Verslag studiereis Marokko november 2012
Amsterdam, 7 december 2012 Achterstands Ondersteunings Fonds Amsterdam Fonds Achterstandswijken Rotterdam
1
Oncologie plenaire discussie 3 november Al Hoeceima
Deelnemers Ca. 18-20 Marokkaanse artsen en 1 hematoloog en andere paramedici/verpleegkundigen. 25 Nederlandse artsen. 4 praktijkondersteuners. 10 andere functionarissen (w.o. tolken).
Verslag Wordt aan de patiënt de diagnose meegedeeld? Hierover zijn de meningen, zowel bij de Nederlandse als bij de Marokkaanse artsen verschillend: Vaak wil de familie absoluut niet dat het wordt verteld aan patiënt: dilemma. Op kanker rust een groot taboe “de nare ziekte”, “de vieze ziekte” in Marokko. “K” in Nederland. In Marokko weet misschien wel 90% van de patiënten niet wat ze precies mankeren. Vaak worden een soort eufemismen gebruikt: “u hebt een vervelende ontsteking”; “een Puist in de dikke darm”. Een zieke moet enige hoop kunnen houden (ook om mee te kunnen werken aan de behandeling). Maar ook een patiënt heeft er recht op het te weten, vooral ook om tijdig in de gelegenheid gesteld te worden om bewust afscheid te nemen van familie/vrienden. Communicatie! (ook familie bijv. kleinkinderen – kunnen er last van houden als opa plotseling dood gaat – en je wist niet eens dat hij ziek was. Palliatieve zorg In Nederland veel zorg om patiënt en familie heen: thuiszorg, hospice, verpleeghuis, vrijwilligers, in Marokko veel minder. Marokkaanse artsen: wij zijn er niet voor opgeleid, moeten het leren in de praktijk, tekort aan zorg eromheen. In oncologie centra is wel ambulante zorg als deze niet te ver weg en patiënt of familie kan daar heen komen, vooral als nog een vorm van behandeling mogelijk is. Palliatieve zorg is eigenlijk alleen in thuissituatie door familie/naasten, soms pijn verlichtende medicijnen. Twee/derde van familie accepteert: “dit komt van god, zo heeft hij beschikt”, de andere 1/3 eist behandeling. In Casablanca is wel een soort organisatie van artsen en verpleegkundigen die ook op huis bezoek gaan. Financiële problemen Met name in terminale fase/palliatieve fase (in Marokko). Vaak grote (financiële) druk op familie: 70% van patiënten heeft geen verzekering. (plan voor verplichte verzekering nog niet geïmplementeerd). Ook in curatieve fase wordt niet alles vergoed, maar zeker palliatieve medicatie niet. Sommige medicijnen niet/nauwelijks verkrijgbaar. Privé klinieken zijn voor mensen zonder veel middelen niet te betalen.
2
Waarom bestaat er vaak vanuit Marokkaanse patiënten weerstand tegen (ophogen dosis) morfine? Je kunt niet slaperig bij Allah aankomen. Het heeft te maken met voorbereiden op de dood: je moet nog in staat zijn de laatste gebeden uit te spreken voor Allah, dit is erg belangrijk. Euthanasie Wordt hier in Marokko naar gevraagd? Nee, is bij Islamitische wet verboden. Conclusie
Communicatie patiënt/familie; hulpverlening is enorm belangrijk. Culturele en religieuze verschillen maar dezelfde dilemma’s. Wederzijds (Marokkaanse/Ned. Artsen); men heeft eigenlijk dezelfde soort dilemma’s. Pall. De zorg in Marokko is nog weinig ontwikkeld; ook niet in opl. “trial and error”.
Sfeer van interesse/belangstelling.
3
Conferentie psychiatrie in Marokko 4 november Al Hoeceima
Lezing door dr Choukri, psychiater, en door mw Ouassima, logopedist, met gelegenheid tot stellen van vragen over hun werkterrein/discussie.
Deelnemers De voltallige groep uit Nederland was aanwezig, daarbij een achttal Marokkaanse werkers in het veld. Verslag Dr.Choukri werkt geruime tijd in de regio als psychiater, samen met één collega; werkzaamheden voornamelijk in psychiatrische afdeling van alg ziekenhuis. Er zijn 21 psychiatrische verpleegkundigen. Op de afdeling ruimte voor 25 mannen op een gesloten afdeling; die daar niet vrijwillig kunnen worden opgenomen, voor vrouwen is er een gesloten afdeling van 12 bedden. Bij later bezoek aan de vrouwenafdeling leek deze overigens wel open De afdeling heeft een provinciale functie, en behandelt "ernstige " gevallen, als psychosen, schizofrenie, en tijdens het gesprek wordt ook meerdere keren de nadruk gelegd op verslavingsproblematiek. Er vindt ook behandeling plaats van patiënten die uit Europa in Marokko alternatieve behandeling zoeken, waarbij deze patiënten Maraboes en heilige plaatsen bezoeken voor hun psychiatrisch beeld, en bij desintegratie in beeld komen van de "officiële" psychiatrie. dr Choukri wijst er meerdere malen op dat acceptatie van een chronische psychiatrische aandoening door patiënt en familie bewerkstelligd moet worden. Acceptatie van een "fatalilteit". Verder worden behandeld patiënten met een depressie/suïcidaliteit, en bij de verslaafden wordt ook gewezen op de somatische consequenties die kunnen volgen op intraveneus drugsgebruik. Er wordt een methadon program uitgerold (op termijn). In het centrum zijn redelijke diagnostische mogelijkheden. Vragen die uit de Nederlandse aanwezigen gesteld werden, werden door de Marokkaanse collega's soms niet beantwoord, (diepe stilte) soms volgde een omhaal van wegen, waarna nog steeds niet altijd een antwoord kwam op de gestelde vraag.
Enkele vraag-lijnen/antwoorden (of niet antwoorden..)
Is een Marokkaanse patiënt die schimmen ziet psychotisch of niet? Of is het meer een cultuurgebonden uiting van "leed" , kortom , kunnen we de westerse dsm4 criteria loslaten op een "schimmige" Marokkaanse patiënt? De dsm4 wordt momenteel vertaald in het Marokkaans-Arabisch, maar een antwoord op de vraag is voornamelijk "stilte", d.w.z. geen antwoord. Is er samenwerking met iman? nee, er is overigens wel begrip voor een tweesporenbeleid, waarbij maatschappelijke factoren en ziekte beide een rol spelen. 4
Er is een fors verhoogd aantal patiënten met chronisch psychotische beelden onder de Marokkaanse bevolking, in vergelijking met de westerse wereld. Dit wordt gezien als een combinatie van erfelijkheid? samen met eventueel emigratie problematiek, Dementie: valt niet in het psychiatrisch Marokkaans kader
Presentatie mw Ouassima, logopedist Mw Ouassima is medewerkster van een afdeling waar autisten worden gediagnostiseerd en behandeld. Bij deze afdeling genaamd "de hemelvogels" , wordt bij spraak-, taal- of leerproblemen, als die wijzen op autisme, en verwezen door kinderarts/psychiater, een verder testtracé uitgezet. Uitleg aan ouders vindt plaats, e.e.a. afhankelijk van de financiële middelen van de ouders. Met behulp van het ministerie van volksgezondheid is er een klasje met 14 autisten. Knelpunten: behandeling niet volmaakt, net als ouderbegeleiding. Positief punt is dat er een beginnetje is. Het percentage autisten, (net als het percentage psychoten) is in deze regio fors verhoogd in verhouding tot andere delen van Marokko/Westerse wereld. De oorzaak is onbekend.
Conclusie Omzeilende antwoorden van Marokkaanse werkers.
Sfeer Het is niet geheel duidelijk of de Marokkaanse werkers zich geheel op hun gemak voelden gezien geringe respons van hun zijde (uitgezonderd één, die het kort zou houden en helemaal en langdurig losging over verslavingsproblematiek)
5
Psychiatrie afdeling ziekenhuis 4 november Al Hoeceima
Deelnemers 37 (huisartsen en Poh’s)
Verslag We werden ontvangen en rondgeleid door Dr Choukri, psychiater. Afdeling: geschatte grootte 200-250 m2, alles begane grond . Rond een centrale hal 2 spreek/behandelkamers met weinig inventaris, een isoleercel ( die niet geopend werd), achter tralies was de gesloten afdeling zichtbaar (4 vertrekken met bedden aan een gang ) en 1 open zaal met 6 bedden, een ruimte voor personeel, een opslagkamer voor medicatie, dossiers en schoonmaakmiddelen. Er was duidelijk schoongemaakt. Er werken 2 psychiaters en 21 verpleegkundigen ( psychiatrieverpleegkundigen en verpleeghulpen) Opname capaciteit 52 Per dag worden 70-80 patiënten gezien , gemiddeld 15 acute situaties (psychose, crisis) Er wordt verwezen door de 1e lijnsartsen of via politie, rechtbank of de familie. Gedwongen opname is mogelijk via justitie maar ook zonder tussenkomst van een rechter op verzoek van familie of politie. “De wet biedt veel ruimte” Per dag zijn er 2-4 opnames. De bezetting is doorgaans hoog, vaak vol. In diensturen zijn er slechts 2 psychiatrisch verpleegkundigen. Psychiater als achterwacht. Patiëntenaanbod bestaat vooral uit patiënten in crisissituaties en bekende patiënten op onderhoudsmedicatie. Er wordt diagnostiek gedaan en medicatie gegeven. Medicatie is gratis Voor psychotherapie is geen budget. Een van de psychiatrisch verpleegkundigen vertelde de dag voor ons bezoek dat er een algeheel gebrek aan motivatie is onder het personeel door overbelasting en de onmogelijkheid om aandacht aan de patiënten te geven. Hoopgevend is dat sinds dit jaar psychiatrie extra aandacht en budget zal krijgen vanuit het ministerie van gezondheid. Bij het bezoek was grote openheid over de cijfers en statistieken van het centrum en de hoogte van de werkdruk. Samenvattend werd gesteld dat de afdeling eigenlijk functioneert als een crisisdienst.
Conclusie Conclusie uit dit bezoek zou kunnen zijn dat zelfs bij cultuur- en taalbarrière het niet aan te raden is de allochtone psychiatrische patiënt in zijn thuisland behandeling te laten zoeken.
6
Bezoek oncologie Centrum 5 november Al Hoeceima
Verslag We werden ontvangen door Mr. Oubich, regiodirecteur voor de Gezondheid en Docteur Abid, oprichter van het centrum en het bijbehorende Centre d'Acceuil. We werden in twee groepen gesplitst en kregen een rondleiding van enkele daar werkzame artsen en verpleegkundigen door de twee aparte afdelingen van het centrum, het ene gedeelte voor chemotherapie, het andere voor radiotherapie. Het is een puur behandelcentrum, de diagnostiek is afgerond voordat patiënten worden verwezen voor behandeling, en er is geen opnamefaciliteit. Scans en overige onderzoeken worden verricht in het algemene ziekenhuis van Al Hoeceima. Op de afdeling Chemotherapie werd ons getoond hoe de gang van de patiënt is, van de balie en wachtkamer naar de spreekkamer van de arts, waar de opdracht voor de chemotherapie wordt uitgeschreven, waarna deze in een afgesloten ruimte wordt bereid. In de behandelkamer, waar plaats is voor ca. 6 behandelingen tegelijkertijd, lagen op dat moment vijf vrouwen aan het infuus; de afdeling is echter normaliter gemengd. Naast de kamer voor lopende patiënten is er een kamer met twee bedden voor ziekere mensen, met ook faciliteiten voor zuurstofbehandeling, reanimatie en beademing. De afdeling verwerkt gemiddeld ca. 17 patiënten per dag, er zijn geen wachttijden. De afdeling Radiotherapie was niet in bedrijf, maar wij kregen toch een goede indruk van het werk dat er wordt verricht. We kregen opnieuw een rondleiding, van balie via spreekkamers en de afdeling waar maskers en dergelijke worden vervaardigd, naar de simulatieafdeling en tot slot het bestralingsapparaat zelf. Later hoorden we dat er een technisch probleem was waardoor al enige tijd, mogelijk drie maanden, geen bestralingen konden worden uitgevoerd. In theorie zouden hier 400 patiënten per jaar behandeld kunnen worden, uit de hele regio. De behandeling in het centrum is gratis en de medicatie wordt bekostigd door ofwel het Ministerie van Gezondheid, ofwel geld uit bijvoorbeeld de Stichting van Prinses Selma of de Vereniging van Kankerpatiënten. Vervolgens kregen wij het gastenverblijf te zien, waar mensen worden opgevangen die langdurige behandelingen ondergaan en die zich geen onderdak elders kunnen permitteren. Patiënten die hun medicatie niet vanuit het behandelcentrum gratis meekrijgen en het ook niet zelf kunnen betalen, krijgen deze hier gratis mee. Het verblijf is ook kosteloos. Fondsen hiervoor verkrijgt Dr Abid vanuit zowel de gemeente als de provincie, als van particuliere donateurs. Het gaat vaak om zeer dure middelen, een voorbeeld dat ons werd getoond kostte 4500 dirham, dat is ca 450 euro, per maand. Het Centre d'Acceuil zelf was een geschenk van de Stichting Solidariteit Mohammed V aan de Vereniging Vrienden van de Kankerpatiënt, die is opgericht door Docteur Abid. We kregen een korte rondleiding door de vrouwenafdeling, met 16 bedden (even groot als de mannenafdeling), toiletfaciliteiten en een keuken. Het personeel (secretariaat, werksters, bewakers) wordt eveneens betaald door de Vereniging voor Kankerpatiënten.
7
Conclusie Leuk en opvallend was de sfeer in beide centra. Het waren mooie, goed onderhouden gebouwen met veel licht en een rustige vriendelijke sfeer. De artsen en verpleegkundigen waren betrokken en goed opgeleid. Leerpunten: er is veel in ontwikkeling, er is ook veel mogelijk voor patiënten die geen geld hebben. De artsen zijn van hetzelfde niveau als in Nederland, maar ze moeten werken met veel minder middelen. Een groot probleem is nog het vroeg opsporen van kanker, mensen komen vaak pas bij een arts als het te laat is.
8
Bezoek Vrouwencentrum 5 november Imzouren
Lezing van mevrouw Qobi-e, directrice, voorzitter van de gezondheidskaravaan Het vrouwencentrum is in 1998 opgericht. Het is een initiatief van meiden uit El Hoceima. De meesten daarvan hadden gestudeerde en waren werkeloos. Eerst was het alleen een ontmoetingsplaats. Later wilden ze ook iets nuttigs doen. Sindsdien zijn ze actief op 4 gebieden: 1) Educatie tegen analfabetisme 2) Maatschappelijke veranderingen introduceren 3) Stimuleren van vrouwelijke productiviteit 4) Wijzigingen in de wetten implementeren in de maatschappij Bij 2: Maatschappelijke veranderingen stimuleren: Stimuleren dat de man-vrouw verhouding gelijkwaardiger wordt. Dit doen ze o.a. op scholen. Bijvoorbeeld door nascholing aan onderwijzers. Ze proberen ook het beleid bij de gemeenten, provincies en in heel Marokko in de goede richting te stimuleren. Bij 3: Productie bijvoorbeeld bij boeren stimuleren. Bijvoorbeeld verbeteren van artisanaat. Ontwikkelen van productiebedrijfjes van vrouwen. Vragen
Was er in het begin geen weerstand? De weerstand is meer van de overheid dan van het volk Hoe is de financiering? Er zijn contacten met Spanje Is er educatie i.v.m. huiselijk geweld? Wel voor de vrouwen en kinderen, niet direct voor de mannen. Ze willen een nieuwe bewuste generatie doen ontstaan. Er is ook educatie naar de politie toe. Bij een proces verbaal vragen ze bijvoorbeeld aan de vrouw: Waarom heeft hij jou geslagen? Ze proberen ook de rechters te moderniseren. Hoeveel leden zijn er? Het is een provinciale vereniging. Dit is een afdeling. Er zijn meer dan 100 leden. Dit zijn vrijwilligers. Deelnemers zijn niet altijd leden. Het aantal deelnemers hangt af van de activiteit. Bij het project coöperaties zij 106 deelnemers. Op de scholen zijn 2600 jeugdige deelnemers. I.v.m. geweld zijn er 100 tot 300 deelnemers per maand. In juli en augustus trouwen de mensen. In september beginnen de klachten van huiselijk geweld. Wat vindt de vereniging van Women on Waves? Abortus is bespreekbaar. Abortus is één van de rechten van de vrouw. Ze zijn er dus voor. De Marokkaanse media heeft er niet veel aandacht aan besteed. Het vrouwencentrum vond het schip interessant. Veel zaken zijn taboe. Een aantal jaren geleden was de mening van de regering over abortus moderner. Er was zelfs een Iman voor abortus. Nu is er een Islamitische regering die tegen abortus is. De overheid biedt geen infrastructuur voor abortus. 9
Wat vindt de vereniging van lesbische vrouwen? De vereniging heeft het er nooit over gehad. Principieel gezien vindt de vereniging het een persoonlijke zaak Hoe bereiken ze mensen? Eerst gingen ze naar de mensen toe. Nu komen de mensen naar hen toe. Er zijn in dorpjes kleine afdelingen ontstaan. Hoe zit het met de opvang bij huiselijk geweld? De melding van huiselijk geweld neemt toe. Het geweld is er altijd geweest. Waarschijnlijk durven de vrouwen het nu meer te melden. Ze vinden dat de overheid het moet financieren. Worden de vrijwilligers geaccepteerd? Een vrijwilliger antwoordt: In het begin was het moeilijk. De familie vindt het niet bij de vrouwen passen. Toen ze salaris kreeg werd het beter. Helpen ze ook Marokkaanse vrouwen uit Nederland die zonder paspoort in Marokko worden gedropt? Ja, ze hebben een advocaat die ze hiervoor in kunnen zetten. Bent u trots op wat u bereikt heeft? Wat wilt u nog doen? Ze is trots op de vrouwenvereniging Ze is er trots op dat in een gehucht waar ze geweest zijn daarna meer vrouwen naar de middelbare school gaan Ze is trots dat vrouwen hebben leren lezen. Ze is er trots op dat het geen taboe meer is om te praten over vrouwenrechten. Vrouwen demonstreren nu. Ze verzetten zich tegen geweld. Ze vindt het shockerend dat meisjes van 12-13 nog uitgehuwelijkt worden. Ze wil werken aan de implementatie van de wet dat vrouwen pas mogen trouwen als ze 18 zijn. De rechter geeft soms toestemming zodat meisjes van onder de 13 mogen trouwen.
Speerpunten 1. Sociaal economische rechten Bijvoorbeeld de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Er moet nog veel gebeuren aan implementatie van de ziektenkostenverzekering. 2. Analfabetisme 35% van de meisjes op het platteland gaat naar school. 65% is dus analfabeet. In de steden is 58% van de meisjes analfabeet. 45% van de mannen is analfabeet. 3. Huiselijk geweld 4. Polygamie Rechten wat echtscheiding betreft Voor mannen is het veel makkelijker om te scheiden dan voor vrouwen. Veel meisjes worden op 12-jarige leeftijd uitgehuwelijkt. In 2002 is het familierecht veranderd. De implementatie van deze wetsverandering laat te wensen over. Rondleiding door het gebouw Er staan computers en naaimachines. Er zijn vrouwen aan het werk. De vrouwen hebben een grote sociaal-economische achterstand in Marokko. Er zijn meer analfabete vrouwen dan mannen. Gemiddeld is het analfabetisme in Marokko rond de 50% Het vrouwencentrum straalt een enorme kracht uit. 10
Bezoek aan Gezondheidscentra I 9 november Oujda
Deelnemers 4 Huisartsen , 1 POH , Azouz als Tolk Gesprek met de hoofdarts van het centrum en rondleiding Hartelijke toegewijde ontvangst met uitleg over de bezetting van het centrum. 1 hoofdverpleegkundige-chef de service 3 algemeen artsen-generalistes 1man, 2 vrouwen verpleegkundigen, verpleeghulpen. Bij binnenkomst van patiënt worden gegevens genoteerd, reden van bezoek , later ook diagnose, medicatie en eventuele verwijzing. Het centrum bedient 38000 patiënten, In Ouida 21 van deze centra, 2 buiten de stad.(1miljoen+ inwoners) Tot 100 consulten/ 3 artsen per dag , meest in de ochtend. Middagen voor overleg , organisatie, soms consult. Buiten kantooruren via de EH, bij onterecht EH bezoek moet worden betaald. 60% van de bevolking bezoekt deze centra, 40% bij privé huisartsen. 2e lijn alleen via verwijzing. 2e lijn-privé wel direct toegankelijk. Weinig terugrapportage uit 2e lijn 1/3 van de bevolking is verplicht verzekerd, ambtenaren, onderwijs. Veel aandacht voor diabetes, hypertensie, moeder- en kindzorg, 80% van diabetes-zorg via de gezondheidscentra.( gratis medicatie) Diabetes-medicatie over het algemeen goed beschikbaar. Medicijnenbudget 2010 was 260.000 DH =€ 26.000 ; 61% diabetica. In de centra weinig/ geen acute, EH situaties. Acute cardiologie via ambulance met defibrilator en arts aan boord. In dit centrum wordt iedere patiënt door een arts gezien, ook de controles, triage is hier weer afgeschaft, in andere centra wel. Hoge werkdruk , korte consulten. We hebben geen consulten bijgewoond. Weinig aandacht voor psychologische zorg. Somatisatie wordt herkend als probleem, vooral bij vrouwen en wordt soms behandeld met dogmatil,een mild neurolepticum. Aan inzichtgeving komt men niet toe. Sfeer was open en geanimeerd, ook vragen over onze 1e lijn en patiënten aantallen. Het geheel maakte een goed georganiseerde indruk met enthousiaste medewerkers. Er was een speciale kamer, geschonken door een delegatie uit Japan, voor samenkomsten van zwangere vrouwen. Er is zou sprake zijn van een versterking van de eerste lijn, goede bereikbaarheid van zorg maar sterk beperkt door hoge werkdruk en klein budget. Er komt extra aandacht en budget voor psychologische zorg.
11
Bezoek Gezondheidscentra II 7 november Oujda
Verslag We zaten eerst bij de triage: een verpleegkundige en stagiaire vragen de klachten uit. Hier worden ook de dossiers van de diabetes patiënten bijgehouden voor de statistieken. Daarna zaten we bij de arts. Patiént die met klachten kwam over 10 dagen vloeien, werd in 1e instantie gevraagd naar haar diabetes, naar haar dikke rechterbeen werd gekeken. Haar zoon was 1 week geleden op de scooter verongelukt, daar werd geen aandacht aan besteed. Patiënt kwam binnenlopen, hij was druk, werd teruggestuurd omdat hij nog niet langs de triage was geweest. 2e keer met bewijs van de triage kwam er ook een politie agent binnenlopen. Ik dacht een soort “bewaking” van de drukke patiënt “met alcohol toeter”, maar hij kwam voor zichzelf. Patiënt met alcoholtoeter ging blij weg. Enkele meisjes kwamen voor een bewijs dat ze op school onderdelen mogen missen. Er is nog een afdeling voor kinderen een soort consultatieburo. Daar hebben we niet “meegekeken”. Arts is respectvol en directief. Doet weinig onderzoeken. Bijna iedereen krijgt een recept mee. Ze wast niet haar handen tussen de patiënten door. Er is geen tijd limiet, hang van de klachten af. Arts is generalist, krijgt regelmatig bijscholing over specialisme. Er zijn geen computers, de diabetes patiënten worden per status bij gehouden. Alle patiënten hebben een logboek, zonder geen behandeling
12
Bezoek Gezondheidscentra III 9 november Bnidar (20 km buiten Oujda)
Aantal deelnemers 1 Marokkaanse arts, 2 Marokkaanse verpleegkundigen, 3 huisartsen, 1 poh, 1 pharosdeelnemer & tolk. Tussendoor, afhankelijk van het onderwerp, schuiven andere Marokkaanse verpleegkundigen aan.
Locatie Het werkbezoek vindt plaats 20 km van Oujda af, in een klein plaatsje Bnidrar. Als eerste worden we hartelijk welkom geheten en benadrukt de Marokkaanse arts hoe goed hij dit initiatief vindt; een uitwisseling tussen artsen uit Marokko en Nederland. Terwijl de wachtkamer vol zit met patiënten, maken de arts en de 2 verpleegkundigen, tijd vrij om ons te woord te staan en rond te leiden. Aan het einde mogen we nog een aantal consulten bijwonen. Behandelmogelijkheden in gezondheidscentrum Aandoeningen die behandeld worden in het gezondheidscentrum of veel voorkomen zijn: het begeleiden van zwangere vrouwen en controles uitvoeren (verloskunde), bevallingen en opname van 48 uur na bevalling voor moeder en kind (ter observatie), diabetes, vaccinatie programma, geboorteplanning (anticonceptie),longaandoeningen, tbc, vooronderzoek borstkanker (daarna verwezen naar ziekenhuis Oujda), en kleine chirurgische ingrepen. Feiten Gezondheidscentrum bedient 12.000 patiënten, waarvan 8000 op het centrum komen en 4000 op een dorpspost. De arts en verpleegkundigen rijden naar de kleinere dorpen toe. Faciliteiten op het centrum: echografie en de dokters zelf Er zijn programma’s voor diabetes, zwangeren en vaccinaties Voorlichtingsmateriaal is niet van de overheid maar van de farmacie (diabetes) Er is voorlichtingsmateriaal beschikbaar voor risicovolle zwangerschappen en gezondheidsadvies (gezond leven) Zorgverleners zien tussen de 50-80 patiënten per dag Er zijn 1 arts en 8 verpleegkundigen, waarvan 4 de zwangere vrouwen begeleiden en de bevallingen doen, en 4 ‘gewone’ verpleegkundigen. Vaccinatieprogramma bestaat onder andere uit de vaccinaties (vaste dagen in de week), daarnaast ook uit het bijhouden van groeiboekje en de groeicurve. Als kinderen niet komen voor de vaccinatie, worden ze thuis opgehaald, of ze rijden er naar toe. Zelfs naar een dorp, daar gaan ze met hun mobiele ‘post’ naar toe. Hierdoor worden alle kinderen gevaccineerd. Wat betreft verloskundige zorg, vrouwen komen rond de 12 weken zwangerschap voor het eerst voor een consult en krijgen een echo. De tendens is, net zoals in Nederland, dat ook hier de vrouwen steeds wat vroeger komen voor een eerste echo. Hierdoor kunnen de verpleegkundigen ook eerder voorlichting geven en het belang van foliumzuur benadrukken. Dit kunnen ze ook krijgen in het gezondheidscentrum (‘Folifer’). 13
Vrouwen krijgen 4 consulten tijdens hun zwangerschap, en eigenlijk komt iedereen alle 4 de consulten. Als de vrouwen bevallen in het gezondheidscentrum, blijven ze 48 uur ter observatie . Bij eventuele complicaties worden de vrouwen en baby’s doorverwezen naar het ziekenhuis naar Oujda. Na de bevalling wordt anticonceptie aan de vrouwen aangeboden. Veelal de pil, ook de prikpil, maar ook het spiraaltje wordt steeds vaker geaccepteerd. Dit laatste door goede uitleg hoe het werkt en dat het vanuit het geloof mag. Sterilisatie is om die reden verboden. Gezondheidscentrum is open van 8:00-16:30 op ma-vrijdag, daarnaast is de verloskundige zorg 24 uur per dag beschikbaar, en is er noodhulp. Dit vergroot gelijk de werkdruk voor de arts, omdat hij alleen is. Dus naast de openingstijden, kan hij ook opgeroepen worden voor noodgevallen. Ook de verpleegkundigen moeten vaak klaar staan in het weekend voor noodgevallen. Een van de verpleegkundigen maakt zich dan ook zorgen als zijn collega over een maand met pensioen gaat (rond 62 jaar). De ontstane vacature zal niet opgevuld worden door het personeelstekort. Diabetes Diabetes patiënten nemen soms wel, maar ook soms niet, hun medicatie in. Ook in Marokko hebben ze last van therapieontrouw. Wat betreft voorlichting, wordt er wel groepsvoorlichting gegeven, maar niet door het gezondheidscentrum. Dit wordt geregeld door een soort patiëntenvereniging. Groepsvoorlichting werkt hier wel, doordat ze de patiënten als het ware verleiden; voor wat hoort wat. “Je moet ze laten realiseren dat ze wat krijgen, zoals medicatie, dan komen ze wel”. Daarbij moet de voorlichting gegeven worden door intermediairs, die groepen bij elkaar brengt. Dit is erg belangrijk. De arts zelf geeft voorlichting door 3 diabetes patiënten tegelijk op het spreekuur te laten komen. Dit werkt beter dan arts- patiënt voorlichting moet geven (hoog niveau). Anders is het goed als arts bijv diabetes bespreekt met een belangrijk persoon uit de familie, bijv een oma, die veel te zeggen heeft in de familie. Als een patiënt verdacht wordt van diabetes, wordt deze doorgestuurd naar een specialist in Oujda, daarna wordt de patiënt in het landelijk register diabetes geregistreerd. Voor de controles gaan de diabetespatiënten dan wel weer naar het gezondheidscentrum in Bnidrar. Daar komen ze 1x per maand hun medicatie halen en 1x per 6 maanden vinden er controles plaats. De patiënten komen trouw elke maand hun medicatie halen, en volgens de verpleegkundige slikken ze deze ook. De arts liet tijdens het consult wel doorschemeren dat dit niet bij iedereen zo is. Daarbij moet de voorlichting gegeven worden door intermediairs, die groepen bij elkaar. “Je moet ze laten realiseren dat ze wat krijgen, zoals medicatie, dan komen ze wel”. Dit is erg belangrijk. ‘Alles wat rent, vliegt en zwemt mag je eten’.
14
Conclusies Motiveren patiënt bij chronische ziekten: ‘voor wat hoort wat’, groepsconsulten (zelfde niveau), belangrijk persoon, bijvoorbeeld iemand uit de familie zoals oma erbij betrekken.Pt casus met hypertensie en diabetes; dieetadviezen, alles wat rent, vliegt en zwemt mag je eten (dus bijv kip is goed, maar schapenvlees niet). Arts smeekte de patiënt ook echt om minder te eten, met name ook het brood. Overeenkomsten met NL; therapieontrouw, veel overgewicht Sommigen patiënten worden met breed spectrum behandeld, arts denkt nl dat hij de patiënten voorlopig niet weer terug ziet. Daarom voor de zekerheid meer medicatie, ook ter voorkoming van complicaties. Begrijpelijk hoe sommigen NL patiënten terug uit Marokko zoveel of zware medicatie hebben gehad. Groot personeelstekort Weinig faciliteiten, bijv ontbreken van oordopjes Geen psychosomatiek gezien Rol van arts niet dominant, maar zeer empatisch. Ook voldoende tijd voor de patiënt. Koorts werd even met de hand gemeten. Zeer goede, open sfeer, vriendelijke en empatische arts en verpleegkundigen. Iedereen was enthousiast, zowel wij als Marokkaanse collega’s.
15
Bezoek Gezondheidscentra IV 9 november Oujda
Bezoek aan Gezondheidscentrum El Aounia in Oujda. Deelnemers Totaal 14, 7 Nederlands; 7 Marokkaans.
Verslag Het gezondheidscentrum onder leiding van dr. El Khaldi bestaat uit een unit voor chronische zorg zoals diabeteszorg, behandeling hypertensie en een moeder en kindcentrum waar ook zwangerschapsbegeleiding plaatsvindt. Daarnaast is er TBC bestrijding, behandeling van SOA en mogelijkheid consult 1e lijn. In 2011 heeft het centrum de 2e plaats bereikt van ranglijst van best functionerende/target behalend centrum na een centrum in Casablanca. Er werken 2 artsen en 8 verpleegkundigen. Er zijn 15.000 pt. waarvan 70% leeft onder de armoedegrens. De zorg is heel vergelijkbaar opgezet. Patiënten worden 4 keer per jaar gezien en zo nodig vaker. Eenmaal per jaar vindt er een uitgebreide controle plaats met nierfunctie, ECG, retinafoto. Men heeft een grote/hoge opkomst: van de 371 patiënten komen er slechts 14 niet op controle. Men krijgt in principe de medicatie gratis, echter gezien de strakke budgettering is er echter niet voldoende. Wanneer de medicatie op is, dan moeten de patiënten de medicijnen zelf kopen, hetgeen de therapie trouw niet bevordert. Men neemt dan bijvoorbeeld 1 maal daags Methormine in plaats van 3 maal daags. In het centrum worden zwangere vrouwen gecontroleerd en begeleid door een verloskundige. Ca. 86% van de bevallingen vindt plaats in het ziekenhuis. Op het platteland is dit veel lager. Er vinden zuigelingencontroles plaats; 6x in het eerste jaar, 5x in het tweede levensjaar. Men doet op alle gezondheidsvlakken veel aan (groeps)-voorlichting over lifestyle, dm, borstvoeding etc. Ook hier heeft men moeite de mensen te overtuigen van het belang van een gezonde levensstijl. Patiënten zeggen vaak: “ik doe het huishouden dat is toch ook bewegen”. Er werd veel aan onderzoek, screening en epidemiologie gedaan. Momenteel is er een campagne om je bloeddruk te controleren. Elk jaar doet men dat in mei, juni en juli bij alle patiënten die bloedonderzoek ondergaan. Een screening op lues, hiv, hep. B. Dit gebeurt anoniem en opvallend is dat de patiënten niet op de hoogte zijn van dit onderzoek. Conclusie De behandeling van DMII en andere chronische ziekten lijkt erg op hoe het in NL is georganiseerd. Men heeft echter te kort aan personeel en met name medicatie. Patiënten (vr.) worden gewoon voor alle problemen ook door mannelijke artsen geholpen.
16
Sfeer De sfeer was buitengewoon vriendelijk, collegiaal en totaal niet gereserveerd/formeel. Men sprak bevlogen over het werk, de resultaten, maar ook de problemen waar men tegen aan liep. Wij vonden de sfeer in het centrum heel anders dan het contact in Al Hoeceima. Maar mogelijk komt dat ook door de aard van de activiteit en de verhouding NL/Marokkaanse artsen/verpleegkundigen.
17
Bezoek gezondheidscentrum V 9 november Oujda
We bezoeken een gezondheidscentrum in de stad waar 2 huisartsen werken met hulp van een aantal verpleegkundigen. Er is speciale aandacht voor zwangerschap, moeder en kind zorg en voor Diabetes Mellitus. Groep van 5 Hollanders en tolk Aziz. Door een zeer drukke wachtkamer vol vrouwen en kinderen worden we een spreekkamer binnengeleid waar de huisarts op dat moment bezig is met een patiënt. De dokter (groot, vriendelijk, in witte jas) handelt zijn consult af en begint met groot enthousiasme van alles te vertellen en vooral ons te laten zien hoe dossiers gemaakt worden. Hij doet nog een consult, de vrouw heeft in eerste instantie geen bezwaar tegen onze aanwezigheid, behalve van de mannen, even later blijkt dat ook de dames weg moeten en blijkt ze van de manlijke dokter geen inwendig onderzoek te accepteren. Dan krijgen we een uitgebreide rondleiding en uitleg. De triage is bij de ‘balie’. In een apart kamertje vraagt de verpleegkundige de klacht uit; geeft een globale diagnose en verdeelt op basis daarvan de plekken bij de 2 artsen. Patiënten krijgen hun dossier schriftje mee en een nummer (op kartonnen kaartje). De dokter roept daarna een nummer binnen. Er zijn 2 dokters dus nu deze dokter ons rondleidt neemt de andere de patiënten over. Er is een ander kamertje met kasten waar de medicijnen zijn opgeslagen. De artsen moeten aangeven hoeveel medicijnen ze voor een jaar nodig hebben binnen het krappe budget en daarin ook nog prioriteit voor bepaal de middelen. Dit zijn de medicijnen die ze aan mensen mogen meegeven die zelf geen medicijnen kunnen kopen. Er is een koelkast vol insuline, en in de kast stapeltjes metformine hypertensiemiddelen en ORS . Alles van een merk / de regering koopt in en bepaalt wat er gekocht wordt. Bij de kamer van de zwangerschapszorg en anticonceptie kregen we uitgebreid antwoord op alle vragen; zwangerschappen op heel jonge leeftijd komen vaak voor ondanks de wet die huwelijk op jonge leeftijd verbied. De zwangersschapscontroles beginnen zodra een vrouw weet dat ze zwanger is. Toch komen er nog wel vrouwen pas in de laatste maand, of helemaal niet. Orale anticonceptie bij vrouwen die al 2 kinderen hebben mag maar alleen met toestemming van haar man . Spiraal en prikpil alleen als er 3 of meer kinderen zijn en langduriger anticonceptie gewenst is (en alléen met toestemming.) Prostituees krijgen wel anticonceptie als ze dat zelf wensen. De moeder en kindzorg is weer een ander kamertje Er wordt hard gewerkt aan het vaccinatieprogramma. De opkomst is gelukkig hoog. Er zijn prestatieafspraken met de regering. Er moet 94% gehaald worden dit jaar. Ze gaan dan ook de buurten in om via een ‘goede bekende’ in de wijk mensen alsnog over te halen de vaccinaties te nemen. ‘We geven alles wat we hebben, meer kunnen we niet.’
Conclusie Proberen goede zorg op te zetten met wel heel eenvoudige middelen door een efficiënte manier van werken en een grote dosis bevlogenheid. Discussie spécialité- generiek is absoluut niet aan de orde. Huwelijksleeftijd 18 jaar is wet maar zeker geen praktijk.
18
Workshop: Chroniciteit 10 november Oujda
Deelnemers Deelnemers 15 waarvan 1 uit Oujda Discussie Meten therapietrouw; veelal subjectief. Electronisch monitoren daarin een oplossing. Diabetes is een complexe aandoening; grote therapie ontrouw (> 50%). We zijn niet zo geneigd naar concordantie te kijken. Momenten van overeenstemming tussen hulpverlener en patiënt zijn juist plezierige momenten. Daar zou meer bij moeten worden stilgestaan. Onverstandig gedrag heeft op de lange termijn pas gevolgen bij diabetes mellitus (DM). DM is psychologisch 1 van de zwaarste aandoeningen om mee te leven van jong tot oud (Bij psychische aandoeningen ligt de psychologische belasting nog net een slagje hoger.) Relatie behandelaar- patiënt; omgaan met acuut of chronisch probleem is een groot verschil. Bij chronische aandoening wil/moet je als hulpverlener de patiënt leren kennen. Specialisten zijn over het algemeen meer gericht op het orgaan en minder op de patiënt. Een arts is opgeleid tot genezen en heeft een andere insteek dan iemand die gericht is op preventie. De relatie zorgverlener – patiënt is cruciaal. Dit vraagt aandacht voor het persoonlijke, de technische kant en effectiviteit is niet het enige wat telt. Arts is de centrale persoon die moet zorgen dat relatie ok is en hier dus meer in moet investeren dan meestal gebeurt. Eigen effectiviteit (vraagt interne locus of controle); motivatie schiet omhoog als je gevoel hebt zelf iets te kunnen doen aan ziekte. In hoeverre lukt het de patiënt duidelijk te maken dat eigen inbreng /motivatie ertoe doet? Hoe meten/ voelen patiënten eigen effectiviteit? Kenmerken van de aandoening die invloed hebben op de therapietrouw: Mensen die slecht sociaal zijn ingebed lopen tegen therapie-ontrouw aan Voor je het weet is er een negatief spanningsveld tussen de diabetespatiënt en diens zorgverlener. Patiënt ageert vaak tegen het feit dat hij weer naar het ziekenhuis moet. Opmerking deelnemer: Allochtone patiënten gaan graag naar ziekenhuis. Maar eerstelijns zorgverleners zijn bang het zicht op de patiënt en of die aankomt in de tweedelijn kwijt te raken. Onderdeel vak zorgverlener is controlefunctie. Dit hoeft niet te worden uitgevoerd als een politieagent; duidelijkheid over het controlecontact is wel van belang. Maar spring je als zorgverlener slordig om met controle dan maakt je dat ook de patiënt er slordig mee omgaat. Vraag aan Marokkaanse deelneemster: Wat voor technieken worden in Marokko gebruikt om de patiënt te motiveren? Veel praten, veel investeren in contact/ vertrouwen. Verpleegkundige heeft hierbij ook een grote helpende rol. Als er vertrouwen is werkt het beter. Patiënten die zicht passief afhankelijk/ hulpeloos opstellen. Dit is een moeilijk te bewerken probleem; is als het ware lucht pompen in een lekke band. Wordt ook gesproken van ‘hart sink patients’. Het betreft hier een persoonlijkheidskenmerk, wat wel culturele kleuring kent, maar cultuur is niet vooraanstaand in bij deze patiënten. Er zijn wel technieken om mee om deze patiënten om te gaan. 19
Functie van de aandoening ligt verschillend bij patiënten. Patiënten die denken ‘Waarom ik’, denken in maakbaarheid en zien gezondheid als een recht. Die patiënten hebben hardere klus te accepteren dan iemand die zegt ‘Waarom ik niet’. Vraag: maakt de verklaring “de ziekte komt van god” dat acceptatie van de ziekte makkelijker is? Als God jou dat gegeven heeft dan kan je dat niet weigeren en moet je je juist extra inzetten om beter te worden. Dit verklaringsmodel voor de aandoening maakt dat je er niet steeds tegen hoeft te vechten. De ziekte wordt aanvaard en dat maakt dat je kan zoeken hoe er mee te vechten in plaats van je energie te steken in er tegen te vechten. Therapietrouw is eigenlijk abnormaal gedrag Goede concordantie is niet altijd medisch optimaal Migranten spreken vaker via het lichaam De patiënt helpen zichzelf te helpen Conclusie Take home message ; therapietrouw blijft gedeelde verantwoordelijkheid
20
Workshop omgaan met Ramadan 10 november Oujda
Deelnemers Nederlands: 10 Marokkaans: 2 + Marokkaanse voorzitter en een tolk.
Verslag Voorzitter legt wat uit over ramadan, leeftijd van starten, wie niet hoeft en beantwoord vragen hierover. Voorzitter vertelt over medische literatuur over ramadan. De 2 Marokkaanse deelneemsters vertellen desgevraagd welke adviezen zij geven ttv ramadan. De voorzitter vertelt over beleid in zijn ziekenhuis, geeft een casus en nog een, die worden bediscussieerd. Er bestaan allerlei regels over wel of niet ramadan. Mensen met meer gecompliceerde DM krijgen het advies niet te vasten. Raas – actieve medicijnen in combinatie met vasten: kans op nier problemen. Patiënten willen DM soms voor familie geheim houden. In de zomer vallen mensen nog wel eens af door de ramadan, omdat er weinig ‘eet-uren’ zijn. Schema’s over ramadan op website Slotervaart Ziekenhuis. Ernstig.
21
Workshop: Diabetes Ramadan 10 november Oujda
Deelnemers 10 Nederlandse, 1 Marokkaanse deelnemer (medisch student). Verslag Bespreking van Ramadan, vanaf wanneer is het verplicht, tijdelijke en permanente vrijstellingen. Diabetes is –internationale consensus- reden voor permanente “vrijstelling”. Patiënt moet hiervoor wel compenseren met een financiële vergoeding, meestal via de moskee. In een groot onderzoek in 13 islamitische landen is een duidelijke toename gezien van ernstige hypo’s, maar vooral bij type I diabetes. Besproken wordt wanneer we in het algmeen het advies moeten geven om niet te vasten – namelijk altijd bij type I, bij type II met complicaties en/of uitgebreide medicatie of insuline. Algemene adviezen m.b.t. aanpassen van de medicatie als de patiënt wel gaat vasten – bijv. ochtenddosis verlagen, middagdosering weglaten. Enkele casus worden doorgenomen – welk advies en als de patiënt gaat vasten, hoe pas je het regime dan aan? Casus met toenemende moeilijkheidsgraad. Aanpassen medicatie is afhankelijk van potentieel gevaar voor hypo’s. Denk ook aan overige medicatie, zoals diuretica/ACE remmers bij verminderde nierfunctie. “Als u gaat vasten kan ik niet meer voor de behandeling instaan”. Als er duidelijke sprake is van levensgevaar bij vasten. Conclusie Soms heel duidelijk en directief ramadan afraden. Als de patiënt toch wil vasten: contact houden en tussentijds zien. Er gaan veel fabeltjes rond over wat het vasten verbreekt, verwijs eventueel naar de imam. Enthousiast en leergierig.
22
Workshop Leefstijl adviezen 10 november Oujda
Deelnemers 7 huisartsen. 2 POH-ers. 2 medewerkers Pharos. 1 geïnteresseerde. Geen Marokkaanse collega’s.
Verslag Bij leefstijladviezen: Belangrijk zijn kennis van geen communicatie, empathie en attitude. Marokkaanse ouderen zijn vaak minder direct en minder concreet. Anticipeer hierop door, duidelijk te agenderen. Empathie. Toon interesse in de levens van mensen, mensen gaan daardoor makkelijker communiceren. Gebrek aan interesse wordt, zeker door oudere marokkanen als discriminatie ervaren. Houding: laaggeletterden zijn erg gevoelig voor houding en uitstraling. Bewegen is geen usance bij deze groep, niet gegroeid met sport, wel vroeger ver lopen voor water/zwaar werk. Mensen moeten drempel over maar willen dan wel. Voorbeelden uit de groep: dansen Voor Marokkaanse mannen in Amsterdam, beweeggroep: opgezet door Fatima jaren geleden loopt nog steeds, ze heeft een keer bewust een vrouw uit die groep gepland na een moeilijk tot bewegen te motiveren vrouw, die is uiteindelijk mee gaan doen. In Den Haag was een succesvol zwemproject voor vrouwen, helaas wegbezuinigd. Er zijn veel lokale initiatieven en projecten, sluit erbij aan, je hoeft niet het wiel opnieuw uit te vinden. Te directief zijn en veranderingsdrift door de hulpverlener leidt tot weerstand. Oplossingen uit de groep: toestemming vragen, regie bij de patiënt houden. Mensen die alle verantwoordelijkheid bij arts leggen, uitleggen dat de dokter er niet elke dag bij is om pillen te nemen om te bewegen, ze moeten ook echt een stukje zelf doen. “elkaar verstaan is niet elkaar begrijpen”. “de beste manier om iemand te veranderen is iemand accepteren zoals hij/zij is”. Conclusie Oudere Marokkaanse patiënten zijn niet makkelijk, ook niet als je de taal wel spreekt. Motivational interviewing: vraag of iemand het goed vindt dat je over leefstijl begint. Praktijk: agenderen, eerst doel gesprek benoemen ook ruimte voor vakanties, Bruiloften etc. maar dan eerst med. bespreken (ook omdat deze groep vaak laat To-the-point komt). Iedereen erg enthousiast, we hadden zo nog een half uur door kunnen gaan. Veel ideeën en oplossingen vanuit de groep. Veel kennis en ervaring van Fatima, erg leerzaam. 23
Workshop Therapietrouw bij chroniciteit II 10 november Oujda
Deelnemers 11 Nederlanders: 9 artsen en 2 POH-ers. 3 Marokkaanse dames waarvan 1 student geneeskunde en 1 diabetoloog.
Verslag Presentatie van Steven aan de hand van het door een ieder, eerder ontvangen uitdraai van deze presentatie. Therapietrouw is abnormaal gedrag (denk hierbij aan bijvoorbeeld oefeningen Die je van een fysiotherapeut opkrijgt). Meten van therapietrouw is altijd onnauwkeurig. Discussie over: patiënt vergelijken met een kind. Belonen en straffen heeft effect. Lijdensdruk bij diabetes mellitus patiënten is niet groot. Waarom zou ik pillen slikken ik heb nergens last van. Hetgeen bij chronische ziektes met complicaties op langere termijn uiteraard een probleem ! Preventie in tegenstelling tot genezing vraagt om een andere attitude van de behandelaar. (Beter past hier voorkomen van complicaties). Arts actievere rol dan POH (stelling van steven), kunnen we helaas niet over discussiëren (te weinig tijd). Gezelschap van Nederlandse POH-ers en huisartsen en 3 Marokkaanse collegae. Studente (marokko) begon de discussie in het Engels. Onze workshopleidster heeft uiteindelijk ingegrepen en aangegeven dat de discussie in Nederlands en Arabisch gevoerd moest worden. Het vertalen kost veel tijd en haalt de “vaart” uit de discussie. Te weinig tijd om verder te discussiëren (voor mijn gevoel waren we net op gang). Presentatie had wellicht korter gemogen. Ik had graag nog even verder gediscussieerd over het onderwerp Arts actievere rol in behandelrelatie met patiënt dan de POH. Conclusie Belang van lotgenoten contacten en groepsvoorlichting wordt door zowel Marokkaanse als Nederlandse artsen benadrukt. Investeer in relatie tussen patiënt en behandelaar de kwaliteit van de relatie is van doorslaggevend belang. Gedeelde verantwoordelijkheid wel nadruk op eigen verantwoordelijkheid van de patiënt.
Fotografie: Marjan Hoogerheide (hier met collega)
24
