Verslag bijeenkomst inzake regionale zorgverzekeraars voorafgaand aan de Regionale Ledenvergadering RGF Randstad West 10 december 2014
Marianne De Roon (bestuurlid RGF RAW, portefeuille markt) heet alle aanwezigen welkom. Zij licht kort het doel van de bijeenkomst toe: een evaluatie van de afgelopen contracteerronde, waarbij het bestuur zal aangeven wat er tot nu toe bekend is ten aanzien van het beleid voor de contracteerronde vanuit het KNGF voor het komend jaar en waarbij het bestuur graag input van de leden wil krijgen voor de volgende contracteerperiode. En er zal kort worden ingegaan op de Najaarscampagne. Evaluatie afgelopen contracteerperiode De zorgverzekeraars in de regio zijn Azivo, Menzis, ENO, VGZ, CZ, Achema, DWS, De Friesland, Multizorg VRZ en Zorg & Zekerheid. Bij de regionale zorgverzekeraars Azivo, Z&Z en DSW is niet heel veel veranderd: - bij Z&Z is voor de AA praktijken de aanscherping van het behandelgemiddelde - DSW heeft een tweejarig contract aangeboden - Azivo gaat steeds meer mee met Menzis. Bij de landelijke verzekeraars zijn wel wat veranderingen, zoals de CQ index van VGZ en Achmea. Welke zaken moet het bestuur voor het komende jaar meenemen in de contractbesprekingen (voor 2016) en waar lopen de leden in de huidige contracten (voor 2015) tegenaan. Vragen en opmerkingen vanuit de zaal Achmea stelt nogal vreemde voorwaarden aan de CQ-index (zie verderop) CZ voert voor de specialisten al heel veel jaren hetzelfde tarief. Welke argumentatie hanteert CZ daarbij? Met name de argumentatie waarom CZ niet kan meegaan met de inflatie terwijl andere verzekeraars dat wel kunnen en waarom CZ het verantwoord vindt om te nivelleren. Wellicht komt dat voort uit de kostprijscalculatie die is neergelegd. KNGF is momenteel bezig met een functiewaarderingsonderzoek, specifiek gericht op de specialisaties. Zodra dit onderzoek is afgerond zal de uitkomst bij de zorgverzekeraars worden neergelegd om na te gaan wat hun argumentatie is om de tarieven niet te verhogen. Er is vanuit het KNGF lang niets gedaan met de tarieven van zorgverzekeraars. En er mag nog steeds niet worden onderhandeld over de tarieven. Daarom heeft KNGF gekeken naar wat wel mogelijk was en heeft een nieuw calculatiemodel gemaakt, waarin wordt uitgegaan van actualisering van een aantal zaken, waardoor het tarief hoger zou moeten uitkomen. Dit model is aan alle zorgverzekeraars gestuurd en waar nodig onderbouwd en toegelicht. Maar wat er vervolgens overall met het tarief is gebeurd, is dan bedroevend weinig. Het argument dat men het meest aanvoert heeft niets te maken met de onderbouwing van het tarief, maar puur met stijging van het volume. Wanneer het volume te veel stijgt wordt het tarief bevroren. Zorg &Zekerheid rekent voor een praktijk in Wassenaar nog altijd het buitentarief, terwijl de praktijk toch redelijk in de buurt van het Z&Z gebied ligt. Zorg & Zekerheid bepalen de grens op basis van waar hun verzekerden zitten. In de eerstvolgende bespreking zullen wij bij Z&Z dit voorleggen. Zij kunnen bekijken hoeveel verzekerden in dat gebied zitten en of dit mogelijk tot het binnengebied gerekend kan gaan worden
Eind 2013/begin 2014 heeft het KNGF de speerpunten geïnventariseerd en deze via een enquête onder de leden hiervoor een waardering gevraagd. Het betrof de volgende speerpunten die als inzet moeten dienen voor de contractering 2015: 1. administratieve lasten 2. tarief achterstand 3. kwaliteit toeslag door de beroepsgroep 4. mogelijkheden van restitutie, zodat ook zonder contract zou kunnen worden gewerkt De procedure en het tijdpad van de contractering zijn als volgt: - de zorgverzekeraar stelt in het voorjaar het contracteerbeleid vast en dan worden de conceptovereenkomsten opgesteld - deze worden onder embargo naar het KNGF voor commentaar gestuurd - de definitieve overeenkomsten worden vervolgens halverwege het jaar naar de zorgverleners gestuurd - de zorgverleners hebben dan zes weken de tijd om de overeenkomst te tekenen. De deadline is 31 oktober van een jaar. Dit omdat wettelijk bepaald is dat verzekeraars uiterlijk op 15 november van een jaar verplicht zijn te publiceren met welke zorgverleners zij een contract hebben afgesloten, zodat verzekerden de tijd hebben om te kiezen bij welke zorgverzekeraar aansluiten. Er ontstaat daardoor frictie tussen het bekend zijn van de polisvoorwaarden (half november) en de uiterste datum waarop het contract met de zorgverzekeraar moet zijn ondertekend (31 oktober). Het KNGF probeert die voorwaarden al vroegtijdig van de zorgverzekeraars te krijgen maar niet alle zorgverzekeraars geven dat inzicht. NZA start begin 2015 een onderzoek naar het contracteren, waarbij dit punt ook aan de orde komt. - daarna volgt een evaluatie waarin soms nog zaken geregeld kunnen worden, maar waar in ieder geval de kritiekpunten besproken zullen worden - daarna start de cyclus weer voor het daaropvolgende jaar. Stand van zaken is rond de contractering voor 2015 - De tarieven van sommige verzekeraars zijn met 1% gestegen en zijn bij sommigen gelijk gebleven. Alleen VGZ zit boven de inflatiegrens. - Alle zorgverzekeraars, met uitzondering van DSW, hanteren geen specialistentarief voor de geriatrie en de psychosomatiek. Op dit moment draait er een pilot met de geriatrie om de doelmatigheid aan te tonen met als doel voor komende contracteerronde het tarief weer te herstellen. Het KNGF blijft hierover met DSW in gesprek. - In 2015 zullen twee verzekeraars de CQ index gaan toepassen (Achmea en VGZ) - Een aantal verzekeraars hebben de voorwaarden dat een fysiotherapeut ingeschreven moet staan in het CKR verruimd naar ‘of een ander register’. Hiermee wordt het keurmerk bedoeld. - Twee zorgverzekeraars zullen - ondanks protest van het KNGF - in het contract voor 2015 opnemen dat de richtlijn fysiotherapeut 2011 moet worden gevolgd. Dat zou volgens het KNGF problemen kunnen opleveren wanneer er in 2015 een nieuwe Richtlijn verslaglegging zou komen. Het KNGF heeft de betreffende verzekeraars op de juridische onjuistheid van hun beslissing gewezen. Zij zijn echter niet bereid hun beleid aan te passen. Het KNGF vindt het daarbij ook niet juist dat de zorgverzekeraar op de stoel van de beroepsgroep gaat zitten. De beroepsgroep bepaalt zijn eigen richtlijnen en niet de zorgverzekeraar. Het KNGF zal hiermee naar buiten treden en heeft inmiddels een top 5 van rariteiten opgesteld die men in contracten is tegengekomen. - De restitutietarieven zijn gemiddeld iets verhoogd, maar een aantal zorgverzekeraars zit nog te laag, waarbij Zorg & Zekerheid een van de laagste is met 60%. - De keuze uit polissen voor een onbeperkte dekking verdwijnt langzamerhand omdat ze heel duur zijn. Vragen en opmerkingen vanuit de zaal
Veel zorgverzekeraars kennen geen vergoeding voor beweegprogramma’s (meer). In het algemeen worden preventieve activiteiten steeds vaker uitgesloten uit de polis omdat verzekeraars zoeken naar waar kostenbesparing kan worden toegepast. Is het niet mogelijk om hard te maken dat fysiotherapie besparend werkt? Zorgverzekeraars denken alleen in kolommen gericht op korte termijnkosten. Het KNGF is begin dit jaar gestart met de discussie over positionering en brengt dit punt regelmatig onder de aandacht van zorgverzekeraars, met name omdat hiermee bijvoorbeeld ‘stepped-care’ niet goed kan worden toegepast. Als aantoonbaar kan worden gemaakt dat fysiotherapie preventief werkt, zou dat toch juist moeten worden gestimuleerd? Er zijn zorgverzekeraars, zoals Zorg & Zekerheid, die wel een aantal behandelingen in de basis hebben opgenomen. Het KNGF gaat ook na of er wellicht niet alleen met de zorginkoper moet worden gepraat, maar dat ook op andere niveaus het gesprek moet worden aangegaan. Er blijkt wel wat te gaan veranderen. Zorg en Zekerheid maakt geld vrij voor sociale minima met overgewicht waarbij voor een bepaald bedrag per verzekerde een programma wordt aangeboden in combinatie met een voedingsdeskundige. De beroepsgroep kan inderdaad ook zelf slimme dingen/producten verzinnen en daarmee de markt opgaan en niet wachten op wat wordt aangeboden. Best practices kunnen ook worden gedeeld met andere fysiopraktijken. Code 1850, de screening, telt als een behandeling. Dit is niet echt aan de cliënten uit te leggen. En werkt vertekenend op het behandelgemiddelde. Dit staat inderdaad op het lijstje met rariteiten die in contracten zijn gevonden. De klantenservice van veel verzekeraars geeft slechte informatie. Vaak wordt vergeten de bijbehorende voorwaarden te noemen. Dit probleem is bekend en wordt aangekaart. Een van de argumenten die wordt gegeven is dat callcenters veel verloop kennen. Met de verzekeraars is afgesproken dat het KNGF, daar waar het mogelijk is, informatie zal verzamelen over dag/tijd/wie gesproken. Verzekeraars zullen op basis van die informatie gerichte actie ondernemen. De toonstelling van de contracten is erg negatief Dit is bij het KNGF bekend. Het heeft veel weg van georganiseerd wantrouwen.
CQ-index Achmea heeft de CQ-index vanaf 2012 in het contract opgenomen. Dit geeft veel problemen bij de zorgverleners. Alle argumenten waarom de CQ-index niet kan worden gehaald zijn bekend. Juridisch gezien zit het contract Achmea echter scherp in elkaar. Het KNGF heeft meerdere toetsingen laten doen, omdat het belang groot is en het veel praktijken aangaat en er volgens het KNGF geen sprake is van redelijkheid en billijkheid. Omdat er juridisch gezien echter niets tegen te doen is, wordt bekeken of er een beleidsmatige benadering gevonden kan worden. Niet alle verzekeraars handelen hetzelfde. VGZ had in eerste instantie de tekst van Achmea letterlijk gekopieerd maar heeft deze nu wel aangepast. VGZ geeft aan dat een praktijk een respons van 10 moet hebben, zodat er een valide CQ-index is. Daarbij geeft VGZ aan dat als een praktijk kan hard maken aan de inspanningsverplichting te hebben voldaan, zij niet hard willen optreden. Vragen en opmerkingen vanuit de zaal
Zou het helpen als Achmea inzicht wordt gegeven in enquêtes van andere verzekeraars? Achmea heeft aangegeven hier voor 2016 naar te willen kijken. Een fysiotherapeut kan een cliënt alleen maar vragen om de lijst in te vullen, maar kan er geen invloed op uitoefenen. Als een cliënt besluit om de lijst niet in te vullen, wordt de praktijk er op afgerekend. Hoe ligt dat juridisch? Een praktijk heeft zowel een inspanningsverplichting als een resultaatverplichting. De laatste heeft een praktijk niet helemaal in de hand. De argumenten van Achmea gaan echter wel over de resultaatverplichting. Juridisch gezien had een praktijk de overeenkomst dan niet moeten ondertekenen of gedurende de looptijd contact met Achmea moeten opnemen. Het KNGF geeft in de discussie met Achmea ook aan dat de relatie tussen een fysiotherapeut en de patiënt niet belast moet worden met zaken als het invullen van zo’n lijst. Kunnen zorgverzekeraars worden verplicht de lijst aan te passen, ook voor doelgroepen? Voor de CQ-index geldt een landelijk systeem dat al een aantal keren is aangepast, ook voor doelgroepen. Op dit moment is het echter het enige valide systeem. Misschien moet ernaar worden gestreefd dat verzekeraars de lijst zelf rechtstreeks aan de cliënt toesturen, op basis van de gegevens die zij hebben via de rekeningengegevens. Dat zou een idee zijn, maar verzekeraars gaan ervan uit dat de zorgverleners het heel belangrijk moeten vinden en daarom zelf die lijst moeten invullen. De inspanningsverplichting zou volgens het KNGF niet verder moeten gaan dan de cliënt wijzen op het bestaan van het systeem door middel van een folder en een verwijzing naar de website. Wellicht zouden de verzekeraars in de polis moeten zetten dat iemand verplicht is om vragenlijsten in te vullen. Dat zou eigenlijk wel zo moeten zijn, maar dat zullen de verzekeraars ongetwijfeld niet doen. Binnenkort volgt meer informatie over de CQ-index omdat er heel veel reacties bij het KNGF over zijn ontvangen. De komende tijd zal het KNGF ook wat handreikingen doen om de score omhoog te krijgen. Misschien zou een fysiotherapeut het aandeel van sommige zorgverzekeraars nog eens onder de loep moeten nemen en op basis daarvan besluiten met een aantal geen contract (meer) af te sluiten. Op dit moment hangen onder de contracten met de vier grote zorgverzekeraars een hele rits labels, zodat bij het afsluiten van een contract voor al die labels wordt getekend. Dit is feitelijk niet terecht. Een praktijk zou de vrijheid moeten hebben te kiezen met welke zorgverzekeraars men wel een contract wil afsluiten en met welke niet. Dit is bij de NZA aangekaart. Behandelindex CZ Het KNGF gaat begin 2015 weer in gesprek met CZ over het opleggen van sancties aan einde van het traject in plaats van aan het begin omdat dit beleidsmatig geen goede maatregel is. Ook Achmea gaat iets dergelijks doen maar dan op basis van het behandelgemiddelde 2015. Het KNGF zal in de loop van 2015 via de nieuwsbrieven meer informatie geven. Vragen en opmerkingen vanuit de zaal Verzekeraars zouden bij het nemen van maatregelen sneller moeten reageren en niet pas nu over dingen die in 2012 zijn gebeurd. Nu heeft een zorgverlener geen kans meer om zaken te verbeteren. Het KNGF heeft aangegeven dat de reactie van zorgverzekeraars sneller zou moeten gebeuren, zodat beleid eventueel bijgesteld zou kunnen worden. Maar juridisch gezien mag een verzekeraar zelfs tot 5 jaar na dato handelen.
Campagne 2015 Het doel van de campagne is de consument bewust maken van het belang van een goede aanvullende verzekering. Het idee daarachter is dat verzekeraars gevoelig zijn voor marktaandeel en imagoschade. Op het moment dat een verzekeraar slecht uit een campagne komt, kan dat invloed hebben op het marktaandeel. Het is belangrijk dat alle fysio’s de campagne steunen en daarmee sturend bezig zijn doordat ze cliënten bewuster maken van het belang van een goede verzekering. Zorgverzekeraars hebben een maatschappelijke verantwoordelijkheid om ook slechte risico’s te dekken, zeker gezien de winsten die ze maken. Het systeem moet veel transparanter worden voor de consument. Vragen en opmerkingen vanuit de zaal Hoe reageren verzekeraars op de aangekondigde campagne? De verzekeraars die er negatief uitkomen, reageren negatief. Kan dat consequenties hebben voor de nieuwe contracten? Dat zou kunnen. Maar er moet nu iets gebeuren. Een en ander heeft ook te maken met een wijziging in beleid van het KNGF en de keuze van de verenigingen voor een ander bestuur. Een bestuur dat meer de randen op wil zoeken van wat juridisch mogelijk is. Marianne de Roon geeft namens het bestuur aan, dat zij het rode deel van de campagne niet sterk vinden. Als beroepsgroep moeten wij uitgaan van onze eigen kracht en aangeven welke polisvoorwaarden de kwaliteit van ons handelen ondersteunen. Inzoomen op wat we niet goed vinden is geen sterk middel. In de regio hebben we goede contacten met de zorgverzekeraar en zoeken we naar de gezamenlijke belangen voor de kwaliteit van zorg voor de cliënten en beroepsgroep. Marianne de Roon geeft aan, dat ze beseft, dat er een keuze gemaakt is, een ander beleid te kiezen
