Voorwoord Doel van dit antibiotica formularium is, empirisch antibiotica, protocollair en op wetenschappelijke basis toe te dienen, rekening houdend met resistentie en lokale epidemiologie. De antibioticacommissie van het Sint Elisabeth Hospitaal heeft zich ingezet voor dit resultaat. Als basis is de “Nederlandse richtlijn van de Stichting Werkgroep Antibioticumbeleid” (SWAB) gebruikt. Bij alle adviezen gaat het om de empirische therapie. Afhankelijk van kweekresultaten dient de antibiotische therapie aangepast te worden, zo nodig i.o.m. de medisch microbioloog. Er is gekozen voor een elektronische versie van het boekje die geplaatst wordt op het intranet van het SEHOS en de website van het ADC. Daardoor kunnen wijzigingen aangebracht worden en de kans dat er oude versies circuleren tot een minimum gebracht worden. Houdt hier rekening mee als u het bestand download naar uw PDA. Binnen het document kan op elk steekwoord worden gezocht via de zoekfunctie van PDF documenten. Suggesties voor wijzigingen kunnen per mail gestuurd worden naar de antibiotica commissie;
[email protected] of naar Jeanne Koeijers;
[email protected] (voor de antibioticacommissie). Een dank gaat uit aan allen die tot dit resultaat hebben bijgedragen. Willemstad, Juni 2011
Antibiotica commissie
Pagina 1
Juli 2011
1 Bot en gewricht infecties Indicatie Therapie Osteomyelitis bij onbekende verwekker Acute osteomyelitis Flucloxacilline (meestal Staphylococcus + aureus) Gentamicine Acute osteomyelitis door Ciprofloxacine Gramnegatieve staven gevolgd door (m.n. Salmonella) Ciprofloxacine Chronische osteomyelitis Primair chirurgisch (overweeg gentakralen)
Septische artritis met onbekende verwerker Patiënt jonger dan 6 jaar Amoxicilline-Clavulaanzuur + Gentamicine Patiënt vanaf 6 jaar Flucloxacilline + Gentamicine Septische artritis met bekende verwekker
Dosering
Therapieduur
Opmerkingen
6 dd 2000 mg iv + 5 mg/kg 1 dd iv 2 dd 400 mg iv
6 weken
Na 2 weken in overleg met arts-microbioloog overgaan op orale therapie
2 dd 750 mg po
4 weken
Maximaal 7 dagen 2 weken
Kweek essentieel! Therapie op geleide van kweek en gevoeligheidspatroon
4 dd 100/5 mg/kg iv + 1 dd 5 mg/kg iv 6 dd 2000 mg iv + 1 dd 5 mg/kg iv
4-6 weken Maximaal 7 dagen 4-6 weken
Ceftriaxon
1 dd 2000 mg iv
2 weken
-milde vorm
Doxycycline
Oplaaddosis 200 mg po gevolgd door 2 dd 100 mg po
4 weken
3 dd 500 mg po 2 dd 750 mg po
4 weken 6 weken
Amoxicilline Ciprofloxacine
Antibiotica commissie
Pagina 2
Altijd kweken overweeg spoelen gewricht
Maximaal 7 dagen
Borrelia burgdorferi Lyme artritis -standaard
- kind < 9 jr Enterobacteriaceae
Altijd kweken
Na 2 weken in overleg met arts-microbioloog overgaan
Juli 2011
1 Bot en gewricht infecties Indicatie Haemophilus influenzae
Therapie Amoxicilline-Clavulaanzuur
Dosering 4 dd 1200 mg iv
Therapieduur 4 weken
Neisseria gonorrhoeae
Ceftriaxon
1 dd 2000 mg iv
14 dagen
Pseudomonas spp
Ceftazidim
3 dd 2000 mg iv
> 6 weken
Staphylococcus aureus
Flucloxacilline
6 dd 2000 mg iv
4-6 weken
Streptococcen spp
Penicilline
6 dd 1 milj. EH iv.
4-6 weken
Opmerkingen op orale therapie
Na 2 weken in overleg met arts-microbioloog overgaan op orale therapie
Geïnfecteerde gewrichtsprothese Staphylococcus aureus
Bij sepsis Coagulase negatieve stafylococcen Streptococcen Gram negatieve bacteriën (niet P.aeruginosa) Pseudomonas aeruginosa
Flucloxacilline + Rifampicine + Gentamicine Vancomycine + Rifampicine
6 dd 2000 mg iv + 2 dd 450 mg 2 iv/po
Penicilline +/Gentamicine Ciprofloxacine
6 dd 4 milj. EH iv
Piperacilline / Tazobactam + Tobramycine
Antibiotica commissie
1 dd 5 mg/kg iv 4 dd 5000 mg iv + 2 dd 450mg iv/po
1 dd 5 mg/kg iv 2 dd 400 mg iv 3 dd 4000/500 mg iv 1 dd 5 mg/kg iv
Pagina 3
Na 2 weken in overleg met arts-microbioloog overgaan op orale therapie Maximaal 2 weken
Maximaal 2 weken
Vancomycine langzaam in laten lopen Rifampicine toevoegen na bewezen gevoeligheid Na 2 weken in overleg met arts-microbioloog overgaan op orale therapie Switch naar orale therapie bij aangetoonde gevoeligheid in overleg met arts-microbioloog.
Juli 2011
1 Bot en gewricht infecties Indicatie
Therapie
Dosering
Therapieduur
Opmerkingen
4 dd 1000 mg po
2-3 weken
Overweeg incisie bij recidief
6 dd 2000 mg iv
2-3 weken
Na klinische verbetering in overleg met artsmicrobioloog overgaan op orale therapie
Septische bursitis (kweek aspiraat is essentieel) Milde gevallen Flucloxacilline (meestal Staphylococcus aureus) Flucloxacilline Ernstige gevallen (systemische verschijnselen/onderliggend lijden of immuun gecompromiteerd)
Antibiotica commissie
Pagina 4
Juli 2011
2 Infecties van het Centraal zenuwstelsel Indicatie Meningitis, bacterieel Onbekende verwekker
Primair Patiënt < 3 maanden
Therapie
Dosering
Therapieduur
Opmerkingen Zo vroeg mogelijk met de behandeling beginnen! Overweeg toedienen van Dexamethason voorafgaand of gelijktijdig met antibiotica 4 dd 4 mg Dexamethason iv voor 4 dagen.
Ceftazidim + Amoxicilline
1 dd 100 mg/kg iv + 4 dd 200 mg/kg iv
Patiënt > 3 maanden
Ceftriaxon
1 dd 100 mg/kg iv
Patiënt < 60 jaar
Ceftriaxon
2 dd 2000 mg iv
Dexamethason 4 dd 4 mg voor 4 dagen toevoegen. Indien Pneumokokken meningitis dient Dexamethason gecontinueerd te worden.
Secundair Patiënt > 60 jaar of immuun gecompromiteerden
Ceftriaxon + Amoxicilline
2 dd 2000 mg iv + 6 dd 2000 mg iv
Dexamethason 4 dd 4 mg voor 4 dagen toevoegen. Indien Pneumokokken meningitis Dexamethason continueren.
Flucloxacilline + Ceftazidim
6 dd 2000 mg iv + 3 dd 2000 mg iv
Postoperatief, trauma, spina bifida e.d.
Antibiotica commissie
Pagina 5
Juli 2011
2 Infecties van het Centraal zenuwstelsel Indicatie
Therapie
Dosering
Therapieduur
Opmerkingen
Bekende verwekker N. meningitidis en S. pneumoniae:
Penicilline
6 dd 2 milj. EH iv
Kinderen
Penicilline
Indien Pneumokokken meningitis dient Dexamethason gecontinueerd te worden.
Haemophilus influenzae
Ceftriaxon
200.000 EH/ kg/24h verdeeld in 6 doses 2 dd 2000 mg iv
Pneumokokkenmeningitis: tenminste 14 dagen. Meningokokkenmeningitis: tenminste 7 dagen 7 dagen
Indien de stam amoxicilline-gevoelig is, overgaan op amoxicilline 4 dd 100 mg/kg iv. (maximaal 6 dd 2 g iv). Bij kinderen dient Dexamethason gecontinueerd te worden.
Gramnegatieve staven, ook Pseudomonas Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae (groep B)
Ceftazidim
3 dd 2000 mg iv
3 weken
Amoxicilline Penicilline
6 dd 2000 mg iv 6 dd 2 milj EH
2-6 weken 14 dagen
Ceftriaxon
200.000 EH/ kg/24h verdeeld in 6 doses 1 dd 2000 mg iv
14 dagen
1dd 3 mg/kg
2 weken
4 dd 25 mg/kg
2 weken
Kinderen Borrelia burgdorferi (neuroborreliose) Cryptokokken
Amphotericine B liposomaal + 5-FC
Antibiotica commissie
Pagina 6
HIV-positieve patiënten met een doorgemaakte cryptokokkose: Fluconazol onderhoudstherapie (200 mg/dag)
Juli 2011
2 Infecties van het Centraal zenuwstelsel Indicatie
Therapie gevolgd door Fluconazol
Dosering
Therapieduur
1dd 800 mg oplaaddosis gevolgd door 1dd 400 mg
8 weken
Opmerkingen tot CD4 cellen > 200, langer dan 6 maanden
In principe het gehele systeem vervangen door een tijdelijke externe drain. Neem kweek af op dag 1 en herhaal deze kweek op dag 3 en 5 (indien nodig frequenter). Bij 3 negatieve kweken van 4-7 incubatie dagen kan een nieuwe shunt geplaatst worden. Na plaatsing kan de antibiotica ook gestopt worden.
Ventriculoperitoneale (VP) drain-infecties
Staphylococcus aureus of Coagulase negatieve stafylokokken
Vancomycine + Rifampicine
2 dd 1000 mg iv + 2 dd 450 mg iv/po
2-3 weken + 2-3 weken
Indien de stam gevoelig is voor Flucloxacilline Propionibacterium acnes
Flucloxacilline
6 dd 2000 mg iv
2-3 weken
Penicilline
24 milj. EH per dag
2-3 weken
Aciclovir
3 dd 10 mg/kg iv
10-14 dagen
Valaciclovir
3 dd 1000 mg po
7-10 dagen
Per continue infuus
Encefalitis, viraal Herpes simplex en Varicella-zoster virus Varicella-zoster virusinfectie van de
Antibiotica commissie
Pagina 7
Juli 2011
2 Infecties van het Centraal zenuwstelsel Indicatie hersenzenuwen
Therapie
Dosering
Therapieduur
Opmerkingen
Penicilline + Metronidazol of Ceftriaxon + Metronidazol Ceftazidim + Metronidazol Ceftriaxon + Flucloxacilline + Metronidazol
6 dd 2 milj EH iv + 3 dd 500 mg iv of 2 dd 2000mg iv + 3 dd 500 mg iv 3 dd 2000 mg iv + 3 dd 500 mg iv 2 dd 2000 mg iv
> 6 weken
Kweek essentieel! Therapie op geleide van kweek en gevoeligheidspatroon
> 2 weken > 6 weken
6 dd 2000 mg iv
> 6 weken
3 dd 500 mg iv
> 2 weken
Hersenabces Algemeen/dentogeen
Otogeen Na trauma
Antibiotica commissie
Pagina 8
> 2 weken > 6 weken > 2 weken > 6 weken
Juli 2011
3 Endocarditis Indicatie Therapie Empirische therapie bij natieve kleppen Subacute endocarditis en langdurig Penicilline beloop + Gentamicine Fulminant beloop en bij Flucloxacilline intraveneuze drugsgebruikers + Gentamicine Bij Penicilline overgevoeligheid Vancomycine + Gentamicine Empirische therapie bij niet natieve klep Vancomycine + Gentamicine Bij bekende verwekker Streptokokken Penicilline Goed gevoelig voor Penicilline (MIC < 0,1 mg/L)
Dosering
Therapieduur
6 dd 2 milj. EH iv + 1 dd 3 mg/kg iv 6 dd 2000 mg iv + 1 dd 3 mg/kg iv 4 dd 500 mg iv + 1 dd 3 mg/kg iv 4 dd 500 mg iv + 1 dd 3 mg/kg iv
Gentamicine
Antibiotica commissie
Maximaal 2 weken Maximaal 2 weken
Maximaal 2 weken Ongecompliceerd: 2 weken Gecompliceerd (extracardiaal focus of cardiaal abces): Penicilline 4 weken Klepprothese: Penicilline 6 weken
1 dd 3 mg/kg iv
Maximaal 2 weken
Pagina 9
Bloedkweken afnemen vóór het start met antibiotica
Maximaal 2 weken
6 dd 2 milj. EH iv
+
Opmerkingen
Indien Gentamicine niet mogelijk Penicilline voor 6 weken
Juli 2011
3 Endocarditis Indicatie Streptokokken Matig gevoelig voor Penicilline (MIC > 0,1 mg/l en < 0.5 mg/l)
Therapie Penicilline + Gentamicine
Dosering 6 dd 4 milj. EH iv + 1 dd 3 mg/kg iv
Therapieduur 4 weken
Penicilline + Gentamicine
6 dd 4 milj EH iv + 1 dd 3 mg/kg iv
6 weken
Bij niet-natieve klep
Penicilline + Gentamicine
6 dd 4 milj. EH iv + 1 dd 3 mg/kg iv
4 weken
Penicilline + Gentamicine Amoxicilline + Gentamicine Flucloxacilline + Gentamicine
6 dd 4 milj. EH iv + 1 dd 3 mg/kg iv 6 dd 2000 mg iv + 1 dd 3 mg/kg iv 6 dd 2000 mg iv + 1 dd 3 mg/kg iv
6 weken
Flucloxacilline + Gentamicine + Rifampicine Flucloxacilline + Gentamicine +
6 dd 2000 mg iv + 3 mg/kg 2-3 dd iv + 3 dd 300 mg iv of po 6 dd 2000 mg iv + 1 dd 3 mg/kg iv
6 weken
Opmerkingen
Maximaal 2 weken
Maximaal 6 weken
Streptokokken Resistent voor penicilline > 0.5 mg/l - Symptomen < 3 maanden en geen prothese - Symptomen > 3 maanden en/of prothese Enterococcus faecalis en andere enterokokken Staphylococcus aureus
Bij niet-natieve klep
Staphylococcus epidermidis Niet-natieve klep gevoelig voor flucloxacilline
Antibiotica commissie
Pagina 10
4 weken
6 weken 6 weken 2 weken 6 weken 2 weken
2 weken 6 weken 6 weken 2 weken
Juli 2011
3 Endocarditis Indicatie Staphylococcus epidermidis Bij niet-natieve klep ongevoelig voor flucloxacilline
Therapie Rifampicine Vancomycine + Rifampicine + Gentamicine
Antibiotica commissie
Dosering 3 dd 300 mg iv of po 4 dd 500 mg iv + 3 dd 300 mg iv of po + 1 dd 3 mg/kg iv
Pagina 11
Therapieduur 6 weken 6 weken
Opmerkingen
6 weken 2 weken
Juli 2011
4 Huid en weke delen infecties Indicatie Acne Vulgaris
Acute Balanitis Bacterieel
Brandwonden Cellulitis Diabetische voet
Erysipelas - klassieke presentatie - chronische presentatie Fasciitis necroticans Gasgangreen Fourniers gangreen
Gordelroos (varicella-zoster) Bij intacte immuniteit
Immuun gecompromiteerd
Therapie Tetracyline of Claritromycine Spoelen met Chloorhexidine opl. 0.1% + Tetracycline zalf 3% FNA Lokale behandeling Zilversulfadiazine crème 1% Flucloxacilline Clindamycine + Ciprofloxacine
Dosering 4 dd 250 mg po 2 dd 500 mg po
Opmerkingen Alleen in hardnekkige gevallen heeft het zin de locale behandeling met Doxycycline te ondersteunen.
Evt. chirurgie 4 dd 1000 mg po 3 dd 600 mg po
10-14 dagen chirurgie
2 dd 500 mg po
Feneticilline Flucloxacilline Penicilline + Clindamycine + Gentamycine
4 dd 500 mg po 4 dd 1000 mg po 6 dd 2 milj. EH iv
Valaciclovir of Aciclovir
3 dd 1000 mg po
Aciclovir
3 dd 10 mg/kg iv
Antibiotica commissie
Therapieduur 4-6 maanden
10-14 Chirurgie noodzakelijk! Kweek afnemen Start direct met therapie wacht niet dat het volledige beeld zich ontwikkeld.
3 dd 600 mg iv 1 dd 5 mg/kg iv
7 dagen
3 dd 10 mg/kg iv
Pagina 12
Juli 2011
4 Huid en weke delen infecties Indicatie
Therapie
Herpes simplex virus Mucocutane infecties niet ernstig Ernstig Immuun gecompromiteerd
geen of lokaal Aciclovir crème Valaciclovir Aciclovir gevolgd door Valaciclovir
Impetigo Lokale vorm uitgebreide of bulleuze vorm en secundair geïmpetiginiseerde huidaandoeningen bij volwassenen
Indien niet ernstig
Lyme Borreliose Erythema migrans
Dosering
Therapieduur
Opmerkingen
3 dd 1000 mg 3 dd 10 mg/kg iv
5 dagen Minimal 3 dagen
In totaal 7-10 dagen
3 dd 1000 mg po
Chloorhexidine bevattende vloeibare zeep (Hibiscrub®) + Mupirocine 2% neuszalf + Flucloxacilline
Dagelijks wassen
1 week
3 dd
5 dagen
Chloorhexidine bevattende vloeibare zeep (Hibiscrub®) + Mupirocine 2% neuszalf + Flucloxacilline
Dagelijks wassen
Doxycycline
Oplaaddosis 200 mg po gevolgd door 2 dd 100 mg po
Antibiotica commissie
Lokaal behandelen met fusidine creme
4 dd 1000 mg po
5 dagen
3 dd 4 dd 500 mg
Pagina 13
3 weken
Juli 2011
4 Huid en weke delen infecties Indicatie Kinderen < 8 j
Therapie Amoxicilline
Dosering 4 dd 500 mg po
Therapieduur
Acrodermatitis chronicum atroficans
Doxycycline
Oplaadossis 200 mg po Gevolgd door 2 dd 100 mg
Minimaal 4 weken
Kinderen < 8 jaar Panaritium
Amoxicilline Flucloxacilline
4 dd 500 mg po 4 dd 1000 mg po
Minimal 4 weken 7 dagen
Bijtwonden van hond, kat of mens
Amoxicilline-Clavulaanzuur
625 mg 4 dd po
5 dagen
Schimmelinfecties
Miconazol crème of Terbinafine creme
2 dd aanbrengen
2-6 weken
2 dd aanbrengen
1-2 weken
Itraconazol
2 dd 200 mg po
of Terbinafine
1 dd 250 mg po
1 week; hierna 3 weken geen therapie. Dit 3 x herhalen. Vingernagels, hoofdhuid: maximaal 6 weken Teennagels: maximaal 4 maanden
Miconazol crème 2%
2 dd aanbrengen
3 weken
Nystatine creme/zalf
2 dd aanbrengen
3 weken
Ketoconazol creme 2 %
1 dd aanbrengen
2 weken
Nagels en hoofdhuid
Smeten, luiereczeem
Pityriasis versicolor
Antibiotica commissie
Pagina 14
Opmerkingen
Indien nodig rabiesen/of tetanus profylaxe en evt. chirurgische therapie Bijtwonden altijd antibiotisch behandelen
Juli 2011
Tetanus
Menselijk tetanusimmunoglobuline of Metronidol
Antibiotica commissie
3000 IE im verdeeld over 2 injectieplaatsen of 3 dd 500 mg iv/po
Pagina 15
gedurende 2 opeenvolgende dagen
Indien niet aanwezig, overweeg humaan immuunglobuline. Start vaccinatie Bij sepsis huidflora dekken
Juli 2011
5 Immuun gecompromiteerde hemato-oncologische patiënten
Indicatie Koorts bij neutropenie
Therapie
Dosering
Geen opname indicatie van thuis
Amoxicilline/clavulaanzuur + Ciprofloxacine
3 dd 625 mg po
Piperacilline/tazobactam
3 dd 4500 mg iv
Bij opname indicatie - van huis
2 dd 500 mg po
-
eerder opgenomen niet septisch
Piperacilline/tazobactam
3 dd 4500 mg iv
-
eerder opgenomen, septisch
Piperacilline/tazobactam + Gentamicine
3 dd 4500 mg iv
Meropenem
3dd 1000 mg iv
+ gentamicine
1dd 5 mg/kg
-
< 3maanden geleden cisplatin of ESBL+ + sepsis
Antibiotica commissie
1dd 5 mg/kg iv
Pagina 16
Therapieduur
Opmerkingen De aanwezigheid van een port-a Cath wordt niet meegenomen in de empirische behandeling. De behandelduur zonder positieve (bloed)kweken is tot herstel neutrofielen > 0.5x109/L. Bij negatieve kweken na 72 uur behandeling staken in overleg hematooncoloog/medisch microbioloog. Er is geen plaats voor het geven van hematopoetische groeifactoren tijdens neutropene koorts
Juli 2011
6 Infecties van keel, neus en oren
Indicatie
Therapie
Dosering
Therapieduur
Opmerkingen
Angina Plaut-Vincent
Amoxicilline-Clavulaanzuur
4 dd 625 mg po
7 dagen
Dentogene infecties
Amoxicilline-Clavulaanzuur
4 dd 625 mg po
7 dagen
Furunkel in de neus
Flucloxacilline
6 dd 1000 mg iv
7 dagen
Bij voorkeur iv therapie
Epiglottitis
Amoxicilline-Clavulaanzuur
4 dd 1200 mg iv
10 dagen
Direct verwijzen naar ziekenhuis
Mastoiditis
Amoxicilline-Clavulaanzuur
4 dd 1200 mg iv
2 weken
Acute Otitis Externa met open trommelvlies
Aluminiumacetotartraat Oordruppels 1,2% FNA
3dd 3 druppels
Acute Otitis Externa met gesloten trommelvlies
Aluminiumacetotartraat Oordruppels 12% FNA
3dd 3 druppels
Ernstige Otitis Externa (Pseudomonas)
Aluminiumacetotartraat Oordruppels 12% FNA + Ciprofloxacine
3dd 3 druppels 2dd 750 mg po
4-6 weken
Otitis Externa met schimmel-of gistinfectie:
Miconazol Oordruppels (2%)
3dd 3 druppels op tampon
Maximaal 7 dagen
Droge vorm
Miconazol Crème (20 Mg/G) 2%
Otitis Externa
Antibiotica commissie
10 dagen
Pagina 17
Juli 2011
Indicatie
Therapie
Otitis media acuta
Decongestiva + Analgetica gedurende
Bij onvoldoende resultaat Of kind < 6 mnd
Amoxicilline-Clavulaanzuur of Amoxicilline-Clavulaanzuur of Cotrimoxazol of Clindamycine 600 Mg
Dosering
Therapieduur
Opmerkingen
4 dagen
Antibiotica op geleide van het kweekresultaat van vocht uit het middenoor.
4 dd 625 mg po
7-10 dagen
4 dd 1200 mg iv
7-10 dagen
2 dd 960 mg po
7-10 dagen
3 dd 600 mg po
7-10 dagen
Otitis media met effusie
Geen
Chronische Otitis media Peritonsillair abces
Systemische AB alleen ogv gevoeligheidspatroon Amoxicilline-Clavulaanzuur
4 dd 1200 mg iv
10 dagen
Indien mogelijk draineren
Retrofaryngeaal abces Sinusitis acuut
Amoxicilline-Clavulaanzuur Decongestiva
4 dd 1200 mg iv 4 dgn
10 dagen
Indien mogelijk draineren Antibacteriële behandeling heeft in het algemeen geen effect
Antibiotica commissie
Consult KNO-arts
Pagina 18
Juli 2011
6 Infecties van keel, neus en oren
Indicatie Sinusitis Subacuut en
Therapie
Dosering
Therapieduur
Decongestiva + Amoxicilline-Clavulaanzuur
4 dd 625 mg po of 4 dd 1200 mg iv
7-10 dagen
Opmerkingen
Op geleide van het gevoeligheidspatroon van het uit de spoelvloeistof of het punctaat geïsoleerde micro-organisme
Chronische Sinusitis
Stomatitis Gisten
Nystatine suspensie
4 dd 5 ml
Herpes simplex virus
Valaciclovir
3 dd 1000 mg po
Tot 2 dagen na verdwijnen laesies 7 dagen
Tonsillitis/ Faryngitis
Feneticilline
4 dd 500 mg po
10 dagen
Antibiotica commissie
Pagina 19
Antibiotica alleen bij ernstige ziekteverschijnselen, indien een nephritogeen type circuleert of bij roodvonk. Cave ziekte van Pfeiffer
Juli 2011
7 Luchtweginfectie Indicatie Bronchitis Acute bronchitis.
Therapie
Dosering
Doxycycline
Oplaaddosis 200 mg po gevolgd door 2 dd 100 mg po
5 dagen
4 dd 500 mg po
5 dagen
of Amoxicilline
Therapieduur
Opmerkingen • In het algemeen is behandeling met antibiotica niet geïndiceerd. Behandeling op geleide van kweek • Zwangeren niet met doxycycline behandelen
Chronische bronchitis
Oplaaddosis 200 mg po gevolgd door 2 dd 100 mg po
5 dagen
of Amoxicilline
4 dd 500 mg po
5 dagen
Azithromycine
1 dd 500 mg po
5 dagen
Doxycycline
Behandeling met antobiotica heeft in het algemeen weinig effect.
Tracheitis
Pneumonie Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis ontstaan; patiënt is niet ernstig ziek en kan poliklinisch behandeld worden. (AMBU-65 score van 0-1) Bij penicilline-allergie of onmogelijkheid tot
5 dagen
Amoxicilline
4 dd 500 mg po
of
of
Doxycycline
Oplaaddosis 200 mg po gevolgd door 2 dd 100 mg po
5 dagen
Claritromycine
2 dd 500 mg po
5 dagen
Antibiotica commissie
Pagina 20
• Zwangeren niet met doxycycline behandelen
Juli 2011
7 Luchtweginfectie Indicatie doxycycline gebruik
Therapie
Dosering
Therapieduur
Bij zwangerschap, lactatie of kinderen Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis ontstaan; Patiënt matig tot ernstig ziek en klinische behandeling geïndiceerd (AMBU-65 score van 2)
Azitromycine
1 dd 500 mg po
3 dagen
Amoxicilline-Clavulaanzuur
4 dd 1200 mg iv
5-7 dagen
Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis ontstaan; Patiënt ernstig ziek en klinische behandeling geïndiceerd (AMBU-65 score > 3)
Amoxicilline-Clavulaanzuur + Ciprofloxacin
4 dd 1200 mg iv + 2 dd 400 mg iv
7 dagen
Bij verdenking atypische pneumonie of legionellose
Amoxicilline + Ciprofloxacine
4 dd 1000 mg iv + 2 dd 400 mg iv
14-21 dagen
Flucloxacilline + Ciprofloxacine Piperacilline/tazobactam
6 dd 1000 mg iv + 2 dd 400 mg iv 3 dd 4500 mg iv
7-10 dagen
Bij griep in de anamnese In het ziekenhuis ontstaan
Antibiotica commissie
Pagina 21
Opmerkingen
14-21 dagen
Indien geen klinische verbetering overweeg: Gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv voor maximaal 3 dagen
Juli 2011
Bekende verwekker Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Chlamydia pneumoniae
Penicilline
4 dd 1 milj. EH iv
7 dagen
Flucloxacilline
6 dd 1000 mg
14 dagen
Doxycycline gevolgd Doxycycline
1x 200 mg po
Eénmalig
1 dd 100 mg po
2 weken
2 dd 500 mg po
14 dagen
of Claritromycine
Bijstellen o.g.v. kweek en gevoeligheidspatroon
Gramnegatieve staven Pseudomonas aeruginosa Orithosis Psittacosis
Mycoplasma Pneumoniae
Doxycycline gevolgd Doxycycline
1dd 200 mg po
Eénmalig
1 dd 100 mg po
14 dagen
Claritromycine
2 dd 500 mg po
14 dagen
Doxycycline gevolgd Doxycycline
1x 200 mg po
Eénmalig
1 dd 100 mg po
14 dagen
Co-trimoxazole
3 dd 1920 mg po/ iv
21 dagen
Niet gebruiken bij zwangeren
of
Jiroveci Carinii (PCP)
Antibiotica commissie
Pagina 22
Niet gebruiken bij zwangeren Indien PO2 < 60 start Predison volgens schema
Juli 2011
Profylaxe bij AIDS patiënten
Co-trimoxazole
1 dd 480 mg po
Legionella pneumophila
Ciprofloxacine
2 dd 400 mg iv
3 weken
2 dd 500 mg po
3 weken
Prednison Schema Dag 1- Dag 5 2 dd 40 mg Dag 6- Dag 10 2 dd 20 mg Dag 11- Dag 15 1 dd 20 mg
of Ciprofloxacine
Antibiotica commissie
Pagina 23
Juli 2011
8 Infecties van het Maagdarmkanaal, abdominale infecties en mediastinum Indicatie Stomatitis Candida albicans Herpes simplex virus (ernstige vormen) Oesofagitis Bacteriële gastroenteritis Onbekende verwekker Salmonella
Therapie
Dosering
Therapieduur
Nystatine
4 dd 5 ml
Valaciclovir
2 dd 500 mg po
5 dagen
Fluconazol
1 dd 200 mg po/iv
14 dagen
Ceftriaxon
1 dd 2000mg iv Is meestal een selflimitting disease waarbij een conservatief beleid kan worden gevoerd 14 dagen
Ciprofloxacine gevolgd door Ciprofloxacin
2 dd 400 mg iv
Ciprofloxacine gevolgd door Ciprofloxacin + Ceftriaxon
2 dd 400 mg iv
Shigella
Ciprofloxacine
2 dd 500 mg po
3 dagen
Campylobacter
Claritromycine
2 dd 250 mg po
7 dagen
Yersinia enterocolitica
Cotrimoxazol
2 dd 960 mg po
3 weken
Buiktyfus en Paratyfus Septische en/of Tyfeuze Vormen
Opmerkingen
Antibiotica commissie
2 dd 500 mg po 14 dagen
2 dd 500 mg po 1dd 1000mg iv
Pagina 24
Alleen behandelen indien sprake van sepsis/ immuun gecompromiteerd of zeer hardnekkige gevallen
Juli 2011
8 Infecties van het Maagdarmkanaal, abdominale infecties en mediastinum Indicatie
Therapie
Dosering
Therapieduur
Opmerkingen
Reizigers-diarree
Ciprofloxacine
2 dd 500 mg po
5 dagen
Clostridium difficile Zo nodig
Metronidazol of Vancomycine
3 dd 500 mg po
10 dagen
4 dd 500 mg po
10 dagen
In principe geen behandeling. Alleen bij co-morbiditeit. Zo mogelijk alle overige antibiotica stoppen. Isolatie maatregelen!
Omeprazol + Claritromycine + Amoxicilline
2 dd 20 mg po + 2 dd 500 mg po + 2 dd 1000 mg po
7 dagen
of Pantoprazol + Claritromycine + Amoxicilline
of 2dd 40 mg + 2 dd 500 mg po + 2 dd 1000 mg po
Amoxicilline-Clavulaanzuur + Gentamicine
4 dd 1200 mg iv + 1 dd 5 mg/kg iv
5 dagen
Piperacilline/tazobactam
3dd 4500 mg iv
5 dagen
Helicobacter pylori - bij ulcus duodeni - ulcus ventriculi - MALT-lymfoom - familiaire belasting maagcarcinoom
Peritonitis Peritonitis bij perforatie of naadlekkage Peritonitis bij perforatie na gebruik antibiotica of na > 5 dgn ZH-opname
Antibiotica commissie
Pagina 25
7 dagen
2 dagen
Juli 2011
8 Infecties van het Maagdarmkanaal, abdominale infecties en mediastinum Indicatie Bij ernstig zieke patiënt (bijv. sepsis) CAPD peritonitis met onbekende verwekker
Therapie Piperacilline/tazobactam + Gentamicine
Dosering 3dd 4500 mg iv + 1 dd 5 mg/kg iv
Therapieduur 5 dagen
Ceftazidim + Cefazoline
500 mg intraperitoneaal 1000 mg intraperitoneaal
5 dagen afhankelijk van beloop
Antibiotica commissie
Pagina 26
Opmerkingen
2 dagen
Juli 2011
9 Ooginfectie Indicatie
Therapie
Blepharitis
Fusidine ooggel 1%
Hordeolum
Chlooramfenicol oogdruppels 0,5%
Dosering 3 dd 1 druppel in beide ogen 5 dd 1 druppel in beide ogen
Preseptale cellulitis orbitae Dacrocystitis
Amoxicilline- Clavulaanzuur
4 dd 625 mg po
7 dagen
Amoxicilline-Clavulaanzuur
4 dd 625 mg po
7 dagen
consult oogarts. Kinderen <1 jaar o.g.v kweek
Conjunctivitis Onbekende verwekker
Fusidine ooggel 1%
4-6 dd 1 druppel in beide ogen
7-10 dagen
Eerst spoelen met kraanwater. Bij onvoldoende resultaat consult oogarts
Azithromycine of Doxycycline
1000 mg po of 2 dd 100 mg po
eenmalig
Neisseria gonorrhoeae
Ceftriaxon
1 dd 1000 mg iv/im
5 dagen
Herpes simplex virus Keratitis Onbekende verwekker
Aciclovir oogzalf 3%
5 dd in beide ogen
Tot 1 week na genezing
Chlooramfenicol oogdruppels 0,5%
5 dd 1 druppel in beide ogen
7-10 dagen
Herpes simplex virus • epitheliale keratitis
Aciclovir oogzalf 3%
5 dd in 1 druppel beide ogen
tot minstens 1 week na de genezing
Valaciclovir
3 dd 500 mg po
Chlamydiae trachomatis
Antibiotica commissie
Pagina 27
Therapieduur
Opmerkingen
7 dagen
Opmerking: ooglid hygiëne
5 dagen
Tevens warme kompressen Pas op voor uitbreiding tot orbitale cellulitis bij immuun gecompromitteerden
7 dagen Spoelen met steriel fysiologisch zout Als visus bedreigend altijd consult oogarts
Juli 2011
9 Ooginfectie Indicatie
Therapie
Dosering
Therapieduur
Opmerkingen
Indien immuun gecompromiteerd of diepe infectie
Aciclovir oogzalf 3% + lokaal Dexamethason
tot minstens 1 week na de genezing 5 dagen
Consult oogarts
5 dd in beide ogen
• stromale keratitis
Aciclovir gevolgd door
3 dd 10 mg/ kg iv
5 dagen
Herpes zoster virus
Valaciclovir
3 dd 1000 mg po
5 dagen
Pseudomonas aeruginosa
Ofloxacine 0.3 % oogshampoo
M.n. bij contactlens dragers
Acanthamoebe
Chloorhexidine oogdruppels 0,02% + Propamidine oogdruppels 0,15% eventueel: Neomycine oogdruppels 0,5% + Itraconazol
Diagnostiek na overleg met arts-microbioloog
Endophtalmitis Intraoculair
Perioculair
200 mg 2 dd po
Vancomycine + Ceftazidim + Dexamethason
1 mg intravitreaal
Vancomycine + Ceftazidim + Dexamethason
0,005 mg intravitreaal 2,25 mg intravitreaal
Antibiotica commissie
Altijd doorverwijzen naar oogarts
2,25 mg intravitreaal
Pagina 28
Juli 2011
9 Ooginfectie Indicatie druppels
intraveneus
Retinitis Cytomegalovirus Candida albicans
Therapie
Dosering
Vancomycine (50 mg/ml) + Ceftazidim (50 mg/ml) + Prednisolon (1%) + Atropine 1%
5 dd in beide ogen
Vancomycine + Ceftazidim
1000 mg 2 dd iv
Ganciclovir
2 dd 5 mg / kg iv
Fluconazol + Amfotericine
1 dd 400 mg iv + 5 µg in 0,1 ml intravitreaal
Antibiotica commissie
Therapieduur
Opmerkingen
Totaal 3 weken
Zo mogelijk over op orale therapie
2000 mg 3 dd iv
Pagina 29
Juli 2011
10 Parasitaire infecties Indicatie
Therapie
Dosering
Therapieduur
Opmerkingen
Ascariasis (spoelworm, Ascaris lumbricoides)
Mebendazol
2 dd 100 mg po
3 dagen
-Trichuriasis (zweepworm, Trichuris trichuria)
Mebendazol
2 dd 100 mg po
3 dagen
-Mijnworm (Ancylostoma duodenale en Necator americanus)
Mebendazol
2 dd 100 mg po
3 dagen
-Strongyloidiasis (Strongyloides stercoralis)
Ivermectine
1 dd 200 microgram/kg po
2-3 dagen.
-Taeniasis (lintworm, Taenia saginata of T. solium):
Praziquantel
éénmalig 10 mg/kg po
éénmalig
-Hymenolepis nana (dwerglintworm)
Praziquantel
éénmalig 10 mg/kg po
éénmalig
-Enterobius vermicularis (aarsmade):
Mebendazol
éénmalig 100 mg po
éénmalig
Deze behandeling éénmaal met een tussentijd van 14 dagen herhalen. Gezin meebehandelen
-Echinococcose (hondelintworm, E. granulosis of E. multilocularis (operatief)
Albendazol
2 dd 400 mg po
3 maanden
E. multilocularis vaak operatief ingrijpen noodzakelijk
Wormen
Antibiotica commissie
Pagina 30
Juli 2011
10 Parasitaire infecties Indicatie -Schistosomiasis (bilharzia): Protozoa Malaria Plasmodium falciparum: Ongecompliceerd, orale therapie mogelijk
Gecompliceerd of orale therapie niet mogelijk (ernstig ziek, braken, parasitaemie>5%)
Therapie Praziquantel
Dosering 2 dd 20 mg/kg
Therapieduur 1 dag
Opmerkingen
Malarone of Mefloquine
1 dd 250/100 mg
3 dagen
(Malarone = Atovaquon + Proguanil
Kinine-di-hydrochloride
Oplaaddosis 20 mg/kg iv in 4 uur in laten lopen gevolgd door 30 mg/kg iv in 24 uur laten inlopen
of Kinine-di-hydrochloride
15 mg/kg po gevolgd door na 8-24 uur door een dosis van 10 mg/kg Zodra mogelijk over op orale therapie (zie ongecompliceerd)
3 dd 10 mg/kg iv per infuus in 4 uur inlopend max. 600 mg
Als in voorafgaande 24 uur therapeutische dosis mefloquine of kinine werd gebruikt: geen oplaaddosis van 20 mg/kg Max. 1800 mg/dag Bij ernstige leverfunctiestoornis: na 1 dag dosering halveren.
Dag 1: Chloroquine Plasmodium ovale/vivax: Dag 2 en 3 Choloroquine Gevolgd door Primaquine base of Mefloquine Gevolgd door Primaquine base
Antibiotica commissie
10 mg/kg/po 6 uur later 5 mg/kg po 14 dagen
1 dd 5 mg/kg
Cave G6Pd deficiëntie
1 dd 15 mg po 14 dagen
of 500 mg po
Pagina 31
Juli 2011
10 Parasitaire infecties Indicatie
Therapie Dag 1: Chloroquine base
Dosering
Therapieduur
Opmerkingen
1 dd 15 mg p
Plasmodium malariae Dag 2 en 3 Choloroquine
10 mg/kg po 6 uur later 5 mg/kg po 1 dd 5 mg/kg po
Amoebiasis - Dysenterie en leverabces
- Cystendragers
Metronidazol gevolgd door: Clioquinol
3 dd 750 mg po
5 dagen
Kinderen 3 dd 15 mg/kg
3 dd 250 mg po
10 dagen
Kinderen 3 dd 3-5 mg/kg
Clioquinol
3 dd 250 mg po
10 dagen
Kinderen 3 dd 3-5 mg/kg
3 dd 500 mg po
5 dagen
3 dd 10 mg/kg po
4 weken
2 dd (1600+320) mg po
10 dagen
Kinderen 3dd 15 mg/kg po Onderhoudsdosering 2 dd 500 mg po Eventueel onderhoudsdosis: Cotrimazol 3 x per week (800+160) mg po
Overige parasitaire aandoeningen Giardiasis Cryptosporidiose - Cyclospora-infectie Isosporiasis
Metronidazol eventueel Paromomycine Cotrimazol
Antibiotica commissie
Pagina 32
Juli 2011
10 Parasitaire infecties Indicatie - Blastocystis hominis Eventueel bij chronische klachten na uitsluiten van andere oorzaken
Therapie ip niet behandelen Metronidazol
Dosering
Therapieduur
3 dd 500 mg po
10 dagen
- Dientamoeba fragilis
Metronidazol
3 dd 500 mg po
10 dagen
- Toxoplasmose
Pyrimethamine
eerste dag: 1dd 50-100 mg po daarna: 1 dd 15-50 mg po
1 dag
Opmerkingen
4 weken
+ Sulfadiazine + Folinezuur
+ 4 dd 1000 mg po + 1 dd 5 mg po
Tijdens de eerste weken van de zwangerschap
Sulfadiazine
4 dd 1000 mg po
4 weken
- Trichomonas vaginalis
Metronidazol
Eénmalig 2000 mg po
Eénmalig
- Luizen
Permetrine crème 1%
Eénmalig gebruiken
- Schurftmijten
Permetrine lotion 5%
Eénmalig gebruiken
4 weken 4 weken
Controle bloedbeeld!
Partner meebehandelen Eénmalig Metronidazol 2000 mg po
Dierlijke parasieten
Antibiotica commissie
Pagina 33
Volg zorgvuldig de gebruiksaanwijzingen
Juli 2011
11 Seksueel overdraagbare aandoeningen, Gynaecologische en Obstetrische infecties Indicatie Abortus, geïnfecteerde Condylomata acuminata Humaan pappilloma virus
Chlamydia Trachomatis
Chlamydia Trachomatis bij zwangeren C.Trachomatis:LGVserovar (Lymphgranuloma verum) Bij zwangeren Endometritis puerperalis
Herpes Genitalis (HSV1 en HVS-2) Primo-infectie
Therapie Amoxicilline-Clavulaanzuur Podofyllotoxine crème 0.15%
Dosering 4 dd 1200 mg iv 2 dd aanbrengen
of Condyline 0.5%
of 2 dd aanbrengen
3 dagen/week, max 5 weken
of Imiquimod 5%
of 1 dd aanbrengen
3 dagen/week, max 16 weken
Azithromycine of Doxycycline
1000 mg po of 200 mg po gevolgd door 2 dd 100 mg 4 dd 500 mg po
Eénmalig
♀♂ zelfde behandeling
Eénmalig 7 dagen
PID uitsluiten bij de ♀
Doxycycline
Eénmalig 200 mg po gevolgd door 2 dd100 mg po
Eénmalig 21 dagen
Erytromycine
4 dd 500 mg po
21 dagen
Amoxicilline-Clavulaanzuur + Gentamycine
1200 mg 4 dd iv + 1 dd 5 mg/kg iv
7-10 dagen
Valaciclovir of Famciclovir
2 dd 500 mg po of 3 dd 250 mg po
5-10 dagen
Erytromycine
Antibiotica commissie
Pagina 34
Therapieduur 7-10 dagen 3 dagen/week, max. 5 weken
Opmerkingen
7 dagen
3 dagen
5-10 dagen
Juli 2011
11 Seksueel overdraagbare aandoeningen, Gynaecologische en Obstetrische infecties Indicatie
Therapie
Dosering
Therapieduur
Recidief
Valaciclovir
2 dd 500 mg
5 dagen
Zwangeren
Aciclovir
5 dd 200 mg po
5 dagen
Onderhoudstherapie
Valaciclovir
1 dd 500 mg po
Max. 1 jaar
Stadium I, II en latens recens
Benzathinebenzylpenicilline
2.4 milj. EH verdeeld over 2 injectie plaatsen
Eénmalig
Lues latens>1 jaar en bij zwangerschap
Benzathinebenzylpenicilline
2.4 milj. EH verdeeld over 2 injectie plaatsen
Dag 1,8 en 15
Penicilline
6 dd 2 milj. EH iv
14 dagen
Doxycycline
200 mg po gevolgd door 2 dd 100 mg po
Eénmalig
Ceftriaxon
1 dd 1000 mg im
10 dagen
Niet lacterend
Flucloxacilline
4 dd 1000 mg po
10-14 dagen
Lacterend
Conservatief, borstvoeding Start eventueel Flucloxacilline
4 dd 1000 mg po
7 dagen
Opmerkingen
Start bij recidief >6 keer per jaar
Lues (syfilis) bij niet HIVgeïnfecteerden
Neurolues Penicilline allergie Bij zwangerschap
4 weken
Mastitis
Antibiotica commissie
Pagina 35
Chirurgische drainage
Juli 2011
11 Seksueel overdraagbare aandoeningen, Gynaecologische en Obstetrische infecties Indicatie Proctitis
PROM (prematuur gebroken vliezen) en of langdurig gebroken vliezen
Amoxicilline
Dosering 250 mg im + 200 mg po Gevolgd door 2 dd 100 mg po 3dd 500 mg po
Maternale koorts
Amoxicilline-Clavulaanzuur
4 dd 1200 mg iv
Groep B-streptokokken
Zie profylaxe Streptokokken Groep B
Salpingitis, adnexitis en Pelvic Inflammatory disease (PID)
Doxycycline
Ulcus molle (Haemophilus ducreyi)
Therapie Ceftriaxon + Doxycycline
Therapieduur Eénmalig
7 dagen
Opmerkingen
Eénmalig 14 dagen Tot aan de partus
+ Metronidazol + Ceftriaxon
Eénmalig 200 mg po gevolgd door 2 dd 100 mg po + 2 dd 500 mg po + 500 mg im
of
of
Ciprofloxacine + Metronidazol
2 dd 500 mg po + 2 dd 500 mg po
14 dagen
Azithromycine of Ceftriaxon
Eénmalig 1000 mg po
Eénmalig
Eénmalig 250 mg po
Eénmalig
14 dagen 14 dagen Eénmalig
Indien GBS met bewezen erythromicine gevoeligheid over op erythromycine 3x500 mg po Te behandelen vanaf partus of moment van gebroken vliezen abdominale pus insturen voor diagnostiek C.trachomatis en N.gonorrhoeae indien partner Gonorroe of bij purulent ecoulement of bij ernstige symptomen HIV en HSV-infectie uitsluiten
14 dagen
Diagnostiek naar Chlamydia
Antibiotica commissie
Pagina 36
Juli 2011
11 Seksueel overdraagbare aandoeningen, Gynaecologische en Obstetrische infecties Indicatie Urethritis en/of cervicitis
Therapie Ceftriaxon + Azitromycine
Dosering 250 mg im + 1000 mg po
of Ceftriaxon + Doxycycline
Of 250 mg im + 200 mg po Gevolgd door 2 dd 100 mg po
Therapieduur Eénmalig
Opmerkingen en Gonorrhoe inzetten. Partner meebehandelen
Eénmalig Eénmalig Eénmalig 7 dagen
Indien zwanger Vaginitis en cervicitis : Trichomonas vaginalis
Erytromycine
4 dd 500 mg po
7 dagen
Metronidazol
2000 mg po
éénmalig
Bij onvoldoende respons
Metronidazol
2 dd 500 mg po
7 dagen
Gardnerella vaginalis (bacteriele vaginose)
Metronidazol
2000 mg po
Eénmalig
2 dd 300 mg
7 dagen
Bij zwangerschap in het 1e trimester
Clindamycine vaginale crème
1 dd
7 dagen
Bij zwangerschap in het 1e trimester
Miconazol vaginaal capsule Of Fluconazol
1200 mg vaginaal inbrengen 150 mg po
Eénmalig
’s avonds inbrengen
3 dagen
Bij vulvitis combineren met miconazol crème 3 dagen
Partner mee behandelen. Niet tijdens 1e trimester zwangerschap of tijdens lactatie.
of Clindamycine of
Candida sp
Antibiotica commissie
Pagina 37
Juli 2011
12 Sepsis Indicatie
Therapie
Dosering
Therapieduur
Opmerkingen
Amoxicilline-Clavulaanzuur + Gentamicine
4 dd 1200 mg iv + 1 dd 5 mg/kg iv
Aanpassen op geleide van de bloedkweken maximaal 3 dagen
Amoxicilline-Clavulaanzuur + Ciprofloxacin Infecties van het Centraal Zenuwstelsel
4 dd 1200 mg iv
Afname materiaal voor diagnostiek naar atypische verwerkers
Community Acquired Onbekende verwekker Onbekende verwekker met onbekend focus
Luchtweginfectie Pneumonie (met onbekende verwekker)
Meningitis (met onbekende verwekker)
Gatro-intestinale infectie Perforatie peritonitis (met onbekende verwekker) Bij verdenking Salmonella sepsis
Urinewegen Urosepsis
2 dd 400 mg iv
Ceftriaxon + Amoxicilline + Dexamethason
2 dd 2000 mg iv
Amoxicilline-Clavulaanzuur + gentamicine
4 dd 1200 mg iv
Amoxicilline-Clavulaanzuur + Ciprofloxacin
4 dd 1200 mg iv
Amocxicilline-clavulaarzuur + Gentamicine
4 dd 1200 mg iv
Antibiotica commissie
6 dd 2000 mg iv 4 dd 4 mg iv
Tenminste 4 dagen
Indien het gaat om een Pneumokokken infectie dient Dexamethason gecontinueerd te worden.
1dd 5 mg/kg
2 dd 400 mg iv
1 dd 5 mg/kg iv
Pagina 38
Juli 2011
Indicatie
Therapie
Dosering
Therapieduur
Opmerkingen
Nosocomiaal (alle patiënten komend uit een ziekenhuis en of instelling < 3 maanden geleden met een verblijf van langer dan 48 uur) Onbekende verwekker 3dd 4500 mg iv Onbekende verwekker met Piperacilline/tazobactam onbekend focus + 1dd 5 mg/kg iv gentamicine Sepsis bij luchtweginfectie 3 dd 4500 mg iv Piperacilline/tazobactam + 1dd 5mg/kg iv gentamicine + 2 dd 400 mg iv Ciprofloxacin Sepsis bij infecties van het Centraal Zenuwstelsel Ceftriaxon Meningitis + Amoxicilline + Dexamethason
Sepsis bij Gastro-intestinale infecties Piperacilline/tazobactam + gentamicine Sepsis bij Centrale Lijn Flucloxacilline + aminoglycoside 1 dd iv
Antibiotica commissie
2 dd 2000 mg iv + 6 dd 2000 mg iv + 4 dd 4 mg iv
3dd 4500 mg iv 1dd 5 mg/kg
Tenminste 4 dagen
Bij onvoldoende werking van piperacilline en aminoglycosiden of septische shock overweeg iom de microbioloog om meropenem te starten (3 dd 1000 mg iv). Afhankelijk van de kweek uitslagen word Dexamethason wel of niet gecontinueerd. Indien het gaat om een Pneumokokken infectie dient Dexamethason gecontinueerd te worden. Bij onvoldoende herstel en/of septische shock overweeg meropenem
6 dd 2000 mg iv 1 dd 5 mg/kg iv
Pagina 39
Juli 2011
13 Tuberculose Indicatie Bij omslag Tuberculinereactie Na recente besmetting Tuberculose Geen resistentie en patiënt niet ernstig ziek
Therapie Isoniazide
H
+ Pyridoxine Isoniazide
H
+ Rimfapicine
R
+ Pyrazinamide Z
Bij vermoeden van resistentie of ernstig zieke patiënt
+ Ethambutol
E
+ Pyridoxine
Vit B6
Dosering 1 dd 5 mg/kg po; max 300 mg + 1 dd 20 mg po
Therapieduur 6 maanden
1 dd 5 mg/kg po max.300 mg; + 1 dd 10 mg/kg po max 600 mg + 1 dd 30 mg/kg po max 2000 mg; Kind max 1500 mg + 1 dd 15-25 mg/kg Max 1600 mg + 1 dd 20 mg po
6 maanden
6 maanden
6 maanden 2 maanden
2 maanden 6 maanden Tot gevoeligheid bekend
HRZE (zie boven) + Amikacine
Opmerkingen
1 dd 7,5-15 mg/kg iv/im 5 dagen per week
2 maanden
Behandeling altijd iom longarts en/of artsmicrobioloog
Atypische Mycobacteriën Behandeling in overleg met longarts/arts microbioloog
Antibiotica commissie
Zijn vaak ongevoelig voor de gebruikelijke Tuberculostatica
Pagina 40
Juli 2011
14 Urineweginfecties
Indicatie Primaire Cystitis
- Tijdens zwangerschap
Therapie Nitrofurantoine of Trimethoprim of Norfloxacine
Dosering 2 dd 100 mg po of 1 dd 300 mg po of 2 dd 400 mg po
Therapieduur 5 dagen
Amoxicilline-Clavulaanzuur of Nitrofurantoine
3 dd 625 mg po of 2 dd 100 mg po
7 dagen
3 dagen 5 dagen
7 dagen Duur van de behandeling is tenminste 10 dagen.
- Recidiverende cystitis
Op geleide van het kweekresultaat. Zie profylaxe voor recidiverende urineweginfectie
Acute Pyelonefritis
Amoxicilline/clavulaanzuur + Gentamicine
4 dd 1200 mg iv + 1 dd 5 mg/kg iv
10 dagen
Cathetergerelateerd of ontstaan in het ziekenhuis Bacteriurie bij verblijfscatheter
Piperacilline/tazobactam
3dd 4500 mg iv
10 dagen
Asymptomatische bacteriurie alleen bij zwangeren behandelen Pyelitis Gravidarum
Antimicrobiële behandeling heeft geen zin zolang de patiënt een verblijfscatheter heeft, behalve bij urosepsis. Nitrofurantoine
2 dd 100 mg po
7 dagen
Amoxicilline-Clavulaanzuur
4dd 1200 mg iv
10 dagen
Antibiotica commissie
Opmerkingen
Bij mannen en kinderen dient urologisch onderzoek plaats te vinden.
Catheter verwijderen
Pagina 41
Juli 2011
14 Urineweginfecties
Indicatie
Therapie
Dosering
Therapieduur
Prostatitis Acuut
Ciprofloxacine
2 dd 500 mg po
10 dagen
Chronisch Epididymo-orchitis
Ciprofloxacine Ciprofloxacine
2 dd 500 mg po 2 dd 500 mg po
Tenminste 28 dagen 14 dagen
Urosepsis
Zie hoofstuk sepsis
Antibiotica commissie
Pagina 42
Opmerkingen
Altijd opgeleide van kweek behandelen
Juli 2011
15 Schimmel en gist infecties Indicatie Acute invasieve Aspergillose
Aspergillus sinusitis
Cerebrale Aspergillose (symptomatisch en asymptomatisch)
Therapie Voriconazol
Voriconazol
Voriconazol
Dosering Oplaaddosis 2 dd 6 mg/kg iv of 2 dd 400 mg po gevolgd door: 2 dd 3 mg/kg iv of 2 dd 200 mg po Oplaaddosis 2 dd 6 mg/kg iv of 2 dd 400 mg po gevolgd door 2 dd 4 mg/kg iv of 2 dd 200 mg po Oplaaddosis 2 dd 6 mg/kg iv of 2 dd 400 mg po gevolgd door 2 dd 4 mg/kg iv of 2 dd 200 mg po
Therapieduur
6 tot 12 weken 6 tot 12 weken Langdurig
Opmerkingen De duur van antifungale therapie is niet onderzocht. In het algemeen wordt 612 weken behandeld. Neutropene patiënten bovendien nooit korter dan 2 weken na herstel van de neutropenie. Combinatie chirurgie en medicamenteuze therapie raadzaam.
Chirurgisch reseceren Langdurig
Aspergiloom:inoperabel (symptomatisch)
Arteriële embolisatie en of intralesionale c_AmB toediening kunnen overwogen worden
Candidemie
De behandelingsduur van acute gedissemineerde candidiasis is afhankelijk
Antibiotica commissie
Pagina 43
Juli 2011
15 Schimmel en gist infecties Indicatie - ongecompliceerde candidemie
Therapie Fluconazol
Dosering Oplaaddosis 1 dd 800 mg iv Gevolgd door 1 dd 400 mg iv
- recent met Fluconazol behandeld
Caspofungine
Oplaaddosis 1 dd 70 mg iv Gevolgd door 1 dd 50mg iv
Candida chorioretinitis of endofthalmitis
Fluconazol
Oplaaddosis 800 mg iv gevolgd door 1 dd 400 mg iv
Antibiotica commissie
Pagina 44
Therapieduur
Langdurig
Opmerkingen van de kliniek en radiologische afwijkingen, en bedraagt weken tot maanden. Niet-neutropene patiënt 14 dagen na de laatste positieve bloedkweek Nietneutropene patiënten tot 14 dagen na de laatste positieve bloedkweek en 14 dagen na herstel van de neuropenie. Bij een patiënt met candidemie dienen alle intravasculaire (centrale, perifere en arteriële) catheters verwijderd of vervangen te worden. Fundoscopie is bij elke patiënt met candidemie geïndiceerd voor het staken van de behandeling. Bij persisterend positieve bloedkweken met Candida dient gezocht te worden naar onderliggend intravasculair focus. Bij invasieve in het glasvocht dient tevens een vitrectomie gecombineerd met intravitreaal cAmB
Juli 2011
15 Schimmel en gist infecties Indicatie Candidurie Asymptomatisch
Therapie Geen
Dosering
Therapieduur
Symptomatische invasieve renale candidurie
Fluconazol
Oplaaddosis
Orofaryngeale candidiasis
Miconazol gel 2% of Nystatine suspensie
800 mg po gevolgd door 1 dd 400 mg po 4 dd 5 ml
7 dagen
4 dd 5 ml
Candida Oesofagitis
Fluconazol
400 mg po/iv gevolgd door 1 dd 200 mg po/iv Oplaaddosis 800 mg iv gevolgd door 1 dd 400 mg iv
Candida-peritonitis
Fluconazol
Empirische therapie bij volwassen patiënten met persisterende koorts en neutropenie
Caspofungine
Oplaaddosis 70 mg iv Gevolgd door 1 dd 50mg iv
of Voriconazol
of Oplaaddosis 2 dd 6 mg/kg iv Gevolgd door 2dd 4 mg/kg iv
of
of
Antibiotica commissie
Pagina 45
Opmerkingen Geen plaats voor antifungale behandeling, behalve bij patiënten met een ernstige neutropenie, een niertransplantatie, bij low birth weight neonaten en voor renale chirurgie. Bij frequente recidieven kan onderhoudstherapie met Fluconazol 200 mg eenmaal per week, of zo nodig 3x per week overwogen worden.
Oplaaddosis 2 weken Candida peritonitis, zowel chirurgisch als bij CAPD, is een potentieel letale aandoening die systemisch behandeld moet worden met antifungale therapie
Juli 2011
15 Schimmel en gist infecties Indicatie
Therapie L-AmB
Dosering 2 dd 400 mg po Gevolgd door 2 dd 200 mg po of 1 dd 3 mg/kg iv
Invasieve zygomycose
Lipide formulering
5 mg/kg/
Antibiotica commissie
Pagina 46
Therapieduur
Opmerkingen
De antifungale behandeling van invasieve zygomycose dient mogelijk gecombineerd te worden met chirurgisch debridement en correctie van de onderliggende risicofactoren
Juli 2011
16 Toepassing van antimicrobiële middelen bij verminderde nierfunctie Antimicrobieel middel aciclovir amantadine amfotericine B amoxicilline amoxicilline-clavulaanzuur azitromycine cefazoline ceftazidim ceftriaxon chlooramfenicol chloroquine ciprofloxacine clarithromycine clindamycine colistine (polymyxine) cotrimazol doxycycline erytromycine ethambutol
onderhoudsdosis bij volwassenen met normale nierfunctie 10 mg/kg/8 uur iv 100 mg/ 12 uur po 0.4- 1 mg /kg/24 uur iv 500 mg/6 uur po 1-2 g/6 uur iv 500 + 125 mg/ 6 uur po 1000+ 200 mg /6 uur iv 500 mg/ 24 uur po 1 gr/ 6-8 uur iv 1-2 g / 8 uur iv 1-2 g/ 12-24 uur iv 750 mg/6 uur po/iv 1.5 g/3 dagen 400 mg/12 uur iv 500-750 mg/12 uur po 500 mg/12 uur po 600 mg / 8 uur iv/po 2 mg/kg/12 uur po/iv 960 mg/12 uur iv/po 100 mg/12-24 uur 500 mg/6 uur po 1 g/6 uur iv 25 mg/kg /24 uur iv (max 2.5 g)
Antibiotica commissie
Licht gestoord (80-50) 24 -
Matig gestoord (50-10) 12 48-72 8
Ernstig gestoord (< 10) 50%/24 1 week 12
Dosis na Hemodialyse
CAVH/CVVH
CAPD
50%/ 24 uur Nee Nee 500 mg
50%/24 uur 48-72 uur Nee 500 mg/8-12 uur
50%/24 uur 1 week 1.5 mg/liter ip 50 mg/liter ip
-
8
12
500+125 mg
8
12
8 8 24 -
12 12 24 18
48 48 24 50% 24
Nee 500 mg 1000 mg 1000 mg Nee 50 % 24
Nee 12 12 24 Nee 50% 18
Nee 1000 mg 125 mg/liter ip 500 mg Nee 50 % 25 mg/liter ip
75%/12 -
75% 50%/12 18 -
50%/24 uur 25%/12 uur Vermijden 50%
No data 480 mg 50%
50%/24 uur 25%/12 uur 18 50%
50 % 24 uur 25 %/12 uur vermijden 50%
60%
60% / 36 uur
60%/ 48 uur
60%/ 48 uur
60%/ 36 uur
60%/ 48 uur
Pagina 47
Juli 2011
Antimicrobieel middel
fluconazol flucytosine fusidinezuur ganciclovir
Onderhoudsdosis bij volwassenen met normale nierfunctie 1 g/ 6 uur po 1-2 g/ 4 uur iv 200-400/ 24 uur 37.5 mg/kg/6 uur po 55 mg/ 8 uur po 5 mg/ kg 12 uur iv
gentamicine
7 mg/ kg/24 uur
isoniazide itraconazol ketoconazol kinine mebendazol meropenem
5 mg/ kg/ 24 uur po (max 300 mg) 200 mg/ 24 uur po 400 mg 650 mg/ 8 uur 100 mg 1-2 g/8 uur po/iv
12
metronidazol nitrofurantoine norfloxacine penicilline G
500 mg/8 uur po/iv 50 mg/6uur po 400 mg/12 uur po 2x miljoen EH/4 uur
8 6
12 max 1 g/12 uur 8 24 75%/6 uur
piperacilline pyrimethamine
4 g/ 8 uur 25-75 mg/24 uur po
-
-
flucloxacilline
Antibiotica commissie
Licht gestoord (80-50) -
Matig gestoord (50-10) -
Ernstig gestoord (< 10) -
-
50%
12 50%/ 24 uur op geleide van spiegel -
50% 24 25%/24 uur
op geleide van spiegel -
CAVH/CVVH
CAPD
50%+100 mg na HD 24 25%/ 24 uur
nvt 50%/24 uur
50% 24 25%/24 uur
vermijden
vermijden
vermijden
5 mg/liter ip
48
48
48
48
24 max 500 mg/24 uur 50% vermijden vermijden 25%/6 uur
24 max 500 mg/24 uur
12 max 1 g/12 uur
50% vermijden vermijden geen
50% vermijden vermijden 25%/6 uur
12 -
2g -
12 -
24 max 500 mg/ 24 uur 50% vermijden vermijden 25.000IE/liter ip 12 -
Pagina 48
Dosis na Hemodialyse
Juli 2011
Antimicrobieel middel
sulfamethizol teicoplanine tobramycine
Onderhoudsdosis bij volwassenen met normale nierfunctie 450-600 mg/ 12-24 uur po 1 g/ 6 uur po 400/ 24 uur iv 6 mg/ kg/ 24 uur
trimethoprim valaciclovir
300mg/ 8-24 uur iv/po 0.5-2/ 6-24 uur po
vancomycine
1 g/ 12 uur iv
rifampicine
Antibiotica commissie
Licht gestoord (80-50) -
Matig gestoord (50-10) -
Ernstig gestoord (< 10) -
Dosis na Hemodialyse
CAVH/CVVH
CAPD
-
-
-
op geleide van spiegel 1.5g/6 uur
50% / 48 op geleide van spiegel 18 1.5g/8-12 uur op geleide van spiegel
33% / 72 uur vermijden
vermijden
33% / 72 uur vermijden
33 % 72 uur 5 mg/ liter ip
vermijden 1.5g/24 uur
100 mg 1.5 g na HD
vermijden 1.5g/24 uur
vermijden 1.5 g / 24 uur
op geleide van spiegel
op geleide van spiegel
op geleide van spiegel
op geleide van spiegel
op geleide van spiegel
Pagina 49
Juli 2011
17 PROFYLAXE ENDOCARDITIS PROFYLAXE INDICATIE ENDOCARDITIS PROFYLAXE Patiënten met o Eerder doorgemaakte endocarditis. o Klepafwijking. o Aangeboren hartafwijking coarctatio aortae o Persisterend ductus botalli o Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie o Geïmplanteerd lichaamsvreemd materiaal. De volgende patiënten komen NIET in aanmerking voor endocarditis-profylaxe: o Onschuldig (functioneel) geruis. o Secundum type ASD o Mitralis klep prolaps zonder insufficientie. o Mitralisanunnulus. o Ischemische hartziekten . o Status na coronair-interventie of chirurgie. o Aanwezigheid van pacemaker of cardiodefibrilator Ingrepen waarbij endocarditis profylaxe geïndiceerd is: o Ingrepen in de mondholte o Ingrepen aan de bovenste luchtwegen o Ingrepen aan de tractus urogenitalis o Ingrepen aan een geïnfecteerd weefsel Ingrepen waarbij endocarditis profylaxe NIET is geïndiceerd: o o
Natuurlijk uitval van de melkelementen. Niet bloederige ingrepen in de mondholte.
Antibiotica commissie
Pagina 50
Juli 2011
o o o
Diagnostische ingrepen in de tractus digestivus (Standaard profylaxe) Een ongecompliceerde bevalling Hartcateterisatie (m.u.v. klepprothese< 6mnd)
Profylaxe Bacteriële endocarditis Indicatie Ingrepen in de mondholte waarbij endocarditis profylaxe geïndiceerd is
Therapie Amoxicilline of Amoxicilline
Dosering 3 g po of 2 g iv
Clindamycine of Clindamycine
600 mg po of 600 mg iv
1 uur voor de ingreep
Ingrepen aan de bovenste luchtwegen waarbij endocarditis profylaxe geïndiceerd is
Amoxicilline of Amoxicilline
3 g po of 2 g iv
1 uur voor de ingreep
Bij overgevoeligheid voor penicilline
Clindamycine of Clindamycine
600 mg po of 600 mg iv
1 uur voor de ingreep
Amoxicilline + Gentamicine
2 g iv + 3mg/kg im of iv
30 min voor de ingreep
Vancomycine
1g iv
1 à 2 uur voor de ingreep
Bij overgevoeligheid voor penicilline en of patiënten die in 7 dagen voorafgaand aan de ingreep met een penicilline zijn behandeld
Operatieve ingrepen aan de tractus urogenitalis Bij overgevoeligheid voor penicillline
Antibiotica commissie
Therapieduur
Opmerkingen 1 uur voor de ingreep 30 min voor de ingreep
30 min voor de ingreep
30 min voor de ingreep
30 min voor de ingreep
1 à 2 uur voor de ingreep
Pagina 51
Juli 2011
Bij ingrepen met een geïnfecteerd weefsel
Flucloxacilline
2 g po
30 min voor ingreep
Bij overgevoeligheid voor penicillline
Clindamycine
600 mg po
1 uur voor ingreep
TETANUS PROFYLAXE INDICATIE TETANUS PROFYLAXE Volgende patiënten komen in aanmerking voor tetanus profylaxe: o o o o o
Immuun-incompetent (inclusief HIV patiënten) Patiënten die nooit eerder gevaccineerd zijn geweest Patiënten die onvolledig gevaccineerd zijn (inclusief kinderen tussen 5-10 maanden) Laatste (re)vaccinatie ≥ 10 jr geleden Patiënten met een onbekende vaccinatie status
Geen Tetanus profylaxe geïndiceerd bij de volgende patiënten/situaties: o Bij verwondingen ouder dan 3 dagen o Laatste (re)vaccinatie < 10 jr geleden o Kinderen tussen 11 maanden- 5 jaar (die volledig zijn gevaccineerd)
Antibiotica commissie
Pagina 52
Juli 2011
Vaccinatie status Profylaxe Profylaxe dosering Ongevaccineerd kind of onbekende vaccinatie status bij een kind DKTP1 Ongevaccineerd + 250 IE Tetanusimmunoglobuline Bij overgewicht (> 90 kg)
DKTP1 + Tetanusimmunoglobuline
DKTP1 + Tetanusimmunoglobuline Onvolledig gevaccineerd kind DKTP1 DKTP2 + Tetanusimmunoglobuline DKTP2 DKTP3 + Tetanusimmunoglobuline > 4 maanden na DKTP4 DKTP3 geen Tetanusimmunoglobuline 5-10 maanden Vervroegde DKTP 5-11 jaar Geen vaccinatie >1 jaar na DKTP4 DKTP5 geen Tetanusimmunoglobuline
DKTP2 volgens schema
DKTP2 volgens schema 500 IE
Bij wonden ouder dan 24 uur
Antibiotica commissie
vervolgbeleid
DKTP2 volgens schema 500 IE
In 5de maand DKTP3 vervolgens schema 250 IE
6 maanden later DKTP4
250 IE DTP5 volgens schema
250 IE DTP6 volgens schema
250 IE
Pagina 53
Juli 2011
>1 jaar na DTP5
DTP6 + Tetanusimmunoglobuline
Volgens vaccinatie programma
250 IE
Volwassenen met onbekende vaccinatie status/Onvolledige vaccinatie status 1x Toxoïd Onbekende + vaccinatie status 1x Tetanusimmunoglobuline Zie hierboven 1x Toxoïd Onvolledige + vaccinatie status 1x Tetanusimmunoglobuline Zie hierboven Immuun gecompromiteerden Immuun incompetent 1x Toxoïd + 1x Tetanusimmunoglobuline Zie hierboven Volwassenen met volledige vaccinatie Geen < 5 jaar geleden 5-15 jaar geleden
1x Toxoïd
> 15 jaar geleden
1x Toxoïd + 1x Tetanusimmunoglobuline
Antibiotica commissie
Herhalen na 1 en 6 maanden Herhalen na 1 en 6 maanden Herhalen na 1 en 6 maanden
Zie hierboven
Pagina 54
Juli 2011
PROFYLAXE HEPATITIS Profylaxe Hepatitis A Indicatie Preventie Hepatitis A bij reizigers
Therapie Immuunglobuline
Preventie Hepatitis A na contact met hepatitis A (gezin, school en crèche)
Immuunglobuline
Dosering 0.02mg/ kg i.m. (afhankelijk van de reisduur) 0.02 mg/kg i.m.
Therapieduur
Opmerkingen
éénmalig
Start therapie binnen 14 dagen na contact met Hepatitis A
Actieve vaccinatie
Immuunglobuline
0.5 ml
Direct na geboorte en herhalen bij leeftijd van 6 mnd
Therapie Hepatitis Bimmuunglobuline
Dosering 5ml (100 IE/ml)
Therapieduur Éénmalig Binnen 24 -48 uur na blootstelling
Opmerkingen Passieve immunisatie altijd combineren met actieve immunisatie!
Hepatitis Bimmuunglobuline
1,5 ml (200 IE/ ml)
Direct na geboorte
Passieve immunisatie altijd combineren met actieve immunisatie!
Profylaxe Hepatitis B Indicatie Preventie Hepatitis B na blootstelling aan een (potentieel) HBV-positief materiaal Preventie Hepatitis B bij pasgeborene van een HBsAG positieve moeder
verdere controles/therapie bij de kinderarts na 2 weken
Antibiotica commissie
Pagina 55
Juli 2011
PROFYLAXE INFLUENZA Profylaxe influenza A Bij een epidemie verdient de aanbeveling te vaccineren. Indicatie Preventie Influenza A
Preventie Influenza A tijdens een epidemie
Leeftijd < 9 jaar
Therapie Amantadine
Dosering 1 dd 5mg/kg po
9-65 jaar > 65 jaar < 9 jaar
Amantadine Amantadine Amantadine
2 dd 100 mg po 1 dd 100 mg po 1 dd 5mg/kg po
9-65 jaar > 65 jaar
Amantadine Amantadine
2 dd 100 mg po 1 dd 100 mg po
Therapieduur
Opmerkingen max. 150 mg
profylaxe tot 10 dagen na vaccinatie
max. 150 mg
PROFYLAXE NEONATALE INFECTIES Profylaxe Streptokokkeninfecties Groep A Indicatie Preventie recidief acuut reuma
Therapie Benzylpenicilline
Dosering 1.2 miljoen E/4 weken i.m
Recidiverende erysipelas (> 2 keer/jaar)
Benzylpenicilline
1.2 miljoen E/4 weken i.m
Antibiotica commissie
Therapieduur 5 jaar tot levens lang
Opmerking Benzylpenicilline = Penidural Benzylpenicilline = Penidural
Pagina 56
Juli 2011
Stroomdiagram Profylaxe Streptokokkeninfectie Groep B
Zwangerschap > 37 weken (normale partus) PROM
GBS in de urine of eerder GBS-
Ja
Nee
GBS-kweek
Ja
Ja
GBS negatief
Geen AB & Geen follow up neonaat
Maternale koorts durante partu
Klinisch kweken afnemen
AB profylaxe starten & Folluw-up neonaat AB profylaxe starten & Folluw-up neonaat
GBS = Groep B streptokokken PROM = Premature Rupture Of Membranes. AB profylaxe = Antibiotica profylaxe
Antibiotica commissie
Pagina 57
Juli 2011
Streptokokken profylaxe (bij positieve kweek Groep B- streptokokken) Indicatie Streptokokken profylaxe (bij positieve kweek Groep B- streptokokken)
Therapie Benzylpenicilline
Dosering 1 miljoen EH iv
Therapieduur Start 4 uur voor de partus; iedere 4 uur herhalen tot aan de partus.
Bij penicilline allergie
Clindamycine
600 mg po/iv
of
of
iedere 8 uur herhalen tot aan de partus
Erythromycine
500 mg iv
iedere 6 uur herhalen tot aan de partus
Antibiotica Profylaxe bij maternale koorts vóór en tijdens de partus Indicatie Therapie Dosering Therapieduur 4 dd 1200 mg iv Amoxicilline-Clavulaanzuur Maternale koorts (voor en tijdens partus) Bij (dreigende) sepsis
Amoxicilline-Clavulaanzuur + Gentamycine
4 dd1200 mg iv + 6 mg/kg iv
Bij Penicilline allergie
Clindamycine
3 dd 600 mg iv
Bij Penicilline allergie en (dreigende) sepsis
Clindamycine + Gentamycine
3 dd 600 mg iv + 6 mg/kg iv
Antibiotica commissie
Opmerking
Pagina 58
Opmerking
Juli 2011
Profylaxe Varicella Zoster Virus Volgende patiënten komen in aanmerking voor Varicella Zoster profylaxe: IgG-negatieve immuun gecompromiteerde patiënt na contact met waterpokkeninfectie Zwangere (tot 20 weken) na contact met waterpokkeninfectie Pasgeborene indien moeder waterpokken krijgt 5 dagen vóór tot 2 dagen na de partus Indicatie Therapie Dosering Therapieduur Waterpokken contact bij een van de bovengenoemde patiënten groepen 200 EH (=2 ml) éénmalig Varicella zoster< 20 kg immunoglobuline i.m > 20 kg
400 EH(= 4 ml)
Varicella zosterimmunoglobuline i.m
éénmalig
Opmerking Medicatie toedienen binnen 48 uur na contact, (medicatie is niet zinvol na 96 uur).
PROFYLAXE KINKHOEST Profylaxe van Kinkhoest (Bordetella pertusis) Profylaxe wordt gegeven aan een risicopersoon na contact met een persoon met een bewezen kinkhoestinfectie. Risicopersonen (te vinden binnen het gezin en in risico-instellingen): Kinderen < 5 jaar die onvolledig gevaccineerd zijn Kinderen met CF, spierziekten, ernstige zenuwstelsel-of hartafwijkingen Zwangere die op het punt staan te bevallen Profylaxe van kinkhoest (Bordetella pertusis) Indicatie Preventie kinkhoest
Therapie Erytromycine
Dosering 4 dd 12.5 mg/kg po
Therapieduur 14 dagen
Opmerking max. 4 dd 500 mg/dag
Clarithromycine
2 dd 7.5 mg/kg po
7 dagen
max. 2 dd 500 mg/dag
Antibiotica commissie
Pagina 59
Juli 2011
PROFYLAXE MENINGITIS Profylaxe van meningitis door meningokokken 1. In gezinssituatie (verblijf met patiënt tenminste 4 uur per dag en gedurende tenminste 5 van de afgelopen 7 dagen); 2. Medisch personeel alleen bij mond op mond beademing 3. Buiten gezinssituatie overleg GGD Indicatie Preventie meningitis door meningokokken
Leeftijd Zuigelingen <3 maanden
Therapie Geen profylaxe
Dosering
Therapieduur 2 dagen
Opmerking
Kinderen 3 -12 maanden
Rifampicine
2 dd 5 mg/kg po
2 dagen
Kinderen > 1 jaar
Rifampicine
2 dd 10 mg/kg po
2 dagen
max. 1200 mg/dag max. 1200 mg/kg
Volwassene, kind > 12 jaar Zwangeren
Rifampicine Ceftriaxon
2 dd 600 mg po 250 mg i.m
2 dagen éénmalig
PROFYLAXE RABIES Profylaxe rabiës (hondsdolheid) Indicatie Therapie Preventie rabiës na Passieve immunisatie met rabiëscontact Rabiësimmuunglobuline
Dosering
Antibiotica commissie
Therapieduur binnen 5 dagen
Pagina 60
Opmerking Altijd combineren met actieve immunisatie
Juli 2011
Perioperatieve profylaxe Type operatie
Profylaxe
Dosering
Cefazoline
1 gram éénmalig i.v.
Cefazoline
1 gram éénmalig i.v.
Cefazoline
1 gram éénmalig i.v.
alternatief 3 dd i.v. gedurende 24 uur
Cefazoline
1 gram éénmalig i.v.
Osteosynthese (S)
Cefazoline
1 gram éénmalig i.v.
20 min. vóór incisie of 10 min. vóór aanbrengen tourniquet.
Amputatie onderste ledematen op basis van ischemie (S)
Cefazoline
1 gram éénmalig i.v.
Amputatie onderste ledenmaten met necrose van de voet (G)
Op geleide van kweek
Therapeutisch
Gecompliceerde/open fracturen(G)
Op geleide van kweek
Therapeutisch
Overige ingrepen (S)
Cefazoline
KNO Stapedectomie Inbrengen cochlea-implantaat Implantaat/bot-transplantaat neus (S) THORAX-CHIRURGIE Lobectomie en Pneumectomie (SG) Penetrerend thoraxtrauma < 6 uur oud (SG) VAATCHIRURGIE Aorta reconstructie (S) Vaatchirurgie met Liesincisie (S) TRACTUS-LOCOMOTORIUS CHIRURGIE Implantatie van kunstgewrichten (S)
Antibiotica commissie
Therapieduur
Opmerkingen
1 gram éénmalig i.v.
Pagina 61
Juli 2011
Type operatie
Profylaxe
TRACTUS UROGENITALIS Operaties aan de urinewegen bij steriele urine (S)
Geen
Dosering
Op geleide van kweek
Vaginale/abdominale hysterectomie (SG)
Cefazoline alternatief 2e generatie Cefalosporine
1 gram éénmalig i.v. éénmalig alleen bij hoog risico
Secundaire sectio caesarea (SG)
Cefazoline
1 gram éénmalig i.v.
Manuele placentaverwijdering (SG)
Cefazoline
1 gram éénmalig i.v.
Abortus in het 2e trimester of in het 1e trimester na pelviene inflammatoire ziekte (PID) (SG)
Cefazoline
1 gram éénmalig i.v.
Vulvectomie (SG)
Cefazoline
1 gram éénmalig i.v.
TRACTUS -DIGESTIVUS Liesbreuk (S/SG)
Cefazoline
1 gram éénmalig i.v.
Cefazoline
1 gram éénmalig i.v.
Antibiotica commissie
Opmerkingen
Therapeutisch
Operaties aan de urinewegen bij niet-steriele urine (G)
Gastroduodenale operaties (SG) bij: - hypochloorhydrie - gestoorde motiliteit - extreme obesitas
Therapieduur
Pagina 62
NL: gecombineerd met metronidazol voor de ingreep
Juli 2011
Type operatie
Profylaxe
Dosering
- acute cholecystitis
Cefazoline + Metronidazol
1 gram éénmalig i.v. + 3 dd 500 mg i.v
- choledochus steen (>70 jaar)
Cefazoline
1 gram éénmalig i.v.
- obstructie icterus
Cefazoline
1 gram éénmalig i.v.
Penetrerend buiktrauma < 6 uur oud (SG)
Cefazoline + Metronidazol
1 gram éénmalig i.v. + 3 dd 500 mg i.v/po
Colorectale operaties (SG)
Cefazoline + Metronidazol
1 gram éénmalig i.v. + 3 dd 500 mg i.v
Therapieduur
Opmerkingen
Galweg operaties (SG)
bij electieve chirurgie ook mechanische darmreiniging (Alternatief : neomycine + erythromycine oraal)
Appendectomie (SG)
Cefazoline + Metronidazol
1 gram éénmalig i.v. + 3 dd 500 mg 3 dd i.v
Appendectomie: geperforeerd of gangreneus (G)
Amoxicilline-Clavulaanzuur
4 dd 2000/200mg iv
Antibiotica commissie
Pagina 63
gevolgd door therapie o.g.v. kweek
Juli 2011
Type operatie
Profylaxe
Dosering
Therapieduur
Opmerkingen
Chirurgie gesloten fractuur
Geen
Open fractuur klasse I en II
Cefazoline
3 dd 1 gram iv
Tot 24 uur na sluiten
Onmiddellijk starten
Open fractuur klasse III
Cefazoline
3 dd 1 gram iv
Maximaal 72 uur
Niet langer dan 24 uur na sluiten
Thoracotomie
Cefazoline
3 dd 1 gram iv
24 uur
Haemotorhorax bij thorax trauma
Amoxicilline-Clavulaanzuur
4 dd 2000/200 mg iv
Niet langer dan 72 uur
2 dd 2000 mg iv
Niet langer dan 72 uur
Schedeltrauma met liquor lekkage In principe geen antibiotica Ander Schedeltrauma
Ceftriaxon
Penetrerend abdominaal trauma - indien geen perforatie
geen
- bij perforatie
Cefazoline + Metronidazol
Antibiotica commissie
3 dd 1000 mg iv + 3 dd 500 mg iv
Pagina 64
Juli 2011
Overleg met microbioloog
