Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines

Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker

Vragenlijst 1 deel 1

n co

voor deelnemers van 65 jaar en ouder

LifeLines

pt ce

Het kan zijn dat het u veel moeite kost om de vragenlijst in te vullen. Vul dan de vragenlijst niet in (ook niet met behulp van partner of anderen), maar neem de vragenlijst (of deels ingevulde vragenlijst) mee naar uw bezoek aan de LifeLines onderzoekslocatie. Tijdens het bezoek neemt de doktersassistent dan mondeling een kort interview bij u af. Possibly you will find it very difficult to complete this questionnaire. If so, do not ask help from your partner or someone else, but bring this questionnaire (or partly completed questionnaire) with you to your visit at the LifeLines research location. During the visit the nurse will complete a short structured interview.

Vragenlijst gecontroleerd door: 45234

pagina: 1 / 36

VL 1-1, 65+_1.1.2

pt ce

n co 45234

pagina: 2 / 36

Wilt u voordat u begint met het beantwoorden van de vragen de volgende punten doorlezen? Lees eerst de vraag en antwoordmogelijkheden. Vul daarna het rondje volledig in van het juiste antwoord. goed fout Het is belangrijk dat u uw eigen mening geeft en de vragen zonder overleg met anderen invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden.

n co

Er is per vraag maar 1 antwoord mogelijk tenzij anders vermeld. Vul de hele vragenlijst in en sla alstublieft geen vragen over! Wanneer u het antwoord niet precies weet mag u een schatting geven. Op de laatste pagina van de vragenlijst kunt u eventuele twijfel over de juistheid van een antwoord aangeven. Een computer leest straks uw antwoorden. Wilt u daarom de lijst zorgvuldig en duidelijk met een donkere pen invullen ? Gebruik geen stift ! U wilt aanvullende informatie bijschrijven ? De computer kan dat niet lezen en uw informatie gaat verloren. Bijgeschreven tekst betekent erg veel extra werk voor de onderzoekers. Wilt u dit daarom alstublieft niet doen! U hebt een fout gemaakt ? Als u een fout maakt is dat niet erg. Zet een kruis door het foute antwoord en vul het rondje van het goede antwoord. Hieronder staat een voorbeeld. Hebt u een bril of contactlenzen nodig?

pt ce

Ja, alleen voor dichtbij (lezen ed.)

Ja, alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.) Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf Nee (Het goede antwoord is dus Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf)

Houd de tijd bij! Aan het eind van de vragenlijst wordt u gevraagd in te vullen hoe lang het duurde om de lijst in te vullen. Houdt u deze tijd dus bij! Wanneer u toch nog vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst kunt u contact opnemen met het LifeLines secretariaat (tel. 050- 361 1113).

U kunt ook contact met ons opnemen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. Wij zullen dan een oplossing bedenken. Bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Dit levert ons zeer waardevolle informatie op. De LifeLines onderzoekers E-mail: [email protected] Website: www.lifelines.nl Tel: 050-361 1113 (secretariaat LifeLines)

Postadres: LifeLines T.a.v. secretariaat LifeLines Antwoordnummer 4025 9700 VG Groningen 45234

pagina: 3 / 36

ALGEMEEN 0. Komt het nummer op deze vragenlijst overeen met het nummer op de begeleidende brief en is de geboortedatum op de brief juist?

Ja Nee, neem contact op met het LifeLines secretariaat

-

1. Wilt u de datum van vandaag invullen?

- 2 0

Dag

2. Wat is uw geslacht?

Maand

Man

Vrouw

n co

1 9

-

3. Wat is uw geboorte maand en jaar?

Jaar

Dag

Maand

Jaar

Nederland Ander land, nl.

4. In welk land bent u geboren?

4a. In welke plaats woonde u de eerste maanden van uw leven?


pt ce

5. In welk land is uw biologische moeder geboren?

5a. In welke plaats woonde uw biologische moeder de eerste maanden van haar leven? 6. In welk land is uw biologische vader geboren?


6a. In welke plaats woonde uw biologische vader de eerste maanden van zijn leven?

7. Heeft u nu een partner?

Ja, ik ben getrouwd Ja, ik woon samen/ik heb een geregistreerd partnerschap Ja, ik heb een LAT-relatie/verkering Nee, ik ben alleenstaand/ik heb geen partner Anders, nl.

8a. Wat is de duur van uw huidige relatie? (Indien van toepassing)

jaar 45234

pagina: 4 / 36

ALGEMEEN (Cont.) 8b. Wat is het geslacht van uw partner? (Indien van toepassing)

Man

9a. Is er van u ooit een partner overleden?

Ja, ik ben weduwe/weduwnaar Nee

Vrouw

Nee Ja, één keer Ja, meerdere keren

9b. Bent u ooit gescheiden?

n co 10a.

10b.

Hoe vaak bent u in uw leven verhuisd, inclusief de periode dat u bij uw ouders thuis woonde? Gedurende hoeveel jaar had u geen vast adres (bijv. woonachtig op een binnenvaartschip, meereizend met kermis etc.)?

keer verhuisd

jaar

Ik heb altijd een vast adres gehad

11.

Hebt u in de periode dat u nog bij uw ouders woonde meegemaakt dat uw ouders scheidden?

12a.

Geef voor de volgende personen steeds aan of die persoon wel of niet bij u thuis woont, of dat u die persoon niet (meer) hebt. Het gaat erom wie er voor meer dan de helft van de tijd bij u in huis woont. (Bijvoorbeeld: als u wel een partner heeft maar niet samenwoont, kiest u 'Nee')

Ja

Nee

pt ce

Wie wonen er bij u thuis? Mijn partner

Ja

Nee

Heb ik niet (meer)

Ja

Nee

Heb ik niet (meer)

Ja

Nee

Heb ik niet (meer)

Ja

Nee

Heb ik niet (meer)

Kinderen van mijn partner maar niet van mij (stiefkinderen)

Ja

Nee

Heb ik niet (meer)

Partner/vriend(in) van mijn vader of moeder (stiefvader of stiefmoeder)

Ja

Nee

Heb ik niet (meer)

Broer(s) en/ of zus(sen) (of halfbroers, stiefbroers, halfzussen, stiefzussen)

Ja

Nee

Heb ik niet (meer)

Andere volwassenen (bijv. oom, tante, vrienden, kennissen)

Ja

Nee

Heb ik niet (meer)

Ik woon alleen

Ja

Nee

Mijn vader Mijn moeder Mijn kinderen

Anderen, nl. 45234

pagina: 5 / 36

ALGEMEEN (Cont.) 12b.

Hoeveel personen wonen er bij u thuis, u zelf meegerekend? Let op: Bedoeld wordt waar u de meeste dagen van de week woont.

personen

Indien Ja, sinds wanneer?

12c. Hoe is uw woonsituatie?

Dag

Ik woon geheel zelfstandig

Nee

Maand

Ja

n co Ik woon zelfstandig met hulp (thuiszorg, 'tafeltje-dek-je', etc)

Nee

Ja

Ik woon in een serviceflat/ wooncentrum

Nee

Ja

-

Ik woon in een aanleunwoning/ inleunwoning/ woonzorgcomplex

Nee

Ja

-

Ik woon in een verzorgingshuis

Nee

Ja

-

Anders, nl.

pt ce

Ik woon in een verpleeghuis

Jaar

13. Bent u links- of rechtshandig?

Nee

Ja

-

Linkshandig Rechtshandig Zowel links- als rechtshandig

45234

pagina: 6 / 36

ALGEMEEN (Cont.) FAMILIE Wilt u in onderstaand schema de geboortedatum en eventueel jaar van overlijden invullen van uw meest directe familieleden? Wanneer u bepaalde familieleden niet hebt (gehad) kunt u de betreffende vakjes open laten. Relatie

Geboortedatum dag/maand/jaar

Ouders:

/

/

Biologische moeder

/

/

Stiefvader/ adoptievader

/

/

Stiefmoeder/ adoptiemoeder

/

/

Partner:

/

/

n co

Biologische vader

Indien overleden: jaar van overlijden

Biologische kinderen van u en uw huidige partner:

Kind 1

Zoon

Dochter

Kind 2

Zoon

Dochter

/

/

Kind 3

Zoon

Dochter

/

/

Kind 4

Zoon

Dochter

/

/

Kind 5

Zoon

Dochter

/

/

Kind 6

Zoon

Dochter

/

/

/

/

pt ce

Biologische kinderen van u en uw vorige partner: Kind 1

Zoon

Dochter

/

/

Kind 2

Zoon

Dochter

/

/

Kind 3

Zoon

Dochter

/

/

Kind 4

Zoon

Dochter

/

/

Kind 5

Zoon

Dochter

/

/

Kind 6

Zoon

Dochter

/

/ 45234

pagina: 7 / 36

FAMILIE (Cont.) Niet biologische kinderen (adoptie- of stiefkinderen): Kind 1

Zoon

Dochter

/

Kind 2

Zoon

Dochter

/

Kind 3

Zoon

Dochter

/

/

Kind 4

Zoon

Dochter

/

/

Kind 5

Zoon

Dochter

/

/

/ /

n co Kind 6

Zoon

Dochter

/

/

WERK

De volgende vragen gaan over betaald werk. Hiermee wordt zowel werk in loondienst als werk als zelfstandig ondernemer bedoeld. 1a. Doet u nu betaald werk, ook al is het maar voor één of enkele uren per week?

Ja, ga naar 1c

1b. Deed u in het verleden betaald werk?

Ja

Nee

Nee

In welk jaar bent u daarmee gestopt?

pt ce

Waarom bent u gestopt met werken?

Pensionering Ziekte/arbeidsongeschiktheid Ontslag/werkloosheid Anders, nl.

1c. Welke situatie(s) is (zijn) op u van toepassing? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik werk, betaald, 32 uur of meer per week Ik werk, betaald, 20 of meer maar minder dan 32 uur per week Ik werk, betaald, 12 of meer maar minder dan 20 uur per week Ik werk, betaald, minder dan 12 uur per week Ik ben met pensioen (65 jaar) Ik ben vervroegd met pensioen (VUT, FPU, FLO) Ik ben werkloos/werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) Ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ) Ik heb een bijstandsuitkering Ik ben fulltime huisvrouw/huisman Ik volg onderwijs/ik studeer

1d. Indien u arbeidsongeschikt was, voor hoeveel procent was u arbeidsongeschikt verklaard? % 45234

pagina: 8 / 36

WERK (Cont.) 2a. Indien u betaald werk hebt of hebt gehad, wat is uw laatste of huidige beroep? N.B.: wilt u uw beroep/functie zo nauwkeurig mogelijk omschrijven? Bijvoorbeeld: directie- secretaresse, metaallasser, hoofd boekhouding (en niet ambtenaar, manager, arbeider, etc.)

2b. Kunt u uw beroep of functie toelichten door te omschrijven wat daarbij uw voornaamste werkzaamheden zijn of waren?

n co

2c. Hebt (had) u werknemers in dienst of een leidinggevende functie? Zo ja, hoeveel personen had u onder u (direct of indirect via anderen)? Ja, 1 tot en met 4

Ja, 20 tot en met 49

Ja, 5 tot en met 9

Ja, 50 of meer

Ja, 10 tot en met 19

Nee

pt ce

3a. Hoeveel bedraagt het netto inkomen per maand. Dus wat u contant en/of op uw bank/giro ontvangt. LET OP: als u het huishouden met iemand deelt, dan ook de inkomsten van uw partner(s) meetellen. minder dan € 750

€ 2500 - € 3000 € 3000 - € 3500 Meer dan € 3500 Ik weet het niet Ik wil hier liever geen antwoord op geven

€ 750 - € 1000 € 1000 - € 1500 € 1500 - € 2000 € 2000 - € 2500

3b. Hoeveel mensen leven van dit bedrag? 1

2

3

4

5

6

meer dan 6

VRAGEN VOOR MENSEN MET BETAALD WERK 4a. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week aan betaald werk? 4b. Hoeveel dagen per week werkt u (in een normale werkweek)?

uren dagen 45234

pagina: 9 / 36

VRAGEN VOOR MENSEN MET BETAALD WERK (Cont.) 5. Hoeveel tijd hebt u de afgelopen 3 maanden vanwege ziekte of problemen niet gewerkt? (met ziekte wordt geen zwangerschap bedoeld) .

weken

dagen

6. Hoe vaak bent u het afgelopen jaar thuis gebleven van uw werk wegens ziekte of problemen? (met ziekte wordt geen zwangerschap bedoeld) 0 keer

1-3 keer

4-7 keer

8 keer of vaker

n co

7. Bent u het afgelopen jaar één of meerdere perioden langer dan twee weken achter elkaar thuis gebleven van uw werk wegens ziekte of problemen? (met ziekte wordt geen zwangerschap bedoeld) Ja

Nee

8. Hoe lang werkt u bij uw huidige werkgever of hoe lang werkt u als zelfstandig ondernemer?

OPLEIDING 1.

1 t/m 5 jaar 6 t/m 10 jaar meer dan 10 jaar

pt ce

9. Bent u bang binnen afzienbare tijd uw baan/onderneming te verliezen?

minder dan 1 jaar

Ja

Nee

Wat is uw hoogst voltooide opleiding?

Geen opleiding (lagere school of basisonderwijs niet afgemaakt) Lager onderwijs (basisonderwijs, speciaal basisonderwijs)

Lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals LTS, LEAO, LHNO, VMBO)

Middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-t) Middelbaar beroepsonderwijs of beroepsbegeleidend onderwijs (zoals MBO-lang, MTS, MEAO, BOL, BBL, INAS)

Hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS) Hoger beroepsonderwijs (zoals HBO, HTS, HEAO, kandidaats wetenschappelijk onderwijs) Wetenschappelijk onderwijs (universiteit) Anders, nl.

45234

pagina: 10 / 36

TIJDSBESTEDING 1. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week aan vrijwilligerswerk in georganiseerd verband (d.w.z. bij een organisatie of vereniging)

2. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week aan zorg voor één of meer familieleden (gezinsleden niet meegerekend), vrienden of buren? Het gaat om dingen als boodschappen doen, eten koken, schoonmaken, bed opmaken, administratie e.d.

uren niet van toepassing, ik doe geen vrijwilligerswerk in georganiseerd verband uren niet van toepassing, ik verleen geen zorg aan familieleden, vrienden of buren

n co 3. Hoeveel tijd besteedt u gemiddeld per dag aan televisiekijken?

uren

minuten

4. Hoeveel tijd slaapt u gemiddeld per etmaal?

uren

minuten

VRAGEN OVER UW GEZONDHEID

Wilt u aangeven welke van onderstaande gezondheidsproblemen u hebt of hebt gehad? Wanneer u een aandoening niet hebt gehad, wilt u dan 'nee' invullen, tenzij wordt aangegeven dat u de betreffende vraag kan overslaan?

pt ce

ADEMHALING

1. Hebt u wel eens last gehad van piepen op de borst?

Ja

Nee

Was u kortademig tijdens dit piepen op de borst?

Ja

Nee

Hebt u dit piepen op de borst gehad wanneer u niet verkouden was?

Ja

Nee

2. Hebt u wel eens overdag in rust een aanval van kortademigheid gehad?

Ja

Nee

3. Wordt u kortademig als u (te) plat ligt?

Ja

Nee

4. Hebt u wel eens na inspanning een aanval van kortademigheid gehad?

Ja

Nee

5. Wordt u 's nachts wel eens kortademig wakker?

Ja

6. Bent u wel eens wakker geworden door een aanval van kortademigheid?

Ja

Nee

7.

Bent u wel eens wakker geworden door een hoestbui?

Ja

Nee

8.

Hoest u 's winters gewoonlijk bij het opstaan?

Ja

Nee

Zo ja:8a.

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Zo ja: 1a. 1b.

Hoest u zo vrijwel dagelijks, wel drie maanden per jaar?

9. Hoest u 's winters gewoonlijk? Zo ja: 9a.

Hoest u zo vrijwel dagelijks, wel drie maanden per jaar?

Nee

45234

pagina: 11 / 36

ADEMHALING (Cont.) 10. Geeft u 's winters gewoonlijk slijm op onmiddellijk na het opstaan? Zo ja: 10a. Geeft u zo vrijwel dagelijks slijm op, wel drie maanden per jaar? 11. Geeft u 's winters gewoonlijk slijm op overdag of 's nachts? Zo ja: 11a. Geeft u zo vrijwel dagelijks slijm op, wel drie maanden per jaar? 12. Hebt u wel eens problemen met de ademhaling?

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Zo ja: 12a. Hebt u die problemen

n co

Voortdurend, zodat uw ademhaling nooit helemaal in orde is? Herhaaldelijk, waarbij het altijd volledig verbetert? Slechts zelden?

13. Ondervindt u moeilijkheden bij het lopen door een andere aandoening dan een hart- of longziekte Zo nee, ga naar vraag 13a Zo ja, welke aandoening

Zo nee: 13a. Hebt u last van kortademigheid wanneer u zich op vlak terrein moet haasten of wanneer u een lichte helling of een trap in normale pas oploopt? Zo nee, ga naar vraag 14

Zo ja: 13c. Moet u wel eens stilstaan om op adem te komen, wanneer u in uw eigen tempo op vlak terrein wandelt? Zo nee, ga naar vraag 14

Zo ja: 13d. Bent u in rust kortademig? 14. Hebt u ooit astma gehad? Zo ja: 14a.

Werd dit door een arts bevestigd?

14b.

Hoe oud was u toen u uw eerste astma-aanval had?

14c

Hoe oud was u toen u uw laatste astma-aanval had?

15. Hebt u COPD, longemfyseem of chronische bronchitis? Zo ja: 15a.

Ja

Nee

pt ce

Zo ja: 13b. Hebt u last van kortademigheid wanneer u met andere mensen van uw leeftijd in normaal tempo op vlak terrein loopt? Zo nee, ga naar vraag 14

ga naar vraag 14

Hoe oud was u toen u COPD, longemfyseem of chronische bronchitis kreeg?

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

jaar jaar

Ja

Nee

jaar 45234

pagina: 12 / 36

ADEMHALING (Cont.) 16. Hebt u enige vorm van neusallergie, inclusief 'hooikoorts' of hebt u dit gehad?

Ja

Nee

Zo nee, ga naar vraag 17 Zo ja: 16a.

Hoe oud was u toen u voor het eerst hooikoorts of neusallergie had?

16b. Hebt u nu nog steeds last van hooikoorts of neusallergie?

jaar Ja

Nee

Zo ja, ga naar vraag 17 Zo nee: 16c.

Sinds welke leeftijd niet meer?

jaar

n co ALLERGIE

17. Kunt u aangeven waar u allergisch voor bent? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik ben niet allergisch voor onderstaande zaken Stof (huisstof ed.)

Dieren (kat, hond ed.) Insecten (beten)

Pollen (grassen, berk ed.)

Voedingsmiddelen (ei, pinda, koemelk, gluten, ed.) Medicijnen (antibiotica ed.)

Overige, nl. KANKER

pt ce

Contact allergie (nikkel, latex ed.)

18a. Hebt u kanker of hebt u kanker gehad? (zo nee, ga naar vraag 19) 18b. Wat voor kanker?

Ja

Nee

18c. Hoe oud was u toen u voor het eerst kanker kreeg? 18d. Bent u genezen verklaard?

jaar

Ja

Nee

Ja

Nee

DIABETES MELLITUS (SUIKERZIEKTE)

19a. Hebt u diabetes mellitus (suikerziekte)? (zo nee, ga naar vraag 20) 19b. Welk type diabetes hebt u?

Type 1 (jeugddiabetes, meestal van kinds af aan) Type 2 (ouderdomsdiabetes, meestal op latere leeftijd ontstaan) Andere vorm, nl. Weet ik niet 45234

pagina: 13 / 36

DIABETES MELLITUS (SUIKERZIEKTE) (Cont.)

19c. Hoe oud was u toen u diabetes kreeg?

19d. Hoe wordt u behandeld?

jaar

Ik word niet behandeld voor diabetes mellitus Alleen een dieet Alleen tabletten Alleen insuline (kan zowel via injectie als pomp)

n co

Tabletten en insuline (met of zonder dieet)

HART

20. Hebt u ooit pijn, of andere klachten zoals een drukkend, beklemmend of zwaar gevoel op de borst gehad?

Ja

Nee

21. Hebt u ooit een hartinfarct gehad? (zo nee, ga naar vraag 23)

Ja

Nee

pt ce

22. Hoe oud was u toen u uw (eerste) hartinfarct kreeg?

23. Is bij u ooit een verwijding van de grote lichaamsslagader (aneurysma van de aorta) vastgesteld? (zo nee, ga naar vraag 25)

jaar

Ja

24. Hoe oud was u toen bij u de verwijding voor de eerste keer werd vastgesteld?

25. Hebt u ooit een dotterprocedure (oprekken bloedvat met ballonnetje) en/of bypass-operatie gehad? (zo nee, ga naar vraag 27)

26. Hoe oud was u toen u de (eerste) dotter/bypass-operatie kreeg?

Nee

jaar

Ja

Nee

jaar

45234

pagina: 14 / 36

HARTRITMESTOORNISSEN 27. Hebt u wel eens klachten van een onregelmatige of te snelle hartslag (hartritmestoornissen)? (zo nee, ga naar vraag 31)

Ja

Nee

28. Is de hartritmestoornis ooit door een dokter en/of in het ziekenhuis vastgesteld?

Ja

Nee

29. Hoe oud was u toen de klachten voor het eerst optraden?

jaar

n co

30. Hoe wordt u voor de hartritmestoornis behandeld ? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik word niet behandeld voor de hartritmestoornis Met bloedverdunners

Met medicijnen die de hartslag vertragen

Met medicijnen die het hartritme weer normaal maken Met een pacemaker Anders, nl.

OEDEEM/HARTFALEN

pt ce

31. Hebt u wel eens dikke enkels (oedeem), of houdt u elders vocht vast?

32. Hebt u hartfalen (afgenomen pompfunctie van het hart)?

Ja

Nee

Ja

Nee (ga naar vraag 35)

Weet ik niet (ga naar vraag 35)

33. Hoe oud was u toen hartfalen voor de eerste keer optrad?

jaar

34. Hoe wordt u voor het hartfalen behandeld ? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik word niet behandeld voor het hartfalen

Met een zoutarm dieet en/of vochtbeperking Met medicijnen Met een pacemaker Ik heb een transplantatie gehad in het jaar Anders, nl. 45234

pagina: 15 / 36

BLOEDDRUK 35. Hebt u ooit een hoge bloeddruk gehad?

Ja Nee (ga naar vraag 38) Weet ik niet (ga naar vraag 38)

36. Hoe oud was u toen de hoge bloeddruk voor de eerste keer werd vastgesteld?

37. Hoe wordt u voor de hoge bloeddruk behandeld?

jaar

n co

Ik word niet behandeld Met een zoutarm dieet Met medicijnen Met beide

CHOLESTEROL

38. Is bij u ooit een te hoog cholesterolgehalte van het bloed vastgesteld?

Ja Nee (ga naar vraag 41) Weet ik niet (ga naar vraag 41)

pt ce

39. Hoe oud was u toen het te hoog cholesterol voor de eerste keer werd vastgesteld?

40. Hoe wordt u voor het te hoog cholesterol behandeld?

HERSENEN

jaar

Ik word niet behandeld Met een dieet Met medicijnen Met beide

41. Hebt u ooit plotseling uitvalsverschijnselen gehad die weer voorbij gingen (zoals krachtverlies, gevoelsstoornis, blindheid aan één oog, onduidelijk spreken)?

Ja

Nee

42. Hebt u ooit een beroerte gehad? (zo nee, ga naar vraag 44)

Ja

Nee

43. Hoe oud was u toen u de (eerste) beroerte kreeg?

44. Is bij u ooit een vernauwing aan één of beide halsslagaders vastgesteld?

jaar

Ja

Nee

45234

pagina: 16 / 36

BENEN EN ARMEN 45. Hebt u ooit klachten (pijn, zwaar of moe gevoel, tintelingen) gehad in één of beide benen tijdens het lopen? Ja Nee Niet van toepassing, want ik kan niet lopen

46. Hebt u deze klachten (pijn, zwaar of moe gevoel, tintelingen) ooit 's nachts gehad?

Ja

Nee

n co

Indien vraag 45 en 46 beide met 'Nee' zijn beantwoord, kunt u doorgaan naar vraag 48

47. Hoe oud was u toen de klachten voor de eerste keer optraden?

jaar

Ja

Nee

49. Is een (deel van een) voet/been geamputeerd (afgezet)? (zo nee, ga naar vraag 51)

Ja

Nee

pt ce

48. Hebt u ooit slecht genezende wonden aan de voet(en) gehad?

50. Hoe oud was u toen de (eerste) amputatie plaatsvond?

jaar

51. Hebt u regelmatig (meerdere malen per week) pijn in de gewrichten van uw handen?

Ja

Nee

52. Hebt u regelmatig (meerdere malen per week) pijn in de gewrichten van uw voeten?

Ja

Nee

53. Hebt u regelmatig (meerdere malen per week) last van stijfheid in de gewrichten van uw handen?

Ja

Nee

54. Hebt u regelmatig (meerdere malen per week) last van stijfheid in de gewrichten van uw voeten?

Ja

Nee

45234

pagina: 17 / 36

NIEREN 55. Hebt u één of meerdere aandoeningen aan de nieren (gehad)? (meerdere antwoorden mogelijk) Vernauwing van de nierslagader(s) Schrompelnier Verstoorde urine (hydronefrose) Geen Ja

56. Is er bij u ooit een bloedonderzoek voor een mogelijk nierprobleem verricht?

Nee

57. Is er bij u ooit onderzoek verricht van de urine? (zo nee, ga naar vraag 60)

n co

Ja, één keer Ja, meerdere keren nl. Nee

keer

58. Weet u de uitslag van dit urineonderzoek/deze urineonderzoeken? Indien er meerdere keren een urineonderzoek bij u is verricht kunt u dan ook aangeven hoe vaak de desbetreffende uitslag werd geconstateerd? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen afwijkingen/ normaal

keer

(Tekenen van) blaasontsteking of nierstenen

keer

Een kleine hoeveelheid bloed, zonder blaasontsteking of nierstenen

keer

pt ce

Eiwit in de urine

keer

Ik weet de uitslag niet (meer)

keer

59. Is er bij u ooit eiwit in de urine geconstateerd, en is dat nu nog steeds het geval?

Ja, maar alleen tijdens de zwangerschap is er eiwit in mijn urine geconstateerd

Ja, er is ooit eiwit in mijn urine geconstateerd, maar nu is dat niet meer het geval (voor vrouwen: niet tijdens zwangerschap) Ja, ik heb nog steeds eiwit in mijn urine

Nee, er is nooit eiwit in mijn urine geconstateerd Dat weet ik niet

60. Is er bij u ooit een gestoorde nierfunctie geconstateerd? (zo nee, ga naar vraag 63)

Ja

Nee

61. Is dit nog steeds het geval? (zo nee, ga naar vraag 63)

Ja

Nee

62. Weet u de ernst daarvan?

Licht Matig Ernstig Dat weet ik niet 45234

pagina: 18 / 36

NIEREN (Cont.) 63. Is er bij u een nierziekte geconstateerd? (zo nee, ga naar vraag 65)

Ja

Nee

66. Gebruikt u nu medicijnen voor een te snel of langzaam werkende schildklier?

Ja

Nee

67. Hebt u vroeger medicijnen gebruikt voor een te snel of langzaam werkende schildklier?

Ja

Nee

Ja

Nee

64. Wordt u hiervoor behandeld?

Nee, ik word niet behandeld voor een nierziekte Ja, met medicijnen Ja, met medicijnen en dieet Ja, met dialyse Ja, ik heb een transplantatie ondergaan

n co

65. Bent u ooit aan de nieren geopereerd? (meerdere antwoorden mogelijk) Nee Ja, in verband met nierstenen, in het jaar

Ja, er is nier verwijderd in verband met een medisch probleem, in het jaar Ja, ik heb een nier afgestaan voor transplantatie, in het jaar Ja, ik heb een niertransplantatie ondergaan, in het jaar

Ja, ik heb een Dotter-procedure van de niervaten ondergaan, in het jaar

SCHILDKLIER

pt ce

OGEN, OREN EN MOND

68. Hebt u een bril of contactlenzen nodig? Ja, alleen voor dichtbij (lezen ed.)

Ja, alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.) Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf Nee

69. Wordt u in het dagelijks leven beperkt door problemen met uw gezichtsvermogen? Ja, ernstig beperkt

Ja, een beetje beperkt Nee, helemaal niet beperkt

70. Hebt u een gehoorapparaat nodig?

45234

pagina: 19 / 36

OGEN, OREN EN MOND (Cont.) 71. Wordt u in het dagelijks leven beperkt door problemen met uw gehoor? Ja, ernstig beperkt Ja, een beetje beperkt Nee, helemaal niet beperkt 72a. Is er bij u parodontitis (tandvleesontsteking) vastgesteld door uw/een tandarts?

Ja

Nee (Zo nee, ga naar vraag 73)

72b. Hoe oud was u toen dit werd vastgesteld?

jaar

n co 73. Hebt u uw eigen gebit?

Ja, (vrijwel) volledig Ja, maar meerdere elementen missen, zijn vervangen (bruggen, kronen) Nee, ik heb een volledig kunstgebit Nee, ik heb een gedeeltelijk kunstgebit (boven, onder etc.) Nee, maar ik heb geen gebitsprothese

OVERIGE AANDOENINGEN

74. Kunt u aankruisen welke van de volgende aandoeningen u hebt of hebt gehad?

(meerdere antwoorden mogelijk)

pt ce

Geen van de aandoeningen

HART, BLOEDVATEN, LONGEN

Hartklepproblemen Atherosclerose (aderverkalking) HOOFD

Trombose Longembolieën

Migraine Staar Chronische keel/neusholte ontsteking MAAG, DARM, LEVER, GAL

Maagzweer Colitis ulcerosa Ziekte van Crohn Spastische darm/prikkelbaar darm syndroom

Hepatitis Levercirrhose Coeliakie Galstenen

NIEREN, BLAAS Nierstenen Chronische blaasontsteking Incontinentie 45234

pagina: 20 / 36

OVERIGE AANDOENINGEN (Cont.) ZENUWSTELSEL Epilepsie Multiple Sclerose Spasticiteit

Parkinson Dementie

BLOED Bloedarmoede Stollingsziekte

n co BEWEGINGSSTELSEL

Fibromyalgie Arthrose (gewrichtsslijtage) Reumatoïde artritis (gewrichtsontsteking) Gebroken heup (in de afgelopen 12 maanden)

Osteoporose (botontkalking) Rug- of nekhernia RSI Andere botbreuken dan een gebroken heup (in de afgelopen 12 maanden)

HUID

Ernstig acné Eczeem Psoriasis

pt ce

OVERIGE

Chronisch vermoeidheidssyndroom Burn-out Depressie Sociale fobie Agorafobie (pleinvrees) Paniekstoornis Duizeligheid met vallen (in de afgelopen 12 maanden)

(andere) angststoornis Manisch depressief syndroom (bipolaire stoornis) Schizofrenie Eetstoornis Obsessieve/compulsieve stoornis ADHD

75. Hebt u een andere aandoening die u nog niet genoemd hebt of hebt u deze gehad? Nee Ja, nl. (meerdere aandoeningen mogelijk) 1. 2. 3. 4. 5.

45234

pagina: 21 / 36

OVERIGE AANDOENINGEN (Cont.)

76. Bent u ooit geopereerd? (zo nee, ga naar vraag 77)

Ja

Nee

76a. Kunt u aangeven waarvoor u bent geopereerd, hoe oud u was toen u voor het eerst deze operatie onderging en hoe vaak u ervoor bent geopereerd?

Leeftijd

aantal keer geopereerd

Blinde darmontsteking (appendicitis) Leeftijd


Liesbreuk

Leeftijd


Knieoperatie (meniscus, etc.)

Leeftijd


Keizersnee

Leeftijd


Sterilisatie

Leeftijd


Spataderen

Leeftijd


Rug hernia

Leeftijd


Verwijderen van amandelen

pt ce

n co Overige operaties:

Leeftijd

Reden:

Leeftijd

Reden:

Leeftijd

Reden:

Leeftijd

Reden:


Leeftijd

Reden:


Leeftijd

Reden:


aantal keer geopereerd aantal keer geopereerd


45234

pagina: 22 / 36

MEDICIJNEN 77. Gebruikt u medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven? Ja (wilt u deze medicijnen meenemen naar uw bezoek aan LifeLines? Nee 78. Welke van de volgende middelen hebt u het afgelopen jaar gebruikt zonder recept van de dokter?

(meerdere antwoorden mogelijk) Geen van onderstaande Middelen tegen pijn en koorts, zoals aspirine of paracetamol

n co

Middelen tegen hoest, verkoudheid, griep, keelpijn, enzovoorts Versterkende middelen, zoals vitaminen, mineralen, tonicum, staalpillen Laxeermiddelen (voor de stoelgang)

Andere middelen voor maag-en darmklachten, spijsverteringsmiddelen Slaap- en kalmeringsmiddelen, middelen tegen de zenuwen Andere middelen, nl.

Ja

79. Zijn er bij deze middelen homeopathische medicijnen of kruidengeneesmiddelen?

Nee

80. Welke van de onderstaande pijnstillers hebt u het afgelopen jaar gebruikt en hoeveel? Geen

Minder dan 10 stuks per jaar

Tussen de 10 en 50 stuks per jaar


Meer dan 200 stuks per jaar

pt ce

Vul in elke rij (van links naar rechts) één rondje

A. Middelen met paracetamol: (Paracetamol, Antigrippine, Citrosan, Femerital, (kinder) Finimal, Hedex, Hot Coldrex, Momentum, Daro hoofdpijnpoeder, Paracetamol-coffeine, Panadol (plus), Paracof, Para Don, Sanalgin, Saridon, Sinaspril, Spalt, Witte Kruis) B. Middelen met Acetylsalicylzuur: (AC cod, Alka Seltzer, Apacod, APC, Ascal, Carbasalaat Calcium poeders, Aspirine, Aspro, Chefarine, Coldrex C, Rhonal)

Geen Minder dan 10 stuks per jaar











C. Middelen met Ibuprofen of Naproxen: (Actifen, Advil, Aleve, Brufen (siroop), Femapirin, Femex, Ibuprofen, Naproxen, Nurofen, Relian)


45234

pagina: 23 / 36

ZIEKTES IN UW FAMILIE 81. Hebben (of hadden) uw ouders, broers, zussen of uw kinderen Diabetes Mellitus type 2 ("ouderdomssuikerziekte")?

(meerdere antwoorden mogelijk) Nee Ja, mijn vader Ja, mijn moeder Ja, mijn broer(s) en/of zus(sen)

n co Ja, mijn kind(eren)

Deze vraag gaat over hart/vaatziektes in uw familie. Onder een hart/vaatziekte verstaan we: - Hartinfarct

- Afwijkingen van de kransslagaderen waarbij gedotterd moet worden of een omleiding moet worden aangelegd d.m.v. een hartoperatie - Herseninfarct of TIA

- Etalagebenen (kramp in de benen door vaatvernauwing en/of een operatieve ingreep aan een slagader in het been)

pt ce

- Aneurysma van de buikaorta (zwakke plek in de grote buikslagader)

NIET onder deze vraag vallen: Hartklepaandoeningen, hersenbloeding en spataderoperaties.

82. Hebben (of hadden) uw ouders, broers, zussen of uw kinderen een hart/vaatziekte?

Ja

Nee

Zo ja, bij hoeveel van deze familieleden (ouders, broers, zussen, kinderen) begon de hart/vaatziekte voor het 60e levensjaar?

Zo ja, bij hoeveel van deze familieleden (ouders, broers, zussen, kinderen) begon de hart/vaatziekte tussen het 60ste en 65ste levensjaar?

Zo ja, bij hoeveel van deze familieleden (ouders, broers, zussen, kinderen) begon de hart/vaatziekte op 65-jarige leeftijd of ouder?

45234

pagina: 24 / 36

ERVARING GEZONDHEIDSZORG 1. Wilt u aankruisen met welke van onderstaande zorgverleners u in de afgelopen 12 maanden voor uzelf contact gehad hebt? Oefentherapeut Cesar/Mensendieck

Huisarts

Thuiszorg

Medisch specialist

RIAGG/GGZ

Tandarts of mondhygiënist

Algemeen maatschappelijk werk

Bedrijfsarts

CAD/verslavingszorg

GGD of GG&GD (gemeentelijke gezondheidsdienst)

Vrijgevestigd psycholoog

Diëtist

Alternatieve behandelaars

Ergotherapeut

Doktersdienst (buiten kantooruren)

Fysiotherapeut

Verslavingszorg Noord-Nederland

Logopedist

Centrale Indicatiestelling (CIZ)

n co

Geen van onderstaande

2. Krijgt u van iemand onbetaalde zorg omdat u langdurige beperkingen en/of gezondheidsproblemen heeft? Het betreft hier zorg van een naaste, bijvoorbeeld uw eventuele partner, een familielid, vriend of andere naaste. Nee, ik heb deze beperkingen of problemen niet

Nee, hoewel ik deze beperkingen of problemen heb, wil ik deze zorg niet Nee, hoewel ik deze beperkingen of problemen heb, krijg ik deze zorg helaas niet

pt ce

Ja, het meeste van mijn partner

Ja, het meeste van mijn dochter Ja, het meeste van mijn zoon

Ja, het meeste van een vriend of kennis

Ja, het meeste van iemand anders, namelijk

3. Hoe vaak bent u de laatste vijf jaar in aanraking geweest met de gezondheidszorg? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik heb minder dan vier keer per jaar contact gehad met een huisarts Ik heb vier keer per jaar of vaker contact gehad met een huisarts

Ik heb één of meerdere keren contact gehad met dezelfde specialist Ik heb contact gehad met meerdere specialisten Ik ben in het ziekenhuis opgenomen geweest Ik ben meerdere keren opgenomen geweest in het ziekenhuis Ik heb langer dan 7 dagen op een intensive care afdeling gelegen

Ik ben langer dan 6 weken opgenomen geweest in een revalidatiecentrum of verpleeghuis

45234

pagina: 25 / 36

ERVARING GEZONDHEIDSZORG (Cont.) 4. Hoe moeilijk was het in de afgelopen vijf jaar om vast te stellen welke ziekte of aandoening u had? Ik ben in de afgelopen vijf jaar nooit ziek geweest of ik heb geen aandoening gehad Het was meteen duidelijk wat ik had Het werd uiteindelijk duidelijk wat ik had, maar alleen na veel onderzoeken Het is nooit duidelijk geworden wat ik had, ondanks veel onderzoeken 5. Begrijpt u waar uw lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen? Ik heb geen klachten en beperkingen

n co

Ik begrijp exact waar mijn lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen Ik begrijp waar mijn lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen, maar heb nog wel wat vragen Ik begrijp een beetje waar mijn lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen, maar heb nog wel veel vragen Ik begrijp helemaal niet waar mijn lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen

6. Vindt u het moeilijk om gezondheidsadviezen op te volgen rondom bijvoorbeeld dieet, beweging, leefwijze of het innemen van medicijnen? Ik vind dit niet moeilijk

Ik vind dit moeilijk, maar het lukt me wel

pt ce

Ik vind dit moeilijk, soms lukt het wel, soms niet Ik vind dit erg moeilijk, meestal lukt dit niet

7. Wat zijn uw ervaringen met zorgverleners of behandelaars in de afgelopen 5 jaar? Ik heb nooit problemen ervaren met zorgverleners of behandelaars

Ik of mijn naasten heb(ben) negatieve ervaringen met een zorgverlener of behandelaar gehad

Vanwege een negatieve ervaring met een zorgverlener of behandelaar ben ik wel eens naar een andere zorgverlener of behandelaar gegaan Ik heb regelmatig conflicten met zorgverleners of behandelaars of ben wel eens tegen mijn zin opgenomen geweest 8.

Krijgt u voldoende en de juiste zorg van uw zorgverleners en behandelaars? Ik heb geen zorg nodig Ik krijg alle zorg die ik nodig heb Ik krijg geen zorg, maar heb dat wel nodig Ik heb meer nodig van de zorg die ik nu krijg Ik heb een ander soort zorg nodig Ik heb veel meer of heel andere zorg nodig

45234

pagina: 26 / 36

ERVARING GEZONDHEIDSZORG (Cont.) 9.

In hoeverre werken de zorgverleners en behandelaars volgens u goed met elkaar samen? Ik krijg geen zorg of zorg van één zorgverlener of behandelaar De zorgverleners en behandelaars werken goed met elkaar samen De zorgverleners en behandelaars werken samen, maar af en toe meer overleg tussen hen is wenselijk De zorgverleners en behandelaars werken niet zo goed samen en daardoor gaat er wel eens iets mis De zorgverleners en behandelaars werken langs elkaar heen

n co

10. Verwacht u dat u in de komende 6 maanden meer of minder hulp nodig heeft of dat de zorg voor u meer moet worden afgestemd? Probeer een inschatting te maken. Over 6 maanden verwacht ik geen hulp nodig te hebben

Over 6 maanden verwacht ik dat de hulp die ik krijg gelijk is gebleven Over 6 maanden verwacht ik minder hulp nodig te hebben Over 6 maanden verwacht ik meer hulp nodig te hebben

Over 6 maanden verwacht ik meer hulp nodig te hebben en dat de zorg beter afgestemd moet worden

Over 6 maanden verwacht ik veel meer hulp nodig te hebben en dat de zorg veel beter afgestemd moet worden Ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag

pt ce

HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID?

Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is. 1a. Welk rapportcijfer geeft u zichzelf voor hoe fit u zich voelt (van 0 tot 10)? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1b. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid?

Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht

2.

Veel beter dan een jaar geleden Iets beter dan een jaar geleden Ongeveer hetzelfde als een jaar geleden Iets slechter dan een jaar geleden Veel slechter dan een jaar geleden

In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen?

45234

pagina: 27 / 36

HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.) 3. De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate?

Vul in elke rij (van links naar rechts) één rondje

A. Forse inspanning zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten

Ja, ernstig beperkt

Ja, een beetje beperkt

Nee, helemaal niet beperkt



Ja, ernstig beperkt



C. Tillen of boodschappen dragen

Ja, ernstig beperkt



D. Een paar trappen oplopen

Ja, ernstig beperkt



E. Één trap oplopen

Ja, ernstig beperkt



F. Buigen, knielen of bukken

Ja, ernstig beperkt



n co

Ja, ernstig beperkt

B. Matige inspanning zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen

pt ce

G. Meer dan een kilometer lopen

Ja, ernstig beperkt



H. Een halve kilometer lopen

Ja, ernstig beperkt



Ja, ernstig beperkt



Ja, ernstig beperkt



I.

Honderd meter lopen

J.

Uzelf wassen of aankleden

4. Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden? Ja

Nee

A. U hebt minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden

Ja

Nee

B. U hebt minder bereikt dan u zou willen

Ja

Nee

C. U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden

Ja

Nee

D. U had moeite met het werk of andere bezigheden (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning)

Ja

Nee

45234

pagina: 28 / 36

HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.) 5. Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde), de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden? Ja

A. U hebt minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden

Nee

Nee

B. U hebt minder bereikt dan u zou willen

Ja

Nee

C. U hebt het werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent

Ja

Nee

n co

Ja

Helemaal niet Enigszins Nogal

pt ce

6. In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben uw emotionele problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen?

Veel

Heel erg veel

7. Hoeveel pijn had u de afgelopen 4 weken?

Geen

Heel licht Licht

Nogal

Ernstig

Heel ernstig

8. In welke mate heeft pijn u de afgelopen vier weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?

Helemaal niet Een klein beetje Nogal Veel Heel erg veel 45234

pagina: 29 / 36

HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.) 9. Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord invullen dat het beste aansluit bij hoe u zich heeft gevoeld. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken:

Voortdurend

Meestal

Vaak

Soms

Zelden

Nooit

Voortdurend

Meestal

Vaak

Soms

Zelden

Nooit

B. Voelde u zich erg zenuwachtig?

Voortdurend

Meestal

Vaak

Soms

Zelden

Nooit

C. Zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken?

Voortdurend

Meestal

Vaak

Soms

Zelden

Nooit

Voortdurend

Meestal

Vaak

Soms

Zelden

Nooit

Voortdurend

Meestal

Vaak

Soms

Zelden

Nooit

n co

A. Voelde u zich levenslustig?

D.

Voelde u zich kalm en rustig?

E.

Voelde u zich erg energiek?

F.

Voelde u zich neerslachtig en somber?

Voortdurend

Meestal

Vaak

Soms

Zelden

Nooit

G.

Voelde u zich uitgeblust?

Voortdurend

Meestal

Vaak

Soms

Zelden

Nooit

H.

Voelde u zich gelukkig?

Voortdurend

Meestal

Vaak

Soms

Zelden

Nooit

I.

Voelde u zich moe?

Voortdurend

Meestal

Vaak

Soms

Zelden

Nooit

pt ce

10. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd?

Voortdurend Meestal Soms Zelden Nooit

11. Wilt u het antwoord kiezen dat het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elk van de volgende uitspraken voor uzelf vindt. Volkomen juist

A.

Ik lijk gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen

B.

Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik ken

C.

D.

Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan Mijn gezondheid is uitstekend

Grotendeels juist

Weet ik niet

Grotendeels onjuist

Volkomen onjuist

Volkomen juist

Grotendeels juist

Weet ik niet

Grotendeels onjuist

Volkomen onjuist

Volkomen juist

Grotendeels juist

Weet ik niet

Grotendeels onjuist

Volkomen onjuist

Volkomen juist

Grotendeels juist

Weet ik niet

Grotendeels onjuist

Volkomen onjuist

Volkomen juist

Grotendeels juist

Weet ik niet

Grotendeels onjuist

Volkomen onjuist

45234

pagina: 30 / 36

HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.) 12. In welke mate werd u de afgelopen 7 dagen gehinderd door: Helemaal niet

Een beetje Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

A.

Hoofdpijn

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

B.

Duizeligheid

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

C.

Pijn in de borst of hartstreek

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

D.

Pijn onder in de rug

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

n co E.

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

F.

Pijnlijke spieren

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

G.

Moeilijk adem kunnen krijgen

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

H.

Je soms erg warm, dan weer erg koud voelen

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

Een verdoofd of tintelend gevoel ergens in het lichaam

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

J.

Een brok in de keel

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

K.

Je lichamelijk erg slap voelen

L.

Zwaar voelen in armen of benen

I.

pt ce

Misselijkheid of een maag die van streek is

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Heel erg

13. Verwacht u dat uw lichamelijke klachten en beperkingen in de komende 6 maanden veranderen? Probeer een inschatting te maken. Over 6 maanden heb ik nog steeds geen klachten en beperkingen

Over 6 maanden zijn mijn lichamelijke klachten en beperkingen gelijk gebleven

Over 6 maanden verwacht ik dat ik minder lichamelijke klachten en beperkingen heb

Over 6 maanden verwacht ik dat ik iets meer lichamelijke klachten en beperkingen heb

Over 6 maanden verwacht ik dat ik veel meer lichamelijke klachten en beperkingen heb Ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag

45234

pagina: 31 / 36

HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.) 14. Verwacht u dat uw psychische klachten in de komende 6 maanden veranderen? Probeer een inschatting te maken. Over 6 maanden heb ik nog steeds geen klachten Over 6 maanden zijn mijn klachten gelijk gebleven Over 6 maanden verwacht ik dat ik minder klachten heb Over 6 maanden verwacht ik dat ik iets meer klachten heb Over 6 maanden verwacht ik dat ik veel meer klachten heb Ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag

n co 15. Hebt u klachten over uw geheugen? Nee Soms Ja

ZELFSTANDIGHEID

1.

Kunt u zonder enige hulp van iemand anders zelfstandig de volgende activiteiten uitvoeren, eventueel met behulp van stok, rollator of rolstoel? Ja

Boodschappen doen

Ja

Naar toilet gaan

Ja Nee

pt ce

Zich buitenshuis verplaatsen (rondom huis, naar buren) 2.

Nee

Zichzelf aan en uitkleden

Nee

Ja

Nee

Is uw thuissituatie naar tevredenheid? Of zijn veranderingen nodig, zoals woningaanpassingen, thuiszorg of verhuizen naar een andere woonsituatie? Er zijn nu geen veranderingen nodig want ik kan mijzelf redden

Er zijn nu geen veranderingen nodig, want ik heb voldoende steun en zorg van anderen of ik verblijf in een verpleeg-of verzorgingshuis

Er zijn veranderingen in de woonsituatie nodig, maar dat hoeft niet gelijk Er zijn onmiddellijk veranderingen in de woonsituatie nodig 3.

Verwacht u dat er in de komende 6 maanden iets aan uw (woon)situatie veranderd moet worden? Probeer een inschatting te maken. Er hoeft in de komende 6 maanden niets veranderd te worden aan mijn (woon)situatie Ik kan naar huis of kan thuis blijven, maar heb in de komende 6 maanden thuiszorg nodig Ik moet in de komende 6 maanden tijdelijk naar een andere situatie Ik moet binnen 6 maanden definitief verhuizen naar een andere woonvorm Ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag

45234

pagina: 32 / 36

VRAGEN VOOR VROUWEN 1. Hoe vaak bent u zwanger geweest? (ongeacht de uitkomst)

keer Ik ben nooit zwanger geweest (ga naar vraag 5)

2a. Hoeveel miskramen (tot 16 weken) hebt u gehad? Ik heb nooit een miskraam gehad

-

n co

2b. Wat was de datum van de laatste miskraam?

3. Hoe vaak hebt u een abortus ondergaan?

4a. Hoe vaak bent u bevallen?

-

Dag

Maand

Jaar

keer Ik heb nooit een abortus ondergaan keer Ik ben nooit bevallen

Jaar van bevallen

pt ce

4b. Kunt u hieronder aangeven wat het jaar van bevallen was, de duur van de zwangerschap en of het kindje in leven was 24 uur na de bevalling. We spreken van "bevallen" vanaf 16 weken zwangerschap. Een normale zwangerschapsduur is 40 weken. (Gebruik bij meerlingen één regel per kind) Zwangerschapsduur

Ja

Nee

Weken

Ja

Nee

Weken

Ja

Nee

Weken

Ja

Nee

Weken

Ja

Nee

Weken

Ja

Nee

Weken

5. Hoe oud was u toen u voor het eerst ongesteld werd?

6. Op welke leeftijd was u voor het laatst ongesteld?

Kind in leven na 24 uur

jaar jaar 45234

pagina: 33 / 36

VRAGEN VOOR VROUWEN (Cont.) 7. Zijn uw baarmoeder en/of eierstok(ken) operatief verwijderd? Baarmoeder

Nee

Ja, in Jaartal

Eén eierstok

Nee

Ja, in Jaartal

Beide eierstokken

Nee

Ja, in

n co

8. Hebt u ooit hormonale anticonceptie gebruikt? (de pil, prikpil of Mirena spiraal)?

Jaartal

Ja

Nee

9a. Hebt u in de 5 jaar voordat u voor het laatst ongesteld was hormonale anticonceptie gebruikt (ook prikpil of Mirena spiraal)?

Ja

Nee

9b. Hebt u in de 5 jaar voordat u voor het laatst ongesteld was hormonale behandeling gehad om een andere reden dan anticonceptie?

Ja

Nee

Zo nee, ga naar vraag 10

pt ce

10. Hebt u ooit een hormonale behandeling gehad om een andere reden dan anticonceptie? Zo ja,

Ja

Nee

10.1.

Hebt u ooit een hormonale behandeling gehad om zwangerschap te bevorderen?

Ja

Nee

10.2.

Hebt u ooit hormonale behandeling gehad voor de menopauze?

Ja

Nee

Zo ja,

10.2.1. Hoeveel maanden hebt u gedurende uw hele leven hormoonvervangende behandeling gehad? (totale duur)

Maanden 10.2.2 Hebt u in de afgelopen maand hormoonvervangende behandeling gehad?

Ja

Nee

45234

pagina: 34 / 36

VRAGEN OVER DE VRAGENLIJST Hoeveel tijd kostte het om deze vragenlijst in te vullen?

uur

minuten

Wilt u hieronder uw e-mailadres noteren? Wij vragen u dit omdat er in de toekomst wellicht ook de mogelijkheid zal bestaan om de vragenlijst digitaal in te vullen. Bovendien kunnen wij u via e-mail snel en makkelijk op de hoogte houden van de vorderingen van LifeLines. Wij zullen dit e-mailadres voor geen enkel ander doel gebruiken dan hierboven beschreven. E-mailadres:

n co Vond u het lastig of moeilijk om de vragenlijst in te vullen?

Ja, veel of alle vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Enigszins, een redelijk deel van de vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Een beetje, enkele vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Nee, de vragenlijst was eenvoudig in te vullen

Bij welke vragen bent u niet zeker over uw antwoord of welke vragen vond u in het bijzonder onduidelijk? Nummer van de vraag

Pagina

Toelichting

pt ce Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst! Wilt u deze vragenlijst inleveren bij uw bezoek aan de LifeLines onderzoekslocatie, waar u binnenkort een afspraak hebt? 45234

pagina: 35 / 36

pt ce

n co 45234

pagina: 36 / 36

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines

Recommend Documents