Vitamine D supplement voor mensen met antipsychotica gebruik op ’s Heeren Loo, Apeldoorn Kwaliteit project In het kader van de opleiding tot AVG aan de Erasmus Universiteit Rotterdam wordt in het 3e opleidingsjaar een kwaliteitsproject uitgevoerd. Het doel is om te leren hoe een proces, product of dienst binnen de organisatie verbeterd kan worden. Voor de uitvoering van de kwaliteitsproject is de meest gebruikte methode de kwaliteitscirkel van Deming
De verschillende stappen die worden doorlopen in de kwaliteitscirkel van Deming zijn: Plan: In het plan fase staan het formuleren van de probleemstelling en het te bereiken doel centraal. Verder wordt een werkplan ontwikkeld en er wordt gekeken naar de wijze van uitvoering en toetsing van dit werkplan. Het doel is: Ervoor zorgen dat cliënten die antipsychotica gebruiken, extra vitamine D supplement krijgen. En dit aan de hand van een protocol voor vitamine D gebruik binnen ‘S Heerenloo Apeldoorn te waarborgen. Do: Uitvoeren van de geplande processen. Via de apotheek systeemuitdraai worden van alle antipsychotica gebruikers en vitamine D gebruikers gegevens opgevraagd. Cliënten die nog geen vitamine D hebben, worden geselecteerd en krijgen door eigen artsen vitamine D supplement voorgeschreven. Check Er wordt getoetst of de wijze van uitvoering van het werkplan goed verloopt en aansluit bij de bedoelingen van het kwaliteitsproject. Er wordt opnieuw via de apotheek systeemuitdraai van alle antipsychotica gebruikers en vitamine D gebruikers gegevens opgevraagd. Act De resultaten worden vergeleken met de verwachte resultaten. Wanneer de verwachtingen en resultaten onvoldoende overeenkomen kan de kwaliteitscirkel opnieuw worden doorlopen, nadat de processen zijn aangepast. Het resultaten word vergeleken met het lijst voor de start van vitamine D. Daarna wordt de kwaliteitscirkel opnieuw gestart. Uiteindelijk wordt er een protocol gemaakt.
april, 2014
activiteit Via apotheek systeemuitdraai van alle antipsychotica gebruikers, vitamine D gebruikers, anti-epileptica gebruikers, vrouwen >50 jaar en mannen > 70 jaar opgevraagd. Voorschrijven vitamine D door eigen artsen
juni, juli, aug, sept 2014 Sept 2014
Evaluatie en evt opnieuw aanpassen Schriftelijke protocol van vitamine D3
Datum/maand Midden februari 2014
Plan: fase 1
Probleemstelling Volgens recent onderzoek: (Aspects of long-term use of antipsychotic drug use on an off- label base in individuals with intellectual disability) van Gerda de Kuijper heeft langdurig gebruik van antipsychotica nadelige effect op metabole regulatie en de functie van gonaden (de primaire geslachtorganen) van patiënten. Ontregeling van de functie van gonaden kan versterkt calcium verlies uit het bot tot gevolg hebben en het risico op osteoporose verhogen. Mensen met een verstandelijke beperking zijn gevoeliger voor bijwerkingen van antipsychotica in vergelijking met mensen zonder deze beperking. De prevalentie van gebruik van antipsychotica bij mensen met verstandelijke beperking is 32%. Naar aanleiding van het bovengenoemde onderzoek en het artsenoverleg, besloot ik voor mijn kwaliteitsproject te kijken naar het gebruik van antipsychotica als een risico voor osteoporose en hoe de toevoeging van vitamine D supplementen dit kan beïnvloeden. Fysiologie vitamine D3 Vitamine D is een groep van (pro) Vitamines. 90% van vitamine D wordt gemaakt uit zonlicht in de huid. Colecalciferol wordt in het lichaam omgezet in de lever in calcidiol en dit wordt in de nier in calcitriol omgezet. Calciterol is de werkzame metaboliet. Calcitriol speelt een belangrijke rol bij de verhoging van calcium- en fosfaatconcentratie in het bloed. De autocriene functie van vitamine D speelt onder andere een rol bij de spierfunctie en bij de preventie van infecties, carcinomen, metabole aandoeningen en auto-immuunziekten. Interventiestudies met vitamine D laten een gunstig effect zien op valpreventie, spierkracht en osteoporotische fracturen. Een lage vitamine D spiegel lijkt samen te gaan met een hogere mortaliteit (CBO richtlijn). CBO richtlijn osteoporose De CBO richtlijn is vooral gericht op patiënten met osteoporose en fractuur preventie. Deze richtlijn adviseert een dagelijks hoeveelheid van Vit D3. De dosering van vit D3 is afhankelijk van risicogroepen voor osteoporose. - Een van de risicogroepen zijn de antipsychotica gebruikers (De associaties tussen gebruik van antipsychotica en verhoging van prolactine spiegels en uiteindelijk een lagere botdichtheid zouden een etiologische rol kunnen spelen voor osteoporose. Ook staan er verklaringen voor de gevonden associaties tussen antipsychotica gebruik en een verhoogd risico op fracturen) - Anti-epileptica: Patiënten met epileptische aanvallen lopen meer kans op fracturen door een hogere valneiging. Mensen met epilepsie kunnen vanwege hun ziekte (insulten) vaker vallen. De anti-epileptica kan invloed hebben op de vitamine D-spiegels (door een verhoogde afbraak van vitamine D-metabolieten in de lever is er een verlaging van de spiegel van
-
-
Vitamine D). Er is grotere onzekerheid ten aanzien van het toegenomen fractuurrisico bij gebruik van andere typen anti-epileptica, zoals niet-barbituraathoudende anti-epileptici. Bij gebruik van barbituraathoudende anti-epileptica lijkt het fractuurrisico te zijn verdubbeld onder andere vanwege het bijwerkingenprofiel. Antidepressiva: Het is niet duidelijk of het verhoogde risico op fracturen door het middel komt of de co-morbiditeit of levensstijl. Benzodiazepines, langdurig gebruikt van benzodiazepinen lijkt het fractuurrisico enigszins te verhogen (door verhoogd valrisico?) Progestagenen: Medroxyprogesteronacetaat per injectie (Depo-Provera) is een krachtige remmer van de gonadotropinesecretie (en heeft vooral invloed op de botdichtheid van kinderen in de groei). Antihormonale middelen bij borstkanker Antihormonale middelen bij prostaatkanker
Volgens de CBO richtlijn osteoporose geldt in het algemeen dat vrouwen >50 jaar en mannen > 70 jaar in aanmerking komen voor extra vitamine supplementen. De supplementen met 800 E vitamine D per dag worden geacht meer effect te hebben dan 400 E voor fractuur preventie.
Vitamine D en fractuurpreventie NHG standaard De NHG standaard betreft alleen fractuur preventie. Bij matig en hoog fractuurrisico luidt het advies als volgt: 800 IE (20 microg) vitamine D per dag; bij indicatie voor vitamine D en calcium: geef een combinatiepreparaat met 500 mg calcium en 880 of 800 IE vitamine D. Advies gezondheidsraad over vitamine D Vitamine D is een belangrijk element voor het lichaam. Vitamine D kan via voedsel ingenomen worden. Het kan ook van april tot oktober via onze huid onder invloed van zonlicht (ultraviolette straling) aangemaakt worden. Een vitamine D deficiëntie gaat gepaard met spierzwakte en spierkrampen. Ernstig tekort leidt tot zwakke en pijnlijke botten. Een overdosis van vitamine D leidt tot te hoge calciumgehaltes van het bloed en veroorzaakt intoxicatie verschijnselen. Bij de chronische overdosering ontstaat kalkafzetting rond de nieren, urinewegen, vaatwanden, spieren en pezen. Dagelijks wordt 10 microgram vitamine D extra geadviseerd:
Er is wel verschil tussen het vitamine D advies van de NHG standaard voor fractuur preventie, CBO richtlijn en het advies van de gezondheidsraad qua dosering. NHG standaard en het CBO richtlijn adviseren dat 800 E per dag beter is dan 400E, terwijl het advies van de gezondheidsraad 400E (10 microg) per dag luidt.
Vit D3 beleid binnen ’s Hereenloo Apeldoorn - vrouwen ouder dan 50 jaar - mannen ouder dan70 jaar - mensen die anti-epileptica gebruiken - Vrouwen die Depo-provera gebruiken Alle cliënten in onze instelling die binnen één van de bovengenoemde risicogroepen horen, krijgen 5600IE Vit D per week, op de maandag (800IE per dag). Er is tot op heden geen schriftelijk protocol over de bovengenoemde afspraak in onze instelling. Tevens is er geen afspraak over antipsychoticagebruik Do: Via de apotheek heb ik de systeemuitdraai van alle antipsychotica gebruikers en vitamine D gebruikers opgevraagd. In totaal gebruiken 195 cliënten antipsychotica binnen ‘s Heelenloo, waarvan 82 cliënten vitamine D supplement krijgen voor een andere reden dan antipsychotica b.v.: Anti-epileptica: 50 cliënten I.v.m. het leeftijd: 19 cliënten Combinatie anti-epileptica en leeftijd: 4 cliënten Prikpil: 2 cliënten Osteoporose: 1 cliënt Niet duidelijk: 1 cliënt Cliënten die geen vitamine D gebruiken bij antipsychotica gebruik zijn er 113. Totaal aantal Vitamine D gebruikers (om welk reden dan ook) zijn er 260 . Na het doorgeven van deze bevindingen bij het artsenoverleg, kreeg ik nog de opdracht om verder te kijken bij cliënten die anti-epileptica gebruiken en cliënten boven een bepaalde leeftijd (vrouwen boven de 50 en manen boven de 70). -
Anti-epileptica gebruikers: 227 cliënten waarvan 127 cliënten vitamine D hebben voorgeschreven gekregen en de rest (100 cliënten) hebben geen vitamine D voorgeschreven gekregen.
-
Vrouwen >50 en mannen >70 : totaal 216 cliënten, waarvan 182 wel vitamine D hebben en de rest 82 niet.
Bij het artsenoverleg is besloten dat ik mijn traject breder moet maken. Dus een toevoeging van vitamine D supplement bij cliënten die bij één van de hieronder genoemde risicogroepen horen: - vrouwen ouder dan 50 jaar - mannen oude dan 70 jaar - Cliënten die anti-epileptica gebruiken - Vrouwen die Depo-provera gebruiken - Cliënten die langdurig antipsychotica gebruiken Er is tijd gereserveerd in de agenda’s van de artsen voor de cliënten die tot één van de bovengenoemde risicogroepen behoren om vitamine D voor te schrijven, dan wel te kijken of van het protocol afgeweken moet worden. Het gaat hier om vitamine D 5600IE, 1 keer per week, op de maandag, dan wel voor cliënten die tijdens het slikken een probleem bevinden, 4 keer per jaar 1ml
vitamine D drank. De medewekers op de woningen worden geïnformeerd met een brief over de toevoeging van vitamine D supplementen. Check 1 Antipsychotica anti-epileptica Vrouwen >50 en Mannen>70
Totaal 195 227 216
Vit D3 82 127 182
Geen Vit D3 113 100 82
638
391
295
In totaal behoren er 638 cliënten tot de risicogroepen die in aanmerking komen voor een vitamine D3 supplement. Hiervan krijgen er al 391 cliënten vitamine D3. De overige 295 cliënten krijgen geen vitamine D3. Het aantal cliënten die een combinatie van AEP en AP gebruiken, zijn apart vermeld onder AEDen AP gebruikers, waardoor deze cliënten er dubbel instaan. Dit geldt ook voor de vrouwen boven de 50 en de mannen boven de 70. Check 2 Antipsychotica Anti-epileptica Vrouwen >50 Mannen>70
Totaal 212 220 200 50 682
Combinatie medicatie gebruik AP+AED ♀> 50 / ♂>70 +AP+AED ♀> 50 / ♂>70 +AED ♀> 50 / ♂>70 +AP Totaal
Vit D3 161 182 170 43 556
Geen Vit D3 51 38 22 7 118 10 6 6 4 26
Van de 682 cliënten die in aanmerking komen voor een vitamine D3 supplement, krijgen er 556 cliënten wel een supplement voor vitamine D3 en 118 cliënten niet. Er staan 26 cliënten dubbel in de lijst, omdat ze bij verschillende (combinatie) groepen horen. Dus in totaal hebben 92 cliënten een supplement voor vitamine D3 nodig. Verder zijn er 15 cliënten die AED gebruikten, waarvan de namen in de vit D lijst stond, met AED gestopt of overleden of verhuisd. Dit geldt ook voor 8 cliënten met antipsychoticum gebruik(, die ondertussen gestopt zijn?). Tot slot is het aantal vitamine D gebruikers onder de risicogroepen toegenomen. Van 92 cliënten die geen vitamine D hebben gekregen, hebben ongeveer meer dan 70 cliënten alsnog vitamine D voorgeschreven gekregen. De rest heeft of een normale vitamine D spiegel of ze zijn vaak buiten of ze willen zelf geen vitamine D hebben.
Conclusie: De afspraak dat er vitamine D toegevoegd zou moeten worden bij de risicogroepen, is binnen ’s Heerenloo Apeldoorn grotendeels uitgevoerd. Mede hierdoor is de kwaliteit van de medische zorg toegenomen. Als borging wordt een implementatie van het vitamine D3 suppletie protocol gemaakt.
Literatuur: Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie derde herziening (2011) NHG standaard Advies gezondheidsraad over vitamine D 2012 Bijlage 1: Brief Vitamine D Bijlage 2: Protocol vitamine D3 ’s Heerenloo Apeldoorn Vitamine D status and optimal supplementation in institutionalized adults with intellectual disability P.Kilpinen- Loisa, M.Arvio, V. Ilvesmaki & makitie. JIDR 2009 Vitamin D supplemention in a nursing home population Geey K Schwalfenberg, and Stephen J. Genuis.Mol Nutr Food Res.210
Bijlage 1: Brief Vitamine D3 Beste mensen, De afgelopen tijd zijn we bezig om mensen die extra risico lopen op fracturen en mogelijk tekort hebben aan vitamine D extra vitamine D te geven. Een tekort aan vitamine D zorgt voor brosse botten die gemakkelijk kunnen breken. Vitamine D zit in bepaalde voedingsmiddelen, maar wordt ook in de huid gemaakt met behulp van zonlicht. De belangrijkste risicogroepen voor een te laat vitamine D zijn ouderen en mensen met een verstandelijke beperking. Naarmate je ouder wordt, worden de botten zwakker, maar ook val je makkelijker en vang je jezelf minder goed op. Dit geldt zeker voor mensen met een verstandelijke beperking (met motorische problemen) en mensen die weinig buiten komen. Het is daarom belangrijk dat deze mensen extra vitamine D krijgen. Voor ouderen geldt dat vooral vrouwen boven de 50 jaar en mannen boven de 70 jaar in aanmerking komen. Verder kunnen sommige medicijnen een negatief effect hebben op de botkwaliteit, zoals medicijnen tegen epilepsie, langdurige gebruik van antipsychotica en de prikpil. Ook hebben cliënten die deze middelen krijgen meer risico om te vallen door hun ziekte of bijwerkingen van deze medicijnen. Cliënten die in aanmerking komen voor toevoeging van vitamine D, krijgen een capsule met 5600IE Vit D 1 maal per week (meestal wordt de maandag hiervoor uitgekozen). Er wordt ook rekening gehouden met cliënten die geen capsule kunnen slikken. Zij krijgen 4 keer per jaar 1ml vitamine D drank. Op dit alles zijn natuurlijk uitzonderingen. De behandelende arts zal dit bekijken. Ik hoop dat we u voldoende hebben geïnformeerd.
Met vriendelijke groeten, F. Khursand
Bijlage 2: Protocol vitamine D3 ’s Heerenloo Apeldoorn Algemeen: Vitamine D speelt een belangrijke rol bij de conditie van botten en preventie van osteoporose. Vitamine D speelt onder andere een rol bij: De spierfunctie, toename spierkracht Preventie van infecties Preventie metabole aandoeningen zoals Diabetes Mellitus Preventie carcinomen en auto-immuunziekten Afname aantal val en osteoporotische fracturen bij ouderen Vitamine D3 ( Colecalciferol) Aanbevolen dosis per dag 800 IE Vitamine D3 5600 IE 1 maal per week = 800 IE per dag Colecalciferol 50,000 IE/ml 1 ml 4 keer per jaar= 800 IE per dag Vit D3( D-Cura) 25.000 een keer per maand=800 IE per dag Werkwijze: Onderstaande groepen cliënten komen in aanmerking voor vitamine D3 suppletie Vrouwen ouder dan 50 jaar Mannen ouder dan70 jaar Cliënten die anti-epileptica gebruiken Vrouwen die Depo-provera gebruiken Cliënten die langdurig antipsychotica gebruiken PEG sonde en Resorbtiestoornis(Coeliakie) Contra indicatie Williams syndroom (hypercalciemie 15%) Hypercalciëmie en hypercalciurie Nefrolithiase (tenzij de calciumexcretie geen bijdrage aan de steenvorming levert). Sarcoïdose Hyperparathyroidie Ernstige nierinsufficiëntie
