Vragen en antwoorden t.b.v. het raadsdebat van de gemeenteraad van Leeuwarden over ‘zorgmijders’ op 15 februari 2012. Zorgmijders, waar hebben we het over? Met zorgmijders bedoelen wij mensen met een ernstige psychiatrische aandoening die niet om hulp vragen, maar die wel nodig hebben. De bekende Amsterdamse „straatpsychiater‟ Jules Tielens spreekt over mensen die “oordeelsombekwaam zijn waar het gaat om hun ziekte”1. Vanaf het moment waarop de gemeente Leeuwarden zich actief bezig houdt met openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGz) hebben wij „zorgmijders‟ onderscheiden in twee hoofdcategorieën: • kwetsbare en zorgmijdende burgers die van zich laten horen zich in de openbare ruimte; • kwetsbare en zorgmijdende burgers die zich verschuilen achter de voordeur. Wij willen hiermee duidelijke te maken dat het gaat om mensen die risico‟s met zich meebrengen voor overlast en veiligheid en mensen die je niet zo makkelijk waarneemt, tot hun situatie zo is geëscaleerd dat ingrijpen onvermijdelijk is. De problemen van zorgmijders kunnen samenlopen met misbruik van alcohol of drugs en met dakloosheid en strafbare feiten, maar dat is niet altijd het geval. Er is wel altijd sprake van ernstige en meestal langdurige psychiatrische ziektebeelden. Wat is de relatie tussen OGGz en zorgmijders? In grote lijnen volstaat de volgende ordening: Onder OGGz verstaan wij verschillende vormen van uitvoering en coördinatie van hulp en ondersteuning aan mensen met ernstige psychiatrische problemen, die zich niet zelf onder behandeling stellen, of begeleiding aanvaarden. Voorbeelden: De sociale teams in alle gemeenten van Fryslân; De verschillende vormen van casusoverleg in het Veiligheidshuis Fryslân; De consultatie van GGZ-psychiaters in het Veiligheidshuis Fryslân bij zowel gevallen van huiselijk geweld (en de toepassing van het Tijdelijk Huisverbod) als in de verschillende „casusoverleggen‟ over overlastgevende personen; Het onderhouden van contact met gedetineerde GGZ-cliënten met risico op zorgmijding in de penitentiaire inrichting (PI). Zij zijn daar niet verzekerd op basis van de zorgverzekeringswet; De psychiatrische diagnostiek van de GGZ voor cliënten van de maatschappelijke opvang ter voorbereiding van de CIZ-indicaties voor „zorg met verblijf‟ (AWBZ); De opsporing van, contactlegging met en toeleiding naar „reguliere zorg‟ van „zorgmijders‟ door het samenwerkingsverband van GGZ en VNN („bemoeizorg‟); De „outreachende‟ werkwijze van de medewerkers van het Huis voor de Jongeren. Het project „onconventioneel wonen‟ van Zienn.
1
Bemoeizorg. Eenvoudige tips voor moeilijke zorg. Jules Tielens en Maurits Vester, De Tijdstroom, Utrecht, 2010.
1
Sinds wanneer en hoe bemoeit de gemeente zich met zorgmijders? Invoering Wmo en OGGz Tot 2007 hadden gemeenten op grond van de (toenmalige) Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV) wel een verantwoordelijkheid voor de OGGz, maar nauwelijks middelen. Vanaf de invoering van de Wmo ontvangen centrumgemeenten voor maatschappelijke opvang geld voor OGGz-beleid. Voor Leeuwarden ging dat om ongeveer 2,4 miljoen per jaar. Dit geld werd tot en met 2006 grotendeels door zorgverzekeraars betaald aan GGZinstellingen2.
Het gemeentelijk OGGz-beleid is in 2006 voorbereid in overleg met GGZ Friesland, de VNN en ambtenaren van de regiogemeenten. Het is in het portefeuillehoudersoverleg van de Vereniging Friese Gemeenten (VFG) geaccordeerd. Beleid vanaf 2007 Vanaf 2007 verleent de gemeente Leeuwarden als centrumgemeente voor Fryslân subsidie voor verschillende activiteiten die wij als OGGz benoemen. Na enkele experimenten geldt voor de laatste paar jaar dat ⅔ van het oorspronkelijke OGGz-budget wordt besteed aan de combinatie van GGZ en VNN voor de „bemoeizorg‟ aan „zorgmijders‟. De rest van de middelen wordt besteed aan: De provinciale ondersteuning en kwaliteitsbevordering van de sociale teams in de provincie Fryslân (via subsidieverlening aan de HvD); Het casemanagement van overlastgevende personen en families via het Veiligheidshuis Fryslân; Ambulante werkzaamheden van opvanginstellingen gericht op mensen die nog niet toegelaten worden, of kunnen worden tot opvangvoorzieningen; Het project „onconventionele wonen‟ van Zienn; Oorspronkelijk werd ook Fier Fryslân vanuit de OGGz-middelen gesubsidieerd voor outreachende activiteiten, inclusief preventie, gericht op personen en gezinnen die zich onttrekken aan hulp en ondersteuning. Sinds er via de nota „Beschermd en Weerbaar‟ meer geld beschikbaar is gekomen voor ondersteuning in situaties van „geweld in afhankelijkheidsrelaties‟ zijn de OGGz-middelen aan Fier Fryslân onttrokken. Provinciale inzet Het OGGZ-beleid wordt provinciaal uitgevoerd. Aan het portefeuillehoudersoverleg van de VFG wordt regelmatig gerapporteerd. OGGz en Amaryllis OGGz-beleid en „Welzijn nieuwe stijl‟ (Amaryllis) zijn op elkaar afgestemd. Zowel de „Directe hulpverlening bij huiselijk geweld‟ als de „interventieteams‟ zijn daar voorbeelden van. GGZ Friesland en VNN werken aan beide mee. Uiteraard geldt dat ook voor de opvanginstellingen en Fier Fryslân. Toeleiden naar „reguliere hulp‟ Toeleiden naar „reguliere hulp is een centraal begrip in de „bemoeizorg‟ van Leeuwarden. Kort samengevat komt het hier op neer: psychiatrische hulp maakt deel uit van de verzekerde zorg in het kader van de Zorgverzekeringswet. Voor langdurige zorg (na 365 dagen) komt de bekostiging voor rekening van de AWBZ. Iemand die 2
In de nota „Openbare geestelijke gezondheidszorg als onderdeel van het aanbod op grond van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning in Fryslân, Gemeente Leeuwarden, december 2006‟ berekenen wij dat van het bedrag dat de gemeenten ontvangen ongeveer 50% nominaal is onttrokken aan de GGZinstellingen en 40% aan de „groeivoet‟ waar zij op rekenden.
2
hulp afwijst kan niet als patiënt of cliënt worden ingeschreven, noch worden ondergebracht in een AWBZ-inrichting. Tot dat moment is er sprake van „bemoeizorg‟, bekostigd uit de Wmo door de centrumgemeente Leeuwarden. Als gemeente hebben wij er veel belang bij dat de zorgmijders door de „bemoeizorg‟ worden gemotiveerd tot het accepteren van „reguliere zorg‟. Mocht dat in onvoldoende mate gebeuren, dan raakt de bemoeizorg overbelast en komen naar de gemeente vragen om extra subsidie. Met de GGZ en VNN zijn in de subsidieverleningsbeschikkingen vanaf het begin verplichtingen opgenomen tot het „toeleiden naar reguliere zorg‟. Uiteraard is het ook voor de cliënt belangrijk dat hij „reguliere zorg‟ ontvangt. Pas dan kan er behandeld worden en komt er perspectief op verbetering van zijn psychiatrisch ziektebeeld. Behalve naar de GGZ en verslavingszorg worden zorgmijders ook toegeleid naar de opvangvoorzieningen. Ze komen regelmatig voor in de nachtopvang en de dagopvang. Lukt het om ze in de kortdurende opvang te krijgen, dan spreken wij ook over succesvolle toeleiding. Zij zijn immers in beeld en onder dak. Organisatie van bemoeizorg en doorstroming Belemmeringen voor doorstroming kunnen – behalve bij de cliënt – ook bij de instelling liggen. Als de GGZ of verslavingsinstelling een te hoge drempel heeft (lees: te bureaucratisch is, teveel motivatie van de cliënt verwacht) ontstaat er geen doorstroming. Bij de start in 2007 betwijfelden wij als gemeente, of de opgespoorde en toegeleide zorgmijders bij GGZ en VNN wel adequaat werden ontvangen. Het leek erop, dat de attitude en werkwijze van de „bemoeizorgers‟ sterk (in positieve zin) afweken van die van de reguliere zorgverleners in de (poli)klinieken. Dat zou er toe kunnen leiden dat zojuist „toegeleide‟ zorgmijders weer afhaakten. Inmiddels hebben GGZ Friesland en VNN teams in het leven geroepen die uit meerdere bronnen worden gefinancierd3. De „toegeleide‟ zorgmijder blijft bij zijn bekende hulpverlener. Alleen „administratief‟ wordt hij overgeboekt naar de verzekerde zorg. Bezuinigingen op de OGGz Centrumgemeente Leeuwarden moet vanaf 2010 elk jaar € 350.000 per jaar (cumulatief) bezuinigen op de brede opvangsector. Tot uiteindelijk een jaarlijkse reductie van 2,2 miljoen is bereikt in 2016. De eerste drie tranches zijn met de subsidieverlening van 2012 verwerkt in de begrotingen van de instellingen. Op basis van de achtergronden van de bezuinigingsmaatregel hebben wij – na raadpleging van de instellingen – in 2009 besloten om van dit bedrag 10% te korten op de OGGz. Deze jaarlijkse korting wordt voor ⅔ toegepast op het budget van GGZ Friesland en voor ⅓ op dat van de VNN. De kortingen van de Rijksoverheid op de veiligheidsmiddelen hebben ook effecten op de zorg aan zorgmijders, voor zover het gaat om overlastgevers en veelplegers. Zorgmijders en bemoeizorg, hoe gaat het in zijn werk? Zorgmijders worden veelal gesignaleerd via eerstelijns werkers als huisartsen, wijkagenten en de partners in de sociale teams (maatschappelijk werk, woningcorporaties,
3
De zogenaamde ACT-teams en FACT-teams. Tijdens het raadsdebat zal er meer over deze teams worden verteld.
3
opvangsector). In andere gevallen gaat het om mensen die al bekend zijn bij de GGZ, maar niet meer komen opdagen. Eerder noemden wij al (ex-)gedetineerden. De contactlegging is een vaardigheid op zich en cruciaal voor het succes. Tijdens het raadsdebat wordt daar over verteld en kunnen de raadsleden er vragen over stellen. Een goede indruk van het werk kan worden verkregen uit het eerder aangehaalde boek Bemoeizorg, van Jules Tielens en Maurits Verster. Wat zijn de resultaten van de OGGz? De cijfers over 2010 geven een goed beeld van de aantallen zorgmijders waar het in Fryslân om gaat: Totaal aantal nieuwe aanmeldingen in 2010: 497 Doorgestroomd naar „reguliere zorg‟ in 2010: 333 Totale caseload op 31 december 2010: 624 Totaal aantal mensen waarmee in 2010 contact is onderhouden: 1.115. Gaandeweg is het aantal zorgmijders dat relatief makkelijk naar reguliere zorg is toegeleid sinds 2007 gedaald. Er blijft een „harde kern‟ over die volhardt in het mijden van reguliere zorg. Zij worden nog wel bereikt door de bemoeizorg, maar zijn niet te motiveren om zich onder behandeling te laten stellen. Positieve is dat de OGGz succesvol is geweest in het toeleiden van mensen die de zorg meden, terwijl zij met enige aandrang wel zorg willen accepteren. Dit is een effectievere beleidsuitvoering dan in de tijd dat de zorgverzekeraar verantwoordelijk was voor het OGGz-beleid. (In tegenstelling tot wat de Tweede Kamer op basis van waarschuwingen van GGZ Nederland en GGD Nederland verwachtten!). Het risico is dat er een categorie zorgmijders is, waar de bemoeizorg wel contact mee kan onderhouden, maar die niet behandeld wil worden. Deze categorie kristalliseert zich In Friesland langzamerhand uit. Het raadsdebat concentreert zich op dit verschijnsel, met als vraag: hoe lang blijf je achter de hardnekkig zorgmijder aanlopen? Op jaarbasis zijn er in de provincie Fryslân ruim 1100 mensen die contact hebben met de bemoeizorgers van GGZ en VNN. Uit andere gegevens weten wij dat in 2010 ongeveer 1200 personen en/of gezinnen ambulante woonbegeleiding hebben gekregen van de instellingen voor maatschappelijke opvang (inclusie vrouwenopvang) en van de VNN. Wij kunnen op dit moment niet beoordelen of tussen beide categorieën overlap bestaat. De huidige toepassing van de privacywetgeving laat niet toe om beide gegevensbestanden met elkaar te vergelijken. Wij werken er aan om deze bestanden te laten vergelijken, want wij beschouwen beide categorieën als de meest kwetsbare (zelfstandig wonende) burgers waar gemeenten mee te maken krijgen. Wat heeft het Veiligheidshuis Fryslân met zorgmijders te maken? In de verschillende „casusoverlegsituaties‟ van het Veiligheidshuis Fryslân worden personen en gezinnen besproken die extreem veel overlast veroorzaken voor hun omgeving. Zij kunnen in beginsel uit alle Friese gemeenten afkomstig zijn. Het is goed te verdedigen om deze mensen ook „zorgmijders‟ te noemen. In elk geval rekenen wij deze categorie tot de OGGz. Wij veronderstellen dat „zorgmijders‟ waar geen aandacht aan wordt besteed zich kunnen ontwikkelen tot ernstig overlastgevende
4
personen, die uiteindelijk bij het Veiligheidshuis terechtkomen. Deze veronderstelling kan tijdens het raadsdebat ter discussie worden gesteld. De aantallen zijn: Lijst met bekende overlastgevende personen: Jaar Aantal in Leeuwarden Aantal buiten Leeuwarden Totaal 2010 31 5 36 2011 27 2012 12 Toelichting: vanaf 2011 zijn de overlastgevende personen van buiten Leeuwarden in een afzonderlijk casusoverleg besproken. Wij constateren al enige tijd dat de lijst van hardnekkige overlastgevers (dakloos, verslaafd, psychische problemen) afneemt. Dit is het resultaat van geconcentreerde aandacht van zorg, justitie en politie. Intensieve vormen van zorgoverleg rond personen en/of gezinnen/families: Jaar 2010 2011
Aantal in Leeuwarden 24 28
Aantal buiten Leeuwarden 23 29
Totaal 47 57
Sinds december 2011 is er gestart met een casusoverleg voor straatprostituees. Het gaat om 14 personen, waarvan oorspronkelijk 4 afkomstig zijn van buiten Leeuwarden. Wat zijn de kosten en wie betaalt ze? De kosten van de bemoeizorg voor zover de centrumgemeente Leeuwarden die financiert zijn op basis van de subsidieverlening 2012 als volgt: GGZ Friesland: €1.164.000 VNN: € 513.000 Hulpverleningsdienst (ondersteuning sociale teams / Veiligheidshuis): € 175.000 De overige kosten (outreachende werk Huis voor de Jongeren, opzet en begeleiding „onconventioneel wonen‟) maken deel uit van de subsidieverleningen aan Zienn. Nieuwe ontwikkelingen: eigen bijdragen in de GGZ Vanaf 2012 moeten cliënten die ambulant en poliklinisch gebruik maken van de GGZ een eigen bijdrage betalen. De hoogte hiervan bedraagt € 200,- per jaar (voor meer dan 100 minuten GGZ-zorg). Cliënten die naar de GGZ-zorg zijn toegeleid vanuit „bemoeizorg‟ hoeven de eigen bijdrage niet te betalen. (Zie voor de details van de regeling: „Factsheet maatregelen curatieve GGZ‟, Ministerie van VWS, 21 december 2011.4) Indien een cliënt wordt opgenomen in een psychiatrische instelling dient hij (na een maand) een eigen bijdrage GGZ van € 145,- per maand te betalen5.
4
http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/brochures/2011/12/08/factsheet-maatregelencuratieve-ggz.html 5 Hier kan zich een financieel probleem voordoen. De cliënt betaalt ook een bijdrage AWBZ. Hij moet een wettelijke vastgesteld „zak- en kleedgeld‟ overhouden van bijna € 300,-. Hiervan kan hij de eigen bijdrage GGZ niet betalen. Dit leidt tot aanspraken op bijzondere bijstand.
5
De eigen bijdragen worden – in combinatie met het verhoogde eigen risico van € 220,- per jaar – gezien als een extra belemmering in de doorstroom van zorgmijders naar de reguliere GGZ-behandeling. Naast de uitzondering die gemaakt is voor (o.a.) cliënten uit de „bemoeizorg‟ zijn er ook gemeenten die de eigen bijdrage voor cliënten met een minimuminkomen vergoeden via de bijzondere bijstand. Enkele gemeenten hebben de vergoeding inmiddels opgenomen in de collectieve zorgverzekeringspolis (bijvoorbeeld Enschede en Assen). In Leeuwarden is dat voor 2012 nog niet gelukt, maar staat dit wel op het programma voor 2013. IQ-maatregel De in het regeerakkoord opgenomen IQ-maatregel houdt in, dat mensen met een IQ tussen 70 en 85, die nu nog begeleiding op kosten van de AWBZ kunnen ontvangen, die begeleiding zullen verliezen (vanaf 2013). In de GGZ en mogelijk in de bemoeizorg zal dit merkbaar zijn, omdat een deel van de cliënten van de GGZ tevens een verstandelijke beperking heeft. Tijdens het raadsdebat kan hierover verder van gedachte gewisseld worden. Wet Verplichte GGZ Er wordt al geruime tijd gewerkt aan een opvolger van de Wet Bijzondere Opname Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ). Die lijkt er nu te komen in de Wet Verplichte GGZ. Bij de uitvoering van de nieuwe wet zal de gemeente (net zoals dat nu het geval is bij de BOPZ) een belangrijke rol worden toebedeeld. Over de uitwerking vindt nog overleg plaats. De conclusie lijkt gerechtvaardigd dat de gemeente ook via deze wetgeving belang heeft bij een goede samenwerking met de GGZ-instellingen rond de zorg voor mensen met een beperkt inzicht in hun psychiatrisch ziektebeeld. 11-02-2012.
6
