Vragenlijst 2B. voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder. LifeLines

Nummer:

Vragenlijst 2B

co

voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder

nc

LifeLines

Wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel. 050- 361 1113). Wij zullen dan een oplossing bedenken.

ep

---------------------------------------------------------------------------------------------

Houd de tijd bij! Aan het eind van de vragenlijst wordt u gevraagd in te vullen hoe lang het duurde om de lijst in te vullen. Houdt u deze tijd dus bij!

t Vragenlijst gecontroleerd door: 43664

pagina: 1 / 52

VL 2B, 65+_1.0.0

Wilt u voordat u begint met het beantwoorden van de vragen de volgende punten doorlezen? Lees eerst de vraag en antwoordmogelijkheden. Vul daarna het rondje volledig in van het juiste antwoord. goed fout Het is belangrijk dat u uw eigen mening geeft en de vragen zonder overleg met anderen invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Er is per vraag maar 1 antwoord mogelijk tenzij anders vermeld. Vul de hele vragenlijst in en sla alstublieft geen vragen over! Wanneer u het antwoord niet precies weet mag u een schatting geven. Op de laatste pagina van de vragenlijst kunt u eventuele twijfel over de juistheid van een antwoord aangeven.

co

Een computer leest straks uw antwoorden. Wilt u daarom de lijst zorgvuldig en duidelijk met een donkere pen invullen ? Gebruik geen stift ! U wilt aanvullende informatie bijschrijven ? De computer kan dat niet lezen en uw informatie gaat verloren. Bijgeschreven tekst betekent erg veel extra werk voor de onderzoekers. Wilt u dit daarom alstublieft niet doen!

nc

U hebt een fout gemaakt ? Als u een fout maakt is dat niet erg. Zet een kruis door het foute antwoord en vul het rondje van het goede antwoord. Hieronder staat een voorbeeld. Hebt u een bril of contactlenzen nodig?

Ja, alleen voor dichtbij (lezen ed.)

ep

Ja, alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.) Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf Nee (Het goede antwoord is dus Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf)

Houd de tijd bij! Aan het eind van de vragenlijst wordt u gevraagd in te vullen hoe lang het duurde om de lijst in te vullen. Houdt u deze tijd dus bij!

t

Wanneer u toch nog vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst kunt u contact opnemen met het LifeLines secretariaat (tel. 050- 361 1113).

U kunt ook contact met ons opnemen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. Wij zullen dan een oplossing bedenken. Bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Dit levert ons zeer waardevolle informatie op. De LifeLines onderzoekers E-mail: [email protected] Website: www.lifelines.nl Tel: 050-361 1113 (secretariaat LifeLines)

Postadres: LifeLines T.a.v. secretariaat LifeLines Antwoordnummer 4025 9700 VG Groningen 43664

pagina: 2 / 52

ALGEMEEN 0. Komt het nummer op deze vragenlijst overeen met het nummer op de begeleidende brief en is de geboortedatum op de brief juist?

Ja Nee, neem contact op met het LifeLines secretariaat

-

1. Wilt u de datum van vandaag invullen?

- 2 0

Dag

2. Wat is uw geslacht?

Maand

Man

3. Wat is uw geboorte maand en jaar?

Vrouw

1 9

-

co 3a. Tot welke van onderstaande bevolkingsgroepen rekent u zichzelf? (dit vragen wij omdat de gevoeligheid voor bepaalde aandoeningen verschilt per ras)

Jaar

Dag

Maand

Jaar

Blank/ Oost- en West-Europees Blank/ mediterraan of Arabisch Zwart/ negroïde Aziatisch Anders, nl.

nc

4. Wat is uw lichaamsgewicht?

kg

5a. Heeft u nu een partner?

's Morgens gemeten 's Middags of 's avonds gemeten Geschat

ep

Ja, ik ben getrouwd Ja, ik woon samen/ik heb een geregistreerd partnerschap Ja, ik heb een LAT-relatie/verkering Nee, ik ben alleenstaand/ik heb geen partner Anders, nl.

5b. Is er van u ooit een partner overleden?

Ja, één keer Ja, meerdere keren Nee

t

5c. Bent u ooit gescheiden?

Ja, ik ben weduwe/weduwnaar Nee

6. Wat is de duur van uw huidige relatie? (Indien van toepassing)

jaar

7. Wat is het geslacht van uw partner? (Indien van toepassing)

Man

8. Bent u sinds de vorige keer dat u een Lifelines vragenlijst invulde ( ) verhuisd?

Ja,

Vrouw keer verhuisd

Nee 43664

pagina: 3 / 52

ALGEMEEN (Cont.) 9. Hoeveel personen wonen er bij u thuis, u zelf meegerekend?

personen

Let op: Bedoeld wordt waar u de meeste dagen van de week woont. Ja

9a. Bent u of is uw partner zwanger?

Nee 9b. Hebt u sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde een kind/kinderen gekregen?

Ja, namelijk

kinderen

Nee

co

9c. Is er sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde iemand uit uw naaste familie overleden? (meerdere antwoorden mogelijk) Nee

Ja, mijn vader

Ja, mijn kind(eren),

Ja, mijn moeder Aantal

Ja, mijn partner op

jarige leeftijd

op

jarige leeftijd

nc Aantal

Ja, mijn broer(s)/zus(sen),

op

jarige leeftijd

op

jarige leeftijd

op

jarige leeftijd

op

jarige leeftijd

ep

De volgende vragen gaan over betaald werk. Hiermee wordt zowel werk in loondienst als werk als zelfstandig ondernemer bedoeld. 10. Doet u nu betaald werk, ook al is het maar voor één of enkele uren per week?

Ja

10a. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week aan betaald werk?

Ga door naar vraag 12

t

11. Deed u in het verleden betaald werk?

Nee, ga door naar vraag 11

Ja

Nee, ga door naar vraag 12

11a. In welk jaar bent u daarmee gestopt? 11b. Waarom bent u gestopt met werken?

Pensionering Ziekte/arbeidsongeschiktheid Ontslag/werkloosheid Anders, nl.

43664

pagina: 4 / 52

ALGEMEEN (Cont.) 12. Is één van de onderstaande situaties op u van toepassing? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen van onderstaande Ik ben met pensioen (65 jaar) Ik ben vervroegd met pensioen (VUT, FPU, FLO) Ik ben werkloos/werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) Ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ, WAJONG) Ik heb een bijstandsuitkering Ik ben fulltime huisvrouw/huisman Ik volg onderwijs/ik studeer

co

13. Indien u arbeidsongeschikt bent, voor hoeveel procent bent u arbeidsongeschikt verklaard? %

nc

13a. Indien u werkloos/werkzoekend bent, hoe lang bent u werkloos/werkzoekend? Minder dan 6 maanden 6 maanden of meer, maar minder dan 1 jaar 1 jaar of meer, maar minder dan 3 jaar Meer dan 3 jaar

ep

14. Indien u betaald werk hebt of hebt gehad, wat is uw laatste of huidige beroep?

N.B.: wilt u uw beroep/functie zo nauwkeurig mogelijk omschrijven? Bijvoorbeeld: directie-secretaresse, metaallasser, hoofd boekhouding (en niet ambtenaar, manager, arbeider, etc.)

t 14a. Kunt u uw beroep of functie toelichten door te omschrijven wat daarbij uw voornaamste werkzaamheden zijn of waren?

43664

pagina: 5 / 52

UW GEZONDHEID 1a. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht 1b. In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen?

co

Veel beter dan een jaar geleden Iets beter dan een jaar geleden Ongeveer hetzelfde als een jaar geleden Iets slechter dan een jaar geleden Veel slechter dan een jaar geleden

2.

In welke mate werd u de afgelopen 7 dagen gehinderd door:

nc Helemaal niet

A.

Hoofdpijn

B.

Duizeligheid

C.

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

Pijn in de borst of hartstreek

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

D.

Pijn onder in de rug

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

E.

Misselijkheid of een maag die van streek is

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

F.

Pijnlijke spieren

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

G.

Moeilijk adem kunnen krijgen

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

H.

Je soms erg warm, dan weer erg koud voelen

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

I.

Een verdoofd of tintelend gevoel ergens in je lichaam

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

J.

Een brok in de keel

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

K.

Je lichamelijk erg slap voelen

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

L.

Zwaar voelen in armen of benen

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

t

ep

Helemaal niet

43664

pagina: 6 / 52

UW GEZONDHEID (Cont.)

Gehoor 3. Hoort u suizen of fluiten in uw oor/oren? Nee, nooit Ja, soms Ja, altijd

4.

Kunt u aankruisen welke van onderstaande gezondheidsproblemen u hebt of hebt gehad sinds de vorige keer dat u deze vragenlijst invulde? (meerdere antwoorden mogelijk)

co

Geen van de volgende aandoeningen op pagina 7 en 8

Diabetes (suikerziekte) Diabetes (suikerziekte)

nc

Hart- en vaatziekten Hartinfarct

Beroerte (herseninfarct, hersenbloeding) Hartfalen/hartspierziekte

Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen)

ep

Kanker Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker?

t

Ademhaling Astma COPD, longemfyseem, chronische bronchitis

Spijsvertering Colitis ulcerosa

Galstenen

Ziekte van Crohn

Maagzweren of slokdarmproblemen

Coeliakie (glutenallergie)

Spastische darm (IBS) 43664

pagina: 7 / 52

UW GEZONDHEID (Cont.)

Nieren Nierstenen Nierfalen (dialyse of transplantatie)

Bewegingsstelsel Artrose (gewrichtsslijtage) Reuma

RSI

Gebroken heup

Osteoporose (botontkalking)

Andere botbreuken dan een gebroken heup

co

Fibromyalgie

Hersenen en psyche

Pleinvrees (agorafobie)

nc

Dementie

Ziekte van Parkinson

Paniekstoornis

Depressie

Verslaving (alcohol, drugs, gokken)

Overspannenheid of burn-out

ep

Overige

Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME)

Migraine

Hepatitis B

Leveraandoening

Duizeligheid met vallen

t

Hebt u nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen? 1. 2. 3. 4. 5.

43664

pagina: 8 / 52

UW GEZONDHEID (Cont.) ARMEN & BENEN 5. Hoeveel last hebt u de afgelopen 48 uur gehad van de volgende gewrichten?

geen

gering

matig

veel

erg veel

-

Heup (en)

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

Knie (ën)

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

Enkel (s)

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Indien u overal "geen" hebt ingevuld, ga verder naar vraag 9.

co

INSTRUCTIE

Wilt u de vragen beantwoorden door het invullen van één van de rondjes? A. Als u het meest linkse rondje invult, dan geeft u aan dat u geen pijn hebt.

geen

B. Als u het meest rechtse rondje invult, dan geeft u aan dat u erg veel pijn hebt.

geen

gering

Geen

matig

Gering

gering

Geen

veel

Matig

matig

Gering

erg veel Veel

veel

Matig

Erg veel

erg veel Veel

Erg veel

nc

Geef aan hoeveel pijn, stijfheid of beperkingen u hebt ervaren tijdens de afgelopen 48 uur door één van de rondjes in te vullen. Onderstaande vragen betreffen de hoeveelheid pijn die u hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkels. Wilt u bij elke situatie aangeven hoeveel pijn u hebt ervaren tijdens de afgelopen 48 uur.

bij het lopen op een vlakke ondergrond?

-

bij het trap op- of aflopen?

-

's nachts in bed?

-

tijdens zitten of liggen?

-

wanneer u rechtop staat?

gering

matig

veel

erg veel

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Geen

t

-

geen

ep

6. Hoeveel pijn had u

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Onderstaande vragen betreffen de gewrichtsstijfheid (en niet de pijn) die u hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkels tijdens de afgelopen 48 uur. Met gewrichtsstijfheid bedoelen we het gevoel dat uw gewricht minder soepel beweegt. 7. Hoe erg was uw gewrichtsstijfheid

geen

een beetje

matig

erg

heel erg

-

' s morgens als u voor het eerst wakker wordt?

Geen

een beetje

Matig

Erg

Heel erg

-

na het zitten, liggen of rusten later op de dag?

Geen

Een beetje

Matig

Erg

Heel erg

43664

pagina: 9 / 52

UW GEZONDHEID (Cont.) Onderstaande vragen betreffen uw dagelijks functioneren. Hiermee bedoelen we het vermogen u te verplaatsen en voor uzelf te zorgen. Wilt u voor elk van de onderstaande activiteiten aangeven hoeveel moeite u tijdens de afgelopen 48 uur hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkel(s).

geen

8. Hoeveel moeite had u bij -

trap aflopen?

-

trap oplopen?

gering

matig

veel

erg veel

niet van toepassing

co

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Niet van toepassing

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Niet van toepassing

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

opstaan vanuit een stoel?

-

staan?

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

bukken naar de grond?

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

lopen op een vlakke ondergrond?

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

instappen/uitstappen van een auto?

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

winkelen?

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

sokken/kousen aantrekken?

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

opstaan van bed?

-

sokken/kousen uittrekken?

-

in bed liggen?

-

ep

nc

-

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

in/uit bad gaan?

Geen

Gering

-

zitten?

Geen

-

gaan zitten op/opstaan van toilet?

-

t

Geen

Matig

Veel

Erg veel

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

zware huishoudelijke werkzaamheden?

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

lichte huishoudelijke werkzaamheden?

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Niet van toepassing

43664

pagina: 10 / 52

UW GEZONDHEID (Cont.) 9. Hoeveel last hebt u de afgelopen 48 uur gehad van de volgende gewrichten?

geen

gering

matig

veel

erg veel

-

Hand (en)

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

Pols (en)

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

Ellebo(o)g (en)

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

Schouder (s)

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Indien u overal "geen" hebt ingevuld, ga verder naar vraag 11.

co

De volgende vragen gaan over de moeite die u heeft met het uitvoeren van de hieronder genoemde activiteiten als gevolg van problemen met uw hand(en), pols(en), ellebo(o)g(en) of schouder(s). Wilt u door middel van het invullen van een rondje met een cijfer tussen de 1 en 10 per activiteit aangeven hoeveel moeite de activiteit u kost. 1= Geen probleem

10= Groot probleem (kan het helemaal niet).

Geen probleem

nc

10.

1

slapen

-

schrijven

-

(jam)potjes opendraaien

-

het oppakken van kleine voorwerpen met uw vingers

-

-

een deur openen

-

een pak melk uit de koelkast pakken

-

de afwas doen

-

het kammen of borstelen van uw haar

4

5

6

7

8

9

10

Geen probleem

2

3

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

Geen probleem

2

3

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

Geen probleem

2

3

Geen probleem

2

3

Geen probleem

2

3

Geen probleem

2

Geen probleem

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

3

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

2

3

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

Geen probleem

2

3

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

Geen probleem

2

3

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

nvt nvt

t

langer dan 30 minuten een auto besturen

3

ep

-

2

Groot probleem (kan het helemaal niet)

nvt nvt

nvt nvt

43664

pagina: 11 / 52

UW GEZONDHEID (Cont.) 11. Bent u geopereerd sinds de vorige keer dat u deze vragenlijst invulde?

Ja

Nee

Zo nee, ga naar vraag 12 11a. Kunt u aangeven waarvoor u bent geopereerd sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde en hoe vaak u ervoor bent geopereerd? Dotterprocedure van het hart en/of operatie omleidingen (bypass-operatie) Verwijderen van amandelen

aantal keer geopereerd


co Blinde darmontsteking (appendicitis)


Liesbreuk


Knieoperatie (bv. meniscus)


Sterilisatie Spataderen

nc

Keizersnee

Gebroken heup Overige operaties:

aantal keer geopereerd aantal keer geopereerd

ep

Rug hernia


aantal keer geopereerd aantal keer geopereerd

t

Reden:


Reden:


Reden:


Reden:


43664

pagina: 12 / 52

UW GEZONDHEID (Cont.) 12. Gebruikt u nu medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven?

Ja

Nee

Zo nee, ga naar vraag 13

12a. Kunt u aangeven welke medicijnen, sinds welke leeftijd en waarvoor u deze gebruikt? Reden Leeftijd Medicijn begin 1. jaar jaar

3.

jaar

4.

jaar

5.

jaar

6.

jaar

7.

nc

co

2.

jaar

jaar

8. 9.

jaar jaar

ep

10.

13. Welke van de volgende middelen hebt u het afgelopen jaar gebruikt zonder recept van de dokter?

(meerdere antwoorden mogelijk) Geen van onderstaande

Middelen tegen hoest, verkoudheid, griep, keelpijn, enzovoorts

t

Middelen tegen pijn en koorts, zoals aspirine of paracetamol

Versterkende middelen zoals vitaminen, mineralen, tonicum, staalpillen Laxeermiddelen (voor de stoelgang) Andere middelen voor maag- en darmklachten, spijsverteringsmiddelen Slaap- en kalmeringsmiddelen, middelen tegen de zenuwen Andere middelen, nl.

43664

pagina: 13 / 52

UW GEZONDHEID (Cont.) Ja

14. Zijn er bij deze middelen homeopathische medicijnen of kruidengeneesmiddelen?

Nee

15. Welke van de onderstaande pijnstillers hebt u het afgelopen jaar gebruikt en hoeveel? Vul in elke rij (van links naar rechts) één rondje

Geen

Minder dan 10 stuks per jaar

co

Geen Minder dan 10 stuks per jaar

Tussen de 10 en 50 stuks per jaar



Meer dan 200 stuks per jaar


B. Middelen met Acetylsalicylzuur: (AC cod, Alka Seltzer, Apacod, APC, Ascal, Carbasalaat Calcium poeders, Aspirine, Aspro, Chefarine, Coldrex C, Rhonal)

ep

nc

A. Middelen met paracetamol: (Paracetamol, Antigrippine, Citrosan, Femerital, (kinder) Finimal, Hedex, Hot Coldrex, Momentum, Daro hoofdpijnpoeder, Paracetamol-coffeine, Panadol (plus), Paracof, Para Don, Sanalgin, Saridon, Sinaspril, Spalt, Witte Kruis)









t

C. Middelen met Ibuprofen of Naproxen: (Actifen, Advil, Aleve, Brufen (siroop), Femapirin, Femex, Ibuprofen, Naproxen, Nurofen, Relian)


43664

pagina: 14 / 52

UW GEZONDHEID (Cont.) 16. Wilt u aankruisen met welke van onderstaande zorgverleners u in de afgelopen 12 maanden voor uzelf contact gehad hebt? Geen van onderstaande Huisarts Medisch specialist Tandarts of mondhygiënist Bedrijfsarts GGD of GG&GD (gemeentelijke gezondheidsdienst)

co

Diëtist

Ergotherapeut

Fysiotherapeut Logopedist

Oefentherapeut Cesar/Mensendieck Thuiszorg

nc

RIAGG/GGZ

Algemeen maatschappelijk werk CAD/verslavingszorg

Vrijgevestigd psycholoog

Alternatieve behandelaars

Doktersdienst (buiten kantooruren) Verslavingszorg Noord-Nederland Verloskundige

ep

Centrale Indicatiestelling Zorg (CIZ)

17. Krijgt u van iemand onbetaalde zorg omdat u langdurige beperkingen en/of gezondheidsproblemen heeft? Het betreft hier zorg van een naaste, bijvoorbeeld uw eventuele partner, een familielid, vriend of andere naaste.

t

Nee, ik heb deze beperkingen of problemen niet

Nee, hoewel ik deze beperkingen of problemen heb, wil ik deze zorg niet

Nee, hoewel ik deze beperkingen of problemen heb, krijg ik deze zorg helaas niet Ja, het meeste van mijn partner Ja, het meeste van mijn dochter Ja, het meeste van mijn zoon Ja, het meeste van een vriend of kennis Ja, het meeste van iemand anders, namelijk

43664

pagina: 15 / 52

VOEDING

Lees dit eerst voor u begint! *

Vul op deze lijst in wat u de afgelopen maand (4 weken) hebt gegeten.

*

Zowel doordeweekse dagen als weekenddagen tellen mee.

*

Alleen de voedingsmiddelen die voor het onderzoek van belang zijn worden nagevraagd.

*

Ook wat u gegeten hebt op verjaardagen, bruiloften, recepties en andere feestjes telt mee.

*

Vul deze lijst alleen voor uzelf in, dus niet voor uw huisgenoten.

*

We maken een schatting van wat u hebt gegeten. Denkt u daarom niet te lang na over iedere vraag.

co

VOORBEELD

Stel dat u de afgelopen maand iedere dag (7 dagen per week) een boterham met boterhamworst nam en 2 dagen per week een boterham met ontbijtspek. Dan vult u dat als volgt in:

Voorbeeld A. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vleeswaren op brood gegeten?

Deze maand niet

2-3 dagen per maand

1 dag per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week

nc U at 7 dagen per week vleeswaren op brood

Voorbeeld B. Welke soorten vleeswaren nam u dan?

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

boterhamworst, gekookte worst, palingworst, gebraden gehakt

ep

ontbijtspek, katenspek, bacon

(smeer)leverworst, paté, leverpastei, leverkaas, berliner cervelaatworst, snijworst, metworst, salami gekookte of gegrilde ham

t

overige soorten vleeswaren

De keren dat u vleeswaren op brood nam, was dit vaak boterhamworst en soms ontbijtspek

Met de termen "nooit", "soms", "vaak"en "altijd" wordt het volgende bedoeld: Nooit Soms Vaak Altijd

-

Als u dit voedingsmiddel (vrijwel) nooit nam Als u dit voedingsmiddel minder dan de helft van de keren nam Als u dit voedingsmiddel meer dan de helft van de keren nam Als u dit voedingsmiddel (vrijwel) altijd nam 43664

pagina: 16 / 52

2002 Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

VOEDINGSPATROON Ja, altijd

1. Volgde u de afgelopen maand een dieet?

Ja, soms Nee, ga naar vraag 3 2. Indien u een dieet volgde, welk dieet volgde u dan?

Energiebeperkt dieet (vermageringsdieet) Vetbeperkt dieet

(meerdere antwoorden mogelijk)

Natriumbeperkt dieet (zoutarmdieet) Dieet bij diabetes mellitus (suikerziekte) Dieet bij hoog cholesterolgehalte

co 3. Volgde u een bepaalde leefregel bij het eten (zoals vegetarisch of macrobiotisch)?

Vezelrijk dieet Anders, nl. Ja, altijd Ja, soms Nee, ga naar vraag 5

nc

Vegetarisch (minder dan 1x per week vlees)

4. Indien u een leefregel volgde, welke leefregel volgde u dan?

Veganistisch (helemaal geen dierlijke producten)

(meerdere antwoorden mogelijk)

Macrobiotisch

Antroposofisch Anders, nl.

Uzelf

ep

5. Wie bereidde de warme maaltijd?

Nooit

Iemand anders

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

7. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een broodmaaltijd ('s middags en/of 's avonds)?

Deze maand niet

1 dag per maand

8. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een warme maaltijd ('s middags en/of 's avonds)?

Deze maand niet

1 dag per maand

t

6. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een ontbijt?

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week

43664

pagina: 17 / 52


SMEERSEL Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

9a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand uw brood, broodjes, beschuit, ontbijtkoek enz. met boter, margarine of halvarine besmeerd?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


co

9b. Welke soorten smeersel nam u dan? U kunt per broodsoort maximaal twee soorten smeersel aankruisen.

sneden brood

croissants beschuit, ontbijtof andere knäckebröd koek broodjes of crackers

roomboter

sneden brood

croissants of andere broodjes

beschuit, knackebrod of crackers

ontbijtkoek

halfvolle roomboter

sneden brood



ontbijtkoek

margarine in kuipje

sneden brood



ontbijtkoek

nc

margarine in pakje

sneden brood



ontbijtkoek

sneden brood



ontbijtkoek

margarine met plantensterolen/-stanolen

sneden brood



ontbijtkoek

halvarine

sneden brood



ontbijtkoek

sneden brood



ontbijtkoek

dieetmargarine

dieethalvarine

overige soorten smeersel geen smeersel

sneden brood



ontbijtkoek

sneden brood



ontbijtkoek

sneden brood



ontbijtkoek

t

BROODBELEG

ep

halvarine met plantensterolen/-stanolen

Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

10a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vleeswaren op brood gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week


43664

pagina: 18 / 52


6-7 dagen per week

BROODBELEG (Cont.) 10b. Welke soorten vleeswaren nam u dan? NB. Indien u een product nooit gebruikt, wilt u dit dan ook aangeven. Dit kunt u doen door het rondje bij "nooit"in te vullen. Nooit Soms Vaak Altijd Nooit

Soms

Vaak

Altijd

ontbijtspek, katenspek, bacon

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

(smeer)leverworst, paté, leverpastei, leverkaas, berliner

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

cervelaatworst, snijworst, metworst, salami

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

gekookte of gegrilde ham

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

overige soorten vleeswaren

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

co

boterhamworst, gekookte worst, palingworst, gebraden gehakt

nc

Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet per week per week per week maand per maand week

11a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand salades (zoals eiersalade) op brood gegeten? Salade op toastjes wordt later nagevraagd.

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


ep

11b. Welke soorten salades nam u dan?

Nooit

salades met vis salades zonder vis KOFFIE

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

12a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand koffie gedronken? Denkt u ook aan oploskoffie en cafeïnevrije koffie.

t

Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet per week per week per week maand per maand week

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


12b. Welke soorten koffie nam u dan?

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

cafeïnehoudende koffie

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

cafeïnevrije koffie (decafé)

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

43664

pagina: 19 / 52


KOFFIE (Cont.) Nooit

12c. Hoe werd de koffie bereid?

Soms

Vaak

Altijd

met een papieren filter zoals filterkoffie, senseo

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

zonder papieren filter zoals espresso, Turkse koffie, percolatorkoffie, Nespresso, Illy en cafetière koffie

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit 12d. Gebruikte u melk in uw koffie?

Soms

Nooit

co 12e. Welke soorten koffiemelk nam u dan?

Nooit

Vaak

Soms

Soms

Altijd

Vaak

Vaak

Altijd

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

volle koffiemelk of koffieroom

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

gewone melk (volle, halfvolle of magere)

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

overige soorten koffiemelk

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

nc

halfvolle of magere koffiemelk

volle of halfvolle dieetkoffiemelk (linolzuurrijk) koffiecreamer

ep

THEE


13a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand thee gedronken?

Deze maand niet


1 dag per maand

Nooit

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week

t

13b. Welke soorten thee nam u dan?

2-3 dagen per maand

Soms

Vaak

Altijd

zwarte thee met/zonder vruchtensmaak

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

groene thee

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

thee met zoethoutextract (incl. sterrenmunt thee)

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

kruidenthee of rooibosthee

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

overige soorten thee

43664

pagina: 20 / 52


AARDAPPPELEN Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

14a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand gekookte aardappelen of puree (ook in stamppot) gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


Nooit

14b. Hoe werden deze aardappelen bereid? afgemaakt met een klontje boter of margarine

co afgemaakt zonder een klontje boter of margarine

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd


nc

15a. Heeft u de afgelopen maand frites of gebakken/ gefrituurde aardappelgerechten bij de warme maaltijd of tussendoor gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


15b. Welke soorten gebakken of gefrituurde aardappelgerechten nam u dan?

gebakken aardappelen, rösti aardappelschijfjes, -kroketten, enz.

Soms

Vaak

Altijd

ep

frites

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

zelf gefrituurd in vast frituurvet

Nooit

zelf gefrituurd in vloeibaar frituurvet

Soms

Vaak

Altijd

t

15c. Indien u frites of gefrituurde aardappelgerechten heeft gegeten, hoe werden deze bereid?

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

zelf gefrituurd in olie

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

in de oven bereid

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

niet zelf bereid (afhaal)

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

43664

pagina: 21 / 52


VIS EN SCHAAL- EN SCHELPDIEREN Deze maand 1 dag per 2-3 dagen niet maand per maand

16a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vis gegeten? Vis op stokbrood of toastjes wordt later nagevraagd.

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


Nooit

16b. Welke soorten vis nam u dan? vissticks

co lekkerbekje of kibbeling

magere (witte) vis (zoals kabeljauw, schol, schelvis, koolvis, tong) vette vis (zoals zalm, makreel, paling, panharing) haring

Soms

overige soorten vis

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

nc

forel of tonijn

1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen week per week per week per week


ep

17a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand schaal- en schelpdieren gegeten?

Deze maand niet


1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week

17b. Hoeveel porties nam u gemiddeld op zo'n dag? 0,5

1

1,5

2

JUS EN BEREIDINGSVETTEN

t


18a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand jus gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week


18b. Hoe groot was 1 juslepel meestal?

Eetlepel Platte juslepel (hoort meestal bij het bestek) Diepe juslepel (is meestal van het lepelrek) Onbekend formaat juslepel 43664

pagina: 22 / 52


6-7 dagen per week

JUS EN BEREIDINGSVETTEN (Cont.) 18c. Hoe werd deze jus meestal bereid? Geen water, alleen bakproduct (zoals bijvoorbeeld margarine of bak-en braadvet) ¼ deel water, ¾ deel bakproduct ½ deel water, ½ deel bakproduct ¾ deel water, ¼ deel bakproduct Alleen water (eventueel met juspoeder), vet is afgeschept na het koelen Onbekend 19. Welke 2 vetsoorten werden meestal gebruikt voor de bereiding van de warme maaltijd?

co

U kunt maximaal twee antwoordmogelijkheden aankruisen! Roomboter

Margarine in kuipje Margarine in pakje Dieetmargarine

Margarine met plantensterolen/-stanolen

nc

Vloeibare margarine

Bak- en braadproduct (vast)

Vloeibaar bak- en braadproduct Olijfolie of arachideolie

Zonnebloemolie en andere soorten olie Reuzel/spekvet

ep

Onbekend soort bakproduct

Geen gebruik van boter, margarine, olie of bak-en braadproduct (bv. grillen) TOEVOEGINGEN AAN DE WARME MAALTIJD


t

20a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand room (zoals crème fraiche, kookroom) gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week


20b. Hoeveel eetlepels nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

43664

pagina: 23 / 52


6-7 dagen per week

TOEVOEGINGEN AAN DE WARME MAALTIJD (Cont.) Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

21a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand warme sauzen (zoals pastasaus, champignonsaus, satésaus) gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


Nooit

21b. Welke soorten sauzen nam u dan?

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

overige warme sauzen

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

co

satésaus

TUSSENDOORTJES


nc

22a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand chocolade gegeten? Denkt u ook aan snoepjes met chocolade en bonbons.

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


Nooit

22b. Welke soorten chocolade nam u dan?

Soms

Vaak

Altijd

ep

pure chocolade melkchocolade witte chocolade

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

23a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand salades op stokbrood of toastjes gegeten?

t


Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


23b. Welke soorten salades nam u dan?

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

salades met vis

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

salades zonder vis

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

43664

pagina: 24 / 52


TUSSENDOORTJES (Cont.) Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

24a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vis op stokbrood of toastjes gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


24b. Hoeveel toastjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

co


25a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand een slaatje (zoals huzarensalade) gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

2

3

4

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


Een klein bakje = 3 bolletjes

25b. Hoeveel bolletjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2-3 dagen per maand

5

6

7

8

9

10

11

12

nc

FRIS- EN ENERGIEDRANK


26a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand cola gedronken?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


ep

26b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Nooit

26c. Welke soorten cola nam u dan? (gewone) cola met cafeïne

Soms

Nooit

12

Vaak

Soms

Altijd

Vaak

Altijd

t

cola zonder cafeïne

11

Nooit

Soms

Vaak

Altijd


27a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand energiedrank (zoals Redbull) gedronken?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week


27b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12 43664

pagina: 25 / 52


6-7 dagen per week

VISOLIE Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

28a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand visolie capsules Ga door naar de volgende pagina gebruikt?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

9

10

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week

28b. Hoeveel capsules nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

11

12

co

28c. Welk merk visolie gebruikt u? Graag zo volledig mogelijk opschrijven.

UW LEEFSTIJL ROKEN

nc

1. Rookt u nu, of hebt u de afgelopen maand nog gerookt?

Ja

Nee

(Zo nee, ga naar vraag 1 van lichamelijke activiteit)

2. Hoeveel rookt u momenteel gemiddeld ?

Aantal cigarillo's per dag

LICHAMELIJKE ACTIVITEIT

ep

Aantal sigaretten/shagjes per dag

Aantal sigaren per dag

Pijp tabak in gram per dag

2. Hoe lichamelijk actief bent u momenteel, vergeleken met de vorige keer dat u de LifeLines vragenlijst invulde?

t

1. Op gemiddeld hoeveel dagen per week bent u, alles bij elkaar opgeteld, tenminste een half uur bezig met fietsen, klussen, tuinieren of sporten?

dagen per week

Veel actiever Iets actiever Ongeveer hetzelfde Iets minder actief Veel minder actief 43664

pagina: 26 / 52

UW LEEFSTIJL (Cont.) VRAGEN OVER MOBIELE TELEFONIE 1. Sinds (ongeveer) hoeveel jaar maakt u minimaal één keer per week gebruik van een mobiele telefoon om te bellen of gebeld te worden?

Ik heb nooit minimaal 1 keer per week een mobiele telefoon gebruikt 1 jaar of minder 2 t/m 4 jaar 5 t/m 8 jaar Meer dan 8 jaar Ik weet het niet

co

2. Hoeveel tijd besteedde u gemiddeld per week aan het bellen of gebeld worden met een mobiele telefoon in de afgelopen 3 maanden?

Minder dan 5 minuten 5 t/m 29 minuten 30 t/m 59 minuten 60 minuten of meer

nc

Ik weet het niet

3. Hoe vaak hebt u gebruik gemaakt van een hands-free set (carkit, oortje, speakerphone, etc.) bij het bellen of gebeld worden met uw mobiele telefoon in de afgelopen 3 maanden?

(Vrijwel) nooit Minder dan de helft van de tijd Ongeveer de helft van de tijd Meer dan de helft van de tijd

ep (Vrijwel) altijd

Ik weet het niet

4. Zijn er verschillen tussen uw huidige gebruik van uw mobiele telefoon vergeleken met twee jaar geleden?

Ja, ik bel nu minder vaak Ja, ik bel nu vaker

t

Ja, twee jaar geleden gebruikte ik nog geen mobiele telefoon Nee Ik weet het niet

5. Aan welke kant van uw hoofd gebruikt u uw mobiele telefoon meestal?

Links Rechts Zowel links als rechts Ik weet het niet 43664

pagina: 27 / 52

UW LEEFSTIJL (Cont.) SLAPEN Vult u a.u.b. alle blokken in, ook als u niet in loondienst bent. Gebruik a.u.b. 24u-tijdschaal: bijvoorbeeld u gaat om 23.00 uur naar bed en NIET om 11.00 uur.

1. Op werkdagen (inclusief de nacht voor de eerste werkdag)

co Ik ga naar bed om

.

Om

.

uur (zie cartoon 1)

uur besluit ik te gaan slapen (dwz doe ik mijn ogen dicht) (zie cartoon 3)

Ik heb

minuten nodig om in slaap te vallen (zie cartoon 4)

nc

Ik word wakker om

.

uur (zie cartoon 5)

Zonder wekker

Na

Met wekker

minuten sta ik ook echt op (zie cartoon 6)

uur

minuten

ep

Hoeveel tijd brengt u gemiddeld buiten door per dag (bij daglicht, niet onderdak)?

2. Op vrije dagen (inclusief de nacht voor de eerste vrije dag) Ik ga naar bed om

.

Om

.

uur (zie cartoon 1)

t

uur besluit ik te gaan slapen (dwz doe ik mijn ogen dicht) (zie cartoon 3)

Ik heb Ik word wakker om

minuten nodig om in slaap te vallen (zie cartoon 4)

.

uur (zie cartoon 5)

Zonder wekker Na Hoeveel tijd brengt u gemiddeld buiten door per dag (bij daglicht, niet onderdak)?

Met wekker

minuten sta ik ook echt op (zie cartoon 6) uur

minuten

43664

pagina: 28 / 52

UW LEEFSTIJL (Cont.) Noteer s.v.p. of u momenteel NIET vrij bent in het kiezen van uw slaaptijden (b.v. vanwege huisdier(en), kind(eren), onregelmatige diensten etc.):

co

3. Nadat iemand is opgestaan, duurt het soms nog enige tijd voordat diegene zich helemaal wakker voelt. Hoeveel minuten duurt dat bij u? minuten De volgende vragen hebben alleen betrekking op uw slaap van de afgelopen maand. Uw antwoorden moeten een zo nauwkeurig mogelijke weergave zijn van de meerderheid van de dagen en nachten tijdens de afgelopen maand. Gelieve alle vragen te beantwoorden.

nc

4. Aan hoeveel uren slaap kwam u gemiddeld per nacht tijdens de afgelopen maand? (Dit aantal kan verschillen van het aantal dat u in bed doorbracht) aantal uren slaap per nacht

Vul bij de volgende vragen een rondje in van het antwoord dat op u van toepassing is. Sla geen vraag over.

a) niet in slaap kon vallen binnen 30 minuten?

ep

5. Hoe vaak had u tijdens de voorbije maand moeilijkheden met slapen omdat u

Niet tijdens de afgelopen maand

Minder dan eenmaal per week

Een- of tweemaal per week

Drie of meermaals per week





b) 's nachts of in de vroege morgen wakker werd?





c) naar het toilet moest gaan?






t

d) niet makkelijk kon ademhalen?







e) luid hoestte of snurkte?


f) het te koud had?





g) het te warm had?





h) nachtmerries had?





i) pijn had?





j) (een) andere reden(en) had?





Omschrijf reden: 43664

pagina: 29 / 52

UW LEEFSTIJL (Cont.) zeer goed 6. Hoe zou u uw globale slaapkwaliteit tijdens de afgelopen maand beoordelen?

redelijk goed vrij slecht Redelijk goed

Zeer goed

Vrij slecht

niet tijdens minder dan een - of de afgelopen eenmaal per tweemaal per week maand week 7. Hoe vaak nam u gedurende de afgelopen maand medicijnen in (al dan niet voorgeschreven) als hulp bij het slapen?

co 8. Hoe vaak had u het de voorbije maand moeilijk om wakker te blijven tijdens verschillende bezigheden, zoals eten of deelname aan sociale activiteiten?

drie of meermaals per week








geen enkel probleem

slechts een klein probleem

enigszins een probleem

Slechts een klein probleem

Geen enkel probleem

een heel groot probleem

Enigszins een probleem

Een heel groot probleem

ep

10. Indien u een kamergenoot of bedpartner heeft, vraag hem/haar hoe vaak u tijdens de afgelopen maand tijdens uw slaap a) luid snurkte

Zeer slecht


nc

9. In welke mate was het de afgelopen maand voor u een probleem om met voldoende enthousiasme uw dagelijkse activiteiten uit te voeren?

zeer slecht

niet tijdens minder dan de afgelopen eenmaal per maand week

een - of tweemaal per week

drie of meermaals per week








c) trekkende of schoppende benen had





d) periodes van verwardheid had









b) lange ademhalingspauzes had

e) een andere rusteloosheid had

t


Omschrijf: 43664

pagina: 30 / 52

UW LEEFSTIJL (Cont.) GEBOORTEGEWICHT In de vorige vragenlijst hebben wij aan u gevraagd of u uw geboortegewicht wilde invullen. Vaak werden grammen verward met ponden, of werden onmogelijke getallen ingevuld. Het geboortegewicht vinden wij heel belangrijk, daarom stellen wij deze vraag opnieuw. Als u het antwoord niet weet, vul dan "dat weet ik niet"in.

U hebt nu de mogelijkheid om de vraag in ponden, kilo's of in grammen te beantwoorden. Let dus goed op! 1. Hoe zwaar was u bij uw geboorte?

,

Bij de geboorte woog ik ongeveer

Bij de geboorte woog ik ongeveer (POND)

,

Bij de geboorte woog ik ongeveer

Bij de geboorte woog ik ongeveer (KILO)

Pond Kilo

co Bij de geboorte woog ik ongeveer

Bij de geboorte woog ik ongeveer (GRAM)

Gram

Bij de geboorte woog ik precies

Bij de geboorte woog ik precies (GRAM)

Dat weet ik niet

Gram

Dat weet ik niet

STRESS IN UW LEVEN

nc

1. In de volgende vragenlijst worden 13 onplezierige gebeurtenissen genoemd. Wilt u aangeven of u deze in het afgelopen jaar hebt meegemaakt. Ja Nee A. U was ernstig ziek, ernstig gewond of slachtoffer van geweld. Ja

Nee

C. Een ouder, kind, broer, zus of partner overleed.

Ja

Nee

D. Een goede vriend of naast familielid overleed.

Ja

Nee

E. Uw partner en u gingen uit elkaar.

Ja

Nee

F. U verbrak een langdurige vriendschap met een goede vriend of familielid.

Ja

Nee

G. U kreeg een ernstig probleem met een goede vriend, familielid of buur.

Ja

Nee

H. U werd werkloos of zocht vergeefs naar werk.

Ja

Nee

I.

U werd ontslagen.

Ja

Nee

J.

U kwam voor ernstige financiële moeilijkheden te staan.

Ja

Nee

t

ep

B. Een naast familielid werd ernstig ziek, ernstig gewond of slachtoffer van geweld.

Ja

Nee

L. Door diefstal of verlies raakte u geld of iets waardevols kwijt.

Ja

Nee

M. Zijn u nog andere belangrijke (ernstige) negatieve gebeurtenissen overkomen? Zo ja, kunt u kort aangeven waar het om gaat?

Ja

Nee

K. Door overtreding kwam u in aanraking met politie of rechtbank

43664

pagina: 31 / 52

UW LEEFSTIJL (Cont.) 2. Hieronder staat een aantal aspecten van het leven. Wij willen graag weten in welke mate u met betrekking tot deze aspecten moeilijkheden en stress ervaren hebt in het afgelopen jaar. Vul in elke rij één rondje in dat aangeeft of uw leven op dat terrein, gedurende die periode niet, enigszins of zeer stressvol was. Niet A. Woning en wonen (bv. te kleine behuizing, kon geen woning vinden, lawaai).

Enigszins

Zeer

Niet

Enigszins

Zeer

Niet

Enigszins

Zeer

Niet

Enigszins

Zeer

D. Uw partnerrelatie (bv. jaloezie, conflicten, twijfel aan relatie, ruzies).

Niet

Enigszins

Zeer

E. Relatie met uw kinderen (bv. vaak conflicten, weinig respect voor u tonen).

Niet

Enigszins

Zeer

F. Relatie met uw ouders (bv. regelmatig conflicten, gebrek aan acceptatie).

Niet

Enigszins

Zeer

B. Op en met het werk (bv. te veeleisend, conflicten met chef, (dreigend) ontslag)

nc

co

C. Relatie met vrienden of goede kennissen (bv. ruzies, te weinig steun).

Niet

Enigszins

Zeer

H. Vrije tijd (bv. te weinig, te veel vrije tijd)

Niet

Enigszins

Zeer

I.

Financiën (bv. grote schulden, ontoereikend inkomen).

Niet

Enigszins

Zeer

J.

Uw gezondheid (bv. regelmatig ziekelijk, langerdurende ziekten).

ep

G. Relaties met andere familieleden (bv. conflicten, gebrek aan acceptatie).

K. School/studie (bv. te zwaar, niet te combineren met andere taken). L. Geloof, kerk of godsdienst (bv. twijfel, conflicten met dominee).

Niet

Enigszins

Zeer

Niet

Enigszins

Zeer

Niet

Enigszins

Zeer

t 43664

pagina: 32 / 52

Vragen over de gezondheid van uw naaste familie In dit deel van het onderzoek zijn we geïnteresseerd naar uw naaste familieleden waarmee u een biologische band heeft. Het gaat in de volgende vragen steeds om uw biologische ouders, biologische kinderen en biologische broers en zussen, inclusief halfbroers en halfzussen. Graag willen we weten welke ziekten er bij uw directe familie voorkomen. Wilt u aangeven of leden van uw directe familie de volgende ziekten hebben of hebben gehad. Wanneer uw vader of moeder een ziekte heeft (gehad) kunt u dit aankruisen. Wilt u bij uw kinderen en broers/zussen het aantal personen aangeven dat een ziekte heeft of heeft gehad?

Let op: soms wordt onderscheiden of de ziekte voor of na een bepaalde leeftijd is ontstaan. Geboortejaar

Indien overleden: jaar van overlijden

co Biologische vader

Biologische moeder

1. Heeft uw biologische vader of moeder de volgende aandoeningen (gehad)?

nc

Ik weet onvoldoende over de gezondheid van mijn vader, daarom kan ik deze vragen over hem niet beantwoorden. Ik weet onvoldoende over de gezondheid van mijn moeder, daarom kan ik deze vragen over haar niet beantwoorden. Moeder Vader

Geen van de volgende aandoeningen op pagina 33, 34 en 35

Diabetes ontstaan op kinderleeftijd Diabetes ontstaan op volwassen leeftijd Hart - en vaatziekten

Moeder

ep

Diabetes (suikerziekte)

Vader

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

t

Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar

Vader

Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen ontstaan na de leeftijd van 50 jaar

Vader

Moeder

Beroerte ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar

Vader

Moeder

Beroerte ontstaan na de leeftijd van 50 jaar

Vader

Moeder

Hartfalen/hartspierziekte

Vader

Moeder

Vader

Moeder

Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen)

43664

pagina: 33 / 52

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Vader

Moeder

Kanker Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker?

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

COPD, longemfyseem, chronische bronchitis ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar

Vader

Moeder

COPD, longemfyseem, chronische bronchitis ontstaan na de leeftijd van 50 jaar

Vader

Moeder

co

Vader

Ademhaling

Spijsvertering Colitis Ulcerosa

ep

nc

Astma

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

Nierstenen

Vader

Moeder

Nierfalen (dialyse of transplantatie)

Vader

Moeder

Ziekte van Crohn Coeliakie (glutenallergie) Galstenen Maagzweren of slokdarmproblemen Spastische darm (IBS)

t

Vader

Nieren

43664

pagina: 34 / 52

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Vader

Moeder

Bewegingsstelsel Vader

Moeder

Fibromyalgie

Vader

Moeder

Osteoporose (botontkalking)

Vader

Moeder

Reuma

Vader

Moeder

Dementie ontstaan vóór de leeftijd van 70 jaar

Vader

Moeder

Dementie ontstaan na de leeftijd van 70 jaar

Vader

Moeder

Ziekte van Parkinson

Vader

Moeder

Vader

Moeder


Vader

Moeder

Pleinvrees (agorafobie)

Vader

Moeder

Paniekstoornis

Vader

Moeder

co

Artrose (gewrichtsslijtage)

Hersenen & Psyche


ep

nc

Depressie

Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME) Overige

Hepatitis B

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

t

Leveraandoening

Vader

43664

pagina: 35 / 52

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Heeft uw vader of moeder nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen en aangeven of het uw vader of moeder betreft? Aandoening/ziekte

Vader

Moeder

Vader

Moeder

2.

Vader

Moeder

3.

Vader

Moeder

4.

Vader

Moeder

5.

Vader

Moeder

6.

Vader

Moeder

7.

Vader

Moeder

8.

Vader

Moeder

Vader

Moeder

nc

co

1.

9.

Biologische kinderen

2. Hebt u biologische kinderen?

Indien nee, ga dan naar vraag 9

4. Hoeveel biologische dochters heeft u? 5. Wat is het geboortejaar van uw oudste kind?

Nee zoon(s)

ep

3. Hoeveel biologische zoons heeft u?

Ja

dochter(s)

6. Wat is het geboortejaar van uw jongste kind?

Ja

7a. Zo ja, op welke leeftijd(en) en wat was de oorzaak? Leeftijd

Nee

t

7. Zijn er kinderen van u overleden?

Oorzaak

43664

pagina: 36 / 52

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) 8. Hebben uw biologische kinderen de volgende aandoeningen (gehad)? Aantal kinderen invullen. Ik weet onvoldoende over de gezondheid van hem/haar niet beantwoorden.

van mijn kind(eren), daarom kan ik deze vragen over Aantal kinderen

Geen van de volgende aandoeningen op pagina 37, 38 en 39 Diabetes (suikerziekte) Diabetes ontstaan op kinderleeftijd

co

Diabetes ontstaan op volwassen leeftijd

Hart - en vaatziekten

Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen Beroerte

nc

Hartfalen/hartspierziekte

Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen) Kanker

Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker?

t

ep Ademhaling Astma COPD, longemfyseem, chronische bronchitis Spijsvertering Colitis Ulcerosa Ziekte van Crohn 43664

pagina: 37 / 52

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Spijsvertering Cont.

Aantal kinderen

Coeliakie (glutenallergie) Galstenen Maagzweren of slokdarmproblemen Spastische darm (IBS) Nieren

co Nierstenen

Nierfalen (dialyse of transplantatie) Bewegingsstelsel

Artrose (gewrichtsslijtage)

nc

Fibromyalgie

Osteoporose (botontkalking) Reuma

Dementie Ziekte van Parkinson Depressie

t


ep

Hersenen en Psyche

Pleinvrees (agorafobie) Paniekstoornis Verslaving (alcohol, drugs, gokken) ADHD Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME) 43664

pagina: 38 / 52

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Overige

Aantal kinderen

Leveraandoening Hepatitis B Hebben uw kind(eren) nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen en aangeven hoeveel kind(eren) het betreft?

Aantal kinderen

co

Aandoening/ziekte 1. 2. 3.

5. 6. 7.

ep

nc

4.

8. 9.

Biologische broers, zussen, halfbroers en halfzussen 9. Hebt u broers, zussen, halfbroers en/of halfzussen?

10. Hoeveel biologische broers en/of halfbroers hebt u ?

Ja

Nee

t

Indien nee, ga dan naar de vragen voor deelnemers van 65 jaar en ouder (pagina 44).

(half)broers

Weet ik niet 11. Hoeveel biologische zussen en/of halfzussen hebt u? (half)zussen

Weet ik niet 43664

pagina: 39 / 52

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) 12. Wat is het geboortejaar van uw oudste broer, zus, halfbroer of halfzus? (Indien u zelf de oudste bent, vul dan hier het geboortejaar in van degene die onder u komt)

Weet ik niet

13. Wat is het geboortejaar van uw jongste broer, zus, halfbroer of halfzus? (Indien u zelf de jongste bent, vul dan hier het geboortejaar in van degene die boven u komt)

Weet ik niet

14. Zijn er broers, zussen, halfbroers en/of halfzussen van u overleden?

Ja

Nee

Weet ik niet

14a. Zo ja, op welke leeftijd(en) en wat was de oorzaak? Weet u de oorzaak niet, vul dan in onbekend.

co Leeftijd

Oorzaak

nc

15. Hebben uw biologische broers, zussen, halfbroers en/of halfzussen de volgende aandoeningen (gehad)? (half) broer(s), daarom kan ik deze vragen over hem

Ik weet onvoldoende over de gezondheid van niet beantwoorden.

(half) zus(sen), daarom kan ik deze vragen over haar

ep

Ik weet onvoldoende over de gezondheid van niet beantwoorden.

Aantal broers, zussen, halfbroers en halfzussen

Geen van de volgende aandoeningen op pagina 40, 41en 42 Diabetes (suikerziekte)

t

Diabetes ontstaan op kinderleeftijd Diabetes ontstaan op volwassen leeftijd Hart - en vaatziekten

Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen ontstaan na de leeftijd van 50 jaar Beroerte ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar 43664

pagina: 40 / 52

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Aantal broers, zussen, halfbroers en halfzussen

Hart - en vaatziekten Cont.

Beroerte ontstaan na de leeftijd van 50 jaar Hartfalen/hartspierziekte Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen) Kanker

Ademhaling Astma

nc

co

Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker?

ep

COPD, longemfyseem, chronische bronchitis ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar COPD, longemfyseem, chronische bronchitis ontstaan na de leeftijd van 50 jaar Spijsvertering Colitis Ulcerosa

t

Ziekte van Crohn Coeliakie (glutenallergie) Galstenen Maagzweren of slokdarmproblemen Spastische darm (IBS)

43664

pagina: 41 / 52

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Aantal broers, zussen, halfbroers en halfzussen

Nieren Nierstenen Nierfalen (dialyse of transplantatie) Bewegingsstelsel Artrose (gewrichtsslijtage)

co Fibromyalgie

Osteoporose (botontkalking) Reuma

Hersenen en Psyche

nc

Dementie ontstaan vóór de leeftijd van 70 jaar Dementie ontstaan na de leeftijd van 70 jaar Ziekte van Parkinson

Overspannenheid of burn-out Pleinvrees (agorafobie) Paniekstoornis

t


ep

Depressie

Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME) Overige Leveraandoening Hepatitis B 43664

pagina: 42 / 52

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Hebben uw broers, zussen, halfbroers en/of halfzussen nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen en aangeven hoeveel (half) broers/(half) zussen het betreft? Aantal broers, zussen, halfbroers en halfzussen

Aandoening/ziekte 1. 2.

co

3. 4. 5. 6.

8. 9.

ep

nc

7.

10. 11.

t 43664

pagina: 43 / 52

Extra vragen voor deelnemers van 65 jaar en ouder Op de volgende pagina's worden vragen gesteld speciaal voor deelnemers van 65 jaar en ouder. Zou u apart willen bijhouden hoeveel tijd het u kost om deze laatste pagina's in te vullen? Hier wordt aan het einde van de vragenlijst een vraag over gesteld. Indien Ja, sinds wanneer?

1. Hoe is uw woonsituatie?

Dag

Maand

Nee

Ja

Ik woon zelfstandig met hulp (thuiszorg, 'tafeltje-dek-je', etc)

Nee

Ja

Ik woon in een serviceflat/ wooncentrum

Nee

Ja

-

Ik woon in een aanleunwoning/ inleunwoning/ woonzorgcomplex

Nee

Ja

-

Ik woon in een verzorgingshuis

Nee

Ja

-

Ik woon in een verpleeghuis

Nee

Ja

-

Anders, nl.

nc

co

Ik woon geheel zelfstandig

Jaar

2. Waar beleeft u plezier aan? Hieronder worden 8 gebieden genoemd die belangrijk kunnen zijn voor uw gevoel van welbevinden. Het aantal gebieden dat belangrijk is verschilt per persoon en per moment.

ep

Stap 1: Geef per gebied aan of u dat gebied op dit moment belangrijk vindt, "Ja" of "Nee". Indien "Ja", ga dan naar Stap 2 en geef daar aan of u ook tevreden bent met dit gebied. Stap 1: Vindt u dit belangrijk?

Stap 2: Bent u hier tevreden mee? Ja

Nee, het kan beter

Nee

Ja

Ja

Nee, het kan beter

2. Lekker slapen en rusten

Nee

Ja

Ja

Nee, het kan beter

3. Plezierige relaties en contacten

Nee

Ja

4. Actief zijn

Nee

5. Jezelf redden

t

1. Genieten van eten en drinken

Ja

Nee, het kan beter

Ja

Ja

Nee, het kan beter

Nee

Ja

Ja

Nee, het kan beter

6. Jezelf zijn

Nee

Ja

Ja

Nee, het kan beter

7. Je gezond voelen van lichaam en geest

Nee

Ja

Ja

Nee, het kan beter

8. Plezierig wonen

Nee

Ja

Ja

Nee, het kan beter

Ik vind geen van deze gebieden belangrijk 43664

pagina: 44 / 52

Extra vragen voor deelnemers van 65 jaar en ouder (Cont.) 3.

Kunt u zonder enige hulp van iemand anders zelfstandig de volgende activiteiten uitvoeren, eventueel met behulp van stok, rollator of rolstoel? Boodschappen doen

Ja Nee

Aan -en uitkleden

Ja Nee

Buitenshuis verplaatsen (rondom huis, naar buren)

Ja Nee

co Naar toilet gaan

4.

Ja Nee

Welk rapportcijfer geeft u zichzelf voor hoe fit u zich voelt (van 0 tot 10): 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

nc

5. Heeft u problemen in het dagelijks leven door slecht zien?

Ja, veel problemen Ja, enige problemen Nee, geen problemen

ep

6. Heeft u problemen in het dagelijks leven door slecht horen?

Ja, veel problemen

Ja, enige problemen Nee, geen problemen

7. Bent u in de afgelopen periode veel afgevallen zonder dit te willen (6 kg in 6 maanden of 3 kg in één maand)?

Ja

t

Nee

8. Gebruikt u momenteel 4 of meer verschillende soorten medicijnen?

Ja

9. Heeft u klachten over uw geheugen?

Nee

Nee

Soms Ja 43664

pagina: 45 / 52

Extra vragen voor deelnemers van 65 jaar en ouder (Cont.) 10. Ervaart u weleens een leegte om u heen?

Nee Soms Ja

11. Mist u weleens mensen om u heen?

Nee Soms Ja

12. Voelt u zich weleens in de steek gelaten?

Nee Soms

co

Ja

13. Heeft u zich de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld?

Nee Soms Ja

14. Heeft u zich de laatste tijd nerveus of angstig gevoeld?

nc

Nee Soms Ja

15. Hoelang ervaart u beperkingen door lichamelijke klachten (meerdere antwoorden mogelijk) Ik ervaar geen beperkingen

ep

Ik ervaar minder dan drie maanden beperkingen Ik ervaar langer dan drie maanden beperkingen

Ik heb de afgelopen vijf jaar meerdere, kortere perioden met beperkingen ervaren

16. Heeft u één of meerdere langdurige of chronische ziektes (bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, reuma, longziekte, kanker)?

Ik heb 1 langdurige of chronische ziekte Ik heb meerdere langdurige of chronische ziektes

t

Ik heb geen langdurige of chronische ziekte

17. Hoe moeilijk was het in de afgelopen vijf jaar om vast te stellen welke ziekte of aandoening u had? Ik ben in de afgelopen vijf jaar nooit ziek geweest of ik heb geen aandoening gehad Het was meteen duidelijk wat ik had Het werd uiteindelijk duidelijk wat ik had, maar alleen na veel onderzoeken Het is nooit duidelijk geworden wat ik had, ondanks veel onderzoeken 43664

pagina: 46 / 52

Extra vragen voor deelnemers van 65 jaar en ouder (Cont.) 18. In hoeverre worden uw dagelijkse activiteiten beïnvloed door lichamelijke klachten en beperkingen? Mijn dagelijkse activiteiten worden NIET beïnvloed door lichamelijke klachten en beperkingen Mijn dagelijkse activiteiten worden ENIGSZINS beïnvloed door lichamelijke klachten en beperkingen Mijn dagelijkse activiteiten worden BEHOORLIJK beïnvloed door lichamelijke klachten en beperkingen Mijn dagelijkse activiteiten worden ERNSTIG beïnvloed door lichamelijke klachten en beperkingen

19. Begrijpt u waar uw lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen?

co Ik heb geen klachten en beperkingen

Ik begrijp exact waar mijn lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen Ik begrijp waar mijn lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen, maar heb nog wel wat vragen Ik begrijp een beetje waar mijn lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen, maar heb nog wel

veel vragen

nc

Ik begrijp helemaal niet waar mijn lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen

20. Verwacht u dat uw lichamelijke klachten en beperkingen in de komende 6 maanden veranderen? Probeer een inschatting te maken. Over 6 maanden heb ik nog steeds geen klachten en beperkingen

ep

Over 6 maanden zijn mijn lichamelijke klachten en beperkingen gelijk gebleven

Over 6 maanden verwacht ik dat ik minder lichamelijke klachten en beperkingen heb

Over 6 maanden verwacht ik dat ik iets meer lichamelijke klachten en beperkingen heb

Over 6 maanden verwacht ik dat ik veel meer lichamelijke klachten en beperkingen heb Ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag

t

21. Hoe bent u in de afgelopen vijf jaar omgegaan met spannende, moeilijke situaties?

Ik heb over het algemeen GOED om kunnen gaan met spannende, moeilijke situaties

Ik vond het SOMS moeilijk om met spannende, moeilijke situaties om te gaan; dit leidde soms tot spanningen en problemen met mijn partner, familie of andere mensen Ik vond het VAAK moeilijk om met spannende, moeilijke situaties om te gaan; dit leidde vaak tot spanningen en problemen met mijn partner, familie of andere mensen Ik vond het BIJNA ALTIJD moeilijk om met spannende, moeilijke situaties om te gaan; ik was dan erg gespannen en nerveus

43664

pagina: 47 / 52

Extra vragen voor deelnemers van 65 jaar en ouder (Cont.) 22. Heeft u wel eens last gehad van psychische problemen, zoals zich gespannen voelen, angst, somberheid of in de war zijn? Nee, bijna nooit Weleens, maar dit was niet van invloed op mijn dagelijks leven Weleens en dit had een duidelijke invloed op mijn dagelijks leven Ja, mijn psychische klachten waren of zijn voortdurend van invloed op mijn dagelijks leven 23. Vindt u het moeilijk om gezondheidsadviezen op te volgen rondom bijvoorbeeld dieet, beweging, leefwijze of het innemen van medicijnen?

co

Ik vind dit niet moeilijk

Ik vind dit moeilijk, maar het lukt me wel

Ik vind dit moeilijk, soms lukt het wel, soms niet Ik vind dit erg moeilijk, meestal lukt dit niet

24. Heeft u op dit moment psychische problemen, zoals zich gespannen voelen, angst, somberheid of in de war zijn?

nc

Nee, geen psychische problemen

Ja, één of enkele psychische problemen Ja, veel psychische problemen

Ja, heel veel psychische problemen

ep

25. Verwacht u dat uw psychische klachten in de komende 6 maanden veranderen? Probeer een inschatting te maken. Over 6 maanden heb ik nog steeds geen klachten

Over 6 maanden zijn mijn klachten gelijk gebleven

Over 6 maanden verwacht ik dat ik minder klachten heb

Over 6 maanden verwacht ik dat ik iets meer klachten heb

t

Over 6 maanden verwacht ik dat ik veel meer klachten heb Ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag

26. De volgende vraag gaat over de activiteiten die u doet waarbij u in contact komt met andere mensen. U kunt dan denken aan (vrijwilligers) werk, studie/cursus, winkelen, bewegen/sport, bezoek brengen aan mensen of bezoek ontvangen. Wat doet u zoal in een week? Ik heb meerdere activiteiten per week, waarbij ik in contact kom met veel mensen Ik heb elke week een andere activiteit, waarbij ik in contact kom met redelijk veel mensen Ik heb bijna altijd dezelfde activiteit, waarbij ik in contact kom met steeds dezelfde mensen Ik heb (bijna) geen activiteiten waarbij ik in contact kom met andere mensen

43664

pagina: 48 / 52

Extra vragen voor deelnemers van 65 jaar en ouder (Cont.) 27. Hoe is uw contact met andere mensen? Ik heb genoeg contacten met andere mensen en kan goed met ze opschieten Ik heb wel contact met andere mensen, maar er zijn ook weleens spanningen met anderen Het lukt me niet contacten en vriendschappen te sluiten of te onderhouden Contacten en vriendschappen lopen vaak uit op ruzie

28. Is uw thuissituatie naar tevredenheid? Of zijn veranderingen nodig, zoals woningaanpassingen, thuiszorg of verhuizen naar een andere woonsituatie?

co

Er zijn nu geen veranderingen nodig want ik kan mijzelf redden Er zijn nu geen veranderingen nodig, want ik heb voldoende steun en zorg van anderen of ik verblijf

in een verpleeg-of verzorgingshuis

Er zijn veranderingen in de woonsituatie nodig, maar dat hoeft niet gelijk Er zijn onmiddellijk veranderingen in de woonsituatie nodig

nc

29. Wat vindt u van de steun van uw partner, gezin, werk, vrienden? Ik krijg voldoende steun

Ik heb iets meer steun nodig Ik heb meer steun nodig

Ik krijg veel te weinig steun

ep

30. Is ondersteuning van uw partner, gezin, werk of vrienden, indien nodig, op elk gewenst moment beschikbaar? Ondersteuning is altijd beschikbaar Ondersteuning is meestal beschikbaar Ondersteuning is soms beschikbaar

t

Ondersteuning is (bijna) niet beschikbaar

31. Verwacht u dat er in de komende 6 maanden iets aan uw (woon)situatie veranderd moet worden? Probeer een inschatting te maken. Er hoeft in de komende 6 maanden niets veranderd te worden aan mijn (woon)situatie Ik kan naar huis of kan thuis blijven, maar heb in de komende 6 maanden thuiszorg nodig Ik moet in de komende 6 maanden tijdelijk naar een andere situatie Ik moet binnen 6 maanden definitief verhuizen naar een andere woonvorm Ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag

43664

pagina: 49 / 52

Extra vragen voor deelnemers van 65 jaar en ouder (Cont.) 32. Hoe vaak bent u de laatste vijf jaar in aanraking geweest met de gezondheidszorg? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik heb minder dan vier keer per jaar contact gehad met een huisarts Ik heb vier keer per jaar of vaker contact gehad met een huisarts Ik heb één of meerdere keren contact gehad met dezelfde specialist Ik heb contact gehad met meerdere specialisten Ik ben in het ziekenhuis opgenomen geweest Ik ben meerdere keren opgenomen geweest in het ziekenhuis Ik heb langer dan 7 dagen op een intensive care afdeling gelegen

co

Ik ben langer dan 6 weken opgenomen geweest in een revalidatiecentrum of verpleeghuis

33. Wat zijn uw ervaringen met zorgverleners of behandelaars in de afgelopen 5 jaar? Ik heb nooit problemen ervaren met zorgverleners of behandelaars Ik of mijn naasten heb(ben) negatieve ervaringen met een zorgverlener of behandelaar gehad

nc

Vanwege een negatieve ervaring met een zorgverlener of behandelaar ben ik wel eens naar een andere zorgverlener of behandelaar gegaan Ik heb regelmatig conflicten met zorgverleners of behandelaars of ben wel eens tegen mijn zin opgenomen geweest

Let op: deze vraag lijkt erg veel op de vraag op pagina 15. Toch willen we graag dat u deze vraag ook invult! 34. Bij wie bent u onder behandeling of van wie ontvangt u zorg? (meerdere antwoorden mogelijk) Huisarts

ep

Verpleeghuisarts

Specialist voor lichamelijke klachten (bijv. longarts, cardioloog, chirurg, internist) Meerdere specialisten voor lichamelijke klachten

Specialist voor psychische klachten (bijv. psychiater) Psycholoog Diëtist Fysiotherapeut Logopedist

t

Maatschappelijk werker

Verpleegkundige/verzorgende thuiszorg Verpleegkundige bij de huisarts (praktijkverpleegkundige, nurse practitioner) Verpleegkundige in ziekenhuis (nurse practitioner, verpleegkundig specialist) Verzorgenden in verpleeghuis of verzorgingshuis Ik ben de afgelopen maand opgenomen of ontslagen uit het ziekenhuis, verpleeg- of verzorgingshuis Ik ontvang geen behandeling of zorg Anders, nl. 43664

pagina: 50 / 52

Extra vragen voor deelnemers van 65 jaar en ouder (Cont.) 35. In hoeverre werken de zorgverleners en behandelaars volgens u goed met elkaar samen? Ik krijg geen zorg of zorg van één zorgverlener of behandelaar De zorgverleners en behandelaars werken goed met elkaar samen De zorgverleners en behandelaars werken samen, maar af en toe meer overleg tussen hen is wenselijk De zorgverleners en behandelaars werken niet zo goed samen en daardoor gaat er wel eens iets mis De zorgverleners en behandelaars werken langs elkaar heen 36. Krijgt u voldoende en de juiste zorg van uw zorgverleners en behandelaars?

co

Ik heb geen zorg nodig

Ik krijg alle zorg die ik nodig heb

Ik krijg geen zorg, maar heb dat wel nodig

Ik heb meer nodig van de zorg die ik nu krijg Ik heb een ander soort zorg nodig

Ik heb veel meer of heel andere zorg nodig

nc

37. Verwacht u dat u in de komende 6 maanden meer of minder hulp nodig heeft of dat de zorg voor u meer moet worden afgestemd? Probeer een inschatting te maken. Over 6 maanden verwacht ik geen hulp nodig te hebben

Over 6 maanden verwacht ik dat de hulp die ik krijg gelijk is gebleven Over 6 maanden verwacht ik minder hulp nodig te hebben

ep

Over 6 maanden verwacht ik meer hulp nodig te hebben

Over 6 maanden verwacht ik meer hulp nodig te hebben en dat de zorg beter afgestemd moet worden Over 6 maanden verwacht ik veel meer hulp nodig te hebben en dat de zorg veel beter afgestemd moet worden Ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag VRAGEN OVER DE EXTRA VRAGEN VOOR 65 +ERS (Pagina's 44 t/m 51)

t

Onderstaande vragen gaan over het laatste gedeelte van de vragenlijst (pagina's 44 t/m 51) dat specifiek voor 65+ers is ontwikkeld. We willen graag weten welke extra belasting dit laatste gedeelte betekent voor u als LifeLines deelnemer. 1. Hoeveel tijd kostte het invullen van dit laatste gedeelte van de vragenlijst?

Ongeveer

minuten

2. In vergelijking met het eerste gedeelte van de vragenlijst, wat vond u van dit laatste gedeelte? Erg belastend Een beetje belastend Niet belastend 43664

pagina: 51 / 52

VRAGEN OVER DE VRAGENLIJST 18 + (pagina's 3 t/m 43) 3. Hoeveel tijd kostte het om deze vragenlijst in te vullen?

uur

minuten

(Dit gaat dus alleen over het eerste gedeelte (18+) van de vragenlijst (pagina's 3 t/m 43) 4. Vond u het lastig of moeilijk om de vragenlijst in te vullen? Ja, veel of alle vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Enigszins, een redelijk deel van de vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Een beetje, enkele vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Nee, de vragenlijst was eenvoudig in te vullen

co

4a. Welke vragen of onderdelen vond u in het bijzonder lastig of onduidelijk? Nummer van de vraag

Pagina

Toelichting

nc

ep

5. Hebt u nog vragen over de vragenlijst en wilt u deze graag met een Lifelines medewerker bespreken? Ja, ik wil graag dat een LifeLines medewerker telefonisch contact met mij opneemt. Ik ben het beste bereikbaar op telefoonnummer: Nee

6. Mogelijk zijn er voor ons nog onduidelijkheden in de door u ingevulde vragenlijst. Mocht dit zo zijn, mogen wij dan met u contact opnemen? Nee

t

Ja, ik ben het beste bereikbaar op telefoonnummer:

7. Wilt u hieronder uw e-mailadres noteren? Wij vragen u dit omdat er in de toekomst wellicht ook de mogelijkheid zal bestaan om de vragenlijst digitaal in te vullen. Bovendien kunnen wij u via e-mail snel en makkelijk op de hoogte houden van de vorderingen van LifeLines. Wij zullen dit e-mailadres voor geen enkel ander doel gebruiken dan hierboven beschreven. E-mailadres: Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst! Wilt u deze vragenlijst naar ons terugsturen met behulp van bijgevoegde portvrije envelop? 43664

pagina: 52 / 52

Vragenlijst 2B. voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder. LifeLines

Recommend Documents