Van procedureboek naar patiëntenbed dr. Gert Meeus Symposium apotheek 11 februari 2014 Veerle De Wispelaere 14 januari 2010
met kennis van mensen
het verhaal van Linda
2
sentinel event – Linda, 25 jaar – blanco voorgeschiedenis, eerste zwangerschap – eerste zwangerschap, met misselijkheid en braken waarvoor opname – labo : kalium 2,95 mmol/L – arts geeft mondeling order 40mEq KCl in infuus toe te voegen 3
waargebeurd verhaal – 1 uur na aanleggen van het infuus : – buurpatiënte verwittigt in paniek verpleging – cardiac arrest met ventrikelfibrillatie=>overlijden
– miscommunicatie met verpleegkundige, die 40g KCl in infuus doet
4
medicatiefouten zijn frequent – Adverse drug events met schade komen voor in 2,1-19,8% van de hospitalisaties (Expert group on Safe Medical practices, 2006) – 18-57% zijn het gevolg van medicatiefouten (medication errors) – De Bruijne (2007) : 13% van medication errors gaan gepaard met permanente schade of overlijden – 44000-98000 overlijdens per jaar in de VS door medische fouten 5
6
Omgang met fouten voor 2000 – shame and blame tov degene die de fout heeft gemaakt – foutieve toediening van geneesmiddel door verpleegkundige – verpleegkundige wordt gestraft voor fout – minstens tot eind jaren ’90 7
is dit de juiste weg? • moedwillige fouten zijn uiterst zeldzaam • is sanctie voor de verpleegkundige het juiste antwoord? • geen risicoreductie in de toekomst behalve afschrikkingseffect • afschuiven van verantwoordelijkheid
8
een andere aanpak na 2000 – To err is human : Building a safer health system (2000, National institute of Medicine) – we cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work (J. Reason, 2000) – We moeten omstandigheden creëren die het maken van fouten bemoeilijkt en correct handelen vergemakkelijkt – fatalisme omtrent medicatiefouten is misplaatst 9
oplossingsgerichte aanpak – fout zoals bij Linda is vaak multifactorieel – onduidelijke communicatie arts/verpleegkundige – onvoldoende opleiding van verpleegkundige in omgang met KCl – fout wordt logistiek gemakkelijk gemaakt – geen veilige alternatieven beschikbaar
10
voorbeeld van Linda : wat werd eruit geleerd : 1. noteren en herhalen van medicatie-orders –
JCI-standaard IPSG 2
2. verwijdering van hooggeconcentreerde elektrolyten van de verpleegafdeling –
JCI-standaard IPSG 3
3. labeling kalium als hoogrisicomedicatie –
JCI-standaard ISPG 3
4. kant-en klare infuusoplossingen vormen veilig alternatief voor het toevoegen van kalium aan infuusoplossingen 11
van patiënt naar procedureboek • Oplossingsgerichte respons op fouten vormt de de grondslag van accreditatie-initiatieven zoals JCI • Oorsprong JCI zijn incidenten die zich in realiteit bij herhaling hebben voorgedaan • JCI-standaarden stellen de patiënt en zijn veiligheid centraal en vormen een ondersteuning voor de hulpverlener om dit te realiseren 12
Vertaling van JCI naar praktijk inzake medicatie (MMU) • Doel = maximale reductie van het risico op fouten
• Juiste medicatie op het juiste moment in de juiste dosis aan de juiste patiënt • JCI faciliteert een oervlaams principe
13
alsof het voor mezelf zou zijn!
14
JCI en medicatieveiligheid : ervaring in az groeninge
15
de JCI-standaarden – hoofdstuk MMU : – 7 standaarden – 81 meetpunten
– hoofdstuk IPSG : – IPSG 2 : Improve Effective Communication – IPSG 3: Improve the safety of High-Alert Medications
16
meten is weten –compliance met JCI standaarden moet geregeld opgevolgd wordden : patient tracers –VIM meldingssysteem : – administratief vlotte foutmelding – veilig voor de melder (stop shame and blame) – promotie van cultuur van foutmelding
–Informatie uit VIM voor aanpak van specifieke ziekenhuisgebonden problemen –oplossingen op maat van de organisatie 17
Medicatiefouten • Periode: 1/10/2012 tot 1/10/2013 • 218 VIMmeldingen ( 2012:166)
2
Medicatieproblemen 2013
5
Medicatiefouten met insuline 2013
13
nieuwe procedure medicatie-ordering en -toediening – elk medicatieorder (ook verbaal)moet neergeschreven worden en ondertekend worden door de arts op het orderblad – variabiliteit in neerschrijven/aftekenen van toegediende medicatie wordt weggewerkt – steeds controle door 2de verpleegkundige
– bewaring insuline in apart bakje met melding STOP! dubbele check 21
opmaak van procedures
22
verandering voor vooruitgang – Wanneer er een wind van verandering blaast, bouwt de ene muren, de andere windmolens – Bestaande gewoontes bieden comfort van routine – Noodzaak voor verandering wordt niet altijd ingezien – Haalbaarheid wordt in twijfel getrokken
23
klassieke conservatieve objecties – duur prestigeproject – we zijn aan het bouwen – niet haalbaar voor perifeer ziekenhuis – we zijn nu al goed bezig – accreditering leidt niet tot kwaliteitsverbetering – onvoldoende personeel voor realisatie – administratieve rompslomp – aandacht wordt afgeleid van patiënt –… 24
Hoe kan dit gerealiseerd worden – Klimaat creëren waarin verandering aannemelijk en zelfs wenselijk wordt – duidelijk aantonen van de noodzaak tot verandering door het uitvoeren van metingen (tracers) (‚van patiëntenbed naar procedureboek’) – realisatie van quick wins
25
uniforme ziekenhuisbrede procedures – afstemming van dienstspecifieke procedures op ziekenhuisbrede (dienstoverstijgende). – vb preoperatieve richtlijnen ivm antistolling en medicatie
– uniforme ziekenhuisbrede afspraken inzake het noteren van medicatie en aftekenen na toediening. – pijnprotocol/protocol insulinedrip/protocol profylaxe contrastnefropathie en contrastallergie 26
evolutie of revolutie? • MMU 5.1 :Apart from exceptions identified in the intent each prescription or order is reviewed for appropriateness prior to dispensing and administration and includes elements a) through g) in the intent. Thus, each presciption or order is evaluated for appropriatess review. • correcte dosis, toedieningsweg, tijdstip • dubbel gebruik van medicatie • allergie/overgevoeligheid • interacties met voedsel of medicatie • afwijkend gebruik tov organisatie • gewicht of andere parameters • andere contra-indicaties
27
Medication review (MMU 5.1) • Aantal klinische apothekers is te beperkt • Opleiding van niet-apothekers (verpleegkundigen, apotheekassistenten is moeilijk te organiseren • Elektronisch voorschrift is nog niet beschikbaar
• =>onhaalbaar op dit moment?
Evolutie is beter dan revolutie – kleine stap in goede richting beter dan geen – kleine stap in goede richting beter dan (te) grote – Laat perfectie niet de vijand zijn van het goede – geen te dogmatische houding omtrent standaarden
29
MMU 5.1 : voorgestelde oplossing • NU :Patiëntgeoriënteerde oplossing :selectie van meest kwetsbare populatie : – klinische apothekers kijken voorschrift na bij 75-plussers die via spoedopname opgenomen worden – nazicht van specifieke medicatieklassen : antibiotica • Later :Electronisch voorschrift als hefboom om doelstelling te realiseren – interactiechecks – allergie-alerts – automatisch controleren van fysiol.parameters
30
evolutie of revolutie? – overzicht thuismedicatie is JCI-vereiste (MMU 4.5) – oplossing : binnen KWS • integratie in electr. dossier • voor iedereen consulteerbaar • gebruiksvriendelijke module
– overzicht ontslagmedicatie voor patiënt is ook JCI-vereiste – oplossing binnen KWS is onvoldoende • geen duidelijk uurschema • omwisselen van volgorde bij toediening 31 • aanpassing in KWS is omslachtig=> toename fouten?
evolutie of revolutie? – Bestaande toestand was kwalitatief onvoldoende – geen uniform beleid tussen diensten – meerdere documenten in omloop – niet elke dienst maakte brief met ontslagmedicatie – de electronische oplossing was niet goed genoeg
– invoering nieuw medicatie-overzicht vanuit oogpunt patiënt-veiligheid – duidelijke verbetering voor de patiënt – dubbel werk voor personeel 32
van procedureboek naar patiëntenbed
33
tastbare resultaten voor patiëntveiligheid – Verbetering van de kennis over thuismedicatie – Invoering van een kwalitatief hoogstaande ontslagbrief – Verlaging van het risico op fatale fouten door verwijdering van hoog-risicomedicatie van de verpleegafdelingen – verbetering van de kwaliteit en duidelijkheid van de medische orders – Verlaging van het risico op toedieningsfouten 34
resultaten JCI-medicatie – JCI-standaarden werden uitgelegd door Sylvie Martens – JCI MMU : 81 meetpunten : – 76 volledig voldaan – 5 gedeeltelijk voldaan – 0 niet voldaan
35
Ons werk is niet af – Behoud van de focus op de patiënt is continu aandachtspunt – Procedures die niet patiënt- en personeelsvriendelijk zijn zullen niet blijvend worden nageleefd – Belang van open communicatie en luisterbereidheid naar kritek 36
klassieke conservatieve objecties – duur prestigeproject – we zijn aan het bouwen – niet haalbaar voor perifeer ziekenhuis – accreditering leidt niet tot kwaliteitsverbetering – onvoldoende personeel voor realisatie – administratieve rompslomp – aandacht wordt afgeleid van patiënt –… 37
reeds genomen initiatief na behalen van accreditering – in samenwerking met KWS-werkgroep UZ Leuven werd nieuwe ontslagbrief ontwikkeld – integratie in het bestaande electronisch dossier – gebruiksvriendelijk voor de arts/verpleegkundige – belangrijke administratieve vereenvoudiging – verdere verbetering kwaliteit door automatische toevoeging adviezen ivm interacties/medicatietijdstippen 38
wat brengt de toekomst? Behalen van JCI-label is niet eindpunt, maar startbasis voor verdere verbetering – 5 ‚partially met’-standaarden – uitrol nieuwe ontwikkelingen in IT • interactiechecks • alerts ivm allergie • EMV
– verfijning van procedures • verhoging gebruiksvriendelijkheid • blijvende focus op patiëntveiligheid • waakzaamheid over administratieve belasting 39
doel =no more Linda’s
40
The journey is the reward
41
dank U voor uw aandacht
42
