Vragenlijst 1 deel 2. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines

Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker

1

2

3

4

5

6

7

Vragenlijst 1 deel 2

nc

co

voor deelnemers van 65 jaar en ouder

LifeLines

ep

Wat te doen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen.

Neemt u de onvolledig of niet ingevulde lijst mee naar uw bezoek aan de LifeLines onderzoekslocatie. Een onderzoeksassistent zal met u een alternatief bespreken.

t Vragenlijst gecontroleerd door:

26534

pagina: 1 / 38

VL 1-2, 65+_1.0.0

1

2

3

4

5

6

7

Wilt u voordat u begint met het beantwoorden van de vragen de volgende punten doorlezen? Lees eerst de vraag en antwoordmogelijkheden. Vul daarna het rondje volledig in van het juiste antwoord. goed fout Het is belangrijk dat u uw eigen mening geeft en de vragen zonder overleg met anderen invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Er is per vraag maar 1 antwoord mogelijk tenzij anders vermeld. Vul de hele vragenlijst in en sla alstublieft geen vragen over! Wanneer u het antwoord niet precies weet mag u een schatting geven. Op de laatste pagina van de vragenlijst kunt u eventuele twijfel over de juistheid van een antwoord aangeven.

co

Een computer leest straks uw antwoorden. Wilt u daarom de lijst zorgvuldig en duidelijk met een donkere pen invullen ? Gebruik geen stift ! U wilt aanvullende informatie bijschrijven ? De computer kan dat niet lezen en uw informatie gaat verloren. Bijgeschreven tekst betekent erg veel extra werk voor de onderzoekers. Wilt u dit daarom alstublieft niet doen!

nc

U hebt een fout gemaakt ? Als u een fout maakt is dat niet erg. Zet een kruis door het foute antwoord en vul het rondje van het goede antwoord. Hieronder staat een voorbeeld. Hebt u een bril of contactlenzen nodig?

Ja, alleen voor dichtbij (lezen ed.)

ep

Ja, alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.) Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf Nee (Het goede antwoord is dus Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf)

Wanneer u toch nog vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst kunt u die stellen tijdens uw bezoek aan de LifeLines assistent. U kunt ook contact opnemen met het LifeLines secretariaat (tel. 050- 361 1113). Bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Dit levert ons zeer waardevolle informatie op.

t

De LifeLines onderzoekers E-mail: [email protected] Website: www.lifelines.nl Tel: 050-361 1113 (secretariaat LifeLines)

26534

pagina: 2 / 38

1

2

3

4

5

6

7

ALGEMEEN 1. Wilt u de datum van vandaag invullen?

-

- 2 0

Dag

2. Wat is uw geslacht?

Maand

Man

3. Wat is uw geboortemaand en -jaar

Jaar

Vrouw

1 9

Dag

Maand

Jaar

VRAGEN OVER UW LICHAAMSGEWICHT 4. Wat vindt u van uw lichaamsgewicht?

co

Veel te zwaar Te zwaar Een beetje te zwaar Precies goed Te licht Ja

Nee

6. Volgt u nu een dieet om af te vallen?

Ja

Nee

Ja

Nee

nc

5. Wilt u afvallen?

7. Volgt u wel eens een dieet gedurende een korte tijd (tenminste 1 dag) waarin u bewust duidelijk minder eet dan anders (dat u lijnt) ? Zo ja, hoe vaak

keer per jaar

8. Voor vrouwen: Hoe zwaar u was toen u 18 jaar oud was? (afronden op hele kilo's) Ongeveer

kg

Dat weet ik niet

ep

Precies

kg

Voor mannen: Hoe zwaar u was toen u 20 jaar oud was? (afronden op hele kilo's) Precies

Ongeveer kg

Dat weet ik niet

kg

Precies

t

9a. Wat was uw hoogste gewicht in de afgelopen 5 jaar? (afronden op hele kilo's) (Uw gewicht tijdens een zwangerschap niet meetellen) Ongeveer kg

Dat weet ik niet

kg

9b. Wat was uw laagste gewicht in de afgelopen 5 jaar? (afronden op hele kilo's) Precies

Ongeveer kg

Dat weet ik niet kg

10. Bent u in de afgelopen periode veel afgevallen zonder dit te willen (6 kg in 6 maanden of 3 kg in één maand)? Ja Nee Dat weet ik niet 26534

pagina: 3 / 38

1

2

3

4

5

6

7

VRAGEN OVER UW GEBOORTE EN ONTWIKKELING 11. Hoe zwaar was u bij uw geboorte?

Precies

gram

Ongeveer

gram

Dat weet ik niet

12. Hoe lang was u bij uw geboorte? (afronden op hele centimeters)

co Precies

cm

Ongeveer

Dat weet ik niet

cm

13. Hoe lang was uw moeder zwanger toen u geboren werd (een normale zwangerschap duurt 40 weken)?

nc

Precies

weken

14. Hoe bent u geboren?

weken

Dat weet ik niet

Normale vaginale bevalling Vaginale bevalling met gebruik van tang of vacuümpomp Keizersnee Dat weet ik niet

ep

15. Hoe lang heeft u als baby borstvoeding gekregen?

Ongeveer

t

Ik heb geen borstvoeding gekregen Ik heb wel borstvoeding gekregen maar ik weet niet hoe lang 0-2 weken 2-4 weken 1-3 maanden 3-6 maanden 6-12 maanden Langer dan 1 jaar Ik weet niet of ik borstvoeding heb gekregen

16. Had u bij uw geboorte één of meerdere aangeboren afwijkingen? Ja, nl Nee Dat weet ik niet 26534

pagina: 4 / 38

1

2

3

4

5

6

7

VRAGEN OVER UW LEEFSTIJL ROKEN Ja

Nee

co

1. Rookt u nu, of hebt u de afgelopen maand nog gerookt? (zo nee, ga naar vraag 3)

Ja

Nee

5. Bent u gestopt met roken? (zo nee ga naar vraag 7)

Ja

2. Hoeveel rookt u momenteel gemiddeld Aantal sigaretten en/of shagjes per dag Aantal cigarillo's per dag Aantal sigaren per dag Pijp tabak in gram per dag

3. Hebt u ooit gedurende een volledig jaar gerookt? (zo nee, ga naar vraag 9)

Jaar

4. Hoe oud was u toen u begon te roken?

nc

6. Hoe oud was u toen u stopte met roken?

Nee Jaar

7. Hoeveel hebt u gerookt tot nu toe? bv. Als u van uw 16e tot uw 20e per dag 10 sigaretten hebt gerookt en van uw 20e tot uw 33e, 5 sigaren per dag dan vult u de tabel als volgt in:

ep

Soort rookwaar

Eindleeftijd

Aantal per dag

16

20

10

sigaretten/shagjes

cigarillo's

sigaren

gram pijptabak

20

33

5

sigaretten/shagjes

cigarillo's

sigaren

gram pijptabak

sigaretten/shagjes

cigarillo's

sigaren

gram pijptabak

sigaretten/shagjes

cigarillo's

sigaretten/shagjes

t

Beginleeftijd

sigaren

gram pijptabak

cigarillo's

sigaren

gram pijptabak

sigaretten/shagjes

cigarillo's

sigaren

gram pijptabak

sigaretten/shagjes

cigarillo's

sigaren

gram pijptabak

8. Inhaleert u of inhaleerde u tijdens het roken

Ja

Nee

26534

pagina: 5 / 38

1

2

3

4

5

6

7

VRAGEN OVER UW LEEFSTIJL - ROKEN (Cont.) PASSIEF ROKEN ALS VOLWASSENE

9. Bent u in de afgelopen 12 maanden regelmatig blootgesteld geweest aan tabaksrook van anderen?

Ja

10. Hoeveel mensen roken regelmatig in uw huishouden, uzelf niet meegerekend?

co 11. Rookt men regelmatig in de ruimte waar u werkt?

Nee

mensen

Ja Nee Niet van toepassing want ik heb geen werk

12. Hoeveel uur per dag wordt u blootgesteld aan de tabaksrook van anderen?

uur

nc

PASSIEF ROKEN ALS KIND

13. Rookte uw vader ooit regelmatig tijdens uw kinderjaren?

Ja

Zo ja, hoeveel sigaretten, shagjes, cigarillos, sigaren, pijpen per dag

per dag

(u mag alles bij elkaar optellen)

ep

14. Rookte uw moeder ooit regelmatig tijdens uw kinderjaren?

Ja

Zo ja, hoeveel sigaretten, shagjes, cigarillos, sigaren, pijpen per dag

(u mag alles bij elkaar optellen)

Nee

per dag

t

15. Rookte uw moeder toen ze zwanger van u was?

Nee

Nee, mijn moeder heeft nooit gerookt Nee, mijn moeder begon met roken na de zwangerschap Nee, mijn moeder is gestopt met roken voor de zwangerschap Ja, maar mijn moeder heeft het roken gestopt of verminderd tijdens de zwangerschap Ja, mijn moeder heeft zoals gewoonlijk gerookt tijdens de zwangerschap Ik weet dit niet Zo ja, hoeveel sigaretten, cigarillos, sigaren, pijpen rookte uw moeder gemiddeld per dag tijdens de zwangerschap?

per dag

26534

pagina: 6 / 38

1

2

3

4

5

6

7

VOEDING

Lees dit eerst voor u begint! Vul op deze lijst in wat u de afgelopen maand (4 weken) heeft gegeten. Zowel doordeweekse dagen als weekenddagen tellen mee.

*

Kruis "deze maand niet" aan als u een product de afgelopen maand niet heeft gegeten. U kunt dan verder gaan met de volgende vraag.

*

Alleen de voedingsmiddelen die voor het onderzoek van belang zijn worden nagevraagd.

*

Ook wat u gegeten heeft op verjaardagen, bruiloften, recepties en andere feestjes telt mee.

*

Vul deze lijst alleen voor uzelf in, dus niet voor uw huisgenoten.

*

We maken een schatting van wat u heeft gegeten. Denkt u daarom niet te lang na over iedere vraag.

co

*

Voorbeeld

Stel dat u de afgelopen maand iedere dag 2 boterhammen heeft gegeten, waarvan u doordeweeks uw boterhammen met jam belegde en in het weekend uw boterhammen met hagelslag belegde. Dan vult u dat als volgt in:

nc

Va. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand zoet beleg gegeten? Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week

Vb. Hoeveel beleggingen nam u gemiddeld op zo'n dag? 2

3

4

5

ep

1

6

7

8

9

10

11

12

U at 2 beleggingen zoet beleg per dag Vc. Welke soorten zoet beleg nam u dan?

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

chocoladebeleg (zoals hagelslag, pasta, vlokken)

t

overige soorten zoet beleg

De keren dat u zoet beleg at, was dit soms chocoladebeleg en vaak "overige" soorten zoet beleg Met de termen "nooit", "soms", "vaak"en "altijd" wordt het volgende bedoeld: Nooit Soms Vaak Altijd

-

Als u dit beleg (vrijwel) nooit nam Als u dit beleg minder dan de helft van de keren nam Als u dit beleg meer dan de helft van de keren nam Als u dit beleg (vrijwel) altijd nam 26534

pagina: 7 / 38

2002 Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

1

2

3

4

5

6

7

VOEDINGSPATROON Ja, altijd

1. Volgde u de afgelopen maand een dieet?

Ja, soms Nee, ga naar vraag 3 2. Indien u een dieet volgde, welk dieet volgde u dan?

Energiebeperkt dieet (vermageringsdieet) Vetbeperkt dieet

(meerdere antwoorden mogelijk)

Natriumbeperkt dieet (zoutarmdieet) Dieet bij diabetes mellitus (suikerziekte) Dieet bij hoog cholesterolgehalte

co 3. Volgde u een bepaalde leefregel bij het eten (zoals vegetarisch of macrobiotisch)?

Anders, nl. Ja, altijd Ja, soms Nee Vegetarisch (minder dan 1x per week vlees)

nc

4. Indien u een leefregel volgde, welke leefregel volgde u dan?

Vezelrijk dieet

(meerdere antwoorden mogelijk)

Veganistisch (helemaal geen dierlijke producten) Macrobiotisch

Antroposofisch Anders, nl.

Uzelf Iemand anders

ep

5. Wie bereidde de warme maaltijd?

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

6. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een ontbijt?

t

Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

7. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een broodmaaltijd ('s middags en/of 's avonds)? 8. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een warme maaltijd ('s middags en/of 's avonds)? 26534

pagina: 8 / 38


1

2

3

4

5

6

7

BROOD De volgende vragen gaan over uw broodgebruik gedurende de hele dag. Denkt u niet alleen aan de broodmaaltijden, maar ook aan wat u tussendoor eet. Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

1a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand beschuit, knäckebröd of crackers gegegeten? 1b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag?

co 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12


nc

2a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand croissants of andere broodjes (alle soorten: wit, bruin, krentenbol enz.) gegeten?

2b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

3a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand sneden brood (alle soorten: wit, bruin, tarwe, volkoren, krentenbrood, rozijnenbrood enz.) gegeten?

3b. Hoeveel sneetjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

t

ep


11

12

SMEERSEL 4a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand smeersel (zoals roomboter, margarine, halvarine) op brood, broodjes, beschuit, ontbijtkoek enz. gegeten? Nooit

Soms

Vaak

Altijd

26534

pagina: 9 / 38


1

2

3

4

5

6

7

SMEERSEL (Cont.) 4b. Hoeveel smeert u gewoonlijk? Nauwelijks

Dekkend

Ruim dekkend Zeer ruim dekkend

Nooit

4c. Welke soorten smeersel nam u dan?

Soms

Vaak

Altijd

Roomboter en/of margarine Light margarine Halvarine

co Overige soorten smeersel

BROODBELEG

De volgende vragen gaan over het beleg dat u op brood, broodjes, beschuit, ontbijtkoek enz. gebruikt. Let op: * Wanneer u dubbele boterhammen eet met één enkele belegging, rekent u hiervoor 1 belegging.

nc

* Wanneer u bij een broodje beide helften belegt, rekent u hiervoor 2 beleggingen. Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

ep

5a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand kaas of smeerkaas op brood, broodjes, beschuit enz. gegeten?

5b. Hoeveel beleggingen nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

5c. Hoe groot was 1 belegging meestal? Brood is ongeveer voor de helft bedekt

7

8

9

10

11

12

t

Brood is vrijwel geheel bedekt; voorgesneden plak kaas of met kaasschaaf gesneden

Brood is ruim bedekt; kaas is met mes gesneden, meerdere laagjes met de kaasschaaf 5d. Welke soorten kaas nam u dan?

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

20+ of 30+ kaas of smeerkaas 40+ kaas of smeerkaas 48+ volvette kaas of smeerkaas Roomkaas en/of buitenlandse kaas 26534

pagina: 10 / 38


1

2

3

4

5

6

7

BROODBELEG (Cont.) Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

6a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand vleeswaren op brood gegeten? 6b. Hoeveel beleggingen nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Nooit

co

6c. Welke soorten vleeswaren nam u dan?

11 Soms

12 Vaak

Altijd

Worst- en/of speksoorten

Overige soorten vleeswaren


nc

7a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand pindakaas op brood gegeten?


2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

ep


8a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand salades (zoals eiersalade) op brood gegeten? Salade op toastjes wordt later nagevraagd

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

t

8b. Hoeveel beleggingen nam u gemiddeld op zo'n dag?

11

12


9a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand zoet beleg op brood gegeten? 9b. Hoeveel beleggingen nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12 26534

pagina: 11 / 38


1

2

3

4

5

6

7

BROODBELEG (Cont.) Nooit

9c. Welke soorten zoet beleg nam u dan?

Soms

Vaak

Altijd

Chocoladebeleg (zoals hagelslag, pasta, vlokken) Overige soorten zoet beleg EIEREN De volgende vraag gaat over het gebruik van eieren gedurende de hele dag. Denkt u niet alleen aan de broodmaaltijden, maar ook aan het gebruik bij de warme maaltijd en tussendoor (zoals gevuld als hapje).

co


10a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand eieren gegeten?


3

4

5

6

7

8

Gebakken

10

Nooit

10c. Hoe werden deze eieren bereid? Gekookt

9

11

nc

1

Vaak

Altijd

ep

ONTBIJTPRODUCTEN

Soms

12


t

11a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand kant en klaar drinkontbijt (zoals Goede morgen, fruitontbijt, fruitstart en Wake up) gedronken?

11b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

26534

pagina: 12 / 38


1

2

3

4

5

6

7

ONTBIJTPRODUCTEN (Cont.) Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

12a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand muesli, cruesli of granen voor de bereiding van pappen (zoals Brinta, Havermout) gegeten? Denkt u ook aan het gebruik bij nagerechten. Kant en klaar pappen worden later nagevraagd

co

12b. Hoeveel eetlepels nam u gemiddeld op zo'n dag? Let op: het gaat alleen om de granen zelf. Zuivel wordt later nagevraagd. 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

MELKPRODUCTEN

nc

De volgende vragen gaan over het gebruik van melkproducten gedurende de hele dag. Melk in de koffie wordt later nagevraagd. Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

ep

13a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand melk of karnemelk gedronken? Denkt u ook aan melk in combinatie met muesli/ cruesli en bij de bereiding van pappen

13b. Hoeveel glazen/schaaltjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

7

8

9

Nooit

10

11

Soms

12

Vaak

Altijd

t

13c. Welke soorten melk nam u dan?

6

Volle melk Halfvolle melk Magere melk Karnemelk

26534

pagina: 13 / 38


1

2

3

4

5

6

7

MELKPRODUCTEN (Cont.) Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

14a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand chocolademelk of andere zuiveldranken gedronken? 14b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Nooit

co

14c. Welke soorten chocolademelk of andere zuiveldranken nam u dan?

11 Soms

12 Vaak

Altijd

Chocolademelk

Drinkyoghurt en zuiveldrank met een smaakje en suiker Overige soorten zuiveldrank

nc


15a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand vla, yoghurt, kwark of kant en klaar pap gegeten?

1

2

3

4

5

6

ep

15b. Hoeveel schaaltjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 7

15c. Welke soorten vla, yoghurt, kwark of kant en klaar pap nam u dan? Volle vla Volle naturel yoghurt

8

9

Nooit

10

11

Soms

12

Vaak

Altijd

t

Halfvolle naturel yoghurt Halfvolle vruchtenyoghurt of vanilleyoghurt Magere naturel yoghurt Magere (vruchten) yoghurt met suiker Kwark of vruchtenkwark Kant en klaar pap Overige soorten vla, yoghurt of kwark

26534

pagina: 14 / 38


1

2

3

4

5

6

7

MELK PRODUCTEN (Cont.) Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

16a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand roomijs of ijs op melkbasis gegeten? Waterijs en sorbetijs tellen niet mee 16b. Hoeveel schaaltjes/ijshoorns nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

co


nc

17a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand slagroom gegeten? Denkt u niet alleen aan de slagroom bij het toetje, maar ook aan het gebruik op gebak of in de koffie

17b. Hoeveel eetlepels nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

18a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand suiker of siroop in de yoghurt, kwark, pap enz. gebruikt? Zoetstoffen en gezoete zuivelproducten niet meetellen

18b. Hoeveel schepjes/eetlepels nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

t

ep


10

11

12

26534

pagina: 15 / 38


1

2

3

4

5

6

7

KOFFIE Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

19a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand koffie gedronken? Denkt u ook aan oploskoffie en caffeinevrije koffie 19b. Hoeveel kopjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

co

19c. Hoeveel schepjes/klontjes suiker nam u gemiddeld in 1 kopje koffie? Niets

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

8

9

10

19d. Hoeveel cupjes/zakjes melk nam u gemiddeld in 1 kopje koffie? Niets

1

2

3

4

5

6

nc Nooit

19e. Welke soorten melk nam u dan? Halvamel Koffiecreamer

7

Soms

Vaak

Altijd

Volle koffiemelk of koffieroom

Overige soorten melk THEE

ep

Gewone melk (volle, halfvolle of magere)


t

20a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand thee gedronken?


2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

20c. Hoeveel schepjes/klontjes suiker of honing nam u gemiddeld in 1 kopje thee? Niets

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

26534

pagina: 16 / 38


1

2

3

4

5

6

7

WARME MAALTIJD De volgende vragen gaan over de producten die meestal bij de warme maaltijd gegeten worden. Het kan ook zijn dat u ze bij de broodmaaltijd of tussendoor gebruikt. Rekent u deze dan ook mee. Wanneer u bij de warme maaltijd meerdere keren opschept, denkt u er dan aan dat u de totale hoeveelheid invult. Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

21a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand soep gegeten?

co 21b. Hoeveel koppen nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

21c. Welke soorten soep nam u dan?

8

9 Nooit

10

11 Soms

12 Vaak

Altijd

nc

Soep met peulvruchten (zoals bruine bonensoep, erwtensoep) Soep zonder peulvruchten

SAMENGESTELDE GERECHTEN

22a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand kant en klaar maaltijden gegeten? Denkt u ook aan afhaalmaaltijden en maaltijden die in een restaurant gegeten zijn

22b. Hoeveel maaltijd porties (400g) nam u gemiddeld op zo'n dag? 0,5

1

1,5

2

22c. Welke soorten kant en klaar maaltijden nam u dan?

Nooit

t

ep


Soms

Vaak

Altijd

Chinees/Indische gerechten Maaltijden van fast-food restaurants (bv. McDonalds, Burgerking of KFC) Overige soorten kant en klaar maaltijden 26534

pagina: 17 / 38


1

2

3

4

5

6

7

SAMENGESTELDE GERECHTEN (Cont.) Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

23a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand pizza gegeten? Zowel kant en klaar, zelfgemaakt als in een restaurant gegeten pizza telt mee 23b. Hoeveel pizza's (360g = gemiddelde diepvriespizza) nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

1,5

2

co

0,5


nc

24a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand pasta (zoals macaroni, spaghetti, mie) gegeten?

24b. Hoeveel opscheplepels nam u gemiddeld op zo'n dag? Saus en groente niet meetellen 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12


ep

25a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand rijst gegeten?

25b. Hoeveel opscheplepels nam u gemiddeld op zo'n dag? Saus en groente niet meetellen 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12


t

26a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand peulvruchten (zoals bruine bonen, witte bonen, kapucijners, kidneybonen gegeten? Doperwten en tuinbonen worden bij groente meegerekend 26b. Hoeveel opscheplepels nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12 26534

pagina: 18 / 38


1

2

3

4

5

6

7

AARDAPPELEN Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

27a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand gekookte aardappelen of puree (ook in stamppot) gegeten? Gebakken aardappelen worden later nagevraagd 27b. Hoeveel opscheplepels nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

co


nc

28a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand frites, gebakken aardappelen of andere gebakken aardappelgerechten gegeten? Denkt u ook aan patat wat u tussendoor heeft gegeten

28b. Hoeveel opscheplepels nam u gemiddeld op zo'n dag? 1 bakje/zakje = 3 opscheplepels 1

2

GROENTE

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

ep


t

29a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand gekookte of gewokte groente gegeten? Zowel verse, diepvries als groente in conservenblik tellen mee

29b. Hoeveel opscheplepels nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

29c. Hoe werden deze groenten bereid?

8

9 Nooit

10

11 Soms

12 Vaak

Altijd

Gekookt en afgemaakt zonder boter of margarine Gekookt en afgemaakt met boter of margarine Gewokt (Denkt u ook aan groente in menggerechten zoals macaroni) 26534

pagina: 19 / 38


1

2

3

4

5

6

7

VIS De volgende vragen gaan over het gebruk van vis gedurende de hele dag. Denkt u niet alleen aan het gebruik van vis bij de warme maaltijd, maar ook aan wat u bij de broodmaaltijd en tussendoor gebruikt (bijvoorbeeld een lekkerbekje aan de kar). Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

30a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand vis gegeten? 30b. Hoeveel porties nam u gemiddeld op zo'n dag? 1 portie = 1 bakje kibbeling of 1 lekkerbekje

co 0,5

1

1,5

2

30c. Welke soorten vis nam u dan?

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Zoute haring

Lekkerbekje of kibbeling

nc

Magere (witte) vis (zoals kabeljauw, schol, schelvis, koolvis, tong) Vette vis (zoals zalm, makreel, paling, panharing) Overige soorten vis

30d. Hoe werd deze vis meestal bereid?

ep

Kant en klaar gefrituurd gekocht (zoals lekkerbekje) (Zelf) bereid met vet (zoals gebakken of gestoofd) (Zelf) bereid zonder vet (zoals gekookt of gepocheerd) VLEES

t


31a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand vlees of gevogelte gegeten? Snackbarproducten worden later nagevraagd 31b. Hoeveel porties nam u gemiddeld op zo'n dag? 0,5

1

1,5

2 26534

pagina: 20 / 38


1

2

Nooit

31c. Welke soorten vlees of gevogelte nam u dan?

3

Soms

4

5

Vaak

6

7

Altijd

Rundvlees Runderentrecote, runderbraadworst, rundersucadelap, runderriblap, doorregen runderlap Runderbiefstuk, rundertartaar, runderbaklap, runderbraadlap, runderrosbief Varkensvlees Speklappen en spekjes Varkensbraadworst en slavink

co

Varkenskarbonade (schouder-, rib-, en haaskarbonade) Diverse soorten varkensvlees Gevogelte Kip met vel

Kip zonder vel Overig

Rundergehakt

nc

Hamburger

Half-om-half gehakt

Rookworst of knakworst Overige soorten vlees

ep

TOEVOEGINGEN AAN DE WARME MAALTIJD


32a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand jus gegeten?

32b. Hoeveel juslepels nam u gemiddeld op zo'n dag? 2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

t

1


33a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand warme sauzen (zoals pastasaus, champignonsaus, satésaus) gegeten? 33b. Hoeveel sauslepels/diepe juslepels nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12 26534

pagina: 21 / 38


1

2

3

4

5

6

7


34a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand mayonaise, dressing en andere niet-rode sauzen bij de warme maaltijd gegeten? Mosterd niet meetellen 34b. Hoeveel eetlepels nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

co

Nooit

34c. Welke soorten sauzen nam u dan?

11 Soms

12 Vaak

Altijd

Mayonaise

Halvanaise, fritessaus en andere niet-rode sauzen Dressing en slasaus

nc

Heldere dressing zonder olie


ep

35a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand pinda's, noten of zaden bij de warme maaltijd gegeten?


2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12


t

36a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand kaas bij de warme maaltijd gegeten? Denkt u aan geraspte kaas, blokjes kaas, feta, kaasfondue, enz.

36b. Hoeveel eetlepels nam u gemiddeld op zo'n dag? Kaasfondue = 12 eetlepels 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

26534

pagina: 22 / 38


1

2

3

4

5

6

7

FRUIT Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

37a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand vers fruit gegeten? 37b. Hoeveel stuks/porties nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

co


38a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand appelmoes gegeten?

38b. Hoeveel schaaltjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

nc

1

12

ZOETE TUSSENDOORTJES

Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen per week per week per week niet maand per maand week

ep

39a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand kleine koekjes of biscuitjes gegeten?


2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12


t

40a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand cake of grote koeken gegeten? 40b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

26534

pagina: 23 / 38


1

2

3

4

5

6

7


41a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand gebak of taart gegeten? 41b. Hoeveel punten nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

co


nc

42a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand ontbijtkoek, koekrepen of voedingsbiscuits (zoals Kaptijn koek, Sultana, Evergreen) gegeten? Denkt u niet alleen aan tussendoortjes, maar ook aan wat u bij de broodmaaltijden gebruikt.

42b. Hoeveel plakken/porties nam u gemiddeld op zo'n dag? 1 portie = 3 voorverpakte Sultana's 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

43a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand candybars (zoals Mars, Snickers, M&M's) gegeten?

ep


43b. Hoeveel stuks/handjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

Gemiddeld

9

10

11

12

t

43c. Hoe groot was 1 stuks meestal? Klein/mini

8

Groot/kingsize

26534

pagina: 24 / 38


1

2

3

4

5

6

7


44a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand chocolade gegeten? Denkt u ook aan snoepjes met chocolade en bonbons 44b. Hoeveel blokjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

co


45a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand snoep (zoals drop, zuurtjes) gegeten?

1-2

3-4

nc

45b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? 5-6

7-8

9-10

11-12

13-14

15-16

17-18

19-20

21-22

23-24

WARME HARTIGE TUSSENDOORTJES

46a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand warme hartige snacks (zoals kroket, frikandel, saucijzenbroodje, worstenbroodje) gegeten? Denkt u ook aan snacks op brood en bij de warme maaltijd

t

ep



2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

26534

pagina: 25 / 38


1

2

Nooit

47a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand mayonaise of andere niet-rode sauzen bij de warme hartige snack gegeten?

3

Soms

4

5

6

7

Vaak

Altijd


2

3

4

5

6

7

8

9

10

Nooit

47c. Welke soorten mayonaise of andere niet-rode sauzen nam u dan?

11 Soms

12 Vaak

Altijd

Mayonaise

co

Halvanaise, fritessaus en andere niet-rode sauzen

KOUDE HARTIGE TUSSENDOORTJES


nc

48a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand pinda's, borrelnoten en noten tussendoor gegeten?

48b. Hoeveel handjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12


ep

49a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand chips of zoutjes tussendoor gegeten?

49b. Hoeveel handjes nam u gemiddeld op zo'n dag? Een éénpersoonszakje (30 gram) = 3 handjes 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

t


50a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand kaas tussendoor gegeten? Denkt u ook aan (room)kaas op stokbrood of toastjes 50b. Hoeveel blokjes/beleggingen nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

26534

pagina: 26 / 38


1

2

3

4

5

6

7


51a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand worst of andere vleeswaren tussendoor gegeten? Denkt u ook aan vleeswaren of paté op stokbrood of toastjes 51b. Hoeveel plakjes/beleggingen nam u gemiddeld op zo'n dag? 2

3

4

5

6

7

co

1

8

9

10

11

12


52a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand salades op stokbrood of toastjes tussendoor gegeten?

nc


2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

SAP EN FRISDRANK


ep

53a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand frisdrank (zoals cola, sinas, 7up, dubbelfriss, spa&fruit) of limonade van siroop gedronken?


3

4

5

6

7

53c. Welke soorten frisdrank of limonade nam u dan?

8

9 Nooit

t

1

10

11

Soms

12

Vaak

Altijd

Frisdranken of limonade met suiker Light frisdranken of limonade (zonder suiker)

26534

pagina: 27 / 38


1

2

3

4

5

6

7


54a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand vruchtensap/-drank gedronken? Light dranken niet meetellen 54b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? 2

3

4

5

6

7

co

1

8

9

10

11

12

ALCOHOLISCHE DRANKEN


nc

55a. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand alcoholische dranken gedronken? Denkt u ook aan alcoholvrij bier


2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12 of meer

ep

55c. Welke soorten alcoholische dranken nam u dan? Bier Alcoholvrij bier (malt bier) Rode wijn

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

t

Witte wijn Rosé Sherry, port, vermouth, madeira Gedestilleerde dranken (zoals jenever, rum, vieux, whiskey, Jägermeister, cognac, brandewijn) Overige soorten alcoholische dranken

26534

pagina: 28 / 38


1

2

3

4

5

6

7

LICHAMELIJKE ACTIVITEIT Neem in uw gedachten een normale week in de afgelopen maanden. Wilt u aangeven hoeveel dagen per week u de onderstaande activiteiten verrichtte, hoeveel minuten u daar dan gemiddeld op zo'n dag mee bezig was en hoe inspannend deze activiteit was? WOON-(VRIJWILLIGERS)WERK VERKEER (HEEN EN TERUG) aantal dagen per week

gemiddelde tijd per dag

inspanning

(Vul één rondje in)

co 1. Lopen van/naar werk

dagen

uur

min.

2. Fietsen van/naar werk

dagen

uur

min.

Langzaam Gemiddeld Snel Langzaam Gemiddeld Snel

nc

LICHAMELIJKE ACTIVITEIT OP (VRIJWILLIGERS)WERK

aantal dagen per week

4. Zwaar inspannend werk (lopend werk, waarbij regelmatig zware dingen moeten worden opgetild) HUISHOUDELIJKE ACTIVITEITEN

dagen

uur

minuten

ep

3. Licht en matig inspannend werk (zittend/staand werk, met af en toe lopen, zoals bureauwerk of lopend werk met lichte lasten)


dagen

dagen

6. Zwaar inspannend huishoudelijk werk (vloer schrobben, tapijt uitkloppen, met zware boodschappen lopen)

dagen

minuten

t

5. Licht en matig inspannend huishoudelijk werk (staand werk, zoals koken, afwassen, strijken, verzorgen van kinderen, lopend werk, zoals stofzuigen, boodschappen doen)

uur

uur

minuten

uur

minuten

26534

pagina: 29 / 38

1

2

3

4

5

6

7

VRIJE TIJD aantal dagen per week


inspanning

(Vul één rondje in)

7. Wandelen

dagen

uur

min.

Langzaam Gemiddeld Snel

8. Fietsen

dagen

uur

min.

Langzaam Gemiddeld Snel

co dagen

uur

min.

Licht Gemiddeld Zwaar

10. Klussen/Doe-het-zelven

dagen

uur

min.


nc

9. Tuineren

11. Sporten (Hier maximaal 4

opschrijven) bijv.: tennis, handbal, gymnastiek, fitness, schaatsen, zwemmen. 1.

dagen

uur

min.

ep


dagen

uur

min.


3.

dagen

uur

min.


4.

dagen

uur

t

2.

min.


TOTAAL 12. Op gemiddeld hoeveel dagen per week bent u, alles bij elkaar opgeteld, tenminste een half uur bezig met fietsen, klussen, tuinieren of sporten?

dagen per week

26534

pagina: 30 / 38

1

2

3

4

5

6

7

UW SOCIALE OMGEVING 1a. Wilt u aankruisen aan welke van de volgende verenigingen u meedeed of waarvan u lid was in het afgelopen jaar? Sportvereniging Buurt- of gezelligheidsvereniging of hobbyclub(s) Politieke partij Patiëntenvereniging Kerk of andere geloofsgemeenschap Overige verenigingen

co

1b. De volgende vraag gaat over de activiteiten die u doet waarmee u in contact komt met andere mensen. U kunt dan denken aan (vrijwilligers) werk, studie/cursus, winkelen, bewegen/sport, bezoek brengen aan mensen of bezoek ontvangen. Wat doet u zo al in een week? Ik doe meerdere activiteiten per week, waarmee ik in contact kom met veel mensen Ik doe elke week een andere activiteit, waarmee ik in contact kom met redelijk veel mensen Ik doe bijna altijd dezelfde activiteit, waarmee ik in contact kom met steeds dezelfde mensen

nc

Ik doe (bijna) geen activiteiten waarmee ik in contact kom met andere mensen

2. Deze vraag gaat over met hoeveel verschillende mensen u geregeld contact hebt, zoals met familieleden, vrienden, collega's, buren. Met contact bedoelen we dat u over persoonlijke zaken met iemand spreekt (ook door de telefoon) of dat u elektronische post uitwisselt. Met hoeveel verschillende mensen hebt u gemiddeld in een periode van twee weken contact? (aantal noemen)

ep

3. De volgende vragen gaan over hoe u zich voelt. Het gaat steeds over het afgelopen jaar. Nooit

Hebben mensen aandacht voor u? Wil men u helpen als u een probleem hebt? Voelt u dat mensen echt van u houden?

Vaak

Altijd

t

Er zijn situaties waarin men te maken heeft met groepen mensen, zoals (op school, op het werk), bij familie, bij een vereniging of de kerk. Waarderen anderen uw rol in de groep?

Soms

Als u (op school, op het werk), bij familie, een vereniging of de kerk bent, hebt u dan het gevoel dat u erbij hoort? Waarderen anderen de dingen die u doet? Vindt men dat u beter presteert dan anderen? Ziet men u als iemand met invloed? Staat u bekend om de dingen die u hebt gepresteerd? 26534

pagina: 31 / 38

1

2

3

4

5

6

7

UW SOCIALE OMGEVING (Cont.) 4. Hoe is uw relatie met andere mensen? Ik heb genoeg contacten met andere mensen en kan goed met ze opschieten Ik heb wel contact met andere mensen, maar er zijn ook wel eens spanningen tussen ons Het lukt me niet contacten en vriendschappen te sluiten of te onderhouden Contacten en vriendschappen lopen vaak uit op ruzie; ik voel me daardoor ellendig en wel eens eenzaam 5. Wat vindt u van de steun van uw partner, gezin, werk, vrienden? Ik krijg voldoende steun Ik heb iets meer steun nodig

co

Ik heb meer steun nodig

Ik krijg veel te weinig steun

VRAGEN OVER UW LEEFOMGEVING

1. Welk soort vloerbedekking hebt u in de woonkamer?

nc

Glad (vinyl/zeil/plavuizen/parket/laminaat/enz.) Kamerbreed tapijt (synthetisch/wol/enz.) Glad met los vloerkleed

2. Welk soort vloerbedekking hebt u in de slaapkamer? Glad (vinyl/zeil/plavuizen/parket/laminaat/enz.) Kamerbreed tapijt (synthetisch/wol/enz.) Glad met los vloerkleed

ep

3. Hoe wordt uw woonkamer verwarmd? (meerdere antwoorden mogelijk) Centrale verwarming (ook vloer-/hetelucht verwarming) Elektrische kachel Gaskachel Houtkachel/allesbrander Open haard

t

4. Indien u een open haard hebt, hoe vaak gebruikt u deze in de winter? Ik heb geen open haard (Vrijwel) dagelijks Minstens 3 keer per week Minstens 1 keer per week 1 keer per 2 weken 1 keer per maand Minder dan 1 keer per maand (Bijna) nooit

26534

pagina: 32 / 38

1

2

3

4

5

6

7

VRAGEN OVER UW LEEFOMGEVING (Cont.) HUISDIEREN NU 5. Hebt u een kat?

Ja

Nee

6. Hebt u een hond?

Ja

Nee

7. Hebt u een vogel?

Ja

Nee

8. Hebt u een cavia?

Ja

Nee

Ja

Nee

Toen u 1-4 jaar oud was

Ja

Nee


Ja

Nee

Tijdens uw eerste levensjaar Toen u 1-4 jaar oud was

Ja Ja

Nee Nee


Ja

Nee

Tijdens uw eerste levensjaar Toen u 1-4 jaar oud was

Ja Ja

Nee Nee


Ja

Nee

Tijdens uw eerste levensjaar Toen u 1-4 jaar oud was Toen u 5-15 jaar oud was

Ja Ja Ja

Nee Nee Nee

HUISDIEREN ALS KIND 9. Was er een kat in uw huis?

Tijdens uw eerste levensjaar

co 10. Was er een hond in uw huis?

12. Was er een cavia in uw huis?

LEEFOMGEVING ALS KIND

ep

nc

11. Was er een vogel in uw huis?

13. Wat is de beste beschrijving van de plaats waar u de meeste tijd woonde toen u jonger was dan 5 jaar?

t

Boerderij Dorp op het platteland Kleine stad/Groot dorp Buitenwijk van een grote stad Binnenstad Andere situatie nl.: VRAGEN OVER UW WELBEVINDEN

1. Bent u over het algemeen, tevreden met uw huidige leven? Heel ontevreden Ontevreden Niet ontevreden- niet tevreden Tevreden Heel tevreden 26534

pagina: 33 / 38

1

2

3

4

5

6

7

VRAGEN OVER UW WELBEVINDEN (Cont.) 2. Hieronder ziet u een aantal woorden die gevoelens van mensen beschrijven. We willen graag van u weten hoe u zich de afgelopen 4 weken hebt gevoeld. Er wordt gevraagd bij elk gevoel aan te geven hoe vaak u dat in de afgelopen maanden gehad hebt: u kunt aangeven of u een gevoel NOOIT, ZELDEN, SOMS, VAAK of ZEER VAAK gehad hebt.

Vul in elke rij één rondje dat op u van toepassing is

Nooit

Zelden

Soms

Vaak

Zeer vaak

1. Geïnteresseerd

co 2. Bedroefd

3. Opgewonden

4. Overstuur 5. Sterk

7. Angstig 8. Vijandig 9. Enthousiast 10. Trots

12. Alert 13. Beschaamd 14. Geïnspireerd 15. Nerveus

t

16. Vastbesloten

ep

11. Prikkelbaar

nc

6. Schuldig

17. Aandachtig 18. Zenuwachtig 19. Actief 20. Bang

26534

pagina: 34 / 38

1

2

3

4

5

6

7

VRAGEN OVER UW WELBEVINDEN (Cont.) Hieronder worden 8 gebieden genoemd die belangrijk kunnen zijn voor uw gevoel van welbevinden. het aantal gebieden dat belangrijk is verschilt per persoon en per moment. Kruis alleen die gebieden aan die op dit moment voor u belangrijk zijn. 3. Waar beleeft u plezier aan? Genieten van eten en drinken

Jezelf redden

Lekker slapen en rusten

Jezelf zijn

Plezierige relaties en contacten

Je gezond voelen van lichaam en geest

Actief zijn

Plezierig wonen

co

VRAGEN OVER STRESS IN UW LEVEN

1. In de volgende vragenlijst worden 13 onplezierige gebeurtenissen genoemd. Wilt u aangeven of u deze in het afgelopen jaar hebt meegemaakt. Ja

Nee

B. Een naast familielid werd ernstig ziek, ernstig gewond of slachtoffer van geweld.

Ja

Nee

C. Een ouder, kind, broer, zus of partner overleed.

Ja

Nee

D. Een goede vriend of naast familielid overleed.

Ja

Nee

E. Uw partner en u gingen uit elkaar.

Ja

Nee

F. U verbrak een langdurige vriendschap met een goede vriend of familielid.

Ja

Nee

G. U kreeg een ernstig probleem met een goede vriend, familielid of buur.

Ja

Nee

H. U werd werkloos of zocht vergeefs naar werk.

Ja

Nee

I.

U werd ontslagen.

Ja

Nee

J.

U kwam voor ernstige financiële moeilijkheden te staan.

Ja

Nee

K. Door overtreding kwam u in aanraking met politie of rechtbank

Ja

Nee

L. Door diefstal of verlies raakte u geld of iets waardevols kwijt.

Ja

Nee

t

ep

nc

A. U was ernstig ziek, ernstig gewond of slachtoffer van geweld.

M. Zijn u nog andere belangrijke ernstige negatieve gebeurtenissen overkomen?

Ja

Nee

Zo ja, kunt u kort aangeven waar het om gaat?

26534

pagina: 35 / 38

1

2

3

4

5

6

7

VRAGEN OVER STRESS IN UW LEVEN (Cont.) 2. Hieronder staat een aantal aspecten van het leven. Wij willen graag weten in welke mate u met betrekking tot deze aspecten moeilijkheden en stress ervaren hebt in het afgelopen jaar. Vul in elke rij één rondje in dat aangeeft of uw leven op dat terrein, gedurende die periode niet, enigszins of zeer stressvol was. Niet

Enigszins

Zeer

A. Woning en wonen (bv. te kleine behuizing, kon geen woning vinden, lawaai). B. Op en met het werk (bv. te veeleisend, conflicten met chef, (dreigend) ontslag) C. Relatie met vrienden of goede kennissen (bv. ruzies, te weinig steun).

co

D. Uw partnerrelatie (bv. jaloezie, conflicten, twijfel aan relatie, ruzies). E. Relatie met uw kinderen (bv. vaak conflicten, weinig respect voor u tonen). F. Relatie met uw ouders (bv. regelmatig conflicten, gebrek aan acceptatie).

nc

G. Relaties met andere familieleden (bv. conflicten, gebrek aan acceptatie). H. Vrije tijd (bv. te weinig, te veel vrije tijd)

Financiën (bv. grote schulden, ontoereikend inkomen).

J.

Uw gezondheid (bv. regelmatig ziekelijk, langerdurende ziekten).

ep

I.

K. School/studie (bv. te zwaar, niet te combineren met andere taken). L. Geloof, kerk of godsdienst (bv. twijfel, conflicten met dominee).

3. Hoe bent u in de afgelopen vijf jaar omgegaan met spannende, moeilijke situaties?

t

Ik heb over het algemeen goed om kunnen gaan met spannende, moeilijke situaties ook wat betreft mijn gezondheid Ik vond het soms moeilijk om met spannende, moeilijke situaties om te gaan; dit leidde soms tot spanningen en problemen met mijn partner, familie of hulpverleners Ik vond het vaak moeilijk om met spannende, moeilijke situaties om te gaan; dit leidde vaak tot spanningen en problemen met mijn partner, familie of hulpverleners Ik vond het bijna altijd moeilijk om met spannende, moeilijke situaties om te gaan; ik was dan erg gespannen en nerveus 26534

pagina: 36 / 38

1

2

3

4

5

6

7

VRAGEN OVER DE VRAGENLIJST

1. Hoeveel tijd kostte het om deze vragenlijst in te vullen?

uur

minuten

2a. Vond u het lastig of moeilijk om de vragenlijst in te vullen? Ja, veel of alle vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Enigszins, een redelijk deel van de vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Een beetje, enkele vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Nee, de vragenlijst was eenvoudig in te vullen

co

2b. Welke vragen of onderdelen vond u in het bijzonder lastig of onduidelijk? Pagina

Nummer van de vraag

Toelichting

ep

nc Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst!

t 26534

pagina: 37 / 38

1

2

3

4

5

6

7

t

ep

nc

co 26534

pagina: 38 / 38

Vragenlijst 1 deel 2. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines

Recommend Documents