Vragenlijst 2C. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker

Vragenlijst 2C

co

voor deelnemers van 18 tot 65 jaar

nc LifeLines

ep

Wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel. 050- 361 1113). Wij zullen dan een oplossing bedenken.

t Vragenlijst gecontroleerd door: 3115

pagina: 1 / 46

VL 2C, 18-65_1.0.3

t

ep

nc

co 3115

pagina: 2 / 46

Wilt u voordat u begint met het beantwoorden van de vragen de volgende punten doorlezen? Lees eerst de vraag en antwoordmogelijkheden. Vul daarna het rondje volledig in van het juiste antwoord. goed fout Het is belangrijk dat u uw eigen mening geeft en de vragen zonder overleg met anderen invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Er is per vraag maar 1 antwoord mogelijk tenzij anders vermeld. Vul de hele vragenlijst in en sla alstublieft geen vragen over! Wanneer u het antwoord niet precies weet mag u een schatting geven. Op de laatste pagina van de vragenlijst kunt u eventuele twijfel over de juistheid van een antwoord aangeven.

co

Een computer leest straks uw antwoorden. Wilt u daarom de lijst zorgvuldig en duidelijk met een donkere pen invullen ? Gebruik geen stift ! U wilt aanvullende informatie bijschrijven ? De computer kan dat niet lezen en uw informatie gaat verloren. Bijgeschreven tekst betekent erg veel extra werk voor de onderzoekers. Wilt u dit daarom alstublieft niet doen!

nc

U hebt een fout gemaakt ? Als u een fout maakt is dat niet erg. Zet een kruis door het foute antwoord en vul het rondje van het goede antwoord. Hieronder staat een voorbeeld. Hebt u een bril of contactlenzen nodig?

Ja, alleen voor dichtbij (lezen ed.)

ep

Ja, alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.) Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf Nee (Het goede antwoord is dus Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf)

Wanneer u toch nog vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst kunt u contact opnemen met het LifeLines secretariaat (tel. 050- 361 1113).

t

U kunt ook contact met ons opnemen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. Wij zullen dan een oplossing bedenken.

Bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Dit levert ons zeer waardevolle informatie op.

De LifeLines onderzoekers E-mail: [email protected] Website: www.lifelines.nl Tel: 050-361 1113 (secretariaat LifeLines)

Postadres: LifeLines T.a.v. secretariaat LifeLines Antwoordnummer 4025 9700 VG Groningen

3115

pagina: 3 / 46

ALGEMEEN 0. Komt het nummer op deze vragenlijst overeen met het nummer op de begeleidende brief en is de geboortedatum op de brief juist

Ja Nee, neem contact op met het LifeLines secretariaat

-

1. Wilt u de datum van vandaag invullen?

- 2 0

Dag

2. Wat is uw geslacht?

Maand

Man

co 3. Wat is uw geboorte maand en jaar?

3a. Tot welke van onderstaande bevolkingsgroepen rekent u zichzelf?

Vrouw

1 9

Dag

Maand

Jaar

Blank/ Oost- en West-Europees Blank/ mediterraan of Arabisch Zwart/ negroïde Aziatisch Anders, nl.

nc

(dit vragen wij omdat de gevoeligheid voor bepaalde aandoeningen verschilt per ras)

Jaar

4. Wat is uw lichaamsgewicht?

's Morgens gemeten 's Middags of 's avonds gemeten Geschat Gehuwd/geregistreerd partnerschap Samenwonend Vaste partner, niet samenwonend (LAT) Alleenstaand Weduwe/weduwnaar Gescheiden Anders, nl.

t

ep

5. Wat is uw burgerlijke staat?

kg

6. Wat is de duur van uw huidige relatie? (Indien van toepassing)

jaar

7. Wat is het geslacht van uw partner? (Indien van toepassing)

Man

8. Bent u sinds de vorige keer dat u een Lifelines vragenlijst invulde ( ) verhuisd?

Ja,

Vrouw

keer verhuisd

Nee 3115

pagina: 4 / 46

ALGEMEEN (Cont.) 9. Hoeveel personen wonen er bij u thuis, u zelf meegerekend?

personen

Let op: Bedoeld wordt waar u de meeste dagen van de week woont. Ja

9a. Bent u of is uw partner zwanger?

Nee 9b. Hebt u sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde een kind/kinderen gekregen?

Ja, namelijk

kinderen

Nee

co

9c. Is er sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde iemand uit uw naaste familie overleden? (meerdere antwoorden mogelijk) Nee

Ja, mijn vader

Ja, mijn kind(eren),

Ja, mijn moeder Aantal

Ja, mijn partner op

jarige leeftijd

op

jarige leeftijd

nc Aantal

Ja, mijn broer(s)/zus(sen),

op

jarige leeftijd

op

jarige leeftijd

op

jarige leeftijd

op

jarige leeftijd

ep

De volgende vragen gaan over betaald werk. Hiermee wordt zowel werk in loondienst als werk als zelfstandig ondernemer bedoeld. 10. Doet u nu betaald werk, ook al is het maar voor één of enkele uren per week?

Ja

10a. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week aan betaald werk?

Ga door naar vraag 12

t

11. Deed u in het verleden betaald werk?

Nee, ga door naar vraag 11

Ja

Nee, ga door naar vraag 12

11a. In welk jaar bent u daarmee gestopt? 11b. Waarom bent u gestopt met werken?

Pensionering Ziekte/arbeidsongeschiktheid Ontslag/werkloosheid Anders, nl.

3115

pagina: 5 / 46

ALGEMEEN (Cont.) 12. Is één van de onderstaande situaties op u van toepassing? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen van onderstaande Ik ben met pensioen (65 jaar) Ik ben vervroegd met pensioen (VUT, FPU, FLO) Ik ben werkloos/werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) Ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ, WAJONG) Ik heb een bijstandsuitkering Ik ben fulltime huisvrouw/huisman Ik volg onderwijs/ik studeer

co

13. Indien u arbeidsongeschikt bent, voor hoeveel procent bent u arbeidsongeschikt verklaard? %

nc

13a. Indien u werkloos/werkzoekend bent, hoe lang bent u werkloos/werkzoekend? Minder dan 6 maanden 6 maanden of meer, maar minder dan 1 jaar 1 jaar of meer, maar minder dan 3 jaar Meer dan 3 jaar

ep

14. Indien u betaald werk hebt of hebt gehad, wat is uw laatste of huidige beroep?

N.B.: wilt u uw beroep/functie zo nauwkeurig mogelijk omschrijven? Bijvoorbeeld: directie-secretaresse, metaallasser, hoofd boekhouding (en niet ambtenaar, manager, arbeider, etc.)

t 14a. Kunt u uw beroep of functie toelichten door te omschrijven wat daarbij uw voornaamste werkzaamheden zijn of waren?

3115

pagina: 6 / 46

UW GEZONDHEID 1a. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht 1b. In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen?

co

Veel beter dan een jaar geleden Iets beter dan een jaar geleden Ongeveer hetzelfde als een jaar geleden Iets slechter dan een jaar geleden Veel slechter dan een jaar geleden

2.

In welke mate werd u de afgelopen 7 dagen gehinderd door:

nc Helemaal niet

A.

Hoofdpijn

B.

Duizeligheid

C.

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

Pijn in de borst of hartstreek

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

D.

Pijn onder in de rug

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

E.

Misselijkheid of een maag die van streek is

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

F.

Pijnlijke spieren

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

G.

Moeilijk adem kunnen krijgen

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

H.

Je soms erg warm, dan weer erg koud voelen

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

I.

Een verdoofd of tintelend gevoel ergens in je lichaam

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

J.

Een brok in de keel

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

K.

Je lichamelijk erg slap voelen

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

L.

Zwaar voelen in armen of benen

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

t

ep

Helemaal niet

3115

pagina: 7 / 46

UW GEZONDHEID (Cont.)

Gehoor 3. Hoort u suizen of fluiten in uw oor/oren? Nee, nooit Ja, soms Ja, altijd

4.

Kunt u aankruisen welke van onderstaande gezondheidsproblemen u hebt of hebt gehad sinds de vorige keer dat u deze vragenlijst invulde? (meerdere antwoorden mogelijk)

co

Geen van de volgende aandoeningen op pagina 8 en 9

Diabetes (suikerziekte) Diabetes (suikerziekte)

nc

Hart- en vaatziekten Hartinfarct

Beroerte (herseninfarct, hersenbloeding) Hartfalen/hartspierziekte

Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen)

ep

Kanker Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker?

t

Ademhaling Astma COPD, longemfyseem, chronische bronchitis

Spijsvertering Colitis ulcerosa

Galstenen

Ziekte van Crohn

Maagzweren of slokdarmproblemen

Coeliakie (glutenallergie)

Spastische darm (IBS) 3115

pagina: 8 / 46

UW GEZONDHEID (Cont.)

Nieren Nierstenen Nierfalen (dialyse of transplantatie)

Bewegingsstelsel Artrose (gewrichtsslijtage) Reuma

RSI

Gebroken heup

Osteoporose (botontkalking)

Andere botbreuken dan een gebroken heup

co

Fibromyalgie

Hersenen & psyche

Pleinvrees (agorafobie)

nc

Dementie

Ziekte van Parkinson

Paniekstoornis

Depressie

Verslaving (alcohol, drugs, gokken)

Overspannenheid of burn-out

ep

Overige

Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME)

Migraine

Hepatitis B

Leveraandoening

Duizeligheid met vallen

t

Hebt u nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen? 1. 2. 3. 4. 5.

3115

pagina: 9 / 46

UW GEZONDHEID (Cont.) ARMEN & BENEN 5. Hoeveel last hebt u de afgelopen 48 uur gehad van de volgende gewrichten?

geen

gering

matig

veel

erg veel

-

Heup (en)

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

Knie (ën)

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

Enkel (s)

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Indien u overal "geen" hebt ingevuld, ga verder naar vraag 9.

co

INSTRUCTIE

Wilt u de vragen beantwoorden door het invullen van één van de rondjes? A. Als u het meest linkse rondje invult, dan geeft u aan dat u geen pijn hebt.

geen

B. Als u het meest rechtse rondje invult, dan geeft u aan dat u erg veel pijn hebt.

geen

gering Geen

matig

Gering

gering

Geen

veel

Matig

matig

Gering

erg veel Veel

veel

Matig

Erg veel

erg veel Veel

Erg veel

nc

Geef aan hoeveel pijn, stijfheid of beperkingen u hebt ervaren tijdens de afgelopen 48 uur door één van de rondjes in te vullen. Onderstaande vragen betreffen de hoeveelheid pijn die u hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkels. Wilt u bij elke situatie aangeven hoeveel pijn u hebt ervaren tijdens de afgelopen 48 uur.

bij het lopen op een vlakke ondergrond?

-

bij het trap op- of aflopen?

-

's nachts in bed?

-

tijdens zitten of liggen?

-

wanneer u rechtop staat?

gering

matig

veel

erg veel

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Geen

t

-

geen

ep

6. Hoeveel pijn had u

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Onderstaande vragen betreffen de gewrichtsstijfheid (en niet de pijn) die u hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkels tijdens de afgelopen 48 uur. Met gewrichtsstijfheid bedoelen we het gevoel dat uw gewricht minder soepel beweegt. 7. Hoe erg was uw gewrichtsstijfheid

geen

een beetje

matig

erg

heel erg

-

' s morgens als u voor het eerst wakker wordt?

Geen

een beetje

Matig

Erg

Heel erg

-

na het zitten, liggen of rusten later op de dag?

Geen

Een beetje

Matig

Erg

Heel erg

3115

pagina: 10 / 46

UW GEZONDHEID (Cont.) Onderstaande vragen betreffen uw dagelijks functioneren. Hiermee bedoelen we het vermogen u te verplaatsen en voor uzelf te zorgen. Wilt u voor elk van de onderstaande activiteiten aangeven hoeveel moeite u tijdens de afgelopen 48 uur hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkel(s).

geen

8. Hoeveel moeite had u bij -

trap aflopen?

-

trap oplopen?

gering

matig

veel

erg veel

niet van toepassing

co

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Niet van toepassing

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Niet van toepassing

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

opstaan vanuit een stoel?

-

staan?

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

bukken naar de grond?

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

lopen op een vlakke ondergrond?

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

instappen/uitstappen van een auto?

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

winkelen?

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

sokken/kousen aantrekken?

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

opstaan van bed?

-

sokken/kousen uittrekken?

-

in bed liggen?

-

ep

nc

-

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

in/uit bad gaan?

Geen

Gering

-

zitten?

Geen

-

gaan zitten op/opstaan van toilet?

-

t

Geen

Matig

Veel

Erg veel

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

zware huishoudelijke werkzaamheden?

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

lichte huishoudelijke werkzaamheden?

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Niet van toepassing

3115

pagina: 11 / 46

UW GEZONDHEID (Cont.) 9. Hoeveel last hebt u de afgelopen 48 uur gehad van de volgende gewrichten?

geen

gering

matig

veel

erg veel

-

Hand (en)

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

Pols (en)

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

Elleboog (en)

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

-

Schouder (s)

Geen

Gering

Matig

Veel

Erg veel

Indien u overal "geen" hebt ingevuld, ga verder naar vraag 11.

co

De volgende vragen gaan over de moeite die u heeft met het uitvoeren van de hieronder genoemde activiteiten als gevolg van problemen met uw hand(en), pols(en), elleboog(en) of schouder(s). Wilt u door middel van het invullen van een rondje met een cijfer tussen de 1 en 10 per activiteit aangeven hoeveel moeite de activiteit u kost. 1= Geen probleem

10= Groot probleem (kan het helemaal niet).

Geen probleem

nc

10.

1

slapen

-

schrijven

-

(jam)potjes opendraaien

-

het oppakken van kleine voorwerpen met uw vingers

-

-

een deur openen

-

een pak melk uit de koelkast pakken

-

de afwas doen

-

het kammen of borstelen van uw haar

4

5

6

7

8

9

10

Geen probleem

2

3

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

Geen probleem

2

3

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

Geen probleem

2

3

Geen probleem

2

3

Geen probleem

2

3

Geen probleem

2

Geen probleem

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

3

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

2

3

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

Geen probleem

2

3

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

Geen probleem

2

3

4

5

6

7

8

9

Groot probleem

nvt nvt

t

langer dan 30 minuten een auto besturen

3

ep

-

2

Groot probleem (kan het helemaal niet)

nvt nvt

nvt nvt

3115

pagina: 12 / 46

UW GEZONDHEID (Cont.) 11. Bent u geopereerd sinds de vorige keer dat u deze vragenlijst invulde?

Ja

Nee

Zo nee, ga naar vraag 12 11a. Kunt u aangeven waarvoor u bent geopereerd sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde en hoe vaak u ervoor bent geopereerd? Dotterprocedure van het hart en/of operatie omleidingen (bypass-operatie) Verwijderen van amandelen

aantal keer geopereerd


co Blinde darmontsteking (appendicitis)


Liesbreuk


Knieoperatie (bv. meniscus)


Sterilisatie

Rug hernia Gebroken heup Overige operaties:

aantal keer geopereerd aantal keer geopereerd aantal keer geopereerd

ep

Spataderen

nc

Keizersnee

aantal keer geopereerd aantal keer geopereerd

t

Reden:


Reden:


Reden:


Reden:


3115

pagina: 13 / 46

UW GEZONDHEID (Cont.) 12. Gebruikt u nu medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven?

Ja

Nee

Zo nee, ga naar vraag 13

12a. Kunt u aangeven welke medicijnen, sinds welke leeftijd en waarvoor u deze gebruikt? Reden Leeftijd Medicijn begin 1. jaar jaar

3.

jaar

4.

jaar

5.

jaar

6.

jaar

7.

nc

co

2.

jaar

jaar

8. 9.

jaar jaar

ep

10.

13. Welke van de volgende middelen hebt u het afgelopen jaar gebruikt zonder recept van de dokter?

(meerdere antwoorden mogelijk) Geen van onderstaande

Middelen tegen hoest, verkoudheid, griep, keelpijn, enzovoorts

t

Middelen tegen pijn en koorts, zoals aspirine of paracetamol

Versterkende middelen zoals vitaminen, mineralen, tonicum, staalpillen Laxeermiddelen (voor de stoelgang) Andere middelen voor maag- en darmklachten, spijsverteringsmiddelen Slaap- en kalmeringsmiddelen, middelen tegen de zenuwen Andere middelen, nl.

3115

pagina: 14 / 46

UW GEZONDHEID (Cont.) Ja

14. Zijn er bij deze middelen homeopathische medicijnen of kruidengeneesmiddelen?

Nee

15. Welke van de onderstaande pijnstillers hebt u het afgelopen jaar gebruikt en hoeveel? Vul in elke rij (van links naar rechts) één rondje

Geen

Minder dan 10 stuks per jaar

co

Geen Minder dan 10 stuks per jaar

Tussen de 10 en 50 stuks per jaar



Meer dan 200 stuks per jaar


B. Middelen met Acetylsalicylzuur: (AC cod, Alka Seltzer, Apacod, APC, Ascal, Carbasalaat Calcium poeders, Aspirine, Aspro, Chefarine, Coldrex C, Rhonal)

ep

nc

A. Middelen met paracetamol: (Paracetamol, Antigrippine, Citrosan, Femerital, (kinder) Finimal, Hedex, Hot Coldrex, Momentum, Daro hoofdpijnpoeder, Paracetamol-coffeine, Panadol (plus), Paracof, Para Don, Sanalgin, Saridon, Sinaspril, Spalt, Witte Kruis)









t

C. Middelen met Ibuprofen of Naproxen: (Actifen, Advil, Aleve, Brufen (siroop), Femapirin, Femex, Ibuprofen, Naproxen, Nurofen, Relian)


3115

pagina: 15 / 46

UW GEZONDHEID (Cont.) 16. Wilt u aankruisen met welke van onderstaande zorgverleners u in de afgelopen 12 maanden voor uzelf contact gehad hebt? Geen van onderstaande Huisarts Medisch specialist Tandarts of mondhygiënist Bedrijfsarts GGD of GG&GD (gemeentelijke gezondheidsdienst)

co Diëtist

Ergotherapeut

Fysiotherapeut Logopedist

Oefentherapeut Cesar/Mensendieck

RIAGG/GGZ

nc

Thuiszorg

Algemeen maatschappelijk werk CAD/verslavingszorg

Vrijgevestigd psycholoog

Doktersdienst (buiten kantooruren) Verslavingszorg Noord-Nederland Centrale Indicatiestelling Zorg (CIZ) Verloskundige

t

ep

Alternatieve behandelaars

17. Krijgt u van iemand onbetaalde zorg omdat u langdurige beperkingen en/of gezondheidsproblemen heeft? Het betreft hier zorg van een naaste, bijvoorbeeld uw eventuele partner, een familielid, vriend of andere naaste. Nee Ja, alleen van een vriend of andere kennis Ja, het meeste van mijn partner Ja, het meeste van mijn dochter Ja, het meeste van mijn zoon Ja, van iemand anders namelijk 3115

pagina: 16 / 46

VOEDING

Lees dit eerst voor u begint! *

Vul op deze lijst in wat u de afgelopen maand (4 weken) hebt gegeten.

*

Zowel doordeweekse dagen als weekenddagen tellen mee.

*

Alleen de voedingsmiddelen die voor het onderzoek van belang zijn worden nagevraagd.

*

Ook wat u gegeten hebt op verjaardagen, bruiloften, recepties en andere feestjes telt mee.

*

Vul deze lijst alleen voor uzelf in, dus niet voor uw huisgenoten.

*

We maken een schatting van wat u hebt gegeten. Denkt u daarom niet te lang na over iedere vraag.

co

VOORBEELD

Stel dat u de afgelopen maand 3 keer per week een schaaltje sla hebt gegeten en 2 keer per week een schaaltje komkommer. Dan vult u dat als volgt in: Voorbeeld A. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand rauwkost gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

4-5 dagen per week

2-3 dagen per week

6-7 dagen per week

nc U at 5 dagen per week rauwkost

Voorbeeld B. Hoeveel schaaltjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

9

8

10

11

12

ep

U at 1schaaltje rauwkost per dag

Voorbeeld C. Welke soorten rauwkost nam u dan? sla komkommer

Soms

Vaak

Altijd

t

overige rauwkost

Nooit

De keren dat u rauwkost at, was dit vaak sla en soms komkommer.

Met de termen "nooit", "soms", "vaak"en "altijd" wordt het volgende bedoeld: Nooit Soms Vaak Altijd

-

Als u dit beleg (vrijwel) nooit nam Als u dit beleg minder dan de helft van de keren nam Als u dit beleg meer dan de helft van de keren nam Als u dit beleg (vrijwel) altijd nam 3115

pagina: 17 / 46

2002 Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

VOEDINGSPATROON Ja, altijd

1. Volgde u de afgelopen maand een dieet?

Ja, soms Nee, ga naar vraag 3 2. Indien u een dieet volgde, welk dieet volgde u dan?

Energiebeperkt dieet (vermageringsdieet) Vetbeperkt dieet

(meerdere antwoorden mogelijk)

Natriumbeperkt dieet (zoutarmdieet) Dieet bij diabetes mellitus (suikerziekte) Dieet bij hoog cholesterolgehalte

co 3. Volgde u een bepaalde leefregel bij het eten (zoals vegetarisch of macrobiotisch)?

Vezelrijk dieet Anders, nl. Ja, altijd Ja, soms Nee, ga naar vraag 5

nc

Vegetarisch (minder dan 1x per week vlees)

4. Indien u een leefregel volgde, welke leefregel volgde u dan?

Veganistisch (helemaal geen dierlijke producten)

(meerdere antwoorden mogelijk)

Macrobiotisch

Antroposofisch Anders, nl.

ep

5. Wie bereidde de warme maaltijd?

Nooit

Uzelf Iemand anders

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

6. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een ontbijt? 7. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een broodmaaltijd ('s middags en/of 's avonds)? 8. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een warme maaltijd ('s middags en/of 's avonds)?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

Deze maand niet

1 dag per maand

Deze maand niet

1 dag per maand

t

Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week 1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week

3115

pagina: 18 / 46


BROOD De volgende vraag gaat over uw broodgebruik gedurende de hele dag. Denkt u niet alleen aan de broodmaaltijden, maar ook aan wat u tussendoor eet. Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

9a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand brood of broodjes gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


co

9b. Welke soorten brood of broodjes nam u dan? NB. Indien u een product nooit gebruikt, wilt u dit dan ook aangeven. Dit kunt u doen door het rondje bij "nooit"in te vullen. Nooit Soms Vaak Altijd bruin brood volkoren brood

wit brood rozijnen-, krenten- of mueslibrood overige soorten brood

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

nc

SMEERSEL

Nooit

Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

Deze maand niet


10b. Welke soorten smeersel nam u dan? U kunt per broodsoort maximaal twee soorten smeersel aankruisen. roomboter halfvolle roomboter

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week

sneden brood

croissants beschuit, ontbijtof andere knäckebröd koek broodjes of crackers

sneden brood

croissants of andere broodjes

beschuit, knackebrod of crackersontbijtkoek

sneden brood



sneden brood

t

margarine in kuipje

1 dag per maand

ep

10a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand uw brood, broodjes, beschuit, ontbijtkoek enz. met boter, margarine of halvarine besmeerd?





margarine in pakje

sneden brood

dieetmargarine

sneden brood



margarine met plantensterolen/-stanolen

sneden brood



halvarine

sneden brood



dieethalvarine

sneden brood



halvarine met plantensterolen/-stanolen

sneden brood



overige soorten smeersel

sneden brood



geen smeersel

sneden brood



3115

pagina: 19 / 46


BROODBELEG Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

11a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vleeswaren op brood gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


11b. Welke soorten vleeswaren nam u dan?

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

overige soorten vleeswaren

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

co

(smeer)leverworst, paté, leverpastei, leverkaas, berliner

SAMENGESTELDE GERECHTEN


12a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand pasta (zoals macaroni, spaghetti, mie) gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week

nc Ga door naar vraag 13

12b. Welke soorten pasta nam u dan? gewone (witte) pasta

Nooit

Soms

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Vaak

Altijd

ep

volkoren pasta

2-3 dagen per maand

Nooit

Soms

Vaak

Altijd


13a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand rijst gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week

t


13b. Welke soorten rijst nam u dan?

1 dag per week

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

gewone (witte) rijst

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

zilvervliesrijst

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

3115

pagina: 20 / 46


AARDAPPELEN Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

14a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand gekookte aardappelen of puree (ook in stamppot) gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


14b. Hoe werden deze aardappelen bereid?

Nooit

afgemaakt met een klontje boter of margarine

co afgemaakt zonder een klontje boter of margarine

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd


nc

15a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand frites, gebakken aardappelen of andere gebakken aardappelgerechten bij de warme maaltijd of tussendoor gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


15b. Welke soorten gebakken of gefrituurde aardappelgerechten nam u dan?

gebakken aardappelen

diepvries aardappelschijfjes, -kroketten, rösti, enz.

zelf gefrituurd in vast frituurvet

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Nooit

Vaak

Altijd

t

15c. Hoe werden deze gebakken of gefrituurde aardappelgerechten bereid?

Soms

ep

frites

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

zelf gefrituurd in olie

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

zelf gebakken

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

in de oven bereid

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

niet zelf bereid (afhaal)

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

zelf gefrituurd in vloeibaar frituurvet

3115

pagina: 21 / 46


GROENTE Deze maand 1 dag per 2-3 dagen niet maand per maand

16a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand tomaat gegeten? Denkt u ook aan tomaat bij de broodmaaltijd of tussendoor.

Deze maand niet

1 dag per maand

1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen week per week per week per week

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


16b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

co

Deze maand 1 dag per 2-3 dagen niet maand per maand

17a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand rode paprika gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

10

11

12


2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week

nc


17b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? 0,25

0,5

1

1,5

2


ep

18a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand gekookte of gewokte groente gegeten? Zowel verse, diepvries als groente in conservenblik tellen mee.

Deze maand niet



1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

t

Op de volgende pagina gaan de vragen over groente verder!

6-7 dagen per week

3115

pagina: 22 / 46


GROENTE (Cont.) Nooit

18b. Welke soorten groente nam u dan?

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

doperwten

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

wortelen

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

spruitjes

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

broccoli

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

bloemkool

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

rode kool

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

co

sperziebonen of snijbonen

witte-, spits-, groene-, savooie-, chinese-, en zuurkool spinazie prei

nc

andijvie

overige soorten gekookte of gewokte groente


ep

19a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand rauwkost gegeten?

Deze maand niet



1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week

19b. Hoeveel schaaltjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 2

3

4

5

19c. Welke soorten rauwkost nam u dan?

6

7

8

9

10

Nooit

11

12

t

1

Soms

Vaak

Altijd

sla

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

komkommer

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

overige rauwkost

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

3115

pagina: 23 / 46


JUS EN BEREIDINGSVETTEN Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

20a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand jus gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


20b. Hoe groot was 1 juslepel meestal? Eetlepel

co Platte juslepel (hoort meestal bij het bestek) Diepe juslepel (is meestal van het lepelrek) Onbekend formaat juslepel

20c. Hoe werd deze jus meestal bereid?

nc

Geen water, alleen bakproduct (zoals bijvoorbeeld margarine of bak-en braadvet) ¼ deel water, ¾ deel bakproduct ½ deel water, ½ deel bakproduct ¾ deel water, ¼ deel bakproduct

Alleen water (eventueel met juspoeder), vet is afgeschept na het koelen Onbekend

ep

21. Welke 2 vetsoorten werden meestal gebruikt voor de bereiding van de warme maaltijd?

U kunt maximaal twee antwoordmogelijkheden aankruisen! Roomboter Margarine in kuipje Margarine in pakje Dieetmargarine Vloeibare margarine

t

Margarine met plantensterolen/-stanolen Bak- en braadproduct (vast) Vloeibaar bak- en braadproduct Olijfolie of arachideolie Zonnebloemolie en andere soorten olie Reuzel/spekvet Onbekend soort bakproduct

Geen gebruik van boter, margarine, olie of bak-en braadproduct (bv. grillen) 3115

pagina: 24 / 46


TOEVOEGINGEN AAN DE WARME MAALTIJD Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

22a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand warme sauzen (zoals pastasaus, champignonsaus, satésaus) gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


Nooit

22b. Welke soorten sauzen nam u dan?

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

overige warme sauzen

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

co

satésaus

FRUIT

Deze maand 1 dag per 2-3 dagen niet maand per maand Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

nc

23a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand fruit gegeten?

1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen week per week per week per week 2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


23b. Welke soorten fruit nam u dan?

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

citrusfruit (zoals sinaasappel, mandarijn, grapefruit)

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

appel, peer, banaan

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

ep

aardbei kiwi overige soorten fruit TUSSENDOORTJES

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

24a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand cake of grote koeken gegeten?

Deze maand niet

1 dag per maand


2-3 dagen per maand

t


1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


24b. Welke soorten cake of grote koeken nam u dan?

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

cake

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

gevulde koeken

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

overige grote koeken

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

3115

pagina: 25 / 46


TUSSENDOORTJES (Cont.) Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week

25a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand warme hartige snacks (zoals kroket, worstenbroodje) gegeten? Denkt u ook aan snacks op brood en bij de warme maaltijd

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


Nooit

25b. Welke soorten warme snacks nam u dan?

Soms

Vaak

Altijd

co kroket

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

overige warme snacks

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

VRUCHTENSAP OF -DRANK



nc

26a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vruchtensap of -drank gedronken?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

10

11

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


26b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5

6

7

8

sinaasappelsap appelsap (multi)vruchtendrank of dubbeldrank overige soorten vruchtensap of -drank

Nooit

Soms

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Nooit

Soms

Vaak

Altijd

Vaak

Altijd

t

VOEDINGSSUPPLEMENTEN Deze maand 1 dag per 2-3 dagen niet maand per maand

27a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand een multi-vitamine preparaat gebruikt?

12

ep

26c. Welke soorten vruchtensap of -drank nam u dan?

9

Deze maand niet

1 dag per maand


2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week


27b. Hoeveel tabletten of capsules nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5 of meer 3115

pagina: 26 / 46


6-7 dagen per week

VOEDINGSSUPPLEMENTEN (Cont.) 27c. Welk merk multi-vitamine preparaat gebruikt u? Graag zo volledig mogelijk opschrijven.


28a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vitamine C tabletten gebruikt?

Deze maand niet

1 dag per maand


2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


28b. Hoeveel tabletten of capsules nam u gemiddeld op zo'n dag?

co 1

2

3

4

5 of meer

28c. Welk merk vitamine C gebruikt u? Graag zo volledig mogelijk opschrijven.


nc


29a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vitamine A, eventueel met vitamine D, tabletten gebruikt?

Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

6-7 dagen per week


29b. Hoeveel tabletten, capsules of druppels nam u gemiddeld op zo'n dag? 2

3

4

5 of meer

ep

1

29c. Welk merk vitamine A of AD gebruikt u? Graag zo volledig mogelijk opschrijven.


Deze maand niet

1 dag per maand

2-3 dagen per maand

Ga door naar de volgende pagina

t

30a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vitamine E tabletten gebruikt?

1 dag per week

2-3 dagen per week

4-5 dagen per week

30b. Hoeveel tabletten of capsules nam u gemiddeld op zo'n dag? 1

2

3

4

5 of meer

30c. Welk merk vitamine E gebruikt u? Graag zo volledig mogelijk opschrijven.

3115

pagina: 27 / 46


6-7 dagen per week

UW LEEFSTIJL ROKEN 1. Rookt u nu, of hebt u de afgelopen maand nog gerookt?

Ja

Nee

(Zo nee, ga naar vraag 1 van lichamelijke activiteit) 2. Hoeveel rookt u momenteel gemiddeld ? Aantal sigaren per dag

Aantal sigaretten/shagjes per dag

co Aantal cigarillo's per dag

Pijp tabak in gram per dag

LICHAMELIJKE ACTIVITEIT

nc

1. Op gemiddeld hoeveel dagen per week bent u, alles bij elkaar opgeteld, tenminste een half uur bezig met fietsen, klussen, tuinieren of sporten?

2. Hoe lichamelijk actief bent u momenteel, vergeleken met de vorige keer dat u de LifeLines vragenlijst invulde?

dagen per week

Veel actiever Iets actiever

ep

Ongeveer hetzelfde Iets minder actief

Veel minder actief

VRAGEN OVER MOBIELE TELEFONIE

t

1. Sinds (ongeveer) hoeveel jaar maakt u minimaal één keer per week gebruik van een mobiele telefoon om te bellen of gebeld te worden?

Ik heb nooit minimaal 1 keer per week een mobiele telefoon gebruikt 1 jaar of minder 2 t/m 4 jaar 5 t/m 8 jaar Meer dan 8 jaar Ik weet het niet

3115

pagina: 28 / 46

UW LEEFSTIJL (Cont.)

2. Hoeveel tijd besteedde u gemiddeld per week aan het bellen of gebeld worden met een mobiele telefoon in de afgelopen 3 maanden?

Minder dan 5 minuten 5 t/m 29 minuten 30 t/m 59 minuten 60 minuten of meer Ik weet het niet

co

3. Hoe vaak hebt u gebruik gemaakt van een hands-free set (carkit, oortje, speakerphone, etc.) bij het bellen of gebeld worden met uw mobiele telefoon in de afgelopen 3 maanden?

(Vrijwel) nooit Minder dan de helft van de tijd Ongeveer de helft van de tijd Meer dan de helft van de tijd

nc

(Vrijwel) altijd

Ik weet het niet

4. Zijn er verschillen tussen uw huidige gebruik van uw mobiele telefoon vergeleken met twee jaar geleden?

Ja, ik bel nu minder vaak

ep

Ja, ik bel nu vaker

Ja, twee jaar geleden gebruikte ik nog geen mobiele telefoon Nee

Ik weet het niet

t 5. Aan welke kant van uw hoofd gebruikt u uw mobiele telefoon meestal?

Links Rechts Zowel links als rechts Ik weet het niet

3115

pagina: 29 / 46

UW LEEFSTIJL (Cont.) SLAPEN Vult u a.u.b. alle blokken in, ook als u niet in loondienst bent. Gebruik a.u.b. 24u-tijdschaal: bijvoorbeeld u gaat om 23.00 uur naar bed en NIET om 11.00 uur.

1. Op werkdagen (inclusief de nacht voor de eerste werkdag)

co Ik ga naar bed om

.

Om

.

uur (zie cartoon 1)

uur besluit ik te gaan slapen (dwz doe ik mijn ogen dicht) (zie cartoon 3)

Ik heb

minuten nodig om in slaap te vallen (zie cartoon 4)

nc

Ik word wakker om

.

uur (zie cartoon 5)

Zonder wekker

Na

Met wekker

minuten sta ik ook echt op (zie cartoon 6)

uur

minuten

ep

Hoeveel tijd brengt u gemiddeld buiten door per dag (bij daglicht, niet onderdak)?

2. Op vrije dagen (inclusief de nacht voor de eerste vrije dag) Ik ga naar bed om

.

Om

.

uur (zie cartoon 1)

t

uur besluit ik te gaan slapen (dwz doe ik mijn ogen dicht) (zie cartoon 3)

Ik heb Ik word wakker om

minuten nodig om in slaap te vallen (zie cartoon 4)

.

uur (zie cartoon 5)

Zonder wekker Na Hoeveel tijd brengt u gemiddeld buiten door per dag (bij daglicht, niet onderdak)?

Met wekker

minuten sta ik ook echt op (zie cartoon 6) uur

minuten 3115

pagina: 30 / 46

UW LEEFSTIJL (Cont.) Noteer s.v.p. of u momenteel NIET vrij bent in het kiezen van uw slaaptijden (b.v. vanwege huisdier(en), kind(eren), onregelmatige diensten etc.):

co

3. Nadat iemand is opgestaan, duurt het soms nog enige tijd voordat diegene zich helemaal wakker voelt. Hoeveel minuten duurt dat bij u? minuten De volgende vragen hebben alleen betrekking op uw slaap van de afgelopen maand. Uw antwoorden moeten een zo nauwkeurig mogelijke weergave zijn van de meerderheid van de dagen en nachten tijdens de afgelopen maand. Gelieve alle vragen te beantwoorden.

nc

4. Aan hoeveel uren slaap kwam u gemiddeld per nacht tijdens de afgelopen maand? (Dit aantal kan verschillen van het aantal dat u in bed doorbracht) aantal uren slaap per nacht

Vul bij de volgende vragen een rondje in van het antwoord dat op u van toepassing is. Sla geen vraag over.

a) niet in slaap kon vallen binnen 30 minuten?

ep

5. Hoe vaak had u tijdens de voorbije maand moeilijkheden met slapen omdat u

Niet tijdens de afgelopen maand

Minder dan eenmaal per week

Een- of tweemaal per week

Drie of meermaals per week





b) 's nachts of in de vroege morgen wakker werd?





c) naar het toilet moest gaan?






t

d) niet makkelijk kon ademhalen?







e) luid hoestte of snurkte?


f) het te koud had?





g) het te warm had?





h) nachtmerries had?





i) pijn had?





j) (een) andere reden(en) had?





Omschrijf reden: 3115

pagina: 31 / 46

UW LEEFSTIJL (Cont.) zeer goed 6. Hoe zou u uw globale slaapkwaliteit tijdens de afgelopen maand beoordelen?

redelijk goed vrij slecht Redelijk goed

Zeer goed

Vrij slecht

niet tijdens minder dan een - of de afgelopen eenmaal per tweemaal per week maand week 7. Hoe vaak nam u gedurende de afgelopen maand medicijnen in (al dan niet voorgeschreven) als hulp bij het slapen?

co 8. Hoe vaak had u het de voorbije maand moeilijk om wakker te blijven tijdens verschillende bezigheden, zoals eten of deelname aan sociale activiteiten?

drie of meermaals per week








geen enkel probleem

slechts een klein probleem

enigszins een probleem

Slechts een klein probleem

Geen enkel probleem

een heel groot probleem

Enigszins een probleem

Een heel groot probleem

ep

10. Indien u een kamergenoot of bedpartner heeft, vraag hem/haar hoe vaak u tijdens de afgelopen maand tijdens uw slaap a) luid snurkte

Zeer slecht


nc

9. In welke mate was het de afgelopen maand voor u een probleem om met voldoende enthousiasme uw dagelijkse activiteiten uit te voeren?

zeer slecht

niet tijdens minder dan de afgelopen eenmaal per maand week

een - of tweemaal per week

drie of meermaals per week








c) trekkende of schoppende benen had





d) periodes van verwardheid had









b) lange ademhalingspauzes had

e) een andere rusteloosheid had

t


Omschrijf: 3115

pagina: 32 / 46

UW LEEFSTIJL (Cont.) GEBOORTEGEWICHT In de vorige vragenlijst hebben wij aan u gevraagd of u uw geboortegewicht wilde invullen. Vaak werden grammen verward met ponden, of werden onmogelijke getallen ingevuld. Het geboortegewicht vinden wij heel belangrijk, daarom stellen wij deze vraag opnieuw. Als u het antwoord niet weet, vul dan "dat weet ik niet"in.

U hebt nu de mogelijkheid om de vraag in ponden, kilo's of in grammen te beantwoorden. Let dus goed op! 1. Hoe zwaar was u bij uw geboorte?

,

Bij de geboorte woog ik ongeveer

Bij de geboorte woog ik ongeveer (POND)

,

Bij de geboorte woog ik ongeveer

Bij de geboorte woog ik ongeveer (KILO)

Pond Kilo

co Bij de geboorte woog ik ongeveer

Bij de geboorte woog ik ongeveer (GRAM)

Gram

Bij de geboorte woog ik precies

Bij de geboorte woog ik precies (GRAM)

Dat weet ik niet

Gram

Dat weet ik niet

STRESS IN UW LEVEN

nc

1. In de volgende vragenlijst worden 13 onplezierige gebeurtenissen genoemd. Wilt u aangeven of u deze in het afgelopen jaar hebt meegemaakt. Ja Nee A. U was ernstig ziek, ernstig gewond of slachtoffer van geweld. Ja

Nee

C. Een ouder, kind, broer, zus of partner overleed.

Ja

Nee

D. Een goede vriend of naast familielid overleed.

Ja

Nee

E. Uw partner en u gingen uit elkaar.

Ja

Nee

F. U verbrak een langdurige vriendschap met een goede vriend of familielid.

Ja

Nee

G. U kreeg een ernstig probleem met een goede vriend, familielid of buur.

Ja

Nee

H. U werd werkloos of zocht vergeefs naar werk.

Ja

Nee

I.

U werd ontslagen.

Ja

Nee

J.

U kwam voor ernstige financiële moeilijkheden te staan.

Ja

Nee

t

ep

B. Een naast familielid werd ernstig ziek, ernstig gewond of slachtoffer van geweld.

Ja

Nee

L. Door diefstal of verlies raakte u geld of iets waardevols kwijt.

Ja

Nee

M. Zijn u nog andere belangrijke (ernstige) negatieve gebeurtenissen overkomen? Zo ja, kunt u kort aangeven waar het om gaat?

Ja

Nee

K. Door overtreding kwam u in aanraking met politie of rechtbank

3115

pagina: 33 / 46

UW LEEFSTIJL (Cont.) 2. Hieronder staat een aantal aspecten van het leven. Wij willen graag weten in welke mate u met betrekking tot deze aspecten moeilijkheden en stress ervaren hebt in het afgelopen jaar. Vul in elke rij één rondje in dat aangeeft of uw leven op dat terrein, gedurende die periode niet, enigszins of zeer stressvol was. Niet A. Woning en wonen (bv. te kleine behuizing, kon geen woning vinden, lawaai).

Enigszins

Zeer

Niet

Enigszins

Zeer

Niet

Enigszins

Zeer

Niet

Enigszins

Zeer

D. Uw partnerrelatie (bv. jaloezie, conflicten, twijfel aan relatie, ruzies).

Niet

Enigszins

Zeer

E. Relatie met uw kinderen (bv. vaak conflicten, weinig respect voor u tonen).

Niet

Enigszins

Zeer

F. Relatie met uw ouders (bv. regelmatig conflicten, gebrek aan acceptatie).

Niet

Enigszins

Zeer

B. Op en met het werk (bv. te veeleisend, conflicten met chef, (dreigend) ontslag)

nc

co

C. Relatie met vrienden of goede kennissen (bv. ruzies, te weinig steun).

Niet

Enigszins

Zeer

H. Vrije tijd (bv. te weinig, te veel vrije tijd)

Niet

Enigszins

Zeer

I.

Financiën (bv. grote schulden, ontoereikend inkomen).

Niet

Enigszins

Zeer

J.

Uw gezondheid (bv. regelmatig ziekelijk, langerdurende ziekten).

ep

G. Relaties met andere familieleden (bv. conflicten, gebrek aan acceptatie).

K. School/studie (bv. te zwaar, niet te combineren met andere taken). L. Geloof, kerk of godsdienst (bv. twijfel, conflicten met dominee).

Niet

Enigszins

Zeer

Niet

Enigszins

Zeer

Niet

Enigszins

Zeer

t 3115

pagina: 34 / 46

Vragen over de gezondheid van uw naaste familie In dit deel van het onderzoek zijn we geïnteresseerd naar uw naaste familieleden waarmee u een biologische band heeft. Het gaat in de volgende vragen steeds om uw biologische ouders, biologische kinderen en biologische broers en zussen, inclusief halfbroers en halfzussen. Graag willen we weten welke ziekten er bij uw directe familie voorkomen. Wilt u aangeven of leden van uw directe familie de volgende ziekten hebben of hebben gehad. Wanneer uw vader of moeder een ziekte heeft (gehad) kunt u dit aankruisen. Wilt u bij uw kinderen en broers/zussen het aantal personen aangeven dat een ziekte heeft of heeft gehad?

Let op: soms wordt onderscheiden of de ziekte voor of na een bepaalde leeftijd is ontstaan. Geboortejaar

Indien overleden: jaar van overlijden

co Biologische vader

Biologische moeder

1. Heeft uw biologische vader of moeder de volgende aandoeningen (gehad)?

nc

Ik weet onvoldoende over de gezondheid van mijn vader, daarom kan ik deze vragen over hem niet beantwoorden. Ik weet onvoldoende over de gezondheid van mijn moeder, daarom kan ik deze vragen over haar niet beantwoorden. Moeder Vader

Geen van de volgende aandoeningen op pagina 35, 36 & 37

Diabetes ontstaan op kinderleeftijd Diabetes ontstaan op volwassen leeftijd Hart - en vaatziekten

Moeder

ep

Diabetes (suikerziekte)

Vader

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

t

Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar

Vader

Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen ontstaan na de leeftijd van 50 jaar

Vader

Moeder

Beroerte ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar

Vader

Moeder

Beroerte ontstaan na de leeftijd van 50 jaar

Vader

Moeder

Hartfalen/hartspierziekte

Vader

Moeder

Vader

Moeder

Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen)

3115

pagina: 35 / 46

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Vader

Moeder

Kanker Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker?

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

COPD, longemfyseem, chronische bronchitis ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar

Vader

Moeder

COPD, longemfyseem, chronische bronchitis ontstaan na de leeftijd van 50 jaar

Vader

Moeder

co

Vader

Ademhaling

Spijsvertering Colitis Ulcerosa

ep

nc

Astma

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

Nierstenen

Vader

Moeder

Nierfalen (dialyse of transplantatie)

Vader

Moeder

Ziekte van Crohn Coeliakie (glutenallergie) Galstenen Maagzweren of slokdarmproblemen Spastische darm (IBS)

t

Vader

Nieren

3115

pagina: 36 / 46

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Vader

Moeder

Bewegingsstelsel Vader

Moeder

Fibromyalgie

Vader

Moeder

Osteoporose (botontkalking)

Vader

Moeder

Reuma

Vader

Moeder

Dementie ontstaan vóór de leeftijd van 70 jaar

Vader

Moeder

Dementie ontstaan na de leeftijd van 70 jaar

Vader

Moeder

Ziekte van Parkinson

Vader

Moeder

Vader

Moeder


Vader

Moeder

Pleinvrees (agorafobie)

Vader

Moeder

Paniekstoornis

Vader

Moeder

co

Artrose (gewrichtsslijtage)

Hersenen & Psyche


ep

nc

Depressie

Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME) Overige

Hepatitis B

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

Vader

Moeder

t

Leveraandoening

Vader

3115

pagina: 37 / 46

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Heeft uw vader of moeder nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen en aangeven of het uw vader of moeder betreft? Aandoening/ziekte

Vader

Moeder

Vader

Moeder

2.

Vader

Moeder

3.

Vader

Moeder

4.

Vader

Moeder

5.

Vader

Moeder

6.

Vader

Moeder

7.

Vader

Moeder

8.

Vader

Moeder

Vader

Moeder

nc

co

1.

9.

Biologische kinderen

2. Hebt u biologische kinderen?

Indien nee, ga dan naar vraag 9

4. Hoeveel biologische dochters heeft u? 5. Wat is het geboortejaar van uw oudste kind?

Nee zoon(s)

ep

3. Hoeveel biologische zoons heeft u?

Ja

dochter(s)

6. Wat is het geboortejaar van uw jongste kind?

Ja

7a. Zo ja, op welke leeftijd(en) en wat was de oorzaak? Leeftijd

Nee

t

7. Zijn er kinderen van u overleden?

Oorzaak

3115

pagina: 38 / 46

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) 8. Hebben uw biologische kinderen de volgende aandoeningen (gehad)? Aantal kinderen invullen. Ik weet onvoldoende over de gezondheid van hem/haar niet beantwoorden.

van mijn kind(eren), daarom kan ik deze vragen over Aantal kinderen

Geen van de volgende aandoeningen op pagina 39, 40 & 41 Diabetes (suikerziekte) Diabetes ontstaan op kinderleeftijd

co

Diabetes ontstaan op volwassen leeftijd

Hart - en vaatziekten

Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen Beroerte

nc

Hartfalen/hartspierziekte

Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen) Kanker

Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker?

t

ep Ademhaling Astma COPD, longemfyseem, chronische bronchitis Spijsvertering Colitis Ulcerosa Ziekte van Crohn 3115

pagina: 39 / 46

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Spijsvertering Cont.

Aantal kinderen

Coeliakie (glutenallergie) Galstenen Maagzweren of slokdarmproblemen Spastische darm (IBS) Nieren

co Nierstenen

Nierfalen (dialyse of transplantatie) Bewegingsstelsel

Artrose (gewrichtsslijtage)

nc

Fibromyalgie

Osteoporose (botontkalking) Reuma

Dementie Ziekte van Parkinson Depressie

t


ep

Hersenen & Psyche

Pleinvrees (agorafobie) Paniekstoornis Verslaving (alcohol, drugs, gokken) ADHD Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME) 3115

pagina: 40 / 46

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Overige

Aantal kinderen

Leveraandoening Hepatitis B

Hebben uw kind(eren) nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen en aangeven hoeveel kind(eren) het betreft?

Aantal kinderen

co

Aandoening/ziekte 1. 2. 3.

5. 6. 7.

ep

nc

4.

8. 9.

Biologische broers, zussen, halfbroers en halfzussen 9. Hebt u broers, zussen, halfbroers en/of halfzussen?

10. Hoeveel biologische broers en/of halfbroers hebt u ?

Ja

Nee

t

Indien nee, ga dan naar de vragen over de vragenlijst

(half)broers

Weet ik niet 11. Hoeveel biologische zussen en/of halfzussen hebt u? (half)zussen

Weet ik niet 3115

pagina: 41 / 46

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) 12. Wat is het geboortejaar van uw oudste broer, zus, halfbroer of halfzus? (Indien u zelf de oudste bent, vul dan hier het geboortejaar in van degene die onder u komt)

Weet ik niet

13. Wat is het geboortejaar van uw jongste broer, zus, halfbroer of halfzus? (Indien u zelf de jongste bent, vul dan hier het geboortejaar in van degene die boven u komt)

Weet ik niet

14. Zijn er broers, zussen, halfbroers en/of halfzussen van u overleden?

Ja

Nee

Weet ik niet

14a. Zo ja, op welke leeftijd(en) en wat was de oorzaak? Weet u de oorzaak niet, vul dan in onbekend.

co Leeftijd

Oorzaak

nc

15. Hebben uw biologische broers, zussen, halfbroers en/of halfzussen de volgende aandoeningen (gehad)? (half) broer(s), daarom kan ik deze vragen over hem

Ik weet onvoldoende over de gezondheid van niet beantwoorden.

(half) zus(sen), daarom kan ik deze vragen over haar

ep

Ik weet onvoldoende over de gezondheid van niet beantwoorden.

Aantal broers, zussen, halfbroers en halfzussen

Geen van de volgende aandoeningen op pagina 42, 43& 44 Diabetes (suikerziekte)

t

Diabetes ontstaan op kinderleeftijd Diabetes ontstaan op volwassen leeftijd Hart - en vaatziekten

Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen ontstaan na de leeftijd van 50 jaar Beroerte ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar 3115

pagina: 42 / 46

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Aantal broers, zussen, halfbroers en halfzussen

Hart - en vaatziekten Cont.

Beroerte ontstaan na de leeftijd van 50 jaar Hartfalen/hartspierziekte Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen) Kanker

Ademhaling Astma

nc

co

Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker?

ep

COPD, longemfyseem, chronische bronchitis ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar COPD, longemfyseem, chronische bronchitis ontstaan na de leeftijd van 50 jaar Spijsvertering Colitis Ulcerosa

t

Ziekte van Crohn Coeliakie (glutenallergie) Galstenen Maagzweren of slokdarmproblemen Spastische darm (IBS)

3115

pagina: 43 / 46

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Aantal broers, zussen, halfbroers en halfzussen

Nieren Nierstenen Nierfalen (dialyse of transplantatie) Bewegingsstelsel Artrose (gewrichtsslijtage)

co Fibromyalgie

Osteoporose (botontkalking) Reuma

Hersenen & Psyche

nc

Dementie ontstaan vóór de leeftijd van 70 jaar Dementie ontstaan na de leeftijd van 70 jaar Ziekte van Parkinson

Overspannenheid of burn-out Pleinvrees (agorafobie) Paniekstoornis

t


ep

Depressie

Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME) Overige Leveraandoening Hepatitis B 3115

pagina: 44 / 46

Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Hebben uw broers, zussen, halfbroers en/of halfzussen nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen en aangeven hoeveel (half) broers/(half) zussen het betreft? Aantal broers, zussen, halfbroers en halfzussen

Aandoening/ziekte 1. 2.

co

3. 4. 5. 6.

8. 9.

ep

nc

7.

10. 11.

t 3115

pagina: 45 / 46

VRAGEN OVER DE VRAGENLIJST 1. Hoeveel tijd kostte het om deze vragenlijst in te vullen?

uur

minuten

2. Vond u het lastig of moeilijk om de vragenlijst in te vullen? Ja, veel of alle vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Enigszins, een redelijk deel van de vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Een beetje, enkele vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Nee, de vragenlijst was eenvoudig in te vullen 2a. Welke vragen of onderdelen vond u in het bijzonder lastig of onduidelijk? Nummer van de vraag

Pagina

Toelichting

nc

co 3. Hebt u nog vragen over de vragenlijst en wilt u deze graag met een Lifelines medewerker bespreken?

ep

Ja, ik wil graag dat een LifeLines medewerker telefonisch contact met mij opneemt. Ik ben het beste bereikbaar op telefoonnummer: Nee

4. Mogelijk zijn er voor ons nog onduidelijkheden in de door u ingevulde vragenlijst. Mocht dit zo zijn, mogen wij dan met u contact opnemen? Ja, ik ben het beste bereikbaar op telefoonnummer:

t

Nee

5. Wilt u hieronder uw e-mailadres noteren? Wij vragen u dit omdat er in de toekomst wellicht ook de mogelijkheid zal bestaan om de vragenlijst digitaal in te vullen. Bovendien kunnen wij u via e-mail snel en makkelijk op de hoogte houden van de vorderingen van LifeLines. Wij zullen dit e-mailadres voor geen enkel ander doel gebruiken dan hierboven beschreven. E-mailadres:

Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst! Wilt u deze vragenlijst naar ons terugsturen met behulp van bijgevoegde portvrije envelop? 3115

pagina: 46 / 46

Vragenlijst 2C. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Recommend Documents