Verzoek tot inschrijving masteropleidingen iBMG 2012 - 2013 Let op: alleen volledig ingevulde inschrijvingsverzoeken worden in behandeling genomen.
Je kunt uiterlijk t/m 31 juli 2012 een verzoek tot inschrijving indienen voor het collegejaar 20122013.
1.
Keuze masteropleiding O
Zorgmanagement
O
Health Economics, Policy & Law O
Specialisatie Health Economics
Indien ik niet rechtstreeks word toegelaten tot de master, kies ik voor de volgende variant van het schakelprogramma:
2.
O
Vrijdagvariant
O
Aanschuifvariant (vraag 11 is voor jou niet van toepassing)
Persoonlijke informatie Achternaam ___________________________________________________________________ Meisjesnaam (indien van toepassing) _______________________________________________ Voornamen ______________________________________________________ Geslacht M / V Voorletters ____________________________________________________________________ Roepnaam ____________________________________________________________________ Geboortedatum (dd/mm/jjjj) _______ / _______ / 19_____ Geboorteplaats (plaats / land) __________________________ / _________________________ EUR-Studentnummer (indien van toepassing)
3.
Postadres Straat _______________________________________________________ Nummer ________ Postcode _________________ Plaats ______________________________________________ Land ________________________________________________________________________ Telefoonnummer vast ________________________ Mobiel ____________________________ E-mailadres ___________________________________________________________________
Hierbij verklaar ik dat ik alle bovenstaande velden en velden op de vervolgpagina’s naar waarheid heb ingevuld. Datum (dd/mm/jjjj) _______ / _______ / 20_______
1
Handtekening ___________________________
4.
Opleidingen voortgezet onderwijs Diploma Gem. Type opleiding en (eventueel) profiel van – tot ja / nee cijfer 1) __________________________________________ ______________ __________ _______ 2) __________________________________________ ______________ __________ _______ 3) __________________________________________ ______________ __________ _______
5.
Opleidingen hoger onderwijs Diploma Gem. Type opleiding, specialisatie en school/universiteit van – tot ja / nee cijfer 1) __________________________________________ ______________ __________ _______ 2) __________________________________________ ______________ __________ _______ 3) __________________________________________ ______________ __________ _______
6.
Relevante cursussen Certificaat Naam cursus, specialisatie en organisatie van – tot ja / nee 1) __________________________________________ ______________ __________ 2) __________________________________________ ______________ __________ 3) __________________________________________ ______________ __________
7.
Relevante vakken
Tijdens de master Zorgmanagement en de master Health Economics, Policy & Law staan onderstaande kennisgebieden centraal. Graag vragen wij je aan te geven in hoeverre en met welk resultaat jij relevante vakken gevolgd hebt die aansluiten op deze kennisgebieden. Economie: Relevante vakken
Cijfer
__________________________________________________________ __________________________________________________________
_____ _____
Organisatiekunde: Relevante vakken
Cijfer
__________________________________________________________ __________________________________________________________
_____ _____
Management: Relevante vakken
Cijfer
__________________________________________________________ __________________________________________________________
_____ _____
Methoden en Technieken van onderzoek: Relevante vakken
Cijfer
__________________________________________________________ __________________________________________________________
_____ _____
2
Bestuurskunde: Relevante vakken
Cijfer
__________________________________________________________ __________________________________________________________
_____ _____
Recht: Relevante vakken
Cijfer
__________________________________________________________ __________________________________________________________
_____ _____
8.
Relevante werkervaring
Tijdens de master Zorgmanagement en de master Health Economics, Policy & Law staan onderstaande kennisgebieden centraal. Graag vragen wij je aan te geven in hoeverre jij relevante werkervaring hebt die aansluit op deze kennisgebieden. Economie: Relevante werkervaring
Aantal jaar
___________________________________________________ ___________________________________________________
_______ _______
Organisatiekunde: Relevante werkervaring
Aantal jaar
___________________________________________________ ___________________________________________________
_______ _______
Management: Relevante werkervaring
Aantal jaar
___________________________________________________ ___________________________________________________
_______ _______
Methoden en Technieken van onderzoek: Relevante werkervaring
Aantal jaar
___________________________________________________ ___________________________________________________
_______ _______
Bestuurskunde: Relevante werkervaring
Aantal jaar
___________________________________________________ ___________________________________________________
_______ _______
Recht: Relevante werkervaring
Aantal jaar
___________________________________________________ ___________________________________________________
_______ _______
3
In de zorg? ja / nee ja / nee
In de zorg? ja / nee ja / nee
In de zorg? ja / nee ja / nee
In de zorg? ja / nee ja / nee
In de zorg? ja / nee ja / nee
In de zorg? ja / nee ja / nee
9.
Toelatingseis wiskunde Voldoe je aan de toelatingseis wiskunde op vwo-niveau?
ja / nee
Zo ja, gaarne kopie vwo cijferlijst of kopie certificaat/getuigschrift cursus wiskunde op vwoniveau bijvoegen.
Zo nee, per wanneer denk je deze deficiëntie in te lossen? ____________________________
Zo nee, op basis van welke andere opleiding(en) denk je dat jouw wiskunde van een zelfde niveau is als het vereiste vwo-ingangsniveau? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Let op: deze deficiëntie dien je uiterlijk vóór aanvang van het schakelprogramma (1 september 2012) ingelost te hebben.
10.
Toelatingseis Engels Voldoe je aan de ingangseis Engels op vwo-niveau?
ja / nee
Zo ja, gaarne kopie vwo cijferlijst of kopie certificaat cursus Engels op vwo-niveau bijvoegen.
Zo nee, per wanneer denk je deze deficiëntie in te lossen? ____________________________
Zo nee, op basis van welke andere ervaring(en) denk je dat jouw beheersing van het Engels in woord en geschrift van een zelfde niveau is als het vereiste vwo-ingangsniveau? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Let op: deze deficiëntie dien je uiterlijk vóór aanvang van de master Zorgmanagement of de master Health Economics, Policy & Law ingelost te hebben.
11.
Vrijstellingen voor jou van toepassing (zie het overzicht op de website www.bmg.eur.nl/studiekiezers/schakel) 1) ____________________________________________________________________________ 2) ____________________________________________________________________________ 3) ____________________________________________________________________________ 4) ____________________________________________________________________________ Indien je in aanmerking denkt te komen voor vrijstellingen die niet in het overzicht op de website vermeld staan, gebruik dan het formulier “aanvraag vrijstelling schakelstudent” op pagina 6 t/m 9. Gebruik per vrijstellingsverzoek een apart formulier.
4
12.
Bij dit volledig ingevuld inschrijvingsverzoek willen wij graag het volgende van je ontvangen:
(Geldig) kopie paspoort, kopie identiteitskaart of uittreksel geboorteregister (géén rijbewijs) Digitale pasfoto Kopie diploma(’s) voortgezet onderwijs Kopie cijferlijst(en) voortgezet onderwijs Kopie diploma(’s) hoger onderwijs Kopie cijferlijst(en) hoger onderwijs Curriculum Vitae / overzicht relevante werkervaring Aanvullende informatie vrijstellingen
Je kunt je volledig ingevulde en ondertekende inschrijvingsverzoek indienen via onderstaand emailadres:
[email protected] Vermeld in het onderwerp duidelijk jouw naam en inschrijving 2012-2013
Let op!
Dit inschrijvingsverzoek is definitief en alleen geldig met handtekening. Je inschrijving is pas succesvol afgerond als je een bevestiging van inschrijving van ons hebt ontvangen. Niet volledig ingevulde inschrijvingsverzoeken of verzoeken zonder de benodigde bijlagen worden niet in behandeling genomen. Vrijstellingen kunnen alleen bij je inschrijvingsverzoek worden aangevraagd. Na de start van het collegejaar kun je geen vrijstellingen meer aanvragen. Bij annulering van een definitieve inschrijving voor aanvang van het programma (1 september) worden annuleringskosten ten bedrage van € 50,- in rekening gebracht Met de ondertekening van dit formulier ga je akkoord met de betalings- en inschrijfvoorwaarden (zie de website www.bmg.eur.nl/schakel).
5
AANVRAAG VRIJSTELLING SCHAKELSTUDENT (ALLEEN VRIJDAGVARIANT)
Ondergetekende: Naam + voorletters: ----------------------------------------------------------------------------------------------
Vraagt hierbij op grond van onderstaande opleiding(en): Type opleiding:
Jaartal behaald diploma:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Vrijstelling aan voor het volgende onderdeel¹ van het curriculum van het Schakelprogramma: Naam Vak
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bijlagen: o o o o o o
Kopie diploma Kopie cijferlijst met het gevolgde vak (graag markeren) Vakinhoud Overzicht bestudeerde literatuur Aantal ECTS Behandelde onderwerpen
¹) De aanvraag wordt alleen behandeld indien per vak een apart formulier + aparte bijlage wordt ingeleverd.
De aanvraag samen met bijlagen inleveren via
[email protected]
6
AANVRAAG VRIJSTELLING SCHAKELSTUDENT (ALLEEN VRIJDAGVARIANT)
Ondergetekende: Naam + voorletters: ----------------------------------------------------------------------------------------------
Vraagt hierbij op grond van onderstaande opleiding(en): Type opleiding:
Jaartal behaald diploma:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Vrijstelling aan voor het volgende onderdeel¹ van het curriculum van het Schakelprogramma: Naam Vak
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bijlagen: o o o o o o
Kopie diploma Kopie cijferlijst met het gevolgde vak (graag markeren) Vakinhoud Overzicht bestudeerde literatuur Aantal ECTS Behandelde onderwerpen
¹) De aanvraag wordt alleen behandeld indien per vak een apart formulier + aparte bijlage wordt ingeleverd.
De aanvraag samen met bijlagen inleveren via
[email protected]
7
AANVRAAG VRIJSTELLING SCHAKELSTUDENT (ALLEEN VRIJDAGVARIANT)
Ondergetekende: Naam + voorletters: ----------------------------------------------------------------------------------------------
Vraagt hierbij op grond van onderstaande opleiding(en): Type opleiding:
Jaartal behaald diploma:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Vrijstelling aan voor het volgende onderdeel¹ van het curriculum van het Schakelprogramma: Naam Vak
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bijlagen: o o o o o o
Kopie diploma Kopie cijferlijst met het gevolgde vak (graag markeren) Vakinhoud Overzicht bestudeerde literatuur Aantal ECTS Behandelde onderwerpen
¹) De aanvraag wordt alleen behandeld indien per vak een apart formulier + aparte bijlage wordt ingeleverd.
De aanvraag samen met bijlagen inleveren via
[email protected]
8
AANVRAAG VRIJSTELLING SCHAKELSTUDENT (ALLEEN VRIJDAGVARIANT)
Ondergetekende: Naam + voorletters: ----------------------------------------------------------------------------------------------
Vraagt hierbij op grond van onderstaande opleiding(en): Type opleiding:
Jaartal behaald diploma:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Vrijstelling aan voor het volgende onderdeel¹ van het curriculum van het Schakelprogramma: Naam Vak
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bijlagen: o o o o o o
Kopie diploma Kopie cijferlijst met het gevolgde vak (graag markeren) Vakinhoud Overzicht bestudeerde literatuur Aantal ECTS Behandelde onderwerpen
¹) De aanvraag wordt alleen behandeld indien per vak een apart formulier + aparte bijlage wordt ingeleverd.
De aanvraag samen met bijlagen inleveren via
[email protected]
9
