NIPT Regionale bijeenkomst AMC 28 maart 2014
Deskundigheidsbevordering NIPT i.v.m. counseling prenatale screening
Marion van Hoorn Lidewij Henneman & perinatoloog senior onderzoeker
Disclosure belangen sprekers
(potentiële) belangenverstrengeling
Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
geen
Sponsoring of onderzoeksgeld
Dr. L. Henneman ontvangt ZonMw subsidie voor een onderzoeksproject rond maatschappelijke en psychosociale aspecten van NIPT (ESPRIT studie)
Overzicht Prenatale screening (algemeen) NIPT 1. Wat is NIPT? 2. NIPT in Nederland
•
TRIDENT studie
Prenatale Screening Screening op Down syndroom Combinatietest Serum: PAPP-A en B-HCG (9-14 wk) Nekplooimeting (11-14 wk) 1:200 of hoger invasieve diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie)
Prenatale Screening Combinatietest Sensitiviteit Specificiteit Vals-positief
85% 80% 5%
Uptake in Nederland 5-45% Invasieve diagnostiek heeft miskraamrisico: vruchtwaterpunctie 3 op 1000, vlokkentest 5 op 1000
NIPT: Kernboodschap • Per 1 april 2014 NIPT in Nederland beschikbaar; alleen binnen de TRIDENT studie
• Voor zwangeren met verhoogd risico (1:200) na de combinatietest (of bij medische indicatie)
1. Wat is NIPT?
NIPT Achtergrond Foetale cellen in maternaal bloed
(1960-1990)
Trofoblastweefsel in longen van aan preëclampsie overleden vrouwen Probleem: Te weinig cellen Cellen van eerdere zwangerschap Christian Georg Schmorl (1861 - 1932)
1893
NIPT Achtergrond Foetale cellen in maternaal bloed
(>1970)
• Vrij foetaal DNA (ofwel cell-free fetal DNA; cffDNA) • Afkomstig van de placenta • Detectie >7 weken (in praktijk >10 weken) • Ongeveer 10% van circulerende DNA fragmenten in maternaal plasma • Foetaal DNA verdwijnt post-partum snel uit bloed (<1 dag)
Lo et al. Lancet, 1997
NIPT Toepassingen 1. Foetale geslachtsbepaling 2. Bepaling foetale Rhesus D status in Rh- moeders 3. Paternale mutaties in maternaal plasma
NIPT Achtergrond Niet-invasieve prenatale test (NIPT) (>2011) Massively Parallel Sequencing (DNA sequencing techniek)
• Techniek waarbij nucleotide volgorde van vele stukjes circulerend foetaal DNA gelijktijdig onderzocht wordt • Door DNA-fragmenten per chromosoom te analyseren en kwantificeren: mogelijk een extra exemplaar van chromosoom aan te tonen • Maakt testen op downsyndroom (T21), edwardssyndroom (T18) en patausyndroom (T13) mogelijk • Bevat het complete foetale genoom (toekomst?)
NIPT aanbod in de landen om ons heen… …en iets verder weg
NIPT in de media
Overzicht buitenlandse aanbieders op www.niptconsortium.nl, FAQ
Trekt steeds meer zwangeren (vaak al vroeg in de zwangerschap) met een a priori laag risico
Bewijs voor betrouwbaar NIPT in hoog-risico zwangeren ruim voldoende Voor klinisch toepassing: grote multicenter implementatiestudie nodig: • uitslagtermijn? • doorloop in laboratorium? • aantal mislukte samples? • kosten?
Testkarakteristieken in laag-risico populatie veelbelovend
In Nederland: uit oogpunt van zorgvuldigheid =>wetenschappelijke proefimplementatie (TRIDENT-studie) •
WBO-vergunning door de Minister verleend per 1 april 2014 (na advies Gezondheidsraad) • De onderzoeksgroep (NIPT consortium) start TRIDENT-studie per 1 april 2014. • Vergunning is voor 2 jaar verleend Tijdschrift voor Verloskundigen, juli 2013 KNOV
TRIDENT-STUDIE Wetenschappelijk implementatieonderzoek Trial by Dutch laboratories for Evaluation of Non-Invasive Prenatal Testing
www.niptconsortium.nl
TRIDENT-STUDIE Onderzoeksvragen: 1.
2. 3.
Hoe kunnen we in Nederland komen tot een zo goed mogelijke inrichting van het NIPT aanbod (implementatie)? Wat beïnvloedt de onderzoeksresultaten? Welke keuzes maken zwangeren bij een aanbod van NIPT? Welke overwegingen spelen daarbij een rol? (vragenlijstonderzoek)
Waar? • Bij een Centrum voor Prenatale Diagnostiek (vergunning is verleend aan alle acht academische centra) • Zwangere wordt hier in haar keuze begeleid door gynaecoloog, verloskundige of andere getrainde counselor. • Speciale spreekuren
Voor wie? Vrouwen met verhoogde kans (> 1 op 200) op een kind met trisomie 21, 18 of 13 na combinatietest (die kiezen voor vervolgonderzoek) Vrouwen met een medische indicatie (bv. eerder kind met trisomie) Voorwaarden:
– De vrouw is minimaal 18 jaar – Minimaal 10 weken zwanger – Vitaliteit van de zwangerschap is aangetoond – Zwanger van een eenling (NIPT is minder betrouwbaar bij meerling) Wie zijn uitgesloten van het onderzoek? – Als uit echo-onderzoek blijkt dat het kind een verdikte nekplooi heeft >3,5 mm: vlokkentest of vruchtwaterpunctie meest aangewezen – Vanishing twin
Welke keuzes heeft een zwangere met verhoogd risico na de combinatietest binnen de TRIDENT-studie?
– Geen vervolgonderzoek laten doen – Een vlokkentest of vruchtwaterpunctie laten doen (invasief)
– NIPT (niet-invasief)
Hoeveel zekerheid biedt de test?
NIPT biedt geen 100% zekerheid. Buitenlands onderzoek toont aan dat de test (bij verhoogde kans op trisomie) kan aantonen: – meer dan 99 op de 100 (99%) van de ongeboren kinderen met downsyndroom – 97 op de 100 (97%) van de ongeboren kinderen met trisomie 18
– 92 op de 100 (92%) van de ongeboren kinderen met trisomie 13
• Bij een niet-afwijkende uitslag: hele kleine kans (kleiner dan 1 op 1000) dat het kind toch een trisomie 21, 18 of 13 heeft. • Vervolgonderzoek niet geadviseerd.
Belangrijk: Bij afwijkende uitslag is -wanneer vrouw zekerheid wil of overweegt de zwangerschap af te brekeninvasieve diagnostiek nodig. Fout positieve uitslag => DNA is afkomstig van placenta (mozaïek?)
Positief voorspellende waarde (na positieve test, terecht-positief) Afhankelijk van a priori risico. Hoe lager het a priori risico hoe groter de kans dat er bij een afwijkende uitslag toch sprake is van een gezond kind.
Lukt de test bij iedereen?
Bij 3 op de 100 (3%) vrouwen lukt de test niet. In dat geval kunnen ze: – de test opnieuw doen – of toch kiezen voor een vruchtwaterpunctie of vlokkentest
In overleg met de zorgverlener zullen vrouwen bepalen wat zinvol is
Welk informatiepakket krijgen zwangeren bij pre-test counseling in TRIDENT-studie? - Speciale studiefolder* - Toestemmingsformulier - Formulier na de bevalling (gegevens over uitkomst van de zwangerschap/bevalling) - 2 vragenlijsten
*De algemene studiefolder is nu al te vinden op www.meeroverNIPT.nl
Studiewebsite www.meeroverNIPT.nl
Verschil tussen de vervolgtesten (ook in de studiefolder) Vlokkentest
Vruchtwaterpunctie
NIPT
Tijdstip van afname
Vanaf 11 weken
Vanaf 16 weken
Vanaf 10 weken
Uitslag
Kan binnen 3-5 werkdagen bekend zijn
Kan binnen 3-5 werkdagen bekend zijn
10-15 werkdagen
Betrouwbaarheid
Zeer goed. In zeer zeldzame gevallen is ook een vruchtwaterpunctie nodig om zekerheid te krijgen
Uitstekend
Goed. Bij een afwijkende uitslag is een vlokkentest of vruchtwaterpunctie nodig om zekerheid te krijgen. Bij een niet-afwijkende uitslag is er een kleine kans (kleiner dan 1 op 1000) dat het kind toch een trisomie 21, 18 of 13 heeft.
Kans op miskraam door de ingreep
5 op 1000
3 op 1000
Geen. Bij een afwijkende uitslag is wel een vlokkentest of vruchtwaterpunctie nodig (met kans op een miskraam) om zekerheid te krijgen
TRIDENT- Balance sheet Belasting: • extra bloedafname (~3 buizen) • Invullen van 2 vragenlijsten
Risico: • NIPT geeft geen 100% zekerheid • Bij niet-afwijkende NIPT uitslag nog kleine kans op trisomie (<1:1000)
TRIDENT- Balance sheet Voordelen: • Afname aantal invasieve procedures • Afname iatrogene miskramen • Verwachte afname stress & bezorgdheid • Verwachte toename autonomie patiënt Nadelen: • Uitslag duurt 2-3 weken • Om zekerheid te krijgen is vervolgonderzoek nodig na afwijkende uitslag (extra test) • (Nog) niet voor iedereen beschikbaar
Antwoorden op vragen? Gebruik ook de antwoorden (FAQ) op studiewebsite www.meeroverNIPT.nl • Aanvulling website volgt voor aanvang studie (1 april 2014)
Enthousiaste verloskundigen gezocht! • Gezondheidsraad heeft gevraagd om aanvullend onderzoek in eerste lijn: welke keuzes maken vrouwen daar? (komend jaar opzetten) • Wie wil meehelpen (vragenlijsten uitdelen aan zwangeren) voor een internationaal vergelijkend onderzoek tussen landen? (Engeland, Singapore, Denemarken, Israel, Italie, IJsland, Portugal, Nederland…) Meld je aan bij ons…of mail
[email protected]
