Inschrijfformulier Kort Hoger Onderwijsprogramma, OUN Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw identiteitsbewijs naar: Open Universiteit Nederland Faculteit Psychologie T.a.v. Mw. Susan Meyer Antwoordnummer 4400 6400 VC Heerlen
Verzoek tot Inschrijving Kort Hoger Onderwijsprogramma
Preventiemanager
Cohort (niet invullen s.v.p.) Startdatum KHO
____________________________________________
Betreft
□ eerste inschrijving bij de OUNL □ vervolginschrijving
Indien vervolginschrijving: - studentnummer OUNL - is sinds uw vorige inschrijving uw adres en/of telefoonnummer veranderd?
□
ja
□ nee
Persoonlijke Gegevens Achternaam
____________________________________________
Geboortenaam (= meisjesnaam)
_____________________________________________
Straat en huisnummer
_____________________________________________
Postcode en woonplaats
_____________________________________________
Roepnaam
_____________________________________________
Voorletters
_____________________________________________
Geboortedatum
_____________________________________________
Geboorteplaats
_____________________________________________
Geboorteland (indien niet Nederland)
_____________________________________________
Nationaliteit (indien niet Nederlands)
_____________________________________________
Geslacht
□ man
Telefoon
□ werk
____________________________________
□ privé
____________________________________
E-mailadres
□ vrouw
_____________________________________________
1
Inschrijfformulier Kort Hoger Onderwijsprogramma, OUN
2
Vooropleiding Heeft u een hbo/wo-diploma behaald?
□ ja
□ nee
Indien ja, welk diploma
_____________________________________________
Gegevens (voltooide) opleiding 1 Wat is uw hoogst voltooide opleiding?
Code
2 Heeft u deze opleiding gevolgd in
□ Volledig dagonderwijs
(zie a, pag 3)
□ Avond- of deeltijd onderwijs □ Schriftelijk onderwijs
3 Volgt u thans of volgde u ooit een opleiding hoger dan de bovenstaande, maar (nog) niet voltooid?
□ Nee
□ ja, namelijk
(zie a, pag 3)
□ Nee
□ Ja, namelijk
(zie b, pag 3)
4. Volgde u de afgelopen twee jaar een cursus/opleiding?
Inschrijfformulier Kort Hoger Onderwijsprogramma, OUN a
code
omschrijving
01
Lager onderwijs, basisonderwijs
02
Lager beroepsonderwijs (lts, leao, lavo, vglo, lhno, huishoudschool, lager landbouw/tuinbouw/ nautische school, 3 jaar handelsdag- avondschool, middenstandsdiploma, praktijkdiploma boekhouden)
03
Algemeen voortgezet onderwijs (vmbo/mavo, ivo, (m)ulo, middenschool, 3 jaar
04
Middelbaar beroepsonderwijs (mts, voor '68 uts, meao, bestuur-ambt ga-1, mhno, inas,
havo/mms/lyceum/hbs/vhmo/athenaum/gymnasium) verpleegkundige, kms, politieschool, middelbare detailhandelsschool, mba/spd-1, akte kleuterof hoofdkleuterleidster, 5-jarige handelsavondschool) 05 06
Hoger algemeen voortgezet onderwijs (havo, mms) Voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (vwo, hbs, gymnasium, lyceum, atheneum)
07
Hoger beroepsonderwijs (hts, voor '57 mts, heao, hoger bestuursambt ga-1, spd-2, accountant adm. consulent, hogere landbouw/tuinbouw/zeevaartschool, hogere detailhandelsschool, nlo, mo-a (2e/3e graad), politie-academie, sociale/pedagogische academie, kma, hogere hotelschool, nwit, e.d.)
08
Wetenschappelijk onderwijs (doctoraal opleiding, drs, ir, mr, arts, tandarts, apotheker, dr, nivra-accountant, mo-b (1 ste graad)
09
Niet in te delen naar niveau
10
Niet bekend
NB Indien u in het buitenland onderwijs hebt gevolgd, zo mogelijk de vergelijkbare Nederlandse categorie invullen. Indien niet mogelijk, dan code 09. b
code
omschrijving
01
Volledig dagonderwijs
02
Avond-deeltijd onderwijs bij gesubsidieerde instelling (bijvoorbeeld dag-/avond mavo, avond-hts)
03
Avond-of deeltijd onderwijs bij particuliere instelling
04
Schriftelijk onderwijs
05
Vormingswerk/volkontwikkelingswerk (bijvoorbeeld volksuniversiteit)
06
Bedrijfscursus
07
Cursus van vakbond of beroepsorganisatie
08
Post-academisch of post-hbo onderwijs
09
Anders.
3
Inschrijfformulier Kort Hoger Onderwijsprogramma, OUN
4
Bedrijfsgegevens Werkgever
____________________________________________
Postadres
____________________________________________
Postcode en plaats
____________________________________________
Telefoon
____________________________________________
E-mailadres
____________________________________________
Huidige functie
____________________________________________
Factuuradres De factuur wordt voldaan door
□ uzelf, factuur sturen naar privé adres □ de werkgever; wij verzoeken om een bevestiging
Wijze van betaling
□ in maandelijkse termijnen □ éénmalig
Bevestiging namens werkgever middels een handtekening en firmastempel Naam
____________________________________________
Functie
____________________________________________
Handtekening
____________________________________________
Ondertekening Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de bijgevoegde inschrijvingsvoorwaarden (deze voorwaarden kunt u houden). Mocht u willen overgaan tot inschrijving, dan verzoeken wij u dit formulier samen met een kopie van uw identiteitsbewijs te retourneren naar (geen postzegel nodig!):
Open Universiteit Nederland Faculteit Psychologie T.a.v. Mw. Susan Meyer Antwoordnummer 4400 6400 VC Heerlen Plaats Datum
Handtekening
Inschrijfformulier Kort Hoger Onderwijsprogramma, OUN
5
Regeling inschrijving Kort Hoger Onderwijsprogramma 1 2 3 4
5 6 7
8 9 10
11
12 13
De inschrijving als cursist voor een Kort Hoger Onderwijsprogramma (KHO) staat open voor eenieder die de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt. De inschrijving voor een KHO vindt uitsluitend plaats door middel van het inschrijfformulier van de Open Universiteit Nederland. De inschrijving en de duur van inschrijving voor het KHO wordt schriftelijk bevestigd door de Open Universiteit Nederland. Inschrijving vindt plaats na ontvangst van de schriftelijke bevestiging van de Open Universiteit Nederland. Hiermee heeft de cursist zich onvoorwaardelijk verbonden tot betaling van datgene waartoe de overeenkomst de cursist verplicht. De Open Universiteit Nederland heeft het recht bij onvoldoende cursisten een KHO te annuleren of uit te stellen. Is zulks het geval dan worden de cursisten uiterlijk veertien dagen voor aanvang van het KHO hierover schriftelijk bericht. Indien een KHO is volgeboekt dan worden de inschrijvingen desgewenst op een wachtlijst geplaatst. Bij inschrijving voor een KHO is cursusgeld verschuldigd. Indien in het KHO een reisgedeelte is inbegrepen, ontvangt de cursist twee facturen voor betaling: één van de Open Universiteit Nederland en één van de reisorganisatie. Na toezending van de factuur aan de cursist dient deze binnen 30 dagen te worden voldaan door de cursist. Betaling kan op de volgende wijze plaatsvinden: ineens via het verlenen van een éénmalige machtiging of gebruikmaking van de daarvoor beschikbaar gestelde acceptgiro in termijnen via het verlenen van eenmalige machtiging. De cursist is persoonlijk verantwoordelijk voor de betaling. De betalingsverplichting kan door de werkgever worden overgenomen. Dit geldt alleen indien het inschrijfformulier mede ingevuld en ondertekend is door de werkgever. Eventuele extra kosten (rente en overdracht van de vordering ter incasso aan derden) door te late betaling, komen ten laste van de cursist. Inschrijving eindigt: door het verstrijken van de inschrijvingstermijn door overlijden van degene die is ingeschreven. Annulering van het KHO is mogelijk. Annulering van de inschrijving dient per aangetekende brief te worden gemeld bij het College van bestuur van de Open Universiteit Nederland. Bij annulering tot vier weken voor aanvang van het KHO bedraagt de restitutie het volledig voor het KHO betaalde bedrag, met dien verstande dat 25% van de totaal verschuldigde kosten voor het KHO in rekening worden gebracht voor administratieve afhandeling. Bij annulering korter dan vier weken voor aanvang van het KHO worden de totale kosten voor het KHO In rekening gebracht. Restitutie naar rato van de resterende inschrijvingsduur vindt plaats bij beëindiging van de inschrijving door overlijden van de cursist dan wel doordat bijzondere onvoorziene persoonlijke omstandigheden de cursist dwingen om beëindiging van de inschrijving te vragen, zoals ernstige ziekte waardoor de cursist het KHO niet meer kan volgen, met dien verstande dat 25% van de totaal verschuldigde kosten voor het KHO in rekening worden gebracht voor administratieve afhandeling. In het geval van ernstige ziekte dient de cursist binnen een maand een aangetekende brief te sturen, inclusief doktersverklaring aan het College van bestuur van de Open Universiteit Nederland. Ten aanzien van de doktersverklaring worden door de Open Universiteit Nederland de bepalingen van de Wet bescherming persoonsgegevens in acht genomen. In gevallen waarin deze regeling niet of niet duidelijk voorziet, wordt door of namens het College van bestuur van de Open Universiteit Nederland beslist. Deze regeling is door het College van bestuur vastgesteld op 22 februari 2005. Deze regeling treedt in werking op 22 februari 2005. Met de vaststelling van deze regeling vervalt de regeling met kenmerk U2003/5479 JNI/18062003.
U2005/1335 JNI/15022005
