Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker
1
2
3
4
5
6
7
Vragenlijst 1 deel 1
co
voor deelnemers van 65 jaar en ouder
nc LifeLines
ep
Wat te doen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen.
Neemt u de onvolledig of niet ingevulde lijst mee naar uw bezoek aan de LifeLines onderzoekslocatie. Een onderzoeksassistent zal met u een alternatief bespreken.
t Vragenlijst gecontroleerd door: 44337
pagina: 1 / 32
VL 1-1, 65+_1.0.1
1
2
3
4
5
6
7
Wilt u voordat u begint met het beantwoorden van de vragen de volgende punten doorlezen? Lees eerst de vraag en antwoordmogelijkheden. Vul daarna het rondje volledig in van het juiste antwoord. goed fout Het is belangrijk dat u uw eigen mening geeft en de vragen zonder overleg met anderen invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Er is per vraag maar 1 antwoord mogelijk tenzij anders vermeld. Vul de hele vragenlijst in en sla alstublieft geen vragen over! Wanneer u het antwoord niet precies weet mag u een schatting geven. Op de laatste pagina van de vragenlijst kunt u eventuele twijfel over de juistheid van een antwoord aangeven.
co
Een computer leest straks uw antwoorden. Wilt u daarom de lijst zorgvuldig en duidelijk met een donkere pen invullen ? Gebruik geen stift ! U wilt aanvullende informatie bijschrijven ? De computer kan dat niet lezen en uw informatie gaat verloren. Bijgeschreven tekst betekent erg veel extra werk voor de onderzoekers. Wilt u dit daarom alstublieft niet doen!
nc
U hebt een fout gemaakt ? Als u een fout maakt is dat niet erg. Zet een kruis door het foute antwoord en vul het rondje van het goede antwoord. Hieronder staat een voorbeeld. Hebt u een bril of contactlenzen nodig?
Ja, alleen voor dichtbij (lezen ed.)
ep
Ja, alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.) Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf Nee (Het goede antwoord is dus Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf)
Wanneer u toch nog vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst kunt u die stellen tijdens uw bezoek aan de LifeLines assistent. U kunt ook contact opnemen met het LifeLines secretariaat (tel. 050- 361 1113). Bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Dit levert ons zeer waardevolle informatie op.
t
De LifeLines onderzoekers E-mail:
[email protected] Website: www.lifelines.nl Tel: 050-361 1113 (secretariaat LifeLines)
44337
pagina: 2 / 32
1
2
3
4
5
6
7
ALGEMEEN 0. Komt het nummer op deze vragenlijst overeen met het nummer op de begeleidende brief en is de geboortedatum op de brief juist
Ja Nee, neem contact op met het LifeLines secretariaat
-
1. Wilt u de datum van vandaag invullen? Dag
2. Wat is uw geslacht?
Maand
Man
Jaar
Vrouw
co
1 9
-
3. Wat is uw geboorte maand en jaar?
4. In welk land bent u geboren?
- 2 0
Dag
Maand
Jaar
Nederland Ander land, nl.
Nederland Ander land, nl.
6. In welk land is uw biologische vader geboren?
Nederland Ander land, nl.
7. Wat is uw burgerlijke staat?
Gehuwd/geregistreerd partnerschap Samenwonend Vaste partner, niet samenwonend (lat) Alleenstaand Weduwe/weduwnaar Gescheiden Anders, nl.
8a. Wat is de duur van uw huidige relatie? (Indien van toepassing)
jaar
t
ep
nc
5. In welk land is uw biologische moeder geboren?
8b. Wat is het geslacht van uw partner? (Indien van toepassing)
Man
9. Bent u ooit gescheiden?
Nee Ja, één keer Ja, meerdere keren
Vrouw
44337
pagina: 3 / 32
1
2
3
4
5
6
7
ALGEMEEN (Cont.) 10a.
Hoe vaak bent u in uw leven verhuisd, inclusief de periode dat u bij uw ouders thuis woonde?
keer verhuisd
Gedurende hoeveel jaar had u geen vast adres (bijv. woonachtig op een binnenvaartschip, meereizend met kermis etc.)?
11.
Hebt u in de periode dat u nog bij uw ouders woonde meegemaakt dat uw ouders scheidden?
12a.
Geef voor de volgende personen steeds aan of die persoon wel of niet bij u thuis woont, of dat u die persoon niet (meer) hebt. Het gaat erom wie er voor meer dan de helft van de tijd bij u in huis woont. (Bijvoorbeeld: als u wel een partner heeft maar niet samenwoont, kiest u 'Nee')
co
10b.
jaar
Ja
Nee
Wie wonen er bij u thuis? Mijn partner
Ja
Nee
Heb ik niet (meer)
Mijn vader
Ja
Nee
Heb ik niet (meer)
Mijn moeder
Ja
Nee
Heb ik niet (meer)
nc
Mijn kinderen
Ja
Nee
Heb ik niet (meer)
Kinderen van mijn partner
Ja
Nee
Heb ik niet (meer)
Partner/vriend(in) van mijn vader of moeder (stiefvader of stiefmoeder)
Ja
Nee
Heb ik niet (meer)
Broer(s) en/ of zus(sen) (of halfbroers, stiefbroers, halfzussen, stiefzussen)
Ja
Nee
Heb ik niet (meer)
Ik woon alleen Anderen, nl. 12b.
Ja
Nee
Ja
Nee
Hoeveel personen wonen er bij u thuis, u zelf meegerekend? Let op: Bedoeld wordt waar u de meeste dagen van de week woont. Hoe is uw woonsituatie? Ik woon geheel zelfstandig
Heb ik niet (meer)
personen
t
12c.
ep
Andere volwassenen (bijv. oom, tante, vrienden, kennissen)
Ja
Nee
Ik woon zelfstandig met hulp (thuiszorg, 'tafeltje-dek-je', etc)
Ja
Nee
Ik woon in een serviceflat/ wooncentrum
Ja
Nee
Ik woon in een aanleunwoning/ inleunwoning/ woonzorgcomplex
Ja
Nee
Ik woon in een verzorgings-of verpleeghuis
Ja
Nee
Anders, nl. 44337
pagina: 4 / 32
1
2
3
4
5
6
7
ALGEMEEN (Cont.) Linkshandig Rechtshandig Zowel links- als rechtshandig
13. Bent u links- of rechtshandig?
FAMILIE Wilt u in onderstaand schema de geboortedatum en eventueel jaar van overlijden invullen van uw meest directe familieleden? Wanneer u bepaalde familieleden niet hebt (gehad) kunt u de betreffende vakjes open laten. Relatie
Geboortedatum dag/maand/jaar
Ouders:
/
/
Biologische moeder
/
/
Stiefvader/ adoptievader
/
/
Stiefmoeder/ adoptiemoeder
/
/
Partner
/
/
nc
co
Biologische vader
Indien overleden: jaar van overlijden
Biologische kinderen van u en uw huidige partner: Zoon
Dochter
/
/
Kind 2
Zoon
Dochter
/
/
Kind 3
Zoon
Dochter
/
/
Kind 4
Zoon
Dochter
/
Kind 5
Zoon
Dochter
/
Kind 6
Zoon
Dochter
/
ep
Kind 1
/
/
/
Biologische kinderen van u en uw vorige partner: Zoon
Dochter
/
/
Kind 2
Zoon
Dochter
/
/
Kind 3
Zoon
Dochter
/
/
Kind 4
Zoon
Dochter
/
/
Kind 5
Zoon
Dochter
/
/
Kind 6
Zoon
Dochter
/
/
t
Kind 1
44337
pagina: 5 / 32
1
2
3
4
5
6
7
FAMILIE (Cont.) Niet biologische kinderen (adoptie- of stiefkinderen): Zoon
Dochter
/
Kind 2
Zoon
Dochter
/
Kind 3
Zoon
Dochter
/
/
Kind 4
Zoon
Dochter
/
/
Kind 5
Zoon
Dochter
/
/
Kind 6
Zoon
Dochter
/
/
co
Kind 1
/ /
WERK
1a. Doet u nu betaald werk, ook al is het maar voor één of enkele uren per week?
Ja, ga naar 1c
1b. Deed u in het verleden betaald werk?
Ja
Nee
Nee
In welk jaar bent u daarmee gestopt?
nc
Waarom bent u gestopt met werken?
Pensionering Ziekte/arbeidsongeschiktheid Ontslag/werkeloosheid Anders, nl.
1c. Welke situatie(s) is (zijn) op u van toepassing? (meerdere antwoorden mogelijk)
t
ep
Ik werk, betaald, 32 uur of meer per week Ik werk, betaald, 20 of meer maar minder dan 32 uur per week Ik werk, betaald, 12 of meer maar minder dan 20 uur per week Ik werk, betaald, minder dan 12 uur per week Ik ben met pensioen (65 jaar) Ik ben vervroegd met pensioen (VUT, FPU, FLO) Ik ben werkloos/werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) Ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ) Ik heb een bijstandsuitkering Ik ben fulltime huisvrouw/huisman Ik volg onderwijs/ik studeer
1d. Indien u arbeidsongeschikt was, voor hoeveel procent was u arbeidsongeschikt verklaard? % 2a. Indien u betaald werk hebt of hebt gehad, wat is uw laatste of huidige beroep? N.B.: wilt u uw beroep/functie zo nauwkeurig mogelijk omschrijven? Bijvoorbeeld: directie- secretaresse, metaallasser, hoofd boekhouding (en niet ambtenaar, manager, arbeider, etc.)
44337
pagina: 6 / 32
1
2
3
4
5
6
7
WERK (Cont.) 2b. Kunt u uw beroep of functie toelichten door te omschrijven wat daarbij uw voornaamste werkzaamheden zijn of waren?
co
2c. Hebt (had) u werknemers in dienst of een leidinggevende functie? Zo ja, hoeveel personen had u onder u (direct of indirect via anderen)? Ja, 1 tot en met 4
Ja, 20 tot en met 49
Ja, 5 tot en met 9
Ja, 50 of meer
Ja, 10 tot en met 19
Nee
3a. Hoeveel bedraagt het netto inkomen per maand. Dus wat u contant en/of op uw bank/giro ontvangt. LET OP: als u het huishouden met iemand deelt, dan ook de inkomsten van uw partner(s) meetellen.
nc
minder dan € 750 € 750 - € 1000 € 1000 - € 1500 € 1500 - € 2000
€ 2500 - € 3000 € 3000 - € 3500 Meer dan € 3500 Ik weet het niet Ik wil hier liever geen antwoord op geven
€ 2000 - € 2500
1
2
3
4
5
6
ep
3b. Hoeveel mensen leven van dit bedrag?
meer dan 6
VRAGEN VOOR MENSEN MET BETAALD WERK
4a. Hoeveel dagen per week werkt u (in een normale werkweek)?
5. Hoeveel tijd hebt u de afgelopen 3 maanden vanwege ziekte of problemen niet gewerkt?
t
4b. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week aan betaald werk?
dagen
uren
weken
dagen
6. Hoe vaak bent u het afgelopen jaar thuis gebleven van uw werk wegens ziekte of problemen? 0 keer
1-3 keer
4-7 keer
8 keer of vaker
44337
pagina: 7 / 32
1
2
3
4
5
6
7
VRAGEN VOOR MENSEN MET BETAALD WERK (Cont.) 7. Bent u het afgelopen jaar één of meerdere perioden langer dan twee weken achter elkaar thuis gebleven van uw werk wegens ziekte of problemen? Ja
Nee minder dan 1 jaar
8. Hoe lang werkt u bij uw huidige werkgever?
1 t/m 5 jaar 6 t/m 10 jaar meer dan 10 jaar 9. Bent u bang binnen afzienbare tijd uw baan te verliezen?
Ja
Nee
co OPLEIDING 1.
Wat is uw hoogst voltooide opleiding?
TIJDSBESTEDING
ep
nc
Geen opleiding (lagere school niet afgemaakt) Lager onderwijs (lagere school) Lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals LTS, LEAO, LHNO, VMBO) Middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals MAVO, (M)ULO, MBO-kort) Middelbaar beroepsonderwijs of beroepsbegeleidend onderwijs (zoals MBO-lang, MTS, MEAO, BOL, BBL, INAS) Hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS) Hoger beroepsonderwijs (zoals HBO, HTS, HEAO, kandidaats wetenschappelijk onderwijs) Wetenschappelijk onderwijs (universiteit) Anders, nl.
1. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week aan vrijwilligerswerk in georganiseerd verband (d.w.z. bij een organisatie of vereniging)
t
2. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week aan zorg voor één of meer familieleden (gezinsleden niet meegerekend), vrienden of buren? Het gaat om dingen als boodschappen doen, eten koken, schoonmaken, bed opmaken, administratie e.d.
uren
uren
3. Hoeveel tijd besteedt u gemiddeld per dag aan televisiekijken?
uren
minuten
4. Hoeveel tijd slaapt u gemiddeld per etmaal?
uren
minuten 44337
pagina: 8 / 32
1
2
3
4
5
6
7
VRAGEN OVER UW GEZONDHEID Wilt u aangeven welke van onderstaande gezondheidsproblemen u hebt of hebt gehad? Wanneer u een aandoening niet hebt gehad, wilt u dan 'nee' invullen, tenzij wordt aangegeven dat u de betreffende vraag kan overslaan? ADEMHALING 1. Hebt u wel eens last gehad van piepen op de borst?
Ja
Nee
Was u kortademig tijdens dit piepen op de borst?
Ja
Nee
Hebt u dit piepen op de borst gehad wanneer u niet verkouden was?
Ja
Nee
2. Hebt u wel eens overdag in rust een aanval van kortademigheid gehad?
Ja
Nee
3. Wordt u kortademig als u (te) plat ligt?
Ja
Nee
4. Hebt u wel eens na inspanning een aanval van kortademigheid gehad?
Ja
Nee
5. Wordt u 's nachts wel eens kortademig wakker?
Ja
Zo ja: 1a. 1b.
nc
co
Nee
6. Bent u wel eens wakker geworden door een aanval van kortademigheid?
Ja
Nee
7.
Bent u wel eens wakker geworden door een hoestbui?
Ja
Nee
8.
Hoest u 's winters gewoonlijk bij het opstaan?
Ja
Nee
Zo ja:8a.
Ja
Nee
Hoest u 's winters gewoonlijk?
ep
9.
Hoest u zo vrijwel dagelijks, wel drie maanden per jaar?
Ja
Nee
Hoest u zo vrijwel dagelijks, wel drie maanden per jaar?
Ja
Nee
10. Geeft u 's winters gewoonlijk slijm op onmiddellijk na het opstaan?
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo ja: 9a.
Zo ja: 10a. Geeft u zo vrijwel dagelijks slijm op, wel drie maanden per jaar?
t
11. Geeft u 's winters gewoonlijk slijm op overdag of 's nachts?
Zo ja: 11a. Geeft u zo vrijwel dagelijks slijm op, wel drie maanden per jaar? 12. Hebt u wel eens problemen met de ademhaling?
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo ja: 12a. Hebt u die problemen Voortdurend, zodat uw ademhaling nooit helemaal in orde is? Herhaaldelijk, waarbij het altijd volledig verbetert? Slechts zelden?
44337
pagina: 9 / 32
1
2
3
4
5
6
7
ADEMHALING (Cont.) 13. Ondervindt u moeilijkheden bij het lopen door een andere aandoening dan een hart- of longziekte
Ja
Nee
ga naar vraag 14
Zo ja, welke aandoening Zo nee: 13a. Hebt u last van kortademigheid wanneer u zich op vlak terrein moet haasten of wanneer u een lichte helling of een trap in normale pas oploopt? Zo nee, ga naar vraag 14 Zo ja: 13b. Hebt u last van kortademigheid wanneer u met andere mensen van uw leeftijd in normaal tempo op vlak terrein loopt?
co
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo nee, ga naar vraag 14
Zo ja: 13c. Moet u wel eens stilstaan om op adem te komen, wanneer u in uw eigen tempo op vlak terrein wandelt? Zo nee, ga naar vraag 14
Zo ja: 13d. Bent u in rust kortademig?
nc
14. Hebt u ooit astma gehad? Zo ja: 14a.
Werd dit door een arts bevestigd?
Hoe oud was u toen u uw eerste astma-aanval had?
14c
Hoe oud was u toen u uw laatste astma-aanval had?
15. Hebt u COPD, longemfyseem of chronische bronchitis? Zo ja: 15a.
Nee jaar jaar
Hoe oud was u toen u COPD, longemfyseem of chronische bronchitis kreeg?
Nee
jaar
Nee
t
Ja
Hoe oud was u toen u voor het eerst hooikoorts of neusallergie had?
16b. Hebt u nu nog steeds last van hooikoorts of neusallergie? Zo nee: 16c.
Ja
Ja
16. Hebt u enige vorm van neusallergie, inclusief 'hooikoorts' of hebt u dit gehad? Zo ja: 16a.
Nee
ep
14b.
Ja
Sinds welke leeftijd niet meer?
jaar Ja
Nee
jaar
44337
pagina: 10 / 32
1
2
3
4
5
6
7
ALLERGIE 17. Kunt u aangeven waar u allergisch voor bent? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik ben niet allergisch voor onderstaande zaken Stof (huisstof ed.) Dieren (kat, hond ed.) Insecten (beten) Pollen (grassen, berk ed.) Voedingsmiddelen (ei, pinda, koemelk, gluten, ed.) Medicijnen (antibiotica ed.)
co
Contact allergie (nikkel, latex ed.) Overige, nl.
KANKER
18a. Hebt u kanker of hebt u kanker gehad? (zo nee, ga naar vraag 19)
Ja
Nee
nc
18b. Wat voor kanker?
18c. Hoe oud was u toen u voor het eerst kanker kreeg? 18d. Bent u genezen verklaard?
jaar Ja
Nee
DIABETES MELLITUS (SUIKERZIEKTE)
ep
19a. Hebt u diabetes mellitus (suikerziekte)? (zo nee, ga naar vraag 20) 19b. Welk type diabetes hebt u?
Ja
Nee
Type 1 (jeugddiabetes, meestal van kinds af aan) Type 2 (ouderdomsdiabetes, meestal op latere leeftijd ontstaan) Andere vorm, nl.
t
Weet ik niet 19c. Hoe oud was u toen u diabetes kreeg? 19d. Hoe wordt u behandeld?
jaar Ik word niet behandeld voor diabetes mellitus Alleen een dieet Alleen tabletten Alleen insuline (kan zowel via injectie als pomp) Tabletten en insuline 44337
pagina: 11 / 32
1
2
3
4
5
6
7
HART 20. Hebt u ooit pijn, of andere klachten zoals een drukkend, beklemmend of zwaar gevoel op de borst gehad?
Ja
Nee
21. Hebt u ooit een hartinfarct gehad? (zo nee, ga naar vraag 23)
Ja
Nee
22. Hoe oud was u toen u uw (eerste) hartinfarct kreeg?
jaar
co
23. Is bij u ooit een verwijding van de grote lichaamsslagader (aneurysma van de aorta) vastgesteld? (zo nee, ga naar vraag 25)
Ja
24. Hoe oud was u toen u de verwijding voor de eerste keer werd vastgesteld?
25. Hebt u ooit een dotterprocedure (oprekken bloedvat met ballonnetje) en/of bypass-operatie gehad? (zo nee, ga naar vraag 27)
Nee
jaar Ja
nc
26. Hoe oud was u toen u de (eerste) dotter/bypass-operatie kreeg?
Nee
jaar
HARTRITMESTOORNISSEN
Ja
28. Is de hartritmestoornis ooit door een dokter en/of in het ziekenhuis vastgesteld?
Ja
Nee
ep
27. Hebt u wel eens klachten van een onregelmatige of te snelle hartslag (hartritmestoornissen)? (zo nee, ga naar vraag 31)
29. Hoe oud was u toen de klachten voor het eerst optraden?
Nee
jaar
t
30. Hoe wordt u voor de hartritmestoornis behandeld ? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik word niet behandeld voor de hartritmestoornis Met bloedverdunners Met medicijnen die de hartslag vertragen Met medicijnen die het hartritme weer normaal maken Met een pacemaker Anders, nl.
44337
pagina: 12 / 32
1
2
3
4
5
6
7
OEDEEM/HARTFALEN 31. Hebt u wel eens dikke enkels (oedeem), of houdt u elders vocht vast? 32. Hebt u hartfalen (afgenomen pompfunctie van het hart)?
Ja
Nee
Ja Nee (ga naar vraag 35) Weet ik niet (ga naar vraag 35)
33. Hoe oud was u toen hartfalen voor de eerste keer optrad?
jaar
34. Hoe wordt u voor het hartfalen behandeld ? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik word niet behandeld voor het hartfalen
co Met een zoutarm dieet en/of vochtbeperking Met medicijnen
Met een pacemaker
Ik heb een transplantatie gehad in het jaar Anders, nl.
nc
BLOEDDRUK
Ja Nee (ga naar vraag 38) Weet ik niet (ga naar vraag 38)
35. Hebt u ooit een hoge bloeddruk gehad?
36. Hoe oud was u toen de hoge bloeddruk voor de eerste keer werd vastgesteld?
ep
37. Hoe wordt u voor de hoge bloeddruk behandeld?
CHOLESTEROL
jaar
Ja Nee Weet ik niet
t
38. Is bij u ooit een te hoog cholesterolgehalte van het bloed vastgesteld?
Ik word niet behandeld Met een zoutarm dieet Met medicijnen Met beide
(ga naar vraag 41) (ga naar vraag 41)
39. Hoe oud was u toen het te hoog cholesterol voor de eerste keer werd vastgesteld?
40. Hoe wordt u voor het te hoog cholesterol behandeld?
jaar
Ik word niet behandeld Met een dieet Met medicijnen Met beide 44337
pagina: 13 / 32
1
2
3
4
5
6
7
HERSENEN 41. Hebt u ooit plotseling uitvalsverschijnselen gehad die weer voorbij gingen (zoals krachtverlies, gevoelsstoornis, blindheid aan één oog, onduidelijk spreken)?
Ja
Nee
42. Hebt u ooit een beroerte gehad? (zo nee, ga naar vraag 44)
Ja
Nee
43. Hoe oud was u toen u de (eerste) beroerte kreeg?
jaar Ja
44. Is bij u ooit een vernauwing aan één of beide halsslagaders vastgesteld?
Nee
co
BENEN EN ARMEN
45. Hebt u ooit klachten (pijn, zwaar of moe gevoel, tintelingen) gehad in één of beide benen tijdens het lopen? Ja Nee Niet van toepassing, want ik kan niet lopen
nc
46. Hebt u deze klachten (pijn, zwaar of moe gevoel, tintelingen) ooit 's nachts gehad?
Ja
Nee
Indien vraag 45 en 46 beide met 'Nee' zijn beantwoord, kunt u doorgaan naar vraag 48 47. Hoe oud was u toen de klachten voor de eerste keer optraden?
jaar Ja
Nee
49. Is een (deel van een) voet/been geamputeerd (afgezet)? (zo nee, ga naar vraag 51)
Ja
Nee
ep
48. Hebt u ooit slecht genezende wonden aan de voet(en) gehad?
50. Hoe oud was u toen de (eerste) amputatie plaatsvond?
jaar
51. Hebt u regelmatig (meerdere malen per week) pijn in de gewrichten van uw handen?
Ja
52. Hebt u regelmatig (meerdere malen per week) pijn in de gewrichten van uw voeten?
Ja
Nee
53. Hebt u regelmatig (meerdere malen per week) last van stijfheid in de gewrichten van uw handen?
Ja
Nee
54. Hebt u regelmatig (meerdere malen per week) last van stijfheid in de gewrichten van uw voeten?
Ja
Nee
Nee
t 44337
pagina: 14 / 32
1
2
3
4
5
6
7
NIEREN 55. Hebt u één of meerdere aandoeningen aan de nieren (gehad)? (meerdere antwoorden mogelijk) Vernauwing van de nierslagader(s) Schrompelnier Verstoorde urine (hydronefrose) Geen 56. Is er bij u ooit een bloedonderzoek voor een mogelijk nierprobleem verricht?
Ja
Nee
57. Is er bij u ooit onderzoek verricht van de urine? (zo nee, ga naar vraag 60)
co
Ja, één keer Ja, meerdere keren nl. Nee
keer
58. Weet u de uitslag van dit urineonderzoek/deze urineonderzoeken? Indien er meerdere keren een urineonderzoek bij u is verricht kunt u dan ook aangeven hoe vaak de desbetreffende uitslag werd geconstateerd? (meerdere antwoorden mogelijk)
nc
Geen afwijkingen/ normaal
keer
(Tekenen van) blaasontsteking of nierstenen
keer
Een kleine hoeveelheid bloed, zonder blaasontsteking of nierstenen
keer
Eiwit in de urine
keer
ep keer
Ik weet de uitslag niet (meer)
59. Is er bij u ooit eiwit in de urine geconstateerd, en is dat nu nog steeds het geval?
Ja, maar alleen tijdens de zwangerschap is er eiwit in mijn urine geconstateerd
Ja, er is ooit eiwit in mijn urine geconstateerd, maar nu is dat niet meer het geval (voor vrouwen: niet tijdens zwangerschap) Nee, er is nooit eiwit in mijn urine geconstateerd
t
Ja, ik heb nog steeds eiwit in mijn urine
60. Is er bij u ooit een gestoorde nierfunctie geconstateerd? (zo nee, ga naar vraag 63)
Ja
Nee
61. Is dit nog steeds het geval? (zo nee, ga naar vraag 63)
Ja
Nee
62. Weet u de ernst daarvan?
Licht Matig Ernstig Dat weet ik niet 44337
pagina: 15 / 32
1
2
3
4
5
6
7
NIEREN (Cont.) 63. Is er bij u een nierziekte geconstateerd? (zo nee, ga naar vraag 65)
Ja
Nee
66. Gebruikt u nu medicijnen voor een te snel of langzaam werkende schildklier?
Ja
Nee
67. Hebt u vroeger medicijnen gebruikt voor een te snel of langzaam werkende schildklier?
Ja
Nee
64. Wordt u hiervoor behandeld?
Nee, ik word niet behandeld voor een nierziekte Ja, met medicijnen Ja, met medicijnen en dieet Ja, met dialyse Ja, ik heb een transplantatie ondergaan
65. Bent u ooit aan de nieren geopereerd? (meerdere antwoorden mogelijk) Nee
co
Ja, in verband met nierstenen, in het jaar
Ja, er is nier verwijderd in verband met een medisch probleem, in het jaar Ja, ik heb een nier afgestaan voor transplantatie, in het jaar Ja, ik heb een niertransplantatie ondergaan, in het jaar
SCHILDKLIER
OGEN, OREN EN MOND 68. Hebt u een bril of contactlenzen nodig? Ja, alleen voor dichtbij (lezen ed.)
Ja, alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.) Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf Nee
t
ep
nc
Ja, ik heb een Dotter-procedure van de niervaten ondergaan, in het jaar
69. Wordt u in het dagelijks leven beperkt door problemen met uw gezichtsvermogen? Ja, ernstig beperkt Ja, een beetje beperkt Nee, helemaal niet beperkt
70. Hebt u een gehoorapparaat nodig?
Ja
Nee
44337
pagina: 16 / 32
1
OGEN, OREN EN MOND (Cont.)
2
3
4
5
6
7
71. Wordt u in het dagelijks leven beperkt door problemen met uw gehoor? Ja, ernstig beperkt Ja, een beetje beperkt Nee, helemaal niet beperkt 72a. Is er bij u parodontitis (tandvleesontsteking) vastgesteld door uw/een tandarts? 72b. Hoe oud was u toen dit werd vastgesteld?
Ja
Nee (Zo nee, ga naar vraag 73)
jaar
co 73. Hebt u uw eigen gebit?
Ja, vrijwel volledig Ja, maar meerdere elementen missen, zijn vervangen (bruggen, kronen)
nc
Nee, ik heb een volledig kunstgebit Nee, ik heb een gedeeltelijk kunstgebit (boven, onder etc.) Nee, maar ik heb geen gebitsprothese
OVERIGE AANDOENINGEN
74. Kunt u aankruisen welke van de volgende aandoeningen u hebt of hebt gehad?
(meerdere antwoorden mogelijk) Geen van de aandoeningen
Hartklepproblemen Atherosclerose (aderverkalking)
Chronische keel/neusholte ontsteking MAAG, DARM, LEVER, GAL Maagzweer Colitis ulcerosa Ziekte van Crohn Spastische darm/prikkelbaar darm syndroom
Trombose
Longembolieën
t
HOOFD Migraine Staar
ep
HART, BLOEDVATEN, LONGEN
Hepatitis Levercirrhose Coeliakie Galstenen
44337
pagina: 17 / 32
1
2
3
4
5
6
7
OVERIGE AANDOENINGEN (Cont.) NIEREN, BLAAS Nierstenen Chronische blaasontsteking Incontinentie ZENUWSTELSEL Epilepsie Multiple Sclerose Spasticiteit
Parkinson Dementie
co
BLOED Bloedarmoede Stollingsziekte
BEWEGINGSSTELSEL
Fibromyalgie Arthrose (gewrichtsslijtage) Reuma (gewrichtsontsteking)
OVERIGE
Chronisch vermoeidheidssyndroom Burn-out Depressie Sociale fobie Agorafobie (pleinvrees) Paniekstoornis
ep
nc
HUID Ernstig acné Eczeem Psoriasis
Osteoporose (botontkalking) Rug- of nekhernia RSI
(andere) angststoornis Manisch depressief syndroom (bipolaire stoornis) Schizofrenie Eetstoornis Obsessieve/compulsieve stoornis ADHD
Nee Ja, nl. (meerdere aandoeningen mogelijk)
t
75. Hebt u een andere aandoening die u nog niet genoemd hebt of hebt u deze gehad?
1. 2. 3. 4. 5. 44337
pagina: 18 / 32
1
2
3
4
5
6
7
OVERIGE AANDOENINGEN (Cont.)
76. Bent u ooit geopereerd? (zo nee, ga naar vraag 77)
Ja
Nee
76a. Kunt u aangeven waarvoor u bent geopereerd, hoe oud u was toen u voor het eerst deze operatie onderging en hoe vaak u ervoor bent geopereerd?
Leeftijd
jaar
aantal keer geopereerd
Blinde darmontsteking (appendicitis) Leeftijd
jaar
aantal keer geopereerd
Verwijderen van amandelen
co Liesbreuk
Leeftijd
jaar
aantal keer geopereerd
Knieoperatie (meniscus, etc.)
Leeftijd
jaar
aantal keer geopereerd
Keizersnee
Leeftijd
jaar
aantal keer geopereerd
nc
Sterilisatie Spataderen Rug hernia
jaar
aantal keer geopereerd
Leeftijd
jaar
aantal keer geopereerd
Leeftijd
jaar
aantal keer geopereerd
ep
Overige operaties:
Leeftijd
Leeftijd
jaar
Reden:
Leeftijd
jaar
Reden:
Leeftijd
jaar
Reden:
Leeftijd
jaar
Reden:
aantal keer geopereerd
Leeftijd
jaar
Reden:
aantal keer geopereerd
Leeftijd
jaar
Reden:
aantal keer geopereerd
aantal keer geopereerd aantal keer geopereerd
t aantal keer geopereerd
44337
pagina: 19 / 32
1
2
3
4
5
6
7
OVERIGE AANDOENINGEN (Cont.) 77. Gebruikt u medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven? Ja (wilt u deze medicijnen meenemen naar uw bezoek aan LifeLines? Nee (ga verder naar vraag 78) 78. Welke van de volgende middelen hebt u het afgelopen jaar gebruikt zonder recept van de dokter?
(meerdere antwoorden mogelijk) Geen van onderstaande Middelen tegen pijn en koorts, zoals aspirine of paracetamol Middelen tegen hoest, verkoudheid, griep, keelpijn, enzovoorts
co
Versterkende middelen, zoals vitaminen, mineralen, tonicum, staalpillen Laxeermiddelen (voor de stoelgang)
Andere middelen voor maag-en darmklachten, spijsverteringsmiddelen Slaap- en kalmeringsmiddelen, middelen tegen de zenuwen Andere middelen, nl.
nc
79. Zijn er bij deze middelen homeopathische medicijnen of kruidengeneesmiddelen?
Ja
Nee
80. Welke van de onderstaande pijnstillers hebt u het afgelopen jaar gebruikt en hoeveel? Vul in elke rij (van links naar rechts) één rondje
Tussen de 10 en 50 stuks per jaar
Tussen de 50 en 200 stuks per jaar
Meer dan 200 stuks per jaar
t
B. Middelen met Acetylsalicylzuur: (AC cod, Alka Seltzer, Apacod, APC, Ascal, Carbasalaat Calcium poeders, Aspirine, Aspro, Chefarine, Coldrex C, Rhonal)
Minder dan 10 stuks per jaar
ep
A. Middelen met paracetamol: (Paracetamol, Antigrippine, Citrosan, Femerital, (kinder) Finimal, Hedex, Hot Coldrex, Momentum, Daro hoofdpijnpoeder, Paracetamol-coffeine, Panadol (plus), Paracof, Para Don, Sanalgin, Saridon, Sinaspril, Spalt, Witte Kruis)
Geen
C. Middelen met Ibuprofen of Naproxen: (Actifen, Advil, Aleve, Brufen (siroop), Femapirin, Femex, Ibuprofen, Naproxen, Nurofen, Relian) 44337
pagina: 20 / 32
1
2
3
4
5
6
7
ERVARING GEZONDHEIDSZORG 1. Wilt u aankruisen met welke van onderstaande zorgverleners u in de afgelopen 12 maanden voor uzelf contact gehad hebt? Geen van onderstaande Huisarts Medisch specialist Tandarts of mondhygiënist Bedrijfsarts GGD of GG&GD (gemeentelijke gezondheidsdienst) Diëtist Ergotherapeut
co Fysiotherapeut Logopedist
Oefentherapeut Cesar/Mensendieck Thuiszorg RIAGG/GGZ Algemeen maatschappelijk werk
nc
CAD/verslavingszorg
Vrijgevestigd psycholoog
Alternatieve behandelaars
Doktersdienst (buiten kantooruren) Verslavingszorg Noord-Nederland Centrale Indicatiestelling (CIZ)
ep
2. Hoe vaak bent u de laatste vijf jaar in aanraking geweest met de gezondheidszorg? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik heb minder dan vier keer per jaar contact gehad met een huisarts Ik heb vier keer per jaar of vaker contact gehad met een huisarts Ik heb een keer contact gehad met een specialist
Ik heb contact gehad met meerdere specialisten
t
Ik heb meerdere keren contact gehad met een specialist
Ik ben eenmaal in het ziekenhuis opgenomen geweest Ik ben meerdere keren opgenomen geweest in het ziekenhuis Ik heb langer dan 7 dagen op een intensive care afdeling gelegen Ik ben langer dan 6 weken opgenomen geweest in een revalidatiecentrum of verpleeghuis
44337
pagina: 21 / 32
1
2
3
4
5
6
7
ERVARING GEZONDHEIDSZORG (Cont.) 3. Hoe moeilijk was het in de afgelopen vijf jaar om vast te stellen welke ziekte of aandoening u had? Ik ben in de afgelopen vijf jaar nooit ziek geweest of ik heb geen aandoening gehad Het was meteen duidelijk wat ik had Het werd uiteindelijk duidelijk wat ik had, maar alleen na veel onderzoeken Het is nooit duidelijk geworden wat ik had, ondanks veel onderzoeken 4. Begrijpt u waar uw klachten en beperkingen vandaan komen? Ik heb geen klachten en beperkingen
co
Ik begrijp exact waar mijn klachten en beperkingen vandaan komen Ik begrijp waar mijn klachten en beperkingen vandaan komen, maar heb nog wel wat vragen Ik begrijp een beetje waar mijn klachten en beperkingen vandaan komen, maar heb nog wel veel vragen Ik begrijp helemaal niet waar mijn klachten en beperkingen vandaan komen
nc
5. Vindt u het moeilijk om gezondheidsadviezen op te volgen rondom bijvoorbeeld dieet, beweging, leefwijze of het innemen van medicijnen? Ik vind dit niet moeilijk
Ik vind dit moeilijk, maar het lukt me wel
Ik vind dit moeilijk, soms lukt het wel, soms niet Ik vind dit erg moeilijk, meestal lukt dit niet
ep
6. Wat zijn uw ervaringen met zorgverleners in het verleden? Ik heb nooit problemen ervaren met zorgverleners
Ik of mijn naasten heb(ben) negatieve ervaringen met een zorgverlener gehad
Vanwege een negatieve ervaring met een zorgverlener ben ik wel eens naar een andere hulpverlener gegaan
t
Ik heb regelmatig conflicten met zorgverleners of ben wel eens tegen mijn zin opgenomen geweest
7. Krijgt u voldoende en de juiste zorg van uw zorgverleners en behandelaars? Ik heb geen zorg nodig, ga naar vraag 9 Ik krijg alle zorg die ik nodig heb Ik heb meer nodig van de zorg die ik nu krijgt Ik heb een ander soort zorg nodig Ik heb veel meer of heel andere zorg nodig 44337
pagina: 22 / 32
1
2
3
4
5
6
7
ERVARING GEZONDHEIDSZORG (Cont.) 8.
In hoeverre werken de zorgverleners en behandelaars volgens u goed met elkaar samen? Ik krijg geen zorg of zorg van één zorgverlener of behandelaar De zorgverleners en behandelaars werken goed met elkaar samen De zorgverleners en behandelaars werken samen, maar af en toe meer overleg tussen hen is wenselijk De zorgverleners en behandelaars werken niet zo goed samen en daardoor gaat er wel eens iets mis De zorgverleners en behandelaars werken langs elkaar heen Verwacht u dat u in de komende 6 maanden meer of minder hulp nodig heeft of dat de zorg voor u meer moet worden afgestemd?
co
9.
Ik verwacht de komende 6 maanden geen hulp nodig te hebben of dat de hulp die ik krijg gelijk blijft Ik verwacht de komende 6 maanden minder hulp nodig te hebben Ik verwacht de komende 6 maanden meer hulp nodig te hebben Ik verwacht de komende 6 maanden meer hulp nodig te hebben en dat de zorg beter afgestemd moet
nc
worden Ik verwacht de komende 6 maanden veel meer hulp nodig te hebben en dat de zorg veel beter afgestemd moet worden
HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID?
ep
Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is. 1a. Welk rapportcijfer geeft u zichzelf voor hoe fit u zich voelt (van 0 tot 10)? 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht
2.
Veel beter dan een jaar geleden Iets beter dan een jaar geleden Ongeveer hetzelfde als een jaar geleden Iets slechter dan een jaar geleden Veel slechter dan een jaar geleden
t
1b. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid?
In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen?
44337
pagina: 23 / 32
1
HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.)
2
3
4
5
6
7
3. De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate?
Vul in elke rij (van links naar rechts) één rondje
Ja, ernstig beperkt
Ja, een beetje beperkt
Nee, helemaal niet beperkt
co
A. Forse inspanning zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten B. Matige inspanning zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen C. Tillen of boodschappen dragen D. Een paar trappen oplopen
nc
E. Één trap oplopen
F. Buigen, knielen of bukken
G. Meer dan een kilometer lopen
I.
Honderd meter lopen
J.
Uzelf wassen of aankleden
ep
H. Een halve kilometer lopen
4. Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?
t Ja
A. U hebt minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden
Nee
B. U hebt minder bereikt dan u zou willen C. U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden D. U had moeite met het werk of andere bezigheden (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning)
44337
pagina: 24 / 32
1
HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.)
2
3
4
5
6
7
5. Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde), de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden? Ja
Nee
A. U hebt minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden B. U hebt minder bereikt dan u zou willen
co
C. U hebt het werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent Helemaal niet Enigszins Nogal Veel Heel erg veel
7. Hoeveel pijn had u de afgelopen 4 weken?
Geen Heel licht Licht Nogal Ernstig Heel ernstig
8. In welke mate heeft pijn u de afgelopen vier weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?
Helemaal niet Een klein beetje Nogal Veel Heel erg veel
ep
nc
6. In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben uw emotionele problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen?
9. Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord invullen dat het beste aansluit bij hoe u zich heeft gevoeld. Voortdurend
Meestal
Vaak
t
Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken:
Soms
Zelden
Nooit
A. Voelde u zich levenslustig? B. Voelde u zich erg zenuwachtig? C. Zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken? 44337
pagina: 25 / 32
1
HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.)
2
3
4
5
6
7
Vervolg vraag 9 Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken: Voelde u zich kalm en rustig?
E.
Voelde u zich erg energiek?
F.
Voelde u zich neerslachtig en somber?
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit
co
D.
Voortdurend
Voelde u zich uitgeblust?
H.
Voelde u zich gelukkig?
I.
Voelde u zich moe?
nc
G.
10. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd?
ep
Voortdurend Meestal Soms Zelden Nooit
11. Wilt u het antwoord kiezen dat het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elk van de volgende uitspraken voor uzelf vindt. Volkomen juist
Ik lijk gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen
B.
Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik ken
C.
Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan
D.
Mijn gezondheid is uitstekend
Weet ik niet
Grotendeels onjuist
Volkomen onjuist
t
A.
Grotendeels juist
44337
pagina: 26 / 32
1
2
3
4
5
6
7
HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.) 12. In welke mate werd u de afgelopen 7 dagen gehinderd door: Helemaal niet Hoofdpijn
B.
Duizeligheid
C.
Pijn in de borst of hartstreek
D.
Pijn onder in de rug
E.
Misselijkheid of een maag die van streek is
F.
Pijnlijke spieren
G.
Moeilijk adem kunnen krijgen
H.
Je soms erg warm, dan weer erg koud voelen
I.
Een verdoofd of tintelend gevoel ergens in het lichaam
J.
Een brok in de keel
K.
Je lichamelijk erg slap voelen
L.
Zwaar voelen in armen of benen
Tamelijk veel
Heel erg
ep
nc
co
A.
Een beetje Nogal
13. Verwacht u dat uw lichamelijke klachten en beperkingen in de komende 6 maanden veranderen? Probeer een inschatting te maken. Over 6 maanden heb ik nog steeds geen lichamelijke klachten en beperkingen
Over 6 maanden zijn mijn lichamelijke klachten en beperkingen gelijk gebleven
t
Over 6 maanden verwacht ik dat ik minder lichamelijke klachten en beperkingen heb
Over 6 maanden verwacht ik dat ik iets meer lichamelijke klachten en beperkingen heb
Over 6 maanden verwacht ik dat ik veel meer lichamelijke klachten en beperkingen heb
44337
pagina: 27 / 32
1
2
3
4
5
6
7
HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.) 14. Verwacht u dat uw psychische klachten in de komende 6 maanden veranderen? Probeer een inschatting te maken. Over 6 maanden heb ik nog steeds geen psychische klachten Over 6 maanden zijn mijn klachten gelijk gebleven Over 6 maanden verwacht ik dat ik minder klachten heb Over 6 maanden verwacht ik dat ik iets meer klachten heb Over 6 maanden verwacht ik dat ik veel meer klachten heb 15. Hebt u klachten over uw geheugen?
co
Nee
Soms Ja
ZELFSTANDIGHEID 1.
nc
Kunt u zonder enige hulp van iemand anders zelfstandig de volgende activiteiten uitvoeren, eventueel met behulp van stok, rollator of rolstoel?.
Boodschappen doen
Zich buitenshuis verplaatsen (rondom huis, naar buren)
Ja
Nee
Zichzelf aan en uitkleden
Ja
Naar toilet gaan
Ja
Nee
Nee
Nee
ep
2.
Ja
In hoeverre past uw woonsituatie bij uw omstandigheden; zijn er aanpassingen nodig? Er zijn nu geen aanpassingen nodig, want ik kan mijzelf redden
Er zijn nu geen aanpassingen nodig, want ik heb voldoende steun en zorg van anderen Er zijn aanpassingen nodig, maar dat hoeft niet gelijk
3.
t
Er zijn onmiddellijk aanpassingen nodig
Verwacht u dat er in de komende 6 maanden iets aan uw (woon)situatie veranderd moet worden? Er hoeft in de komende 6 maanden niets veranderd te worden aan mijn (woon)situatie Ik kan naar huis of kan thuis blijven, maar heb in de komende 6 maanden thuiszorg nodig Ik moet in de komende 6 maanden tijdelijk naar een andere situatie Ik moet binnen 6 maanden definitief verhuizen naar een andere woonvorm
44337
pagina: 28 / 32
1
VRAGEN VOOR VROUWEN
2
3
1. Hoe vaak bent u zwanger geweest? (ongeacht de uitkomst)
4
5
6
7
keer
2a. Hoeveel miskramen (tot 16 weken) hebt u gehad? 2b. Wat was de datum van de laatste miskraam?
Dag
Maand
3. Hoe vaak hebt u een abortus ondergaan?
Jaar
co
keer
4a. Hoe vaak bent u bevallen?
keer
nc
4b. Kunt u hieronder aangeven wat het jaar van bevallen was, de duur van de zwangerschap en of het kindje in leven was 24 uur na de bevalling. We spreken van "bevallen" vanaf 16 weken zwangerschap. Een normale zwangerschapsduur is 40 weken. (Gebruik bij meerlingen één regel per kind)
Jaar van bevallen
Zwangerschapsduur
Weken
Kind in leven na 24 uur Ja
Nee
ep Ja
Nee
Weken
Ja
Nee
Weken
Ja
Nee
Weken
Ja
Nee
Weken 5. Hoe oud was u toen u voor het eerst ongesteld werd?
6. Op welke leeftijd was u voor het laatst ongesteld?
t
Weken
Ja
Nee
jaar
jaar
44337
pagina: 29 / 32
1
2
3
4
5
6
7
VRAGEN VOOR VROUWEN (Cont.) 7. Zijn uw baarmoeder en/of eierstok(ken) operatief verwijderd? Baarmoeder
Nee
Ja, in Jaartal
Eén eierstok
Nee
Ja, in Jaartal
Beide eierstokken
Nee
Ja, in
Jaartal
co
8. Hebt u ooit hormonale anticonceptie gebruikt? (de pil, prikpil of Mirena spiraal)?
Ja
Nee
Ja
Nee
9b. Hebt u in de 5 jaar voordat u voor het laatst ongesteld was hormonale behandeling gehad om een andere reden dan anticonceptie?
Ja
Nee
10. Hebt u ooit een hormonale behandeling gehad om een andere reden dan anticonceptie?
Ja
Nee
Zo nee, ga naar vraag 10
9a. Hebt u in de 5 jaar voordat u voor het laatst ongesteld was hormonale anticonceptie gebruikt (ook prikpil of Mirena spiraal)?
ep
nc
Zo ja, 10.1.
Hebt u ooit een hormonale behandeling gehad om zwangerschap te bevorderen?
Ja
Nee
10.2.
Hebt u ooit hormonale behandeling gehad voor de menopauze?
Ja
Nee
t
Zo ja,
10.2.1. Hoeveel maanden hebt u gedurende uw hele leven hormoonvervangende behandeling gehad? (totale duur)
Maanden 10.2.2 Hebt u in de afgelopen maand hormoonvervangende behandeling gehad?
Ja
Nee
44337
pagina: 30 / 32
1
2
3
4
5
6
7
VRAGEN OVER DE VRAGENLIJST
Hoeveel tijd kostte het om deze vragenlijst in te vullen?
uur
minuten
Vond u het lastig of moeilijk om de vragenlijst in te vullen? Ja, veel of alle vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Enigszins, een redelijk deel van de vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Een beetje, enkele vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Nee, de vragenlijst was eenvoudig in te vullen
co
Bij welke vragen bent u niet zeker over uw antwoord of welke vragen vond u in het bijzonder onduidelijk? Pagina
Nummer van de vraag
Toelichting
t
ep
nc Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst!
Wilt u deze vragenlijst inleveren bij uw bezoek aan de LifeLines onderzoekslocatie, waar u binnenkort een afspraak hebt?
44337
pagina: 31 / 32
1
2
3
4
5
6
7
t
ep
nc
co 44337
pagina: 32 / 32
