kterým se set připojí k pumpě, na druhém je jehla, která se zavádí pod kůži. Existuje jich opět poměrně velké množství, každý člověk si může vybrat ten, který se mu líbí a který mu bude příjemný, vždyť ho bude zavádět do svého těla. Někdy může nastat problém v tom, že sety mohou mít jinou koncovku než pumpa. To je potřeba při jejich pořizování sledovat. Nejčastějším je konektor typu luer. Set má průměrnou dobu životnosti přibližně 48 hodin, maximálně však 72 hodin. U každého pacienta se může lišit, ale pro všechny platí jedno společné – pokud se mu zvýší hladina cukru v krvi, je třeba použitý set vyměnit za nový. Pokud mám zhodnotit výši příspěvku od zdravotní pojišťovny, myslím si, stejně jako v minulém případě, že je více než dostačující, protože jeden infuzní set se dá pořídit již za cenu 5 Kč - 7 Kč! Takto může set vypadat:
22
Obrázek 3: Infuzní set
Zdroj:
Medatron:
Infuzní
sety
[online].
[cit.
23.4.2008].
Dostupný
na
WWW:
Náhradním sortimentem se myslí například baterie, adaptér, či pás a pouzdro na inzulínovou pumpu. Je přesně určeno, na jakou součást se váže jak dlouhá záruka. Další pomůcky, na které Všeobecná zdravotní pojišťovna přispívá, jsou proužky pro stanovení hladiny cukru v krvi: „VZP ČR a Odborná diabetologická společnost se dohodly na výkladu zákona č. 123/2005 Sb., s následujícím postupem: A. Množství do 400 ks proužků za rok B. Množství od 400 do 1000 ks proužků za rok (množství schvalované revizní lékařem) C. Množství nad 1000 ks za rok (schvalované a povolované RL)“ [29] Nejdříve objasním, jak se vlastně tyto proužky používají. Diabetik si musí udělat někde na těle malý vpich (samozřejmě nejprve potře dané místo dezinfekcí), aby mu vytekla alespoň malá kapička krve. Tento vpich provádí lancetou, tedy nějakým tenkým ostrým nástrojem. Nejčastěji je to něco jako jehla, která jen lehce propíchne kůži, obvykle se to dělá na prstu ruky. Do takto získané kapky krve se namočí zmíněný proužek, který se následně vsune do glukometru. Z něj po malé chvíli získáme výsledek – jestli je hladina cukru v pořádku, či ne. Normální hladina je okolo 5,8 mmol/l krve. Od výsledku se pak odvozuje nastavení inzulínové pumpy, jak již bylo řečeno... Proužek je pouze na jedno použití. Množství proužků do 400 ks za rok se dále dělí na 3 podkategorie: Ø V první jsou diabetici, kteří mají nárok na tuto horní hranici a to z toho důvodu, že si píchají denně inzulín, maximálně však dvakrát. Z toho odvodíme, že stejně často si také budou měřit hladinu cukru v krvi a tolik spotřebují proužků. Jednoduchými počty zjistíme, že pokud si pacient bude opravdu píchat dvakrát denně, spotřebuje 2x365=730 proužků za rok. To znamená, že mu jich 330 bude scházet. Zdá se to jako malichernost, ale není tomu tak, protože aby si je dokoupil, bude muset vynaložit poměrně vysokou 23
částku. Cena proužků se odvíjí od typu glukometru, který diabetik používá. Pokud má levnější model, je možné pro něj koupit i levnější proužky – například sadu 50 proužků za přibližně 400 Kč. Dalším jednoduchým výpočtem zjistíme, že si musí koupit 330/50=6,6, tedy 7 balení. To už jsme na 7x400=2800 Kč. Zde už se o zanedbatelné částce mluvit nedá, i když je samozřejmě vydávána jednou ročně. Pokud bychom vzali v úvahu, že si pacient nebude muset kontrolovat hladinu cukru v krvi dvakrát denně, ale někdy jednou, někdy dvakrát, můžeme počítat s průměrnou hodnotou 1,5 proužku denně. Potom získáme potřebu 1,5x365=547,5 proužků za rok. To znamená, že 147,5 proužku nám schází. 147,5/50=2,95, takže 3 balení, což je výdaj 1200 Kč za rok. Tato částka již není tak vysoká, ale také se s ní musí počítat. Pokud budeme ale zvažovat, že diabetik má dražší model glukometru, řekněme do maximální výše 5000 Kč, kterou mu zaplatí pojišťovna, dostaneme se v ceně proužků na citelně vyšší úroveň. Za stejné balení, tedy 50 ks proužků, budeme muset zaplatit přibližně 770 Kč! V prvním případě, kdy si diabetik měřil glykémii dvakrát denně, to znamená, že při zakoupení sedmi balení bude muset vynaložit 5 390 Kč! Za předpokladu, že si bude měřit cukr v krvi průměrnou hodnotou 1,5 měření denně, bude potřeba koupit tři balení, totiž vynaložit 2 310 Kč. Jak je vidět, nejedná se o levnou záležitost, i když se tyto náklady objevují pouze jednou za rok. Z toho plyne, že pokud není diabetik v dobré finanční kondici, rozhodně se mu vyplatí koupit si levnější glukometr, pro který platí, že ani proužky do něj nebudou příliš drahé. Pokud si ale někdo koupil glukometr za 5 000 Kč v domnění, že se mu to vyplatí (zaplatila ho vlastně pojišťovna), může poměrně záhy splakat nad výdělkem, až zjistí, kolik do něj stojí proužky. Ty jsou totiž velice striktně rozlišeny a dokonce ani do různých typů glukometrů od jednoho výrobce (které se v označení modelu minimálně liší) se nesmí používat proužky pro jiný typ. Pro lepší představu jsou zjištěné hodnoty v této tabulce:
Tabulka 3: Náklady na nedotované proužky
Cena/balení 400 Kč 770 Kč
Denní spotřeba 2 proužky 1,5 proužku 2 proužky 1,5 proužku
Roční deficit 7 balení 3 balení 7 balení 3 balení
Roční náklad 2 800 Kč 1 200 Kč 5 390 Kč 2 310 Kč
Ø Druhou kategorii tvoří lidé, kteří jsou léčeni nikoliv vpichováním inzulínu, ale perorálními antidiabetiky. To jsou léky, které způsobují, že tkáně začnou lépe reagovat na 24
inzulín, čímž se zmírňují následky diabetu. Tyto léky mají podobu klasických tabletek, které se polykají. V tomto případě není nutné píchání inzulínu. Takovýto pacienti mají od pojišťovny nárok maximálně na 100 proužků ročně, což by pro ně mělo být naprosto dostačující. Ø Poslední skupinou jsou diabetici, kteří nepotřebují ani inzulín, ani perorální antidiabetika a léčí se pouze dietou. U nich se nepředpokládá, že by si museli často měřit glykémii, proto mají nárok maximálně na 50 proužků.
Pro množství 400-1000 proužků platí to, že je diabetikovi schvaluje revizní lékař. Jsou pak přiděleny pouze těžkým diabetikům, kteří si aplikují inzulín do těla nejméně 3x denně. Nezáleží na tom, jestli se pacient léčí inzulínovým perem nebo inzulínovou pumpou, pro oba případy vzniká nárok na toto množství proužků. Průměrná hodnota pro počet měření u diabetiků je udávána 3x-4x denně. Použiji tedy průměrnou hodnotu, 3,5 měření denně. Analogicky podle předchozího příkladu snadno zjistíme, pacient potřebuje 3,5x365=1277,5 proužku. Vzniká tím deficit 277,5 proužku, což je 277,5/50=5,55, resp. 6 balení. Při ceně 400 Kč za balení se dostaneme na částku 2400 Kč. Pro cenu 770 Kč za balení je to dokonce 4 620 Kč! Pro větší přehlednost opět uvádím stručnou tabulku:
Tabulka 4: Náklady na nedotované proužky 2
Cena/balení 400 Kč 770 Kč
Denní spotřeba 3,5 proužku 3,5 proužku
Roční deficit Roční náklad 6 balení 2 400 Kč 6 balení 4 620 Kč
Množství nad 1000 ks proužků už je značně nadlimitní, proto i o něm jednoznačně musí rozhodnout revizní lékař. Existuje doporučení od VZP a odborné společnosti, které říká, že toto množství by mělo být přiznáno pouze ženám, které mají diabetes v průběhu těhotenství a dětem do věku 18 let. U dětí ale platí další omezení, které stanovuje, že mají nárok na maximálně 1800 proužků. U těhotných žen s diabetem nic takového neplatí.
Další hrazené pomůcky jsou: Ø „proužky k vizuálnímu testování jsou určeny pouze pro diabetiky II. typu, kteří nevlastní glukometr, k občasné kontrole, Ø proužky testovací pro stanovení
Keto látek – 75% úhrada, preskripce pouze
v diabetologickým centrech - 4 bal./rok. Určeny jsou pouze pro diabetiky do 18 let věku, gravidní diabetičky a diabetiky 1. typu léčených inzulínovou pumpou bez ohledu na věk, 25
Ø lancety pro odběr krve - maximálně 100 ks ročně, nejvýše do 300,- Kč, Ø aplikátor odběru krve pomocí lancet - maximálně 1 ks za 5 let, nejvýše do 250,- Kč.“ [29] Protože proužky k vizuálnímu testování jsou pojišťovnou hrazeny, nemá smysl se jimi dále zabývat. Jen uvedu to, že po namočení tohoto proužku do krve dojde k jeho charakteristickému zabarvení a to se pak porovnává se vzorky barev na krabičce. Proužky pro stanovení ketolátek jsou určeny pro testování moči. Postupuje se jako v minulém případě, rozdíl je tedy pouze v tom, že testovací proužek se namočí do moči. Poté se vyjme, nechá se přibližně minutu působit a následně se porovná s barevnými variacemi, které jsou na krabičce. Pokud je výsledek nepříznivý, pacient si nesmí sám upravit dávky inzulínu, jedná se pouze orientační test. Hrazeny jsou tedy ¾ ceny balení, což se zdá být dostačující. Zde se setkáme nejen s tím, že existují balení za různé ceny, ale také s tím, že některá balení jsou po 50 ks, jiná po 100 ks proužků. Lze to ale zobecnit, protože pokud si přepočítáme cenu na kus, je u obou druhů balení srovnatelná. Cenová relace se tedy pohybuje od přibližně 100 Kč za balení o 50 kusech, do zhruba 340 Kč za balení o 100 kusech (=170 Kč za 50 kusů). Tento druh proužků se používá 1x-2x týdně. Pokud bychom z této hodnoty uděláme průměr, spotřebuje pacient za rok 1,5x52=78 proužků, to je řekněme jedno balení po 100 ks. Z toho plyne, že z 340 Kč pojišťovna zaplatí 255 Kč a na diabetikovi bude doplatit 85 Kč, což je ta nejdražší varianta. V tomto případě je podle mého názoru příspěvek od pojišťovny dostačující, pacienty nijak nezatěžující. Již bylo zmíněno, že lancety jsou jakési jehly, kterými se propíchne kůže. Jejich výrobci udávají, že aby se snížilo riziko vzniku infekce a také bolestivost vpichu, měla by se jedna lanceta použít pouze jednou. To znamená, že při jednom měření hladiny cukru v krvi se spotřebuje kromě jednoho proužku také jedna lanceta. Při výpočtu nákladů tedy budu vycházet ze spotřeby proužků, jak byla zjišťována dříve, budu zvažovat průměrnou hodnotu, která říká, že diabetik si měří hladinu cukru v krvi 3,5x denně. Balení, která se prodávají, jsou opět rozličná a obsahují různý počet lancet. Od nejlevnějšího balení po 10 ks za 38 Kč až po balení po 1000 ks za maximálně cca 1370 Kč. Spočtením ceny na kus zjistíme, že u menšího balení je to 3, 8 Kč/ks a u velkého 1,37 Kč/ks. Je to velký rozdíl, ale odpovídá tomu, že je opravdu velké množství různých balení. Například balení po 200 ks může stát 510 Kč. Jednotková cena je pak přibližně 2,55 Kč - to je příklad balení lancet pro běžně používaný glukometr určité značky, jehož cena se pohybuje v porovnání s ostatními glukometry na průměrné úrovni. Proto budu ve výpočtu používat cenu za jednu lancetu v hodnotě průměru nejlevnějšího a nejdražšího balení, jak jsem uvedl výše, protože je téměř totožná s cenou lancety zmíněného běžně používaného glukometru. 26
Je to potom (3,8+1,37)/2=2,585 Kč za jednu lancetu. Když vím, že spotřeba lancet je stejná jako spotřeba proužků (při průměrném měření 3,5x denně), diabetik jich musí mít 1277,5 ks. Nyní použiji údaj, že pojišťovna hradí maximální výši 300 Kč, což je výhodnější, protože dává zároveň maximálně 100 ks, takže průměrná cena je 3 Kč/ks. Kdybych použil, že diabetikovi zaplatí 100 ks, bylo by to při průměrné ceně 2,585 Kč/ks, což by pro něj znamenalo menší finanční pomoc. Celkem je potřeba zaplatit 1277,5x2,585=3 302,4 Kč. Když odečteme příspěvek 300 Kč od pojišťovny, zůstane k úhradě po zaokrouhlení 3 002,50 Kč. Stejným způsobem jsem provedl výpočet pro spotřebu 1,5 a 2 lancet denně. Vzniknou tak další náklady, které se budou muset ročně vynaložit a které nejsou nikým hrazeny... Pro přehlednost uvádím tabulku:
Tabulka 5: Náklady na nedotované lancety
Cena/ks 2,585 Kč
Denní spotřeba 1,5 lancety 2 lancety 3,5 lancety
Příspěvek pojišťovny Roční náklad 1 115,50 Kč 300 Kč 1 587 Kč 3 002,50 Kč
Aplikátorem odběru krve se myslí odběrové pero. Do něj se vloží vždy jedna lanceta. Pero pak „vstřelí“ lancetu do prstu, čímž se získá požadovaný vzorek krve. Jeho pořizovací cena není nijak vysoká, nejlevnější se dá pořídit kolem 90 Kč, jsou samozřejmě i dražší značky, ty se mohou vyšplhat až na částku přes 500 Kč. Takové pero umí například regulovat hloubku vpichu. Podle mého názoru je v tomto případě příspěvek pojišťovny dostačující. I když je pero vyráběno většinou z plastu, mělo by při šetrném zacházení vydržet těch stanovených 5 let, po jejichž uplynutí vzniká nárok na nové. Pokud někdo bude chtít hodně kvalitní pero, bude si za něj muset připlatit. To je ale běžné, že pokud chceme něco nadstandardního, musíme za to připlácet. Zde je příklad odběrového pera:
Obrázek 4: Odběrové pero
Zdroj: JK Tradin spol. s r.o.: Glukometry a příslušenství [online]. [cit. 25.4.2008]. Dostupný na WWW:
27
Další dotované pomůcky jsou: Ø „aplikátor inzulínu k aplikaci injekční stříkačkou - maximálně 1 ks za 3 roky, nejvýše do 1200,- Kč, Ø aplikátor inzulínu - inzulínové pero - maximálně 1 ks za 3 roky, nejvýše do 2200,- Kč, Ø jehly k injekčním stříkačkám k aplikaci inzulínu - nejvýše do 120,-Kč za 100 ks, dle potřeby, Ø jehly k inzulínovým perům - maximálně 100 ks ročně, nejvýše do 530,-Kč, Ø komplet k aplikaci (stříkačka s fixovanou jehlou) - nejvýše do 370,- Kč za 100 ks, dle potřeby, Ø stříkačka injekční k aplikaci inzulínu - nejvýše do 230,- Kč za 100 ks, dle potřeby, Ø glukometr se zvukovým modemem, je určen pro zrakově postižené diabetiky“ [29] Aplikátor inzulínu a inzulínové pero jsou velmi podobné přístroje, kterými se zavádí pod kůži inzulín. Inzulínové pero vypadá jako klasické pero a obsahuje v sobě několik dávek inzulínu, které se tak nemusí po každém užití vyměňovat. Tento přístroj používá injekční jehly, které se vpichují pod kůži. Jeho cena se pohybuje maximálně kolem právě přiznaných 2 200 Kč, takže si ho diabetik může pořídit, aniž by musel vynaložit jakékoliv peníze ze svého rozpočtu. Je na zvážení diabetika a jeho lékaře, jestli si vybrat inzulínovou pumpu nebo inzulínové pero. Pero má výhodu například v tom, že je malé a vejde se do kapsy či někdy dokonce do peněženky. Pokud ho diabetik používá, může se bez problémů koupat nebo třeba chodit do sauny, kde je velice vlhké prostředí. Některé inzulínové pumpy jsou sice krátkodobě vodotěsné, ale vysoká vlhkost by mohla uškodit inzulínu. Je zřejmé, že obě varianty mají svoje klady a zápory, je potřeba je dobře zvážit. Cenu aplikátoru inzulínu k aplikaci injekční stříkačkou se mi bohužel nepodařilo zjistit. Jehly k injekčním stříkačkám asi není třeba popisovat. Nejedná se o nákladnou položku, dají se bez problémů pořídit do stanovené výše 120 Kč, kterou pojišťovna dotuje. Běžné injekční jehly se dají koupit přibližně od 60 Kč za balení, které obsahuje právě 100 kusů tohoto materiálu. Jehly k inzulínovým perům jsou nástroje, bez kterých by toto pero pozbývalo smysl. Představují poměrně nákladnější položku, než běžné injekční jehly. Spodní cena za balení po 100 ks je přibližně 550 Kč, horní hranice je asi 600 Kč. Opět tedy není problém v tom si za pomoci pojišťovny tento zdravotnický materiál pořídit. Komplet k aplikaci je položka, která je také schopná se vejít do výše příspěvku. Běžná cena balení po stech kusech je nepatrně nad hranicí 300 Kč. Jelikož jsou balení poskytována dle potřeby, není třeba se o injekční stříkačky s pevně přidělanou jehlou obávat, diabetik bude mít vždy zajištěn jejich potřebný přísun. 28
Injekčních stříkaček existuje nepřeberné množství a proto je snadné si vybrat takové, na které bude stačit příspěvek od pojišťovny. Jejich ceny jsou rozličné, ale ať již vezmeme v úvahu 230 Kč na balení po 100 ks, nebo budeme zvažovat jednotlivý nákup s cenou 2,3 Kč, vždy se bez problému do limitu vejdeme. Glukometr se zvukovým modemem je přidělován podle přísných podmínek, je přesně stanoveno, při jakém postižení kterého konkrétního oka je možné ho získat. Samozřejmě ho získají i nevidomí. Tento přístroj má hlasový systém, díky kterému se i zrakově postižení diabetici mohou dozvědět tak důležitou informaci, jakou je hladina cukru v jejich krvi. Hrazen je v plné výši. Dále pojišťovna jasně stanoví podmínky, které musí být splněny pro zapůjčení inzulínové pumpy. Jak bylo uvedeno dříve, nepřechází do vlastnictví pojištěnce, ale je mu pouze zapůjčena. Tyto podmínky jsou pochopitelně lékařského charakteru, ale pojištěnec také musí být schopen správně pumpu nastavit, musí se vzdělávat v oblasti jejího používání, musí být monitorován vývoj jeho diabetu a v neposlední řadě musí být v kontaktu s ošetřovatelským týmem. Pokud nejsou tyto podmínky splněny, není možné pacientovi inzulínovou pumpu zapůjčit. Poslední, na co pojišťovna přispívá, je obuv pro diabetiky. Podmínky jsou stejné jako u předchozích zařízení, tzn. že schvalování je v kompetenci revizního lékaře. Diabetik má nárok pouze na jeden pár bot, jednou za dva roky a pojišťovna přispěje maximální výší 1000 Kč. [29]
Nyní se pokusím dát dohromady všechny náklady, které musí jeden diabetik sám vynaložit, protože pojišťovna hradí některé produkty pouze částečně (například nebudu kalkulovat s tím, že příspěvek na boty je jednou za dva roky a ještě nijak vysoký. Jde mi o zjištění toho, kolik peněz musí vynakládat diabetik oproti běžnému zdravému člověku a předpokládám, že oba nakupují obuv obdobně). Musím proto sloučit některé hodnoty a výpočty, aby výsledek měl vypovídací schopnost. Například u nákladů na proužky jsem počítal s dvěma cenami – 400 Kč a 770 Kč. Podle nejmenovaného lékaře, který pracuje na diabetologickém oddělení v jedné pražské nemocnici, je průměrná cena jednoho balení proužků po 50 kusech 700 Kč, proto nyní přepočítám náklady s touto cenou. Ostatní náklady zůstanou nezměněny, tedy v podobě, jak byly vypočteny výše:
29
Tabulka 6: Souhrn nákladů přesahujících úhrady od pojišťovny
Položka
Cena
Proužky
Lancety Proužky na ketolátky
Denní spotřeba Roční náklad 1,5 proužku 2 100 Kč 700 Kč/balení 2 proužky 4 900 Kč 3,5 proužku 4 200 Kč 1,5 lancety 1 115,5 Kč 2,585 Kč/ks 2 lancety 1 587 Kč 3,5 lacenty 3 002,50 Kč 3,4 Kč/ks 85 Kč X
V tabulce jsou tedy náklady na proužky s přepočtenou cenou. Jsou zde pro všechny tři možnosti, podle jejich denní spotřeby. Lancety jsem uvedl v jednotkové ceně. Důvodem je existence mnoha druhů balení, kdy každé obsahuje různý počet kusů. U proužků na ketolátky uvádím taktéž cenu za kus, ze stejného důvodu jako u lancet. Neuvedl jsem jejich denní spotřebu, protože by byla příliš nízká. Je u nich ale poněkud problém v tom, že jsou určeny pouze pro ženy, které mají těhotenský diabetes a pro děti mladší 18 let. Z tohoto důvodu a také proto, že se jedná o tak nízkou částku, je nebudu uvažovat do konečného součtu všech nákladů:
Tabulka 7: Celkové roční náklady
Diabetik používající 1,5 proužku denně Diabetik používající 2 proužky denně Diabetik používající 3,5 proužku denně
3 215,50 Kč 6 487,00 Kč 7 202,50 Kč
Zde již vidíme konečná čísla, tedy sumu peněz, jakou musí diabetik ročně vynaložit na různé přístroje, které potřebuje pro zvládnutí své nemoci. Pojišťovna má rozřazené jednotlivé stupně závažnosti choroby, tzn. kolik proužků dostane diabetik, který si denně píchá stanovený počet dávek inzulínu. Z tohoto systému jednoznačně nejhůř vyšel diabetik, který si píchá více než třikrát denně, ročně vynaloží sumu 7 202,50 Kč. Ovšem pacient, který si píchá dvakrát denně, nemá náklad o mnoho nižší, číselně vyjádřeno o 715,50 Kč ročně. Nejnižší roční náklad pak vyšel pro diabetika, který potřebuje svoji dávku inzulínu 1x-2x za den. Je vidět, že rozdíl mezi ním a diabetiky, kteří si píchají dvakrát denně a častěji, je poměrně značný. Na druhou stranu je to však poněkud zjednodušující pohled, v praxi to tak zřejmě fungovat nebude. Vycházel jsem z doporučení, která vydávají buď přímo lékaři, kteří pacientům předepisují tyto pomůcky, nebo která jsou přímo od výrobců jednotlivých pomůcek. Samozřejmě že výrobce nebude spotřebiteli doporučovat, aby jeho výrobek používal co nejdéle, když ví, že se jedná o rychle se opotřebovávající věc. Proto jsem například počítal s tím, že na jedno měření se 30
spotřebuje jedna lanceta. Je zřejmé, že se brzy ztupí a její použití už nepřinese kýžený výsledek, ba co víc, způsobí svou tupostí diabetikovi bolest, kterou by při prvním použití neměl skoro cítit. I tak ale pacienti používají lancetu na více měření, i když se tak dobrovolně vystavují větší bolesti a vyššímu riziku infekce, samozřejmě navzdory doporučení výrobce. Toto vše je ale prokázáno praxí. Takto si tedy může diabetik určitým způsobem snížit finanční výdaje. Jde to i tím, že si nebude měřit hladinu cukru v krvi tak často, jak by měl. Tím se už však vystavuje značnému riziku, protože jak jsem popsal v úvodu práce, může se díky nízké glykémii dostat až do bezvědomí, dokonce mu to může způsobit i smrt. Takovéto šetření už je doslova hazardem. Diabetici si tedy sami navzdory doporučením snižují náklady, nutno říci, že nejspíš i na úkor svého zdraví. Pokud se ale podíváme na tuto záležitost z pohledu zdravotních pojišťoven, také se budeme velice divit. Je zde velký problém v tom, že pojišťovny se přirozeně snaží šetřit peníze a proto nechtějí vynakládat zbytečně prostředky na léčbu, která to bezprostředně nevyžaduje. Z tohoto důvodu je na lékaře, který předepisuje pacientovi pomůcky hrazené pojišťovnou, vyvíjen značný tlak. Pokud totiž revizní lékař z pojišťovny zjistí, že daný diabetolog předepsal pomůcky neopodstatněně, bude po něm žádat náhradu škody. Existuje i možnost, že pokud by tímto způsobem vzniklá škoda přesáhla 5 000 Kč, bude lékař vyšetřován pro spáchání trestného činu, což se opravdu již v praxi stalo. [34] V konečném důsledku ale pacient, který není na diabetes dostatečně léčen, skončí v nemocnici nebo bude potřebovat jiné léky a zdravotní pojišťovnu to vyjde dráž. Tolik tedy ke dvěma různým pohledům na využívání pomůcek hrazených zdravotní pojišťovnou...
3.2.2 Sociální péče Oblast zákonů, které se zabývají sociální péčí, je téměř totožná se zákony, které jsem již zmiňoval v souvislosti s bezlepkáři, hlavně jde o zákony týkající se pomoci v případě existenčního minima, proto je již na tomto místě nebudu znovu jmenovat. Dále tuto oblast rozdělím na dvě dílčí, protože si myslím, že by ji nebylo správné úplně zobecnit.
3.2.2.1
Právní normy ve prospěch dětí
Na navýšení přídavků na dítě nemá bohužel diabetes vůbec žádný vliv. Zde jsou uvedeny právní normy, které upravují možnosti získat finanční výpomoc pro diabetiky: Ø Zákon č. 117/1995 Sb. o státní sociální podpoře. [22] Platí zde to, co již bylo o zákonu řečeno v souvislosti s bezlepkáři. Také diabetiků se týkají sociální příplatek a rodičovský příspěvek. I v případě diabetického dítěte se o tyto dávky žádá na obecním úřadě, úřadě 31
s rozšířenou pravomocí či na referátu státní sociální podpory. V případě zdravotního postižení, jakým je diabetes, pak tento příspěvek tvoří částku 7600 Kč, je ho ale možné čerpat pouze do sedmi let věku dítěte. Ø Zákon č. 108/2006 Sb. o sociálních službách. [19] Platí pro něj stejná charakteristika jako u bezlepkářů. Jako v předchozím případě, i zde se o příspěvek žádá na obecním úřadu nebo na úřadu obce s rozšířenou působností, kde dojde k posouzení žádosti a posléze k rozhodnutí a vyrozumění žadatele. Opět jsou zde obě možnosti – buď bude žádosti vyhověno, nebo bude zamítnuta.
3.2.2.2
Obecnější právní normy
Na tomto místě se jedná o již zmíněný zákon č. 111/2006 Sb. o pomoci v hmotné nouzi. [20] Stejně jako pro bezlepkáře, i pro diabetiky znamená to, že částka životního minima bude v případě hmotné nouze navýšena o náklady na dietní stravování. Dále je to vyhláška MPSV č. 504/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o pomoci v hmotné nouzi. [18] V § 3 odst. 1e tak bylo ve prospěch pacientů držících diabetickou dietu navýšeno životní minimum o 1 080 Kč. Jinou právní normu, která by zaručovala finanční podporu státu pro pacienty s diabetem, se mi bohužel nepodařilo objevit. Samozřejmě je možné, že mi nějaká unikla, oblast sociálních právních norem je podle mého názoru poněkud komplikovaná.
3.3 Náklady na stravování
3.3.1 Bezlepkáři Hlavním zdrojem informací jsou již zmíněné tabulky z Oddělení klinické výživy Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou. Podrobný rozpis určuje, co má bezlepkář přes den jíst. Protože se musí vyvarovat všem obilninám, jsou v jídelníčku striktně bezlepkové potraviny, které však značně zvyšují cenu takového stravování. Všechny složky denní potravy jsou uvedeny v Příloha 2: Bezlepková dieta + pochutiny. Každá jednotlivá cena výrobku byla přepočítána na cenu za jeden gram a posléze vynásobena počtem gramů, které jsou doporučené v jednotlivých složkách potravy. Výsledkem jsou pak konečné ceny uvedené tučně v posledním sloupci tabulky. V posledním řádku na konci je součet těchto hodnot, který uvádí, kolik stojí denní stravování, včetně tekutin. Pro bezlepkáře je to tedy přibližně 137,79 Kč. 32
Aby si mohli také dát něco chutného, nejen řekněme „racionální bezlepkovou stravu,“ jsou spočteny i pochutiny. Jsou uvedeny v menší přidružené tabulce, která představuje všechny pochutiny, které smí bezlepkář sníst během jednoho týdne. Čokoládové sušenky, muffiny a chlebíčky jsou pochopitelně bezlepkové, ostatní jsou běžné potraviny. Ceny jsou spočítány stejně jako v předchozím případě. Poslední hodnota v posledním řádku vyjadřuje průměrnou denní cenu těchto výrobků, která je 28,7 Kč. Je to úmyslně za den, protože se tak jednoduše spočítá celkový denní náklad na stravování, který je součtem těchto dvou zjištěných hodnot a který tedy představuje 137,79+28,7=166,49, tedy přibližně 166,50 Kč.
3.3.2 Diabetici Stravování takto nemocných lidí se téměř shoduje se stravováním zdravého člověka, jen s tím rozdílem, že se musí do značné míry sledovat množství cukrů a tuků v jídle. Tomu je také uzpůsoben jídelníček, který uvádím v Příloha 3: Diabetická dieta + pochutiny. Strava není tolik energeticky bohatá a je jí o něco menší množství, než u zdravého člověka. Zřejmě i z těchto důvodů vyšly celkové denní náklady, které najdeme v posledním řádku na konci, 94,81 Kč. Pochutiny, které byly vybrány, jsou v přidružené tabulce. Samozřejmě se jedná o dia výrobky, které mají snížený obsah cukru, nebo jsou doslazovány fruktózou apod. Objevuje se zde dokonce i pivo, které obsahuje značné množství cukru, ale jednou týdně by uškodit nemělo a každý doktor potvrdí, že jednou za čas by se měla dieta porušit, aby se tělo nedostalo do stereotypu. Pokud totiž bude dlouhodobě přijímat stejné potraviny, bude pro něj šok, když najednou bude muset vstřebat něco těžkého nebo více kalorického. Celková denní cena za tyto výrobky, které vyvádějí tělo ze stereotypu, je opět v posledním řádku na konci v přidružené tabulce a činí 18,72 Kč. Pokud budeme chtít získat celkové denní náklady pro povolené potraviny a pro pochutiny, jednoduše sečteme získané hodnoty: 94,81+18,72=113,53 Kč. Je to tedy přibližně částka 114 Kč.
3.3.3 Člověk stravující se racionálně Již bylo napsáno, že se jedná o stravu, která je, stejně jako v případě bezlepkářů a diabetiků, zbavena přebytečných cukrů a tuků, neboť ty tělo jen zatěžují a škodí mu. Aby bylo dosaženo co největší vypovídací schopnosti vypočítaných hodnot, zvolil jsem jídelníček [Příloha 4: Racionální strava + pochutiny], který se shoduje s jídelníčkem bezlepkáře [Příloha 2: Bezlepková dieta + pochutiny]. Jediný rozdíl jsou již zmíněné bezlepkové potraviny. Výpočty 33
ceny byly provedeny stejným způsobem jako v minulých případech. Konečná cena je opět uvedena na konci posledního řádku tabulky, je rovna hodnotě 112,43 Kč. Pochutiny jsou opět uvedeny na celý týden. Vybrány byly tak, aby byly vhodným doplňkem racionální stravy a příliš tělo nezatěžovaly. Například zde není nic smaženého, protože tuky se odbourávají v těle přibližně třikrát pomaleji než cukry, proto je jejich požívání mnohem škodlivější. V přidružené tabulce se v posledním řádku na konci dozvídáme, že celková denní cena těchto pochutin je 25,36 Kč. Pro získání celkového pohledu na racionální stravování a nějaké ty sladkosti sečteme získané hodnoty: 112,43+25,36=137,79 Kč, resp. 138 Kč.
3.3.4 Srovnání dosažených výsledků Všechny dosažené výsledky, které jsem spočítal, uvádím pro přehlednost v následující tabulce:
Tabulka 8: Denní náklady na stravování
Bezlepkáři Diabetici Racionální strava
Základní náklady na stravování 137,79 Kč 94,81 Kč 112,43 Kč
Náklady na pochutiny 28,70 Kč 18,72 Kč 25,36 Kč
Celkové náklady na stravování 166,5 Kč 114 Kč 138 Kč
Zde již je na první pohled vidět, jak šetření dopadlo. Nejprve se podíváme, jak to dopadlo se základními náklady na stravování. Předpokládal jsem, že nejmenší náklady na jídlo bude mít člověk s racionální stravou, nebo alespoň srovnatelné s diabetikem. Diabetika jsem pak pasoval na druhé místo a bezlepkáře jakožto člověka, který si musí kupovat značnou část ze své stravy ve speciálních obchodech, na místo první. Zjevně jsem se mýlil v tom, když jsem si myslel, že bude racionální strava nejlevnější. Je možné, že je to právě tím, že diabetici musejí přijímat méně energeticky bohatou stravu a také o něco menší množství potravy. Je překvapivé, že rozdíl mezi těmito způsoby stravování je až tak velký, vyjádřeno číselně se jedná o 112,43-94,81=17,62 Kč, tedy skoro 18 Kč denně! Naopak se potvrdil jiný fakt, který jsem také předpokládal, a to ten, že bezlepkáři jsou na tom nejhůře, jejich náklady jsou přibližně o 25,50 Kč denně vyšší než u racionální stravy a o přibližně 43 Kč denně vyšší než u diabetiků! Když porovnáme náklady na pochutiny, zjistíme, že například rozdíl mezi bezlepkovou a racionální stravou není až tak vysoký, otázkou je, jak se změní v delším časovém období. 34
Částka u diabetiků je dalece nejnižší, což se dá předpokládat, protože si nesmí zvyšovat hladinu cukru v krvi. Proto i kdyby jim nehrozila obezita nebo jen tloustnutí, nemohou si bohužel dopřávat tolik pochoutek, jako bezlepkáři a racionálně se stravující lidé. Když přihlédneme i k tomu, že si každý rád dá někdy něco dobrého, získáme celkové náklady. Vidíme, že s přičtením pochutin se diabetici dostali na skoro stejnou úroveň, na které byli racionálně se stravující lidé bez nich. Bezlepkáři odskočili o další peníze dopředu. Toto je výpočet podle tabulek, které jsem získal od dietních sester, tedy denní. Aby bylo možné výsledky lépe interpretovat a získat lepší představu o tom, co přesně znamenají v každodenní životě, je potřeba je přepočítat na delší časové období. Nejlepší volbou asi bude úsek jednoho kalendářního měsíce. Zvolíme, že bude trvat 30 dní. Celá tabulka, přepočítaná na měsíc, pak vypadá takto:
Tabulka 9: Měsíční náklady na stravování
Bezlepkáři Diabetici Racionální strava
Základní náklady na stravování 4 133,70 Kč 2 844,30 Kč 3 372,90 Kč
Náklady na pochutiny 861,00 Kč 561,60 Kč 760,80 Kč
Celkové náklady na stravování 4 995 Kč 3 406 Kč 4 134 Kč
Tato čísla již mají podle mého názoru lepší vypovídací schopnost. Vidíme, že rozdíly mezi jednotlivými druhy stravování se dále rozrostly, přičemž bezlepková strava je daleko vepředu! Je také zřejmé, že pochutiny nejsou úplně zanedbatelnou částí z těchto nákladů. Kdyby se daly vypustit, ušetřilo by se značné množství peněz. Ale asi těžko si každý z nás představí, že by si nedal svůj oblíbený zákusek či třeba čokoládu... Když tedy pochutiny přičteme, dostanou se náklady u bezlepkářů bez pěti korun na 5 000 Kč! Tato suma však nemusí být ještě konečná. Když zvážíme, jaká je dostupnost bezlepkových potravin, resp. že si pro ně bezlepkáři musí jezdit do specializovaných obchodů, což jim zabere čas, který mohli věnovat buď sobě, svému koníčku, nebo třeba vydělávání peněz, mohou konečné náklady nadále růst. Další věc je to, že pokud chtějí ušetřit čas, aby nemuseli do těchto obchodů jezdit, musejí si bezlepkové zboží objednávat. Ať už jim dorazí přes Českou poštu nebo přes nějakou kurýrní službu, budou za tento způsob přepravy nuceni zaplatit další peníze, které se pak načítají k nákladům za tento druh stravování. Náklady na racionální stravu jsou o 861 Kč nižší než na stravu bezlepkovou, za předpokladu, že nebudeme zvažovat další náklady bezlepkářů, jak bylo popsáno výše. Není překvapením, že bezlepkáři mají nejdražší stravování, ale zajímavé je, že diabetici zůstávají se 35
svým stravovacím režimem tolik pozadu! Jejich měsíční náklady jsou o 728 Kč nižší než u lidí s racionální stravou. U základních potravin není problém v jejich zakoupení, jsou k dostání v běžných obchodech, co se týče přímo dia výrobků, ty jsou také široce rozšířeny, takže není problém je sehnat. Jsou již asi ve všech supermarketech a z osobní zkušenosti vím, že není problém je najít ani v samoobsluze v malém městě. Samozřejmě pokud by diabetik chtěl, může si různé dia zboží objednat z internetu přes e-shopy, ale to už by byl velký komfort a za ten by si samozřejmě musel zaplatit. S tím ale nepočítám, snažím se zjišťovat náklady, které se běžně vynakládají. Racionální stravování nemá význam popisovat, každý víme, co kde můžeme koupit a kolik nás to přibližně stojí, i když třeba není náš jídelníček úplně vzorově zdravý. Aby byla možná ještě lepší interpretace zjištěných cen, rozhodl jsem se je porovnat se současnou průměrnou mzdou v České republice. Ta činí 23 435 Kč. [40] Když ji vztáhneme k nákladům na stravování bezlepkářů, zjistíme, že částka 4 995 Kč, kterou musí každý měsíc na jídlo vynaložit, tvoří více než pětinu průměrné měsíční mzdy! Pokud bychom počítali bez pochutin, bylo by to méně, ale o tom jsem se již zmiňoval... V případě diabetiků bude samozřejmě tato hodnota podstatně nižší. Pokud vydělíme jejich náklady průměrnou měsíční mzdou, zjistíme, že z ní zaujímá zhruba 14,5 %, což je oproti více než 21 % docela velký rozdíl. U racionální stravy se budeme pohybovat mezi těmito dvěma hodnotami, po vydělení zjistíme, že se jedná přibližně o podíl 17,6 %. Tato čísla jsou poměrně vysoká, pokud zvážíme, že se ze mzdy ještě musí zaplatit náklady na bydlení, ošacení,... Pokud se vrátím k diabetikům, je ještě možné do výpočtu zanést náklady, které jim vznikají z toho důvodu, že potřebují různé zdravotní pomůcky a přístroje. Je řeč o nákladech, které již nepokryje zdravotní pojišťovna svými příspěvky na úhradu na tyto pomůcky, ale které stejně diabetik nese, protože se bez těchto pomůcek a tohoto materiálnu neobejde. Výpočtu toho, co ještě hradí zdravotní pojišťovna (v mojí práci reprezentována Všeobecnou zdravotní pojišťovnou) a co už ne, jsem se věnoval v kapitole 3.2.1. Tato data nyní použiji a započítám zjištěné náklady do nákladů na stravování pro diabetiky. Mohu to udělat proto, že tyto náklady přímo souvisejí s jejich nemocí, musejí je vynakládat, aby se jejich zdravotní stav rapidně nezhoršil. Zrovna tak, jako musí bezlepkáři přísně dodržovat dietu, jinak by se jim také vedlo velmi špatně. Konkrétně budu počítat s Tabulka 7: Celkové roční náklady. Jsou v ní zjištěny roční náklady, proto je nejdřív přepočítám na měsíční tak, že je podělím dvanácti:
36
Tabulka 10: Měsíční náklady na zdravotní péči
Diabetik používající 1,5 proužku denně Diabetik používající 2 proužky denně Diabetik používající 3,5 proužku denně
267,96 Kč 540,58 Kč 600,21 Kč
Když jsou veličiny srovnatelné, mohu je sečíst a doplnit tak předešlou tabulku o náklady na zdravotní péči diabetiků, kterou nepokryje zdravotní pojišťovna:
Tabulka 11: Měsíční náklady s rozlišením diabetiků
Bezlepkáři Diabetik používající 1,5 proužku denně Diabetik používající 2 proužky denně Diabetik používající 3,5 proužku denně Racionální strava
Základní náklady na stravování 4 133,70 Kč 2 884,30 Kč 2 884,30 Kč 2 884,30 Kč 3 372,90 Kč
Náklady na pochutiny 861,00 Kč 561,60 Kč 561,60 Kč 561,60 Kč 760,80 Kč
Celkové náklady 4 995 Kč 3 714 Kč 3 986 Kč 4 046 Kč 4 134 Kč
Je zde vidět, že ani po přičtení nákladů na zdravotní pomůcky nepokryté příspěvky od pojišťovny, se náklady diabetiků nevyrovnaly ani nákladům lidí s racionálním stravou. V případě diabetika, který používá více než 3 proužky denně, se náklady racionální stravě přiblížily nejvíce. Nutno ještě podotknout, že se nejedná o všechny diabetiky s dietním režimem, ale pouze o ty, kteří si musejí píchat inzulín. Zdálo by se tak, že diabetici vyšli z této „studie“ jako vítězové, protože jejich náklady vyšly nejnižší, dokonce i v případě, že jsem do nich započítal nehrazené pomůcky. Číselně tomu tak je, na pomyslném druhém místě se umístila racionální strava a nejhůře na tom jsou podle předpokladů bezlepkáři, jejichž dietní režim je opravdu zdaleka nejdražší. Otázkou ale je, jestli jsou na tom lidé s cukrovkou opravdu nejlépe. Když zvážíme, kolikrát si zde zmínění pacienti musejí píchat inzulín, měřit hladinu cukru v krvi, neustále musejí dávat pozor na to, co sní, aby neměli hyperglykémii, nebo naopak musejí dbát na to, aby jedli pravidelně a neměli hlad, protože stejně jako hyperglykémie je pro ně nebezpečná i hypoglykémie, která může znamenat slabost, upadání do mdlob, bezvědomí, či v nejhorším případě způsobit i diabetikovu smrt. Neméně významné jsou také časté návštěvy u lékaře, bez kterých se prostě tito lidé neobejdou. Tyto návštěvy samozřejmě znamenají pokaždé povinnost zaplacení třicetikorunového poplatku, který již není v mých silách zahrnout do výpočtů, protože se těžko odhaduje, kolikrát pacient do ordinace přijde. Naštěstí diabetikové nemusejí složitě shánět speciální potraviny pro svůj dietní režim, čímž ušetří čas a peníze, ale tento čas právě stráví po ordinacích a někdy i na lůžku 37
v nemocnici. Je to ten čas, kdy se zdraví lidé věnují svým koníčkům a nebo vydělávají peníze. Proto je nasnadě otázka, jsou na tom diabetikové opravdu nejlépe? V porovnání s nimi mají bezlepkáři mnohem nákladnější dietní režim. Ovšem když opomineme finanční stránku, nemají tolik omezení a zdravotních problémů jako diabetici. Pokud dodržují dietu, mělo by jim být dobře a pokud nejsou v tíživé finanční situaci, mohou se bez výrazných překážek dobře zapojit do společnosti, i když tu samozřejmě spousta omezení existuje. Jednodušší zapojení takovýchto lidí je určitě ve velkých městech, kde se dá nakoupit téměř vše potřebné a kde se sežene odpovídající lékařská pomoc a péče. Jako zástupce lidí s racionální stravou mohu bezlepkářům a diabetikům jen popřát co nejméně komplikací a pevné zdraví.
38
4 Závěr V této práci jsem se pokusil zjistit, jestli je bezlepkářům a diabetikům nějak pomáháno ze strany státu, jmenovitě od Ministerstva práce a sociálních věcí a od Ministerstva zdravotnictví. Výsledek je poněkud rozpačitý, neboť by se dalo říci, že stát pomoc poskytuje, i neposkytuje. V případě sociální sféry je to z toho důvodu, že sice existují zákony, které znamenají pro bezlepkáře a diabetiky finanční pomoc, ale jen za určitých podmínek. Zejména je to pomoc pouze pro děti, a to v případě péče o osobu blízkou či v případě rodičovského příspěvku. Navíc je také možné, že pokud již někdo příspěvek dostal, zase o něj přijde, protože dojde k přezkoumání zdravotního stavu dítěte a bude shledáno nezpůsobilé pro pobírání této dávky. Další podmínkou získání takové dávky je podání žádosti a její kladné vyřízení. Žádost se totiž podává na obecním úřadě či na úřadu obce s rozšířenou působností, každý úřad rozhoduje podle svého uvážení a proto není nic jisté. Pokud budeme chtít najít nějakou pomoc ze sociální oblasti pro dospělé, v úvahu připadají pouze zákony ve smyslu pomoci v hmotné nouzi či při existenčním minimu. Bohužel nic významnějšího z hlediska příspěvku na stravování se mi nepodařilo najít. Oblast zdravotní péče je mnohem zajímavější a u diabetiků poměrně bohatá. Co se týče bezlepkářů, ti jsou na tom špatně, protože Ministerstvo zdravotnictví jejich dietní stravování nijak neřeší a podle vyjádření Všeobecné zdravotní pojišťovny se nedá bezlepková dieta posuzovat v rovině zdravotnické, ale pouze sociální, tudíž ani od ní neplynou pro celiaky žádné slevy či výhody. Existuje možnost se nechat pojistit u jiné pojišťovny, některé poskytují slevy při nákupu bezlepkových potravin. U diabetiků jsou zdravotní problémy velmi dobře známy, proto i pojišťovny hradí některé pomůcky na zvládání průběhu diabetu. V případě Všeobecné zdravotní pojišťovny vyšlo najevo, že hradí značnou část pomůcek, bez kterých se neobejdou diabetikové závislí na píchání inzulínu. Některé pomůcky hradí zcela, některé zapůjčuje, jiné hradí částečně. Ale všeobecně se dá říci, že nese větší část nákladů. I když diabetici musejí vynaložit několik tisíc korun ročně na proužky a jiný zdravotnický materiál, přesto hodnotím přínos Všeobecné zdravotní pojišťovny kladně. Tuto oblast jsem se pokusil zmapovat zejména proto, že na internetu existuje již nespočet webů a na nich fóra, v nichž se lidé ptají, jestli mají nárok na nějakou pomoc od státu a jestli ano, tak na jakou. Zejména sociální, ale i zdravotnická oblast je v tomto ohledu pro nezkušeného člověka poněkud neprůhledná a komplikovaná. Ani já jsem určitě nevyčerpal všechny možnosti, 39
které by stály za vyzkoušení. Hlavním cílem práce však bylo zjištění nákladů na jednotlivá dietní stravování. Předpokládal jsem, že bezlepkové stravování bude v porovnání s diabetickým a racionálním dražší. Předpoklad se potvrdil a ukázalo se, že toto stravování je dražší dosti výrazně. Navíc ještě musejí bezlepkáři pro své potraviny dojíždět do specializovaných prodejen, což je stojí hodně času, nebo si je objednávat a nechávat posílat poštou či kurýrní službou, čímž se jim stravovací náklady dále navyšují. Podle výpočtu tvoří tyto náklady dokonce více něž jednu pětinu průměrné měsíční mzdy v České republice. Nutno ale podotknout, že v nedávné minulosti (několik let zpět), byla situace na trhu z bezlepkovým zbožím mnohem horší. Bylo zde pouze několik málo výrobců, kteří si tak mohli nastavit ceny, jak potřebovali. Naštěstí dnes již konkurentů přibývá, jak domácích, tak zahraničních, kteří se na našem trhu také vyskytují. A jak víme z ekonomické teorie, čím více konkurentů je na trhu, tím nižší je cena výrobku. Dalším předpokladem bylo to, že diabetické stravování (a k němu přidružené náklady) bude o něco dražší než racionální strava, nebo na přibližně stejné úrovni. To se však nepotvrdilo, výsledky říkají, že diabetické stravování je levnější. Důvodem, proč tomu tak je, může být nižší energetická hodnota potravin, které diabetici jedí. Musí si hlídat složení každého jídla, které za den snědí, aby se jim nepřiměřeně nezvedla hladina cukru v krvi. Také musejí jíst menší dávky, aby se do těla dostávalo menší množství cukru. To vše zřejmě zapříčinilo, že náklady na jejich stravování jsou nižší než náklady na racionální stravu. Při ní je samozřejmě povoleno více cukrů a tuků, zdravý člověk není tolik náchylný na tloustnutí. Dokonce ani po připočítání nákladů, které musí vynaložit diabetik závislý na inzulínu na zdravotnické pomůcky, se nedostala jejich výše na úroveň nákladů racionální stravy. Byly si velmi blízko, ale nesrovnaly se. Problémem je, že s diabetem přicházejí i jiné nemoci, protože organizmus je oslabený a při nesprávné léčbě má také oslabenou imunitu. Potom je nutné vynakládat další výdaje na léky a pobyty u lékaře. Neblahým trendem je, že navzdory doporučení výrobců zdravotnických pomůcek a doktorů šetří pacienti s diabetem například na tom, že nepoužívají lancety na jedno měření, ale vícekrát. Výsledkem je nejen větší bolestivost, ale také zvýšené riziko možnosti infekce. V horším případě pacienti vynechávají měření glykémie úplně, čímž šetří nejen lancety, ale i proužky. To už ale hraničí s hazardem, mohou se tak sami přivést do vážného stavu. Závěrem bych chtěl říci, že se mi jeden předpoklad podařilo potvrdit, jeden vyvrátit. Dosažené výsledky alespoň částečně vypovídají o tom, jak žijí lidé s diabetem a celiakií. I když jsem se snažil co nejvíc přiblížit realitě, vím, že je mnohem komplikovanější, než jak se mi ji podařilo postihnout. Přesto doufám, že je moje práce něčím přínosná a přinejmenším seznámí 40
své čtenáře s tím, že dietní režim může znamenat v životě člověka vážný problém, ať již po stránce zdravotní, ekonomické či společenské.
41
Literatura 1. KOHOUT, P., PAVLÍČKOVÁ, J.: Celiakie a bezlepková dieta, MAXDORF: Praha 2006, ISBN 80-7345-070-4 2. Potravinová alergie: Diabetes – cukrovka – o nemoci [online]. [cit. 14.4.2008]. Dostupný na WWW: 3. Cukrovkář: Diabetes mellitus 1. typu – závislý na inzulínu [online]. [cit. 14.4.2008]. Dostupný na WWW: 4. Cukrovkář: Diabetes mellitus 2. typu – nezávislý na inzulínu [online]. [cit. 14.4.2008]. Dostupný na WWW: 5. Cukrovkář: Těhotenský diabetes [online]. [cit. 14.4.2008]. Dostupný na WWW: 6. Potravinová alergie: Diabetes – Cukrovka II. – diagnóza, léčba, dieta [online]. [cit. 14.4.2008]. Dostupný na WWW: 7. Coeliac: Aktuality [online]. [cit. 17.4.2008]. Dostupný na WWW: 8. Coeliac: Tábory [online]. [cit. 17.4.2008]. Dostupný na WWW: 9. Coeliac: Stanovy Společnosti pro bezlepkovou dietu o.s. [online]. [cit. 17.4.2008]. Dostupný na WWW: 10. Coeliac: Cestování [online]. [cit. 17.4.2008]. Dostupný na WWW: 11. Coeliac: Restaurační kartičky [online]. [cit. 17.4.2008]. Dostupný na WWW: 12. Diabetes: Výroční zpráva Svazu diabetiků za rok 2006 [online]. [cit. 19.4.2008]. Dostupný na WWW: 13. Coeliac: Informace o finanční podpoře [online]. [cit. 20.4.2008]. Dostupný na WWW: 14. Coeliac: dopis VZP [online]. [cit. 20.4.2008]. Dostupný na WWW: 42
15. Zaměstnanecká pojišťovna Škoda: Doplňky stravy, léčiva [online]. [cit. 21.4.2008]. Dostupný na WWW: 16. Coeliac: Vyjádření [online]. [cit. 21.4.2008]. Dostupný na WWW: 17. Zákon č. 110/2006 Sb. o životním a existenčním minimu, uveřejněn v č. 37/2006 Sbírky zákonů, strana 1300 18. Vyhláška MPSV č. 504/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o pomoci v hmotné nouzi, uveřejněna v č. 164/2006 Sbírky zákonů, strana 7018 19. Zákon č. 108/2006 Sb. o sociálních službách, uveřejněn v č. 37/2006 Sbírky zákonů. strana 1257 20. Zákon č. 111/2006 Sb. o pomoci v hmotné nouzi, uveřejněn v č. 307/2006 Sbírky zákonů, strana 1305 21. Zákon č. 259/1994 Sb., kterým se mění a doplňuje zákon České národní rady č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů, a zákon České národní rady č. 591/1992 Sb., o cenných papírech, ve znění pozdějších předpisů, uveřejněn v č. 76/1994 Sbírky zákonů, strana 2465 22. Zákon č. 117/1995 Sb. o státní sociální podpoře, uveřejněn v č. 31/1995 Sbírky zákonů. strana 1634 23. Vyhláška MPSV č. 207/1995 Sb., kterou se stanoví stupně zdravotního postižení a způsob jejich posuzování pro účely dávek státní sociální podpory, uveřejněna v č. 56/1995 Sbírky zákonů, strana 2975 24. Zákon č. 155/1995 Sb. o důchodovém pojištění, uveřejněn v č. 41/1995 Sbírky zákonů, strana 1986 25. Vyhláška č. 284/1995 Sb., kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění, uveřejněna v č. 73/1995 Sbírky zákonů, strana 3810 26. Ministerstvo práce a sociálních věcí: Dávky státní sociální podpory [online]. [cit. 28.4.2008]. Dostupný na WWW: 27. LECHOTA, V.: Cukrovka, legislativa a finanční pomoc [online]. leden 2005 [cit. 22.4.2008]. Dostupný na WWW: 28. Coeliac: dotazy [online]. [cit. 22.4.2008]. Dostupný na WWW: 29. Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky: Přehled podskupin [online]. [cit. 23.4.2008]. Dostupný na WWW: 43
30. Medatron: Zajímavé informace [online]. [cit. 23.4.2008]. Dostupný na WWW: 31. Medatron: Infuzní sety [online]. [cit. 23.4.2008]. Dostupný na WWW: 32. Česká asiciace výrobců a dodavatelů diagnostik in vitro: Cukrovka [online]. [cit. 24.4.2008]. Dostupný na WWW: 33. Wikipedie otevřená encyklopedie: Glukometr [online]. [cit. 24.4.2008]. Dostupný na WWW: 34. KALIVODA, J.: Na co má diabetik nárok [online]. 10.4.2006 [cit. 25.4.2008]. Dostupný na WWW: 35. Tabulky o vhodném stravování pro racionální stravu, bezlepkovou dietu a diabetickou dietu, poskytnuty od Moniky Vernerové, dietní sestry z Oddělení klinické výživy Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou. 36. Český statistický úřad: Potravinářské výrobky, pohonné hmoty a topné oleje [online]. 25.4.2008 [cit. 27.4.2008]. Dostupný na WWW: 37. Bezlepka: ESHOP [online]. [cit. 27.4.2008]. Dostupný na WWW: 38. Racionální výživa: Bezlepkové potraviny [cit. 27.4.2008]. Dostupný na WWW: 39. Lékárna: Bezlepkové potraviny [cit. 27.4.2008]. Dostupný na WWW: 40. Český statistický úřad: Průměrná mzda [cit. 28.4.2008]. Dostupný na WWW: 41. Obrázky: a. Medatron: Glukometry [online]. [cit. 23.4.2008]. Dostupný na WWW: b. Medatron: Inzulínové pumpy [online]. [cit. 23.4.2008]. Dostupný na WWW: 44
c. Medatron: Infuzní sety [online]. [cit. 23.4.2008]. Dostupný na WWW: d. JK Tradin spol. s r.o.: Glukometry a příslušenství [online]. [cit. 25.4.2008]. Dostupný na WWW:
45
Přílohy Příloha 1: Restaurační kartičky ....................................................................................... i Příloha 2: Bezlepková dieta + pochutiny .........................................................................v Příloha 3: Diabetická dieta + pochutiny.........................................................................vi Příloha 4: Racionální strava + pochutiny ..................................................................... vii
Příloha 1: Restaurační kartičky
česky Držím bezlepkovou dietu, takže nemohu jíst ani v malém množství pšenici, žito, ječmen, oves. Mohli byste mi připravit jídlo s použitím např. kukuřice, rýže, jáhel, pohanky, sojové nebo bramborové moučky nebo vůbec bez obilnin?
finsky Sairastan keliakiaa, joten en voi syödä pieniäkään määriä vehnää, ruista, ohraa tai kauraa. Voitteko valmistaa ruokani käyttämällä esimerkiksi maissia, riisiä, hirssiä, tattaria, soijaa, perunajauhoja tai kokonaan ilman viljatuotteita?
švédsky Jag har celiaki och det innebär att jag inte tĺl även smĺ mängder vete, rĺg, korn eller havre. Kan Ni vänligen bereda min matportion med majs, ris, hirs, bovete, soja eller potatismjöl eller helt utan nĺgra sädesslag.
dánsky Jeg lider af cřliaki (gluten-allergi) og tĺler ikke engang smĺ mćngder hvede, rug, byg eller havre. Veligst fremstil min mad uden at anvende disse kornsorter eller produkter deraf. Brug derimod gerne majs, ris, hirse, boghvede, soya eller kartoffelmel.
norsky Jeg lider av sykdommen cřliaki og kan derfor ikke spise noe som inneholder hvete, rug, bygg eller havre. Kan de tilberede min mat med andre kornslag, f.eks. mais, ris, hirse, bokhvete, soya, potetmel eller helt uten kornprodukter?
i
islandsky Ég ţjáist af glútenóţoli og get ţess vegna alls ekki borđađ hveiti, rúg, bygg eđa hafra. Getiđ ţér lagađ mat handa mér úr maís, hrísgrjónum, hirsi, bókhveiti, soju, kartöflumjöli eđa algjörlega án kornmetis?
anglicky I have a condition called coeliac disease, which means I cannot eat the smallest amount of wheat, rye, barley or oats. Could you prepare my meal by using maize, rice, millet, buckwheat, soy flour or potato starch or totally without any cereals, please?
estonsky Pően keliakiat (dermatitis herpetiformis) ja seetőttu ei tohi ma süüa vähimalgi määral nisu, rukist, otra vői kaera. Kas te saaksite valmistada mulle toitu näiteks maisist, riisist, tatrast, sojast, kartulijahust vői täiesti ilma teraviljatoodeteta?
francouzsky Comme je souffre de la maladie coeliaque, je ne peux pas absorber, męme en quantités infimes, de blé, de seigle, d´ogre ou d´avoine. Pourriez vous, s´il vous plaît, préparer mon plat avec p. ex. du maďs, du riz, du millet, de la farine de soja, de la fécule de pommes de terre ou alors, ŕ défaut, sans aucune céréale?
německy Ich leide an Zöliakie, deshalb darf ich aus gesundheitlichen Gründen auch nicht die kleinsten Mengen von Weizen, Roggen, Gerste oder Hafer zu mir nehmen. Könnten Sie bitte meine Gerichte mit Mais, Reis, Hirse, Buchweizen, Soja oder Kartoffelmehl oder ganz ohne Getreide zubereiten.
italsky Soffro di celiachia/dermatitis erpetiforme. Per questo motivo i miei cibi non devono contenere la minima quantitŕ dei seguenti cereali: grano, orzo, segala, avena. Mi puň dire, per favore, se in questo ristorante vengono serviti cibi adatti al mio stato di salute o se potesse prepararmi un piatto senza alcuno dei cereali sopra elencati (ad esempio salse senza farina, scaloppine non impanate), oppure se sarebbe possibile adoperare qualche altro tipo di farina come ad esempio farina di granoturco, riso, miglio, grano saraceno, fecola di patate, soia?
španělsky Información sobre mi enfermedad. Padezco de una enfermedad celíaca/dermatitis herpetiforme. Por esta razón mi dieta no puede contener ni la más pequeńa cantidad de los siguientes cereales: trigo, avena, centeno y cebada. żTiene en su menú comida adecuada para mí, o puede quitar de mi ración los mencionados cereales, por ejemplo, no espesando la salsa ni empanando el bistec? żPuede usar alguna otra harina, p.ej. de maíz, de arroz, de alforfón, de mijo o de patatas?
portugalsky Tenho uma doença que se chama keliaki/dermatitis herpetiformis, de modo que a minha comida năo pode conter nem em quantidade mínima trigo, centeio, cevada ou aveia. Poderiam preparar a minha comida utilizando por exemplo milho, arroz, milho-miúdo trigomouro, soja, fécula de batata ou totalmente sem produtos cereias?
ii
holandsky Ik lijd aan de ´celiac/dematitis herpetiformis´-ziekte zodat ik zelfs de kleinste hoeveelheid tarwe, gerst, rogge of haver niet mag eten. Is het mogelijk voor mij zo te koken dat in plaats van graanprodukten gebruik wordt gemaak van maďs, rijst, gierst, boekweit, soja of aardappelmeel?
maďarsky Betesegemmel kapcsolatos keresem Lisztérzékeny vagyok/coeliakia, dermatitis herpetiformis. Ezért nem ehetek olyan ételeket amelyek még a legkisebb mennyiségben is, de tartalmaznak buza, rozs, árpa v. zablisztet. Szerepel-e az Önök étlepján olyan étel, amely nem tartalmazza ezeket a gabonaféleségeket, ill. tudnak-e olyan ételt készíteni pl. kukoricaliszt, rizsliszt, burgonyakeményitö, burgonyapehely felhasználásával. Kérem ne rántsák be a levesemet, fözelékemet, ne panirozzák be a hust.
srbsky
turecky
rumunsky Sint bolvana de o boala munita cheliakia/dermatitis herpetiformis. Pentru aceasta cauza nu am voie sa manic nici cea mai mica cantitate de urmatoarele cereale: griu orz, secara si ovaz. Aveti pe lista Dvs. de mincaruri meniuri care pot servi, sau puteti sa eliminati din portia mea cerealele susmentionate (din sosuri sau fripturi fara pane) sau puteti folosi alte souri de cereale de ex. malai de purumb, de orez, de mei sau de cartofi?
polsky
rusky
iii
řecky
hebrejsky
japonsky
arabsky
čínsky
iv
Příloha 2: Bezlepková dieta + pochutiny
B SNÍDANĚ 30 g cornflakes blp 150 g bílý jogurt 20 g ořechy vlašské 10 g cukr /čaj/ SVAČINA 150 g banán OBĚD Polévka hovězí s nudlemi a masem : 30 g hovězi maso přední 30 g kořeňová zelenina 10 g polévkové nudle Hovězí vařené,mrkev s hráškem,brambory : 80 g hovězí maso libové 200 g mrkev 30 g steril. hrášek 10 g mouka blp 10 g řepkový plej 200 g brambory 10 g máslo SVAČINA 50 g vícezrnný rohlík blp 30 g sýr 30 % VEČEŘE 100 g makrela /upéct v alobalu/ 20 g cibule 100 g rajče 100 g papriky 100 g chléb vícezrnný blp NÁPOJE 500 ml Multivitamín džus PFANNER 1,5 l čaj - 50 g cukru CELKEM:
Pochutiny na týden Čokoláda mléčna Muffíny Čokoládové sušenky Pistácie Chlebíčky šunkové Zmrzlina Eidam 30 % Průměr na den
množství 100 g 100 g 100 g 100 g 150g /2ks/ 200 g 100 g
S
T
kcal
cena
2,3 6,5 3 0
23,8 9,3 3,2 9,9
0,4 4,7 12,8 0
109,1 105 129,8 38,3
7,8 6,21 7,7 0,22
1,8
34,5
0,3
131,8
5,2
6,3 0,3 0,8
0 2,7 7,9
1,6 0 0,2
39,9 12,3 36,1
4,26 0,65 1,58
16,5 2,2 1,5 0,2 0 4 0,1
0 18,2 4,2 8,6 0 40,2 0
3,6 0,3 0 0,1 10 0,4 8,1
99,6 81,7 21 36,5 88,1 175,8 71,7
13,94 3,47 0,27 0,49 0,4 2,134 0,83
2,6 6,4
17 0,4
5,3 7
126 90,2
13,63 4,17
18,7 0,2 1 1,2 5,1
0 2,1 4,8 5,3 41
12 0 0,3 0,2 5,1
187 9,4 25,1 26 229
12,5 0,3 3,4 8,6 15,25
0,5 0
50 49,5
0 0
205,4 191,6
15,89 7,9
81,2
327,3
72,4
2266,4
136,79
B 7,9 5,8 4 9,9 18 3,6 30,1
S 57,3 53 73 4,6 17,4 57,4 1,8
T 32,1 17,6 19 30,5 34,2 2,2 15
kcal 534,1 393 481 327,2 447,4 256 267
cena 25,9 52,8 26,5 22,9 21,16 35,75 15,6
11,3
37,8
21,5
386,5
28,7
v
Příloha 3: Diabetická dieta + pochutiny
B SNÍDANĚ 60g chléb 10g flóra 50g eidam uzený 200ml ovocný čaj SVAČINA 150g pomeranč OBĚD Kuřecí polévka s rýží 30g kuřecí stehno 5g rýže 30g kořenová zelenina 5g máslo, polévkové koření, zel petrželka Pečené vepřové maso, br.knedlík,zelí 80g vepř.maso 100g br.knedlík 120g steril.zelí 5g hl.mouka 10g cibule,ocet, sůl SVAČINA 80g bebe sušenka 100ml mléko VEČEŘE 60g chléb šumava 10g flóra 50glučina 150g rajče II.večeře 200g pomeranč NÁPOJE 2l minerálka přírodní CELKEM :
Pochutiny na týden 2x šunkový chlebíček kefír 200 ml dia čokoláda dia sušenky pivo 10° Průměr na den
množství 150g /2ks/ 200 ml 200g 200g 500ml
S
T
kcal
cena
3,4 0 15,1 0
30,8 0 0,9 0
0,5 7 7,5 0
143,5 62,8 133,4 0
1,411 0,83 8,45 0,75
1,2
17,7
0,3
70,6
4,56
18 0,3 0,6 0
0 3,2 2,7 0
2,6 0,3 0,1 4,1
99,1 14,2 12,6 35,9
1,87 0,15 0,65 0,81
13,8 6,3 2,2 1,3 0,1
0 41,5 5 7,4 0,9
14,6 0,4 0,5 0,1 0
172,2 192,6 30,1 35,4 4,2
8,23 9,83 3,03 0,06 0,09
5,3 3,2
43,4 4,4
10,5 1,5
292,7 35,8
13,48 1,813
3,4 0 6,1 1,5
30,8 0 1,4 7,2
0,5 7 5 0,5
143,5 62,8 76 37,6
1,411 0,83 8,31 5,23
1,8
22,6
0,4
89,9
6,074
0
0
0
0
16,94
83,5
220
63,5
1750
94,81
B 19,3 6,8 1,5 1,3 1,5
S 42,8 5 15 12,5 10,5
T 29,9 0,2 8 7,3 0
kcal 520,4 67 170 163,5 160
cena 19,73 10,1 51,6 39,7 9,9
30,4
85,8
45,4
1080,9
18,72
vi
Příloha 4: Racionální strava + pochutiny
B SNÍDANĚ 30 g cornflakes 150 g bílý jogurt 20 g ořechy vlašské 10 g cukr /čaj/ SVAČINA 150 g banán OBĚD Polévka hovězí s nudlemi a masem : 30 g hovězi maso přední 30 g kořeňová zelenina 10 g polévkové nudle Hovězí vařené,mrkev s hráškem,brambory: 80 g hovězí maso libové 200 g mrkev 30 g steril. hrášek 10 g hladká mouka 10 g řepkový plej 200 g brambory 10 g máslo SVAČINA 50 g celozrný rohlík 30 g sýr 30 % VEČEŘE 100 g makrela /upéct v alobalu/ 20 g cibule 100 g rajče 100 g papriky 100 g chléb celozrnný NÁPOJE 500 ml Multivitamín džus PFANNER 1,5 l čaj - 50 g cukru CELKEM:
Pochutiny na týden Čokoláda mléčna Dort čokoládový Lázeňské oplátky Milánská směs Chlebíčky s vlašským salátem Zmrzlina mléčná Eidam 30 % Průměr na den
množství 100 g 100 g 100 g 100 g 140g /2ks/ 200 g 100 g
S
T
kcal
cena
2,3 6,5 3 0
23,8 9,3 3,2 9,9
0,4 4,7 12,8 0
109,1 105 129,8 38,3
2,65 6,21 7,7 0,22
1,8
34,5
0,3
131,8
5,2
6,3 0,3 1,2
0 2,7 7,3
1,6 0 0,3
39,9 12,3 37,1
4,26 0,65 0,33
16,5 2,2 1,5 1,3 0 4 0,1
0 18,2 4,2 7,4 0 40,2 0
3,6 0,3 0 0,1 10 0,4 8,1
99,6 81,7 21 35,4 88,1 175,8 71,7
13,94 3,47 0,27 0,13 0,4 2,134 0,83
3,6 6,4
24,2 0,4
0,9 7
120,1 90,2
6,3 4,17
18,7 0,2 1 1,2 7,2
0 2,1 4,8 5,3 48,3
12 0 0,3 0,2 1,7
187 9,4 25,1 26 240,3
12,5 0,3 3,4 8,6 4,98
0,5 0
50 49,5
0 0
205,4 191,6
15,89 7,9
85,8
345,3
64,7
2271,7
112,43
B 7,9 6,1 5,3 5,6 9,8 3,6 30,1
S 57,3 40 76,8 60,7 33 57,4 1,8
T 32,1 26 14,6 12,2 16,7 2,2 15
kcal 534,1 425,6 466 379 315,4 256 267
cena 25,9 39,9 19,95 16,9 23,5 35,75 15,6
68
327
119
2643
25,36
vii
