Fatima
Vitamine D, ook voor moeder en kind
Obstetrische anamnese – G10P8, geboren 26 sept 2004 bij AD +/- 38 wk (ongecontroleerde zwangerschap). – GG 3085g. Goede start. Opname na 11 dagen i.v.m. slecht drinken – A: Sinds geboorte moeite met aan borst drinken en ook slecht drinken met fingerfeeding. – LO: Algemeen ped. onderzoek: gb. Geen tekenen van dehydratie. Geen dysmorfieen. – Neurologisch onderzoek: opvallende hypotonie.
26 maart 2011 dr. Jos Wielders
1
Fatima (2)
Fatima (3)
Aanvullend onderzoek: – Lab: VBB, CRP, Leuko, glucose, electrolyten, nier- en leverfuncties, schildklierfuncties, Ca, Mg g.a. – Aanvullend lab: metabool en CK g.a. – Echo schedel g.a. – EMG g.a. – Oogarts icc g.a. – Chromosoom onderzoek g.a. – DNA Prader Willi (Rotterdam) g.a. Familie anamnese: – Geen consanguiniteit ouders; 5 dochters en 2 zoons, allen goed gezond. Geen spierziekten en neurologische aandoeningen.
Decursus: – Tijdens opname over op flesvoeding. Gedurende de 2 weken opname beter gaan drinken en groeien. Poliklinisch bij kinderarts en neuroloog vervolgen. Kinderfysiotherapeut en logopediste betrokken. – 11-11-2004: polikliniek kindergeneeskunde: geen klachten, maar nog wel hypotoon. Conclusie: ?? – 23-12-2004: polikliniek neurologie. Duidelijke verbetering, nog wel enige head-leg. 3
Fatima (4)
4
Overzicht lezing Vitaminen Bronnen van vitamine D "Normaalwaarden“ en optimale waarden Biochemie vit D Non-calcemische acties van vit D Oorzaken, prevalentie en presentatie vit D gebrek
Reconstructie – Moeder / kind nam deel aan perinatale vit D studie Vitamine D bepalingen Moeder op dag van geboorte Fatima 15 nmol/l
Vit D en spierklachten Vit D en zwangerschap / belang voor neonaat Vit D tijdens lactatie, goed voor moeder en kind Gezondheidsraad en USA Institute of Medicin adviezen
– navelstreng bloed (26 september 2004) 25-OH-vitamine D: <13 nmol/l – Herhaling 14 oktober 2004: 25-OH-vitamine D: 27 nmol/l 5
JWielders 2011
2
Wat zijn vitaminen ?
Waarom aandacht voor vitamine D ?
Vitale aminen, dwz noodzakelijk voor functioneren organisme Vaak essentieel hulpmiddel van enzym (katalysator) en nodig bij omzettingen in het lichaam of aanmaak van eiwitten
Belangrijk voor moeder en kind? Intra-uterien nodig ?
Voorbeelden – Vit C nodig voor o.a. aanmaak collageen – VitB1 nodig voor o.a. vrijmaken energie uit voeding – Vit B12 en Vit B11 (foliumzuur) nodig voor aanmaak kernzuren en dus voor eiwitsynthese zoals Hb in rode bloedcel – Vit D nodig voor ?
Nodig in eerste levensmaanden ? Is er sprake van een tekort? Wat zijn de risicogroepen?? Wat wordt aanbevolen preventief en curatief ?
Tekort aan vitamine leidt uiteindelijk tot gebreksziekte(n) 7
8
Vitamine D “chemie”
vitamine D aanmaak / aanvoer
Vit D3 = cholecalciferol (dierlijk) NL alleen D3 als suppletie ( 1 µgr = 40 iE ) April – september “opladen van de akku” door elke dag minimaal 15 min middagzon, 90 % via aanmaak door huid ( UVB ) Winter: alleen via voeding als vette vis. Beetje via eigeel, margarine / vetten. Verder als supplement of levertraan. Dieren: likken hun vacht (bestraald huidvet), verder via plus directe zonexpositie van huid en via hun voeding
Vit D2 = ergocalciferol (plantaardig), USA of Denemarken vooral D2 als suppletie
25(OH) vit D3 = calcidiol, beste indicator vit D status meest gebruikte parameter in “vit D land” 1,25 (OH) D3 = calcitriol, actieve vorm / hormoon
Vit D in zomer en winter Deense bloeddonoren
11
25(OH)vit D bij zwangeren
NL gemidd. in zomer 30 – 40 nmol/l hoger dan in winter
“Ref. waarde zomer NL zwang.” 33 – 105 nmol/l (n = 278) (g-verdeling) centrale 95%
Bij “traditionele” zonexpositie worden nog hogere 25(OH) D3 (nmol/l) waarden gevonden
Non-european mothers
Mothers 2007
European mothers
Maasai
103 (Muskiet 2009)
Amersfoort
USA boeren
135*
1099 EU zwangeren 2005 – ‘07
250
USA strandwachten 163*
JWielders 2011
150 100 50
(* Bischoff-Ferrari 2006) (Mosekilde ,2005)
aantal
200
12
Zomers gemiddeld ca 30 nmol/l hoger
0 13
20
30
40
50
60
70
80
90
100
120
>120
25-OH-vitamine D (in nmol/l)
13
Wat is normaal voor vitamine D?
Prevalentie onderzoeken (bron GR 2008)
• Welke populatie ? • Ras / cultuur /voedingspatroon • Welk seizoen / breedtegraad ? • Berekend uit steekproef “normale” populatie • Fysiologisch normaal (bijv PTH en spierfunctie normaal)
Minimale vit D spiegel en streefwaarden (optimaal) Osteomalacie/rachitis prev. Optimal level for 25(OH)vit D ? “For all endpoints, the most advantageous concentrations of 25(OH)D begins at 75 nmol/L (30 ng/mL), and the best are between 90 and 100 nmol/L (36–40 ng/mL)” 17
Vitamine D metabolisme en functie Previtamine D
Nier
Aanmaak in huid Locaal Levertraan Vette vis Supplementen Paddestoelen
Systemisch
Macrofaag, Borsten, Colon, Prostaat, etc.
Immuunmodulatie en afweer
Calcium homeostase Spierkracht
Cardiovasculaire ziekten Cel groei regulatie Osteoporose
JWielders 2011
20
Voor normale spierfunctie
> 30 nmol/l 25OH vit D > 40 - 50 nmol/l
Voor preventie en voor optimaal non-calcemisch effect > 75 a 80 nmol/l (zomerwaarden) Voor bijzondere toepassingen als MS of ondersteuning bij kanker > 100 nmol/l ?? NL nu minimaal 50 nmol/l aanhouden, optimaal > 75
Causale en geassocieerde ziekten bij vitamine D tekort Neonatale hypotonie
Spierzwakte / -pijn
Neonatale convulsies
Rachitis
Rachitis
Infecties
Craniotabes
Allergie, astma
Allergie
Obesitas
Diabetes type 1
Metabool syndroom
Schizofrenie
Hypertensie
Heaney AACC 2010
Multiple sclerose Spierzwakte / -pijn
Spierzwakte / -pijn
Osteoporose
Osteomalacie
Vallen, verhoogd fractuurrisico
Infecties
Infecties
Kanker (borst, colon, prostaat)
Kanker (borst, colon, prostaat)
Depressie (seizoen - )
Depressie (seizoen - )
Hypertensie, CVZ
Cognitieve achteruitgang
Astma
CVZ, Hartfalen
Rheumatoïde artritis
Hypertensie
Multiple sclerose
22
Dus: vitamine D is géén vitamine
Voor synthese van honderden eiwitten is vit D (samen met vit A) de noodzakelijke sleutel tot de DNA bibliotheek
Hoe komen we aan onze vit D ?
Oeroud “groei” hormoon*, > 90 % maken we zelf aan Nodig voor aanmaak intracellulair van honderden eiwitten, peptiden en enzymen Van belang voor spierkracht & immunologische afweer Zonnebaden 10 -20000 iE
Tekorten zijn geassocieerd met autoimmuun ziekten Remt proliferatie van maligne cellen Stimuleert differentiatie (uitrijping) van cellen (* actieve vorm 1,25(OH)2 vitamine D3)
Vette vis 600 tot 1000 iE/100g
Multivitaminen ADH = 200 iE/d
Voeding levert < 10 % van onze behoefte 25
Nodig in totaal minimaal 800 iE/dag, max 2000 iE (GR 2008)
Vit D in voeding Risicofactoren voor vit D tekort
1 microgram = 40 iE en ADH = 200 iE/dag (GR)
JWielders 2011
Margarine 20 tot 30 iE / boterham
27
Wielders et al NTVG 2010
26
Vitamine D productie in huid o.a. afhankelijk van Leeftijd (huid dikte en 7-hydrocholesterol gehalte) Huid kleur, melatonine is ingebouwd zonnefilter Gebruik van zonnecrème (SPF 8 tot 95% minder D)
Sta-op stoelen (Firma Prominent)
Holick Endocr & Diabet 2002
30
Vit D en spierkracht * 8 ft walking test (8 ft lopen/draai/ 8 ft terug)
* sit and stand test (5 maal opstaan / zitten)
Minimaal nodig 40 - 50 nmol/l Am J Clin Nutr 2004 31
Risicogroep zwangeren
33
Vitamine D bij zwangeren en pasgeborenen Wielders, Dormael, Eskes, Duk, Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:495-99
Wielders, Dormael, Eskes, Duk, NTvG 2006;150:495-99
Schatting status baby vit D baby = 2/3 van moeder
Onderzoek april 2004 – april 2005 Meander MC, Amersfoort 55 % van 131 allochtone zwangeren en 54 % van 81 allochtone baby’s heeft ernstig vit D tekort (< 20nmol/l resp. < 13 nmol/l)
Oorzaken tekort : < Ca, < Marg, < Vette Vis < Zonexpositie Donkere huid
5 % van 545 autochtone zwangeren en 6 % van autochtone 442 baby’s heeft ernstig vit D tekort ( <20 moeders, < 13 baby) 35
JWielders 2011
Vit D spiegel en suppletie bij zwangeren
25(OH)D3 van moeder en pasgeborene Wielders et al 2006
vit D baby = 2/3 van moeder
Let op: vitamine D deficiënte moeders krijgen vitamine D deficiënte baby’s !
37
Heaney lezing London 2010
Waarom is een goede vit D spiegel nodig voor pasgeborene en zuigeling (1) Goede bot vorming zowel intra-uterien als na de geboorte (Javaid, Lancet 2006 / Mahon JBMR 2010 / Yorifuji JCEM 2008)
Goede ontwikkeling van spiermassa en spierkracht Verminderd risico op DM1 Rel Risico = 0,22 op DM1 bij 21 jaar indien 2000iE/d in 1e jaar Rel Risico = 3.0 bij groep met rachitis (verdenking) (Hypponen, Lancet 2001)
42
Schedelafwijkingen bij vit D tekort
Neonatale hypotonie / “floppy child” Meest voorkomende oorzaken (in volgorde) premature geboorte hypothyroïdie rachitis (Vitamin D deficiency) algehele ondervoeding kernicterus lysosomale stapelings ziektes Down's syndroom http://www.cdadc.com/hypotonia-low-muscle-tone/neonatalhypotonia-low-muscle-tone.html 44
JWielders 2011
45
Schedel afwijking bij ernstig D tekort
Craniotabes in normal newborns; the earliest sign of subclinical vitamin D deficiency Junko Yorifuji et al J Clin Endocr Metab 2008
22% of 1120 consecutive normal Japanese neonates born May 2006 through April 2007 in Kyoto showed craniotabes Craniotabes was present in 246 (22.0%) neonates and the incidence was highest in April-May and lowest in November. Infants with craniotabes had higher serum ALP compared with normal neonates; 6.9% of them had elevated intact PTH over 60 pg/ml and 37.3% had 25-OHD less than 10 ng/ml. When separately analyzed according to the method of feeding, 56.9% of breast-fed infants showed 25-OHD less than 10 ng/ml while none of formula/mixed-fed infants did.
46
47
WHO: luchtweg infecties en vit D
Waarom is een goede vit D spiegel nodig voor pasgeborene en zuigeling (2)
Acute lower respiratory infections in childhood: opportunities for reducing the global burden through nutritional interventions
Minder harde bewijzen Single micronutrient interventions: Vitamin D and calcium
Minder kans op infecties
Nutritional rickets, caused by dietary deficiencies of vitamin D and/or calcium, has been strongly associated with severe ALRI in hospitalized children in some settings. Case-control studies in developing countries have found low vitamin D status to be associated with the risk of ALRI in Indian children and Turkish neonates, but not with the risk of viral bronchiolitis in young Canadian children. The active form of vitamin D affects a variety of immune functions, including the synthesis of endogenous antimicrobial peptides. However, interventional trials of the effect of maternal or infant supplementation with vitamin D, with or without calcium, on the incidence of infant ALRI have not yet been reported.
Minder kans op ontwikkelen Multiple Sclerose De helft minder kans op ontwikkelen van schizofrenie (McGrath ArchGenPsych 2010)
48
Lezing Heaney London 2010
http://www.who.int/bulletin/volumes/86/5/07-049114/en/
Presentatie ernstig vit D tekort bij baby’s • Hypocalciëmie met krampen •Spierzwakte, weinig kracht om te drinken •Craniotabes, neonatale rachitis •(mogelijke) Lange termijn effecten: DM, astma, schizofrenie, mindere botkwaliteit 52
JWielders 2011
Trekkingen bij baby
Vervolg Trekkingen Behandeling: Calcium op geleide lab Cholecalciferol 1000iE/dd Wharton/ Bishop Lancet 2003
53
54
Borstvoeding Cie NVK 2004 5 µg/d en max 25/d voor zuigeling / peuter (vlgs GR)
Vit D inname baby’s USA Perrine Pediatrics 2010
2003: 200 iE dd 2008: 400 iE dd
Geen zon of donkere huid, dan 10µg
Extra vit D suppletie bij borstvoeding (2006)
www.voedingonline.nl Nieuws dd 15-1-’10 Extra vitamine D voor zuigelingen ? Van de Gezondheidsraad hebben wij de volgende verduidelijking ontvangen. De Gezondheidsraad maakt bij kinderen van 0 tot 4 jaar niet langer onderscheid tussen kinderen die wel of niet buiten komen. Voor alle kinderen van 0 tot 4 jaar geldt dat als zij minder dan 500 ml volledige zuigelingenvoeding of opvolgmelk ontvangen, geadviseerd wordt hen elke dag een supplement met 10 µg vitamine D (400 iE) te geven.
1,2 µg = ca 50 iE vit D / 100 ml
( 1 µg = 40 iE )
http://www.voedingscentrum.nl/Assets/Uploads/Documents/Voedingscentrum/Professionals/070000%20Voeding%20van%20zuigelingen%20en%20peuters.pdf
JWielders 2011
Het Ministerie van VWS en het Voedingscentrum zal hierover een duidelijke boodschap richting de ouders gaan formuleren.
American Academy Pediatrics advies 2008
Borstvoeding Borstvoeding bevat 20 - 70 iE vit D / L (Wagner Breastf Med 2008) bij moeders met 400 iE dd Concentratie is afhankelijk vit D status moeder (Hollis AJCN ‘06) GR advies zuigeling inname 10 mcg dd = 400 iE dd Vit D in melk stijgt flink als moeder (hoog) gesuppleerd wordt met 2000 / 4000 iE dd 64
Suppletie van zwangere NL aanbeveling GR 2008:
Suppletie bij ernstige deficiëntie
400 iE / d max. 2000 iE / d
USA aanbeveling IOM 2010: 400 iE / d max 4000 iE /d Heaney 2005
Welke spiegel levert dit op ? 400 iE dd 2 mnd gemiddeld 14 nmol/l 25(OH)D stijging (Borst / Duk / Wielders 2010 unpubl.)
Groningen, de Boer et al (Eur J Endocr 2010): cholecalciferol dosis om 25-OHD3 van 75 nmol/l te bereiken dosis(IU) = 40 x (75 - serum 25-OHD3) x gewicht Dus voor man 90 kg en uitgangswaarde 25 nmol/l 90.000 iU
Suppletie adviezen en toxiciteit (1) Correctie van vitD tekort via dagelijkse suppletie: stijging van circa 0,7 tot 1,0 nmol/l per µg/dag (volw) Plateau bereikt in ca twee maanden Bij ernstige deficiënties (< 30 nmol/l) met klachten of klinische verschijnselen: opladen naar circa 50 nmol/l, bijv. orale dosering van 50.000 of 100.000 iU vitD, en daarna 800 iE vit D plus 1000 mg calcium dd
JWielders 2011
Suppletie adviezen en toxiciteit (2) Eenmalig 100.000 iU geeft stijging van ca 35 nmol/l 25(OH)vit D, het effect is na 2-3 maanden verdwenen. Suppletie met 25 ug/d of 50 ug/d leidt tot een eindniveau van 40-70 resp. 80 -100 nmol/l 25(OH)D3. Géén hypercalciëmie tot ca 650 nmol/l 25(OH)vitD23 Zonlicht expositie in badkleding tot licht erytheem levert 10-20.000 iU vitD, ter vergelijking de GR adviseert 50 µg/dag.
Gezondheidsraad 2008: vitamine D suppletie
Aanbeveling Inst of Medicin 2010 vs GR 2008 IOM 2010 aanbeveling ADH is 600 IE voor 1 tot 70 jaar, daarboven 800 IE > 50 nmol/l 25(OH)D voor alle leeftijden en M/V Maximale dagdosering is 4000 IE voor > 9 jaar, ook zwanger GR 2008 aanbeveling ADH is 200 IE voor 4 tot 50 jaar (v) of 4 tot 70 jaar (m) en 400 IE < 4 jaar M /V > 30 nmol/l, maar V > 50 j of M > 70 j min. 50 nmol/l Maximaal 2000 IE dd voor leeftijd > 4 jaar
GR: calcidiol concentratie minimaal 30 nmol/l, voor ouderen 50 nmol/l 74
Mulligan Am J Obst Gynecol 2010
< 25 nmol/l
25 - 75 nmol/l
> 250 nmol/l
Leerpunten NTVG 2011
Effect vit D spiegel a.s. moeder op pasgeborene
Bij twijfel over vit D pasgeborene, meet eerst de moeder !
Leerpunten voor lactatiekundigen Vit D tekort bij baby kan o.a. leiden tot mindere botkwaliteit, spierslapte en trekkingen, mogelijk ook belangrijke lange termijn effecten Vit D tekort pasgeborene wordt veroorzaakt door intra-uterien tekort (maternale deficiëntie). Zwangeren suppletie met 800 iE/d is nodig Vit D tekort komt in hoge prevalentie voor bij allochtone moeders en onvoldoende zonexpositie. Streefwaarde > 50 nmol/l 25(OH) vitD Borstvoeding bevat weinig vitamine D, aanvulling voor zuigeling met 400 iE dd is nodig volgens Gezondheidsraad (2008) Normale voeding bevat te weinig vitamine D, suppletie nodig van 400 iE / dag voor kinderen tot 4 jaar (NVK, GR)
JWielders 2011
77
Lezenswaardig Wielders, Muskiet vdWiel Ned Tijds. Geneesk. 2010;154:A1810 Wielders, Dormaël, Eskes, Duk Ned Tijds Geneesk. 2006;150:495-9 Heaney “Evaluating the evidence” lezing http://www.vitamindwiki.com/tiki-index.php?page_id=1261
New York Times Vit D als nutrient van de decade http://www.nytimes.com/2008/02/19/health/19brod.html
Wagner & Greer, Prevention of vitamin D deficiency in infant, children and adolescents Pediatrics 2008;122:1142–1152 NVK “Voeding van zuigelingen en peuters” Mulligan. Vitamin D deficiency in pregnancy and lactation. AmJ Obstet Gynecol 2010
Hollis & Wagner Assesment of dietary vitamin D requirements AmJClinNutr 2004;79:717–26 during pregnancy and lactation http://www.vitamindwiki.com/tiki-index.php
Voldoende zonneschijn toegewenst ! Niet te veel, maar zeker niet te weinig! “Zonnen mag”
Aanvullende informatie www.meandermedischcentrum.nl/vitamine-D Review Vit D
JWielders 2011
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1810
