Enige achtegrondinformatie over het begrip shock G.H.M. Bouten, bedrijfsarts Voordracht gehouden op zaterdag 8 oktober 1983 in de “Drietand” te Amersfoort ter gelegenheid van het 20-jarige bestaan van de Lotus. De shocktoestand is een van de moeilijkste onderwerpen voor zowel menig lotusslachtoffer als E.H.B.O.-er. Zeer vaak wordt het woord shock verkeerd gebruikt waarbij met name ook in de pers niet altijd een juiste interpretatie hieraan gegeven wordt. Op grond van deze gegevens wil ik proberen het begrip shock voor U enigszins te verduidelijken. In 1741 was het de Fransman Le Dran, die een boek schreef over verwondingen, veroorzaakt door vuurwapens. In die tijd waren de vuurwapens nog niet van onze huidige kwaliteit wat betreft de snelheid en het doordringend vermogen. Wanneer men destijds door een projektiel getroffen werd, was het alsof men flink door elkaar geschud werd, alsof men door een paard getrapt werd. Toch kon men met deze projektielen dusdanig verwond raken (inwendige bloedingen, breuken en verbrijzelingen), dat het slachtoffer in een toestand kwam te verkeren, die levensgevaarlijk was. De Engelsen maakte later een letterlijke vertaling van het eerder vermelde boek van Le Dran en sinds die tijd heeft het Engelse woord shock (schok, botsing) zijn intrede gedaan om die toestand te beschrijven, waarbij de bloedvoorziening om aan de normale voedingsbehoeften van de cel te voldoen, ontoereikend is, wat in feite shock is. Aangezien men in het verleden eigenlijk niet precies wist, wat shock nu voor het lichaam betekende (wel mist men dat het een levensbedreigende toestand was), is shock lang op niet zinvolle wijzen ingedeeld. Zo kende men de volgende indelingen: Op basis van tijd: - vroege shock - late shock - primaire shock (“een reflex vaatverwijding als reaktie op een zenuwoverstimulatie”) - secundaire shock enz. Op basis van specialisme: - chirurgische shock - gynaecologische shock - anaesthesie enz. Op basis van omstandigheden: - operatieve shock - postoperatieve shock - slagveld shock - spoorweg shock enz. Op basis van huidskleur: - rode shock
-
witte shock
Op basis van huidtemperatuur: - warme shock - koude shock Op basis van bloeddruk: - met een lage bloeddruk (hypotensieve shock) - met een normale bloeddruk (normotensieve shock) - met een hoge bloeddruk (hypertensieve shock) Ook werd en wordt (nog steeds) het begrip shock verkeerd gebruikt: - psychische shock - shell shock - insuline shock - electro shock - bomb shock enz. Zoals u ziet allemaal indelingen die niets zeggen over de ernst of over de wijze van ontstaan, wat natuurlijk zeer belangrijk is om een eventuele therapie te kunnen bedrijven. Vandaar dat men tegenwoordig liever de volgende indelingen hanteert: I Op basis van ontstaanswijze: - bloedings-shock (haemonhagische shock) - “overgevoeligheids-shock (anaphylactische shock) - shock t.g.v. de aanwezigheid van grote hoeveelheden levende bacteriën in het bloed, die zich daar ook in vermeerderen (septische shock) - shock veroorzaakt door of van de aard van een vergif, dat afkomstig is zowel van bacteriën, van voedsel of van stofwisselingsproducten (toxische shock) - shock t.g.v. een plotseling onvoldoende pompwerking van het hart (cardiogene shock) - verbrandings-shock - “neurogene shock” (is identiek met primaire shock) enz. II Op basis van ernst (volgens Hardaway) - gecompenseerde shock - vroeg-herstelbare (geneeslijke) shock - laat-herstelbare (geneeslijke) shock - ongevoelige (weerstandbiedende) shock - onherstelbare (ongeneeslijke) shock Over deze laatste indelingen wil ik nader met u van gedachten wisselen. Alvorens hier nader op in te gaan moet ik u iets vertellen over de energielevering in ons lichaam. Al onze lichaamscellen funktioneren het beste wanneer de voedingsstoffen omgezet (verbrand) worden met behulp van zuurstof, de zogenaamde aerobe energielevering. Dit is dan ook de normale energielevering: Voedingsstof + O2 (zuurstof) → E (energie) + CO2 (koolzuur) + H2O (water) Het koolzuur verlaat ons lichaam via de longen en het water via de nieren. Schiet nu om de een of andere reden de zuurstofvoorziening tekort, dan vindt er een zogenaamde anaerobe energielevering plaats:
Voedingsstof
enzymen
E (energie) + melkzuur
Met de aerobe energielevering wordt per eenheid voedingsstof 18 maal zoveel energie geleverd dan bij de anaerobe energielevering. Er is dus een veel hogere opbrengst via de aerobe energielevering dan bij de anaerobe energielevering. Bovendien verzuurt het bloed bij de anaerobe energielevering (te zien aan het dalen van de zuurgraad – pH – van het bloed), kunnen lichaamscellen afsterven en worden haarvaten verwijd. Wat gebeurt er nu bij shock?
In fig. 1 is de normale situatie weergegeven. Niet alle haarvaten in de lichaamsweefsels zijn aktief, maar slechts een beperkt gedeelte hiervan (1:4). Op het haarvatniveau vindt de afgifte plaats van zuurstof en voedingsstoffen en de afgifte van koolzuur, water en afbraakproducten. Wanneer de van levensbelang zijnde organen (hersenen, hart, nieren) minder bloed en dus minder zuurstof ontvangen, komt ons lichaam in een verhoogde staat van paraatheid te verkeren om aldus de van levensbelang zijnde organen van voldoende zuurstof en voedingsstoffen te kunnen blijven voorzien. Door bloed-(of vocht)verlies of door herverdeling van bloed, kan er een tekort aan circulerend bloed ontstaan. De bloeddruk daalt hierdoor. Het lichaam heeft een regelmechanisme voor deze bloeddruk, waarvan de druksensor in de halsslagader ligt. Doordat deze een te hoge bloeddruk waarneemt, ontstaat er een reflex die de bijnieren stimuleert tot het produceren van adrenaline. Dit leidt tot een vaatvernauwing in de huid (bleek!) en in niet vitale organen (darmen → misselijk). Gevolg hiervan is dat de bloeddruk tijdelijk stijgt. Door het tekort aan bloed raakt de bijnier echter uitgeput en de bloeddruk daalt. Door de vaatvernauwing en de bloeddrukdaling komt de bloedstroom in de haarvaten vrijwel tot stilstand. Dit is vooral het geval in de huid, de spieren, het darmstelsel en de nieren. De hersenen en het hart blijven het langst hiervoor gespaard. Hetzelfde mechanisme doet zich voor bij flauwte, doch is dan slechts van tijdelijke aard, zodat er sprake is van een spontaan herstel. De slagaderlijke sluitspiertjes, welke gelegen zijn voor de haarvaten in de lichaamsweefsels, die niet direkt van levensbelang zijn of waarvan de reservekapaciteit groot is, vernauwen zich en bovendien gaat de verbinding tussen slagadertjes en adertjes open, waardoor de haarvaten kortgesloten worden en het bloed in de onderhavige haarvaten langzamer gaat stromen (fig. 2).
De weefselcellen rondom de haarvaten krijgen minder zuurstof en gaan gedeeltelijk over op de anaerobe energielevering: compensatoire fase. Wanneer deze toestand blijft bestaan, komen er vaatwandaktieve-stoffen vrij (o.a. histamine), waardoor de haarvaten wijder worden, het bloed nog langzamer door de haarvaten in de weefsels gaat stromen en de anaerobe energielevering toeneemt (fig. 3): vroeg herstelbare fase.
Door de toename van o.a. histamine sluiten nu ook de sluitspiertjes aan de aderlijke kant zich helemaal en neemt de doorlaatbaarheid van de haarvaatjes toe. Ten gevolge hiervan is er helemaal geen bloeddoorstroming van de haarvaten in de weefsels meer en ontstaat er een totale anaerobe energielevering in de weefsels, waarbij behalve de weefselcellen ook de bloedplaatjes en de rode bloedcellen (zuurstoftransporteurs) stuk gaan (fig. 4): laat herstelbare fase.
Ten gevolge van het stuk gaan van de bloedplaatjes en rode bloedcellen ontstaat er stolling en sterven nog meer weefselcellen af (fig. 5): ongevoelige fase met veel weefselverlies.
In het laatste stadium worden de afgestorven cellen en de stolsels weer gedeeltelijk opgeruimd, waarbij het afgestorven weefsel met bloed doordrenkt wordt (fig. 6): onherstelbare fase.
De diverse fasen geven aan in welk stadium een slachtoffer nog “therapiegevoelig” is. In fig. 7 is het gehele mechanisme nog eens schematisch weergegeven. U zult begrijpen dat er door dit mechanisme bij shock enorm veel verlies van weefsel in de organen kan optreden dat opzijn beurt weer leidt tot een ontregeling van alle lichamelijke en psychische funkties.
Naarmate het weefselverlies in de organen groter is, zal dit onverenigbaar zijn met het leven. Men spreekt in dit verband dan ook over de biologische reserve of met andere woorden: Hoeveel heb je minimaal van een orgaan nodig om je nog net te redden? Hiervoor gelden de volgende percentages: - lever 15% - nieren 25% - rode cellen (zuurstoftransporteurs) 35% - longen 45% - plasmavolume 70% Zoals u ziet kunnen wij dus maximaal 1 liter plasma missen. Vandaar dat brandwondpatiënten zo vlug in shock geraken.
Gevaren van shock De voor zuurstofgebrek gevoelige weefsels, kunnen in korte tijd onherstelbaar beschadigd worden. De organen zijn vooral: hersenen, hart en nieren. De verschijnselen van shock kunnen gedeeltelijk afgeleid worden uit het niet goed funktioneren van onze organen. Een onherstelbare beschadiging van onze organen is dus niet meer met het leven verenigbaar. Daarom is shock levensbedreigend. Shock heeft in tegenstelling tot flauwte de neiging tot verergeren, indien maatregelen uitblijven. Flauwte heeft de neiging tot verbeteren. Oorzaken van shock A. Verlies van bloed, vocht of plasma Wat betreft bloedverlies, kan dit een inwendige bloeding (zoals bij letsels van lever en milt) of een uitwendige bloeding betreffen (b.v. bij een ernstige verwonding). Of een shock zal optreden hangt af van: 1. de snelheid waarmee het bloed verloren gaat 2. de hoeveelheid bloed die verloren gaat 3. de leeftijd van het slachtoffer (kleine kinderen en ouden van dagen) Als men in een korte tijd meer dan 1/5 deel van zijn bloed verlies, kunnen er verschijnselen van shock optreden. Wat betreft plasmaverlies, wordt hier bedoeld plasmaverlies wat optreedt bij ernstige brandwonden. Bij ernstige brandwonden wordt plasma onttrokken aan de bloedcirculatie en hoopt het plasma zich op in de weefsels. De vaatwanden worden doorlaatbaar voor plasma. Het bloed wordt als het ware ingedikt. Wat betreft vochtverlies, wordt hier vochtverlies bedoeld dat kan optreden bij ernstige diarrhee of heftig braken. Dit zien we som s bij kleuters, baby’s en bejaarden, die toch al niet zo’n grote vochtvoorraad hebben. Deze personen dreigen dan, zoals men dat noemt, uit te drogen. Shock zien we dan alleen wanneer er een ernstige infectie optreedt. B. Shock door vaatverwijding Het menselijk lichaam bevat een bepaalde hoeveelheid bloed, wat zich in de bloedvaten bevindt. Bij zeer ernstige ontstekingen die het hele lichaam betreffen, kunnen de haarvaten zich verwijden. Dit noemen we sepsis. Het bloed hoopt zich hierin op en staat niet meer ter beschikking voor de rest van de circulatie. Ook treffen we dit aan bij bepaalde hersenbeschadigingen en ongevallen met uitgebreide fracturen of verbrijzelingen.
-
C. Shock door onvoldoende werking van het hart Het hart is de pomp die er voor zorgt, dat de organen van voldoende bloed wordt voorzien. Werkt de pomp niet meer goed, dan krijgen de organen een tekort aan bloed. Dit treffen we bijvoorbeeld bij: een hartaanval of een steekwond in het hart
De algemene verschijnselen van shock: - het slachtoffer heeft een bleke, klamme huid - in het begin kan het slachtoffer onrustig en angstig zijn
-
later raakt het bewustzijn verminderd en is hij suffig, reageert traag en praat langzaam tenslotte kan er bewusteloosheid optreden het slachtoffer is rillerig en heeft het koud de hartslag (te meten aan de pols) is snel en zwak hij klaagt over dorst de ademhaling is snel en oppervlakkig het slachtoffer voelt zich enorm beroerd, want men voelt zich op de hielen gezeten door de dood
Eerste hulp bij shock 1. Uitwendige bloedingen dienen gestelpt te worden. Denk aan de drukpunten bij slagaderlijke bloedingen. 2. Zorg dat het slachtoffer gemakkelijk kan ademen, dus knellende kleding los en frisse lucht. 3. Zorg dat het slachtoffer niet teveel afkoelit. Bedek hem met een deken, maar dek hem ook weer niet te warm toe. 4. Het slachtoffer dient plat te liggen, met het hoofd opzij. 5. Zorg voor rust en geruststelling. Elke vorm van opwinding of onrust kost veel zuurstof. 6. Zo snel mogelijk dient deskundige hulp ingeroepen te worden waarbij vermeld moet worden dat het om shock gaat en dat het slachtoffer naar een ziekenhuis vervoerd dient te worden. Als E.H.B.O.-er zult U met het verschijnsel shock te maken kunnen krijgen bij: A. uitgebreide verbrandingen B. ernstige bloedingen C. hartinfarct Probeer in ieder van deze verschijnselen als eerste hulp op de genoemde gevallen van toepassing zijnde maatregelen toe te passen. Deze maatregelen zijn erop gericht, het verschijnsel shock te voorkomen. En voorkomen is beter dan genezen. Ik hoop met deze uiteenzetting het begrip shock voor U enigszins verduidelijkt te hebben en dat U begrijpt dat iemand die in een shocktoestand er levensgevaarlijk aan toe is en zo spoedig mogelijk zeer deskundige hulp behoeft, omdat er anders orgaanbeschadigingen ten gevolge van weefselverlies optreden, waaraan het slachtoffer overlijdt. Helmond, oktober 1983
