MONITOREN VAN SOMATISCHE BIJWERKINGEN BIJ ANTIPSYCHOTICA GEBRUIK
Kwaliteitsproject 3e jaar AVG opleiding AIOS: Stefanie Cerneus‐Papen, Stichting Dichterbij locatie Oostrum Datum: mei 2011 –juni 2012
1
MONITOREN VAN SOMATISCHE BIJWERKINGEN BIJ ANTIPSYCHOTICA GEBRUIK INHOUDSOPGAVE Inleiding pagina 3 Aanleiding pagina 4 Cirkel van Deming pagina 5 1e tot en met 5e cirkel pagina 6 Samenvatting, conclusie en borging pagina 10 Literatuurlijst pagina 12 Bijlage “Draaiboek antipsychotica controle” pagina 13 Bijlage “Verpleegkundigen: Antipsychotica controles” pagina 14 Bijlage “Laboranten: Antipsychotica controles” pagina 15 Bijlage “Artsen: Indicaties voor aanvullende bepalingen: Laboratorium ” pagina 16 Bijlage “Artsen: Indicaties voor aanvullende bepalingen: verpleegkundige acties” pagina 17 Bijlage “Clozapine protocol” pagina 18 Bijlage “Vragenlijst voor mensen die antipschycotica gebruiken pagina 20 Bijlage “sjabloon in promedica: A85 psychofarmaca controle pagina 23 Bijlage “Handout van FTO presentatie: monitoring van somatische pagina 24 Bijwerkingen bij AP gebruik
2
Inleiding Antipsychotica (AP) worden in onze instelling, en in het algemeen bij mensen met een verstandelijke beperking, regelmatig, veelvuldig en vaak langdurig gebruikt. Deze middelen kunnen vele bijwerkingen geven op cardiovasculair, neurologisch, hematologisch, gastro‐intestinaal en urogenitaal gebied. Hierbij kan men onder andere denken aan het metabool syndroom, diabetes mellitus, dyslipidemie, gewichtstoename, extra‐piramidale stoornissen (bewegingsstoornissen), seksuele stoornissen, QT‐tijd verlenging (en daarmee kans op ritmestoornissen) en orthostatische hypotensie. De belangrijkste bijwerkingen worden hieronder kort beschreven. De werkgroep Somatische Complicaties bij Antipsychoticagebruik bestaande uit (kinder‐ en jeugd)psychiaters, internisten en een apotheker heeft een aantal consensusbijeenkomsten gehouden met als doel een voorstel te maken voor monitoring van somatische bijwerkingen van AP. In het overzichtsartikel van W.Cahn et al, 2008. is dit beschreven. Dit artikel heb ik als leidraad voor mijn kwaliteitsproject genomen. Metabool syndroom Indien wordt voldaan aan 3 van de 5 volgende criteria kan worden gesproken van een metabool syndroom: verhoogde glucosewaarde (> 6.1 mmol/l nuchter) verhoogde triglyceridewaarde (> 1.7 mmol/l nuchter) verlaagde concentratie HDL‐cholesterol (man < 1.0 mmol/l nuchter, vrouw < 1.3 mmol/l nuchter) toegenomen intra‐abdominaal vetweefsel (buikomtrek: man > 102 cm, vrouw > 88 cm) hypertensie (> 140/> 90 mmHg) Overgewicht en obesitas Gedefinieerd aan de hand van BMI (gewicht/lengte2): BMI > 25 kg/m2 = overgewicht BMI > 30 kg/m2 = obesitas BMI > 40 kg/m2 = morbide obesitas Hiermee hangt ook samen te weinig lichamelijke beweging, te veel en calorierijk eten, overmatig alcoholgebruik, lage socio‐economische klasse en genetische factoren. Met name bij gebruik van clozapine en olanzapine is er verhoogd risico op gewichtstoename. Dyslipidemie Van dyslipidemie is sprake wanneer de totaal cholesterolwaarde, HDL‐, LDL en/of triglyceridenwaarde afwijkend zijn. Indien dit het geval is en/of bij gewichtstoename wordt eerst bekeken of met dieet‐ en leefstijlveranderingen de waardes of het gewicht verbeterd cq gestabiliseerd kunnen worden. Bij onvoldoende resultaat kan van AP veranderd worden. Eventueel zou lipide verlagende medicatie of metformine voorgeschreven kunnen worden. Onderzoek naar het effect van dit laatste middel op het gewicht bij AP gebruik is echter beperkt, dus terughoudendheid is hier op zijn plaats.
3
Diabetes mellitus Van DM is sprake wanneer de nuchtere glucosewaarde > 6.9 mmol/l of de niet nuchtere glucosewaarde > 11.1 mmol/l is. Het gebruik van AP vervroegt de ontstaansleeftijd van DM. Bij kinderen en adolescenten is het risico op DM bij AP‐gebruik extra verhoogd. QTtijd verlenging Met name sertindol kan de QT‐tijd verlengen en heeft daarmee verhoogd risico op ventriculaire aritmieen. Orhotstase Orthostatische hypotensie wordt gedefinieerd als een daling van de systolische bloeddruk met 20 mmHg of meer of een daling van de diastolische bloeddruk met 10 mmHg of meer binnen 3 minuten bij het overeind komen van liggende naar staande positie. Dit kan worden veroorzaakt door alle AP, maar vooral door clozapine. Neurologische complicaties Parkinsonisme wordt vooral gezien zij gebruik van klassieke AP. Dosisverlaging van het AP is de eerste keus bij optreden van deze bijwerking. Ook kan worden gekozen voor een atypisch AP of voor toevoeging van een anticholinergicum. Acathisie kan een grote lijdensdruk geven. Ook hier geldt dat dosisverlaging de eerste keus is, eventueel kan een benzodiazepine of betablokker worden toegevoegd. Acute dystonie kan levensbedreigend zijn (laryngospasme) en treedt meestal binnen 8 – 96 uur na starten van AP of dosisverhoging op. Behandeling dmv een anticholinergicum. Het optreden van tardieve dyskinesie hangt samen met de duur van de behandeling met AP en met de dosis hiervan. Clozapine veroorzaakt nauwelijks tardieve dyskinesie en kan zelfs het beeld verbeteren. Clozapine geeft wel een hoog risico op convulsies, zeker bij snelle stijging van de dosering en bij spiegels boven de 600 microgram/l. Hematologische complicaties Afwijkingen in het bloedbeeld treden vooral op tijdens de eerste 18 weken van AP gebruik en kunnen veroorzaakt worden door alle AP. Bij clozapine dient men echter gedurende de gehele behandeling door te gaan met controles van leucocyten/bloedbeeld op periodieke tijden en extra bij koorts en keelpijn. Aanleiding Dit kwaliteitsproject vormt onderdeel van een groter geheel, waarbij de AVG Praktijk binnen Dichterbij een aantal medicatie‐protocollen (Lithium, Carbamazepine, antipsychotica, waaronder Leponex) wil up‐daten en implementeren. Hierbij wordt niet alleen gekeken naar de protocollen op zich (volgens laatste wetenschappelijke/praktijk inzichten), maar ook op welke manier deze protocollen systematisch en continu gehanteerd kunnen worden (denk aan: oproepsysteem, onderdeel van EPD‐Promedico).
4
Omdat Dichterbij een grote instelling is en er 2 AIOS‐sen op dit moment zijn die een kwaliteitsproject willen opzetten (Stefanie Cerneus en Nicole Versleijen), is na overleg met de opleiding besloten om op 2 lokaties een kwaliteitsproject omtrent monitoren van AP‐gebruik op te zetten. Stefanie Cerneus zal bij een aantal woonclusters in Oostrum een duidelijk protocol voor controles bij AP gebruik implementeren. Mijn collega heeft dit op een andere locatie (Velp) gedaan. Hierbij dient het oproepen van de gebruikers en waar mogelijk de meetresultaten van de controles zoveel mogelijk geautomatiseerd te gebeuren. Het is te verwachten dat tussen de 2 lokaties veel verschillen zullen zijn tav de implementatie van het geheel als gevolg van: Verschillende achtergrond van de 2 lokaties (De Wendel en Vizier) Verschillende bezettingsgraad van de ondersteunende diensten op de 2 lokaties Verschillende opleidingsniveau en achtergrond van de groepsleiding op de 2 lokaties: in Oostrum meer gericht op gedragsmatige beïnvloeding en hiermee lager verpleegkundig opleidingsniveau. In Velp is de groepsleiding meer somatisch ingesteld en meer verpleegkundig niveau bij de begeleiders Verschillen in gebruik van antipsychotica Cirkel van Deming Voor het kwaliteitsproject is gebruik gemaakt van de cirkel van Deming (zie figuur 1). Om het een en ander te implementeren is de cirkel enkele malen doorlopen. Figuur 1: Cirkel van Deming
5
figuur 1: Cirkel van Deming Uitleg Cirkel van Deming: Plan: stel een plan samen, in dit plan moeten gestelde doelen en geplande activiteiten zo concreet mogelijk geformuleerd worden. Do: voer het plan uit. In deze fase worden alle activiteiten die geformuleerd zijn in de fase “Plan” uitgevoerd. Tijdens deze fase kunnen ook al kwaliteitsmetingen uitgevoerd worden. Dit kan het beste aan de hand van vastgestelde prestatie‐indicatoren. Check: dit is de controlerende stap. De resultaten worden geanalyseerd en vergeleken met de normen. Aan de hand hiervan kunnen aanpassingen geformuleerd worden. Act: in deze fase worden verkregen resultaten nogmaals bekeken en worden resultaten en activiteiten bijgesteld. Het resultaat is een continue bewaking van het proces en een verbetering hiervan. Concreet ziet dat er voor mijn kwaliteitsproject als volgt uit. 1e cirkel van Deming Plan: Uitzoeken wat er nu aan gedaan wordt aan monitoring. Welke protocollen zijn binnen de organisatie bekend en welke protocollen worden elders gebruikt. Definiëring
6
van te verwachten problemen bij implementatie. (zie figuur 2 voor weergave van te verwachten problemen) Figuur 2: te verwachten problemen
Do: Gesprekken met betrokken. Verpleegkundige, groepsleiding, doktersassistente, opleider en psychiater. Daarnaast een literatuurstudie, en presentatie hiervan op FTO (onderwerp; het gebruik van AP en welke controles hierbij uitgevoerd zouden moeten worden). Check: uit de gesprekken en analyse van de huidige situatie bleek dat in Oostrum een clozapine‐protocol bestaat die eerder door een collega is gemaakt. Ook bestaat er een protocol dat de psychiater gebruikt. Voor de overige AP worden geen structurele controle uitgevoerd. Ook geen jaarlijks PGO. De doktersassistente is degene die ook bloed prikt en zij heeft haar eigen systeem voor het aanvragen van periodiek lab. De verpleegkundige is in het geheel niet betrokken evenals de groepsleiding. Er bestaat geen actuele lijst van mensen die AP gebruiken. Het percentage schat ik op 90%. Oostrum is een locatie voor SGLVG en relatie met AVG is soms moeizaam, mensen kunnen fysiek wel goed komen maar vanwege gedragsproblemen kan dit lastig zijn. Qua planning lijkt het handig om een formulier te ontwikkelen waarop duidelijk staat wat er gedaan moet worden en door wie. Gezien overvolle agenda’s van de artsen maar ook van de ondersteunende diensten ligt hier de grootste uitdaging. Act: Ontwikkelen van een protocol/draaiboek. Rekening houden met coöperatie van cliënt. Achterhalen wie er AP gebruikt. 2e cirkel van Deming
7
Plan: Protocol en draaiboek ontwikkelen zodat elke arts straks op een systematisch manier monitored en het ook makkelijk terug te vinden is. Hierbij ook taken opsplitsen in verpleegkundige, artsen handelingen en laborante handelingen. Achterhalen wie van de intramurale cliënten waarvoor ik momenteel zorg lever AP gebruiken. (cliënten die op de behandelafdeling zitten heb ik niet meegenomen momenteel, dit omdat velen switchen of starten met AP, en ik wil eerst de chronische controles implementeren). Achterhalen welke cliënten niet geschikt zijn om deel te nemen aan het protocol. Do: Na literatuuronderzoek, bespreking van het artikel van Cahn en bestaande protocollen van dichterbij 1 protocol gemaakt. Dit protocol is zodanig opgesteld dat het ook als invulformulier kan dienen tijdens de AP‐controle. Dit protocol is nogmaals besproken bij het artsenoverleg. Handmatig ben ik nagegaan hoeveel mensen AP gebruiken binnen bovenbeschreven groepen. Omdat enkele cliënten niet kunnen deelnemen aan het protocol vanwege gedragsproblemen/angstproblemen heb ik een enkeling uitgesloten. Ook heb ik gekeken of er binnenkort een reguliere controle volgt bij mij of van een laboratorium bepaling van het bloed. Indien zij regulier geprikt worden is de antipsychotica controle toegevoegd. Ad hoc achterhalen of er familiaire factoren zijn en of risicofactoren op het ontwikkelen van bijwerkingen zijn bij een cliënt, door dit aan aanwezige begeleider of cliënt zelf te vragen. Check: het protocol is voorgelegd aan de collega‐artsen. Het blijkt dat inderdaad ongeveer 90 % antipsychotica gebruikt, van de 39 cliënten gebruikten 4 mensen geen antipsychotica. Het achterhalen van de risicofactoren en familiaire gegevens kostte veel tijd en was vaak niet compleet. Act: naar aanleiding van het overleg en de opmerkingen van de collega’s is het protocol aangepast. Er is ook gesproken over het digitaal maken van het protocol zodat het makkelijk terug te vinden is. Ook is er gesproken over hoe dit in te voeren in ons nieuwe elektronische dossier. Tevens zal ik een vragenlijst voor groepsleiding maken tbv risicofactoren en familieanamnese, zodat dit minder tijdrovend is. e 3 cirkel van Deming Plan: protocol aantal malen zelf uitvoeren, in eerste instantie heb ik enkele maanden lang die mensen gecontroleerd die toch op mijn spreekuur stonden. Draaiboek verder verhelderen. Groepsleiding een rol geven in het verzamelen van gegevens door vragenlijst met risicofactoren, bijwerkingen en familieanamnese te maken. Digitaliseren en in promedico een onderzoek aanmaken voor AP controle. Do: enkele cliënten onderzocht (ook het verpleegkundige deel), lab laten prikken door aan te geven om welk protocol het gaat en dit aan de doktersassiste gegeven, vragenlijst ontwikkeld en door groepsleiding laten invullen. (nadat deze eerst was voorgelegd in artsenoverleg en kleine aanvullingen/versimpelingen zijn doorgevoerd, ook is hierin al meegenomen wat de bevindingen van mijn collega in Velp was; hierbij werd vaak niet gezien wat familieanamanese en wat kenmerken van de cliënt waren de vragenlijst is hierop aangepast). Onder ICPC 85: antipsychotica gebruik worden de gegevens van de controles ingevoerd (dit wordt regionaal gebruikt). Er is een sjabloon gemaakt voor
8
verpleegkundige controles, laboratoriumgegevens komen separaat binnen in de uitslagenlijst. Check: Door enkele maanden te proberen om iedereen die ik zie ook te controleren op lichamelijke aspecten bij AP gebruik , en diegenen die toch al geprikt worden ook op AP controles te prikken, zijn 18 cliënten lichamelijk onderzocht en 20 clienten zijn geprikt (van de 35). Bij 2 cliënten lukte het onderzoek deels (bv wel lengte meten maar buikomvang niet). Van de 20 mensen die geprikt zijn hadden er 13 mensen cholesterol afwijkingen (2 met een ratio boven de 8), dit heeft geresulteerd in 6 verwijzingen naar de dietist, en eenmaal switchen van AP ivm hyperprolactinemie. Het labformulier lijkt toch moeilijk te hanteren, het was moeilijk uiteen te halen wat er gedaan moest worden bij chronische controle en wat bij switch/start van AP. Ook het formulier betreffende verpleegkundige gegevens (buikomvang) was multi‐ interpretabel. Het doen van de onderzoeken kost veel tijd evenals de invoering van de gegevens. En het betreft toch wel heel veel cliënten. Met de huidige bezettingsgraad lijkt dit wel moeilijk haalbaar. Daarnaast vermoed ik dat het voor de cliënt te belastend kan zijn om zowel naar arts als verpleegkundige te gaan op verschillende tijdstippen en daarnaast ook nog eens een keer geprikt moet worden. De vragenlijst voor groepsleiding is nog niet door iedereen teruggestuurd en opvallend is dat familiegegevens moeilijk in te vullen zijn (dit vanwege het niet aanwezig zijn van naaste familie, geen relatie meer met familie). Er zijn 19 van de 35 lijsten terug gestuurd, waarvan 7 zonder familieanamnese, en 1 deels ingevulde familieanamnese. Buiten de familieanamnese werd de vragenlijst over het algemeen goed ingevuld, het kost de groepsleiding 15 min om deze in te vullen. Opvallend vaak kwam uit de vragenlijst dat er sprake was van symptomen van EPS, inactiviteit, traagheid, bewegingsarmoede, gynaecomastie, veel roken, weinig beweging en ongezond eten. De gegevens zijn completer dan wanneer ad hoc gevraagd wordt naar deze kenmerken. Door alles onder ICPC 85 weg te zetten is het wel gemakkelijk terug te vinden wat gedaan is en wat niet Act: Opnieuw aanpassing van de protocollen. Management warm maken voor meer ondersteuning. Ontwikkelen van oproepsysteem zodat iedereen opgeroepen wordt voor controle. 4e cirkel van Deming Plan: Definitieve versie van draaiboek en formulieren. Ontwikkelen van oproepsysteem (dit zal dan ook gekoppeld worden aan een oproepsysteem voor een PGO). Management overtuigen dat meer ondersteuning gewenst is om deze basale taken uit te voeren. Verder uitbreiding van digitaal sjabloon (om uniformiteit te vergroten) Do: gesprek manager, definitieve versie van protocollen gemaakt (zie bijlagen), sjabloon uitgebreider (zie bijlage), gesprekken met collega’s over implementatie Check: het gesprek met de manager (destijds) gaf het volgende resultaat: nu geen concrete cijfers over hoeveel cliënten het Dichterbij‐breed gaat en per regio. Er is in principe geen ruimte voor uitbreiding van uren/ ondersteunende diensten. De protocollen en vragenlijsten worden nu goed begrepen. Het meest efficiënt en minst belastend voor de cliënt zou een carrousel zijn waarin de cliënt de laborante/ vpk en arts langsgaat. Waarbij iedereen van een bepaalde woongroep op een dagdeel
9
langskomt. Echter hiervoor zijn meerdere spreekkamers naast elkaar nodig en deze zijn niet beschikbaar. Ook is het van belang dat de cliënt nuchter is en hierdoor kan het lastig zijn om te prikken midden op de ochtend. Plan: in ochtend 1 woongroep prikken (diegenen die hiervoor in aanmerking komen althans), diezelfde ochtend 2 kamers (1 tijdelijk inrichten als onderzoekskamer: benodigdheden, goede gordijnen, dokterstas (stethoscoop, centimeter), lengtemeter en weegschaal). Hierbij zal de eerste 15 min de verpleegkundige de verpleegkundige metingen doen, in de 2e 15 minuten komt de arts en doet het PGO/ AP‐controle. De week voordat de groep aan de beurt is stuurt de doktersassistente de vragenlijst op, de effectevaluatie wordt op een ander tijdstip per DVCer gedaan (jaarlijkse medicatie evaluatie). In 4 uur kunnen dan 12‐14 cliënten worden onderzocht voor PGO/psychofarmaca bijwerkingen. Elke cliënt die door ons gecontroleerd wordt ivm chronisch AP gebruik kost dan 15 min artsentijd, 15 min verpleegkundigentijd, 10 min laborantentijd, 45 min tijd van groepsleiding (exclusief vervoer), tevens kost dit nog ongeveer 20 min administratie per jaar. Indien er geswitcht of gestart wordt kost dit per jaar nog meer tijd ivm frequentere controles bij de start van AP. Act: Concretiseren om hoeveel cliënten het gaat voor regio Oostrum. Plan voorleggen aan manager. 5e cirkel van Deming Plan: apotheek inschakelen om concretiseren om hoeveel cliënten het gaat, met als doel; argumenten verzamelen om controles te kunnen uitvoeren met voldoende bezetting. Do: apotheek benaderen Check: Het bleek niet mogelijk te zijn om op een gemakkelijke manier de gegevens per regio te krijgen. Wel bleek het mogelijk om per cliënt, per middel en per dosering te kijken. Hiervan heb ik lijsten ontvangen. Het is alleen handmatig te achterhalen wie waar woont en wie er meer dan 1 middel of dosering gebruikt. Of cliënten intramuraal zijn en wie hoofdbehandelaar is, is niet te onderscheiden. Het bleek in totaal om 511 AP gebruikers te gaan gedurende een periode van 4 maanden; 28% betreft mensen uit regio Oostrum, 55% betreft de overige regios, en 17% betreft ontslagen mensen. Waarschijnlijk zal daar een grootste deel behandeld zijn in Oostrum omdat alhier de crisisunit, behandelpleinen en de FPA gelocaliseerd zijn. Hiervan is niet eenvoudig te achterhalen of ze juist gestart zijn of dit middel al jaren gebruiken. Waarschijnlijk zal in regio Oostrum procentueel vaker gestart of geswitcht worden van AP dan elders (vanwege bovenstaande redenen, daarnaast is er ook een psychiater in dienst op locatie Oostrum). In totaal gebruikt 9% meer dan één AP in 4 maanden tijd, het is nauwelijks te achterhalen of dit achtereenvolgens gebruikt is of naast elkaar. (46 % regio Oostrum, 10% bij ontslagen cliënten, en 44% in de overige regios). Een aardig gegeven is dat er in totaal 350 keer een typisch antipsychoticum en 209 keer een atypisch antipsychoticum is voorgeschreven (63% vs 37%). Plan: voorleggen van gegevens aan nieuwe manager (echter momenteel geen manager). Nu toch alvast starten met opzet controles en oproepsysteem binnen de huidige bezetting.
10
Samenvatting, conclusie en borging: Binnen Dichterbij is een grote verbeterslag bezig ten aanzien van de medicatie‐evaluatie in het algemeen en binnen dit kwaliteitsproject de controles op de somatische bijwerkingen bij AP gebruik in het bijzonder. Binnen regio Oostrum is hier echter een achterstand ivm lage bezettingsgraad van zowel artsen als ondersteunende diensten. Er is 1 uniform Antipsychotica‐controle protocol gemaakt , op basis van het artikel van Cahn. Er zijn diverse formulieren ontwikkeld (zie bijlages), o.a. een draaiboek voor de doktersassistente, een formulier voor de arts waarop aangegeven wordt voor welke patiënt welk protocol geldt (nieuwe gebruiker AP, chronisch gebruiker AP, clozapine gebruiker) en waarop aangegeven kan worden of er eventuele indicaties zijn voor extra onderzoeken/controles. De verpleegkundige is betrokken bij de controle, zodat deze in plaats van de arts een aantal onderzoeken kan doen. Er wordt vooraf informatie opgevraagd bij de groepsleiding over eventuele klachten van de cliënt, gerelateerd aan bijwerkingen. Er is een sjabloon voor Promedico gemaakt waarin onderzoeksbevindingen genoteerd kunnen worden. Gegevens kunnen gemakkelijk ingevoerd worden en teruggevonden worden Er is een overzicht van de hoeveelheid cliënten die AP gebruiken, hoeveel tijd dit kost voor regio Oostrum. Er is een oproepsysteem ontwikkeld voor controle (en PGO) Gegevens kunnen digitaal en uniform verwerkt worden Uitbreiding van de bezetting is tot op heden nog niet gerealiseerd, ook zal het implementeren onder alle artsen nog lastig zijn. Veelal gaat het over de uitgebreidheid, details over formulering van vragen, of over de volgorde waarin informatie vergaard wordt, waarin geen duidelijke consensus is te verkrijgen. Zo is er in ieder geval een arts die het handiger vindt om pas bloed te prikken na het lichamelijk onderzoek. Het uiteindelijk implementeren kost meer tijd dan binnen het kwaliteitsonderzoek past, maar een goede opzet is in ieder geval gemaakt. Aan de motivatie van de directe collega’s zal het niet liggen, zij zijn ook van mening dat controles op bijwerkingen, PGO en evaluatie van de effecten gedaan zou moeten worden. In hoeverre dit protocol zo blijft bestaan is onduidelijk, mn ook omdat het veel informatie oplevert maar ook tijdrovend is. Hoewel er weinig bezetting is wordt er toch al gestart. Binnen dit project zijn alleen de intramurale cliënten meegenomen, echter ook extramurale/poliklinische cliënten gebruiken psychofarmaca die door ons zijn voorgeschreven. Complicerend is ook dat er een psychiater in dienst is die de AP‐controle aan de AVG overlaat. In het draaiboek is aangegeven hoe hiermee om te gaan. In de praktijk is nog niet duidelijk hoe dit gaat werken (ik heb alleen groepen getest waarin psychiater geen behandelaar is). Wat betreft cliënten die ook een huisarts hebben is het voorstel om alle huisartsen een brief te sturen met hierin het verzoek om bij gebruik van antipsychotica een aantal zaken na te kijken (Cahn et al, 2008) en indien dit niet in de huisartsenpraktijk gedaan kan worden, dat dan terugverwijzing naar AVG kan plaatsvinden. Hoewel de tijd te kort was om het goed te implementeren en te borgen is een gelukkige bijkomstigheid dat mijn collega Nicole Versleijen dit onderzoek op locatie Velp heeft gedaan en ook bij Dichterbij blijft werken als AVG en hier nog verder mee gaat.
11
Aanbeveling Oostrum: Voor Oostrum lijkt jaarlijkse controle bij chronisch gebruik al moeilijk haalbaar, hierbij is nog niet gesproken over de controles die uitgevoerd zouden moeten worden bij de start of switch van antipsychotica. Dit komt veelvuldig voor. Wellicht dat er nog eens gekeken kan worden naar de prikfrequentie en de frequentie van het lichamelijk onderzoek. Hierbij zouden eventueel de controles na 0 of 1 maand gedaan kunnen worden, en vervolgens na 3 maanden, half jaar en dan jaarlijks. Hiermee worden weliswaar twee controlemomenten overgeslagen, maar de kans dat er op structurele controle plaats kan vinden is hiermee groter. Omdat bij het switchen of het starten van antipsychotica vaak enige haast is geboden is een controle op maand 0 niet altijd haalbaar, controle na 1 maand zou dan aangewezen zijn.
12
Literatuurlijst: Farmacotherapeutisch Kompas, CVZ (2012)
W.Cahn, D.Ramlal, R. Bruggeman, L.De Haan, F.E.Scheepers, M.M.Van Soest, J.Assies, C.J.Slooff; Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik ; Tijdschrift voor Psychiatrie 50 (2008) 9; 579 – 591.
Health 4U ‘Nulmeting en monitoring bij patiënten die antipsychotica gebruiken’, voorbeeldformulier
Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen – R. Grol
FNV‐ABVAKABO ‘ Zorgen voor kwaliteit’; brochure 2005, hoofdstuk 1 en 2.
Verpleegkundige monitoring bij gebruik van antipsychotica (VMGA) V 1.0 (2010): Digna van der Kellen, Delta Psychiatrisch centrum, VMGA
Landelijk protocol Leponex (commissie Biologische Psychiatrie): www.psychiatrie‐ nederland.nl/word/protocol‐leponex‐clozapine 20.06.2010
www.clozapinepluswerkgroep.nl : Richtlijn Clozapinegebruik
Bestaande ‘protocollen’ binnen Dichterbij
NVASP: richtlijn somatische complicaties bij antipsychotica gebruik
Janssen et al, CNS Spectr. 2007;12:10; Balancing efficacy and safety in treatment with AP
ADA/APA/AACE/NAASO, diabetes care;27;2 febr 2004; Consensus development conferende on AP drugs and obesity and diabetes
Falissard et al; International clinical psychopharmacology 2011 26:291‐302: The METEOR study: frequency of metabolic disorders in patients with schizophrenia. Focus on first and second generation and level of risk of AP drugs
UptoDate okt 2011: o Pharmacotherapy for schizophrenia: side effect management o Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute en maintenance phase treatment o First generation antipsychotic medications: pharmacology, administration and comparative side effects
o Second generation antipsychotic medications: pharmacology, administration and comparative side effects o Tardive dyskinesia: prevention and treatment
13
DRAAIBOEK ‘ANTIPSYCOTICA CONTROLE’ Arts levert bij aanvang van antipsychoticatherapie het formulier ‘ARTSEN’ in bij de doktersassistente met daarop aangekruist om welk protocol het gaat (starten of switchen AP, chronisch gebruik en/of Clozapine gebruik) en eventuele indicaties voor extra controles. Doktersassistente geeft de tabel voor verpleegkundigen en voor laborante aan de betreffende personen (VPK respectievelijk laborante). Doktersassistente maakt een afspraak voor de cliënt bij VPK en bij de arts op nul, 1, 2, 3, 6 mnd en/of jaarlijks (bij chronisch gebruik is dit jaarlijks). Doktersassistente stuurt 1 tot 2 weken voor de afspraak met de arts de ‘Vragenlijst lichamelijke bijwerkingen bij antipsychoticatherapie’ op aan groepsleiding en vraagt deze retour binnen 1 week. Daarna stuurt de doktersassistente de ingevulde vragenlijst door aan de arts, bij chronisch gebruik is dit jaarlijks eenmaal. Bij de eerste afspraak en daarna jaarlijks ook het formulier ‘Familie‐anamnese plus risicofactoren’ sturen aan groepsleiding ter invulling binnen 1 week en daarna het ingevulde formulier doorsturen aan arts. VPK doet controles en noteert deze onder uitslagen‐sjabloon ‘antipsychoticacontrole’, onder ICPC A85, episodenaam deelcontact ‘antipsychoticacontrole’. Bij afwijkingen vult de verpleegkundige ook de uitslagen in op papier en legt deze in het postvak van betreffende arts. Arts doet aan de hand van de vragenlijsten en het onderzoek door VPK gericht onderzoek bij de cliënt. Hiernaast wordt ook het PGO uitgevoerd Doktersassistente maakt een afspraak voor arts en DVC‐er voor jaarlijkse medicatie‐ evaluatie, waarbij effecten van AP (en andere medicatie) plus bevindingen van AP‐ controles besproken worden. Arts noteert eveneens bevindingen onder ICPC A85, episodenaam deelcontact ‘antipsychoticacontrole’ en bepaalt verdere beleid. Licht eventueel psychiater in indien er bijwerkingen zijn (indien deze betrokken is).
14
VERPLEEGKUNDIGEN: ANTIPSYCHOTICA CONTROLES
BMI = kg/(lengte)2
m2
Buikomvang *
cm
Pols Bloeddruk
bpm mmHg
Jrlijks
6mnd
3mnd
2mnd
1mnd
x
kg
nee
Gewicht Schoenen: ja/nee Jas: ja/nee
Ja
m
Nulmeting
Lengte
Tijdstip meting:
Toelichting: X: Altijd bij iedereen die antipsychotica start of switched I: op Indicatie van arts Resultaten noteren in promedico, afwijkingen doorgeven aan arts (Episode A85: antipsychotica controle) Naam: Uitslag Referentie afwijking Geboortedatum:
Bij toename van >5 % melden bij arts
x
x
x
x
x
X
< 18.5 ondergewicht; > 25 overgewicht; > 30 obesitas; > 40 morbide 2 obesitas. Bij toename van 1m melden bij arts vrouwen> 88 cm; bij mannen >102
x
x
x
x
x
X
x
x
x
x
x
X
x
x
x
X
x
x
x
X
1e 2 weken dagelijks
>100 tachycardie; < 60 bradycardie
Hypertensie > 140/90 mm Hg Hypotensie <90/60
Orthostase bij clozapine Alleen op Indicatie ECG uitgevoerd Datum: Orthostase (liggend en staande RR).
Ja/nee
RR na stilliggen (min 5 min), vervolgens na 1 en na 3 minuten
Op indicatie: Cardiale voorgeschiedenis, patiënten > 60jaar, bij een familieanamnese met plots overlijden en bij gebruik van sertindol.
i
i
Bij klachten van duizeligheid. En lft ouder dan 60 jaar. Er is sprake van orthostase bij een daling van de systolische bloeddruk met =20 mm Hg of een daling van de diastolische bloeddruk met =10 mm Hg binnen 3 minuten bij het overeind komen van liggende naar staan.
i
i
i i
i
EEG Blaasscan *opmeten van buikomvang: halverwege onderste rib en bekkenkam, bij expiratie opmeten
15
I
Actiewaarden
Indicatie
Jaarlijks
6 maanden
3 maanden
2 maanden
1 maanden
Nulmeting
LABORANTEN: Antipsychoticacontroles: A85 Toelichting: X: Altijd bij start of switch van antipsychotica. I: op Indicatie van arts Nuchter glucose X X I I X X
Niet nuchter gluc en HbA1c (indien
X
I
I
X
X
X
I
Nuchter lipiden
X
X
X
I
Leverfuncties Bloedbeeld Bloedbeeld clozapine zie toegevoegd prot Prolactine
I I
I
I I
Normaal <6,1; gestoord >6,1 en <6,9; diabetes >6,9 mmol/l Niet nuchter glucose: Normaal <6,1; gestoord >6,1 en <6,9; diabetes >6,9 mmol/l Hba1c >53 mmol/mol Totaal cholesterol >6,5; LDL >4,5; HDL <1,0 (mannen) of HDL <1,3 (vrouwen); triglyceriden >1,7 mmol/l
I
I
I
I
>1000mU/l
nuchter glucose niet lukt)
Toelichting : Nuchter lipiden: nuchter cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol en triglyceriden Bloedbeeld: MCV, Hb, Ht, trombo en leuco diff), bij clozapine conform richtlijn (separaat toegevoegd) Leverfunctie: ASAT, ALAT. gGT X: betekend altijd prikken, I betekend alleen prikken als arts dat heeft aangegeven op formulier aanvullende bepalingen
16
EXTRA
1 mnd
2mnd
3 mnd
jrl
0 mnd
Aanvullende laboratoriumbepalingen
ARTSEN: Indicaties voor aanvullende bepalingen: Laboratorium Naam : Geboortedatum: Te volgen protocol: Starten of switchen van antipsychoticum of chronisch gebruik Clozapine protocol Wanneer
Indicatie voor extra bepaling
Ouder dan 45 jaar Pos FA DM 2 Gest gluc tolerantie/DM Gestoorde nucht glucose bij nulmeting Overgewicht
Glucose Glucose Glucose Glucose
X X X X
X X X X
Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee
Glucose
X
Ja/nee
Ethniciteit: Afrikaans, Turks, Marokkaans, Aziatisch Turks Marokkaans Aziatisch Abdominale vetverdeling
Glucose
X
X X
Ja/nee
Glucose Glucose Glucose Glucose
X X X X
ZwangerschapsDM Kinderen en adolescenten Prolactinegerelateerde klachten: (mn
Glucose Prolactine Prolactine
X X
Leverfunctie Bloedbeeld Clozapineprot.
X X
Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee
X X X
X X X X X
X X
Ja/nee Ja/nee Ja/nee
X X
Ja/nee Ja/nee Ja/nee
bij risperidon en sulpiride) osteoporose, galactorroe, amenorroe, gynaecomasie en seks dysfunctie
Leverfunctiest in vg Bloedbeeldafwijkingen i vh Clozapine
17
ARTSEN: Indicaties voor aanvullende bepalingen: Verpleegkundige acties
2mnd
3 mnd
Jrl
Cardiaal belast Collaps eci in VG Cardiale aritmieen Anti‐arrythmica Angina pectoris Hartfalen (recent) Myocardinfarct Myocarditis Plotse dood voor 60 jr Sertindol gebruik Clozapine en epilepsie Ouder dan 60 jr met retentie en rec UWI
Orthostase ECG ECG ECG ECG ECG ECG ECG ECG ECG ECG ECG EEG Blaasscan
Indicatie voor extra bepaling
1 mnd
Ouder dan 60
Wanneer 0 mnd
Aanvullende Verpleegkundige acties
Naam : Geboortedatum: Te volgen protocol: Starten of switchen van antipsychoticum of chronisch gebruik Clozapine protocol EXTRA
X X x X x X x X x X X x X x
X X X x X x X x x X X X x
Ja/nee
Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee
18
CLOZAPINE PROTOCOL; (LEPONEX): VOOR LABORANTE: Bij clozapine (Leponex) gebruik dienen extra controles gedaan te worden volgens onderstaand schema: Start therapie: bloedbeeld + leuco’s + diff + BSE, Na, Ka, nierfunctie, alkalische fosfatase, ALAT, ASAT, gamma‐GT, bilirubine totaal, LDH, nuchtere glucose Na 2 weken: clozapinespiegel bepalen Eerste 18 weken: wekelijks leukocytenaantal + diff Week 6 en week 18 en daarna driemaandelijks: leucocytenaantal + bloedbeeld + diff + BSE, alkalische fosfatase, ALAT, ASAT, gamma‐ GT, bilirubine totaal, LDH, glucose Na 18 weken: maandelijks leukocytenaantal + diff AANDACHTSPUNTEN VOOR ARTS: Als na 18 weken de behandeling om niet‐hematologische redenen gedurende meer dan 3 dagen, maar minder dan 4 weken is gestaakt, moet het leucocytenaantal + diff gedurende 6 weken weer wekelijks bepaald worden. Indien de behandeling meer dan 4 weken is gestaakt, moet opnieuw gedurende 18 weken wekelijkse controle plaatsvinden. Bij snelle daling leucocyten (bijv. met een derde binnen een week) en/of leucocyten beneden 4,0x109/l : zelfde week bepalen leucocyten + differentiatie (vanwege aantal segmentkernige + staafkernige neutrofiele granulocyten.
Clozapinespiegelbepalingen
indicatie spiegelbepalingen Start therapie en dosisverandering clozapine Toevoegen/afbouw medicatie met bekend interactie‐effect Starten/stoppen roken of overmatig cafeïnegebruik Ernstige dosisafhankelijke bijwerkingen/toxiciteit (m.n. insulten, speekselvloed, slikstoornis, dyarthrie, ataxie, tachycardie, sedatie, hypotensie) Controle therapietrouw (Dreigende) psychotische decompensatie
19
Spiegelbepalingen dienen minimaal vijf dagen na de laatste dosisverandering plaats te vinden. De bloedafname dient plaats te vinden 12 uur na inname van de laatste dosis. Clozapine heeft een relatief smalle therapeutische marge. Bijwerkingen zijn spiegelafhankelijk en nemen boven de 750 ng/l en vooral boven de 1050 ng/l snel toe. Voor patiënten met therapieresistente schizofrenie ligt de therapeutische drempel ongeveer bij 400 ng/l. De kans op respons boven deze drempel is dubbel zo groot als bij spiegels onder de drempel. Men dient bij een spiegel boven 400 ng/l minimaal acht weken te nemen om het effect te beoordelen. In het geval van non‐respons kunnen ook hogere spiegels boven de 400 ng/l tot maximaal 700 ng/l worden geprobeerd. Het slikken van meer dan tien tabletten per dag kan voor patiënten onoverkomelijke problemen met zich meebrengen. Men kan dan weloverwogen gebruik maken van de interactie met fluvoxamine: onder nauwlettende klinische en spiegelcontrole kan toevoeging van 25 mg tot 50 mg fluvoxamine een lage clozapinespiegel met een factor 3,5 doen stijgen. Bij tekenen van koorts en/of infectie: Bij tekenen van infectie (koorts/keelpijn/griepverschijnselen): ‘CITO’ (afhankelijk van kliniek zelfde dag of indien in weekend overhevelen naar maandag) leucocyten en differentiatie. Tevens patiënt observeren op bijwerkingen/intoxicatieverschijnselen van Clozapine (speekselvloed, gestoorde slikreflex, dysartrie, ataxie, evenwichtsstoornissen, aandachtsstoornis, sedatie, tachycardie). Bij leuco’s > 3,5x109 /l of neutrofiele granulocyten > 2x109/l: behandeling clozapine continueren. Bij leuco's 3,0 ‐ 3,5x109 /l of neutrofiele granulocyten 1,5‐2x109/l: behandeling clozapine continueren en tweemaal per week leuco’s en differentiatie herhalen tot stabilisatie. Bij leuco's < 3x109/l of neutrofiele granulocyten < 1,5x109 /l: overleg internist/haematoloog i.v.m. stopzetting clozapine. Bij leuco’s < 1,0x109/l of neutrofiele granulocyten < 0,5x109/l: opname + isolatie patient Literatuur: Bestaande ‘protocollen’ binnen Dichterbij Landelijk protocol Leponex (commissie Biologische Psychiatrie): www.psychiatrie‐nederland.nl/word/protocol‐leponex‐clozapine 20.06.2010 www.clozapinepluswerkgroep.nl : Richtlijn Clozapinegebruik
20
Vragenlijst voor mensen die antipsychotica gebruiken
2012
In te vullen door cliënt en/of dvcer, en/of familie Tijdstip: bij aanvang antipsychotica medicatie en daarna jaarlijks
Vragenlijst: Over kenmerken van de cliënt Naam Cliënt: Geboortedatum: Rookt de cliënt? Gebruikt de cliënt drugs, zo ja hoeveel? Eet de cliënt gezond? Of juist heel calorierijk? Is er voldoende beweging? (Is er sprake van 30 minuten of meer matige tot intensieve lichamelijke activiteit per dag (denk aan wandelen, fietsen, sporten)? Is er sprake geweest van een botbreuk na het 50e levensjaar? Ingevuld door:
Vragenlijst: Over kenmerken van de familie van de cliënt Welke ziekte komen er in de familie voor?
Bij wie in de familie
Suikerziekte (diabetes) in de familie? Overgewicht (obesitas) in de familie? Verhoogd cholesterol in de familie? Hartproblemen in de familie? Zoals; verstopte vaten, ritmestoornissen, pijn op de borst, hartaanvallen? Hoge bloeddruk (hypertensie) in de familie? Etalagebenen (claudicatio) in de familie? Botontkalking (osteoporose) in de familie? Ziektes van het zenuwstelsel in de familie? Zoals: Ziekte van Parkinson? Problemen met het bewegen door een stoornis in de zenuwen?( spasticiteit), Epilepsie?
Op welke leeftijd begon dit bij het familielid
Literatuur: Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik – W.Cahn et al, Tijdschrift voor Psychiatrie 50 (2008) 9
21
Vragenlijst voor mensen die antipsychotica gebruiken
2012
In te vullen door groepsleiding/DVC‐er en/of cliënt Tijdstip: bij aanvang therapie, na 1 mnd, na 2 mnd, na 3 mnd, na 6 mnd, jaarlijks
Vragenlijst: Over mogelijke bijwerkingen van medicatie Naam Cliënt: Geboortedatum: Ingevuld door: Zien jullie effect van het middel? Zo ja, omschrijf wat je merkt aan de patiënt. Bewegingsstoornissen/neurologische complicaties: Is er sprake van een veranderd looppatroon of bewegingspatroon (moeilijker beginnen met bewegen, trager, stijver)? Maakt de patiënt onwillekeurige bewegingen met de mond en/of tong of met de handen/voeten? Is er sprake van bewegingsonrust? Is er sprake van stijfheid/spasticiteit van ledematen of nek? Is er sprake van (toename van) epilepsie? Zijn er slikklachten? Zijn er plotselinge moeilijkheden met praten of is er sprake van moeilijkere verstaanbaarheid Klachten van het hart en vaatstelsel: Klaagt de patiënt wel eens over pijn op de borst? Is er sprake van kortademigheid of benauwdheid bij inspanning of in rust? Is er sprake van wegrakingen? Is er sprake van vocht vasthouden in voeten of benen? Is er sprake van duizeligheid, met name bij houdingsveranderingen?
22
Vragenlijst voor mensen die antipsychotica gebruiken
2012
Klachten van het hart en vaatstelsel: Klaagt de patiënt wel eens over pijn op de borst? Is er sprake van kortademigheid of benauwdheid bij inspanning of in rust? Is er sprake van wegrakingen? Is er sprake van vocht vasthouden in voeten of benen? Is er sprake van duizeligheid, met name bij houdingsveranderingen Klachten van maag en darmen: Is er sprake van diarree, misselijkheid of braken? Is er sprake van obstipatie? Klachten van urinewegen en seksuele complicaties: Klaagt de patiënt over erectiestoornissen, libidoverlies of andere seksuele stoornissen? Is er sprake van tepelvloed? Is er sprake van groei van de borsten Is er sprake van problemen bij plassen? Is er incontinentie voor urine of ontlasting ontstaan? Tandheelkundige complicaties: Is er sprake van speekselovervloed? Is er sprake van klachten passend bij een droge mond? Is er sprake van een vieze lucht uit de mond? Is er sprake van frequente tandvleesbloedingen? Is er sprake van kies‐ of tandpijn? Algemene complicaties: Is er sprake van moeheid cq verminderde activiteit? Is er sprake van sufheid of verminderde alertheid? Is er sprake van slechter zien, is het visuele gedrag van de patiënt veranderd?
Literatuur: Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik – W.Cahn et al, Tijdschrift voor Psychiatrie 50 (2008) 9 Verpleegkundige monitoring bij gebruik van antipsychotica (VMGA) V 1.0 (2010): www.deltapsy.nl/professionals/.../VMGA%20instrument.pdf
23
mensen die antipsychotica gebruiken
2012
Sjabloon voor Promedico Datum uitslagen Naam Antipsychotica controle (1/1) Toelichting Verpleegkundige gegevens Omschrijving Memo Datum polsfrequentie POLS systolische RRSY bloeddruk diastolische RRDI bloeddruk diastolische RRDI bloeddruk (liggend) systolische RRSY bloeddruk (liggend) diastolische RRDI bloeddruk (staand) systolische RRSY bloeddruk (staand) lengte patiënt LNGP
gewicht patiënt GEW Quetelet-index QUET (BMI) patiënt buikomvang OMVA (middelomtrek) Naar medisch dossier
Uitslag
x/min mmHg mmHg mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
m kg kg/m2 cm
24
