Somatische complicaties bij antipsychotica gebruik Wiepke Cahn
Levensverwachting afgenomen Door: 1. De psychiatrische stoornis zelf (suicide, meer ongelukken, verwaarlozing etc.) 2. Ongezonde levensgewoontes (roken, slecht eten, weinig lichaamsbeweging, drugs en alcohol gebruik) 3. Antipsychotica en andere psychotrope medicatie 4. Genetische overlap met somatische ziekten
Medicatie • http://www.youtube.com/watch?v=5LyH61VH30
Antipsychotica • 98.9% were prescribed for psychiatric conditions • 39.0% for mood disorders such as depression and bipolar disorder. 34.5% for schizophrenia or other psychotic disorders, • 7.4% delirium, dementia, amnestic or other cognitive disorders. • 5.7% attention-deficit/conduct/disruptive behaviour disorders • 5.5% anxiety disorders • 2.3% disorders usually diagnosed in infancy/childhood/adolescence (e.g. autism)
Antipsychotica en neurotransmitters D2-antagonisme antipsychotisch
EPS, hyperprolactinemie (50%) (oa sexuele stoornissen)
1 antagonisme
Hypnosedatie, (orthostatische) hypotensie (520%), duizelig, reflextachycardie
H1- antagonisme
Hypnosedatie, gewichtstoename
anticholinerg
Hypnosedatie, mydriasis (25%), urineretentie, obstipatie, droge mond (60%), sinus tachycardie, obstipatie, geheugen stoornissen
5-HT2a antagonisme Anxiolyse, antieaggressie/agitatie antipsychotisch
Afname sexuele bijwerkingen, toename diepe slaap
5-HT2c antagonisme
Gewichtstoename
overig
Qt, bloedbeeld, Dysfoor: snel tot 40% Cognitie, Convulsiedrempelverlaging Depressie, Temperatuur, MNS 1% Myocarditis, Leverfunctiestoornissen 2-4 weken
Genetische overlap
A builder, an artist and a psychiatrist are out walking on a hot summer's day. The builder says, 'I am tired and thirsty...I must have a beer.' The artist says, 'I am tired and thirsty...I must have some wine.' The psychiatrist thinks for a moment and replies, 'I am tired and thirsty...I must have diabetes.'
wie heeft het meeste risico op metabool syndroom?
Genetische overlap • Stambomen – 186 patiënt families – 124 controle families Number Male (%)* Age (SD)** Patient family 3125 1618 (51.8) 56.2 (20.1) Control family 2109 1025 (48.6) 55.2 (20.3)
Age category*** cat. 1 cat. 2 cat.3 705 (26.1) 1034 (38.3) 958 (35.5) 450 (24.6) 783 (42.8) 597 (32.6)
* Pearson Chi-Square: .020 ** One-Way ANOVA: .127 ***Pearson Chi-Square: .011
Welie et al in preparation
Resultaten DM • DM significant vaker in patiënt families: pt fam: 5.3%; co fam: 3.1% p=.000 Variabl es in the Equation Sta ep 1
controle_patient gender leef tijd_categorie2 Constant
B ,518 -,306 1,110 -5,863
S. E. ,167 ,154 ,132 ,376
Wald 9,654 3,955 70,766 242,972
df 1 1 1 1
Sig. ,002 ,047 ,000 ,000
a. Variable(s) entered on step 1: controle_patient, gender, leef tijd_categorie2.
Patiënten en mensen met psychose geëxcludeerd
Exp(B) 1,679 ,737 3,033 ,003
Resultaten DM
Percentage
DM 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
pt co
0-44
45-64 Age
65+
somatische complicaties bij antipsychotica gebruik • • • • • • •
Metabole complicaties Cardiovasculaire complicaties Neurologische complicaties Hematologische complicaties Gastro intestinale complicaties Urogenitale en seksuele complicaties Overige complicaties – Maligne neuroleptica syndroom – Osteoporose – Hypo- / hypersalivatie en tandheelkundige problemen – Hypnosedatie
Preventie somatische complicaties • Risicoprofielen leidend in keuze antipsychotica DD bijwerkingen • Onderdeel psychose/bijwerking? – – – –
Acathisie vs agitatie Akinesie vs depressie Katatonie vs MNS Apathie vs hypnosedatie
• Onderdeel andere aandoening? • Comedicatie?
Patiënt in de spreekkamer van de psychiater
Maar waar staat de onderzoekstafel, bloeddrukmeter, weegschaal, meetlat en meetlint?
Psychiatrische patiënt aan de balie bij de apotheek
Heeft de apotheker oog voor de bijwerkingen en de impact hiervan?
En wat doet de huisarts en andere disciplines?
Screening en Preventie somatische complicaties
Bijwerkingen Polikliniek
Preventie: Algemene leefregels • Roken (alcohol/drugs/cafeïne) – psychoeducatie, motiveren om gebruik te stoppen of te minderen. DUS in beleid meenemen clozapine interactie met roken • Dieet maatregelen – psychoeducatie individueel/groep en in samenwerking met diëtist (diëtisten op • Beweging – 150 minuten per week in samenwerking met bewegingsagoog/PMT; fitness centra voor patiënten met psychose TE WEINIG WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK. NOODZAAK OM BEHANDEL PROTOCOLLEN TE ONTWIKKELEN
Detectie: Algemene opmerkingen • Bij (voortekenen op) complicaties 1. Overweeg medicatie vermindering/wijziging 2. Leefstijlveranderingen
• Bij onvoldoende effect overweeg dan pas additie van medicijnen (elk medicijn heeft weer bijwerkingen) • Het heeft zin om er wat aan te doen! Levensverwachting en kwaliteit van leven
Gewichtstoename http://www.youtube.com/watch?v= AY3D8aAc4T0
Hoe kan je de gewichtstoename en het risico op CVS en DM in de hand houden? • • • •
Eerste klap is een daalder waard Exercise programs – lijkt effectief - TOPFIT workshop Veranderen van antipsychotica (Weiden 2007) Antidiabetica, statines, gewichtsreducerened medicatie.
Hoe gaan we de metabole problemen medicamenteus behandelen? • Prediabetes, verhoogde cholesterol of verhoogd triglyceriden? • Hoe lang leefstijlinterventies of switchen de kans geven? • Wanneer? • Met wat? • Door wie?
START
HbA1C ≤ 38 mmol/mol NPG ≤ 5,5 mmol/L nNPG ≤ 7,7 mmol/L
HbA1C 39 – 47 mmol/mol NPG 5,6 – 6,9 mmol/L nNPG 7,8 – 11,0 mmol/L
HbA1C ≥ 48 mmol/mol NPG ≥ 7,0 mmol/L nNPG ≥ 11,1 mmol/L
Switchen AP
PSY: MET
Laag
Monitoring voortzetten
Bepaling risicoprofiel
Risicoprofiel
Hoog
INT: MET
PSY: MET
Monitoring voortzetten
HbA1C ≤ 52 mmol/mol
Monitoring: -Bij starten/toevoegen AP: voor aanvang, na 6 weken, 3 maanden en 6 maanden. -Bij hyperglykemie: meting elke 3 maanden herhalen tot stabiel. -Bij behalen streefwaarde: jaarlijks herhalen. * Geneesmiddel alleen voortzetten indien na 6 maanden: -PIO of DPP: HbA1C-daling van ≥ 5 mmol/mol - LIRA: HbA1C-daling van ≥ 11 mmol/mol en gewichtsafname van ≥ 3%.
HbA1C ≥ 53 mmol/mol
Monitoring voortzetten
HbA1C ≤ 52 mmol/mol
HbA1C ≥ 53 mmol/mol
Monitoring voortzetten
Streefwaarden: -Nuchter glucose: 4,5 – 8 mmol/L - HbA1C: < 53 mmol/L Of individueel vastgesteld doelen ≤ 26 kg/m2 Legenda: - AP = antipsychoticum - DPP = DPP-4-remmer - INT = interne geneeskunde - LIRA = liraglutide - MET = metformine - (n)NPG = (niet-)nuchtere plasmaglucose - PIO = pioglitazon - PSY = psychiatrie - SUD = sulfonylureumderivaat
MET + DPP*
MET + DPP* + SUD
Ja
≥ 35 kg/m2
27 – 34 kg/m2
Nee
BMI?
Hartfalen ?
MET + DPP* + PIO* Monitoring voortzetten* + BMI & HF
MET + DPP* + LIRA*
Conclusie • Somatische complicaties komen frequent voor in de psychiatrische populatie en worden mede veroorzaakt door psychotrope medicatie • Detectie en preventie in Nederland in vele instellingen geïmplementeerd • Geen richtlijnen voor de behandeling van somatische complicaties
Aanbevelingen 1.
Onderzoek om screening te evalueren (effect) – vaak genoeg te vaak of te weinig?
2.
Behandel algoritmen, handvaten voor de psychiater, huisarts en specialist
3.
RCT’s om effecten nieuwe medicamenteuze behandelingen te onderzoeken
Vragen?
