VERLOSKUNDIGEN. Van eigen domein naar zorgcontinuum. Zoals het kastje thuis zoemt... Vrouwenbesnijdenis vraagt inzet op alle fronten TIJDSCHRIFT VOOR

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Van eigen domein naar zorgcontinuum Zoals het kastje thuis zoemt... Vrouwenbesnijdenis vraagt inzet op alle fronten

U I T G A V E V A N D E K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E V A N V E R L O S K U N D I G E N M A A R T 2 0 0 4 2 9 E J A A R G A N G # 3

Redactie Elisabeth Beels (secretaresse) Franka Cadee, Ilona van Putten, Brigitte Tebbe, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman

Medewerkers maartnummer Judi Brown, Ton van de Coevering, Aya Crébas, Sanne Frieling, Bionda Heeringa, Marian van Huis, Joke Klinkert, Jolanda Zocchi Redactieadres E [email protected] Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus 18 3720 AA Bilthoven

Abonnementen en personeelsannonces Personeelsannonces, adreswijzigingen en abonnementen opgeven aan het secretariaat van de KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven T 030 274 8800 F 030 229 4162 E [email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex BV, Frank Dijkman T 0570 674240

Vormgeving Monique Jacobs, Ovimex BV Druk Ovimex BV, Deventer

Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 108,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 119,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 84,-. Los nummer € 14,50, aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten.

Tijdschrift voor Verloskundigen Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen.

Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Rembrandtlaan 44 3723 BK Bilthoven T 030 229 4299

In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen.

Foto omslag: Henny van Nieuwpoort, Den Haag

Inzenden kopij en advertenties

Voorzitter KNOV Marian van Huis

ISSN 0378-1925

De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook eerder elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer.

Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voor

TIJDSCHRIFT

de inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur.

Personeelsadvertenties voor het aprilnummer kunnen worden ingezonden tot 25 maart 2004, voor het meinummer tot 29 april 2004. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Gebruik het juiste e-mailadres: [email protected]. Voor commerciële advertenties: zie colofon.

Het aprilnummer verschijnt op 13 april 2004, het meinummer op 18 mei 2004.

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

105

Schisis; preventie, diagnostiek en behandeling pag. 113

Maart 2004 Tijdschrift voor Verloskundigen 109

Uitsluitend in hun belang Redactioneel Wil van Veen

KNOV 111

De politiek en prenatale screening Column van de voorzitter Marian van Huis

Onderwijs 113

Schisis; preventie, diagnostiek en behandeling Eurocatlezingen in Groningen Sanne Frieling

Praktijk 118

Van eigen domein naar zorgcontinuum De andere praktijk; serie over variaties in praktijkorganisatie Joke Klinkert

123

Een drol van een baby Column Nyx

106 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L O S K U N D I G E N

M A A RT

2 0 0 4

inhoud

Een drol van een baby pag. 123

124

Zoals het kastje thuis zoemt Thuisopname voor risicozwangere Brigitte Tebbe

138

Soms krijg je er een kleur van Verloskunde en asiel Wil van Veen

Internationaal 135

Wanted: Young visionairy midwifery leaders ICM Young Midwifery Leaders Program 2004 Judi Brown

136

Vrouwenbesnijdenis vergt inzet op alle fronten Een internationale strijd Aya Crébas

Berichten 139 141 144

Nieuwsblad Congres en Cursus Personalia

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

107

Goede voornemens… Het afgelopen jaar zijn we overgegaan op het digitaal aanleveren van declaraties. Dat heeft nogal wat voeten in de aarde gehad. Toch stuurt inmiddels het overgrote deel van de MicroNatal II gebruikers hun declaraties op een diskette probleemloos naar de meeste verzekeraars. Het enige waar we nu nog met smart op wachten is de retourinformatie op diskette… Veel verzekeraars sturen die informatie slechts op verzoek naar de verloskundigen. Help uzelf daarom door die retour-diskette bij uw verzekeraar aan te vragen, want dat spaart u weer een flinke berg werk. Tenslotte is het goede voornemen voor 2004 om minder tijd kwijt te zijn aan administratieve rompslomp… Toch?


V O O R


M A A RT

2 0 0 4

redactioneel

TIJDSCHRIFT

Uitsluitend in hun belang

Weet u nog dat ik u in november 2003 verhaalde over de Japanse reis van een goede kennis van mij? Hoe zij opmerkte dat de wijze waarop Japanners innoveren niet voor hier is weggelegd, omdat wij hangen aan onze eigen ego’s en weinig ruimte laten voor de ideeën van anderen. Ik herkende die uitspraak, u waarschijnlijk ook. We zijn niet zozeer traditioneel, maar wel sterk overtuigd van ons eigen gelijk. Zoals wij het doen, is het goed; beter kan bijna niet of de verbeteringen zijn het gevolg van onze eigen denkpatronen en onze eigen ontwikkeling. Ik had voor die opmerking van mijn goede kennis geen overtuigend cijfermateriaal beschikbaar; alleen maar een gevoel dat het klopt, dat het zo is. Helaas, zo is… Vandaar dat mijn adem stokte toen ik het artikel “Zoals het kastje thuis zoemt” las en daarin op pagina 129 het citaat aantrof van Nico Oudendijk. Nico Oudendijk is directeur Innovatie Beroepen en Ethiek bij het ministerie van VWS. Hij zegt letterlijk: “Dat een verbetering in de zorg zo langzaam wordt doorgevoerd, is niet ongewoon. Gemiddeld duurt dat in de gezondheidszorg achttien jaar, zo blijkt uit onderzoek. Het is vooral een kwestie van cultuur. Het bedrijfsleven spioneert druk bij de concurrent om uit te vinden hoe het beter en goedkoper kan, maar in de gezondheidszorg gebeurt dat dus helemáál niet. Er heerst bovendien een houding van ‘it’s not invented here’… Als het niet door de eigen artsen van het ziekenhuis wordt onderzocht, is het niet interessant. Daardoor blijft de kennis achter.” Als u dit zo leest, vindt u dat dan niet erg?

De zorg moet razend snel veranderen, hoor ik steeds. Het roer moet om voordat zorg onbetaalbaar wordt (nu 45.000.000.000 Euro); voordat zorg een product wordt voor de elite, beschikbaar komt na lang sparen of voor op de lange termijn. Om te veranderen moeten we uit onze eigen kring, onze veilige Umwelt treden. Onze zorg is rijp voor samenwerking. Alleen de flexibelen zullen overleven, zo werd mij onlangs voorgehouden. Flexibel en gericht op de ander. “Die ander”, dat zijn de collega’s uit de eerstelijn. Dat zijn collega’s uit de tweedelijn en dat zijn vooral onze cliënten. Cliënten willen thuis bevallen, poliklinisch bevallen, willen veiligheid en weinig rompslomp, willen optimale zorg en vooral aandacht en warmte. Ik hoor steeds roepen dat “wij” dat met de eerstelijns verloskunde overeind willen houden. Wij, wie zijn wij? Haal vier nullen van het totale zorgbudget en je hebt zo ongeveer ‘wij’. De eerstelijns verloskunde overeind houden kan dan ook alleen maar als het belang groter is dan ‘wij’. Als het de uitgesproken wens is van de tweedelijn en dat is het en als het tussen de oren komt van een cliënt die ons belang nu slechts herkent als een tijdelijk belang van beperkte waarde. Het belang van de verloskundige beroepsgroep is gelegen in een versterking van de poortwachtersfunctie, waarbij onze eigen identiteit voorop staat, de samenwerking met de tweedelijn optimaal is georganiseerd en waarbij onze clienten weten dat de zorg aan hen besteed uitsluitend in hun belang is. Wil van Veen

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

109

E C H O S C O P I E

Met het oog op de toekomst! Wie zwanger is, wil dat alles zo perfect mogelijk verloopt. Net als u. Een van de hulpmiddelen die u snel duidelijkheid geeft over belangrijke zaken is echoscopie. Beeldkwaliteit en bedieningsgemak zijn bij gebruik van een echoscopie-scanner van groot belang en werken duidelijk in uw voordeel. De keuze voor een bepaalde scanner wordt dan ook door meer factoren dan alleen de prijs bepaald. De Picus bezit een aantal in het oog springende kenmerken: • compact en gebruikersvriendelijk; • digitaal systeem met optimale signaal/ruis • verhouding; • uitbreidbaar met digitale beeldarchivering • (met netwerkmogelijkheden) en met • 3D acquisitie en reconstructie software. Bovendien bent u verzekerd van betrouwbaarheid, uitgebreide begeleiding en een adequate service. Vraag ons, met het oog op de toekomst…

Philipsweg 1 - Postbus 1132 - 6201 BC Maastricht Tel.: +31 43 3824650 - Fax: + 31 43 3824651 [email protected] - www.piemedical.com

de voorzitter

KNOV

De politiek en prenatale screening Prenatale screening is al enige jaren een topic in het land der onduidelijkheid. Het beleid was en is er op gericht prenatale diagnostiek aan te bieden aan zwangeren van 36 jaar en ouder. Voor zwangeren jonger dan 36 jaar moet er een duidelijke indicatie bestaan. De komst van kansbepalende testen en de daarvoor opgezette pilots hebben alom tot onduidelijkheid geleid.

De Gezondheidsraad bracht in mei 2001 een advies uit waarin stond dat aan alle zwangeren een kansbepalende test aangeboden zou moeten worden in de vorm van de tripletest. De kanttekening bij dit advies luidde dat voor invoering eerst aan randvoorwaarden moest worden voldaan. In het advies werden genoemd: richtlijnen, counseling, kwaliteitscriteria etc. Het advies riep de nodige discussie op. Alle betrokkenen en de beroepsgroepen konden hun zegje doen. De technologische ontwikkelingen gaan evenwel sneller dan de procedures rond invoering. Zeker als intussen een kabinet valt met een aftredende minister, er verkiezingen worden gehouden en een nieuw kabinet moet worden samengesteld. Toen dat er was, was de tripletest achterhaald. Revisie van het advies was nodig en de staatssecretaris gaf daartoe opdracht aan de Gezondheidsraad. Alle betrokken partijen werden opnieuw gehoord. En terwijl de Raad nog broedt op een nieuw advies maakt de Staatssecretaris in november 2003 een hernieuwd kabinetstandpunt bekend. Daarbij wordt ingespeeld op nieuwe testen. Er komt een keuze tussen kansbepalende testen of invasieve diagnostiek. De leeftijdsgrens van 36 jaar blijft gehandhaafd. Vrouwen onder de 36 jaar kunnen naar een test vragen en deze op eigen rekening laten verrichten. De Wet

BevolkingsOnderzoek wordt hiermee geen geweld aangedaan: immers er wordt niets aangeboden. Enige dagen later meldt de Staatssecretaris dat aan alle zwangeren wel informatie verstrekt zou moeten worden. En dan begint het communicatiespel: wel informeren maar niet aanbieden? Ethici verwijzen dat spel direct naar de prullenbak. De ontwikkelingen gaan inmiddels door en tal van organisaties begeven zich op de markt van de kansbepalende testen, soms in onderzoekverband, dan weer in de vorm van reguliere zorg of vanuit commerciële instituten. De wildgroei is compleet. Er zijn geen richtlijnen die vooral belangrijk zijn op het gebied van de counseling. Weer is er geen kader waarbinnen gewerkt wordt (informeren versus aanbieden) en bovendien zijn er geen kwaliteitscriteria.

Marian van Huis, voorzitter.

Stellingen KNOV

Stelling 1

Het maken van een in de praktijk niet te realiseren onderscheid tussen informeren over en aanbieden van prenatale screening is niet in het belang van betrokken zorgverleners en ook niet in het belang van de cliënt. Daarom dient de overheid te zorgen voor een helder en uitvoerbaar beleid op dit terrein dat in overeenstemming is met de wettelijke kader (WBO en WGBO). Stelling 2

Voor een juiste interpretatie van gegevens uit een landelijk perinataal registratiesysteem is het noodzakelijk om deze gegevens te toetsen aan landelijke criteria voor kwalitatief goede perinatale zorg.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

111

KNOV

Als klap op de vuurpijl wordt een week na het besluit het Peristat-onderzoek gepubliceerd. (zie mijn column van januari 2004). In relatie tot prenatale screening was dit voor de vaste Kamercommissie van Volksgezondheid reden om op 12 februari 2004 een rondetafelconferentie te beleggen met als onderwerp: babysterfte en prenatale diagnostiek. Uitgenodigd waren 27 organisaties als verloskunde en genetica, cliëntenorganisaties waaronder Stichting Down Power, Stichting Downsyndroom en de Vereniging tot bescherming van het ongeboren kind, onderzoeksbureaus en registratiestichtingen. Kortom, een bont pluimage van ongeveer 40 personen.

Voorzitter Godelieve van Heeteren van de PvdA had iedere organisatie verzocht twee stellingen aan te leveren en ter plekke kon men in drie minuten een toelichting geven op zijn stellingen. Een prima kans om direct de eigen mening te ventileren. Ook de aanwezige politici brachten naar voren over welk aspect zij nader geïnformeerd wilden worden. Na dit rondje vatte de voorzitter de kernthema’s samen waarop nader zou worden ingegaan. Zij noemde: • de aard van de testkarakteristiek, • andere aandoeningen die niet met kansberekende testen ontdekt kunnen worden, • informatieverstrekking en voorlichting, • aanbieden en adviseren, • leeftijdsgrens, • intra uteriene chirurgie, • iedereen gelijk versus niemand gelijk, • definities aangaande perinatale sterfte, • het niet ad hoc (willen) reageren op uitkomsten, • zorg om demografische verschuivingen, • medicalisering van de zwangerschap, • het recht op het niet weten. Duidelijk werd dat ethische discussies weliswaar nodig zijn, maar dat niemand zit te 112 T I J D S C H R I F T

V O O R


M A A RT

2 0 0 4

wachten op een nieuw uitstel vanwege ethische of politieke discussies. Er zijn nu afspraken nodig om de inhoud en de kwaliteit van de zorg te regelen en te garanderen. Alleen daarmee kan een eind gemaakt worden aan de huidige wildgroei en het gebrek aan kwaliteitscriteria, waardoor niemand weet waaraan hij moet voldoen en er niets te toetsen valt. De cliënt vaart wel bij goede, heldere afspraken en criteria. Zorgverleners willen weten hoe zij cliënten kunnen voorlichten, het politieke spelletje met een pseudo-onderscheid tussen wél informatie geven en géén test aanbieden, zoals de staatssecretaris dat had voorgesteld, wordt door gerenommeerde ethici naar de prullenbak verwezen. Immers, adviseren is heel wat anders: cliënten bepalen zelf wat zij willen en hebben uiteraard ook het recht op ‘niet weten’. Hiervoor moeten communicatierichtlijnen komen zoals dat onlangs ook gedaan is voor de hiv-test. Zorgverleners willen een einde aan de spagaat van de WGBO die voorschrijft dat zorgaanbieders de relevante informatie moeten geven en de WBO die stelt dat het aanbieden van informatie over screening vergunningplichtig is. Helder kwam voor het voetlicht dat screening niet bedoeld is om zwangerschappen af te breken, maar dat screening van belang is voor de opvang van pasgeborenen. Het prenataal bekend zijn van een afwijking biedt gelegenheid om het kind geboren te laten worden op de beste plaats waar opvang en eventuele behandeling optimaal te regelen zijn. Na 1 april a.s. wordt de politieke discussie over de invoering van prenatale screening voortgezet met een algemeen overleg van de staatssecretaris met de Vaste Kamercommissie. Voor die tijd zult u vermoedelijk geen nieuws over dit onderwerp van het Haagse front vernemen. Marian van Huis, Voorzitter KNOV

Eurocat lezing

ONDERWIJS Schisis

preventie, diagnostiek & behandeling Sanne Frieling

Schisis en foliumzuur*

Het is bekend dat er tijdens de zwangerschap een extra behoefte is aan foliumzuur. Dit foliumzuur (vitamine B11) is belangrijk bij DNA-synthese en het zorgt ervoor dat homocysteïne zich kan omzetten in methionine. Foliumzuur is vanwege deze activiteiten belangrijk voor de expressie van de genen. Tijdens het foliumzuur metabolisme is het enzym MTFHR nodig. Dit enzym is soms verminderd actief, waardoor er dus ook minder foliumzuur is. Mevrouw Dr I. van Rooij is epidemioloog en heeft in de periode 1998-2001 een onderzoek, verricht. Het ging hierbij om een ‘patiënt controle trio’, een onderzoek waarbij naast het kind ook de vader en moeder betrokken zijn. In dit onderzoek was een groep van 236 gezinnen, waarin

een kindje met nonsyndromale schisis was geborenen, betrokkenen een controlegroep van 233 gezinnen, waarin geen enkel midline effect, zoals hypospadie, mocht voorkomen. Deze controlegroep bestond voor 60% uit bekenden, maar geen familie van de schisisgezinnen en 40% was geworven via kinderdagverblijven en consultatiebureaus. In het onderzoek werd informatie verzameld over de hoeveelheid foliumzuur die via voeding (brood, fruit, groenten, noten) was ingenomen en de hoeveelheid foliumzuur die via een suppletie was ingenomen. Voor een juiste suppletie gold de norm dat men in de periode van 4 weken voor de conceptie tot 8 weken erna dagelijks 400 microgram foliumzuur moest hebben ingenomen.

TIJDSCHRIFT

VOOR

Sanne Frieling is eerstelijns verloskundige in Roden en ervaringsdeskundige als het om schisis gaat. Op 30 januari 2004 werd in het Onderwijscentrum van het Academisch Ziekenhuis Groningen een Eurocat-lezingenmiddag gehouden. De redactie van Tijdschrift voor Verloskundigen verzocht Sanne verslag te doen van twee lezingen. De middag was aangekondigd in onze uitgave van januari 2004 en gecertificeerd door

Schisis links en schisis rechts

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

113

Eurocat lezing

ONDERWIJS

Het Van de Woude-syndroom kenmerkt zich door ʻlip-pitsʼ in de onderlip.

De gegevens werden aan de hand van een vragenlijst en een food frequency questionnaire verzameld. De structuur van het DNA werd via afname van bloed of wangslijm van de moeder onderzocht. Tegelijk Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 300 kinderen geboren met een lip- en/ of gehemeltespleet. Vanuit de embryonale periode blijft een spleet, een schisma, in de lip, de kaak en/ of het gehemelte. Schisis is een van de meest voorkomende aangeboren afwijkingen, wereldwijd bij ongeveer 1 op de 1000 levend geborenen. In het Noorden van Nederland komt het, met een incidentie van 1 op de 600, vaker voor dan onder de grote rivieren. Schisis komt het meest voor in samenhang met een syndroom. Exogene invloeden, zoals voeding, suppletie van foliumzuur en – nieuwkomer – roken blijven ook bij een syndromale schisis bepalend voor de incidentie.


V O O R


M A A RT

2 0 0 4

werd de verdere vitaminestatus in het bloed bekeken. Resultaten foliumzuursuppletie

Van de schisis-moeders had 32% op de juiste manier foliumzuur ingenomen en van de controlemoeders 45%. De spreekster leidde hieruit af dat het risico op een kindje met schisis met ongeveer de helft afneemt als men op een juiste wijze foliumzuur inneemt. Het moment dat men begint met innemen is hierbij van belang. 93% gebruikte foliumzuur puur en 7% in de vorm van een multivitamine. Resultaten foliumzuur & voeding

Via de voeding nam 56% van de schisismoeders te weinig foliumzuur in tegen 45% van de controlegroep. Een hoge inname vermindert, volgens de spreekster, het risico op kindje met schisis met ongeveer 40%. Bovenstaande resultaten met elkaar vergelijkend, kwam de onderzoekster tot de overtuigende conclusie dat er 65% minder

ONDERWIJS risico is op het krijgen van een kindje met een non-syndromale schisis wanneer er goed gegeten wordt en gesuppleerd.

Bij onderzoek van het DNA is een genotype gevonden dat het enzym MTHFR mist. Zonder suppletie van foliumzuur is voor vrouwen van dit genotype het risico op een kindje met schisis zes maal hoger. Dit risico is drie maal hoger voor vrouwen van dit genotype die te weinig foliumzuur via hun voeding binnen krijgen. Voor vrouwen met een tekort aan het enzym MTHFR, een te lage foliumzuurinname via de voeding en zonder suppletie, verhoogt het risico met een factor 10. Deze cijfers geven duidelijk het nut van foliumzuur aan.

Bij de eerste drie genoemde oorzaken is meestal sprake van een syndroom, dit is een combinatie van aangeboren afwijkingen met een gemeenschappelijke oorzaak die niet altijd bekend is. De trisomie 13 en trisomie 18 (verandering in aantal chromosomen) zijn bekende voorbeelden van syndromen met schisis als een van de symptomen. Bij ongeveer 40 % van de pasgeborenen die een palatoschisis hebben (open verhemelte) is sprake van een syndroom. Er zijn onder-

Er is ook een verband gevonden tussen roken en het voorkomen van schisis. Rokende vrouwen met het eerder genoemde genotype hebben een drie keer hoger risico op het krijgen van een kindje met een schisis. Uit de zaal kwam de vraag waarom men met suppletie stopt, zodra blijkt dat voeding een belangrijke bijdrage levert aan de foliumzuurstatus. De spreekster antwoordde hierop dat in gezonde voeding talloze andere vitaminen zitten en dat er nog geen verband is aangetoond tussen deze vitamines en het al of niet ontstaan van een schisis. Zoals gebruikelijk bij een goed onderzoek, is er een nieuwe onderzoeksvraag ontstaan, is het zinvoller een multivitamine aan te bevelen in plaats van puur foliumzuur… Schisis en erfelijkheid **

Een schisis kan verschillende oorzaken hebben: • verandering in de chromosomen • verandering in 1 gen (DNA) • externe factoren (bijv. medicijnen) • multifactorieel (combinatie van veranderingen in verschillende genen + factoren van buiten). TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

115

Eurocat lezing

ONDERWIJS

Een voorbeeld van een lip-, kaak-, verhemeltespleet

* De lezing Schisis en foliumzuur werd gehouden door mevrouw Dr Iris van Rooij, epidemioloog. De lezing was gebaseerd op haar proefschrift. ** De lezing Schisis en erfelijkheid werd gehouden door mevrouw drs. Wilhelmina (W.S.) Kerstjens, klinisch geneticus en verbonden aan het Academisch Ziekenhuis Groningen.


tussen 500 syndromen beschreven, zoals het VCF-syndroom, een combinatie van aangeboren afwijkingen van gelaat, verhemelte, hart en hersenen. De oorzaak van het VCF-syndroom is het ontbreken van een klein stukje van chromosoom 22. Er zijn 200 verschillende syndromen bekend waarbij een cheilognathopalatoschisis (lip-kaak-verhemeltespleet) een van de symptomen is. In 15% van de pasgeborenen met een lip-kaak-verhemeltespleet wordt een dergelijk syndroom herkend, zoals het EEC syndroom dat bestaat uit een combinatie van afwijkingen aan huid, haar, mond, handen en voeten. Dit syndroom wordt door een verandering in gen p63 veroorzaakt . Er zijn ook syndromen die naast de schisis weinig andere symptomen kennen. Het Van de Woude-syndroom op pagina 114 is hier een voorbeeld van. Dit syndroom kenmerkt zich door ’lip pits‘ in de onderlip. Van de exogene oorzaken zijn medicijnen tegen epilepsie het meest bekend. Ook

V O O R


M A A RT

2 0 0 4

diabetes bij de moeder of een fors alcoholgebruik tijdens de zwangerschap kan een syndroom met een schisis als een van de symptomen tot gevolg hebben. Een schisis is bijna altijd erfelijk. Als er sprake is van een syndroom is de herhalingskans makkelijker te berekenen. Bij een autosomaal dominante overerving van een van de ouders, zoals bij het syndroom van Van de Woude, is de kans 50% dat het kind diezelfde aandoening heeft. Multifactoriële erfelijkheid komt het meeste voor (bij 60% van de patiënten met een mediane verhemeltespleet en bij 85 % van de patiënten met een (bi)laterale lipkaak-verhemeltespleet). De schisis ontstaat dan vanuit een combinatie van erfelijke en exogene factoren en is geen symptoom van een syndroom. Het is de “samenloop van de omstandigheden”, de combinatie van de verschillende factoren, die uiteindelijk de schisis doet ontstaan want geen enkel van die factoren kan afzonderlijk een schisis veroorzaken.

ONDERWIJS Foliumzuurvoorlichting allochtone en laagopgeleide vrouwen

Op verzoek van het ministerie van VWS heeft het Voedingscentrum in samenwerking met het Erfocentrum aangepast voorlichtingsmateriaal ontwikkeld voor allochtone en laagopgeleide vrouwen. Slechts 25% van deze vrouwen gebruikt foliumzuur in de juiste periode. Met een combinatie van een folder / poster maakt het Voedingscentrum hen hierop attent. Het gebruiken van extra foliumzuur aan het begin van de zwangerschap is van belang omdat de normale voeding voor aanstaande moeders niet voldoende voorziet in deze vitamine. Foliumzuur verkleint de kans op het krijgen van een baby met een ‘open ruggetje’ of ander neuraal buisdefect. Om de doelgroep zo goed mogelijk te bereiken is het voorlichtingsmateriaal De meeste risicofactoren zijn nog onbekend. Uit onderzoeken uitgevoerd door Eurocat en uit het onderzoek van de vorige spreekster blijkt al wel dat een gebrek aan foliumzuur of het roken tijdens de zwangerschap risicoverhogend is. Elke ouder die al een kind met een schisis heeft, wil weten hoe hoog het risico is dat een volgend kind ook schisis heeft. Als er een blanco familieanamnese is en er geen sprake is van een syndroom is de herhalingskans van een lipspleet (eventueel in combinatie met een kaak- of verhemeltespleet) 4% en is de herhalingskans van een verhemeltespleet 2%. De herhalingskans wordt groter naarmate de schisis vaker in de familie voorkomt.

meertalig uitgevoerd. De volledige tekst van de folder en poster is in het Nederlands, belangrijke gedeeltes zijn vertaald in het Antilliaans, Arabisch en Turks. Folder/poster en animatie foliumzuur

De folder (die uitgevouwen een poster is) is verkrijgbaar bij apotheek en wijken buurtcentra die veel door allochtonen worden bezocht. Vanaf februari wordt de folder/poster via meer lokale punten verspreid. Ook besteden allochtone media en websites in die periode aandacht aan het belang van het slikken van foliumzuur voor de zwangerschap. Het Erfocentrum maakte in aansluiting op de folder een animatie over foliumzuur. De folder/poster is te downloaden en de animatie te bekijken. www.erfocentrum.nl

De foto's uit dit artikel zijn afkomstig uit de mediatheek van het schisiscentrum, www.schisis.nl en uit de mediatheek van Ziekenhuis Leyenburg te Den Haag.

Met een chorionbiopsie of amnionpunctie kunnen alleen bekende syndromen met een eventuele schisis gekeken gevonden worden. Vanaf de twintigste week van de zwangerschap is met een echo een schisis op te sporen hoewel niet elke verhemeltespleet dan al te zien is. De afsluitende conclusie is dat een schisis mogelijk voorkomen kan worden door het vermijden van de nu bekende risicofactoren. De voorlichting van potentieel zwangeren over de gevaren van roken en over de rol van foliumzuur is daarom van groot belang. Er ligt dus een belangrijke taak voor zowel de overheid, als voor de verloskundigen. Meer informatie: www.schisis.nl

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

117

de andere praktijk

PRAKTIJK

Van eigen domein naar zorgcontinuüm De geïntegreerde verloskundige praktijk in Emmen Joke Klinkert

Als de zelfstandigheid van de verloskundige, als neveneffect van integratie, moet wijken voor een betere zorg aan de zwangere is dat wellicht een offer dat in het belang van continuïteit en kwaliteit van verloskundige zorg gebracht moet worden. Het standpunt van de geïntegreerde praktijk Emmen is duidelijk: het is de cliënt en niet de zorgverlener waar het allemaal om draait.

Hoe werkt verloskundig Nederland? Waarom? Wat werkt voor wie en hoe? De serie de andere praktijk laat zien welke variaties er zijn op het thema praktijkorganisatie. Deze keer aandacht voor de geïntegreerde praktijk van het Scheperziekenhuis in Emmen. Joke Klinkert is verloskundige, Master of Science (Public Health) en freelance journalist. 118 T I J D S C H R I F T

Zuidoost Drenthe is een uitgestrekte, dunbevolkte regio die van oudsher bediend werd door huisartsen en verloskundigen in solopraktijken. Een blik in de Nivelregistratie van 2003 leert dat de verloskundigendichtheid laag is. De geïntegreerde verloskundige praktijk in Emmen heeft haar hoofdvestiging in het Scheper Ziekenhuis. Voor de zwangeren die verder weg wonen zijn er spreekuren in de wijk. Alle bevallingen vinden voorlopig in het ziekenhuis plaats. Het team gaat een stevige discussie over haar visie en werkwijze niet uit de weg. Tijd voor rubriek De Andere Praktijk om verloskundige Gerda Schaap en haar collega gynaecologen in Emmen te vragen hoe het is om in een geïntegreerde praktijk te werken.

V O O R


M A A RT

2 0 0 4

Het hele team bestaat uit de verloskundigen G. Schaap, F. Tiedema, J. Seidel, S. Drietchen, N. Lang en de gynaecologen J.M. Burggraaff, Dr A. Henke, T. Kluck, R.J. Mulder, Dr Tj.D. Ypma. Het interview vindt plaats in de spreekkamer naast de verloskamers. De inrichting is doelmatig en zakelijk. Tjipke Ypma, Jan Burggraaff, Robertjan Mulder en Gerda Schaap hebben het laatste uurtje van de vrijdagmiddag vrijgemaakt om over hun samenwerking te vertellen. Gynaecoloog Tjipke Ypma bijt de spits af. Hij is onmiskenbaar enthousiast over de nieuwe organisatie.

Is de geïntegreerde praktijk een tijdelijk antwoord op het tekort aan vroedvrouwen of zien jullie dit als werkvorm voor de lange termijn? Tjipke: “De crisis bood een goede opening om deze nieuwe organisatie op te zetten. Maar het is geen initiatief dat alleen bestaansrecht heeft vanwege het tekort aan vroedvrouwen. De geïntegreerde praktijk is voor de gynaecologenmaatschap in het Scheper Ziekenhuis het organisatiemodel voor de toekomst. In ieder geval in de regio Zuidoost Drenthe’. Jan: ’Het solo werken, van oudsher de oplossing in dunbevolkte gebieden, staat onder druk. Er zijn nog wat oudere volhouders. Maar jonge vroedvrouwen vinden de continue beschikbaarheid een te grote belasting”. Wat is er mis met het duale systeem? Tjipke: “De scheiding verloskundige versus gynaecoloog is kunstmatig en stelt de professional centraal. Een gezonde vrouw kan problemen hebben die om extra bewaking vragen maar niet per se om een gynaecoloog bij de baring. In het huidige systeem zit te weinig flexibiliteit. Je kunt een cliënt wel heen en weer sturen tussen verschillende echelons maar dat leidt al snel tot ongenoegen bij de betrokken partijen”.

PRAKTIJK Kun je dat ongenoegen nader omschrijven? Tjipke : “In het duale systeem is de zwangere of cliënt bij de vroedvrouw of bij de gynaecoloog. Bij een dreigende complicatie wordt die mevrouw naar de gynaecoloog gestuurd. Dat maakt het vertrouwen in de vroedvrouw minder groot. De cliënt denkt: ‘kan ik niet beter bij de gynaecoloog blijven als de vroedvrouw iedere keer een dokter in consult moet vragen?’ De gynaecoloog weet vaak ook niet voor 100% zeker hoe het probleem waar hij of zij voor geconsulteerd wordt zich zal gaan ontwikkelen. Bij twijfel is het een onprettig idee dat de zwangere terug gaat naar de vroedvrouw zonder dat je het als gynaecoloog nog kunt vervolgen. En daarom blijft die zwangere dan vaak maar voor de zekerheid in de tweedelijn. Als er, bij verdenking op bijvoorbeeld een negatieve dyscongruentie, dan toch een kind van 3300 gram geboren wordt, is iedereen teleurgesteld. Van de vroedvrouw krijgt de gynaecoloog het verwijt dat de zwangere onnodig in de tweedelijn is gehouden. En de mevrouw denkt dat ze voor niets naar het ziekenhuis is gekomen. In de geïntegreerde praktijk begint de zwangere bij de vroedvrouw en eindigt bij de vroedvrouw. Zij ziet alleen een gynaecoloog als daar een reden voor is. Dat geeft een betere continuïteit van zorg”. Aan de hand waarvan bepalen jullie of het nodig is dat iemand de gynaecoloog ziet? Gerda: “Leidraad om te bepalen of iemand meer specialistische zorg nodig heeft is het verloskundig vademecum”. Hebben jullie speciale protocollen? Gerda: “Nee, dat is niet nodig voor de samenwerking is het verloskundig vademecum voldoende”.

Uit de informatiefolder ‘Bevallen in het Scheper Ziekenhuis’ wordt al snel duidelijk dat de cliënt in de geïntegreerde verloskundige praktijk niet of bij de verloskundige of bij de gynaecoloog bevalt. Al naar gelang de zorgvraag van de barende komt die hulpverlener aan het bed, die het best toegerust is om de op dat moment benodigde zorg te geven. De schotten die vroedvrouw en gynaecoloog in het gangbare duale systeem scheiden zijn in het Scheper Ziekenhuis definitief neergehaald. Of continuïteit van zorg en kwaliteitsverbetering in de verloskunde alleen mogelijk zijn door totale integratie van de verschillende disciplines is een interessante vraag. In Medisch Contact nr. 46 van 14 november 2003 zet gynaecoloog Jan Burggraaff, als aanvoerder van de geïntegreerde praktijk in Emmen, zijn tanden in dit vraagstuk. Het antwoord van Marian van Huis, voorzitter van de KNOV en Frans Annot, directeur van de STBN, staat in Medisch Contact nr. 52 van 26 december 2003. Jan Burggraaff en consorten (Emmen) bepleiten totale integratie als de organisatievorm voor de verloskundige praktijk van de toekomst. Marian van Huis en Frans Annot zijn voorstanders van het voortzetten van het gangbare duale systeem, waarbij de verloskundige zorgverleners hun zelfstandigheid behouden. Zij vinden dat de door de overheid en verzekeraars gevraagde efficiencywinst en kwaliteitsverbetering vooral gezocht moeten worden in het verbeteren van de interne organisatie en van de samenwerking tussen de spelers op het verloskundige toneel onderling.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

119

de andere praktijk

PRAKTIJK Wat is dan het verschil voor de zwangere tussen de geïntegreerde en een gewone verloskundige praktijk? Beiden hanteren het verloskundig vademecum en jullie zwangeren moeten zich ook fysiek naar de gynaecoloog verplaatsen voor een consult. Jan: “Het verschil is dat de zwangere de verloskundige, die zij eerst bij de spreekuren heeft leren kennen, ook na het consult bij de gynaecoloog weer terug ziet bij de bevalling. Er zijn veel medische indicaties waarbij de bevalling normaal verloopt. Dan heeft de cliënt er juist baat bij heeft om door de vroedvrouw begeleid te worden. Die heeft toch vaak wat meer vertrouwen

en geduld in de natuurlijke afloop van een bevalling dan de gynaecoloog. Er vindt soms wel een fysieke verplaatsing van de zwangere plaats, maar het vertrouwen van de cliënt in de verloskundige blijft door onze werkwijze intact, want de gynaecoloog stuurt de klant weer terug naar de vroedvrouw voor de bevalling. Daardoor heeft de zwangere het gevoel dat dezelfde praktijk voor haar blijft zorgen. Wij denken dat zij het als een voordeel ervaart dat de lijnen tussen de hulpverleners korter zijn”.

Een deel van de geïntegreerde verloskundige praktijk. In het midden verloskundige Gerda Schaap, geflankeerd door links de gynaecoloog Jan Burggraaff en rechts gynaecoloog Robertjan Mulder.


V O O R


M A A RT

2 0 0 4

PRAKTIJK Nu werken jullie nog met vijf verloskundigen. Maar jullie hebben plannen, om als het financiel gerealiseerd kan worden, het team verder uit te breiden. Hoe gaan jullie dan de continuïteit van zorg bewaken? Robertjan: “Dat is een vraagstuk waar wij nu nog niet aan toegekomen zijn. Alles is nog in ontwikkeling”.

Doet jullie praktijk ook thuisbevallingen? Gerda: “Het is zeker de bedoeling dat de thuisbevalling weer terugkomt, maar voorlopig hebben wij onvoldoende vrouwkracht om dat te realiseren”. Dit is van oudsher een gebied waar veel thuis bevallen wordt. Hoe vinden jullie klanten het dat ze nu in het ziekenhuis moeten bevallen? Robertjan : “De verzekeraar wil graag een klant tevredenheids onderzoek om een indruk te krijgen van de waardering voor deze nieuwe praktijkvorm. Daar zijn we mee bezig. Wij hebben de indruk dat de meeste mensen tevreden zijn”. Tjipke: “Vroedvrouwen deden in dit gebied ook veel thuisbevallingen omdat het eigenlijk te uitgestrekt is om uit je praktijkgebied weg te gaan voor een poliklinische bevalling. Als vroedvrouwen twee bevallingen tegelijk aan de gang hadden werd er vaak een naar het ziekenhuis gestuurd. Dat heeft met de afstanden hier te maken”. Hoe staat het regiokantoor hier in het Noorden tegenover de geïntegreerde praktijk? Robertjan: “Wij hebben contact met het ondersteuningskantoor. Jammer genoeg wil men niet zo veel van ons organisatiemodel weten. Men ziet de geïntegreerde praktijk als een noodoplossing. De KNOV is bang dat de verloskundige haar autonomie verliest. Maar er is in ons samenwerkingsverband juist veel waardering voor de expertise die de verloskundige inbrengt”.

Hoe garanderen jullie het behoud van de professionele autonomie van de verloskundige? Jan: “Daar hoeven wij niets bijzonders voor te doen. De professionele autonomie van de verloskundige is geregeld in de wet BIG. Als ze eerstelijns werkzaamheden uitvoert, waar ze volgens de wet bevoegd toe en bekwaam voor is, dan is dat haar eigen professionele verantwoordelijkheid. Voor tweedelijns werkzaamheden kan de gynaecoloog opdracht geven (zie kader)”. Voor tweedelijns werkzaamheden is er dus sprake van hiërarchische verhoudingen? Gerda: “We werken gewoon met elkaar. Ik heb niet het gevoel dat ik aldoor verantwoording af moet leggen. We zijn een team en we hebben waardering voor elkaars vakkundigheid”.

Wat is de functie van de Stichting Eerstelijns Verloskunde Emmen (EVE)? Tjipke: “De Stichting is niet zo belangrijk. Zij is in het leven geroepen omdat gynaecologen geen eerstelijns zorg bij de verzekeraar kunnen declareren. In het bestuur zitten de gynaecologen van de vakgroep verloskunde en een afgevaardigde van het Scheper Ziekenhuis. De verloskundigen zijn in dienst bij de Stichting EVE”. Hebben jullie ook een maatschap van verloskundigen en gynaecologen overwogen als samenwerkingsvorm? Gerda: “Toen wij discussiërden over de start van een geïntegreerde praktijk zijn al deze zaken wel aan de orde geweest. Maar Femke (collega verloskundige) en ik wilden graag in loondienst. We zijn lang genoeg zelfstandig geweest. Dus is er verder niet meer over gepraat”.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

121

de andere praktijk

PRAKTIJK Robertjan zou jij je als gynaecoloog kunnen voorstellen dat je in loondienst zou werken bij een verloskundigenpraktijk? Robertjan: “Een gynaecoloog in loondienst bij een verloskundige? Ik heb zelf bewust gekozen voor de maatschapsvorm omdat deze het beste bij mij past. Voor mijn gevoel heeft loondienst toch invloed op je manier van denken. Ik houd erg van mijn zelfstandigheid. Een maatschap met verloskundigen en gynaecologen samen is voor ons dan ook zeker bespreekbaar”.

Hebben jullie cliënten een elektronisch dossier dat door zowel de verloskundigen als de gynaecologen wordt gebruikt of hebben jullie gescheiden systemen? Gerda: “Er is op het moment geen systeem dat aan de eisen van de geïntegreerde praktijk voldoet. De Gynaecologen gebruiken Mosos en de verloskundigen Orfeus. Helaas kunnen de programma’s niet met elkaar communiceren zodat de dossiers nog gescheiden zijn. Er wordt hard gewerkt aan een oplossing.” Hoe kunnen verloskundigen in dunbevolkte gebieden toch thuisbevallingen blijven doen en ook nog genieten van een leven met normale werktijden? Gerda: “Onze oplossing is om de verloskundigen in het ziekenhuis te integreren. Zo onstaat er een solide pool van verloskundigen die, als de omstandigheden dat toelaten, ook weer thuisbevallingen kunnen gaan doen. Mij bevalt het goed zo. De zelfstandigheid van de vrijgevestigde verloskundige mis ik niet. Ik vind het werken in een team veel bevrediging geven. Bovendien, ik weet waar ik voor sta. Dat is niet veranderd. Hard werken doe ik nog steeds. Maar als ik thuis kom, ben ik klaar. Wat de beste oplossing is? De toekomst zal het leren”.


V O O R


M A A RT

2 0 0 4

Wet BIG: delegeren van voorbehouden handelingen

Het begeleiden van tweedelijns bevallingen door verloskundigen is toegestaan als de wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg in acht genomen wordt. De Wet BIG geeft – onder voorwaarden – mogelijkheden om voorbehouden handelingen op te dragen aan niet zelfstandig bevoegden. De mogelijkheid van ‘doordelegeren’ door middel van een opdracht is niet met zoveel woorden benoemd, maar is evenmin in strijd met de systematiek van de wet. De volgende voorwaarden worden door de wet gesteld aan het verrichten van voorbehouden handelingen door niet-zelfstandig bevoegden: • er moet sprake zijn van een opdracht van een zelfstandig bevoegde (de opdrachtgever), • er moeten zo nodig aanwijzingen gegeven worden, • de mogelijkheid van tussenkomst moet verzekerd zijn • er moet, zo nodig, toezicht gehouden worden. Daarnaast moet de opdrachtnemer ‘bekwaam’ zijn de voorbehouden handeling uit te oefenen. Zowel degene die de opdracht geeft, als degene die de opdracht ontvangt en uitvoert, moet hiervan overtuigd zijn. Daarnaast biedt de wet de mogelijkheid om aan bepaalde categorieën niet-zelfstandig bevoegden een grotere zelfstandigheid toe te kennen bij het uitvoeren van voorbehouden handelingen: de functionele zelfstandigheid. Bron: Rita Iedema Kuiper

Om één of andere reden was het altijd lachen als Ricardo en Larissa op spreekuur kwamen. Een piepjong stel dat ook hun vorige zwangerschap door ons had laten begeleiden. Ze hadden iets heel komisch. Alles wat ze zeiden kwam heel grappig uit hun mond. Trouw kwamen ze altijd samen op controle, vergezeld van hun zoontje Jimmy, een eigenwijs knaapje van drie met een gouden oorbel. Ricardo, type lieve bodybuilder, kwam altijd met vragen die ik nog nooit iemand anders had horen stellen. (“Klopt het dat de baby een jongen wordt als hij tussen vier en vijf uur ’s morgens verwekt wordt?”) Larissa zat dan hem naast in haar hippe kleding gekke gezichten te trekken. De zwangerschap verliep voorspoedig. Ik hoopte dat ik dienst zou hebben tijdens hun bevalling.

Op een mooie zonnige middag was het zover. “Moet je eens luisteren, Laris heeft nou weeën om de twee minuten. Ze zit in bad en zegt dat ze moet poepen.” Met mijn tas in de hand ging ik meteen op weg. “Zeg tegen haar dat ze op handen en knieën moet gaan zitten en dat ze nog níet mee moet persen”, zei ik tegen Ricardo terwijl ik mijn autosleuteltjes in het slot frommelde. Ik kom er nú aan! Met bonkend hart drukte ik zes minuten later op hun bel. Ricardo deed open met een grote videocamera voor zijn gezicht en begon me meteen te filmen. Ik was nog op

Column

PRAKTIJK Een drol van een baby

tijd. Larissa lag drijfnat op bed. Gelukkig, de baby zat er nog in. Snel zette ik alles klaar, op de voet gevolgd door Ricardo. “Waarom moest ik nou eigenlijk op handen en knieën naar de slaapkamer kruipen?” vroeg Larissa aan me. “Ricardo zei dat het moest, maar ik ken toch gewoon lopen of niet soms?” “Ik heb het tegen d’r gezegd hoor!” verzekerde Ricardo me, vanachter zijn camera. “Maar ze wilde niet luisteren.” Hij zoomde in op mijn gezicht. “Kun je nog even iets zeggen voor op de film?” Bijgestaan door ongeveer twintig familieleden, buren en vriendinnen bracht Larissa vloekend en tierend haar kind ter wereld. Het was maar goed dat de kraamverzorgster te laat was, want ze had er simpelweg niet meer bijgepast. Ricardo filmde het geheel. Iedere keer als ze perste werd ze luidkeels aangemoedigd en toen de eerste haartjes zichtbaar werden steeg er een gejuich op, vergelijkbaar met een voetbal-interland. Lorenzo had een voorbeeldige start en Larissa gaf me een bloederige knuffel. Een paar dagen later tijdens een kraamvisite werd ik als een soort eregast onthaald. Ik móest even gaan zitten en koffie met gebak eten. “Moet je nou eens kijken”, zei Ricardo, terwijl hij een videoband in de recorder ramde. Er verscheen een trillerig beeld. Hij had tijdens de hele bevalling ingezoomd op een plek nét iets onder het perineum. Wat nog niet makkelijk was, omdat Larissa niet bepaald stil lag tijdens het baren. “Twintig minuten lang… heb ik een drol staan filmen!” brulde Ricardo. Larissa: “De baby staat er helemaal niet op!” Gierend lagen ze op de bank. Wat een heerlijke mensen. Ik hoop dat ze nog een kind willen! Nyx

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

123

thuisopname voor risicozwangeren

PRAKTIJK

Zoals het kastje thuis zoemt

Brigitte Tebbe

Per dag scheelt het vijfhonderd ligdagen in het ziekenhuis als thuisopname voor risicozwangeren in alle Nederlandse ziekenhuizen tot de standaardzorg zou gaan behoren. Dé oplossing voor beddenkrapte, personeels- en begrotingstekorten. Maar welke vorm heeft de toekomst? De thuisbezoeken door zorgprofessionals of het elektronische Body Area Netwerk met online verbinding naar de gynaecoloog? “Thuismonitoring is voor een goed geselecteerde groep risicozwangeren een ‘verantwoord en goedkoop alternatief voor ziekenhuisopname en de zwangere is over de zorg thuis in het algemeen meer tevreden”, zo luidt de conclusie uit het proefschrift van verloskundige Rita Iedema1. Zij leidde

Brigitte Tebbe is verloskundige en redacteur van Tijdschrift voor Verloskundigen

* Het Beatrixziekenhuis te Gorinchem en het Albert Schweitzer ziekenhuis hebben onderzoeken naar de thuisopname gedaan zonder controlegroep. Deze bleven ongepubliceerd.


V O O R


M A A RT

2 0 0 4

begin jaren ’90 het promotieonderzoek over thuisopname in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC) en verkreeg er als eerste - en tot nu toe enigeverloskundige van Nederland de graad van doctor mee. Iedema staat nog steeds pal achter de conclusie uit haar proefschrift. Nu, tien jaar later, is de thuisopname nog steeds een belangrijk onderwerp voor haar: ”Ik kijk vanuit mijn vroedvrouwenhart. Wat betekent het voor cliënten? Bij thuisopname kan de moeder thuis blijven, contact hebben met haar kinderen, ’s avonds met haar partner in bed liggen. Van de ziekenhuisopname weten we nog veel te weinig wat voor impact dat heeft op een gezin. Hoeveel huwelijken zullen er ontwricht zijn door langdurige opnames? Soms is opname nodig, maar we doen ons best het zoveel mogelijk te vermijden.”

Gynaecoloog Rik Quartero van het Medisch Spectrum Twente (MST) is net zo overtuigd van het voordeel van de thuiszorg voor zwangeren: ”Bedrust is slecht voor de levensverwachting. Als je iemand opneemt, geef je er dagelijks een uurtje aandacht aan en de overige 23 uur ligt iemand trombose te kweken. Thuis gaat iemand zijn eigen gang. Daar zit wel degelijk een medisch voordeel aan.”

PRAKTIJK In de jaren ’90 zijn meerdere Nederlandse onderzoeken naar thuisopname voor highrisk zwangeren uitgevoerd.1,2 De resultaten van deze studies zijn alle zeer vergelijkbaar en vallen positief uit voor de thuisopname in de Nederlandse situatie. Inmiddels implementeerden achttien Nederlandse klinieken de thuiszorg voor zwangeren: Amsterdam (op drie locaties) Utrecht, Leiden (op twee locaties), Hoorn, Tilburg (op twee locaties), Den Haag, Lelystad, Enschede, Nieuwegein, Den Helder, Woerden, Dordrecht, Helmond en Gorinchem. Deze laatste vier ziekenhuizen geven zwangeren een CTG-apparaat mee naar huis, waar zij zelf de meting verrichten. De andere ziekenhuizen beschikken over teams rondreizende verlosof verpleegkundigen die hun speciaal geselecteerde high-risk zwangeren thuis controleren. De zwangeren krijgen dezelfde behandeling als in het ziekenhuis. In Enschede tekent zich een bijzondere ontwikkeling af, die van de mobiele elektronische thuismonitoring. Quartero leidt er de Nederlandse trial van Mobihealth, een haalbaarheidsstudie naar mobiele online systemen in de gezondheidszorg.

De afgelopen maanden heeft Quartero zo’n twintig gezonde zwangere vrouwen met een mobiele unit naar huis gestuurd: plakkers op de buik verbonden met drie kleine kastjes, die gegevens van het moederlijke elektrocardiogram (ECG), de ademhaling, de uterusactiviteit en het foetaal ECG via het telefonisch UMTS netwerk naar zijn computer sturen (zie illustratie). Met de ontwikkeling van elektronische monitoring beginnen de meningen uiteen te lopen: Quartero betwijfelt de kosteneffectiviteit van de thuisopname, waarbij professionals de risicozwangere komen controleren :“De thuiszorg van nu is ontzettend inefficiënt qua arbeidskracht. Je geeft een zwangere hooguit een uurtje per dag aandacht. Een veldwerker kan vijf cliënten per dag bedienen. Als je het vergelijkt met

Mobihealth: alle ogen gericht op BAN

Op zoek naar veilige en kostenbesparende methoden om patiënten met verschillende ziektebeelden op afstand te bewaken, startte de Europese Unie twee jaar geleden het Mobihealth onderzoek. Het is een grootschalig haalbaarheidsonderzoek, waaraan ziekenhuizen, telecommunicatiebedrijven, elektronicafabrikanten en technische universiteiten meedoen. In totaal veertien partners in zeven landen. In Spanje werd een medische trial gedaan bij astmapatiënten, in Duitsland bij hartpatiënten, in Nederland bij risicozwangeren in de thuisopname en bij acute traumapatiënten, in Zweden bij reumapatiënten, astmapatiënten, zelfstandig wonende gehandicapten en postoperatieve patiënten die op het platteland wonen, ver van het ziekenhuis. Richard Bults, communicatietechnoloog van de Universiteit Twente: “In al deze trials wordt hetzelfde systeem gebruikt: het body area netwerk (BAN). Het bestaat nu nog uit drie onderdelen: een sensorsysteem, een mobiele basisunit die alle gegevens van de sensor ontvangt en in digitale pakketjes omzet en verstuurt naar onderdeel drie, de UMTS telefoon (UMTS = Universal Mobile Telecommunications System). De data reizen via het UMTS netwerk naar de computer van de behandelend arts. Waar GPRS (General Packet Radio Service)de provinciale weg is voor mobiel telefoonverkeer, is het UMTS de digitale snelweg voor telefoonverkeer, de laatste ontwikkeling in de mobiele communicatietechniek.” Volgens Bults gaan de ontwikkelingen snel: “Het BAN bestaat nu nog uit losse elementen, omdat verschillende aandoeningen getest worden. Maar als het op de markt komt, zal het ontwikkeld zijn tot één klein apparaatje, dat bedrijfszeker en gebruiksvriendelijk is.” Voor meer informatie: www.mobihealth.org.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

125

thuisopname voor risicozwangeren 126 T I J D S C H R I F T

PRAKTIJK de ziekenhuissituatie, is dat een fractie van wat je per dag aan zorg kunt verlenen.” Quartero schat dat driemaal zoveel zwangeren geholpen kunnen worden met het Body Area Netwerk(BAN), de mobiele unit die hij uittest. En dat zonder personeelsuitbreiding of vergroting van de beddencapaciteit. Bovendien zou in vergelijking met andere apparatuur het vangen van signalen met elektronica relatief goedkoop zijn.

Vooral lonken de medische voordelen van het BAN, die volgens Quartero de veiligheid van de thuisopname kunnen verhogen. Mobiele apparatuur creëert immers de mogelijkheid van 24-uurs registratie, waarmee het voorspellen van de conditie van het kind veel nauwkeuriger kan gebeuren. ‘Voorzichtig positief ’ stelt hij:“ Het laat zich aanzien dat we een doorbraak hebben op het gebied van de weeënregistratie. Dat gaat een stuk beter dan verwacht. Dit heeft te maken met de filtering van signalen door deze apparatuur.” Quartero denkt dat de elektrische ECG-metingen op zich ook betrouwbaarder zijn dan het foetaal CTG, omdat ultrageluid tot twintig procent ruis kan veroorzaken. Om te vermijden dat de arts continu naar zijn beeldscherm moet turen, zal het definitieve ontwerp van het BAN wel een alarmknop moeten hebben. Van de kant van de zwangeren is er tot nu toe niets dan lof over de kwaliteiten van het BAN. Volgens Quartero spreken zij in superlatieven over de uitvinding. Zelfs al is de mobiele unit nog allesbehalve draadloos, waardoor zwangeren met sensorapparaatje één in de buurt van zendapparaatje twee moeten blijven en niet buiten de netwerkgrenzen van het UMTS netwerk mogen treden. Wat er op het beeldscherm van de dokter gebeurt als zij willen vrijen met hun partner of op hun hoofd staan, kan hen kennelijk evenmin schelen. Een nuchtere Quartero over de inbreuk op de privacy: “Het is natuurlijk oneindig veel beter dan een ziekenhuisopname. In de toekomst zal het systeem draadloos zijn. De zwangere V O O R


M A A RT

2 0 0 4

krijgt dan een plakker op de buik, die zowel zender als ontvanger is. De rest van de apparatuur staat dan in de kamer.” Voordat het systeem de markt bereikt, moet er echter nog heel wat gebeuren. Er is veel tegenslag geweest tijdens de trial. Het meest irritante euvel was het uitvallen van de software, vanwege uitgebluste batterijen en een overbezet netwerk. In het begin van de trial werden de data van de trial verzonden via het GPRS netwerk, dat ook voor het mobiele telefoonverkeer wordt gebruikt. Belverkeer krijgt op dit netwerk voorrang boven dataverkeer en daardoor verbrak steeds de verbinding. Zodat steeds de hele software opnieuw moest worden opgestart. Geen eenvoudig klusje. Reden om over te stappen naar het stabielere UMTS netwerk, dat onlangs door Vodafone commercieel in gebruik is genomen. Aan de trial in het MST deden alleen gezonde zwangeren mee. Vanwege de onbetrouwbaarheid van de verbinding, maar ook omdat normaalwaarden voor het ECG-gegevens in de verloskunde niet bestaan. Noodzakelijk onderdeel van het vervolgtraject van het onderzoek is daarom het vaststellen van de referentiecurves en de gouden standaard van het ECG. Terug naar Utrecht. Hier bleef de organisatie van de zorg voor risicozwangeren sinds het onderzoek van Iedema vooral hetzelfde. Slechts op één punt vond een aardverschuiving plaats: de ernst van de pathologie. Iedema verklaart dit als volgt: “Als je naar de pathologie in de groep thuisopnamen kijkt, schrik je je helemaal te pletter. De helft van deze mensen bevalt per keizersnede. Dat aantal is sinds de introductie van de thuisopname verdubbeld en het percentage premature bevallingen ook. Dat wil niet zeggen dat de groep risicozwangeren is veranderd, maar wel het zorgplaatje dat erboven hangt. Wat twintig jaar geleden een opname-indicatie was, is nu geen opname-indicatie meer. En wat je toen niet wilde hebben in de thuisopname qua ernst

PRAKTIJK in pathologie, komt er nu wel in.” Inclusiecriteria voor opname in de thuiszorg blijken per ziekenhuis te verschillen. Dit heeft soms tot gevolg dat er teveel mensen in de thuiszorg worden opgenomen, wat de zorg alleen maar duurder maakt. Een kwaliteitssysteem zou moeten voorkomen dat de categorie mensen in de thuiszorg te licht of te zwaar is, meent Iedema. “Een dergelijk systeem moet niet te ingewikkeld zijn en landelijk toepasbaar, gekoppeld aan de Landelijke Verloskundige Registratie. Ook zou er gemeten moeten worden hoeveel opnamedagen er bespaard worden. We moeten de resultaten blijven bekijken, elke calamiteit bespreken”. De stap naar meer elektronica ziet zij het UMC niet zo snel nemen: “Er wordt al heel veel blind gevaren op apparatuur. Bij het kastje heb ik mijn aarzelingen. Ik blijf de klinische blik heel belangrijk vinden. Het gevaar van apparatuur is, dat het al gauw afstandelijk wordt: ‘Ik kom wel als het kastje zoemt’”. Quartero’s denkbeeld staat daar haaks op: “Thuismonitoring is op afstand, niet afstandelijk. Het contact met de patiënt blijft toch. Wat voor contact heb ik met een patiënt die ik eens in de maand zie? De klinische blik is prachtig en zal zeker blijven bestaan. Maar hij is voor een groot deel te vervangen door monitoring. Als dit product op de markt komt is het per definitie een succes, want het is altijd beter dan wat we hebben. Van het antenatale CTG is nog nooit aangetoond dat het enig nut heeft. Toch doen we het vrolijk en intensief en fanatiek.”

Welke vorm van thuisopname de markt uiteindelijk zal veroveren, bepalen de technische ontwikkelingen, ijverig voortgestuwd door telecombedrijven en fabrikanten van elektronica. En natuurlijk zorgverzekeraars en overheid. Zij betalen over het algemeen grif voor de thuisopname uit oogpunt van kwaliteit, maar over de kosteneffectiviteit heerst een Babylonische spraak-

Rik Quartero: ʻBedrust is slecht voor de levensverwachting. Als je iemand opneemt, geef je er dagelijks een uurtje aandacht aan en de overige 23 uur ligt iemand trombose te kweken. Thuis gaat iemand zijn eigen gang. Daar zit wel degelijk een medisch voordeel aan.ʼ

”Ik kijk vanuit mijn vroedvrouwenhart. Wat betekent het voor cliënten? Bij thuisopname kan de moeder thuis blijven, contact hebben met haar kinderen, ʼs avonds met haar partner in bed liggen. Van de ziekenhuisopname weten we nog veel te weinig wat voor impact dat heeft op een gezin.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

127

thuisopname voor risicozwangeren

PRAKTIJK Verloskundige Nici Verhagen werkt al negen jaar in de thuisopname van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Haar werkgebied heeft een straal van veertig kilometer. Per jaar goed voor 40.000 autokilometers, met gemiddeld vijf à zes visites per dag. Over het werken in de thuisopname zegt zij: “Omdat ik zeventig procent werk, bouw ik een band op met m’n patiënten. Bij deze vorm van zorg ben je drie kwartier bij een gezin, de medische handelingen nemen een kwartier in beslag. Je ziet dan hoe ze omgaan

met elkaar, hun kinderen, de grootouders. Ik ben hevig geïnteresseerd in mensen, dus ik vind dat geweldig leuk. Het is interessant werk, vooral omdat bij ons de inclusiecriteria ruim zijn richting pathologie. De gynaecoloog blijft eindverantwoordelijk. Maar over de opname hebben de verloskundigen het laatste woord: als we vinden dat iemand de thuiszorg in moet of er niet meer in hoort, dan is daar geen discussie over. De thuisopname is een fantastische service voor risicozwangeren. Die moet er in blijven.”

Op huisbezoek bij Ingrid te Brake, om een CTG te draaien, bloeddruk en urine te controleren. Ingrid en haar partner verwachten hun eerste kind, ze is 38 weken zwanger. Drie dagen geleden belandde zij in de thuisopname. Hoe vindt zij het om thuis gecontroleerd te worden? Ingrid: ”Eerst had ik niet eens door dat het een opname was. Maar daar kwam ik snel achter. Ik heb de opdracht om alleen die dingen te doen, die ik in een ziekenhuis ook zou doen. Dus: geen wasjes meer draaien, niet meer achter de naaimachine, niet meer koken, niet meer buiten wandelen. Dat is wel saai. Ik amuseer me met films van Harry Potter, speel af en toe piano. Maar ik ben heel snel moe, mijn lichaam geeft zelf ook signalen af dat ik niet veel meer mag doen. Ik ben blij dat ik thuis mag blijven. Omdat ik verpleegkundige ben, zou ik teveel in die rol blijven: ik zou horen wat er op de gang gebeurtt, en niet bellen voor mezelf als ik hoor dat het druk is. En, ik kan nu lekker in mijn eigen bed slapen. Het is wel jammer dat ik nu niet meer thuis mag bevallen.”

verwarring. Terwijl de onderzoeken van zowel Iedema als van gynaecoloog Wilma Monincx3 uitwijzen dat de thuisopname kosteneffectief is: besparing van ziekenhuisbedden zorgt voor verkorting van de wachtlijsten, waardoor andere categorieën patiënten, zoals gynaecologische patiënten 128 T I J D S C H R I F T

V O O R


M A A RT

2 0 0 4

of spoedgevallen eerder geholpen kunnen worden. Dat hier en daar te beluisteren valt dat het helemaal niet goedkoper is, komt volgens Monincx doordat de ene keer gepraat wordt over de werkelijke kostprijs van de thuisopname en de andere keer over de declaratiekostprijs.

PRAKTIJK Het tempo van implementatie valt ondanks de onderzoeksresultaten en het enthousiasme van de professionals die in de thuisopname werken, vies tegen. Iedema:” Het aantal klinieken dat thuisopname heeft geïmplementeerd groeit, maar het is jammer dat het er nog maar zo weinig zijn. Het blijkt dat vernieuwingen in de zorg op veel plekken een zachte dood sterven. Er is in Nederland geen implementatietraditie. We krijgen wel geld om iets te onderzoeken, maar als het afgerond is houdt het op. Punt!! Het zou geweldig zijn als na een geslaagd onderzoek een groep mensen gesubsidieerd zou bedenken hoe we die zorg kunnen implementeren”

Verloskundigen Marion Overduin van het Tweestedenziekenhuis in Tilburg en Marianne Sanders van het AMC in Amsterdam inventariseerden begin dit jaar de koudwatervrees. Zij stuurden een enquête naar de negentig ziekenhuizen die thuisopname nog niet hebben geïmplementeerd, met 100% respons. Het merendeel ziet af van implementatie om de volgende redenen: fusieperikelen (9x), personeelstekort (27x), budgetproblemen (18x), niet rendabel door kleine populatie, te groot werkgebied of het ontbreken van samenwerking met andere ziekenhuizen (21x) of een voornamelijk allochtone populatie met specifieke problematiek (14x). Ook vinden ziekenhuizen hun huidige zorg voldoende met dagbehandeling of frequent polibezoek (9x), willen ze alleen thuisopname introduceren als het geld oplevert en hun budget niet gekort wordt (6x), hebben sommige gynaecologen nooit bij de mogelijkheid van thuisopname stilgestaan (21x) of zijn ziektekostenverzekeraars niet geïnteresseerd in het fenomeen (4x). De achttien ziekenhuizen die thuismonitoring wel hebben ingevoerd, zijn er volgens Overduin daarentegen zonder uitzondering zeer blij mee. Een handjevol praktijken staat te trappelen om ermee te beginnen, zij staan er uiteraard ook positief tegenover.

Nico Oudendijk: VWS wil de thuisopname flink promoten. Dit scheelt aanzienlijk in de kosten.

Dat een verbetering van zorg zo langzaam wordt doorgevoerd is niet ongewoon, vindt Nico Oudendijk, directeur Innovatie Beroepen en Ethiek bij het ministerie van VWS en fervent voorstander van thuisopname: “Gemiddeld duurt dat in de gezondheidszorg achttien jaar, zo blijkt uit onderzoek. Het is vooral een kwestie van cultuur. Het bedrijfsleven spioneert druk bij de concurrent om uit te vinden hoe het beter en goedkoper kan, maar in de gezondheidszorg gebeurt dat dus helemáál niet. Er heerst bovendien een houding van ‘it’s not invented here’…Als het niet door de eigen artsen van het ziekenhuis wordt onderzocht, is het niet interessant. Daardoor blijft de kennis achter.” Oudendijk schat dat een breed doorgevoerde thuis monitoring dagelijks vijfhonderd ligdagen bespaart. En dat dat wel degelijk in de kosten scheelt. Hij kondigt aan dat VWS de thuisopname flink zal promoten. TIJDSCHRIFT

VOOR

Referenties

1 Iedema, R. Geïntegreerde thuiszorg bij risicozwangeren, proefschrift Universiteit Utrecht, 1996. 2 Monincx WM, Zondervan HA, Birnie E, Ris M, Bossuyt PMM. High-risk pregnancy monitored antenatally at home. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;75:147-153. 3 Birnie E, Monincx WM, Zondervan HA, Bossuyt PMM, Bonsel GJ. Costminimization analysis of domiciliary antenatal fetal monitoring in high-risk pregnancy. Obstet. Gynecol 1997;89:925-929.

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

129

verloskunde en asiel

PRAKTIJK Soms krijg je er een kleur van… Wil van Veen

In Roden woont een bevlogen verloskundige: Sanne Frieling. Zij studeerde in Amsterdam en deed in 1997 - hoogzwanger eindexamen. Na haar zwangerschapsverlof nam zij met een collega een solopraktijk over die al snel uitgroeide tot een praktijk voor twee fulltimers. Als gevolg van gebiedsuitbreiding en bevolkingsgroei was verdere uitbreiding van de praktijk noodzakelijk. Sinds 1 februari 2004 telt de praktijk dan ook vijf parttime verloskundigen. Sanne heeft inmiddels twee zonen en een dochter. “Onze praktijk is actief binnen twee MOA’s. Dat staat voor Medische Opvang Asielzoekers. Er is er een in Roden en de ander staat in Leek, niet ver hier vandaan. Een MOA maakt deel uit van de faciliteiten van een asielzoekerscentrum, een AZC. Oorspronkelijk hoorde Leek niet tot ons werkgebied, maar de verloskundigen van dat werkgebied vroegen of wij dat deel van haar praktijk wilden doen. En ons leek het wel leuk. Het zorgt voor de nodige afwisseling en de ontmoeting met andere culturen is heel boeiend. Een opvangcentrum geeft toch op een bepaalde manier kleur aan een samenleving. Maar soms krijg je er een kleur van…”

Wil van Veen is hoofdredacteur a.i.


Kleur van? “Ja, omdat ik bij het zien van de soms schrijnende situaties besef in wat V O O R


M A A RT

2 0 0 4

voor comfortabele situatie ik zelf verkeer. Ik kan wel eens klagen over druk, druk, druk, maar moet je eens op zo’n centrum rondkijken: allemaal mensen die helemaal niets te doen hebben en maar in zo’n hokkerige caravan bivakkeren. Dus leer ik relativeren en als professional vind ik het heel boeiend om bij andere culturen te zien hoe zij met gezondheid, ziekte en zwangerschap omgaan.”

Het opvangcentrum in Roden biedt plaats aan 600 asielzoekers, dat van Leek aan 450. Maar inmiddels zijn beide centra wat gekrompen. De gezamenlijke populatie is goed voor twee tot drie bevallingen per maand. Dat is ongeveer tien procent van het aantal maandelijkse inschrijvingen in de verloskundige praktijk van Sanne. De populatie in de opvangcentra is heel gevarieerd. Naast Irakezen, Iraniërs en Afghanen zijn er veel mensen uit Afrikaanse landen. “Persoonlijk vind ik die het leukst…”, zegt Sanne. Asielzoekers zijn, ondanks de voorbereiding door de medewerkers van de MOA, onbekend met het Nederlandse zorgsysteem. Sanne is ‘de dokter’. “Wat mij opvalt, is dat deze mensen geen keuzevrijheid hebben in verloskundige zorg. De plaats van bevallen is bepaald: het ziekenhuis, terwijl men vanuit de eigen cultuur zelden of nooit in een ziekenhuis bevalt. Maar de meeste asielzoekers zouden niet anders willen dan bevallen in het ziekenhuis. Maar de keus wordt hen niet voorgelegd, het is ‘de gedwongen ziekenhuisbevalling’. Mijn term ‘gedwongen ziekenhuisbevalling’ wordt bepaald door het feit dat ondanks al mijn inspanningen het niet lukt een goede zorgfaciliteit van zwangeren binnen de MOA te realiseren.” Asielzoekende cliënten bezoeken mij op de praktijk. Dat is goed en past in het streven van de Centra voor Opvang Asielzoekers (COA’s). Asielzoekers bezoeken zo ook de

PRAKTIJK Na goedkeuring door de Algemene Leden Vergadering tekenden Zorgverzekeraar VGZ en de KNOV op 9 december 2003 het convenant Verloskundige zorg aan asielzoekers. VGZ is via de Ziektekosten Regeling Asielzoekers (ZRA) verantwoordelijk voor de inkoop van zorg voor asielzoekers. Zij maakt hiervoor zorgafspraken met de Medische Opvang Asielzoekers (MOA) en reguliere zorgverleners, zoals verloskundigen. Met de ondertekening van het convenant geeft VGZ aan zich in te spannen om de benodigde randvoorwaarden voor een goede verloskundige zorg te garanderen. Bij problemen neemt zij contact op met het Centraal Orgaan Opvang Asielzoekers (COA). Met het sluiten van de overeenkomst is ook de taak van de KNOV om zich in te spannen voor een landelijk dekkende verloskundige zorg voor asielzoekers geformaliseerd.

Dat noch VGZ noch verloskundigen ijzer met handen kunnen breken is duidelijk erkend. In de praktijk blijkt echter veel mogelijk. In de periode voorafgaand aan de ondertekening zijn op verschillende plaatsen oplossingen gevonden om toch verloskundige zorg te kunnen bieden. Dit is vooral te danken aan de creatieve oplossingen die tot stand kwamen in de samenwerking tussen verloskundigen, MOA-medewerkers, medewerkers van de KNOV-regiokantoren en het team van ZRA. Voor regionale afspraken tussen verloskundigen en MOA-verpleegkundigen hebben Landelijk Service Bureau MOA en de KNOV een checklist ontwikkeld. Aan de hand van deze checklist kunnen verloskundigen en MOA-medewerkers elkaar op systematische wijze informeren en afspraken maken over onder meer bereikbaarheid, het inschakelen van tolken, vervoer en de wijze van overdracht.

Het convenant is ondertekend door Ellen van Boxtel, manager ZRA (links), en Marian van Huis, voorzitter KNOV.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

131


PRAKTIJK huisarts en de tandarts. De meeste zwangere asielzoekers komen redelijk op tijd. Toch zijn er ook die bij 32 weken pas op de stoep staan. Met een wachttijd van twee tot drie weken is dat wel eens lastig. “Laatst meldde zich iemand met 32 weken en die bleek ook HIV-positief te zijn. Dat betekent natuurlijk een onmiddellijke doorverwijzing naar de tweedelijn, maar er is dan wel een zorgtraject gemist, want die HIV had al veel eerder behandeld moeten worden. Het bewustzijn van ‘goh, ik ben zwanger, daar moet ik wat mee’ is heel anders. Deze mensen leven veelal in een ander levensritme.” “Het tijdbesef van deze mensen is anders. En er is geen goede vervoerregeling, met als gevolg dat men over Groningen moet reizen om hier te komen. Eerst met 30 weken heeft men recht op vervoer: vanuit het centrum Roden wordt dan de bus betaald en vanuit Leek een taxi. Die omslachtigheid in vervoer draagt ook bij aan een late aanmelding. Vervolgafspraken voor een echo om de juiste duur van de zwangerschap te bepalen worden vaak niet nagekomen, of men komt te laat op de afspraak. Tijd is een relatief begrip…” De jonge meisjes, de alleenstaande minderjarige asielzoekers of AMA’s, zijn sterren in Budget van zwangeren/kraamvrouwen AZC (cijfers 2003)

Een alleenstaande moeder krijgt € 7,26 per week per kind<11 jaar. Als de moeder volwassen is krijgt zij € 40,00 voor het eigen onderhoud en een alleenstaande toeslag van € 27,00. Voor kinderen van 12-17 jaar krijgt men € 12,00 per week per kind. Sanne zegt hierover: “Het is geen vetpot. Een jonge moeder bij wie de borstvoeding niet lukt (door bijv. stress) heeft natuurlijk niet genoeg aan dat geld om kunstvoeding en luiers te kopen.


V O O R


M A A RT

2 0 0 4

Sanne Frieling: “De jonge meisjes, de alleenstaande minderjarige asielzoekers of AMAʼs, zijn sterren in het ontkennen van de zwangerschap. Die komen dus echt heel laat. Ik wijd dat niet alleen aan mogelijke taboes. Het is vooral de onbekendheid met het eigen lichaam en met seksualiteit. Men is losgerukt vanuit de eigen cultuur en alle natuurlijke relaties en banden die je in je eigen omgeving daarmee vertrouwd maken, zijn weg. Ze weten het gewoonweg niet.” [fotografie: Henny van Nieuwpoort]

het ontkennen van de zwangerschap. Die komen dus echt heel laat. Ik wijd dat niet alleen aan mogelijke taboes. Het is vooral de onbekendheid met het eigen lichaam en met seksualiteit. Men is losgerukt vanuit de eigen cultuur en alle natuurlijke relaties en banden die je in je eigen omgeving daarmee vertrouwd maken, zijn weg. Ze weten het gewoonweg niet. Sanne: “ Mijn man werkt bij de MOA’s in Leek en in Marum en die geeft ondermeer seksuele voorlichting aan die jongeren. Hij komt soms met verrassende uitspraken thuis. Er zijn meisjes die echt niet weten hoe het komt dat ze zwanger zijn. Die dat ook niet begrijpen. Ik vind dat een toppunt van ontheemd zijn. Het zwanger zijn betekent voor een Afrikaanse vrouw ook

PRAKTIJK status. Het is het bewijs dat je een echte vrouw bent, geen kind meer bent. Dus hoe jonger je bent, hoe eerder je meetelt…” De opvangcentra hebben geen faciliteiten voor een ‘thuis’ bevalling. Zoals gezegd: er is geen keuze. “Ik ben daar al heel lang mee bezig. Ik zond brieven naar de ZRA, de VGZ en ook naar de COA-clustermanagers. In Roden beweegt men sowieso niet. In Leek hebben we nu sinds begin 2003 toestemming om in hun calamiteitencaravan te zitten. Dat ding is onpraktisch en onbruikbaar, want tot nu toe was die altijd bezet voor wat anders. Een noodbevalling in een caravan is super onhandig, dat kan ik je wel vertellen. Zeker met kinderen er omheen… En het is niet zonder risico’s. In Grootegast, hier niet ver vandaan, waar een groot opvangcentrum ligt, zijn wel kraamkamers. Dus het kan wel… Samenwerking met MOA

“O, de samenwerking met de mensen in de MOA is zondermeer goed. We hebben in het begin gesprekken gevoerd over de werkwijze. We hebben toen ook een soort van intakeformulier ontwikkeld. Dat is handig, want zij zien de zwangere het eerst. Het intake gesprek dat zij voeren geeft antwoord op zaken die voor ons als verloskundige van belang zijn. Op de praktijk hebben wij niet onbeperkt de beschikking over tolken, dus een uitgebreide intake door de MOA levert veel informatie op.” Sommige asielzoekende zwangeren zijn al weer weg voordat de bevalling heeft plaatsgevonden. “Soms is dat omdat ze een status krijgen waardoor ze ergens anders gaan wonen. Soms verhuist men van centrum en natuurlijk worden er ook zwangeren uitgewezen. Tot 32 weken is dat juridisch geen punt. Die zwangeren gaan gewoon op transpost, - nee, dat heet transfer. Met 34 weken mag dat niet meer, dus is het ‘zaak’ een uitgeprocedeerde voor de 34ste week het land uit te zetten. Ons probleem daarbij is dat wij niet altijd zeker zijn van de

Wat doet MOA?

MOA heeft een preventieve taak voor asielzoekers en verzorgt de begeleiding naar de reguliere zorgverlening zoals huisarts, tandarts enzovoort. De begeleiding wordt verzorgd door de praktijkverpleegkundige. Er zijn inloopspreekuren en/of probleemverhelderende gesprekken. Men maakt een onderscheid gemaakt tussen collectieve preventie voor volwassenen en collectieve preventie voor 4-19 jarigen. Collectieve preventie voor volwassenen wordt uitgevoerd door de vakgroepen op de opvanglocaties. Zij houden zich bezig met taken als intake, medisch onderzoek, infectieziektebestrijding, sociaal medische advisering, epidemiologie, technische hygiënezorg en OGGZ. Collectieve preventie voor de jeugd wordt uitgevoerd door JGZ-teams. Zij houden zich bezig met taken als intake en medisch onderzoek. Ook verzorgen zij de JGZ voor 4-tot 19-jarigen conform algemene richtlijnen inclusief (inhaal)vaccinaties. Men ontwikkelt en verzorgt voorlichtingsprogramma’s voor de asielzoekers op de centra. De medische administratie verzorgt de inschrijving, uitplaatsing, administratieve ondersteuning van de TBC-controle en ondersteunt alle eerder genoemde werkprocessen. Wie werken er bij MOA?

Bij MOA werken praktijkverpleegkundigen, sociaal verpleegkundigen en sociaal geneeskundigen (AGZ’ers), jeugdgezondheidszorg verpleegkundigen, jeugdgezondheidszorg geneeskundigen (JGZ’ers), gezondheidsvoorlichting verpleegkundigen (GVO’ers) en administratief medewerkers.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

133


PRAKTIJK feitelijke termijn, omdat men zich vaak zo laat, soms na ruim 20 weken aanmeldt. Met 32 weken moet zij naar het land van herkomst, maar verdwijnt vaak in het illegale circuit door te verdwijnen. En dan? Wij zijn het zicht er op dan volledig kwijt. Ik vind dat hele termijngedoe niet humaan”, klinkt het boos.

Sanne heeft zicht op een werkelijkheid waar de meeste mensen zich niet van bewust zijn. “Als ik per ongeluk een kindje in het centrum moet aanpakken, dan doe ik dat in een slaapkamertje van drie bij twee meter met een groot bed dat meestal niet op klossen staat. Er staat ook een wiegje in, je kunt je kont niet keren. Natuurlijk, het gaat heel vaak goed, maar als er een fluxus volgt, zit je met de handen in het haar. De noodzakelijke spullen moeten dan bij de portier gehaald worden en die zit altijd een eind weg… Wat mij stoort is dat de zorg voor deze mensen niet gelijkwaardig is aan de zorg aan Nederlanders besteedt. ” Sanne is niet op de hoogte van de regels rond het uitzetbeleid. “Nee, daar weet ik niets van. Hoef ik ook niet, omdat het voor mij niet uitmaakt wie er mij om zorg vraagt. Wie zorg vraagt, heeft recht op een behandeling als elk ander. En daar zie ik dus verschillen in, al was het maar in de keuze tot thuisbevalling waar ik het eerder over had. Wel vind ik sommige zaken heel bijzonder: dat je zwanger uitgewezen kunt worden naar Ethiopië, omdat de oorlog over is. Ik word niet vrolijk van televisiebeelden uit Ethiopië en vraag me dan af: wat moet zo’n zwanger alleenstaand kind daar?” Een ander probleem vormt de alleenstaande zwangere met kinderen. “Bevallen in het ziekenhuis en wie zorgt er voor en let er op


V O O R


M A A RT

2 0 0 4

mijn kinderen? Tja, da’s een probleem, dat kan ik als verloskundige niet oplossen en het asielzoekerscentrum blijkbaar ook niet. Goede raad is duur, dus wat doen ze? Ze laten je roepen als het kind er al is (!) of bij volledige ontsluiting. Kunnen ze niet meer weg, bevallen ze bij de kinderen. Gezellig, allemaal in en rond de caravan. Niet dat ik van de kinderen last heb, die zijn keurig opgevoed,” zegt Sanne die enerzijds wel met zulk gedrag zit, maar anderzijds ook wel begrijpt dat zo’n moeder niet anders kan. “Het lastige is, dat je een week later een soortgelijke situatie hebt. De een vertelt het de ander, toch? Maar goed, ik kan gaan puinruimen, want het kindje heeft een ondertemp van 34.8. Voordat je een dergelijk kind weer goed aan de praat hebt, ben je een paar uur verder.”

Sanne rond het gesprek af. “Ik ben betrokken bij mijn cliënten, of ze nu in Roden of omgeving wonen of in het AZC. Noorderlingen lijken meer betrokken bij het wel en wee van asielzoekers dan elders in het land. Dat merk je ook bij demonstraties rond het asielzoekersbeleid. Met elkaar praten we er veel over. Zo was ik laatst op kraamvisite bij een vrouw die bij ons bevallen was van een tweede. Hoe het zo kwam weet ik niet, maar ik vertelde haar over een alleenstaande moeder met een vijfde kindje in het AZC. De borstvoeding lukte niet. Teveel narigheid, te veel stress enzovoort. Vijfde kindje, alleenstaand en Nutrilon is duur bij een weekvergoeding van € 7,26. Die mevrouw was zo geraakt door mijn verhaal dat ze, toen ze haar kraambed mocht verlaten direct met twee pakken Nutrilon kwam aandragen. Het klinkt misschien gek, maar ik dacht: daarmee is de goede zorg voor die baby nu gegarandeerd. Maar was dit de bedoeling van de regelgever?”

ICM Young Midwifery Leaders Program

I N T EAR N AAT I OLN Wanted: Young visionary midwifery leaders!

In February 2001 the International Confederation of Midwives (ICM) convened a meeting of midwifery leaders and strategic partners from all the ICM regions of the world. This technical consultative meeting, which has come to be known as the “Meeting of the Minds” focused primarily on determining the issues which must be addressed to strengthen the profession of midwifery with the ultimate goal of healthy women and healthy families. Midwifery leadership development was identified as one of the urgent key issues which had to be actioned. The conclusions of this meeting coupled with the request by ICM member associations for leadership training, the international thrust on strengthening midwifery services and the responsibility of midwives to take the lead in maternal and neonatal health care, has been the catalyst for the Confederation to develop a program that inspires and assists young midwifery leaders to reach their full potential. To this end, the Young Midwifery Leaders Program (YML) has been developed. The program is nothing if not ambitiously but then isn’t courage and innovation part of the midwife persona? The program is based on a belief that leadership is learned both from others who are actively leading and from understanding theoretical foundations of leadership. ICM’s ultimate goal is to have visionary midwifery leaders in all regions of the ICM with effective leadership a hallmark of its member associations. The program which incorporates a distance learning/mentorship approach and will include three four day face to face workshops

over a period of three years for up to eight participants will identify and facilitate midwives capable of being in key leadership positions at national, regional and international levels. The program will, among other things, develop midwifery leaders with capacity in human resources management, policy development and capacity to influence higher policy making levels of national governments. Over the past 12 months ICM has worked hard to secure funding to support this initiative and plans to launch the program in April 2004 during the Mid Triennium Activities in Port of Spain, Trinidad. One of the major activities will be to orientate the mentors and their mentees to the program and to highlight their roles. The end will only be the beginning for the successful YML graduates in 2007. ICM will support them in establishing an ICM midwifery leadership network to assist the Confederation in the development of the future generations of midwifery leaders. More information is available from ICM. We look forward to hearing from you. Judi Brown, Deputy Director, Board of Management ICM.

TIJDSCHRIFT

VOOR

ICM nodigt nadrukkelijk ook jonge Nederlandse verloskundigen uit voor de hiernaast beschreven opleiding. Bij toelating worden de opleidingskosten betaalt door ICM.

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

135

een internationale strijd Drs. Aya Crébas, onderzoeksbureau Crébas CC + G (Communicatie, Cultuur en Gezondheid) 136 T I J D S C H R I F T

I N T EAR N AAT I OLN Vrouwenbesnijdenis vergt inzet op alle fronten Aya Crébas

‘Ik ben verminkt, maar dat maakt mij ook wie ik ben, iemand die dit kan voorkomen bij de volgende generatie’, aldus een krachtige Stella Ismael. Zij was aanwezig namens het platform Afrikaanse vrouwen ‘Harambe’, één van de organisatoren van de eerste internationale dag tegen vrouwenbesnijdenis op 6 februari 2004.1 Die datum moet symbolisch worden en is gekozen door een koepel van Afrikaanse vrouwenbewegingen om elk jaar overal ter wereld op dezelfde dag strategieën te bespreken voor het uitbannen van alle vormen van genitale verminking van meisjes en vrouwen vóór 2010. Deze vrouwenbewegingen zijn actief in landen als Somalië, Soedan, Egypte, Ethiopië, Nigeria en Eritrea, sommige al sinds de jaren zeventig. Zij krijgen steeds meer invloed door hun trainingen informatiecampagnes. In Nederland verblijven tegenwoordig naar schatting 20.000 vrouwen die uit deze landen afkomstig zijn. Vanaf de jaren negentig hebben zij zich hier als migranten gevestigd, op de vlucht voor oorlog en honger. Met hun komst is vrouwenbesnijdenis een onderwerp geworden dat ook Nederlanders V O O R


M A A RT

2 0 0 4

aan gaat. Onze wetgeving is aangepast: vrouwenbesnijdenis is strafbaar volgens het Wetboek van Strafrecht. Artsen die hieraan meewerken kunnen worden berecht op grond van het Medisch Tuchtrecht. Het bewaren van de integriteit van het lichaam is in Nederland een universeel mensenrecht dat moet prevaleren boven het behoud van de eigen cultuur van een gemeenschap. De besnijdenis van een meisje geldt hier als een vorm van kindermishandeling en als een zeer ernstig delict. Niet duidelijk is hoe vaak het voor komt. Er worden weinig gevallen gemeld bij de Advies- en Meldpunten Kindermishandeling. Evenmin zijn er gegevens over de incidentie uit registratie of onderzoek. Tijdens de bijeenkomst van 6 februari liepen de schattingen uiteen van ‘twintigduizend’, ‘duizenden’ tot ‘tientallen’ of een ‘enkele keer’. Er zijn geen signalen dat Nederlandse artsen hierbij betrokken zijn. De besnijdenissen zouden worden uitgevoerd tijdens schoolvakanties, in het land van herkomst of binnen Somalische gemeenschappen in Europa, vooral in Engeland en Italië. Voor het opsporen van daders en medeplichtigen heeft het VVDKamerlid Ayaan Hirsi Ali voorgesteld om jaarlijks een bevolkingsonderzoek te doen onder kinderen uit de risicogroepen. Het bestraffen van de ouders behoort dan tot de sancties. Met haar voorstel - zo concludeerde een groep deelnemers - brengt zij de kinderen in een moeilijke situatie. Bovendien negeert zij dat deze controles de vertrouwensrelatie tussen arts en gezin kan schaden, terwijl die tegelijkertijd van belang kan zijn voor de preventie.2 Hirsi Ali heeft dit standpunt gepresenteerd tijdens het politieke debat tussen kamerleden in het kader van genoemde bijeenkomst. D66- fractievoorzitter Boris Dittrich is hierbij eveneens aanwezig geweest. Hij vreest dat Hirsi Ali’s benadering zal leiden tot stigmatisering en discriminatie. Om dit te voorkomen bepleit Dittrich jaarlijkse controles van alle kinderen door de schoolarts. Dittrich heeft in Nederland een

I N T EAR N AAT I OLN belangrijke rol gespeeld in het juridische verbod op vrouwenbesnijdenis. Recent is door hem een wetsvoorstel ingediend waardoor Nederlanders ook strafvervolging wacht als zij hebben meegewerkt aan vrouwenbesnijdenis in een land waar dit wettelijk wel is toegestaan. Hij krijgt hiervoor steun van de meerderheid van de Tweede Kamer. Preventie en mentaliteitsveranderingen

Strategieën ter voorkoming van besnijdenis bij meisjes is het hoofdthema van de bijeenkomst op 6 februari. Het is ook de titel van het onderzoeksrapport van de Vrije Universiteit van Amsterdam dat een belangrijke rol gaat spelen bij de besluitvorming over preventiemaatregelen.3 Voor 1 april a.s. wil het kabinet met een standpunt komen. Minister Rita Verdonk, even kort aanwezig op de bijeenkomst van 6 februari jl., heeft vooruitlopend op de besluitvorming laten weten zich niet te willen beperken tot voorlichting. Uitbreiding van de wettelijke mogelijkheden tot bestraffing lijkt al bij haar op de agenda te staan. In het rapport is te vinden dat juridische verboden bijdragen tot de preventie. Als ouders weten dat strafvervolging dreigt wordt de kans kleiner dat zij hun dochter een besnijdenis laten ondergaan. Van strikte wetgeving gaat een signaalwerking uit, concluderen de onderzoekers. Maar zij wijzen er ook op dat een eenzijdige aandacht hiervoor maakt dat het taboe groter wordt, met als gevolg dat men de besnijdenissen verplaatst naar de illegaliteit. Het doorbreken van de vanzelfsprekendheid van de traditie is cruciaal en daar is een attitudeverandering voor nodig. Echte veranderingen komen van binnenuit en daarin spelen vrouwen uit de genoemde migratielanden een belangrijke rol, zo is ook gebleken op 6 februari. Vaak zijn zij betrokken bij voorlichtingsactiviteiten van internationaal georiënteerde organisaties. Vanuit hun voorbeeldfunctie binnen de eigen gemeenschap weten zij als geen ander de gevolgen van de besnijdenis bespreekbaar

te maken, zoals de problemen met seksualiteit en de nadelen voor de reproductieve gezondheid, zoals infertiliteit en de kans op complicaties bij bevallingen. Deze vrouwen worden de hoedsters van de gezondheid van hun dochters en van volgende generaties. Opmerkelijk genoeg lijkt Hirsi Ali weinig weerklank bij hen te vinden, afgaande op de reacties uit de zaal. Het is voor de preventie een voordeel dat er in Nederland vrijuit over vrouwenbesnijdenis gesproken worden, zo blijkt uit het onderzoek van Agnes Tarrida.1 Uit dat onderzoek blijkt ook dat onbesneden meisjes in de Somalische gemeenschap in Nederland gemakkelijker geaccepteerd worden dan in Somalië. Van groot belang achten de onderzoekers het uit de weg ruimen van misverstanden en het bevorderen van kennis over de lichamelijke en geestelijke gevolgen. Een bekend misverstand is dat de vrouwenbesnijdenis wordt voorgeschreven door de koran. In werkelijkheid strookt het handhaven van deze eeuwenoude traditie niet met de islamitische richtsnoer over het bewaken van de integriteit van het lichaam.5 Een ander bekend misverstand is dat mannen de vrouwen besnijdenis in stand zouden willen houden. Velen ondersteunen juist hun echtgenotes en dochters in hun strijd er tegen, zo hebben de aanwezige mannen tijdens de bijeenkomst duidelijk laten merken. Reguliere zorg en voorlichting

Verloskundigen behoren samen met jeugdverpleegkundigen, huisartsen en gynaecologen tot de beroepsgroepen die vanuit de reguliere zorg een belangrijke rol kunnen spelen bij het signaleren, begeleiden en bespreekbaar maken van vrouwenbesnijdenis.6 Verloskundigen krijgen hier tijdens de opleiding en als bijscholing onderricht in: het is onderdeel van het curriculum en de KNOV biedt workshops aan. Uit genoemd rapport blijkt dat deze beroepsgroep zelfs als enige medische opleiding vrouwenbesnijdenis als een standaardonderwerp in TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

137

een internationale strijd

I N T EAR N AAT I OLN

Redactioneel naschrift

Ouders, die hun dochter in het buitenland laten besnijden, worden hier strafbaar. Minister Donner van Justitie heeft dat de Tweede Kamer geschreven. Vrouwenbesnijdenis is in Nederland strafbaar. Donner wil voorkomen dat de ouders naar landen reizen waar genitale verminking niet is verboden. Hij verwacht dat de maatregel ouders zal afschrikken. Een voorstel van Hirsi Ali (VVD) om alle minderjarige meisjes uit landen als Somalië jaarlijks medisch te laten onderzoeken, gaat het kabinet te ver. bron: Trouw, 4 maart 2004 138 T I J D S C H R I F T

het curriculum heeft. Maar merkwaardig genoeg komt de KNOV niet voor op de lijst van organisaties die betrokken worden bij het preventiebeleid. Toch is het mogelijk om de beroepsgroep hier een belangrijke rol in te laten spelen. Vrijwel elke verloskundigenpraktijk kan te maken krijgen met aanstaande moeders die een besnijdenis hebben ondergaan, want de genoemde migrantengroepen zijn door heel Nederland gevestigd. De verloskundige heeft met een vrouw (en haar echtgenoot) tijdens de controles regelmatig contact, hierdoor ontstaat een basis voor de preventie van meisjesbesnijdenis. Ook tijdens de bijeenkomst op 6 februari werd deze mogelijke betrokkenheid van verloskundigen niet genoemd. Het zijn gemiste kansen! De levendige, soms zelfs heftige bijeenkomst is van het begin tot het einde leerzaam geweest. Dat laatste geldt ook voor het rapport dat belangwekkende aanbevelingen bevat voor preventie, zorg en wetgeving. De migrantengroepen waar meisjes de meeste risico’s lopen in Nederland zijn de Somaliërs, Eritriërs, Egyptenaren en Soedanezen. Een aanbeveling luidt mensen uit deze groepen te betrekken bij de preventie voorlichting. Het zou de weerklank van de boodschap vergroten. Om diezelfde reden wordt gewerkt aan trainingen voor voorlichters eigen taal en cultuur

Noten

1 De eerste internationale dag tegen vrouwenbesnijdenis werd in Nederland in Amsterdam gehouden. Het programma werd gezamenlijk georganiseerd door Defence for Children International Nederland, Pharos Kenniscentrum Vluchtingen en Gezondheid, Federatie van Somalische Associaties in Nederland, World Population Foundation, Vluchtelingenorganisaties Nederland, Platform Afrikaanse Vrouwen ‘Harambe’ en Wetenschapswinkel Vrije Universiteit Amsterdam. 2 Nienhuis G. Knagen aan een oude traditie. Medisch Contact 2004; 6. Het artikel gaat over de rol van artsen bij preventie. Verloskundigen kunnen eenzelfde rol vervullen. 3 Kwaak Avd, Bartels E, Vries Fde, Meuwese, S. Strategieën ter voorkoming van besnijdenis bij meisjes. Inventarisatie en aanbevelingen. Vrije Universteit, Amsterdam 2003.

V O O R


M A A RT

2 0 0 4

(Vetc-ers), die zich hiervoor op een professionele manier gaan inzetten. Pharos, het landelijke Kenniscentrum Vluchtelingen en Gezondheid in Utrecht speelt hierin een sleutelrol, omdat de organisatie contacten onderhoud met zowel zorgverleners als zelforganisaties, waaronder de Federatie Somalische Associaties Nederland (FSAN).7 Uit alles blijkt dat het gaat om een complexe problematiek, dat de echte veranderingen traag gaan, maar ook dat er een groot gevoel van urgentie is: elk meisje dat een besnijdenis ondergaat is er één teveel. Een meersporenbeleid is gewenst, met een inzet op verschillende fronten tegelijk. De welzijnsorganisatie Axion in Flevoland toont hoe dat er op regionaal niveau uit kan zien.8 Daar functioneert sinds maart 2003 een provinciaal coördinatiepunt vrouwenbesnijdenis met een multidisciplinair team met vertegenwoordigers van GGD, politie, Vluchtelingenwerk, welzijnsorganisaties, vrouwen uit de doelgroep, verloskundigen en gynaecologen. Er is een Somalische sleutelpersoon werkzaam die in de eigen taal en cultuur informatie kan geven. Via het consultatiebureau en later de schoolgezondheidsdiensten van de GGD kan men de situatie blijven volgen. Axion kan verwijzen naar deskundigen in de regio bij vragen op medisch terrein, weten regelgeving en voor het organiseren van voorlichtingsbijeenkomsten.

4 Tarrida A. Houding, identiteit en vrouwenbesnijdenis. Wetenschapswinkel Vrije Universiteit, Amsterdam 2004. 5 De Islamitische visie op besnijdenis bij meisjes. Islamitische Universiteit Rotterdam; www.islamicuniversity.nl; persbericht 22 december 2003. 6 Driessen M. Vrouwenbesnijdenis in de verloskundige praktijk. Tijdschrift voor Verloskundigen 2003; 11: pag. 572 ev. 7 Nienhuis G. Knagen aan een oude traditie. Medisch Contact 2004; 6. 8 Crébas A. Hoe Flevoland vrouwenbesnijdenis aanpakt. Tijdschrift voor Verloskundigen 2003; 6: pag. 322.

Babykoersdaling

In 2003 zijn in ons land minder baby’s geboren dan in de jaren daarvoor. In totaal waren dat 200689 levendgeborenen, tegen 202083 in 2002 en 202603 in 2001. Vooral in het laatste kwartaal daalde het geboortecijfer. Uit onderzoek van het CBS blijkt dat er samenhang is tussen het vertrouwen in de economie en het aantal geboorten. Als het consumentenvertrouwen daalt, gaat anderhalf à twee jaar later het aantal geboorten omlaag. (CBS persbericht) Beautykaas

In hun eindeloze pogingen om een rimpelloze toekomst te creëren, hebben beautyfabrikanten zich op vernix caseosa gestort, de kaasachtige substantie die de huid van pasgeborenen bedekt. Er valt echter meer te halen uit dit magische stofje dan schoonheidswinst. Directeur Marty Visscher van het Skin Sciences Institute in Cincinatti (Ohiao) ontrafelde de samenstelling van vernix. Voor tachtig procent bestaat het uit water, voor tien procent uit lipiden en tien procent uit eiwitten. Ter vergelijking: de gemiddelde babyzalf bevat zeventien procent water. Dat een vette stof zoveel water kan bevatten, komt volgens Visscher door de foetale corneocyten in vernix. Deze cellen hebben de eigenschap om in een vochtige omgeving vocht op te nemen en in een droge vocht af te kunnen staan. Verder bevat vernix grote hoeveelheden vitamine E, een krachtige anti-oxidant, en niet nader gedefinieerde antimicrobiële stoffen. Met vernix kan de babyhuid het maandenlange dobberen in vruchtwater doorstaan. Na de geboorte geeft het bescherming tegen zuurstof, vervuiling, UV-straling en ziektekiemen. De productie van vernix begint rond de 26e week van de zwangerschap. Dat is ook het tijdstip waarop het corneum stratum, de opperhuid zich vormt. Vroegprematuren missen deze beschermlagen. Het aanbrengen van een pleistertje veroorzaakt bij hen al

nieuwsblad

BERICHTEN verwondingen. Ook zijn zij veel bevattelijker voor ziekteverwekkers die via de huid binnen kunnen dringen. Het onderzoek van Visscher heeft tot doel om een oplossing te vinden voor de huidproblemen van deze steeds groter wordende groep kinderen. Als het lukt om een synthetische vernix te ontwikkelen, zullen ook eczeem, psoriasis en luieruitslag ermee behandeld kunnen worden. En ja, rimpels. In Canada staat al een potje Vernix® op de plank van de drogist, gemaakt door firma ProMetic. Deze crème heeft dezelfde vet-waterratio als vernix, maar mist de component die Visscher al wel heeft gevonden maar nog niet nagemaakt: moleculen met de eigenschappen van corneocyten. (New Scientist) Bekkeninstabiliteit geen modegril

Bekkeninstabiliteit komt voor in alle culturen en is van alle tijden. Eenderde van de zwangere vrouwen heeft er last van, vijf procent in ernstige mate en minder dan één procent houdt aan de zwangerschap een chronische bekkeninstabiliteit over, die zeer pijnlijk en invaliderend is. Dit zijn de conclusie uit het promotieonderzoek van orthopedisch chirurg Wu Wen Hua van het VU Medisch Centrum in Amsterdam. De relatieve zwakte van het bindweefsel opgeteld bij de grotere belasting tijdens de zwangerschap of na de bevalling, kunnen weefselbeschadigingen met mechanische ontstekingen veroorzaken. Wu legt verband tussen het falen van het centrale zenuwstelsel dat de spieren aan moet sturen en bekkeninstabiliteit. Een verstoorde rompcoördinatie bij bekkeninstabiliteit vergroot het ongemak en de pijn. Zijn eigen discipline zou zich volgens Wu meer moeten richten op de bewegingssturing en –coördinatie van zwangeren, zodat zij sneller geholpen kunnen worden. (www.Vumc.nl)

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

139

nieuwsblad

BERICHTEN Onderzoek waterbevalling

Een waterbevalling kan bijstimulatie voorkomen en vermindert de vraag naar pijnbestrijding. Dit is de uitkomst van een gerandomiseerde studie uit Zuid-Engeland. Bij deze studie werden 99 primi’s met een stagnerende ontsluiting verdeeld in een groep van 48 vrouwen die in bad beviel en een controlegroep op het droge die de standaardbehandeling met bijstimulatie per infuus kreeg. In de groep waterbevallingen hadden vrouwen minder vaak een epidurale verdoving nodig (44% versus 66%). Ook was bijstimulatie uiteindelijk minder vaak nodig dan in de controlegroep (een significante 71% versus 96%). Het aantal sectio’s was in beide groepen gelijk, in de controlegroep kwamen meer obstetrische interventies voor. Er was één nadelige uitkomst van de badbevalling: meer kinderen werden opgenomen op de kinderafdeling. Een verklaring voor dit fenomeen hebben de onderzoekers niet. Omdat de meeste kinderen pas na een dag opgenomen werden en er geen verschil tussen beide groepen was in navelstreng-pH, apgarscores, noch in incidentie van infecties, valt er vooralsnog geen verband met de badbevalling te ontdekken. Ook maken zij de kanttekening, dat de onderzoeksgroep te klein was – waardoor ook de andere cijfers niet tot een daverende significantie leidden. (British Medical Journal; www. bmj.com) Huildagboek helpt

Volgens de ‘regel van drie’ ( M.A. Wessel et al.) huilt een échte huilbaby meer dan drie uur per dag, drie dagen per week, gedurende drie weken. Ouders kunnen terecht of onterecht denken dat hun baby teveel huilt. Een huildagboek biedt uitkomst. Kinderarts Walter Tjon A Ten van het Maxima Medisch Centrum in Veldhoven zegt dat slechts eenderde van de door ouders aangemerkte ‘huilbaby’s’ in werkelijkheid abnormaal huilgedrag vertoont. Dat ouders vinden dat hun kind teveel huilt, komt vaak door onwetendheid of overbezorgdheid. 140 T I J D S C H R I F T

V O O R


M A A RT

2 0 0 4

Hun eigen reacties op het kind beïnvloeden het huilgedrag vaak in negatieve zin. Nederlandse hulpverleners zouden de diagnose ‘huilbaby’ te gemakkelijk aan een koemelkallergie koppelen. Dat vinden kinderartsen Pieter Zwart en Paul Brand van de Isala klinieken in Zwolle. Zij stellen dat slechts een heel klein percentage van de huilbaby’s aan koemelkallergie lijdt. De bestaande onderzoeken naar het verband tussen koemelkallergie en excessief huilen geven onvoldoende bewijs. In de Nederlandse praktijk wordt echter bijna standaard hypoallergene voeding voorgeschreven - of een koemelkeiwitvrij dieet aan de moeder om het huilgedrag te veranderen. Zwart en Brand zien meer in het bijhouden van een huildagboek en begeleiding van de overbelaste ouders. In sommige gevallen nemen zij kinderen op, die in 90% van de gevallen in enkele dagen zonder specifieke interventie een normaal slaap-waakritme ontwikkelen en normaal huilgedrag gaan vertonen. (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde) Gasseri, faecium in moedermelk!

Zuigelingen die borstvoeding krijgen hebben minder last van darminfecties. Tot nu toe schrijft men dit toe aan moederlijke afweerstoffen en andere antimicrobiële stoffen die in moedermelk zitten. Spaanse onderzoekers hebben onlangs een aanzienlijke hoeveelheid melkzuurbacteriën in moedermelk ontdekt. Deze zorgen eveneens voor een gezonde darmflora van de baby en geven bescherming tegen ziekte. In de melkmonsters van het Spaanse onderzoek kwamen vooral de bacteriën Lactobacillus Gasseri en Enterococcus Faecium voor. Deze probiotische melkzuurbacteriën zijn van endogene oorsprong. Ze zijn aanwezig op de tepelhof en in de klieren van de tepel, ook al tijdens de zwangerschap, bij de aanmaak van colostrum. (Journal of Pediatrics) Brigitte Tebbe

Annulering

12 mei 2004

In TvV 29.01, pagina 50, werd het symposium ‘Seks en pijn’ aangekondigd. De afdeling Medische Psychologie van het Academisch Ziekenhuis Maastricht laat weten dat dit symposium door onvoorziene omstandigheden op 13 mei a.s. geen doorgang kan vinden. Ingeschrevenen blijven op een mailinglist, zodat zij later opnieuw kunnen worden uitgenodigd.

Symposium Voeding en Zwangerschap

19 maart 2004

congres en cursus

BERICHTEN Voor dit symposium dat wordt gehouden in De Doelen in Rotterdam, is het officiële programma nog niet gereed. Onderwerpen zijn: voeding in de perinatale periode, vitamine D deficiëntie vooral bij allochtonen, foliumzuur (congenitale afwijkingen en vaatproblemen / cardiovasculaire afwijkingen op latere leeftijd), maagzuur, allergie en obesitas. Meer informatie: www.scem.nl

Bevallen in water

Een informatiemiddag over dit onderwerp wordt in Amsterdam gegeven. Aanvang 13.00 uur. Aan het eind van de middag krijgt u een wateryogales aangeboden. De les is gelijk aan die welke wordt gegeven aan zwangeren en hun partner als voorbereiding op een waterbevalling. Er bestaat nog veel onduidelijkheid over bevallen in water. Deze informatiemiddag wil bijdragen aan het wegnemen van die onduidelijkheid. Tijdens de middag zullen verloskundigen aanwezig zijn die ervaring hebben met het begeleiden van een waterbevalling. Meer informatie: www.waterkinderen.nl www.waterkinderen.nl of 020 6811377 of e-mail: [email protected]. 8 april 2004

Voeding en kinderen II: preventie en ontwikkeling

Dit symposium wordt in Ede (De Reehorst) gehouden. Er is certificering aangevraagd bij de KNOV. Aan bod komen o.a. primaire preventie van allergie, de rol van pre- en probiotica in de preventie van allergie, Coeliakie - nieuwe inzichten en preventie, weerstand tegen vaccinaties enzovoort. Meer informatie: SCEM 0345-576642; www.scem.nl

12 juni 2004

Babydiagnostiek van Nul tot Drie

Stichting Babywerk en het Nederlands Instituut van Psychologen organiseren in Muziekcentrum Vredenburg, Utrecht, een interdisciplinair symposium over diagnostiek bij heel jonge kinderen. Het symposium heeft tot doel de knelpunten en behoeften rond vroege diagnostiek bij baby’s in kaart te brengen en een begin te maken met het inventariseren van de daarbij gebruikte diagnostische instrumenten. Daarnaast is het streven om een aanzet te geven tot de ontwikkeling van zowel een interdisciplinaire methode voor procesdiagnostiek bij baby’s, als een interdisciplinair gedragen screeningsinstrument voor vroege signalering van uiteenlopende problemen. Door verschillende disciplines bij elkaar te brengen willen we de samenwerking bij de start van de ketenzorg aan kinderen stimuleren. Tijdens de dag staat een aantal vragen centraal. Welke screenings- en signaleringsinstrumenten zijn in Nederland en Vlaanderen zoal beschikbaar voor de allerjongste kinderen, waarvoor zijn ze bedoeld en hoe worden ze gebruikt in de praktijk? Welke mogelijkheden bieden deze instrumenten voor professionals die problemen bij baby’s signaleren en hulpvragen van ouders krijgen? En hoe kunnen ze helpen om snel de weg te wijzen naar een passend hulpaanbod of een interventie? Meer informatie: www.babywerk.nl

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

141

congres en cursus

BERICHTEN The 10th International Conference of Maternity Care Researchers 2004

Deze tiende Internationale Conferentie wordt gehouden in Lund in Zweden. Meer informatie: Lund University, Department of Nursing; Baravägen 3, Box 157221, Lund, Sweden; [email protected] (subject: Maternity 2004) 18 juni 2004

Baren na een sectio; baart het u zorgen?

Vaginale baring na sectio heeft in Europa een lang bestaande traditie. Recente literatuur uit voornamelijk Amerikaanse hoek laat zien dat er wel degelijk risicoís zijn aan een proefbaring na een sectio in de voorgeschiedenis. Aan de hand van de literatuur zullen vuistregels worden besproken die men kan hanteren om in de dagelijkse perifere praktijk een verantwoord beleid te voeren rondom een sectio in de voorgeschiedenis. Voor dit symposium is accreditatie aangevraagd bij o.a. de KNOV. Meer informatie: K.F. Wenckebach Instituut Groningen; 050-3613558; [email protected] 24 – 28 juli 2005

Midwifery: Pathways to Healthy Nations

Gedurende deze dagen vindt het ICMcongres 2005 plaats in het Brisbane Convention and Exhibition Centre te Queensland in Australië. Meer informatie: www.midwives2005.com


Newborn Life Support Course

13-16 juni 2004

V O O R


M A A RT

2 0 0 4

Inleiding

Eindelijk is er ook voor u, als zorgverleners binnen de verloskunde, een specifieke reanimatiecursus voor pasgeborenen. Reeds enkele jaren kennen we reanimatiecursussen voor kinderen met daarin een klein gedeelte over opvang van de pasgeborene (PALS/ APLS). Maar deze cursus, de newborn life support (NLS), heeft als doel u kennis en vaardigheden te bieden gericht op basale luchtwegondersteuning bij pasgeborenen gedurende het eerste kwartier na de geboorte. De cursus is bijzonder geschikt voor alle professionals in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij de opvang van pasgeborenen. U krijgt door de cursus als zorgverlener extra bagage om deze moeilijke situaties postpartum structureel aan te leren pakken. De cursus is ontwikkeld in GrootBrittannië onder auspiciën van de Resuscitation Council (UK) en wordt daar sinds enkele jaren in de huidige vorm gedoceerd. Zoals u bekend is het nauwelijks mogelijk de reanimatiebehoefte van een pasgeborene te voorspellen. Dit maakt dat een verloskundige of kraamverpleegkundige onverwachts geconfronteerd kan worden met een zuigeling die een moeizame start heeft. De cursus leert u een aantal basisvaardigheden die ook in de thuissituatie toepasbaar zijn, zonder gebruik van complexe medische technieken. Uit gegevens in Groot-Brittannië blijkt dat kandidaten zich na de cursus meer zeker voelen als zij geconfronteerd worden met problemen rond de geboorte van de baby. Inmiddels zijn in ons land zes cursussen gegeven in 2003 en 2004. De reacties van kandidaten over de Nederlandse NLS cursus waren bijzonder positief. Om meer kandidaten kennis te laten maken met deze cursus, hebben we besloten de planning in 2004 voort te zetten.

BERICHTEN De cursus

Omdat de cursus zich alleen richt op relevante onderwerpen en deze specifieke kindergroep, duurt de NLS slechts één dag. Maar het is wel een intensieve en leerzame dag. Voor aanvang van de cursus ontvangt u een uitgebreide syllabus (vooralsnog in het Engels) die zorgt voor een goede voorbereiding. Er worden lezingen gehouden over fysiologie, opvang, speciale situaties en intubatie om u theoretische achtergronden te bieden. De meeste tijd van de NLS wordt besteed aan praktische vaardigheidstraining en scenariotraining. Bij het vaardigheidsgedeelte passeren de onderwerpen luchtwegondersteuning, intraveneuze toegang, medicatie, hartmassage en gebruik van een reanimatietafel. De scenario’s zorgen dat theorie en praktijk samenkomen en bieden u de gelegenheid te oefenen in een realistische nabootsing van de werkelijkheid. De cursus sluit af met een schriftelijk en praktisch toetsmoment. Ervaren instructeurs ondersteunen u deze dag zodat u na het behalen van de cursus een door de Resuscitation Council UK erkend certificaat ontvangt dat 3 jaar geldig blijft. Deze instructeurs zijn medisch specialisten en paramedici met uitgebreide ervaring met opvang van pasgeborenen. Daarnaast hebben zij didactische training gevolgd en zal een van hen uw mentor zijn en als individuele vraagbaak dienen. De cursus is gebaseerd op internationale richtlijnen die na zorgvuldig literatuuronderzoek in 2000 tot stand zijn gekomen. Zoals u wellicht bekend, is ook een Nederlandse werkgroep actief om richtlijnen te schrijven gebruik makend van internationale literatuur. Vanzelfsprekend zal de NLS de richtlijnen na publicatie implementeren in de cursus en toekomstige veranderingen steeds meenemen. Hierdoor kunnen we u up-to-date informatie bieden over de adviezen voor opvang van pasgeborenen. Accreditatie van de cursus zal voor de verschillende beroepsgroepen worden

aangevraagd. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, en Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie kennen voor de cursus 8 accreditatiepunten toe. Bij de Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskunde is certificering aangevraagd. De cursus wordt verzorgd via de Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen (SSHK). Deze stichting heeft grote ervaring bij de organisatie van andere cursussen op het gebied van acute kindergeneeskunde. Deze stichting heeft een vaste cursuslocatie met alle benodigde faciliteiten in Riel. Bij inschrijving ontvangt u een uitgebreide routebeschrijving en hotelaccomodaties in de regio, indien u voorafgaand aan de cursus een ontspannen hotelovernachting wilt plannen. Namens de SSHK willen wij u van harte uitnodigen kennis te maken met de Newborn Life Support cursus. Meer informatie: Jos Bruinenberg, kinderarts; e-mail: [email protected] Ilse van Haren, nurse practitioner kindergeneeskunde; e-mail: [email protected] Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen; e-mail: [email protected] De kosten voor deze intensieve NLS, inclusief syllabus, materiaalgebruik, begeleiding, certificaat en catering tijdens cursus bedragen € 250,00 per persoon. We vinden het belangrijk te benadrukken dat de SSHK geen commerciële belangen heeft en zich uitsluitend inzet voor de optimalisatie van acute opvang van kinderen door het ontwikkelen en organiseren van cursussen.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

143

personalia

BERICHTEN Geboren

REGIO III

Michiel Mees, zoon van Rinke en René van den Brink-Schoon, Prins Frederikplein 4, 8019 XB Zwolle Troy, zoon van Wies en Harvey HaverkampKort, Peerhegge 13, 6225 KC Maastricht Wouter Jan, zoon van Manon van Mil en Arno Mooring, Rooistaartstraat 9, 5271 VA Sint-Michielsgestel Wouter Jannes Antoine, zoon van Ans en Sjoerd Nieuwenhuis en Schooltink, Markeweg 144a, 8398 GS Blesdijke Wytze Ross, 3f1 no’3 Dalmeny Road, Edingburgh, EH6 4QX, Schotland Mar, dochter van Tanja en Eric-Jan Smeets-Kemna, Engelbertstraat 22, 5131 BK Alphen Lotte, dochter van Evelyne Thelen en Thoms Colen, Schie 19, 3111 PM Schiedam

Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004)

REGIO I

Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004)

Mevrouw M. de Boone, Lijnbaanstraat 5-8, 9711 RT Groningen - Asp Mevrouw J.A. Bos, Baerderdyk 15, 8835 XA Oosterlittens - Asp Mevrouw J. Prins, Heusdenlaan 1, 9501 AD Stadskanaal - Asp Mevrouw M. de Raad, H. Werkmanhof 34, 9646 DE Veendam - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw I.A. Nijboer-Haack, Meentweg 9756 TB Glimmen - BL Mevrouw Sj. van Leeuwen-Broersma, Platolaan 6, 9404 EN Assen - BL Mevrouw F. Renkema, Eelderstraat 2a, 9726 CV Groningen - Asp REGIO II

Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw N. Dorenbos, Nieuwstraat 63, 7443 XN Nijverdal - VV-m


V O O R


M A A RT

2 0 0 4

Mevrouw R. Poolen, Buitenbrinkweg 26, 3853 LX Ermelo - Asp REGIO IV


Mevrouw P.N. van Blijkwijk, van Bijnkershoeklaan 175, 3527 XE - BL Mevrouw J.A.M.A. Monnikendam, Hilvertsweg 146, 1214 JL Hilversum VV-m Mevrouw J.F. Nagel-Ruizendaal, Pr. Willem Alexanderstraat 11, 3751 DL Spakenburg - Asp Mevrouw S.C. Valk, Korte Brinkweg 53, 3761 EC Soest - Asp Mevrouw G.B.M. van Vliet, Overeind 60, 3998 JC Schalkwijk - BL Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw A.G. Andringa-Jurna, Regentesselaan 25, 3818 HH Amersfoort BL Mevrouw E. Hassania-Mehdioui, L. Wijersstraat 17, 1333 KG Almere - Asp Mevrouw M. Korenromp, Scheldestraat 13, 3522 CA Utrecht - VID-zhs Regio V


Mevrouw M. Buis, Kokkel 7, 1775 JJ Middenmeer - VID-ep Regio VII


Mevrouw K. Koomen, Schansbaan 175, 2728 GJ Zoetermeer - Asp De heer M.E. Quandt, Haagsebos 160, 2715 XX Zoetermeer - Asp Regio VIII


Mevrouw V.N.M. van Beers, Nieuwstad 28, 4201 GP Gorinchem - Asp Mevrouw N.L. Goedbloed, Zuideindseweg 82a, 2645 BH Delfgauw - Asp

BERICHTEN Mevrouw F.K. Jorissen, Veersedijk 271a, 3341 LM Hendrik Ido Ambacht - Asp Mevrouw N. Kariouh, Mayflowerstraat 106, 3029 CC, Rotterdam - Asp Mevrouw A. Verra, Rouchussenstraat 219b, 3021 NS Rotterdam - Asp Mevrouw H. Vlak, Boergoensevliet 121a, 3082 KL Rotterdam - WN Mevrouw R. van Werkhoven, Klompenmakerij 16, 2993 AK Barendrecht VID-O Nieuw lid (m.i.v. 01-04-04) Mevrouw C.M.S. Versteeg, Leharstraat 86, 2901 PD Capelle a/d Ijssel - Asp REGIO X

Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2004)

Afkortingen

VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhs verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster ASP aspirant lid BL buitengewoon lid BTL buitenlands lid SL senior lid EL erelid

Mevrouw S.L. Gonet, H. Verbuntstraat 20, 5025 WP Tilburg - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw H.A. Kil-van Hoof, Kometenlaan 43, 4624 CP Bergen op Zoom VID-zhs Mevrouw W.E. Kloor-Klesk, Rupelstraat 58a, 5704 AX Helmond VID-zhs Mevrouw F. Timp, Jozef Verbovenlei 101, 2100 Deurne, België - BL REGIO XI

Nieuw lid (m.i.v. 01-01-04)

Mevrouw N.J.A. van Melsen, Mgr. van Gilsstraat 5 kmr 15, 6461 VG Kerkrade - Asp Art. 1

Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat lid of kandidaat aspirant-lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen een maand na het verschijnen van het officië1e verenigingsorgaan bij de algemeen secretaris kenbaar maken.

In verband met de zwangerschap van een van ons, zijn wij van half juni tot ca. half/eind oktober op zoek naar een

WAARNEEMSTER

Wij hebben een praktijk met 6 fulltime werkende verloskundigen en een praktijkassistente. Het gebied bestaat zowel uit stad als platteland (Hengelo, Borne, Delden e.o.). We hebben 2 spreekuurlokaties, zijn geautomatiseerd met Orfeus en hebben een eigen echoapparaat. Intresse?

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2004

145

VERLOSKUNDIGEN. Van eigen domein naar zorgcontinuum. Zoals het kastje thuis zoemt... Vrouwenbesnijdenis vraagt inzet op alle fronten TIJDSCHRIFT VOOR

Recommend Documents