Verkenning van de werkwijze van OCMW’s betreffende de medische kaart
Onder leiding van Marie-Thérèse Thérèse CASMAN Van de hand van Dounia CHAOUI MEZABI
Kort 1.
Onderzoekskader en doelstellingen .......................................................................................... 3 Situering ................................................................................................................................... 3 Verloop van het onderzoek....................................................................................................... 4
2.
Methodologie............................................................................................................................ 5 a)
Verkenning van rapporten van verschillende verenigingen .................................................. 5
b)
Uitwerking van een vragenlijst (meerkeuzevragen) ............................................................. 5
c)
Kwalitatieve interviews ........................................................................................................ 6
3.
Voorstelling van het onderzoeksmateriaal ............................................................................... 7 a.
Bevraging op basis van vragenlijst ....................................................................................... 8
b.
Kwalitatieve gesprekken ..................................................................................................... 10 •
Organisatie van de medische kaart.................................................................................. 10
•
Voordelen van de medische kaart ................................................................................... 11
•
Hinderpalen bij de praktische toepassing van de medische kaart ................................... 12
•
Voorbeelden van goede praktijken.................................................................................. 13
c.
Synthese van documentatie ................................................................................................. 16
d.
Deelname aan de provinciale ontmoetingsdagen, voorjaar 2009 ....................................... 18
4.
Een doordacht instrument ....................................................................................................... 21
5.
Aanbevelingen ........................................................................................................................ 23
Bibliografie..................................................................................................................................... 24 Bijlagen: ......................................................................................................................................... 25
2
1. Onderzoekskader en doelstellingen Dit onderzoek werd uitgevoerd in opdracht van de POD Maatschappelijke Integratie naar aanleiding van het rondetafelgesprek van 10 december 2008. Zowel de staatssecretaris voor Armoedebestrijding
Jean-Marc
DELIZEE,
de
POD
Maatschappelijke
Integratie
als
vertegenwoordigers van een veertigtal OCMW’s namen aan dit gesprek deel. Algemeen stellen we enerzijds de verscheidenheid van medische hulplijnen bij de OCMW’s vast en anderzijds blijkt duidelijk dat de medische kaart nog niet in alle OCMW's is ingeburgerd. Redenen daarvoor zijn de huidige functionele hulpsystemen, een zekere behoudsgezindheid of een gebrekkige kennis omtrent het project. Een eerste must is dan om een inventaris op te maken van de werkwijze van de OCMW’s m.b.t. de medische kaart, die wordt gezien als een kader dat de andere hulplijnen overspant en de contacten van het OCMW met de andere stakeholders (bijstandscliënten, zorgverstrekkers) in goede banen leidt. Het opzet was om de structuren voor de praktische toepassing van de medische kaart, de verschillende doelgroepen en tot slot de voordelen en organisatorische beperkingen van een dergelijk proces in kaart te brengen. We toetsten daartoe de verschillende uitvoeringsbepalingen om zo voorbeelden van goede praktijken op te sporen. Situering De medische kaart is een systeem voor maatschappelijke tussenkomst in de vorm van een document dat door het OCMW aan de bijstandscliënt wordt afgeleverd en waarin het OCMW zich ertoe verbindt de kosten van bepaalde medische prestaties gedurende een bepaalde termijn voor zijn rekening te nemen. De medische kaart werd door minister van Maatschappelijke Integratie Christian DUPONT gelanceerd in zijn omzendbrief van 14 juli 2005. Gezien er al heel wat hulplijnen in het domein van de gezondheidszorg voorhanden waren, was het eerder de bedoeling een algemeen interventiekader voor alle OCMW’s op te zetten dat de toegang tot gezondheidszorg moet verbeteren en drie schakels met elkaar verbindt: de begunstigde van de hulp, de zorgverstrekker en het OCMW, waarbij het actieterrein van de actoren duidelijk en nauwkeurig wordt afgebakend. De medische kaart sluit aan bij het streven naar een verdere gelijkschakeling van de medische hulp, zoals ook het geval was voor dringende medische hulp (DMH), uitsluitend bedoeld voor personen die op onregelmatige wijze in het land verblijven en die dringend medische verzorging nodig hebben. De kosten voor dringende medische hulp worden door de POD MI na controle aan
3
het OCMW terugbetaald, in tegenstelling tot de medische kaart waarbij alle kosten volledig voor rekening van het OCMW zijn. De medische kaart heeft dus een ruimere toepassing in die zin dat ze ook andere categorieën van personen beoogt dan enkel personen die op onregelmatige wijze in ons land verblijven. De kaart biedt zorgverstrekkers de garantie dat hun rekeningen en erelonen worden betaald en biedt dus financiële zekerheid. Anderzijds werkt de medische kaart ook preventief vermits ze bijstandscliënten aanspoort om een arts te raadplegen voor hun gezondheidstoestand erop achteruitgaat. Het OCMW vervult zo zijn maatschappelijke welzijnsrol en regelt de contacten tussen bijstandscliënten en zorgverstrekkers. Parallel daarmee werden nog andere medische hulpsystemen opgezet, bijvoorbeeld de tenlasteneming van medische en farmaceutische kosten, vorderingen of de eenvoudige terugbetaling van kosten die de bijstandscliënt volgens het OCMW niet kan betalen. In ieder geval voert de doorverwijzende maatschappelijk werker eerst een sociaal onderzoek uit waarbij wordt gepeild naar de precieze noden van de aanvrager in termen van duur en uitgaven, getoetst aan zijn sociaaleconomische toestand. De resultaten van dit onderzoek worden vervolgens voorgelegd aan de OCMW-raad die de uiteindelijke beslissing neemt. De medische kaart moest worden ingepast in een complex netwerk van bestaande maatregelen en moest dus haar nut bewijzen als maatschappelijk instrument voor een betere toegang tot gezondheidszorg voor de meest kansarmen. De toekenning van de kaart lijkt te steunen op beleidskeuzes van de OCMW-raad en lijkt minder ideologisch geïnspireerd. Dat belet echter niet dat de medische kaart in heel wat OCMW’s wel degelijk wordt ingepast in het complexe welzijnssysteem en een beter omlijnd en flexibel kader biedt voor de andere maatregelen. De kaart raakt dus bij de OCMW’s steeds meer ingeburgerd. Verloop van het onderzoek Het
voorliggende
onderzoek
werd
door
het
Panel
Démographie
Familiale
(Gezinsdemografisch Panel) van de universiteit van Luik (ULG) onder leiding van Marie-Thérèse Casman door Dounia Chaoui Mezabi uitgevoerd. Het onderzoek liep 3 maanden, van maart tot mei 2009.
4
2. Methodologie Ons onderzoek verliep in vier fasen:
a) Verkenning van rapporten van verschillende verenigingen De gebrekkige toegang tot gezondheidszorg is een heet hangijzer voor tal van verenigingen die ijveren voor de uitroeiing van armoede en maatschappelijke uitsluiting. Sinds de OCMW’s bepaalde kosten voor hun rekening begonnen te nemen voor het verstrekken van gezondheidszorg aan personen die op onregelmatige wijze in ons land verblijven, werd dit probleem uitvoerig onderzocht. Deze tenlasteneming werd zowat de regel en de OCMW’s kregen al gauw ook andere vragen om terugbetaling, waarna de voorwaarden voor tenlasteneming van kosten voor gezondheidszorg werden verruimd. De manier van tenlasteneming wil echter nogal eens verschillen. De medische hulp die de OCMW’s verlenen, steunt in feite op keuzes (met name beleidskeuzes) van de OCMW-raad. Van de medische kaart tot vorderingen over de terugbetaling van medische en farmaceutische kosten, de algemene medische hulp wordt her en der verschillend ingevuld en aangeboden, terwijl de dringende medische hulp (DMH) in een eenduidige overeenkomst wordt gegoten waarin de POD MI zich ertoe verbindt de kosten van deze dringende medische hulp aan de OCMW’s terug te betalen. Het medische hulpvraagstuk is dus een topic dat alle verenigingen aanbelangt die willen nagaan in hoever de medische kaart de toegang tot gezondheidszorg bevordert voor personen die in onzekere omstandigheden leven.
b) Uitwerking van een vragenlijst (meerkeuzevragen)1 De bedoeling van de meerkeuzevragenlijst, met 3 gesloten onderdelen en een open vraag, is om de volgende indicatoren in cijfers te vatten: •
Het aantal OCMW’s dat het systeem van de medische kaart toepast;
•
De categorieën van personen die van de medische kaart gebruik kunnen maken;
•
De verschillende zorgen die via de medische kaart ten laste worden genomen.
Deze indicatoren laten toe een eerste nationale balans op te maken m.b.t. de praktische toepassing van een systeem met medische kaart en kunnen als uitgangspunt dienen voor de provinciale ontmoetingsdagen voor de POD MI en de OCMW’s in het voorjaar. Deze vragenlijst werd nationaal naar alle OCMW’s verstuurd. Vermits de OCMW’s vrij waren om al dan niet deel te nemen, bleef de vragenlijst ongeveer één maand op de website staan.
1
De vragenlijst wordt bijgevoegd in bijlage -1-
5
Gezien de beperkte uitvoeringstermijn van het onderzoek was het wenselijk de vragenlijst vrij kort te houden, niet alleen om de respondenten niet te ontmoedigen, maar ook om de verwerking van de antwoorden te stroomlijnen. Bij een korte vragenlijst worden de keuzes uiteraard beperkt. Vandaar ook de keuzemogelijkheid « andere », die toelaat om ook andere elementen in aanmerking te nemen.
c) Kwalitatieve interviews Voor het kwalitatieve gedeelte van het onderzoek werden halfgestructureerde gesprekken gevoerd met personeelsleden van de OCMW’s. De keuze van de OCMW’s liep parallel met onze contactname en gebeurde op basis van beschikbaarheid. Allereerst werden de OCMW’s in de grootsteden bevraagd (Antwerpen, Genk, Brussel, Luik, Namen en Charleroi). Vervolgens werd contact opgenomen met andere OCMW’s die te maken krijgen met problemen omtrent toegang tot gezondheidszorg en die ofwel het systeem van de medische kaart toepassen, ofwel een andere vorm van medische hulp aanbieden. We trachtten te achterhalen waarom OCMW's her en der niet meteen warm lopen voor de medische kaart en met welke argumenten hun bezwaren weerlegd kunnen worden. Tegelijkertijd peilden we naar de hinderpalen bij de praktische toepassing van de medische kaart en welke oplossingen kunnen worden overwogen om deze hinderpalen uit de weg te ruimen, zonder evenwel de voordelen voor begunstigden, zorgverstrekkers en OCMW’s uit het oog te verliezen. Het gespreksschema legde de klemtoon dus duidelijk op de toepassing van de medische kaart, maar bood ook ruimte voor de beschouwing van verscheidene randaspecten2. Uiteindelijk bezochten we vijftien OCMW’s (vijf in Wallonië, drie in Brussel en zeven in Vlaanderen) en konden we onze vragen verder ook telefonisch voorleggen aan drie OCMW’s (twee in Wallonië en één in Brussel).
Daarnaast namen we ook contact op met andere Belgische organen die rechtstreeks (of onrechtstreeks) betrokken zijn bij het voorwerp van ons onderzoek. We bevroegen onder meer de OCMW-afdeling van de verenigingen van steden en gemeenten in de drie gewesten (Brussel, Vlaanderen en Wallonië) en het Waals netwerk voor armoedebestrijding (RWLP). Uit deze contacten bleek dat de standpunten en zienswijzen van de verschillende instellingen nogal uiteenlopen.
2
Het gespreksschema wordt bijgevoegd in bijlage -2-
6
We spitsten ons gespreksschema daarom toe op twee aspecten: enerzijds de standpunten van deze deskundige instellingen inzake een betere toegang tot gezondheidszorg en anderzijds wat er leeft bij de mensen zelf binnen de OCMW’s of andere verenigingen.
3. Voorstelling van het onderzoeksmateriaal Onze analyse vorderde naarmate ook onze gesprekken vorderden. Alle gegevens werden zo gestructureerd dat er 3 bevindingen kwamen bovendrijven: •
Een veralgemeenbaar model van een medische kaart, samengesteld op basis van voorbeelden van goede praktijken;
•
Hinderpalen voor en voordelen van de medische kaart;
•
Praktische oplossingen in de verschillende OCMW’s.
Vervolgens werden enkele reflectiepunten aangestipt voor het opsporen van die voorwaarden die toelaten valkuilen m.b.t. de medische kaart te vermijden. Nadat de laatste hand werd gelegd aan onze powerpoint-presentatie, die tijdens de provinciale ontmoetingsdagen als leidraad diende, woonden we zelf enkele van deze ontmoetingen bij om feedback over ons onderzoek te verzamelen. Dankzij de vele reacties van de OCMW’s konden we onze eerste conclusies verder bijstellen en meer pragmatische elementen aanreiken.
7
a. Bevraging op basis van vragenlijst 380 OCMW’s vulden onze meerkeuzevragenlijst in. in Het antwoordpercentage was dus behoorlijk hoog. 97 OCMW’s geven aan dat ze een systeem met medische kaart toepassen, zoals beoogd in de omzendbrief van 2005.
Deelnamegraad OCMW's
35%
OCMW’ss die de vragenlijst invulden
OCMW’s die de vragenlijst niet invulden 65%
25% van de 380 deelnemende OCMW’s maken gebruik van een systeem met medische kaart
We moeten deze oogst evenwel relativeren. relativeren Het is immers goed mogelijk dat er van de 35% OCMW’s die de vragenlijst niet invulden toch heel wat OCMW’s zijn die wel degelijk van de medische kaart gebruik maken. Onze cijfers zijn dus niet volledig, maar geven niettemin een eerste indicatie van het toepassingsbereik van de medische kaart.
Verdeling van de terugbetalingen per zortype 97 86 69 58
51
53 25
Ha
Spec
Kine
Apo
Ziek
Tand
Psy
ha = huisartsen
spe = specialisten
kine = kinesitherapeuten
apo = apothekers
ziek = ziekenhuizen
tand = tandartsen
Psy = psychologen
8
De grafiek geeft de percentages van terugbetaling weer voor de OCMW’s die gebruik maken van een medische kaart. 94 OCMW’s bevestigen dat ze het systeem van de medische kaart toepassen om apothekerskosten terug te betalen. We stellen vast dat de kosten van geneesmiddelen en huisartsen het vaakst worden terugbetaald. De kosten voor psychotherapie lijken door dezelfde OCMW's dan weer minder vaak te worden terugbetaald.
Typologie van de begunstigden van de medische kaart 53%
57%
57%
51%
44% 24%
LL
LL equi
Wet Vlucht
Gn papieren
Voorschot
Hoge med kost
ll = leefloners
ll equi = rechthebbenden leefloonequivalent
leg vlucht = legale vluchtelingen
gn papieren = personen die op onregelmatige wijze in het land verblijven
voorschot = personen die een voorschot ontvangen
hoge med kost = personen met medische kosten die te hoog zijn in vergelijking met hun inkomen
Deze verdeling zet meteen de grootste doelgroepen van de medische kaart in de verf. Het « legale » statuut blijkt duidelijk het eerste criterium te zijn voor toekenning van een medische kaart door de OCMW’s. In tweede instantie mikt de kaart op leefloners of rechthebbenden op een leefloonequivalent. Ook personen met een laag inkomen kunnen van de kaart gebruik maken. Het gaat dan meestal om personen van wie de apothekerskosten te hoog zijn in vergelijking met hun inkomen. We stellen echter vast dat de medische kaart vandaag verder uitwaaiert naar andere categorieën van personen die in onzekere omstandigheden leven en die geen beroepsinkomsten verwerven, zoals personen waarvoor een schuldbemiddelingsprocedure loopt, personen die niet in regel zijn met het ziekenfonds, gepensioneerden met een IGO, of werkzoekenden. We wijzen er evenwel op dat deze trend, hoewel merkbaar, zich op basis van de gegevens van onze bevraging onvoldoende lijkt door te zetten.
9
b. Kwalitatieve gesprekken •
Organisatie van de medische kaart De medische kaart wordt door de OCMW’s toegekend als hulpmiddel voor een betere
toegang tot gezondheidszorg. De medische hulplijnen van de OCMW's zijn echter zo verschillend dat het moeilijk wordt een algemeen totaalbeeld te schetsen. Daar zijn twee redenen voor. Allereerst zijn geen twee OCMW’s gelijk (verschillende grootte, middelen, doelpubliek). Ten tweede sturen deze verschillen ook de tussenkomst van het OCMW. Voor ieder criterium afzonderlijk zal het OCMW dus voorrang geven aan bepaalde acties ten koste van andere. De omvang van de medische hulp is dus gelinkt aan het belang dat aan een toegankelijke gezondheidszorg wordt gehecht. Het is dus het OCMW zelf dat over de relevantie van de medische kaart als welzijnsbevorderend instrument oordeelt. De praktische uitvoeringsbepalingen voor de organisatie van zo’n kaart verschillen dus naargelang van de omgeving van het OCMW en zijn interventiebeleid. Voor de praktische organisatie worden dan de volgende criteria gehanteerd: Bevoegdheidsgebied van het OCMW: De grenzen van het grondgebied dat het OCMW bestrijkt, bakenen meteen ook het bevoegdheidsgebied van het OCMW af. De zorgverstrekkers moeten zich immers (a priori) in de gemeente van het OCMW bevinden. In sommige gemeenten zijn echter geen (of weinig) zorgverstrekkers gevestigd. Het OCMW kan dan de kosten ten laste nemen voor raadpleging van een zorgverstrekker in een buurgemeente. Geldigheidsduur van de medische kaart: Doorgaans wordt de kaart voor één jaar toegekend. Praktisch kan deze toekenning echter om de drie, zes of negen maanden worden herzien. De medische kaart is dus een gerichte, tijdelijke hulplijn. Begunstigdencategorieën:
De
toekenningsvoorwaarden
zijn
bij
ieder
OCMW
verschillend. Er wordt niet alleen rekening gehouden met de inkomsten, maar ook met de burgerlijke staat, gezinssamenstelling en gezondheidstoestand van de aanvrager. Al deze elementen worden bepaald na het sociale onderzoek van de maatschappelijk werker die verantwoordelijk is voor het dossier, maar ook op basis van de keuzes van het OCMW zelf m.b.t. het beoogde doelpubliek. Zorgtypes die door het OCMW ten laste worden genomen: Het OCMW kan ofwel medische kosten en/of apothekerskosten en/of ziekenhuiskosten terugbetalen.
Deze
terugbetalingen kunnen evenredig gebeuren en zijn mogelijk beperkt in de tijd. Formaat en lay-out van de medische kaart: Alle formaten zijn mogelijk, van A4formaat tot kleine geplastificeerde kaart (naar het voorbeeld van een bibliotheekkaart). Op de kaart staan verschillende gegevens vermeld: naam van de begunstigde, naam van het OCMW en
10
van de doorverwijzende maatschappelijk werker, van de behandelende arts, apotheek enz. Verscheidene OCMW’s voegen ook een foto toe om misbruik te voorkomen. Andere vermelden ook de namen van de andere gezinsleden bij het gezinshoofd. De kaart kan om de drie maanden of jaarlijks worden verlengd. Dit hangt af van de looptijd van de beslissing van de OCMW-raad3.
De medische kaart blijft dus een doeltreffend middel dat effectief zorgt voor een betere toegang tot gezondheidszorg. Het betreft bovendien een flexibel instrument dat gaandeweg kan worden aangepast. Deze praktische uitvoeringsbepalingen zijn dus niet strak en kunnen later worden bijgesteld. De medische hulp wordt bijgevolg verstrekt op maat van iedere aanvraag en kan verschillende vormen aannemen (terugbetaling van medische en farmaceutische kosten, voorschotten, vorderingen) die stuk voor stuk kaderen binnen het ruimere netwerk van de medische kaart. De medische kaart wordt in ieder OCMW praktisch toegepast in functie van de specifieke kenmerken van het OCMW (aantal begunstigden, omvang van het medische netwerk, personeel en financiële middelen) en blijft een flexibel instrument dat een ruimere toegang tot gezondheidszorg verzekert en andere medische hulplijnen kan inbouwen. •
Voordelen van de medische kaart Het grote voordeel is dat hulpbehoevenden met de medische kaart vlotter toegang krijgen
tot kwaliteitsvolle gezondheidszorg dan via andere hulpsystemen, zoals vorderingen en de terugbetaling van medische en farmaceutische kosten. De kaart werkt bovendien preventief vermits bijstandscliënten tijdig de nodige zorgen krijgen toegediend, dus voor hun gezondheidstoestand erop achteruitgaat. Bij het systeem met vorderingen moeten de begunstigden zich vaak verplaatsen, wat een grotere beschikbaarheid vereist voor de verplaatsingen van thuis/werk naar de zorgverstrekker en naar het OCMW. De doeltreffende terugbetaling van medische en farmaceutische kosten hangt dan weer in belangrijke mate af van de « goede wil » van de bijstandscliënt, die de volledige verantwoordelijkheid draagt in geval van problemen. Van belang is om een instrument aan te reiken dat de uiteindelijke verantwoordelijkheid bij de bijstandscliënt legt, zonder deze laatste evenwel te ontmoedigen of aan zijn lot over te laten. Verzelfstandiging begint met de responsabilisering van alle actoren zodat iedereen met kennis van zijn taken en plichten kan handelen. Het nut van de medische kaart zit hem in het feit dat de kaart alle betrokken actoren bij het proces betrekt en hen bewust maakt van de gevolgen van hun acties.
3
Een voorbeeld van een medische kaart wordt bijgevoegd in bijlage -3-
11
Het OCMW komt tussen zoals overeengekomen met de partners. Deze overeenkomsten verminderen de administratieve rompslomp dankzij een standaardisering van de hele procedure, met een duidelijk kader voor maatschappelijke tussenkomst dat bepaalt wanneer het OCMW tussenkomt en hoe. Mits de nodige bewegingsruimte kan het OCMW de regelgeving terzake verder uitbreiden en voldoen aan andere vragen die aanvankelijk niet waren voorzien. Dankzij haar flexibele karakter is de medische kaart ook minder discriminerend wat het statuut van de bijstandscliënt betreft: de kaart kan immers tegemoetkomen aan vragen van andere bijstandscliënten dan leefloners. Personen met medische kosten die te hoog zijn in vergelijking met hun inkomen kunnen van de kaart gebruik maken, zelfs wanneer ze werken en dus noodzakelijkerwijs beroepsinkomsten verwerven. Zorgverstrekkers mogen er bovendien op rekenen dat al hun kosten en erelonen worden betaald. Deze zekerheid wordt gekoppeld aan een overeenkomst die meteen ook bepaalt bij wie ze terecht kunnen in geval van problemen. •
Hinderpalen bij de praktische toepassing van de medische kaart Het betreft een aantal hindernissen die door de OCMW’s worden aangehaald, ongeacht of
ze het systeem van de medische kaart toepassen. Verscheidene OCMW’s schuiven allereerst financiële problemen naar voren: ze vrezen dat de opzet van een dergelijk hulpsysteem te complex en onoverzichtelijk is, vooral wat de controle van de uitgaven en dus het factuurbeheer aangaat. Gevallen van misbruik en overmatig gebruik van de kaart versterken deze vrees alleen maar, vermits de OCMW’s ervan uitgaan dat hun sociale budgetten flink omhoog zullen gaan en hun uitgaven dus minder beheersbaar worden. Misbruik lijkt evenwel eerder sporadisch voor te komen en heeft vaak te maken met een gebrekkige kennis van de regelgeving inzake de medische kaart, ofwel met gesjoemel met doktersvoorschriften, het gevolg van al te inschikkelijke artsen. De manke samenwerking met de behandelende artsen is een tweede hinderpaal die de OCMW’s aanhalen. Dit uit zich op verschillende manieren. Sommige zorgverstrekkers lijken te vrezen voor een negatief imago, een negatieve associatie. Zo zouden ze patiënten weigeren enkel en alleen omwille van hun sociaaleconomische situatie en het feit dat ze gebruik maken van een medische kaart. Het OCMW kan maar moeilijk het vertrouwen winnen van potentiële partners, die een zekere terughoudendheid aan de dag leggen ten aanzien van het project. De communicatie tussen de verschillende actoren verloopt erg moeizaam, wat ten koste gaat van de dienstverlening aan hulpbehoevenden. Ook het beroepsgeheim komt in het gedrang door het noodzakelijke beheer van de persoonsgegevens van de kaartgebruikers. De tussenkomst van een adviserend geneesheer zorgt alvast voor een betere waarborging van het medische geheim. Hij beschikt voorts over de nodige voorkennis, iets wat de maatschappelijk werker niet meteen in zijn opleiding meekrijgt. Keerzijde van de medaille is dat zorgverstrekkers de tussenkomst van een adviserend geneesheer 12
mogelijk als een vorm van inmenging gaan zien en bijgevolg weigeren een opbouwende dialoog aan te gaan. Een volgende hinderpaal is de administratieve rompslomp waarmee de opzet en opvolging van het systeem met de medische kaart gepaard gaat. Hoewel de medische kaart de administratie voor de bijstandscliënt aanzienlijk vereenvoudigt, vergt het systeem een aantal administratieve hervormingen die als ingrijpend worden gezien. Deze hervormingen zijn absoluut noodzakelijk opdat de medische kaart een flexibel en omkaderend instrument zou zijn. De bevraagde OCMW’s ervaren naast de manke samenwerking met zorgverstrekkers ook de vrije keuze van een arts als een bijkomend dilemma. Wanneer bijstandscliënten uit een vaste lijst een zorgverstrekker kiezen die hen vervolgens moet blijven volgen, dreigt er een parallel zorgcircuit te ontstaan waardoor de bijstandscliënten gevangen blijven in het zorgsysteem « voor armen ». Tegelijkertijd staat dit de vrije keuze van een arts in de weg, een arts met wie ze een vertrouwensrelatie onderhouden. We willen er hier echter op wijzen dat deze hinderpalen geenszins systemisch zijn en dus van voorbijgaande aard zijn. Hun uitwerking kan worden getemperd en zelfs helemaal verdwijnen dankzij preventieve en/of corrigerende maatregelen die de OCMW’s kunnen nemen. •
Voorbeelden van goede praktijken Verscheidene OCMW’s voorzien zelf oplossingen waarmee ze eventuele hinderpalen bij
de praktische toepassing van de medische kaart (deels) uit de weg ruimen. Deze oplossingen of ‘goede praktijken’ situeren zich op drie niveaus: communicatiebeleid, administratief beheer en de organisatie van de contacten tussen bijstandscliënten, OCMW en zorgverstrekkers. Deze onderling gelinkte niveaus maken integraal deel uit van de projectuitvoering. Communicatiebeleid Net als ieder ander nieuw instrument moet de medische kaart eerst haar sporen verdienen. Het OCMW moet daartoe bijstandscliënten en zorgverstrekkers rechtstreeks aanspreken via infobrochures of met een verduidelijkende brief aan de zorgverstrekkers. Deze verduidelijking heeft voornamelijk betrekking op de praktische uitvoering (voor tariefbepaling en terugbetaling bijvoorbeeld), de contactpersonen bij wie ze terecht kunnen met al hun vragen, maar ook de lijst van zorgen die door het OCMW ten laste worden genomen. Daarbij zet het OCMW de voordelen van de medische kaart voor de zorgverstrekkers duidelijk in de verf (met zekerheid van betaling als voornaamste voordeel) zonder echter zijn maatschappelijke opdracht uit het oog te verliezen. De automatisering van de contacten tussen zorgverstrekkers en OCMW laat toe gegevens sneller te versturen en te toe te lichten.
13
Administratief beheer De medische kaart vermindert aanzienlijk de administratieve rompslomp voor bijstandscliënt en zorgverstrekker en biedt alle actoren een welomlijnd actiekader. Het beheer steunt op een aantal principes, met onder meer de toepassing van de maximumfactuur, het principe van de derde betaler (voor de betaling van voorschotten) of het opstellen van lijsten met geneesmiddelen en zorgen die het OCMW ten laste neemt. Bovendien moeten bijstandscliënten een lijst van geconventioneerde artsen kunnen inkijken. Alle documenten die de zorgverstrekkers moeten invullen, kunnen eventueel ook online ter beschikking worden gesteld. De automatisering van alle contacten en communicatie vereenvoudigt bovendien de verspreiding van verdere inlichtingen en toelichtingen. Deze standaardlijsten zijn echter louter een hulpmiddel voor het correcte verloop van de zorgverlening. De medische kaart is dan een flexibel instrument waarbij ook andere zorgen ten laste kunnen worden genomen, met onder meer de terugbetaling van geneesmiddelen van type D, die niet door het RIZIV worden terugbetaald. Zo besliste één OCMW bijvoorbeeld om een administratiekantoor in te schakelen dat in onderaanneming van het medisch korps werkt en dat alle administratieve vragen rechtstreeks met de desbetreffende zorgverstrekkers en het OCMW regelt. Een correct administratief beheer houdt ook in dat de gebruikers steeds kunnen worden geïdentificeerd. De medische kaart kan een discreet kaartje zijn dat de bijstandscliënt bij iedere raadpleging voorlegt. Tot slot kan de adviserende geneesheer erbij worden geroepen, die verklaart waarom de zorgen nodig zijn en de terugbetaling van de facturen dus gerechtvaardigd is. Dit draagt bovendien bij tot de handhaving van het medische geheim. Partnerships en andere vormen van samenwerking Een correcte toepassing van de medische kaart is enkel mogelijk wanneer OCMW en zorgverstrekkers nauw samenwerken. Het is dus van belang zorgverstrekkers attent te maken op de maatschappelijke doelstellingen van het project en hen te wijzen op eventuele problemen m.b.t. misbruik en gesjoemel met voorschriften. Ook het RIZIV en de verschillende verenigingen die de artsen vertegenwoordigen kunnen bijdragen tot een groter bewustzijn hieromtrent. Een samenwerking met instellingen als ONE en KIND EN GEZIN, de plaatselijke gezondheidshuizen, steunpunten gezondheid enz. kan worden overwogen om de hand te reiken aan gerichte doelgroepen, zoals zwangere vrouwen, minderjarigen, of andere personen die in onzekere omstandigheden leven en niet in aanmerking komen voor een medische kaart, maar die wel behandeld kunnen worden via een uitbreiding van de praktische uitvoeringsbepalingen.
14
Overlegorganen kunnen meteen bij de lancering van het project worden opgestart of naarmate het hulpsysteem vordert. Deze overlegorganen dragen bij tot een kwaliteitsvolle vertrouwensrelatie tussen de drie actoren: enerzijds de zorgverstrekker, die nauw bij het project wordt betrokken, verantwoordelijkheid neemt en ontvankelijker wordt, en anderzijds de bijstandscliënt, die een luisterend oor vindt en zich geruggensteund weet door zijn zorgverstrekker en het OCMW.
Onderstaand schema biedt een kort overzicht van de praktijken die we tot nu toe beschreven: Communicatiebeleid
Eerstelijnsinformatie Lijst van terugbetaalde geneesmiddelen en zorgen, van geconventioneerde artsen verbonden aan het OCMW Middelen voor identificatie van de bijstandscliënt, voor informatieverstrekking omtrent de terugbetalingen waarop de bijstandscliënt recht heeft Informatie aan het medisch korps omtrent de voordelen van de medische kaart Bewustmaken van zorgverstrekkers omtrent de doelstellingen van de medische kaart
Administratief beheer
Het remgeld verlagen met het oog op derde betalers Administratieve druk verlichten Medische uitgaven controleren door inschakeling van een tariferingskantoor dat of een adviserende geneesheer die de facturen controleert Inbouwing maximumfactuur Overeenkomstvoorwaarden bepalen ICT-gebruik aanmoedigen
Partnerships
Belang van sociale tussenpersonen en samenwerking Overleg met zorgverstrekkers Responsabilisering van bijstandscliënten en zorgverstrekkers Aanmoedigen van: •
globaal medisch dossier en vertrouwensrelatie
•
een persoonlijke en degelijke opvolging
15
c. Synthese van documentatie Zoals besproken bij de uiteenzetting van de toegepaste methodologie werd in rapporten over de medische kaart gespeurd naar relevante informatie. Het Vlaams netwerk voor armoedebestrijding hekelt de zwakke positie van bijstandscliënten die voor medische hulp bij het OCMW aankloppen. Wanneer ze onvoldoende informatie of geen afdoend antwoord op hun vragen krijgen, wordt hun gevoel van machteloosheid en kansarmoede nog verder aangewakkerd. Een heldere en degelijke communicatie is dus een must om hen uit hun isolement te halen en aan te sporen contact op te nemen met de dienst die een antwoord kan geven op al hun vragen. Het OCMW moet steeds alle nodige inlichtingen verstrekken en een vertrouwensrelatie opbouwen met de bijstandscliënt. In sommige OCMW’s wordt verwacht dat de bijstandscliënt de kosten volledig voorschiet, waarna de daarvoor in aanmerking komende kosten worden terugbetaald. Het remgeld is vaak onoverkomelijk voor mensen met een laag inkomen die flink wat medische kosten moeten betalen. De derde betaler betaalt dan de voorschotten en biedt bijstandscliënten de kans sneller en vlotter toegang te krijgen tot gezondheidszorg. De som die bijstandscliënten bij het systeem van een derde betaler voor hun rekening moeten nemen, is voor sommigen, hoewel gering, nog steeds te hoog. Datzelfde gaat op voor de participatieve hulpsystemen, waarbij de begunstigde een vaste of evenredige som moet betalen om in aanmerking te komen voor terugbetaling door het OCMW. Deze forfaitaire bijdrage ondermijnt de doelstelling van maatschappelijke tussenkomst wanneer de bijstandscliënt het voorschot niet kan betalen. Anderzijds heeft de administratieve organisatie van de hulp een impact op de toegang tot gezondheidszorg in die zin dat bijstandscliënten worden aangemoedigd, of integendeel ontmoedigd, om bij het OCMW te gaan aankloppen. De verplichte tussenkomst via het OCMW is voor sommige bijstandscliënten, die bij iedere tussenkomst langs het OCMW moeten passeren, een hinderpaal. Langskomen kan bovendien enkel tijdens de openingstijden van het OCMW. De Werkgroep Tot Uw Dienst werkte een aantal praktische maatregelen uit voor tussenkomst door het OCMW. Het probleem van de toegang tot medische hulp werd besproken met personen die financiële en administratieve moeilijkheden ondervinden om toegang te krijgen tot gezondheidszorg. Uit die gesprekken is gebleken dat de medische kaart stigmatiserend kan werken vermits de gebruiker al gauw het etiket « bijstandscliënt » krijgt opgekleefd. Gebruikers vinden het wenselijk om de kaart minder « zichtbaar » en discreter te maken. De afkeurende blik van anderen gaat nog zwaarder wegen wanneer we de invloed van stereotypen m.b.t. armoede en personen die in onzekere omstandigheden leven in aanmerking nemen. De deelnemers stellen derhalve voor een medische kaart uit te werken die discreter oogt en waarvoor de
16
toekenningsvoorwaarden in alle gemeenten worden gelijkgeschakeld; momenteel is het nog mogelijk dat een kaartgebruiker die naar een andere gemeente verhuist niet langer bepaalde, nochtans broodnodige, hulpmaatregelen kan genieten. De OCMW’s moeten dus de violen gelijkstemmen om de toegang tot hun dienstverlening te verbeteren, hetzij administratief, hetzij vanuit organisatorisch standpunt (toekenningsvoorwaarden, praktische uitvoering). In 2008 lanceerde de vereniging van Waalse steden en gemeenten een enquête die drie pijnpunten aan het licht bracht. Allereerst lopen niet alle OCMW's warm voor het project omwille van de mogelijke misbruiken of overmatig gebruik. Ten tweede zijn zorgverstrekkers in landelijke gebieden
eerder
schaars.
In
de
provincie
Luxemburg,
bijvoorbeeld,
zijn
medische
zorgverstrekkers dun gezaaid en op verschillende plaatsen zijn er haast geen artsen of apothekers. Omgekeerd telt de provincie Waals-Brabant twee keer zo veel artsen4. De medische kaart is in de OCMW’s van die provincie echter verre van ingeburgerd. De reden daarvoor is de gebrekkige medewerking van de zorgverstrekkers, die er niet veel voor voelen om te worden geassocieerd met “precariteit”. Een tweede mogelijke verklaring is de gebrekkige communicatie van het OCMW m.b.t. de medische kaart. Opdat meer zorgverstrekkers zich achter dit project voor een betere toegang tot gezondheidszorg zouden scharen, moet het initiatief eerst omstandig worden toegelicht. Er moet dus een degelijk communicatiebeleid worden uitgestippeld op maat van de zorgverstrekkers en hun manier van werken. Een doeltreffend middel om het medische korps rechtstreeks aan te spreken is door de liga’s en verenigingen van artsen verbonden aan de gemeente en/of provincie van het OCMW bij het project te betrekken. Het project raakt echter niet van de grond omdat de zorgverstrekkers geen brood zien in het systeem met medische kaart. Knelpunt is dus de schaarsheid van zorgverstrekkers of het feit dat ze moeilijk te overtuigen zijn. Tot slot zijn heel wat OCMW’s niet op de hoogte van het project met de medische kaart en blijven ze dus vasthouden aan de medische hulpsystemen die ze al jaren toepassen. In 2001 wezen de Brusselse Welzijns- en Gezondheidsraad (BWR) en het Observatorium voor Gezondheid en Welzijn al op de noodzaak van een betere (op zijn minst gedeeltelijke) afstemming van de uitvoeringsbepalingen voor de medische kaart. Uit de bevraging in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest was immers gebleken dat de ontevredenheid voornamelijk te maken had met de verschillende werkwijze van de OCMW's (zorgtypes die ten laste worden genomen, verschillende toekenningscriteria, samenwerking met zorgverstrekkers).
Bovendien
blijkt uit dit rapport dat de OCMW's niet ten volle gebruik maken van de mogelijkheden voorzien in artikel 57 van de organieke wet betreffende de openbare centra voor maatschappelijk welzijn
4
Zie bijlage -4-
17
van 8 juli 19765. De medische kaart is één van die mogelijkheden, maar de toepassing van dit systeem blijft beperkt en zou moeten worden uitgebreid om de oorspronkelijke doelstelling, namelijk een betere toegang tot gezondheidszorg, te verwezenlijken. De overeenkomsten met de zorgverstrekkers tekenen dan een duidelijk kader uit voor het verloop van de medische hulpverlening. Een verdere harmonisering en de standaardisering van de lijsten met geneesmiddelen en zorgen die worden terugbetaald zijn bovendien wenselijk met het oog op een betere communicatie en meer duidelijkheid voor de betrokken actoren. In 2007 beschreef het Centrum voor Gelijkheid van Kansen en voor Racismebestrijding de medische kaart als « de medische kaart15 wordt als een meerwaarde beschouwd zowel voor de zorgvrager, de zorgverlener als voor het OCMW »6. Een kwaliteitsvolle dialoog met de zorgverstrekkers is dan een eerste vereiste om dit systeem met de medische kaart te optimaliseren en de bestaande (of nieuwe) overeenkomsten kracht bij te zetten.
d. Deelname aan de provinciale ontmoetingsdagen, voorjaar 2009 Ieder jaar, tijdens het voorjaar, zitten POD MI en OCMW’s samen rond de tafel en bespreken ze actuele thema’s. Toen de medische kaart aan bod kwam, woonden we enkele van die gesprekken bij. Onze bedoeling was om nog meer OCMW's te bereiken en aan het woord te horen, niet louter met een uiteenzetting van hun eigen argumenten maar wel in de context van een echt debat. De vrees om aan individualisering van de medische hulp in te boeten kan gerechtvaardigd zijn vermits de OCMW’s allereerst willen bijdragen tot een menswaardig bestaan voor bijstandscliënten die in onzekere omstandigheden leven. Reden voor deze vrees is het regulerende aspect van de medische kaart, met een standaardisering van de praktische uitvoeringsbepalingen. De medische kaart wil deze vrees wegnemen en tegelijk haar rekbaarheid en aanpasbaarheid behouden. Met andere woorden, de medische kaart moet enerzijds een algemeen kader voor de toekenning en organisatie van de kaart bieden en anderzijds een uitbreiding van de hulp mogelijk maken voor die gevallen die niet meteen bij de lancering werden voorzien. Het gebrek aan stabiliteit bij personen die in onzekere omstandigheden leven maakt de effectieve toepassing van de beslissing er niet eenvoudiger op (verhuis of verandering van
5
« § 1. Onverminderd het bepaalde in artikel 57ter heeft het openbaar centrum voor maatschappelijk welzijn tot taak aan personen en gezinnen de dienstverlening te verzekeren waartoe de gemeenschap gehouden is. Het verzekert niet alleen lenigende of curatieve doch ook preventieve hulp. (Het bevordert de maatschappelijke participatie van de gebruikers.). Deze dienstverlening kan van materiële, sociale, geneeskundige, sociaalgeneeskundige of psychologische aard zijn ». 6 Strijd tegen armoede: Evoluties en perspectieven. Een bijdrage aan politiek debat en politieke actie, hoofdstuk « Socio-economische gezondheidsongelijkheden bestrijden ». Verslag - december 2007, p 43.
18
situatie). Precies daarom is het aangewezen een duidelijk onderscheid te maken tussen de beslissing van de OCMW-raad en de effectieve uitvoering daarvan. De raad neemt een beslissing voor één jaar. De toepassing van die beslissing kan echter om de drie, zes, of negen maanden worden herzien om zo aan te sluiten bij het traject dat de bijstandscliënt ondertussen heeft afgelegd. Het voordeel van de medische kaart, die eerder gestandaardiseerd is (vastgelegd in overeenkomsten en voorwaarden), is dat ze een zekere flexibiliteit biedt waardoor ze zich vlot laat koppelen aan een kwaliteitsvolle en persoonlijke opvolging. Een gelijkstemming van de praktische uitvoeringsbepalingen voor de medische kaart laat een correcte begeleiding van bijstandscliënten toe, zelfs wanneer ze verhuizen en dus aansluiten bij een ander OCMW. De problemen m.b.t. het overmatige gebruik van geneesmiddelen en misbruik kunnen worden opgelost door een adviserend geneesheer in te schakelen die als tussenschakel fungeert en tegelijkertijd het medische geheim waarborgt. In sommige provincies schakelden de OCMW’s samen een adviserend geneesheer in die alle medische voorschriften controleert voor alle bijstandscliënten van de betrokken OCMW’s. Andere manieren om eventuele misbruiken flink terug te schroeven zijn regelmatig overleg met de kaartgebruikers, een betere informatieverstrekking en persoonlijke opvolging. Anderzijds moet het OCMW zorgverstrekkers bewust maken van de maatschappelijke doelstellingen van de medische kaart, waardoor ze zich meer betrokken voelen bij het hele project en hun verantwoordelijkheidszin wordt aangescherpt m.b.t. hun voorschrijfgedrag (generische geneesmiddelen, medische shopping enz.). Tal van OCMW’s menen dat een controle van facturen enkel a posteriori mogelijk is, wat hun vrees voor een forse verhoging van hun uitgaven alleen maar versterkt. De ervaringen van de OCMW’s die al gebruik maken van een medische kaart bewijzen evenwel het tegendeel. De toepassing van een systeem met medische kaart en de inschakeling van een adviserend geneesheer bleken de uitgaven van de OCMW’s zelfs flink terug te dringen. De reële impact op het budget lijkt in het voordeel van de OCMW’s te zijn, hoewel deze uiteraard afhankelijk is van de financiële toestand van ieder OCMW. Een grondige boekhoudkundige analyse is echter de enige manier om eenduidige conclusies te formuleren. Sommige OCMW’s stelden een maximumbedrag voor terugbetaling in om overmatig gebruik van geneesmiddelen enigszins te verminderen. Alle OCMW’s voorzien echter, geheel autonoom, corrigerende mechanismen op maat van hun grootte, het aantal aanvragen enz. Daarnaast is een vlottere toegang tot gezondheidszorg enkel mogelijk mits een betere mobiliteit. Personen die in onzekere omstandigheden leven kunnen zich sowieso al niet gemakkelijk verplaatsen, maar het wordt helemaal moeilijk wanneer bussen en treinen de
19
landelijke gemeenten links laten liggen. Ook dat is een aspect dat, naast het financiële aspect, in aanmerking moet worden genomen bij het verlenen van medische hulp. Bij een vraag om dringende medische hulp kunnen er problemen opduiken bij het coördineren van de medische hulp tussen het OCMW en de zorgverstrekker. In dringende gevallen kan het sociale onderzoek pas worden uitgevoerd nadat de zorgen werden toegediend. Het is dus mogelijk dat een bijstandscliënt omwille van zijn situatie niet meteen de nodige zorgen krijgt toegediend (weigering tot ziekenhuisopname, bijvoorbeeld). De medische kaart moet bijgevolg zodanig worden georganiseerd dat dergelijke wantoestanden worden vermeden en het financiële aspect niet belangrijker wordt dan de gezondheid van personen die in precaire omstandigheden leven. Dankzij duidelijke overeenkomsten met zorgverstrekkers draagt de medische kaart bij tot het afvlakken van de negatieve effecten van materiële beperkingen op de toegang tot gezondheidzorg. De kaart biedt tevens het voordeel dat ze niet alleen personen helpt die op onregelmatige wijze in ons land verblijven. Ook andere categorieën van personen kunnen dankzij de medische kaart rekenen op gepaste medische hulp, zonder beperking op basis van statuut, leeftijd, nationaliteit of gezinssituatie.
20
4. Een doordacht instrument Uit onze kwalitatieve gesprekken is gebleken dat de OCMW’s bij de organisatie van de medische kaart vandaag eerder arbitrair te werk gaan, waarbij de voorwaarden voor toekenning van de kaart sterk verschillen van OCMW tot OCMW. Aan de grondslag van de invoering van de medische kaart ligt vaak een beleidsbeslissing van de OCMW-raad, waarbij de kaart parallel met de bestaande, niet noodzakelijk problematische medische hulpsystemen wordt toegepast. Tegelijk voelen administratieve medewerkers en maatschappelijk werkers zich maar weinig betrokken bij een proces waarin zijzelf een van de belangrijkste schakels zijn. Medewerkers worden, ondanks hun ietwat sceptische houding ten aanzien van de medische kaart, verplicht aan het project mee te werken. Hun betrokkenheid dreigt te verslappen wanneer ze onvoldoende overtuigd zijn van het nut van een dergelijk instrument. Het bevorderen van een systeem met medische kaart moet dus hand in hand gaan met een actief en doeltreffend communicatiebeleid. De bevoegde instanties van het OCMW kiezen zelf hoe het principe van medische hulp precies wordt ingevuld. De organisatie van de medische kaart kadert dan binnen een bepaald beleid eerder dan binnen het streven naar meer rechtvaardigheid voor de meest achtergestelden. De praktische uitvoeringsbepalingen voor de medische kaart zijn dan het resultaat van subjectieve keuzes m.b.t. de prioriteit die aan de verschillende zorgtypes wordt verleend (medische zorgen of farmaceutische kosten), de hiërarchisering van begunstigden (personen die het meest/minst in aanmerking komen voor hulp) en tot slot de vertrouwensrelatie (hoe deze wordt gewaarborgd en welke middelen het OCMW inzet om misbruik en gesjoemel te voorkomen). Het bepalen van de categorieën van begunstigden die in aanmerking komen voor deze hulplijn houdt onvermijdelijk een discriminatie in van bijstandscliënten die buiten de beoogde categorieën vallen. Het voordeel van de medische kaart is dat de hulp probleemloos kan worden uitgebreid naar andere hulpbehoevenden. Fraude en misbruik zijn geen geïsoleerd probleem waarin alleen bijstandscliënten de hand hebben. Ook zorgverstrekkers hebben er schuld aan, zij het door hun al te grote inschikkelijkheid of cliëntelisme. Door alle aandacht toe te spitsen op de kaartgebruiker en het verantwoorde gedrag dat van hem wordt « verwacht » dreigen de andere actoren hun eigen verantwoordelijkheid m.b.t. de correcte toepassing van de medische kaart te minimaliseren, alsof de gebrekkige toegang tot gezondheidszorg alleen het probleem zou zijn van de hulpbehoevenden zelf. De medische kaart biedt hulp aan begunstigden op bepaalde momenten tijdens hun traject, maar werkt ook stigmatiserend waardoor ze als het ware ‘gevangen’ zitten in een bepaalde categorie (voor verzorging ga ik naar die arts en die apotheker, vermeld in mijn dossier en op mijn kaart). Het gevaar dat op die manier twee parallelle zorgnetten ontstaan, is reëel: het eerste voor 21
bijstandscliënten die in onzekere omstandigheden leven en verplicht worden zich bij dat net aan te sluiten en het tweede voor bijstandscliënten die zelf hun zorgverstrekker kunnen kiezen. Dit zou uiteindelijk kunnen leiden tot een aparte zorgverlening voor armen en rijken, waarbij de al kwetsbare bijstandscliënt een schuldgevoel krijgt aangepraat en verantwoordelijk wordt gesteld voor het goede verloop van een proces waarop hij slechts gedeeltelijk vat heeft. Duiken er problemen op, dan is hij degene die het gelag betaalt. Eén manier om deze val te omzeilen, is om zorgverleners meer bij het project te betrekken, waarbij het OCMW hen enerzijds bewust maakt van de maatschappelijke doelstellingen van de medische kaart en anderzijds wijst op de gevaren van een negatieve etikettering van armen. Ook de veelzijdige rol en meerdimensionale opdracht van het OCMW hebben een impact op de medische hulp die het OCMW voorziet. Naast het beheren van rusthuizen, werkzoekenden (al dan niet geschorst door de RVA), energieplannen, huisvestingshulp moet het OCMW nu ook de rol van « ziekenfonds » vervullen, hoewel dat geen deel uitmaakt van zijn takenpakket. Het gevaar bestaat dat het OCMW op lange termijn niet meer toekomt aan zijn vaste opdrachten en zich dus genoodzaakt ziet de voorwaarden voor de toekenning van hulp te verstrengen of bepaalde hulplijnen helemaal te schrappen. Een vaak gehoorde opmerking tijdens de provinciale ontmoetingsdagen met de OCMW’s was dat de medische kaart vandaag om tal van redenen gerechtvaardigd is, niet in het minst omwille van de economische crisis die hard inhakt op de meest kansarmen in ons land. Op lange termijn moeten maatregelen voor een betere toegang tot gezondheidszorg echter meer door de ziekenfondsen worden gedragen en niet langer volledig door de OCMW’s. De OCMW’s zouden dan enkel in dringende gevallen nog hulp verlenen en aanvragers na regularisatie van hun situatie doorverwijzen naar andere actoren. Het OCMW zou het beheer van de intakes voor zijn rekening nemen via een sociaal onderzoek en zou de dossiers vervolgens overdragen aan de bevoegde instanties. Daarbij is het belangrijk steeds de maatschappelijke doelstellingen van de medische kaart voor ogen te houden en de kaart te kaderen binnen een context van bestaande steunmaatregelen die hun nut al hebben bewezen. De medische kaart mag daarbij niet aan soepelheid en flexibiliteit inboeten, zonder evenwel de bestaande hulpsystemen teniet te doen en stigmatiserend te werken.
22
5. Aanbevelingen De medische kaart moet worden opgevat als een samenspel van drie actoren: zorgverstrekkers, bijstandscliënten en tot slot het OCMW, dat de relaties tussen de eerste twee actoren in goede banen leidt. Het OCMW is bijgevolg de belangrijkste schakel in het hele proces. Deze voorname rol vertaalt zich in een heldere communicatie, een correct beheer en een nauwe samenwerking met de andere actoren in het kader van het project. Een hele resem voorbeelden van goede praktijken passeerden de revue. Ieder OCMW kan hierop voortborduren om zijn eigen systeem te verfijnen of bij te sturen of zelf preventieve of corrigerende maatregelen te treffen. Voor het succes van het project is nauw overleg met zorgverstrekkers onontbeerlijk. Regelmatige contacten zijn een must met het oog op de praktische uitvoering en opvolging van het project. Zo kan er duidelijk worden gecommuniceerd omtrent de precieze toepassing van de hulp. Het OCMW moet daarnaast een degelijk communicatiebeleid voeren ten aanzien van zijn bijstandscliënten. Kaartgebruikers voelen zich meer bij het project betrokken en vinden een luisterend oor. Op langere termijn zou de medische kaart uitsluitend voorbehouden kunnen worden voor personen die al dan niet regelmatig in ons land verblijven en die dringend medische (lichamelijke en/of geestelijke) gezondheidszorg nodig hebben. Bedoeling is om eerstelijnshulp te bieden die het gebruik van de medische kaart als preventief instrument rechtvaardigt. Kaartgebruikers kunnen vervolgens naar andere instanties worden doorverwezen die specifiek en gericht aan hun noden kunnen voldoen. Het OCMW kan begunstigden evenwel financieel blijven steunen wanneer blijkt dat hun medische kosten te hoog zijn in vergelijking met hun inkomsten, dankzij de inschakeling van andere hulpmechanismen (vorderingen, terugbetaling van medische en farmaceutische kosten enz.). Het OCMW blijft zo zijn openbare welzijnsbevorderende rol vervullen. De praktische uitvoeringsbepalingen voor de medische kaart moeten onmiskenbaar de toegang tot gezondheidszorg verbeteren en verruimen. Iedere zweem van stigma of ‘verdwaling’ van de medische kaart moet dus worden vermeden. Tegelijk moeten ze het negatieve imago van de kaart bij zorgverstrekkers helpen ombuigen. Tot slot dreigt het gevaar dat precariteit al gauw verglijdt in het opplakken van een sociaaleconomisch label, ten koste van de eigen identiteit. Anderzijds opent het armoedelabel in een welvaartsstaat als de onze wel rechten op bepaalde hulp, waaronder de medische kaart, die een betere toegang tot gezondheidszorg beoogt. Een verdere afstemming en inburgering van de medische kaart bij de OCMW’s zijn daartoe van wezenlijk belang.
23
Bibliografie
De rol van de Brusselse OCMW’s in de gezondheidzorg van hun cliënteel: een bevraging naar de diverse tegemoetkomingen in de medische kosten met in het bijzonder de toepassing van de medische/farmaceutische kaart, BWR (Brusselse Welzijns- en Gezondheidsraad) met de medewerking van het Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van Brussel-Hoofdstad, Brussel, juni 2001.
Samenvatting van het rondetafelgesprek « Les CPAS bruxellois et les soins de première ligne » (Eerstelijnszorg in de Brusselse OCMW’s), Brussels parlement, 13 juli 2002.
Verslag van het Vlaams Netwerk voor Armoedebestrijding, 2005.
Aanbevelingen van het Centrum voor Bestrijding van Armoede en Sociale Uitsluiting, hoofdstuk « gezondheid », 2005 en 2007.
Verslagen van WERKGROEP TOT UW DIENST, 23 oktober 2007 en 16 mei 2008.
Strategisch verslag over sociale bescherming en sociale insluiting 2008-2010, België.
Bevraging van de vereniging van Waalse steden en gemeenten, OCMW-afdeling, 2008.
Powerpoint-presentatie van Christian Lejour, van de vereniging van Brusselse steden en gemeenten, OCMW-afdeling, 9 oktober 2008.
24
Bijlagen: Bijlage -1- : Vragenlijst Medische kaart. OCMW van
Postcode :
Naam en Voornaam (Van de persoon die de vragenlijst invult) Telefoonnummer Gelieve het goede antwoord aan te duiden en aan te vullen indien nodig. Beschikt u over een medische kaart (eveneens gezondheidskaart, farmaceutische kaart of medischefarmaceutische kaart genoemd) Ja Nee 1
2
1. Welke vormen van zorg dekt deze kaart ? Ja
Nee
Raadpleging bij een algemene geneesheer
1
2
Raadpleging bij een gespecialiseerde geneesheer
1
2
Raadpleging bij een kinesist
1
2
Farmaceutische kosten
1
2
Ziekenhuiskosten
1
2
Kosten voor tandverzorging
1
2
Raadpleging bij een psycholoog
1
2
Ja
Nee
1
2
1
2
Legaal hier verblijvende vluchtelingen
1
2
Mensen zonder papieren
1
2
Personen die voorschotten ontvangen
1
2
1
2
Andere, welke ? 2. Welke doelgroepen kunnen gebruik maken van dit systeem ? Rechthebbenden op het Recht op Maatschappelijke Integratie Rechthebbenden op het equivalent van het Recht op Maatschappelijke Integratie
Personen die te hoge medische kosten hebben in verhouding tot hun inkomen Andere, welke ?
3. Heeft u nog opmerkingen of aanbevelingen ? .....................................................................................
25
Bijlage -2- : Het gespreksschema a. Informations générales : Nom de la personne, fonction dans le CPAS. b. Modalités de la mise en place de la carte : Depuis quand la carte médicale est-elle appliquée ? Pour quel public ? Quelles sont les conditions d’attribution ? Quels sont les motifs de la mise en place de la CM ? Comment se passe l’information des usagers ? Comment se déroule la communication avec les prestataires de soins (médecins, pharmacies, hôpitaux) ? Y’a-t-il des conventions et/ou des concertations avec les prestataires de soins ? Comment se déroule la gestion administrative ? Y’a-t-il un médecin « conseil au CPAS ? Problèmes rencontrés lors de l’application de la carte médicale et les solutions apportées à ces difficultés. c. Gestion de la communication avec : Les prestataires de soins ; Les autres CPAS ; Les usagers ; Les autres acteurs de la sécurité sociale (INAMI, mutualités). Comment le CPAS informait-il les différents acteurs de l’existence de la CM et de ses modalités pratiques ? Quels sont les canaux de communication que les CPAS privilégiaient ? d. Gestion des inconvénients de la CM : Gestion des charges budgétaires : est-ce que les coûts d’un tel système sont maîtrisables ou au contraire, ingérables ? Est-ce que les coûts ne sont pas un frein à l’application de la carte médicale ? Qu’en est-il de la charge administrative ? (coûts humains, matériels) e. Autres remarques/commentaires.
26
Bijlage -3- : voorbeeld van een medische kaart
CPAS de Adresse : Tél : Factures à envoyer au … AS à contacter : Nom du bénéficiaire: Prénom du bénéficiaire: Adresse : Tél : Date de naissance : Noms des personnes à charge : ………………………………. N° dossier : Médecin traitant
Tél:
Dr ….. Pharmacie ….
Tél :
Adresse : Carte médicale valide du … Fait à…….
le
../..
/..
au …
(Cachet du CPAS et signature de l’AS)
27
Bijlage -4- : Tableau 1.3. Nombre de médecins généralistes agréés en Belgique au 31 décembre 2006, par province, sur base du lieu de domicile officiel Nombre
%
Population
Densité pour 100 000 habitants
Belgique
14 464
100,0
10 584 534
137
Brabant flamand
1 571
10,9
1 052 467
149
Flandre occidentale
1 451
10,0
1 145 878
127
Flandre orientale
1 773
12,3
1 398 253
127
Anvers
2 080
14,4
1 700 570
122
Limbourg
957
6,6
820 272
117
Brabant wallon
679
4,7
370 460
183
Hainaut
1 659
11,5
1 294 844
128
Liège
1 613
11,2
1 047 414
154
Namur
830
5,7
461 983
180
Luxembourg
373
2,6
261 178
143
Région de Bruxelles-Capitale
1 478
10,2
1 031 215
143
Tableau 3.3. Nombre de médecins spécialistes en Belgique au 31 décembre 2006, par province, sur base du lieu de domicile officiel Nombre
%
Population
Densité pour 100 000 habitants
Belgique
22 256
100,0
10 584 534
210
Brabant flamand
3 009
13,5
1 052 467
286
Flandre occidentale
1 923
8,6
1 145 878
168
Flandre orientale
2 557
11,5
1 398 253
183
Anvers
2 915
13,1
1 700 570
171
Limbourg
1 165
5,2
820 272
142
Brabant wallon
1 518
6,8
370 460
410
Hainaut
2 091
9,4
1 294 844
161
Liège
2 453
11,0
1 047 414
234
Namur
1 014
4,6
461 983
219
Luxembourg
399
1,8
261 178
153
Région de Bruxelles-Capitale
3 212
14,4
1 031 215
311
Source : http://www.senate.be/www/?MIval=/Vragen/SchriftelijkeVraag&LEG=4&NR=545&LANG=fr
28
