Voor welke toekomst leiden we op? Opleidersmiddag NVGP 5 februari 2015 Schematherapie in de groep: een uitdaging voor supervisoren! Els Loeb, klinisch psycholoog/psychotherapeut/teamleider schemagerichte therapie cluster Centrum voor Psychotherapie, Pro Persona en opleider NVGP, supervisor VGCT/register Schematherapie/ NvP.
Doe je jasje even uit. Ik wil jullie uitnodigen met me mee te dansen. Doe me maar na, of ga lekker je eigen gang, moedig elkaar aan. Happy van Farrell Wiliams: https://www.youtube.com/watch?v=y6Sxv-sUYtM Zo, dit is groepsschematherapie. Ik zal jullie stapsgewijs meenemen na deze ervaring wat dit te maken heeft met groepsschematherapie en het geven van supervisie aan supervisanten die groepsschematherapie geven. Ten eerste: hoe voel je je nu, is dat nog hetzelfde als voor het dansen of voel je je nu anders? En wat dacht je toen we begonnen, bijvoorbeeld ‘he, lekker even in beweging komen’ of ‘oh nee, toch, ik ga hier niet een beetje staan dansen’ of ‘waar slaat dit op, daar kom ik niet voor’ of ‘het ziet er niet uit, wat ik aan het doen ben’ of ‘goh, dat moet ik eens vaker doen’. Deze gedachten zeggen iets over ‘de modus’ waarin je bent. Onthoud: modus. Ik kom er op terug. Jullie zijn uit je stoel gekomen, uit je comfortzone van zitten en praten. Dit is wat een groepsschematherapeut doet. In beweging komen en een attitude hebben waarin je, meer dan bij andere psychotherapeutische stromingen, jezelf toont. De therapeut, of therapeuten in het geval van groepen, gedragen zich als ‘een ouder, ouders’. Limited reparenting is een ander belangrijk begrip in schematherapie. Onthoud: limited reparenting. Ik kom er op terug. Denk ook aan het aangemoedigd worden tijdens het dansen. Er wordt niet alleen maar gepraat, er worden ook oefeningen gedaan, zogenaamde experiëntiële technieken, zoals de meerstoelentechniek, waarvoor je je stoel moet verlaten en je vrij door de ruimte begeeft. Psychodramatherapeuten zijn dat gewend, gesprekstherapeuten niet of veel minder. Ik ben van oorsprong muziektherapeut en ik merk in mijn werk met co-therapeuten en in de supervisies die ik geef dat dat een voordeel is in de uitoefening van Schematherapie. Dat aspect vraagt andere vaardigheden, die geleerd moeten worden. Onthoud: experiëntiële technieken. Ik kom er op terug. Ik heb nu drie basisbegrippen genoemd die in het superviseren van groepsschematherapie belangrijk zijn, de modi, limited reparenting en experiëntiële techniek. Het vierde begrip is de basisbehoefte. Basisbehoeften zijn de behoeften die voldoende bevredigd moeten worden om je goed te kunnen ontwikkelen tot een gezonde volwassene. Dus wil je een groepsschematherapie superviseren dan is het goed dat je iets weet over deze vier basisbegrippen, de basisbehoeften, limited reparenting, modi en experiëntiële technieken. Ik kom hier later nog op terug. Even iets over de geschiedenis en ontwikkeling van groepsschematherapie. Schematherapie is als individuele therapie voor mensen met een Borderline persoonlijkheidsstoornis ontwikkeld. Zoals dat
met de meeste methodieken gaat, als deze succesvol blijken te zijn, wordt het toepassingsgebied uitgebreid. Zo wordt Schematherapie toegepast in de groep én werken we inmiddels met cluster B en cluster C persoonlijkheidsproblematiek en met hardnekkige as-I problematiek. Ook in de forensische behandelingen wordt schematherapie toegepast. Het model is in ontwikkeling en wordt op al deze gebieden onderzocht op effectiviteit. In Nederland hebben Michiel van Vreeswijk en Jennie Broersen als eerste een protocol gemaakt voor groepsschematherapie waarin zij met name de cognitieve technieken van de Schematherapie hebben opgenomen. Deze groepsschematherapie wordt regelmatig gebruikt als een eerste stap, een vorm van psycho-educatiegroep, waarin bewustwording en inzicht verwerven op de voorgrond staat. In dit protocol wordt gewerkt met de cognitieve technieken zoals we die kennen van de cognitieve (gedrags)therapie. Schematherapie is ontwikkeld als een integratieve therapie, waarin elementen zijn opgenomen die ‘ontleend zijn aan de cognitieve gedragstherapie, hechting, Gestalt, objectrelaties en constructivistische en psychoanlaystische scholen’. Dit citeer ik van de eerste bladzijde uit het boek Schemagericht therapie, handboek voor therapeuten van Jeffrey Young en anderen dat in 2005 in Nederlandse vertaling is verschenen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie technieken: cognitieve technieken, experiëntiële technieken en gedragstechnieken. In het model van Vreeswijk en Broersen wordt vooral gewerkt met cognitieve technieken. Helga Aalders en Janie van Dijk hebben een model ontwikkeld, dat te lezen is in hun boek Schemagerichte therapie in de praktijk (2012), waarin zij twee sessies van een uur achter elkaar doen met een korte pauze van een kwartier er tussen. Het eerste uur is een meer gestructureerd uur, er wordt gewerkt met een agenda, waarin psycho-educatie en oefeningen, de drie technieken zoals net benoemd, worden gebruikt. Het tweede uur kan als ongestructureerd benoemd worden, er is geen agenda, cliënten brengen in wat hen bezighoudt en reageren op elkaar. In dit uur wordt vanuit het gedachtegoed van de psychodynamische groepstherapie en de groepsdynamica gewerkt. Hierin is ruimte voor de limited reparenting, dat ik als centraal begrip genoemd heb, voor empathische confrontatie en limit setting. Ook kunnen in dit uur botsende schema’s tussen cliënten onderling en tussen cliënten en therapeuten worden besproken. Naast deze twee vormen is in Nederland ook de klinische schematherapie ontwikkeld op de Viersprong. Dit is terug te vinden in het handboek klinische schematherapie (2009), dat onder redactie van Eelco Muste, Anoek Weertman en Anne-Marie Claassen is uitgebracht. In dit boek wordt beschreven hoe de hele setting, het klinisch leef- en behandelmilieu en het hele multidisciplinaire behandelteam schematherapie inzetten. Deze drie vormen zijn ook terug te vinden in het Nederlandse Handboek Schematherapie, theorie, praktijk en onderzoek (2008) onder redactie van Michiel van Vreeswijk, Jenny Broersen en Marjon Nadort. Op dit moment is de groepsschematherapie zoals die ontwikkeld is door Joan Farrrell en Ida Shaw leidend. Zij boeken goede onderzoeksresultaten, wat maakt dat deze manier van werken nu ook in
Nederland ingevoerd wordt. Zij zijn regelmatig in Nederland om trainingen te geven. Er vindt op dit moment een onderzoek plaats waar verschillende landen aan deelnemen. Nederland is daar één van. In dit model worden groepstherapeutische en groepsdynamische interventies gecombineerd met de technieken zoals we die kennen uit de individuele schematherapie. Je ziet dat zij in hun werken steeds meer aandacht gekregen hebben voor de groepsdynamica. Dit is nu uitgewerkt in twee boeken, Group Schema Therapy for Borderline Personality disorder (2012) en The Schema Therapy Clinician’s Guide (2014). Beide boeken bevatten protocollen die je meer of minder flexibel kan toepassen. Farrell en Shaw zeggen, op één van de DVD’s die zij uitgebracht hebben, dat ze geen procesgroep doen, maar dat de groep en de groepsdynamica de schematherapie faciliteert. Ik weet nog niet of ik het daar mee eens ben. In het leerboek Groepstherapie van Tom Berk staat: ‘Een groepstherapie kan men psychodynamisch noemen als de subjectieve belevingswereld van de groepsleden, hun gevoelens, emoties en affecten en hun interpersoonlijke relaties een centrale plaats innemen in de therapie en als men bovendien rekening houdt met het onbewuste en met de levensgeschiedenis en ontwikkeling van groepsleden. Of er opdrachten worden gegeven, oefeningen worden gedaan of speciale technieken worden gebruikt is van ondergeschikt belang.’ (Berk, 2005, blz. 42) Dit is volgens mij wat zij in hun werk doen. Farrell en Shaw maken bij uitstek gebruik van de therapeutische of genezende factoren van de groep volgens Yalom (voortkomend uit het voorleggen van 60 vragen in categorieën verdeeld in volgorde van belang). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Leren van elkaar: de ander als voorbeeld, groepsgenoten en therapeut. Catharsis: expressie van emoties, zich uiten wel of niet in relatie tot de ander. Cohesie: tot een groep behoren, er bij horen, geaccepteerd worden. Zelfinzicht: ontdekken en aanvaarden. Leren van elkaar: feedback, gespiegeld worden, oefenen, leren van vaardigheden. Existentiële factoren: leren wat bij het leven hoort. Universaliteit: niet de enige zijn met … Het wekken van hoop: anderen met dezelfde problemen, anderen verbeteren, zien dat er oplossingen zijn. Altruïsme: anderen helpen. Het herbeleven van de vroegere gezinssituatie: herhalen van patronen en corrigerende ervaring. Begeleiding: advies krijgen. Identificatie nabootsing van de ander.
Dit doen Farrell en Shaw op een manier zoals wij geleerd hebben dit te doen bij groepen waarin het angstniveau snel hoog is, namelijk door te structureren, te valideren, te individualiseren en transparant te zijn. Wat ik bedoel wordt het snelst duidelijk als ik een stukje van hun werk laat zien. Fragment DVD. DVD1 VTS_03_01 Eerste 3:24 min.
Even een hele korte impressie van de sfeer, de intentie en hun attitude. Terug naar waarvoor we bij elkaar zijn, het superviseren van groepstherapie en in dit geval van groepsschematherapie. Met welk schematherapiemodel er ook gewerkt wordt, het is aan te raden om een aantal basisbegrippen te kennen. Basisbegrip 1: de basisbehoeften Schematherapie is een ontwikkelingsmodel. Mensen kunnen de geschiedenis niet herschrijven, maar zij kunnen in het nu anders dan dat zijn van uit hun kindertijd geleerd hebben, leren omgaan met hun behoeften. Zij kunnen beter voor zichzelf leren zorgen. Dit zijn de vijf basisbehoeften: 1. 2. 3. 4. 5.
veilige hechting, of veiligheid en verbondenheid; autonomie, identiteit, competentie; realistische grenzen; zelfexpressie; spontaniteit en spel.
De schema’s zijn ingedeeld naar tekorten in deze basisbehoeften. Zo kan het schema Wantrouwen bijvoorbeeld voortkomen uit de relatie met een onvoorspelbare moeder en een vader die afwezig was. Basisbegrip 2: limited reparenting De therapeut stelt zich op als een ouder en geeft de cliënt de zorg die hij nodig heeft om zijn eigen behoeften en wensen te leren kennen en daar zorg voor te leren dragen. Het is een ontwikkelingsmodel, dat betekent dat het ook belangrijk is om het groepsdynamische ontwikkelingsmodel goed te kennen. De cliënten moeten immers de ruimte krijgen om zich te ontwikkelen. De therapeuten dragen zorg voor en stellen eisen passend bij wat de cliënt kan. De therapeuten bevorderen de autonomie. Dit vraagt om kennis van de ontwikkelingsfasen van de groep, zoals die van Levine. Bij limited reparenting hoort ook het stellen van grenzen. Limit setting is een techniek, deze techniek wordt in schematherapie per stap uitgewerkt. Basisbegrip 3: de modi Tegenwoordig wordt meer met de modi dan met de schema’s gewerkt. Een modus is een toestand waarin je verkeerd. Er zijn vier basismodi: -
de beschermer, zich uitend in inadequate coping, zoals zichzelf snijden, of terugtrekken; de ondermijnende oudermodus, geïnternaliseerde boodschappen die maken dat wensen en behoeften niet vervuld worden; de kindmodus, waarvan de wensen en behoeften te weinig gekend en erkend worden; en de gezonde volwassene met adequate coping en zorgdragend voor de kindmodus.
Basisbegrip 4: de drie technieken -
Cognitieve technieken zoals in de cognitieve gedragstherapie gebruikt worden.
-
Experiëntiële technieken, psychodramatechnieken, zoals een meerstoelentechniek en imaginatie met rescripting. Gedragstechnieken: zoals het opdoen van nieuwe ervaringen door nieuw gedrag uit te voeren.
Groepsschematherapeuten moeten zowel de groepsdynamica en principes van groepspsychotherapie leren toepassen in combinatie met de basisprincipes van de schematherapie, limited reparenting, basisbehoeften, de modi, de technieken, waarin de attitude is als een ouder te zorgen en eisen te stellen passend bij de leeftijd van het kind en de cliënten te helpen zich te ontwikkelen tot autonome voor zichzelf zorgdragende gezonde volwassenen. Dus, help je supervisant uit de stoel, doe (experiëntiële technieken), ervaar (modi), moedig aan (limited reparenting) en help de cliënt zijn weg te vinden (basisbehoeften). Een hele uitdaging! Ik wens jullie veel plezier in het superviseren van groepsschematherapie.
