Periodieke controle op metabole bijwerkingen van antipsychotica
Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten
Ipse de Bruggen, Zwammerdam Naftha Jelluma december 2012
1
Inhoudsopgave Inleiding
3
Cirkel van Deming
3
Plan-Do-Act-Check 1
4
Plan Do-Act-Check 2
7
Conclusie
9
Borging
9
Literatuur
9
Bijlage 1 – Werkinstructies
10
Bijlage 2 – Evaluatie antipsychotica
12
Bijlage 3 – Korte consult-evaluatie
13
2
Inleiding In het kader van de AVG opleiding moet de AIOS in het derde jaar een project opzetten om de kwaliteit van de (medische) zorg te verbeteren. Aan de hand van de cirkel van Deming zoals hieronder beschreven, bestaat dit project uit verschillende fases. Deze dient minimaal twee keer doorlopen te worden.
Cirkel van Deming: Dit is een veelgebruikt model om kwaliteitsverbetering te krijgen én te behouden. Hierbij worden vier fases onderscheiden.
PLAN: het probleem wordt gedefinieerd en hierna wordt een plan (met heldere doelstellingen) opgesteld. DO: de geplande verbeteringen worden uitgevoerd. CHECK: het resultaat van de verbetering wordt gemeten, door deze te vergelijken met de oorspronkelijke situatie en te toetsen aan de vastgestelde doelstellingen. ACT: de verbeteringen worden geanalyseerd en vergeleken met de oude situatie. Tevens worden blijvende verbeteringen toegepast.
3
PLAN 1
Metabole bijwerkingen van antipsychotica De laatste jaren is duidelijk geworden, dat niet alleen de al langer bekende bijwerkingen (zoals bewegingsstoornissen en anticholinergische bijwerkingen) kunnen voorkomen, maar ook metabole complicaties ¹. In tabel 1 zijn de criteria voor het metabool syndroom terug te vinden. Vooral vanuit de hoek van de psychiaters wordt er sterk aanbevolen periodieke controles op bijwerkingen te doen¹¯². In zorg voor mensen met een verstandelijke beperking wordt er ook (veelvuldig) antipsychotica gebruikt. Dat zorgt ervoor dat binnen deze tak van zorg ook een verantwoordelijkheid ligt voor het periodiek controleren op (bijwerkingen bij) antipsychotica gebruik. Mijn inziens ligt die verantwoordelijkheid bij de AVG (in opleiding) of indien deze niet aanwezig is bij de huisarts of psychiater. Tabel 1: Criteria metabool syndroom volgens IDF-2005² Metabool syndroom Middelomtrek
Triglyceriden HDL-cholesterol
Glucose Tensie
Centrale obesitas is verplicht en 2 van de 4 andere criteria Kaukasich – Aziatisch M ≥ 94cm – M ≥ 90cm V ≥ 80cm – V ≥ 80cm ≥ 1,7 mmol/l of medicatie voor hypertriglyceridemie M < 1,0 mmol/l V < 1.3 mmol/l of medicatie voor verlaagd HDL ≥ 5.6 mmol/l of behandeling voor gediagnosticeerde diabetes mellitus Systolisch ≥ 130 mmHg of Diastolisch ≥ 85 mmHg of behandeling voor gediagnosticeerde hypertensie
Huidige situatie binnen organisatie Bij Ipse de Bruggen, Landgoed Hooge Burch in Zwammerdam, is er wel degelijk aandacht voor de periodieke controle van mensen met antipsychotica. Echter is de werkwijze verschillend per arts (überhaupt doet niet elke arts de controles) en per cliënt. Op dit moment is het zo geregeld dat de arts middels het medisch verslag verzoekt aan de persoonlijk begeleider (PB-er) een afspraak te maken voor deze controle. Dit gebeurt echter niet altijd, wat ook niet door de betrokken arts gecontroleerd wordt. Indien iemand wel op het spreekuur komt, wordt er lichamelijk onderzoek verricht (buikomvang, lengte, gewicht, bloeddrukmeting, bewegingsstoornissen), een anamnese afgenomen (werking, bijwerkingen) en daarna bloedcontrole (meestal nuchter cholesterol, hdl-cholesterol, triglyceriden ) afgesproken. De uitslagen worden bekeken door de arts en zo nodig wordt iemand opnieuw opgeroepen om de uitslagen te bespreken en eventuele vervolgacties af te spreken. Er wordt op dit moment gebruikt van een zogenoemd ‘Bloedprikschema’. In dit excell bestand wordt door de praktijk verpleegkundigen (PVK’s) bijgehouden wanneer er bij welke cliënt bloed geprikt moet worden. Er zijn schema’s voor hypertensie, diabetes mellitus, schildklierfunctie, Clozapine en Lithium. Daarnaast nog wat losse periodieke controles. Er is een apart Clozapine® (Leponex)-protocol, wat ik voor hier buitenbeschouwing laat.
4
Probleemstelling Een systematische aanpak van periodieke controle op bijwerkingen van antipsychotica ontbreekt. Dit is tweeledig: er worden geen controles ingepland en inhoudelijk is er onvoldoende overeenstemming over de bepalen waardes voor vaststellen van het metabool syndroom. Doelstelling Het lijkt mij wenselijk, dat iedere cliënt die antipsychotica gebruikt één keer per jaar door een (AVG)arts op dezelfde wijze gecontroleerd wordt op de werking en bijwerkingen van die medicatie. Dit mag niet afhankelijk zijn van de betrokken arts of de persoonlijk begeleider. Hierbij wil ik me vooral richten op de praktische gang van zaken; wordt iedereen opgeroepen, worden de juiste waardes geprikt in verband met het metabool syndroom en komt de cliënt op het spreekuur. Voor de artsen wil ik een kort lijstje maken waarop te controleren tijdens het spreekuur, maar hier ligt niet de nadruk op. Om bovenstaande voor elkaar te krijgen, wil ik gebruik gaan maken van het bloedprikschema. Mijn plan is om alle antipsychotica-gebruikers daar in te zetten (huidige en nieuwe door de voorschrijvende arts). De PVK zal de cliënt oproepen (per email of telefoon, zoals nu al wordt toegepast) om bloed te laten prikken. Indien de cliënt bij het bloedprikken is verschenen, wordt door de secretaresse (in overleg met de cliënt of zijn begeleider) een afspraak bij de betrokken AVG ingepland in zijn/haar agenda onder titel AP-controle + naam cliënt, 2 (tot 3) weken na de bloedafname. In het bloedprikschema wordt direct een nieuwe datum, 1 jaar later doorgepland. DO 1 Door gebruik te maken van de literatuur zoals beschreven is in de inleiding heb ik een overzicht gemaakt van de gewenste (bloed)controles. Voor dit kwaliteitsproject was dit voldoende. Echter heb ik een totaal overzicht gemaakt van de gewenste vragen en controles, zodat de ingeplande contactmomenten met de arts zo optimaal mogelijk gebruikt worden. Daarnaast heb ik bij de apotheker een lijst opgevraagd met alle antipsychotica gebruikers. Deze personen zijn door een student ingevoerd in het bloedprikschema, waarachter dus ook de gewenste bloedcontroles werden gezet. Tevens heb ik een werkinstructie gemaakt voor de secretaresse/PVK’s en AVG’s. Deze is ook door mij mondeling toegelicht (bijlage 1). Check 1 Alle overzichten, instructies en lijstjes heb ik besproken met mijn collega’s (AVG, PVK, secretaresse). Hier zijn verbeter punten uitgekomen in de instructie voor secretaresse, PVK’s en AVG’s. Hierbij heb ik ook gebruik gemaakt van een overleg wat ik heb gehad (samen met een collega) met een specialistisch verpleegkundige van Delta (psychiatrisch centrum). Zij heeft een instrument ontwikkeld voor verpleegkundige om de (bij)werking van antipsychotica te monitoren (VMGA)3. Tot slot werd het in deze fase duidelijk dat het wenselijk is een soort korte evaluatie te hebben, zodat we in beeld hebben hoeveel cliënten er geweest zijn en of daar (organisatorische) problemen bij waren en of er ook metabool syndroom (of andere bijwerkingen) werden gevonden.
5
Act 1 De verbeterpunten die voortkwamen uit de check-fase zijn toegevoegd aan het ‘evaluatie antipsychotica’. Deze is terug te vinden in bijlage 2. Daarnaast heb ik een ‘korte consultevaluatie formulier’ toegevoegd aan alle documenten, met het verzoek deze door de arts in te laten vullen na een AP-controle. Zie hiervoor bijlage 3.
6
Plan 2 Alle formulieren en instructies zijn gereed voor gebruik. In deze fase heb ik het project ook daadwerkelijk gestart. Daarnaast heb ik een aantal evaluatie momenten gepland met de PVK, secretaresse, AVG’s. Do 2 De cliënten worden opgeroepen door de secretaresse en PVK voor het bloedprikken. De bloedafname vindt plaats (zoals altijd eens per week door de PVK) en verzonden naar het laboratorium in het Rijnland Ziekenhuis te Leiderdorp. Zodra de cliënt is verschenen op de bloedprikafspraak, plant de secretaresse een afspraak in op het spreekuur van de eigen AVG na ongeveer 2 weken en belt dit door aan de woning. Daarna ziet de AVG de cliënt en begeleider op het spreekuur en vult de gegevens (eventueel met behulp van het formulier ‘evaluatie antipsychotica’) in volgens de SOEP-methode in Medicom. Na het consult vult de AVG ook het ‘korte consult-evaluatie formulier’ in en legt deze in mijn postvakje. Check 2 Iedereen was erg tevreden over het kwaliteitsproject. In de evaluatie met AVG-collega’s kwamen de volgende punten naar voren: - goed project, belangrijk om jaarlijks te blijven uitvoeren - prettig om de cliënten ook te zien (en niet alleen over ze te praten) - familieanamnese is moeilijk (onvoldoende kennis bij begeleider) - veel cliënten in een korte periode - direct overleg met de gedragskundige ontbreekt, er moet weer een nieuwe afspraak worden gepland in sommige gevallen. Evaluatie met de PVK en secretaresse leverde het volgende op: - oproep voor bloedprikken verloopt goed, net als het bloedprikken zelf - wellicht is telefonisch oproepen voor de afspraak bij de AVG te summier en/of onduidelijk voor de begeleiders - nu veel cliënten in korte periode, volgend jaar beter verdelen. - nieuwe antipsychotica-gebruikers worden niet (altijd) gemeld bij de PVK Ik heb ook de formulieren ‘korte consult-evaluatie’ geïnventariseerd. Er zijn 45 invulde formulieren terug gekomen. Hierbij waren de volgende zaken op te merken: - 5x cliënt niet mee, 3x helemaal niet verschenen. - vorige evaluatiemoment (met en zonder bloedcontrole) varieerde tussen 3 weken en 3 jaar. - er werd 3x een metabool syndroom gevonden, waarvan 1 reeds bekend - 9x werd een bewegingsstoornis vermeld - overgewicht, verhoogde buikomvang en verhoogd LDL zijn zaken die worden gevonden (bij onvoldoende afwijkingen om te voldoen aan metabool syndroom). Act 2 De tips uit de evaluatie zijn verwerkt in een nieuwe werkinstructie voor PVK en secretaresse. Hierin is met name opgenomen dat de uitnodiging voor het spreekuur per email wordt bevestigd, waarin wordt benadrukt dat de cliënt mee moet. Daarnaast zal er een nieuwe planning voor het jaar gemaakt worden. Dit zal meest waarschijnlijk worden gekoppeld aan
7
de geboorte datum (in de maand erna bijvoorbeeld). Tot slot heb ik benadrukt bij mijn AVGcollega’s dat ze nieuwe cliënten door moeten geven aan de PVK. Vanaf februari 2013 zal hiermee gewerkt gaan worden. In deze fase zullen de ‘korte consult-evaluatie formulieren’ niet meer ingevuld gaan worden.
8
Conclusie De doelstelling is bereikt met dit kwaliteitsproject. Er is een goedlopend systeem opgezet, dat er voor zorgt alle cliënten die antipsychotica gebruiken minimaal jaarlijks door een (AVG)arts worden gecontroleerd op de werking en (metabole) bijwerkingen van die medicatie. Er worden ook clienten gevonden die wel degelijk het metabool syndroom hadden of een bewegingsstoornis. Als de clienten niet waren opgeroepen hadden we deze clienten mogelijk gemist (en zij daardoor slechtere zorg ontvangen). Door gebruik te maken van een goedlopend oproepsysteem voor bloedprikken, was de opzet niet erg ingewikkeld. Er is nog meer kwaliteitsverbetering te behalen, maar dat zal het komende jaar worden getracht te behalen.
Borging De werkinstructie en formulieren blijven beschikbaar en worden digitaal opgeslagen. Daarnaast gaat er in 2013 een project lopen om een zorgpad ‘Psychofarmaca’ op te starten. Dit kwaliteitsproject gaat daar, wellicht een iets andere vorm, een onderdeel van vormen. Er zal dan ook gekeken worden naar de mogelijk om de gedragsdeskundigen meer te betrekken bij de consulten. Hierin zal worden
Literatuur 1 W. Cahn et. al., Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik, Tijdschrift voor Psychiatrie, 2008 2 D. Cohen et. al., Metabole complicaties van antipsychotica bij schizofrenie: diagnostiek, prevalentie, zorg en therapie, Psyfar, maart 2010 3 http://www.deltapsy.nl/overdelta/projectenenontwikkelingen/VMGA/Pages/default.aspx
9
Bijlage 1
Werkinstructie AVG Periodieke controle op metabole bijwerkingen van antipsychotica Voor wie? Alle cliënten die antipsychotica gebruiken zijn in het bloedprikschema gezet. Wat gaat er gebeuren? Marianne Hansen (PVK) heeft een planning (vanaf begin augustus 2012) gemaakt voor deze cliënten, eventueel gecombineerd met een eerder afgesproken bloedafnames (en er is gekeken wanneer de laatste afname van de ‘metabool syndroom waardes’ was). Tijdens deze bloedafname wordt er gescreend op het metabool syndroom (nuchter glucose, cholesterol (HDL / LDL / totaal) en triglyceriden). Indien de cliënt is verschenen voor het bloedprikken krijgt de woning een afspraak bij de AVG (ongeveer 2 weken na het bloedprikken). Deze ziet de cliënt op het spreekuur en doet anamnese en lichamelijk onderzoek. Ook vult hij/zij alle gegevens in, in Medicom. Zo nodig wordt (in overleg met de gedragskundige) medicatie aangepast. Wat wordt er van jou verwacht? - De cliënt komt dan op jouw spreekuur en dan kan jij de antipsychotica evalueren (ook controle op de rest van het metabool syndroom en bewegingsstoornissen). - Om dat makkelijker voor je te maken, heb ik in de bijlage een formulier gevoegd wat je als leidraad kan gebruiken. Je kunt deze invullen, maar het is ook de bedoeling dat dit in Medicom wordt gezet (door jou). (Dan hoef je natuurlijk niet apart de bloedwaardes te noteren). Het is aan ieder voor zich hoe hij/zij het consult en de evaluatie doet. - Indien de cliënt/groepsleiding niet op de afspraak komt; wil je dit communiceren met secretaresse José de Groot (of bij haar afwezigheid met de PVK). Aan hen het verzoek dan op kort termijn een nieuwe afspraak in te plannen. - Willen jullie na ieder consult ook bijgevoegd formuliertje ‘korte consult-evaluatie’ invullen? En dat daarna naar mij mailen (of als je het hebt geschreven in mijn postvak doen)? Dan kan ik wat ‘resultatencijfers’ overleggen; hoeveel cliënten zijn er geweest en wat wordt er gevonden? Dit helpt ook bij het evalueren van de werkwijze. - Indien er een cliënt start met antipsychotica dient dit aan Marianne Hansen doorgegeven te worden, zodat de cliënt in het schema kan worden geplaatst! Wanneer de werkwijze evalueren? Eind september/begin oktober zal ik een afspraak met jullie maken om de werkwijze te evalueren. Vragen? Mail, bel of spreek me gerust aan! Naftha Jelluma, AVG i.o. Maart 2012
10
Werkinstructie PVK/secretaresse Periodieke controle op metabole bijwerkingen van antipsychotica Voor wie? Alle cliënten die antipsychotica gebruiken zijn in het bloedprikschema gezet. Wat gaat er gebeuren? Marianne Hansen (PVK) heeft een planning (vanaf begin augustus 2012) gemaakt voor deze cliënten, eventueel gecombineerd met een eerder afgesproken bloedafnames (en er is gekeken wanneer de laatste afname van de ‘metabool syndroom waardes’ was). Tijdens deze bloedafname wordt er gescreend op het metabool syndroom (nuchter glucose, cholesterol (HDL / LDL / totaal) en triglyceriden). Indien de cliënt is verschenen voor het bloedprikken krijgt de woning een afspraak bij de AVG (ongeveer 2 weken na het bloedprikken). Deze ziet de cliënt op het spreekuur en doet anamnese en lichamelijk onderzoek. Ook vult hij/zij alle gegevens in, in Medicom. Zo nodig wordt (in overleg met de gedragskundige) medicatie aangepast. Wat wordt er van jou verwacht? Indien een cliënt is opgeroepen voor bloedprikken, maakt de secretaresse een afspraak bij de eigen AVG. Let hierbij op: o Datum in telefonisch overleg met de woning, maar gestreefd wordt naar ongeveer twee weken na bloedafname. o Vermeldt hierbij dat de cliënt mee goed en dat gaat om de controle op werking en bijwerking van het antipsychoticum wat hij of zij gebruikt. o Het is zeer wenselijk dat er een vaste begeleider mee komt en indien nodig mag de gedragskundige ook mee. o Vermeld in de agenda van de AVG (outlook): AP-controle + naam cliënt - Indien een cliënt niet is verschenen op de afspraak, dan zal de AVG dit met de secretaresse communiceren. Het verzoek is op een zo kort mogelijk termijn opnieuw een afspraak in de te plannen. - De AVG zal aan de PVK (Marianne Hansen) doorgeven als er een cliënt is die start met antipsychotica. Deze moet worden ingevoerd in het bloedprikschema. - PVK: denk aan het doorplannen van de afspraak in het bloedprikschema. Wanneer de werkwijze evalueren? Eind september/begin oktober zal ik een afspraak met jullie maken om de werkwijze te evalueren. Vragen? Mail, bel of spreek me gerust aan!
Naftha Jelluma, AVG i.o. Maart 2012
11
12
Bijlage 3
Korte consult-evaluatie: Periodieke antipsychotica-controle Geboortejaar cliënt: Waren er organisatorische problemen bij deze cliënt? NEE JA, zoals____ Hoeveel jaar geleden was de laatste evaluatie? Bijwerkingen gevonden (zet een X voor de bijwerking die je hebt gevonden): Metabool syndroom: NEE JA Bewegingsstoornis: NEE JA -
Acathisie
-
(Tardieve) dyskinesie
-
Parkinsonisme
-
Dystonie
Andere bijwerkingen NEE JA, zoals____ Overige opvallende zaken bij deze controle:
13
