UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Ústav pedagogiky a sociálních studií. Kateřina Peřinová V. ročník prezenční studium

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Ústav pedagogiky a sociálních studií

Kateřina Peřinová V. ročník – prezenční studium Obor: učitelství sociálních a zdravotních předmětů pro střední odborné školy VYBRANÉ TERAPIE VE ZVLÁŠTNÍCH ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH Diplomová práce

Vedoucí práce: PhDr. Helena Skarupská PhD.

Olomouc 2010

Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a pouţila jsem jen uvedených pramenů a literatury.

V Olomouci dne 12. 4. 2010

………………………………….

Poděkování: Děkuji PhDr. Heleně Skarupské PhD., za odborné vedení, cenné rady, připomínky a hlavně ochotu k spolupráci. Dále bych ráda poděkovala všem pracovníkům zvláštních zdravotnických zařízení, kteří se na vypracování práce podíleli a dětem umístěných v těchto zařízeních - byly mojí inspirací. Na závěr bych ráda poděkovala Ing. Valentovi za formální úpravu práce.

Obsah 1

Úvod .......................................................................................... - 5 -

2

Teoretická část ......................................................................... - 7 2.1

Historie ústavní péče v českých zemích se zaměřením na péči o děti - 7 -

2.2

Z Kroniky Dětského Centra ve Veské .............................................. - 11 -

2.3

Geografické rozloţení kojeneckých ústavů v České republice ......... - 12 -

2.4

Dnešní postavení zvláštních zdravotnických zařízení v systému sociální

péče

- 19 -

2.5

Psychoterapie jako nástroj proti psychické deprivaci ....................... - 21 -

2.6

Zooterapie a její vyuţití v kojeneckých ústavech ............................. - 23 -

2.6.1

Obecné vymezení canisterapie .................................................. - 23 -

2.6.2

Pes jako prostředník v terapii ................................................... - 24 -

2.6.3

Organizace canisterapie ........................................................... - 26 -

2.6.4

Kontraindikace canisterapie ..................................................... - 27 -

2.6.5

Využití canisterapie v kojeneckých ústavech............................. - 27 -

2.6.6

Obecné vymezení hipoterapie ................................................... - 30 -

2.6.7

Hipoterapie jako výsledek týmové práce................................... - 33 -

2.6.8

Indikace a kontraindikace hipoterapie...................................... - 34 -

2.6.9

Využití této terapie k kojeneckých ústavech .............................. - 35 -

2.7

Muzikoterapie a její vyuţití v kojeneckých ústavech ....................... - 37 -

2.7.1

Obecné vymezení muzikoterapie ............................................... - 37 -

2.7.2

Muzikoterapie jako proces ........................................................ - 39 -

2.7.3

Indikace terapie......................................................................... - 41 -

2.7.4

Specifika muzikoterapie v kojeneckých ústavech ...................... - 42 -

2.8

Orofaciální regulační terapie ............................................................. - 43 -

2.8.1

Obecné poznatky o terapii......................................................... - 43 -

2.8.2

Techniky užívané při terapii ...................................................... - 45 -

2.8.3

Využití orofaciální regulační terapie v kojeneckých ústavech .. - 47 -

2.9

Ostatní metody pouţívané k psychomotorickému rozvoji ................ - 48 -

2.9.1

Bazální stimulace ...................................................................... - 48 -

2.9.2

Metoda Snoezelen ..................................................................... - 50 -

3

4

Výzkumná část....................................................................... - 52 3.1

Stanovení výzkumných cílů .............................................................. - 52 -

3.2

Popis uţitých metod, charakteristika zkoumaného vzorku ............... - 52 -

3.3

Vlastní výsledky práce ...................................................................... - 53 -

3.4

Diskuze.............................................................................................. - 73 -

Závěr ....................................................................................... - 77 -

Seznam literatury ......................................................................... - 79 Seznam obrázků ........................................................................... - 84 Seznam tabulek............................................................................. - 85 Seznam grafů ................................................................................ - 86 Seznam příloh ............................................................................... - 87 -

1 Úvod Pro

vypracování

závěrečné

práce

jsem

si

zvolila

téma

směřující

do problematiky zvláštních zdravotnických zařízení. Jsou to zařízení pečující o děti do tří let věku, které se ocitly v těţké ţivotní situaci – a to buď pro jejich zdravotní stav, nebo sociální problémy. Tyto zařízení mají různé názvy kojenecké ústavy, dětská centra nebo dětské domovy. Práce je zaměřena na vyuţití terapeutických metod právě v těchto zařízeních. K tématu mě dovedla dlouholetá spolupráce s jedním z dětských center. V podstatě celý můj ţivot se prolíná s Dětským centrem ve Veské. Jako malé dítě jsem v něm stonala. Jako pubertální děvče jsem si myslela, ţe mě rodiče z něj adoptovali A jako téměř dospělý člověk cítím potřebu pomoci dětem v těchto zařízeních. Vţdyť co je horší neţ dítě bez vroucí fungující rodiny? Existují mnohé formy pomoci a jednou z nich můţe být i tato práce. Na začátku teoretické části se zabývám všeobecnou problematikou těchto zařízení. Jaká je jejich historie, problémy, zařazení v systému institucí sociální péče a geografické rozloţení v rámci České republiky. Do tohoto počátečního oddílu práce jsou také zařazeny kapitoly definující základní pojmy, jako jsou psychická deprivace a psychoterapie. Další oddíl teoretické části je práce zaměřená na vymezení jednotlivých vybraných terapií. Struktura těchto kapitol závisí na druhu terapie. Nejprve jsem se vţdy snaţila o terminologické vymezení terapií, o strukturu jejich organizace, o popis indikovaných diagnóz k jednotlivým typům terapií. Na závěr téměř kaţdé podkapitoly, věnované určité terapii, jsem zařadila část o vyuţití dané terapie v Dětském centru ve Veské. Vycházela jsem z rozhovorů s pracovníky tohoto zařízení, kteří se buď na terapii podílejí, nebo ji sami realizují. Základní otázka výzkumné části této práce zní: „Provádí se vybrané terapie ve zvláštních zdravotnických zařízení?“ Pokud se vybrané terapie realizují, tak mě zajímalo s jakou četností a časovým rozsahem se provádějí, jaké děti jsou k jednotlivým typům terapie indikované, jak jsou terapie financovány a kde se realizují. Pro vypracování výzkumné části jsem zvolila metodu dotazníku, který

-5-

byl do jednotlivých zařízeních rozeslán v listopadu roku 2009. Osloveny byly všechny zvláštní zdravotnická zařízení. Cílem této práce je podat ucelený díl informací o vyuţívání terapeutických metod jako součást výchovné péče o děti ve zvláštních zdravotnických zařízení.

-6-

2 Teoretická část 2.1 Historie ústavní péče v českých zemích se zaměřením na péči o děti Odloţení dítěte je známé jiţ ze starořecké mytologie a podle Kalašové bylo ve starověku bylo velmi rozšířené. Důkazem toho mohou být i proslulá antická dramata. Forma tohoto skutku byla dvojí. Jednak se mohlo jednat o odloţení, kde rodiče mohli mít ještě nepatrnou naději, ţe se dítěte někdo ujme a vychová ho, byť i v otroka. Nebo šlo o utracení zvláště tělesně postiţených jedinců. Ve starověké Spartě o kaţdém dítěti rozhodoval stát. V případě, ţe dítě bylo velmi slabé a neduţivé, ţe by nedokázalo přeţít náročnou sparťanskou výchovu, bylo pohozeno v Táygetském pohoří, kde jej čekala jistá smrt. Většinovým

důvodem k odloţení dítěte jakékoliv formy byla chudoba rodičů.

Staří Římané zakazovali odkládání nebo usmrcování novorozenců. Povaţovali to za vraţdu blízkého příbuzného. Bohuţel toto nařízení nebylo úspěšné, takţe vznikaly nalezince pro odloţené děti (řecky brefotrofeion) (Kalašová, 2004). Změna přicházela postupem času a je spojena se šířením křesťanské víry a s tím i křesťanskými principy, jako je láska k bliţnímu, solidarita a další. Právě církev, jak uvádí Chaloupecký, zakládala útočiště pro znevýhodněné občany, v té době známé pod jmény jako je befotrofium (tzn. útočiště pro nejmenší děti), orfanotrofium (tzn. sirotčinec) a mnohé další (Chaloupecký, 1929). Často tyto zařízení vznikaly při klášterech. Rozvoj sociální péče přichází se vznikem rytířských řádů, jako jsou Johanité, Templáři, jejichţ poslání směřovalo i do sociální oblasti. Na sklonku středověku se také rozšířily cechovní organizace, které se staraly o řemeslníky a jejich rodiny. I ty plnily sociální funkci. „Papež Inocenc III. zřídil v roce 1198 při nemocnici Svatého Ducha v Římě nalezinec vybavený speciálním otáčecím zařízením zvaným torno, které se v poslední době stalo velmi známým. Byla to vlastně schránka na zdi kláštera, do které

bylo možno vložit dítě jen určité velikosti a otáčením schránky

je dopravit dovnitř pod ochranu světce, jemuž byl kostel zasvěcen. Měly se tak zachránit děti, které by jinak vedly nešťastné matky k zoufalým činům. Takto je mohly odložit i v noci a zůstat nepoznány. Torna se pak všeobecně rozšířila, ale byla i v této době zneužívána na příklad tím, že do nich byli

-7-

odkládány děti nemocné nebo i mrtvé. Středověké kláštery nepřijímaly jen děti opuštěné nebo nalezené, ale všechny osoby, kterým bylo potřeba poskytnout pomoc a ochranu. Teprve postupně se vyčleňují samostatné nalezince, sirotčince a dětské ústavy“ (Matějček, Langmeier, 1981, s. 87). Nutno dodat, ţe i v současné době myšlenka toren opět dospěla své renesance. V mnoha českých významných městech bylo jakési novodobé torno zbudováno. Ale bohuţel ani tento fakt nepřináší v dnešní moderní době situaci, kdybychom se občas v denním tisku nedočítali o mrtvých novorozeňatech nalezených u popelnic atd. Pražský nalezinec založený v roce 1789, byl určen pro nemanželské děti narozené v zemské nemocnici a měl sloužit jako přechodný útulek pro děti, které byly umisťovány do pěstounské péče. Přijímaly se tu i děti narozené v jiných nemocnicích, trestnicích a děti nalezené či přivedené policií. Ročně jich bylo přijímáno přibližně tři tisíce. Nalezinec měl zvláštní pobočku, kde byly umístěny děti vrácené z pěstounských rodin, pokud se jim nenašla nová rodina. Úmrtnost v ústavu se pohybovala přes 50%, takže zemský sněm uvažoval o jeho zrušení. Příčinou byly rozšířené infekce slabost, špatná výživa atd. Ale přibližně v polovině devatenáctého století nastal obrat. Do života evropského obyvatelstva vstoupila hygiena a omezila tak nemocnost i úmrtnost obyvatel a zvláště dětí v ústavech“ (Matějček, Langmeier, 1981, s. 89). Matějček s Langmeierem dále hovoří o další hrozbě, vyskytující se v ústavních zařízeních pro děti. Bylo známo, ţe děti zde umístěné častěji trpí infekčními nemocemi, průběh nemoci má dramatičtější ráz a hůř probíhá jejich rekonvalescence. Lékaři z Düsseldorfu se ptaly po příčinách tohoto jevu. Vyvstala zde otázka, zda děti v dětských ústavech netrpí psychickým nedostatkem, způsobující zhoršenou imunitu. Odpověď jim překvapivě poskytla prostá stará ţena, která pečovala o děti svým typicky „babičkovským“ způsobem. Velmi často právě tento její přístup vedl k uzdravení dětí a to i těch, u kterých si lékaři nevěděli rady. Tak tedy do seznamu nemocí přibyl hospitalismus, čili onemocnění z pobytu v nemocnici. Autoři dále mluví o diskuzi, která se vedla ve dvacátých letech dvacátého století v Německu. Zde dva renomovaní pediatři Martin von Pfaundler a Arnošt

-8-

Schlossmann docházejí k neshodě, zda děti vyrůstající v ústavní péči jsou tímto faktem dále poznamenané. Výsledkem těchto střetů bylo prohlášení dcery a blízké spolupracovnice jednoho z představitelů, Erny Schlossmannové, které tvrdí, ţe i přes veškerou odbornou péči nejsou ústavní děti tak vyspělé, jako děti vyrůstající ve vlastních rodinách. Další otázku, popsané ve stejné knize autorů Matějčka a Langmeiera, do dané problematiky přinesl ve čtyřicátých letech minulého století profesor René Spitz. Ten sledoval vývoj dětí na jedné straně v nalezinci, kam přicházely dětí víceméně nechtěné, a na straně druhé vývoj dětí v jeslích při ţenské věznici. Jeho výsledky byly ohromující. Děti vyrůstající v nalezinci měli lepší genetické pozadí, ale v průběhu vývoje, dochází k radikálnímu zhoršení. K tomuto poklesu dochází kolem třetího měsíce. Naproti tomu, děti vyrůstající v jeslích, i přes zjevně horší genetický původ, se vyvíjely uspokojivě. Na konci prvního roku umějí chodit a mluvit. Tato studie dochází k označení opoždění duševního vývoje. Coţ představovalo a stále ještě představuje hrozbu u dětí vyrůstající bez „mateřské péče“. Díky této studii se opět rozpoutala diskuze o ústavní výchově dětí. Bylo raţeno heslo, že lepší špatná rodina než nejlepší ústav a tak podobně. Výsledek byl ten, ţe ústavy nebyly zrušeny, ale reformovány. V padesátých letech dvacátého století vychází studie Williama Goldfarba a jeho následovníků. Charakteristickým znakem těchto studií bylo zdůraznění nebezpečnosti ústavní výchovy pro duševní ţivot dítěte. Následovali studie doplňující a opravující poznatky. Na počátku šedesátých let se objevila řada tezí, které shrnují dosavadní materiály a kriticky je hodnotí. Kritiky nepopírají, ţe u mnohých dětí vychovávaných delší dobu v ústavním prostředí dochází k opoţďování ve vývoji. Soudí však, ţe tzv. nedostatek mateřské lásky se projeví aţ tehdy, kdy dítě dosáhne potřebné zralosti, coţ je asi kolem sedmého měsíce věku. Závěrem těchto studií je doporučení, aby ústavy nebyly šmahem zavřeny, ale zdokonalovány lépe diferencovány a účelněji využívány (Matějček, Langmeier, 1974). Pojďme s podívat, jaký byl vývoj ústavní péče o děti v našich zemích. Aţ do padesátých let minulého století byl u nás vývoj podobný jako v ostatních zemích evropského kontinentu. V těchto kritických letech, kdy se v některých

-9-

zemích začínají rušit velké ústavy a výchova dětí bez rodin se začíná orientovat na náhradní rodiny, dochází u nás pod vlivem jistých okolností k vývoji úplně opačném. Malé ústavy jsou rušeny a místo nich jsou budovány velké, odstupňované věkově. Ústavnictví má jednotný řád, pracovní metodiku i jednotně školený personál. Nastupuje jistá jednotnost. Nedostatky pěstounské péče byly kritizovány a vedly k tomu, ţe celá tato instituce byla zrušena, bez ohledu na výhody, které s sebou jistě přináší. Do poloviny šedesátých let byla ústavní výchova zcela převládající formou výchovy dětí bez rodin. Systém trval téměř beze změn po dobu patnácti let. Zákon o rodině z roku 1963 znovu rozšiřuje repertoár výchovných moţností pro děti bez rodin (l. c.). „V šedesátých letech také u nás probíhá řada studií o vývoji dětí v ústavní péči. Ukázalo se, že dítě je zvlášť ohrožené ve věku mezi prvním a třetím rokem života. Výsledky směřují k tomu, že se děti v těchto letech vychovávané v ústavu opožďují nejen po tělesné stránce, ale i po stránce motorické, inteligenční a zvlášť závažné je opoždění sociálního vývoje. Práce byla zakončena požadavky na vzdělání pracovníků v oboru, požadavkem na nerušení návazného citového vztahu přesunem dítěte do dalších ústavů a požadavkem na hledání takových organizačních forem, ve kterých by mohlo dojít k optimálnímu uspokojení všech potřeb dítěte“ (Langmeier, Matějček, 1974, s. 93). MUDr. Damborská, ve své knize Vývoj a výchova kojence v ústavním prostředí, popisuje jedno ústavní zařízení: ,,Šedesát dětí je umístěno na dvou poschodích ve dvou samostatných jednotkách. V druhém poschodí v celkem šesti místnostech jsou novorozenci, v prvním poschodí ve třech větších místnostech děti od třech měsíců do konce jednoho roku. Počet dětí na sestru u lůžka bývá obvykle devět až deset. Devět u starších dětí, deset u mladších. Musíme-li tuto normu překročit, provedeme to raději u nejmladších dětí, kde nároky dítěte na sociální styk jsou podstatně menší.“ (Damborská, 1967, s. 17). Po sametové revoluci v roce 1989 dochází v sociální práci k „objevení“ nových problémů, kterým je demokratická společnost vystavena. Do této oblasti se zapojují jiní neţ státní činitelé na příklad církev, nestátní neziskové organizace a další. V ústavní péči o dítě se hledají další alternativy, které by měly omezit

- 10 -

opoţděný vývoj dětí. Přechází se od tradičních bílých ústavů s velkou kapacitou lůţek, k menším rodinného typu.

2.2 Z Kroniky Dětského Centra ve Veské Informace této kapitoly jsem čerpala z kroniky dnes Dětského centra ve Veské. Celá historie tohoto zdravotně sociálního zařízení se začala psát roku 1922, kdy místní spolek Československého červeného kříţe koupil rozsáhlou zahradu s dvěmi hospodářskými staveními. Pro nedostatek financí byla zřízena pouze dočasná osada. Hlavní myšlenkou bylo zřídit na tomto místě trvalou zdravotní osadu pro děti tělesně oslabené a nebo „k nemocem náchylné“. Předpokládalo se, ţe pravidelná ţivotospráva, vzduch, slunce posílí tyto děti. Zdravotní dozor zajišťoval lékař, výchovu řídit učitel spolu s dvěmi ošetřovatelkami. Účel zdravotní osady (viz obrázek 1) byl dát dětem „posílení těla“, základ zdravotní a sociální výchovy. Výchovou děti dostaly základní vědomosti o zdravovědě a zdravotní návyky, které je měly provázet v dalším ţivotě. Průměrně zde pobývalo 41 dětí za jednotlivá období v sezóně. Od roku 1927 do roku 1948 měla osada průměrně 3 sezóny v kaţdém roce, kromě let 1940 aţ 1945, kdy gestapo zastavilo činnost ČČK. I v letech krizových v průběhu naší historie se Oblastní spolek snaţil zachovat činnost tohoto zařízení. Toto tvrzení podporuje i fakt, ţe na příklad v roce 1933 pobývaly v osadě převáţně děti nezaměstnaných rodičů, nebo v prosinci roku 1938 byli v osadě umístěni uprchlíci ze Sudet. Na váhových přírůstcích, také zaznamenaných v kronice, je patrné, ţe dětem tento pobyt prospíval. V průběhu pobytů se konala besídka, na které děti předváděly své dovednosti. Zaměstnání dětí spočívalo v hravé práci, koupání v řece, ve vycházkách do nedalekého okolí a hlavně v pravidelné a bohaté stravě. Vybavení bylo na naše dnešní poměry velmi prosté a uniformní (viz příloha 13). Častým jevem v osadě byly i návštěvy význačných osobností Pardubického okresu.

- 11 -

Obrázek 1: Vybavení zdravotnické osady

Zdroj: Kronika Dětského Centra Veská

V padesátých letech věnoval Československý červený kříţ celou budovu a přilehlé pozemky vznikajícímu kojeneckému ústavu. Budova byla přestavena podle nových potřeb a na podzim roku 1956 otevřen Kojenecký ústav s kapacitou 70-ti lůţek pro děti, 10-ti lůţek pro matky předčasně rozených dětí a nedonošeneckou stanicí. Přijímaly se sem děti nezralé, nechtěné, nemocné, sirotci a děti rodičů s aktivní tuberkulózou. V šedesátých letech byla stanice nedonošených zrušena a postupem doby se měnila i struktura přijímaných dětí. 1. ledna 1992 se ústav stává samostatným právním subjektem, jehoţ zřizovatelem je Okresní úřad v Pardubicích. Ústav mění své jméno na Dětské centrum. Přijímají se zde děti od novorozeneckého věku, opuštěné, handicapované, týrané na stálý, denní či týdenní pobyt. Zařízení poskytuje respitní péči, poradenskou sluţbu v oblasti náhradní rodinné péče, a další viz níţe v seznamu zařízení.

2.3 Geografické rozložení kojeneckých ústavů v České republice Podle zprávy Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky z roku 2008 existuje na území naší republiky 33 kojeneckých ústavů a dětských domovů pro děti do 3 let (viz obrázek 2). Jediný kraj, kde takovéto zařízení chybí je Jihočeský kraj. „Celková kapacita všech zařízení ke konci roku 2008 je 1871 míst. Více než polovina dětí byla v zařízení umístěna ze sociálních důvodů, necelá

- 12 -

čtvrtina ze zdravotně sociálních důvodů a ostatní děti (22%) ze zdravotních důvodů na straně dítěte nebo rodiče. V průběhu roku 2008 byla více než polovina dětí propuštěna do vlastní rodiny, 34% do náhradní rodinné péče. Do dětského domova pro děti starší třech let bylo umístěno 8,2% dětí, 2,4% přešlo do ústavů sociální péče a 3,2% dětí přešlo jinam“ (Mediasystem, 2009 ). Níţe

vyjmenované

zařízení

budu

oslovovat

s prosbou

o

spolupráci

na výzkumné části této práce. Kojenecký ústav – Dětské centrum při Fakultní Thomayerově nemocnici je zařízení pro děti do tří let věku. V současné době, podle informace z webových stránek, má kapacitu 140 míst pro děti a 11 míst pro kojící matky případně osoby, kterým budou děti svěřeny do péče. Děti a matky přijímají z území hlavního města Prahy. Zajišťují také výchovně pobyty, kde probíhá zácvik rodičů (www.ftn.cz). Dětský domov Hillary Clinton Fakultní nemocnice Královské Vinohrady zajišťují péči o děti do tří let věku. Kapacita zařízení je, podle webových stránek, 45 lůţek pro děti, z toho čtyři lůţka jsou izolační. Dětský domov se dělí na čtyři oddělení podle věku a schopností dětí (www.fnkv.cz). Dětský

domov

Charlotty

Masarykové

je,

podle

webových

stránek,

zdravotnické zařízení pro děti do tří let věku. Kapacita domova je 40 lůţek pro děti. Zřizovatelem se

stalo od 1. ledna 2003 Hlavní město Praha

(www.zbraslav.cz). Kojenecký ústav Kolín má celkovou kapacitu lůţek pro děti čtyřicet. Pro matky s dětmi má vyhrazené tři lůţka. Dětský domov Kladno je zařízení pro děti do tří let věku. V tomto zařízení je třicet lůţek, z toho dvacet pro kojence a deset pro děti s postiţením. Dále má detašované pracoviště, kde je 25 lůţek pro děti batolecího věku. Dětský domov Milovice se, jak vyplývá z internetového zdroje, v roce 2002 stal příspěvkovou organizací a byl předán do správy Krajského úřadu Středočeského kraje (www.ddmilovice.cz). Dětský domov Mladá Boleslav

- 13 -

Dětský domov Strančice vznikl, jak vyplývá z internetového zdroje, v roce 1962 jako kojenecký ústav s kapacitou šedesáti kojenců. Dnes je kapacita třicet pět lůţek pro děti a po sametové revoluci dochází také ke změně názvu na Dětský domov. Zřizovatel je Okresní úřad Praha-východ (www.strancice.cz). Kojenecký ústav s dětským domovem v Plzni je příspěvková organizace Magistrátu města Plzně. Jedná se o zdravotnické zařízení, které poskytuje sluţby dětem od narození do tří let věku. V odůvodněných případech jsou do zařízení přijímány i matky s dětmi. Celé zařízení je rozděleno na dvě samostatné budovy. Děti od narození do jednoho roku věku jsou umístěny v kojeneckém ústavu. Kapacita je 67 lůţek. Dětský domov pečuje o děti od jednoho roku do tří let. Kapacita dětského domova je 40 lůţek. Od 1. srpna 2006 nabízí toto zařízení péči o děti vyţadující okamţitou pomoc. Dětský domov Trnová, podle webových stránek zařízení, poskytuje péči dětem od narození do šesti let. Zřizovatelem je, Krajský úřad Plzeňského kraje (www.ddomovtrnova.eu). Krajský dětský domov pro děti do 3 let Aš, Karlovy Vary se stal, jak vyplývá z internetového zdroje, v roce 2006 sloučením dvou podobných zařízení v obou výše zmíněných městech. Zřizovatelem je Krajský úřad Karlovarského kraje. Kapacita lůţek v zařízení v Karlových Varech je 60 a v Aši 30 lůţek a na celé zařízení

jsou

s dobrovolnickým

zřízeny

čtyři

centrem

a

mateřská poskytují

lůţka. sluţbu

Zařízení

spolupracuje

diskrétních

porodů

(www.dd-karlovarsky.cz). Kojenecké ústavy Ústeckého kraje, jak vyplývá z internetových informací, zahrnuje v sobě dvě pracoviště v Mostu a Teplicích. Zřizovatel obou je Ústecký kraj. V Mostu je kapacita zařízení 108 lůţek. Jsou zde zahrnuta dvě kojenecká oddělení, dvě batolecí oddělení a 24 lůţek pro děti vyţadující okamţitou pomoc. V Teplicích je 24 lůţek celkem pro obě batolecí oddělení (www.kumost.cz). Dětské centrum Sluníčko Liberec je, jak vyplývá z informací zveřejněných na oficiálních webových stránkách, příspěvkovou organizací statutárního města Liberec. Vznikl před více neţ sty lety jako městský sirotčinec vedený řádovými sestrami. Dětské centrum nabízí péči dětem do tří let věku a při velkým

- 14 -

zdravotních obtíţí i do šesti let věku dítěte. Provoz je rozdělen do dvou budov. V jedné se starají o děti do jednoho roku a v druhé budově o děti nad tento věk. Kojenecké oddělení má kapacitu třicet lůţek z celkových padesáti. Dětské centrum dostalo statut zařízení pro děti vyţadující okamţitou pomoc. Pro tuto sluţbu má kapacitu šest lůţek. Součástí zařízení je i pokoj pro tzv. diskrétní porody (http://www.kuliberec.cz). Dětské centrum Dvůr Králové nad Labem má kapacitu třiceti dvou lůţek pro děti a sedm lůţek pro děti vyţadující okamţitou pomoc. Pro matky s dětmi má kapacitu čtyř lůţek. Dětský domov pro děti od 1 do 3 let, Holice v Čechách má rozšířenou působnost pro děti do sedmi let a pro děti vyţadující okamţitou pomoc. Celková kapacita lůţek pro děti je dvacet pět. Dětské centrum Veská zřizuje Krajský úřad Pardubického kraje. Jedná se o zvláštní zdravotnické dětské zařízení, které má kapacitu šedesát lůţek pro děti a deset lůţek pro matky s dětmi. Zařízení získalo status zařízení pro děti vyţadující okamţitou pomoc. Kromě této sluţby poskytují komplexní péči o dítě v ohroţení, respitní péči dětem a jejich rodičům podle individuálních potřeb, ambulantní péči handicapovaným dětem, poradenskou péči rodinám v nouzi a ţadatelům o náhradní rodinnou péči. Kojenecký ústav a dětský domov Svitavy má, jak vyplývá z webových stránek zařízení, kapacitu 38 lůţek pro děti od narození do tří let věku, pro matky s dětmi jedno lůţko a pro děti vyţadující okamţitou pomoc pět lůţek. Je místem, kde se dá realizovat tzv. diskrétní porod (www.svitavy.cz/zdr/kojenak.htm). V Dětském centru Jihlava pracuje v nepřetrţitém provozu a, jak vyplývá z webových stránek, jeho kapacita je čtyřicet dva lůţek pro děti a dva pokoje pro společný pobyt matky s dítětem. Zařízení také poskytuje „úlevné“ pobyty dětem, které mají kombinované vady a na jejich rodinu je tak kladen velký nárok na péči (www.detske-centrum-ji.cz). Dětský domov Kamenice nad Lipou je, jak vyplývá z internetového odkazu, nestátní zdravotnické zařízení, zřizovaná krajem Vysočina s kapacitou čtyřiceti pěti lůţek. Organizace poskytuje péči dětem od narození do tří let věku.

- 15 -

Ze zdravotních nebo sociálních důvodů můţe poskytovat péči i dětem starším, maximálně však do šesti let. Jako zařízení pro děti vyţadující okamţitou pomoc poskytuje akutní a neodkladnou péči ohroţeným dětem. Všechny děti předškolního věku jsou zařazovány na dopolední pobyt do městské mateřské školy se speciálními třídami, kde jsou integrovány mezi děti z běţného rodinného prostředí (http://ddkamenicenl.nejendetem.cz). Dětské centrum Brno je, jak vyplývá z webových informací, příspěvkovou organizací, která vznikla v padesátých letech minulého století. Zřizovatelem je statutární město Brno, které v dnešní době financuje provoz zařízení. Nyní je jeho kapacita 120 lůţek pro děti. Součástí centra je i zařízení pro děti vyţadující okamţitou pomoc. Děti ţijí ve skupinách čítajících maximálně šest dětí, o které se stále starají tři „tety“. Tím je zajištěna stabilita prostředí důleţitá pro vývoj dětí. Samozřejmostí je to, ţe sourozenci ţijí v jedné skupině. Zároveň zařízení poskytuje péči těhotným ţenám v sociální tísni, v některých případech je moţné zařídit pobyt matce s dětmi (www.dcbrno.cz). Kojenecký ústav Kyjov byl zaloţen, jak vyplývá z webových informací, v roce 1950 v prostorách nemocnici Kyjov, jako jedna z poboček Státního kojeneckého ústavu v Gottwaldově. Nyní je zřizovatelem Jihomoravský kraj. Specializuje se na včasný záchyt, diagnózu a terapii hybných poruch. Poskytuje péči dětem zpravidla do tří let, pro které má zařízení kapacitu 35 lůţek. Pro matky s dětmi zajišťuje tři lůţka. Do dnešní doby sídlí v areálu nemocnice Kyjov. Patří mezi zařízení, které umoţňuje utajené porody. Kojenecký ústav Kyjov má status zařízení pro děti vyţadující okamţitou pomoc, pro které má vyhrazeno 6 lůţek. V prosinci 2008 ústav úspěšně prošel certifikačním řízením (www.ku-kyjov.cz). Lila domov pro postiţené děti Otnice je, jak vyplývá z informacích uveřejněných na webových stránkách, zařízením Jihomoravského kraje. Pečuje o 35 děti s tělesným, duševním, smyslovým nebo sociálním postiţením, ve věku od 1 do 10 let, o které se z různých důvodů nemohou starat jejich rodiče (www.lila.cz). Dětské centrum Znojmo, p.o. je, jak vyplývá z webových informací, zvláštní dětské zdravotnické zařízení zřízené Jihomoravských krajem. Komplexní péče

- 16 -

je zajištěna formou lůţkové, stacionární a ambulantní péče postiţeným nebo ohroţeným dětem do patnácti let věku. Zařízení poskytuje vodoléčbu, Vojtovu reflexní

rehabilitaci,

komplexní

fyzikální

terapii,

rodičům

s hlavně

kombinovanými vadami rehabilitační pobyty, pobyty matek s dětmi a jiné (www.detskecentrumzn.cz). Kojenecký ústav Olomouc poskytuje péči dětem do osmnácti měsíců věku dítěte. Kapacita je 50 lůţek pro děti a 5 lůţek pro matky s dětmi. Součástí ústavu jsou pediatrická ambulance a psychologická ambulance. O děti je pečováno formou tzv. rodinného typu. Zařízení nabízí zázemí pro matky, které se ocitli v tíţivé sociální situaci a také je zařízení pro děti vyţadující okamţitou pomoc (propagační materiál Sdruţeného zařízení pro péči o dítě Olomouc). Dětské centrum Pavučinka Šumperk, p.o. je, podle informacích získaných z internetového odkazu, zřizováno krajským úřadem Olomouckého kraje. V současnosti je kapacita dětí padesát. Zařízení zajišťuje kromě péče o děti, azylové sluţby matkám s dětmi, diskrétní porod, hospicovou péči pro chronicky nemocné děti, rehabilitační

laktační poradnu, rehabilitaci pomocí Vojtovy metody,

léčbu

pro

veřejnost

a

poradenskou

činnost

pro

rodiče

(www.pavucinka.org ). Kojenecké a dětské centrum, zařízení pro děti vyţadující okamţitou pomoc, p.s. ve Valašském Meziříčí je, podle informacích na webové stránce, nestátní zdravotnické zařízení, jehoţ zřizovatelem je Zlínský kraj. Zařízení má 32 lůţek zpravidla pro děti do tří let věku. Kromě zařízení poskytující okamţitou pomoc dětem, poskytuje toto zařízení také sluţbu jeslí, hostinskou činnost pro matky z důvodu zácviku péče či diskrétní porody, přechodné pobyty pro děti do šesti let, které

potřebují

nepřetrţitou

péči

z důvodů

zdravotního

či

mentálního

znevýhodnění a poradenskou pomoc v rámci sociálně-právní ochrany dětí (www.kuvm.cz). Dětské centrum Zlín, p.o. zřizuje, podle webových stránek, Zlínský kraj. Zahrnuje v sobě dvě části. Lůţková část pro děti do šesti let s kapacitou 25 míst. Ambulantní část – Školka Na kopečku přijímá i děti zdravé i se speciálními potřebami. Dětské centrum také nabízí krátkodobý pobyt v případě sociální

- 17 -

výpomoci rodinám ve svízelné ţivotní situaci. Výjimečně je moţno ubytovat i matku s dítětem (www.dczlin.cz). Dětské centrum Čtyřlístek v Opavě, p. o. je zřizován Krajským úřadem Moravskoslezského kraje. Kapacita je dvacet pět lůţek pro děti od narození do tří let. Spádovou oblastí je celý moravskoslezský kraj. Je koncipován především jako rehabilitační stacionář. Organizace zajišťuje i diskrétní porody, ubytování pro matky s dětmi a jiné (propagační materiál Dětského centra Čtyřlístek). Dětský domov Janovice u Rýmařova je, podle informací z webové stránky, zařízení s kapacitou 21 míst pro děti do tří let věku. Domov zřizuje Krajský úřad Moravskoslezského kraje (www.ddjanovice.cz). Dětské centrum Domeček, p. o. je, podle informací z webových stránek, nestátní zdravotnické zařízení, jehoţ zřizovatelem je Magistrát města Ostravy. Poskytuje komplexní péči dětem do tří, maximálně do pěti let věku dítěte. Děti jsou ubytovány ve třech budovách na celkem pěti odděleních včetně oddělení pro rodiče a děti. K zařízení patří detašované pracoviště v Ostravě – Zábřehu, kde je kapacita třicet lůţek pro děti od dvou let. V tomto dětském centru bylo zřízeno 13 rodinných buněk, jenom dětem nejmladšího věku je poskytována klasická ústavní výchova (www.ddpd3.cz). Obrázek 2: Rozmístění kojeneckých a dětských domovů pro děti do 3 let v ČR v roce 2008

- 18 -

Zdroj: Mediasystem, 2009

2.4 Dnešní postavení zvláštních zdravotnických zařízení v systému sociální péče Zvláštní zdravotnická zařízení (pro zjednodušení nadále pouţívám označení kojenecké ústavy) spadají pod působnost Ministerstvo zdravotnictví. Domnívám se, ţe i přesto je můţeme do systému sociální péče zařadit. Převáţnou skupinou přijímaných dětí v minulosti byly děti bez rodičů, hlavně pak děti svobodných matek nebo matek s infekční tuberkulózou. Také do sedmdesátých let minulého století v původních kojeneckých ústavech byly nedonošenecké stanice a mateřské pokoje pro matky těchto dětí. S tím se dnes také nesetkáme. Jak se časem měnila naše společnost, je samozřejmé, ţe se i měnily cílové skupiny všech sociálních zařízení. Tedy i těchto. Na příklad se nyní ve společnosti stalo jakousi normou, ţe dítě můţe vyrůstat i bez jednoho z rodičů, a tak nyní tyto děti nezabírají velký díl přijatých dětí do zařízení tohoto typu. V souvislosti s novými poznatky se mění i přístup k dítěti. Není moţná všeobecně známo, ţe děti byly svým potenciálním rodičům v minulosti ukazovány pouze

přes sklo, personál chodil oblečen do sterilních plášťů

a zdravotní sestry nosily roušky při styku s dítětem. Hračky musely být pouze omyvatelné, nemocné děti byly přísně izolované. Děti váţně nemocné byly separované od zdravých kojenců. Toto všechno mohlo na dítě působit negativním dojmem, přestoţe to bylo jistě vykonáváno s dobrým úmyslem chránit zdraví dítěte. Chci-li mluvit o zařazení v systému sociální péče, měla bych zde nastínit sluţby, které zvláštní zdravotnická zařízení poskytují. Předně bych měla upozornit, ţe pouze jedno zařízení tohoto typu má registrováno sociální sluţby. Kromě péče zdravotnické zde probíhá i péče výchovná, sociální a psychologická. Kromě dětských „uţivatelů sluţeb“ se tato zařízení mohou starat a v mnohých případech se také starají o matky, které nemohou nebo nejsou schopni se o své dítě starat sami. Dochází zde k pomoci a edukaci při zácviku v péči o dítě. Ze sociálních sluţeb zde samozřejmě probíhá poskytování ubytování a stravy. Děti mohou být do zařízení přijaty na ambulantní nebo pobytovou formu péče.

- 19 -

Kojenecké ústavy nabízí i respitní péči pro rodiny s dětmi těţce postiţenými, které jinak vyrůstají ve svém rodinném prostření. Respitní sluţba se poskytuje na nezbytně nutnou dobu, kdy pečující rodiče potřebují čas k odpočinku nebo náhle onemocněli či jsou hospitalizováni. Do kojeneckého ústavu chodí také děti v rámci denního či týdenního stacionáře. Jedná se o děti vyrůstající ve vlastní rodině. Zařízení jim pak poskytuje komplexní péči s ohledem na individuální potřebnost včetně rehabilitace, výchovné, zdravotní či aktivizační péče. Řada kojeneckých ústavů má také statut zařízení pro dítě vyţadující okamţitou pomoc. Tato činnost se dá zařadit mezi krizovou. Během pobytu se uţivateli dítěti či matce - dostane odborné pomoci zdravotní, psychologické a rehabilitační. Samozřejmě zde probíhá sociální poradenství v oblasti náhradní rodinné péče, ale i poradenství rodičům, jejichţ dítě se do kojeneckého ústavu dostalo z jakéhokoliv důvodu. Sociální poradenství se poskytuje i

přijatým matkám

s cílem poskytnout všechny dostupné informace a pomoc, které pak mohou vést k vyřešení jejich nepříznivé sociální situace. Vţdy se dbá na individuální přístup a přání klientů. Zdravotní sluţby se vztahují na individuální potřeby dítěte. Samozřejmostí je dodrţování preventivních programů a sledování antropometrických dat dětí, pravidelné jednotné preventivní prohlídky podle Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví. U dětí se závaţným zdravotním stavem můţeme hovořit i o jakési formě hospicové péče. Se zdravotní péčí úzce souvisí rehabilitační péče, která je zajišťována odborným personálem. Výchovnou péči má ve své kompetenci výchovná sestra. Ta v pravidelných intervalech sleduje vývoj dětí a podněcuje je k různým aktivitám. Zajišťuje výchovné pomůcky i hračky odpovídající věku. Pro starší děti organizuje výlety (viz příloha 11, příloha 12), ozdravné pobyty a jiné akce mimo i uvnitř zařízení. Psychologickou péči má v kompetenci psycholog zařízení. Sleduje vývoj dětí a navrhuje všechny dostupná opatření. Všechny jmenované sluţby mají společný jmenovatel, a to podporovat zdravý růst a vývoj dětí, které se ocitly v nouzi se snahou brzkého návratu do zdravé, funkční rodiny.

- 20 -

Závěrem bych chtěla dodat, ţe kojenecké ústavy prošly a procházejí v posledních letech změnami. Uţ zdaleka se nejedná o uniformní prostředí, kde bílá nemocniční barva převaţuje. Snahou dnešní doby je co nejméně traumatizovat pobyt dítěte v zařízení na příklad tím, ţe velká oddělení jsou nahrazována tzv. rodinnými buňkami. Rodinná buňka (viz příloha 14, příloha 15) se snaţí co nejvíce se přiblíţit ţivotu ve funkční rodině. Od přípravy jídel počínaje po dvě zdravotní sestry, které se o děti starají konče. Ačkoliv kojenecké ústavy nejsou zařízeními sociální péče, je zde poskytována řada sluţeb, o nichţ můţeme říct, ţe sociální jsou. Dovolím si tedy říct, ţe tyto zařízení jsou zdravotně sociálními a dochází zde k návaznosti sluţeb jak sociálních, tak i zdravotních.

2.5 Psychoterapie jako nástroj proti psychické deprivaci Psychickou deprivaci vymezují autoři Z. Matějček, J. Langmeier jako: „psychický stav vzniklý následkem takových životních situací, kdy subjektu není dána příležitost k ukojení některé jeho základní psychické potřeby v dostačující míře a po dosti dlouhou dobu“ (Matějček, Langmeier, 1974, s. 22). Uţ od narození potřebuje dítě v náleţité míře uspokojovat svoje potřeby. A to nejen potřeby biologické, ale i psychické. Za předpokladu, ţe z něj chceme vychovat psychicky zdravou osobnost. Jedny z psychických potřeb, jak uvádí Matějček ve své knize Dítě a rodiny v psychologickém poradenství, jsou potřeba dostatečného množství podnětů, potřeba stálosti vnějšího okolí a potřeba prvotních emociálních a sociálních vztahů. V důsledku neuspokojování těchto a dalších potřeb dítě trpí psychickou deprivací, coţ můţe ovlivnit celou jeho osobnost a chování do budoucna (Matějček, 1992). Potřebu stálosti vnějšího prostředí lze v ústavní péči realizovat rodinnými buňkami. Samozřejmě to není to stejné, jako kdyţ je dítě vychovávané v rodině, kdy se můţe připoutat k jedné osobě. Ale podle mého názoru, má-li být dítě na určitou dobu v ústavní péči, je pro něj rodinný systém nejideálnější prostředí. Potřebu mnoţství podnětů lze zajistit v kojeneckých ústavech různými způsoby. Vedle různých sportovních a kulturně – sociálních akcí, výletů mimo zařízení, procházky do různých míst, můţe jít o psychoterapii. A to hlavně pro děti, kterým zdravotní stav nedovolí se běţně zúčastňovat všech zmiňovaných akcí.

- 21 -

„Psychická deprivace (podle mezinárodní konvence dnes označovaná jako emoční zanedbanost) se týká hlubších složek osobnosti – především rozvoje poznávacích a emočních funkcí. U některých deprivovaných dětí je nejnápadnější jejich celkové psychomotorické opoždění v útlém věku, zejména retardace vývoje řeči a sociálních dovedností. Další mohou vykazovat odchylky ve svých emočních projevech, ve vztazích k lidem. Na příklad některé děti se s lidmi přátelí snadno a rády, ale jejich vztahy jsou povrchní a přelétavé. Jiné jsou žárlivé, vynucují si pozornost a projevy náklonnosti různými provokacemi, jsou agresivní vůči druhým dětem. Nezřídka si některé děti hledají náhradu za neuspokojivé lidské vztahy přehnaným zájmem o vlastnictví spousty věcí, hromadí hračky, jídlo. V pozdějším věku si závislost na lidech nahrazují závislostmi na alkoholu, drogách nebo sexuálních aktivitách. V dospívání a v dospělosti pak selhávají nejnápadněji tam, kde se vyžadují trvalé a uspokojivé mezilidské vztahy“ (Langmeier, Balcar, Špitz, 2000, s. 301). Cílem všech pracovníků v ústavních zařízení a vůbec celé práce by mělo být předcházení stavům psychické deprivace. Psychoterapii definuje S. Kratochvíl ve své knize Základy psychoterapie jako „léčebnou činnost, léčebné působení nebo soubor léčebných metod, záměrné ovlivňování, proces sociální interakce. Specifický rozdíl mezi psychoterapií a ostatními činnostmi najdeme v několika směrech. Psychoterapie je léčebné působení psychologickými prostředky na nemoc, poruchu nebo anomálii. Má odstranit nebo zmírnit potíže a podle možností i odstranit jejich příčiny. V průběhu psychoterapie dochází ke změnám v prožívání a chování pacienta. Psychoterapii provádí kvalifikovaná osoba s ukončených lékařským nebo psychologickým vzděláním a při týmové práci zdravotní sestry a sociální pracovnice. K provádění odborné a systematické psychoterapie se navíc vyžaduje speciální výcvik“ (Kratochvíl, 2000, s 13). „Terapie zanedbaných i deprivovaných dětí by měla být vždy komplexní a měla by se týkat úpravy prostředí i přímé nápravné práce s postiženým dítětem“ (Langmeier, Balzar, Špitz, 2000, s. 303). Autoři tohoto tvrzení, tezi ve výše zmíněné knize rozvíjejí. Komplexností je míněno zahrnutí péče o tělesný,

- 22 -

kognitivní, emoční a sociální vývoj dítěte. Změna výchovného prostředí je vţdy velkým zásahem do ţivota dítěte, a proto by neměla být neodůvodněná, častá a nevhodná. Na prvním místě všech nápravných snah by mělo být bezpečí dítěte (l. c.). Vůbec nejvíc stresující je pro dítě opětovné vracení do zařízení. Podle mého názoru jde tím předejít jenom pečlivým výběrem vhodných náhradních rodičů a ještě pečlivějším posuzováním stavu jednotlivých rodin (domácností). V dnešní době se upřednostňuje úprava dosavadního prostředí, před odjímání dítěte z rodin. Je více neţ jasné proč se tak děje. Ale všechno i tato úprava má své meze a nelze za kaţdou cenu dítě nechávat v jednoznačně nevyhovujících podmínkách. Vymětal ve své knize Úvod do psychoterapie uvádí několik moţných způsobů aplikace psychoterapie do praktického ţivota. Jedna z moţných aplikací je jako součást rehabilitace. „V sociální sféře se jedná o sociální rehabilitaci, jejímž cílem je omezení či zamezení nepříznivého dopadu poruchy zdraví na rodinný a společenský život nemocného a jeho nejbližších. Rehabilitační část léčebného programu má umožnit, co nejlepší začlenění nemocného zpět do života“ (Vymětal, 2003, s. 196). V případě této práce se jedná o co nejmenší negativní dopad na psychické zdraví dítěte z pobytu v ústavním zařízení a vedle toho také v případě nemocného dítěte o rehabilitační techniku jako takovou.

2.6 Zooterapie a její využití v kojeneckých ústavech 2.6.1 Obecné vymezení canisterapie „Zooterapie je souhrnný termín pro rehabilitační metody a metody psychosociální podpory zdraví, které jsou založeny na využití vzájemného pozitivního působení při kontaktu mezi člověkem a zvířetem“ (Velemínský, 2007, s. 31). V literatuře se můţeme také setkat s názvy jako je animoterapie nebo animal terapie, které mají stejný význam jako termín zooterapie. Canisterapie je součástí zooterapie. Jedná se o podpůrnou formu psychoterapie, která je zaloţena na léčebném kontaktu psa s člověkem. Pes je přitom vyuţíván jako koterapeut, je tedy prostředníkem mezi terapeutem a klientem. Kalinová uvádí, ţe canisterapie je jednou z metod rehabilitace, která slouţí k podpoře

- 23 -

zdraví lidí všech věkových kategorií. Pojem zdraví je zde přitom vnímán z bio-psycho-sociálního pohledu. Terapie klade důraz především na řešení problémů psychologických, citových a sociálně – integračních. Působení na fyzické zdraví je druhotné a zahrnuje spíše sloţku motivace k rehabilitaci. (Kalinová, 2006). Zooterapie se můţe provádět různými metodami. Nejčastěji pouţívané jsou tyto: Animal Assisted Activities („AAA“) a Animal Assisted Therapy („AAT“). První z jmenovaných, jak uvádí Velemínský, je aktivita za pomocí zvířat, kdy kontakt se zvířetem zlepšuje kvalitu ţivota klienta nebo přirozený rozvoj jeho sociálních dovedností. Cíle obvykle definuje zooterapeut ve spolupráci s osobami pečujícími o klienta. Můţe se jednat na příklad o zlepšování komunikace, pohyblivosti, odbourávání uzavřenosti a dalších. Hlavním cílem je obecná aktivizace klienta. „AAT“ je terapie zaměřená na zlepšení psychického nebo fyzického

stavu

klienta.

Cíle

jsou

individuálně

stanoveny

tak, aby podporovaly rozvoj konkrétních funkcí klienta. Hlavním cílem této terapie je podpora procesu léčby nebo rehabilitace. Nejčastějšími klienty jsou osoby s mentálním, tělesným nebo kombinovaným postiţením. Typickými technikami jsou polohování, hlazení a péče o zvíře (Velemínský, 2007). Existuje několik forem zooterapie vyuţívané v rámci AAA, AAT. Můţe se jednat o návštěvní program, kdy zooterapeutický tým pravidelně navštěvuje klienta v zařízení. Je nejrozšířenější formou. Dále to mohou být jednorázové nebo krátkodobé aktivity, kdy se tým podílí na veřejných prezentacích, ukázkách, přednáškách nebo setkání. V našem konkrétním příkladě se můţe jednat o návštěvu v zařízení na příklad při příleţitosti oslav Dne dětí. Jednou z dalších forem je pobytový program. Jedná se o tábory, pobyty na statcích, farmách i jinde. Mezi další méně vyuţívané formy v ústavních zařízení patří rezidentní program, ambulantní program, zooterapie s asistenčním zvířetem a jiné. Samozřejmě formy, ale také různé terapie lze libovolně kombinovat.

2.6.2 Pes jako prostředník v terapii Nejčastější chybou při výběru psa pro terapii se stává tvrzení, ţe vhodný je jakýkoliv pes. Toto tvrzení není pravdivé, protoţe terapie je zaloţena

- 24 -

na vlastnostech psa, které jsou u kaţdého jiné a vrozené, stejně jako u člověka. Zásadní je také výchova a přístup majitele, který můţe vlastnosti svého psa výrazně ovlivnit. Ať uţ pozitivně nebo negativně. Nechci tady rozebírat jednotlivé rasy, ale ze všeobecného hlediska R. Sheldrake označuje jako nejsenzitivnější psy pracovní, pastevecké, lovecké, sportovní (Sheldrake, 2001). Příprava psa, ale i psovoda můţe být různá. Existují několikahodinové přednášky, několikadenní kurzy a mnohé jiné varianty přípravy. „Pod pojmem výcvik canisterapeutického týmu rozumíme přípravu canisterapeutického týmu formou blokového nebo dlouhodobého kurzu. Na závěr přípravy skládá tým zkoušky, po jejichž úspěšném absolvování získává osvědčení opravňující k praktikování canisterapie.“ (Kalinová, 2003a, s. 42). „Vstupní předpoklady pro přípravu psa jsou omezené věkem a úspěšným složením vstupního testu. V rámci teoretické přípravy je důležité, aby si psovodi osvojili komplexní přístup ke canisterapii. Jak z pohledu zdravotně sociálního, tak i kynologického. Praktická příprava týmu je zaměřena na osvojení specifických dovedností psa i psovoda potřebných pro nasazení – např. kontakt s více lidmi, nekoordinované pohyby klientů, používání kompenzačních pomůcek atd. Na konci kurzu či školení se skládají písemné i praktické zkoušky. V případě složení všech částí zkoušek, dostane tým osvědčení, které je platné dva roky. Po skončení kurzu je důležité pro psa najít vhodné nasazení. Je důležité, aby se zvíře se svými zájmy a charakterem co nejvíce krylo s potřebami klientů. Tak jako každý klient preferuje jiného psa, i každý pes se spíše hodí pro jiný typ nasazení a zároveň každý psovod má blíže ke klientům s jiným typem poškození. Při výběru nasazení je potřeba všechny tyto preference skloubit“ (Kalinová, 2003b, s. 47). V současné praxi této terapie je tendence k profesionalizace a k začlenění mezi sociální sluţby. Tato ambice samozřejmě ţádá důkladnou přípravu a naplnění standardů kvality sociálních sluţeb. Jednou z aktivit podporující tuto tendenci je vznik Unie canisasistentů. Posláním Unie „je usilovat o pochopení a ukotvení role canisasistentů jako osob s kompetencí pracovníků v sociálních službách se znalostí etologie psa a komunikace se psem; prosazovat postavení canisasistence

- 25 -

jako sociální oblasti a udržet její eliminaci od zájmových oborů kynologie, usilovat o pochopení a ukotvení role v systému sociálních služeb, zdravotnictví, školství

a

ve

společnosti,

také

je

to

prosazení

canisasistence

v preventivních programech a metodicky vést canisasistenty k profesionálnímu růstu a přístupu i k dodržování etického kodexu mimo jiné i formou odborného poradenství na celostátní úrovni“ (www.uniecanis.estranky.cz). Kodexem (viz příloha 2) canisterapeutických pracovníků se zajišťuje průhlednost jejich práce. Mluví o etických normách, jako je odpovědnost, kompetence, důvěrnost apod.

2.6.3 Organizace canisterapie „Canisterpaie se uplatňuje jako pomocná (podpůrná) psychoterapeutická metoda při řešení různých situací, kdy jiné metody selhávají nebo je nelze použít. Na příklad při navazování kontaktu s obtížně komunikujícími klienty a při práci s deprivovanými dětmi, autistickými dětmi, mentálně či smyslově postiženými…“ (Galajdová, 1999, s. 23) Velemínský v knize Zooterapie ve světle objektivních poznatků popisuje postup při

realizaci

canisterapie.

Nejdříve

je

nutné,

aby

canisterapeutický

tým získal osvědčení o praktikování terapie a psovod aby měl uzavřenou smlouvu s canisterapeutickým sdruţením. Zásadní otázkou ještě před započetím vlastní práce je, jestli je ve vybraném zařízení omezen vstup nebo pohyb zvířat. Předem se doporučuje tuto a další otázky vyřešit na schůzce s vedoucím pracovníkem. Na této schůzce se také vytipují vhodné prostory a vhodní klienti. Na základě této domluvy se sepíše smlouva, která řeší všechny povinnosti a práva obou stran – na příklad mlčenlivost, odpovědnost za psa aj. V zařízení je týmu k dispozici kontaktní osoba, která s ním dále vyřizuje všechny organizační záleţitosti. První návštěva je většinou zaměřena na získání důvěra ve psa, seznámení se s klienty apod. Délka terapeutické jednotky se odvíjí od individuální situace. Vţdy je dobré přizpůsobit situaci danému klientovi. Po skončení kontaktu je vhodné, aby terapeut zdokumentoval průběh návštěvy, včetně zvláštností, úspěchů či neúspěchů. Po kaţdém kontaktu by měl následovat odpočinek psovoda i koterapeuta (Velemínský, 2007).

- 26 -

„Ukončení terapie může nastat z různých důvodů jak na straně terapeutického týmu, tak na straně klienta. Po ukončení je dobré vyhodnocení dokumentace, evaluace výsledků a jejich konzultace s odborníkem, případně se supervizorem. Vhodné je zaznamenání výsledků včetně metodiky u daného klienta do portfolia“ (l. c., s. 74).

2.6.4 Kontraindikace canisterapie Tato terapie, jak píše Galajdová, je vhodnou formou pro zlepšení psychosociálního zdraví klientů s mentálním, smyslovým a tělesným postiţení. Můţe se uplatňovat v psychiatrii, logopedii, psychologii i geriatrii. Uklidňující efekt přítomnosti zvířete byl pozorován v mnoha oblastech u klientů všech věkových kategorií. Pes má pozitivní vliv nejen u osob s tělesným postiţením, kdy je jakýmsi kompenzačním činitelem, ale i u klientů, kdy hrozí deprivace, pocity osamělosti, nejistoty a další (Galajdová, 1999). I kdyţ lze tuto terapii praktikovat u klientů všech věkových skupin, existují lidé, kterým je canisterapie zapovězená. V první řadě se jedná o osoby, které trpí tzv. kynofobií1, dále pak klienti, kteří trpí alergií na zvířecí srst, astmatem bronchiale, onemocněním imunitního systému a infekčními chorobami. Na zváţení lékaře je přítomnost psa v terminálním stadiu onkologických onemocnění. A samozřejmě existují klienti, kteří kontakt se psem odmítají. V tomto případě respektujeme jejich postoj a terapii nevnucujeme.

2.6.5 Využití canisterapie v kojeneckých ústavech Jak jiţ bylo v úvodu nastíněno, kojenecké ústavy přijímají děti s různými problémy. Ať uţ jsou sociálně, tělesně či smyslově znevýhodněné. Od těchto jejich primárních problémů se odvíjí celá další terapie. Samozřejmě je na místě říct, ţe všechny tyto děti mají společný jeden sekundární problém, a to změnu sociálního prostředí ve velmi nízkém věku. Děti obvykle projevují o psa velký zájem. Velmi záhy zjistí, ţe pes jejich city opětuje. A to je podstatným rysem terapie. Díky vztahu se psem dítě proţívá cennou emociální podporu. Zvyšuje se jeho důvěra ve psa a tím i v sebe sama. 1

kynofobie = chorobný strach ze psů

- 27 -

Získává nový pohled na svět. Vše se ulehčuje tím, ţe má přitom moţnost kontaktu i s jinými lidmi, v tomto případě s terapeutem. Základní terapeutické moţnosti psů, jak o tom hovoří Galajdová, se ukázaly při léčení neurotických symptomů, při komunikačních konfliktech a nedostatku komunikačních dovedností a při symptomech autismu. Mnohé studie ukázaly, ţe i jakýkoliv vztah k zvířeti pomáhá dítěti lépe zvládat stresovou situaci (Galajdová, 1999). Cíle u dětí ţijící v ústavním prostředí se liší od těch, které jsou určeny pro děti ţijící ve fungující rodině. V kojeneckých ústavech děti potřebují více neţ kde jinde naplnit potřebu stimulace, proţitek pozitivních pocitů, podporu vlastní aktivity a mnohé další. A to je moţno dosáhnout kontaktem se psem. Jednou ze základních metod pouţívaných v kojeneckých ústavech hlavně u dětí s mnohočetnými problémy, je polohování. Je zaloţeno na přímém kontaktu psa s dítětem. Velemínský popisuje polohovací jednotku, která trvá podle individuálních potřeb minimálně 20 minut. Před vlastní terapií je vhodné navození důvěry ve psa. Před započetí jednotky jsou klientovi vyzuty boty popřípadě je moţno ho vysvléct, aby co nejvíce cítil srst psa a mohl tak skrz ní přijímat teplo. Je dobré dítěti nechat prostor pro spontánní reakce a ne mu násilně vnucovat jednotlivé polohy. Pokud dítě samo zvolí nějakou polohu, doporučuje se nenásilně ho dopolohovat tak, aby byla zabezpečena správná poloha jednotlivých částí těla (Velemínský, 2007). Poloh je velké mnoţství (viz obrázek 3). Pouţité polohy je vhodné konzultovat s rehabilitačním pracovníkem. Během jednotky lze polohy samozřejmě libovolně měnit. Tuto metodu lze doplnit o další stimulaci. Na příklad orofaciální, nebo prosté hlazení části těla. Během polohování dochází krom jiného k navození libých pocitů, ke zklidnění, zahřátí, uvolnění spasmů, zvýšení citlivosti a další. Pokud se dítěti líbí olizování a dovolí mu to jeho zdravotní stav, lze ho také vyuţít jako doplněk k této metodě.

- 28 -

Obrázek 3: Možnosti polohování

Zdroj: Velemínský, 2007, s. 179

O vyuţití této terapie v kojeneckých ústavech jsem hovořila s terapeutkou, která dochází do Dětského centra ve Veské. Terapií se zabývá jiţ pět let, aktuálně ji provádí se zlatým retrieverem Caritou. Do Centra dochází dvakrát za měsíc. Nejvíce vyuţívají polohování za spolupráce rehabilitační pracovnice zařízení. Dětský klient je vysvlečen a zaujme vybranou polohu. Oba jsou zakryté dekou, aby neunikalo teplo. Doplňující formou terapie je relaxace. V místnosti je přítmí a puštěná hudba. Po kaţdé terapeutické jednotce musí terapeut provést záznam

o

provedení

terapie

a

o

dosaţeném

výsledku.

Terapeutický

tým je zaměstnán v místním rodinném integračním centru a s Dětským centrem má smlouvu o poskytování této sluţby. Kromě tohoto zařízení navštěvuje tým Léčebnu dlouhodobě nemocných v Chrudimské nemocnici, a.s. Jedná se z pohledu struktury klientů o dvě abnormálně odlišná zařízení. Týmu to ale nedělá potíţe a variabilitu klientů jen vítá.

- 29 -

2.6.6 Obecné vymezení hipoterapie Slovo hiporehabilitace se skládá z řeckého slova hippos, čili kůň a slova rehabilitace, coţ znamená proces, při kterém se znovu navrací, nebo lépe řečeno obnovuje ztracená funkce. Hiporehabilitace, jak uvádí Hollý, Hornáček, v sobě zahrnuje oblast medicíny, psychologie, pedagogiky a sportu (viz obrázek 4). Z hlediska jejího praktického vyuţití jí můţeme rozdělit na hipoterapii, pedagogicko-psychologické ježdění a sportovní ježdění handicapovaných (Hollý, Hornáček, 2005). Ve své práci se budu nadále zabývat pouze hipoterapií. Americká hipoterapeutická organizace uvádí definici, jejíţ volný překlad by mohl znít takto: „Hipoterapie je fyzická, pracovní a řečová léčebná terapie, která vyuţívá pohyb koně jako součást intervence začleněnou do komplexu zásahů s cílem dosáhnout obnovení funkce“ (The American Hippotherapy Association, Inc., 2007). Nejedná se o metodu samospasitelnou. Patří mezi techniky, které mají své místo v rehabilitaci. Kůň svým působením ovlivňuje jak tělesnou, tak duševní úroveň člověka.

- 30 -

Obrázek 4: Znázornění oblastí hipoterapie

Zdroj: Hollý, Hornáček, 2005, s. 17

Jak k tomu dochází? Hollý a Hornáček to vysvětlují takto: kůň při kaţdém kroku vykonává trojdimenzionální pohyb. To znamená pohyb ve třech rovinách – nahoru, do stran, dopředu a dozadu. Krokem koně vzniká okolo 90-ti pohybových impulzů za minutu ve všech třech rovinách. Pokud klient splyne s koněm natolik, ţe přebírá tento pohybový impulz a nechá ho projít svým tělem, je to právě moment, který se vyuţívá v úspěšné terapii. Toto je také cíl celé terapie. Krokový mechanismus koně se přenáší z jeho hřbetu přes pánev klienta, který na koni sedí, na trup, pletence ramenní a hlavu. Navozuje přitom pohyb trupu, který je běţný při

normální

chůzi.

Zpětně

se

podněty

přenášejí

z rukou,

trupu

a pánve na odlehčené dolní končetiny (Hollý, Hornáček, 2005). „Rytmicita a předvídatelnost pohybu koně je jedním z nejdůležitějších hledisek při využití terapie. Organismus, tak předpokládá na příklad pohyb dopředu a tomuto pohybu nastavuje své parametry, aby tento pohyb zvládl. Tím se zlepšují

- 31 -

nejen rytmické děje v organismu, ale zvyšuje se i pohotovost k pohybu“ (Velemínský, 2007, s. 240). „Klidným a rytmickým pohybem se snižuje elasticita svalového tonu. Vedle ovlivnění postury a svalové dysbalance, dochází k druhotně vyvolaným změnám na zdraví klienta. Přenos rytmického pohybu na pánev a trup prohlubuje dýchání, odbourává patologické stereotypy dýchání, ale i abdukci a extenzi kyčelních a jiných kloubů. Prokazatelná úprava stereotypu dýchání, zlepšení vitální kapacity plic, úprava svalového tonu a vnímání podnětů umožňují reedukaci řeči“ (Hollý, Hornáček, 2005, s. 36). Dále oba autoři popisují účinky této terapie na další prvky (viz obrázek 5). Vedle těch, které působí na fyzickou stránku klienta, zde dochází k ovlivnění psychiky. Člověk ke koni musí najít svůj vztah. Terapie navozuje příjemné pocity, usnadňuje učení, vyvolává pozitivní emoce u klienta, zlepšuje jeho sebeobraz. U nechodících klientů ovlivňuje uţ samotný sed na koni, kdyţ vidí svět shora, „ovládají ho“. Terapie má vliv na emotivní změny. Oslabenou emotivitu oţivuje a nadměrnou tlumí. Také odbourává nedůvěra, úzkost a strach. V těchto případech je důleţité postupovat opatrně, po malých krůčcích, aby klient získal ke zvířeti důvěru. Kůň můţe být pro klienta také dobrým motivačním prostředkem. Cílem má být klient, který přestane vnímat terapii jako potřebnou léčebnou metodu, ale stává se pro něj zábavou a hrou. Kromě výše zmíněných prvků specifických působí i terapie svými nespecifickými faktory. Řadí se sem na příklad taktilní koţní stimulace a vliv tepla. Proto se nedoporučuje při terapii pouţívat sedlo. Jezdí se maximálně na dece nebo koţešině. Je to pro vyuţití koňského pohybu mnohem efektivnější. Dále se uvádí uvědomování si proprioreceptivních vzruchů při emotivním proţívání pohybu na koni, kdy dochází k aktivaci limbického systému. Ten je spouštěčem volního pohybu, ovlivňuje emoce, je největším regulátorem svalového napětí, ovlivňuje práh vnímání bolesti. Takţe lze říci, ţe pohyb koňského hřbetu ovlivňuje posturu člověka ovlivněním základních řídících mechanismů jeho motoriky. Na koni se vytvářejí nové pohybové vzorce chůze a drţení těla (Hollý, Hornáček, 2005).

- 32 -

Obrázek 5 Působení hipoterapie na člověka

Zdroj: Hollý, Hornáček, 2005,s. 43

2.6.7 Hipoterapie jako výsledek týmové práce Tato terapie je komplexní a týmová práce. Tedy na pozitivním výsledku se podílí několik pracovníků. O podílu jednotlivých osob účastnící se terapie píší Hollý a Hornáček. Lékař indikuje vhodné klienty, rozhoduje o kontraindikacích, určuje cíle a společně s rehabilitačním pracovníkem navrhuje léčebný plán. Nemusí být terapie osobně přítomen. Rehabilitační pracovník hraje při terapii nejvýznamnější roli. Prakticky ji provádí a řídí. K tomu musí být dostatečně vzdělán jednak ve svém oboru, ale navíc musí také absolvovat základní kurz pro hipoterapeuty, kde si osvojí základy jeţdění na koni, teoretické základy této metody a naučí se prakticky provádět tuto terapii. Jeho úlohou je navodit správný sed klienta a podle potřeby ho korigovat. Má citlivě vést klienta ke správným pohybům na koni, aby se sladil s pohybem koně. Podle potřeby rozhodne o nutnosti polohování klienta na hřbetě koně, aby se uvolnilo spastické drţení těla. Je také zodpovědný za bezpečnost při hipoterapii. Psycholog, psychiatr, sociální pedagog se podílejí na formování podněcujícího, pozitivně působícího terapeutického prostředí. Vypracovávají diagnostiku, vytvářejí terapeutický plán, spolupracují s dalšími členy týmu. Pomocník pomáhá klientovi při nasedání na koně a při sesedání z něj. Zabezpečuje ho proti pádům z opačné strany koně, neţ je fyzioterapeut. Pomocníkem můţe být pouze dospělá, zodpovědná a hlavně poučená osoba. Hipolog má na starost přípravu koně pro hipoterapii a jeho vedení v průběhu terapie. K provádění terapie je většinou pouţívá krytá nebo otevřená

- 33 -

jízdárna s rovným povrchem. U pokročilejších klientů se můţe vyuţít procházky do přírody, kdy klient musí aktivně reagovat na změny těţiště (Hollý, Hornáček, 2005). Délka trvání terapeutické jednotky je individuální, podle potřeby klienta, jeho diagnózy a věku. Obvykle však jednotka trvá patnáct aţ dvacet minut. Terapie se má provádět minimálně dvakrát aţ třikrát týdně, nejméně po dobu třech měsíců. A jaký je vlastně postup? „Po vysazení klienta na koně si fyzioterapeut ještě na stojícím koni vyšetří sed klienta. Vyhodnotí místo, na které části páteře koně sedí a popřípadě upraví polohu klienta tak, aby směřoval k předpokládané společné těžnici koně a jezdce. Sleduje držení jednotlivých částí těla. Potom požádá hipologa, aby koně pobídl ke kroku. V průběhu terapie sleduje klientovo držení těla a upozorňuje ho na pravidelné dýchání. Cílem je dosažení aktivního, korektního, stabilizovaného sedu s rukama volně visícíma vedle trupu, nebo položenýma na stehnech“ (Hollý, Hornáček, 2005, s. 74). Samozřejmě to vše závisí na individuálním terapeutickém plánu! U klientů, kteří nejsou schopni samostatného sedu je třeba vyřešit otázku, jestli provádět terapii za asistovaného sedu nebo ve formě polohování v různých pozicích. Můţe se vyuţít poloha na břichu s hlavou poloţenou na zadku koně (viz příloha 7), poloha pacienta na břichu přes hřbet koně, poloha na břichu s podporou trupu na flektovaných loktech, na boku klienta, kontrased nebo boční sed. Dnes se ustupuje od tendence v minulosti, kdy se podporovalo cvičení při jízdě na koni.

2.6.8 Indikace a kontraindikace hipoterapie Jako nejvhodnější z indikovaných klientů jsou podle Holého, Hornáčka ti, kteří mají potíţe vyplývající z jejich vývojových nedokonalostí a poruchy, při kterých je narušen některý z rytmických dějů – např. chůze, dech, řeč aj. Nejčastější indikovanou diagnózou

k terapii je dětská mozková obrna. Metoda má ale

svoje uplatnění i v neurologické, psychiatrické i ortopedické oblasti (Hollý, Hornáček, 2005). Oba autoři také mluví o kontraindikacích této metody. Absolutně kontraindikováni jsou klienti s akutním, ţivot ohroţujícím onemocněním,

- 34 -

horečnatým, nádorovým a zánětlivým onemocněním v akutní fázi, ti, kteří byli aţ deset dní před terapií vakcinováni. Samozřejmě také klienti, kterým hipoterapie přivodila zhoršení základního onemocnění a s nezahojenými dekubity, klienti pod účinky léků na příklad se sedativními účinky, klienti po atace a ti, kteří mají nekompenzovaný zdravotní stav. Zásadně jsou kontraindikováni klienti, kteří nesouhlasí s takovou formou léčby. Ze strany klienta se můţe také jednat o kontraindikace ve smyslu nepřekonatelného strachu z koně, alergie na jeho srst, atd. (l.c.). Z hlediska koně můţe hrát pro kontraindikaci např. hmotnost klienta. Mezi terapeuty zde platí úzus, ţe by kůň neměl nést břemeno těţší neţ je jedna osmina jeho vlastní váhy. Tento problém můţe nastat u asistovaného sedu (viz příloha 8), kdy je třeba, aby rehabilitační pracovník seděl za klientem.

2.6.9 Využití této terapie k kojeneckých ústavech V nedávné době se hipoterapie pro věkovou skupinu kojenců a batolat moc nevyuţívala, dokonce byla povaţována za nevhodnou. „Na základě součastných poznatků, i praktických zkušeností se nabylo přesvědčení, že pro děti s neurologickými, ale i ortopedickými problémy je právě toto období mimořádně vhodné na indikaci k terapii. Fakt, že posturální funkce dozrává až do konce třetího roku života, což taky vede k indikaci u několikaměsíčních dětí“ (Hollý, Hornáček, 2005, s. 87). V minulých letech jsem dělala dobrovolníka v Dětském centru ve Veské. Moje náplň práce zahrnovala i práci pomocníka při hipoterapii. Celý průběh terapie probíhal pod vedením rehabilitační pracovnice Dětského centra. Dále vycházím z rozhovoru, který jsem s pracovnicí vedla a ze svých zkušeností. Indikace k hipoterapii zahrnuje týmovou práci kolektivu zařízení – a to jak vedoucího lékaře, rehabilitační pracovnice, ale i výchovné sestry. Nejčastěji jsou vybrány děti s diagnózou DMO, autismu, poruch stability aj. Dětské centrum má uzavřen kontrakt pro provádění hipoterapie s místní organizací Apolenka. Je to nestátní nezisková organizace sídlící na okraji města Pardubic. Ambulantně poskytuje sluţby hiporehabilitace dětem, ale i dospělým se zdravotním znevýhodněním. Z jejich webových stránek vyplývá, ţe od prvního

- 35 -

ledna mají registrovanou sociální sluţbu - sociálně aktivizační sluţby pro osoby se zdravotním postiţením (www.apolenka.org). Nyní je indikováno šest dětských klientů ze zařízení, kteří pravidelně tuto organizaci navštěvují. Centrum má k dispozici dva koně jednou za týden. Děti se střídají po dvaceti minutách. Protoţe Apolenka není pouze hřebčín, ale jedná se o malou farmu, první kontakt s koněm je postupný - skrz menší zvířata. Děti si tak rychleji vytvářejí k zvířeti vztah a mimo to, také ostatní zvířata jsou dobrou zábavou pro chvíle čekání „na svoji příleţitost“. Děti musí být pro terapii vhodně oblečeny, je nutné pouţívat helmu a mít na sobě dlouhé nohavice. Organizace zabezpečuje vhodné bezpečnostní podmínky. Poté co byl přiveden kůň, coţ obvykle vyvolalo neskutečnou radost, bylo dítě na něj z rampy vysazeno. Rehabilitační pracovník nechal dítě a hlavně koně, aby našli vhodnou pozici pro jízdu. Podle potřeby sed dítěte sám korigoval. Při polohování kůň klidně stál a musel být připraven na neklid z dětské strany – včetně pláče a výskání. Děti nejčastěji jezdí v poloze sedu, nebo asistovaného sedu (viz příloha 8). Menší děti vyuţívají polohu na břiše s hlavou podloţenou ručníkem na zadku koně (viz příloha 7). Po dokončení této přípravné fáze vyzve hipolog koně k chůzi. Děti na koni necvičí, pouze přijímají impulzy z koňského chůze. Pomocníci v terapii zajišťují klienta proti pádu z obou stran. Na koňském hřbetě je pouze deka s madly. Dvacet minut strávených na hřbetě koně vţdy uplynulo velmi rychle. Po vystřídání všech dětí následuje krmení zvířat a rozloučení se. Organizace, která hipoterapii zajišťuje odpovídá za bezpečnost průběhu terapie, měla by poskytovat šatny, sociální zařízení, rampu, bezpečnostní helmy, lékárničku pro případ úrazů, ručník nebo deku. Kaţdý klient by měl být před započetím terapie vyšetřen z hlediska kineziologického, coţ by také měla zajišťovat tato organizace. A také kaţdý klient musí mít vyšetření pohyblivosti kyčlí. Kůň je při tomto způsobu rehabilitace velmi uţitečný pomocník. Jsou také na něho kladeny velké nároky. Na příklad musí být psychicky odolný a mít dobré fyzické zdraví. Musí být způsobilý pro práci s klienty. Musí umět klidně přistoupit k rampě. Je to ţivý element a jako na takového se musí pohlíţet. Maximálně můţe

- 36 -

pracovat šest hodin denně, ale musí být dodrţen reţim přestávek a jiných podnětů. Prostředkem kvalitně vykonávané terapie je spokojený kůň. Hipoterapie je činnost, která pomáhá, motivuje klienta v oblasti fyzické, psychické a sociální. Směřuje k posílení zdraví klienta. Jako kaţdá terapie neléčí klientovu diagnózu, pouze pomáhá k zmírnění důsledků klientova onemocnění.

2.7 Muzikoterapie a její využití v kojeneckých ústavech 2.7.1 Obecné vymezení muzikoterapie Rozdíly ve vyuţívání muzikoterapie v různých zemích a tedy i v různých kulturách s sebou nese nejednotnost při definování vlastní terapie. Mezinárodně akceptovaná je

definice Světové federace

muzikoterapie

z roku 1996:

„Muzikoterapie je použití hudby nebo hudebních elementů (zvuku, rytmu, melodie, harmonie) kvalifikovaným muzikoterapeutem pro klienta nebo skupinu v procesu, jehož účelem je usnadnit a rozvinout komunikaci, vztahy, učení, sebevyjádření, organizaci a jiné relevantní terapeutické záměry za účelem naplnění tělesných, emocionálních, mentálních, sociálních a kognitivních potřeb. Cílem je rozvinout potenciál a obnovit funkce jedince tak, aby mohl dosáhnout lepší intrapersonální nebo

interpersonální

integrace

a

následně

také

vyšší

kvality

života

prostřednictvím prevence, rehabilitace nebo léčby“ (Kantor, 2009, s. 27). „Samotný pojem má řecko-latinský původ. Řecky moisika, latinsky musica znamená hudba; řecky therapeia a latinsky iatreia znamená léčit, ošetřovat, vzdělávat, pomáhat. Překládá se tedy jako léčení nebo pomoc člověku hudbou. Kromě muzikoterapie se někdy používá i termínu „hudební terapie“. Muzikoterapie je terapeutický přístup z oblasti tzv. expresivních terapií. Expresivní znamená, že tyto terapie pracují s výrazovými uměleckými prostředky, které mohou mít povahu hudební, dramatické… V České republice se místo pojmu expresivní terapie někdy používá označení arteterapie v širším významu“ (Kantor, 2009, s 21). V širším pojetí se termín muzikoterapie pouţívá pro označení celého vědeckého oboru, který do sebe spojil poznatky z jiných disciplín na příklad z psychoterapeutických, psychologických, medicínských, hudebních a dalších.

- 37 -

Jiné pojetí označuje za muzikoterapii je profesi. Tedy skupinu lidí, která pouţívá stejný systém poznatků. V práci nazvané Psychodrama popsal J. L. Moreno, zakladatel psychodramatu, své první experimenty s hudbou v psychodramatu. „Neměl sice hudební vzdělání, ale díky své tvůrčí představivosti instinktivně rozeznal moc hudby a její možnosti v kontextu psychodramatu. Svůj přístup nazýval „psycho-hudba“…. Moreno uskutečnil své pokusy z hudbou ve 30. a 40. letech dvacátého století, tedy v době, kdy muzikoterapie ve Spojených státech byla teprve v začátcích. Nemohl čerpat ze žádného modelu muzikoterapie, ale jeho představy byly v té době jistě perspektivní. Sestavil improvizovaný orchestr, složený z šesti členů newyorské filharmonie a tak naznačuje, že hudebního a instrumentálního vyjádření může být dosaženo jen léty ukázněného procvičování. Měl pravdu v tom ohledu, že důmyslné a sebevyjadřující instrumentální improvizace na běžné orchestrální nástroje je mimo schopnosti neškoleného člověka. Obecně se však mýlil v prohlášení, že „jen ti, kdo beze zbytku ovládli svůj nástroj, mohou pracovat spontánně“. Při mnoha muzikoterapeutických přístupech je nyní běžné povzbuzovat spontánní hudební improvizace u všech typů klientů, nejen u hudebně školených, ale i u lidí s nejtěžším postižením, například u artistických dětí, vážně tělesně postižených lidí a podobně“ (Moreno, 2005, s. 20). Při terapii hrají významnou roli tito činitelé: hudba, klient a terapeut. Jsou základními prvky terapeutického procesu. Muzikoterapie, jak uvádí Kantor, má určité charakteristické znaky. vyuţívá hudební zkušenosti klienta, i kdyţ není poţadováno hudební vzdělání vţdy zahrnuje osobnost klienta a terapeuta a jejich vzájemný vztah měla by být prováděna kvalifikovanou, kompetentní osobou má svoje indikace, kontraindikace je vyuţívaná k naplnění tělesných, sociálních, emocionálních a dalších potřeb

- 38 -

cíle terapie jsou nehudební – př. rozvoj sociální interakce, komunikace, motivace, zvládání stresu, zvýšení kvality ţivota….(Kantor, 2009)

2.7.2 Muzikoterapie jako proces Muzikoterapie, jak vysvětluje Kantor, je časově organizovaný proces. A jako takový má svoje fáze a dílčí úkoly. Jako většině procesů, tak i tomuto muzikoterapeutickému předchází přípravná fáze. Vstupní informace jsou primárním impulzem při rozhodování zda začít terapeutický proces. Jedná o výběr vhodných klientů, metod, způsobu práce atd. Na začátku jakékoliv terapie je velmi důleţité navázání terapeutického vztahu. Hlavní úkol této fáze je vytvoření vhodných podmínek pro vzájemnou interakci. Terapeut klienta nijak nehodnotí, vystupuje empaticky a autenticky, reflektuje, co mu klient sděluje. Důleţitou součástí vstupní fáze je také zjišťování hudebního zázemí, hudebních dovedností a preferencí klienta např. pomocí dotazníku (viz příloha 4). Jiţ při prvním setkání s klientem muzikoterapeuti obvykle uzavírají kontrakt, vzájemný závazek, který upřesňuje základní práva a povinnosti obou stran. Za klienty neschopné samostatného rozhodování podepisuje smlouvu zákonný zástupce, nebo patřičná instituce. Dalším krokem terapie je plánování. Tato fáze zahrnuje zabezpečení organizačních podmínek. Myslí se tím naplánování konkrétních termínů a

zajištění

vhodných

prostorů

k terapii.

Dále

sem

spadá

výběr

muzikoterapeutických strategií. Jde hlavně o výběr vhodných technik, forem a způsobů intervence. V této fázi také dochází k upřesnění terapeutický cílů a k vytvoření terapeutického plánu. Plán je písemně zaznamenaný dokument, který organizuje akce terapeuta a sděluje části programu klientovi a ostatním odborníkům. Následným krokem je realizace terapeutického programu. Nejčastěji uţívaná metoda či technika terapie je u malých dětí poslech hudby, který je podnětem pro reakce dítěte. Můţe být také doplněn o prvky instrumentální improvizace. Struktura

jednotky

terapie

má

podstatnou

vlastnost

hlavně

u klientů s autismem, mentální retardací, psychotickými poruchami a dalšími

- 39 -

klinickými stavy. Realizace terapeutického plánu probíhá s předem stanovenou frekvencí. Doporučuje se ji provádět jednou až dvakrát týdně. Délka doby jednotky je individuální. Rozpětí se pohybuje mezi dvaceti až šedesáti minutami při individuální terapii. Délka u skupinové terapie je čtyřicet pět až devadesát minut. Schéma jednotky závisí na způsobu práce jednotlivých terapeutů. Tradiční schéma se skládá z fáze navázání kontaktu s klientem, zahřívací a aktivizační činnosti, hlavní náplně muzikoterapeutické jednotky, relaxace a závěru (viz Příloha 5). Prostor a vybavení terapeutické místnosti by měl odpovídat aktivitám, které se v této místnosti provádějí. Prostor by měl být vždy bezpečný a měl by poskytovat soukromí. Místnost by měla být dostatečně prostorná pro pohybové i relaxační techniky. Měly by se zde nacházet potřeby pro sezení, ležení, vybavení pro poslech hudby a hudební nástroje. Muzikoterapeuti nejčastěji pracují s jednoduchými rytmickými nástroji, jako jsou bubny, tamburíny, zvonky, dřívka, triangly apod. (viz

Obrázek 6). Závěrečná fáze terapie nese název evaluace. Z podstaty tohoto termínu vyplývá, ţe se jedná o zhodnocení dosaţených výsledků a efektivity terapie. Výsledkem evaluace je psaná zpráva, která můţe obsahovat popis potíţí klienta, pouţité terapeutické techniky, popis stavu klienta po ukončení terapie a další doporučení pro pokračování terapie. Vlastní ukončení lze za předpokladu: ţe se klientovi podařilo dosáhnout stanovených cílů ţe klient nemůţe z muzikoterapeutických sluţeb dále profitovat ţe se po delší dobu nedostavuje pokrok ţe nemůţe být dále z nějakého důvodu realizovatelná a nebo protoţe se vztah mezi terapeutem a klientem narušil a neumoţňuje další pokračování terapie (Kantor, 2009).

Obrázek 6: Doporučené hudební nástroje

- 40 -

Zdroj: Moreno, 2005, s. 27

2.7.3 Indikace terapie „Z hlediska patologie je muzikoterapie indikována u širokého spektra různých potíží, které zahrnují: duševní poruchy (psychózy, neurózy, poruchy osobnosti apod.) mentální retardaci autismus a jiné pervazivní vývojové poruchy tělesné postižení

- 41 -

senzorické postižení terminální onemocnění poruchy komunikace zneužívání návykových látek a různé druhy závislostí poruchy chování ADHD oběti týrání a sexuálního zneužívání aj. …“ (Kantor, 2009, s. 181). Naopak

kontraindikace

se

vztahují

nejčastěji

k

diagnóze

klienta.

Ke kontraindikovaným diagnózám patří např. muzikogenní epilepsie, psychotické stavy, antisociální porucha osobnosti a další. Individuální kontraindikace souvisí s ţivotními zkušenostmi klienta. Na příklad klient, který nemá pozitivní vztah k hudbě, nebo ten, který v minulosti terapii hudbou absolvoval, ale nepomohla mu a teď v ní nemá důvěru, nemůţe být indikován. Je třeba říct, ţe názory jednotlivých muzikoterapeutů se na kontraindikaci jsou velmi nejednotné. Muzikoterapeuté by se měli řídit podle Etického kodexu (viz příloha 6). Ten chrání klienty proti neetickým praktikám a na druhé straně terapeutům poskytuje „poradce“ pro zachování etického chování. Je základem pro etické kodexy jednotlivých organizací.

2.7.4 Specifika muzikoterapie v kojeneckých ústavech Děti v kojeneckých ústavech jsou ideální skupinou pro vyuţití této terapie. V západních zemích se pouţívá hudba k stimulaci jiţ během prenatálního období a tento trend se objevuje i v našich zemích. To je jen důkaz toho, ţe hudbu lze pouţít jako „léčebný“ prostředek také u dětí. U takto specifické skupiny, jako jsou děti, které svoji ranou fázi ţivota tráví mimo rodinný kruh, lze pouţít terapii pro omezení zpoţděného vývoje a pro optimalizaci podmínek, za kterých vývoj probíhá. Přináší také do ţivota těchto dětí změnu ve stereotypu dne, nové podněty, na které dítě reaguje.

- 42 -

Následující informace čerpám z rozhovoru s výchovnou sestrou z výše zmíněného Dětského centra, která jako proškolená muzikoterapeutka vede v zařízení tuto terapii. Sama jsem se také několika jednotek terapie zúčastnila. V kojeneckých ústavech se nejvíce pouţívá forma skupinové terapie u starších dětí a individuální u mladších. Dětské centrum ve Veské v sobě zahrnuje jedno speciální zařízení tzv. Veselou školičku, která má starší děti připravit na předškolní výchovu. Zde také probíhá kaţdý pátek forma muzikoterapie spojená s hudební výchovou (viz příloha 9). Trvá většinou kolem půl hodiny. Zahrnuje v sobě zpívání klasických dětských písní s hudební improvizací na hudební nástroje. Jedná se o rytmické nástroje, jako jsou rolničky, činely, tamburíny, dřívka apod. Terapie je vedená jako hra s pohybovými prvky, říkadly, tleskáním a dalšími doplňkovými prvky. Průběh a výsledky terapie zaznamenává výchovná sestra při odchodu dítěte ze zařízení. Pokud odchází za delší dobu, tak podle jejich slov zaznamenávání je provádí „jednou za čas“, čímţ bylo zřejmě myšleno jednou aţ za dva roky. Individuální terapie, dá-li se to tak nazvat, se provádí na kaţdém oddělení zvlášť a dělají je „tety“ se svými svěřenci dle potřeby. Pro nejmenší děti má

Dětské

centrum

ve

vybavení

CD

s nahrávkou

uklidňující

hudby

(viz příloha 3).

2.8 Orofaciální regulační terapie 2.8.1 Obecné poznatky o terapii „Orofaciální regulační terapie argentinského lékaře Castilla Moralese je specializovanou reflexní metodikou pro oblasti úst a obličeje. Zaměřuje se na činnost obličejových svalů, polykání a řečový projev. Doktor Castillo Morales se řadu let zabývá životem domorodců v Jižní Americe. Několikrát žil s různými domorodými kmeny. Zkušenosti, které od těchto lidí získal, formovaly jeho život a ovlivnily vývoj jeho terapeutického konceptu. Tato terapie našla v Evropě svůj domov v Dětském centru v Mnichově a odtud se šířila dál, i do České republiky“ (Morales, 2006, s. 22).

- 43 -

„Orofaciální komplex definuje R.C. Morales jako orgánový systém, který je tvořen spojením různých anatomicko-fyziologických prvků a který slouží právě k rozvinutí přijímání potravy, mimiky, dýchání a fonace. Porucha jedné z části tohoto komplexu má za následek poruchu celého komplexu ale i celého těla. Cílem terapie je dosáhnout držení těla a navození funkcí, které se přibližují normálu. Koordinace orofaciálního komplexu je předpokladem pro správnou jazykovou artikulaci. Při sání, žvýkání a polykání jsou aktivovány stejné svaly, jako při artikulaci. Předřečovým tréninkem těchto partií se vyvíjejí pohybové vzorce důležité pro správné nastavení mluvidel při řeči. Síla a rychlost svalových kontrakcí se vlivem terapie stávají rychlejší, jistější, diferencovanější“ (Morales, 2006, s. 26). Terapie, jak říká Morales, vychází ze třech základních elementů. Prvním z nich je stavba a mechanismus čelistního kloubu. Terapeut musí znát strukturu, biomechaniku, fyziologii čelistního kloubu, aby mohl správně s klientem pracovat. Dalším z elementů je znalost polohy hlavy a čelistního kloubu. Ukazuje se, ţe postavení jazylky, mandibuly a jazyka závisí přímo na drţení hlavy a těla. Pro vznik správných pohybových vzorců v obličeji je předpokladem správné drţení celého těla. Při práci s novorozenci nebo malými dětmi je nezbytné správné drţení hlavy s podepřením v týlní oblasti. Jedna ruka se celou plochou dlaně přiloţí na týl kojence a provádí rytmický tah ve směru kraniálním. Druhá ruka se klade na oblast hrudní kosti a provádí tlak ve směru dorzálním a kaudálním. V tomto okamţiku se dítě dostává do stavu „motorického klidu“ (viz obrázek 7), který je ţádoucí pro správnou terapii. V tomto stavu dokáţe i novorozenec fixovat očima osobu, eventuálně objekt, ruce vést ke střední linii a uchopit předmět, který mu je nabízen. Třetím elementem jsou pouţívané techniky, kterým věnuji následující podkapitolu (Morales, 2006).

- 44 -

Obrázek 7: Vytvoření stavu „motorického klidu“

Zdroj: Morales, 2006, s. 115

2.8.2 Techniky užívané při terapii Morales popisuje jednotlivé druhy technik. Jeden z moţných způsobů práce je využití tzv. „motorických bodů“ obličeje. Jsou to zóny,

ve kterých

lze prostřednictvím taktilních stimulací vyvolat motorickou odpověď svalu, resp. celého svalového řetězce. Jedná se o body v horní části nosu, na horním rtu, na nosním křídle, víčku, rtech, bradě a na ústním dnu. Stimuluje se bříškem ukazováčku tahem, tlakem a vibrací ve směru dorzálně-kraniálním. Reakce na tuto stimulaci vede k reakcím na příklad k zavření obou víček, ke kontrakci dolního rtu, zvedání dolního rtu nebo kůţe brady, k stimulaci jazyka a aktivováním nadjazylkových svalů. Při cvičení sedí terapeut v tureckém sedu a hlavu klienta, dítěte má na překříţených nohou. Masáž dásní je další z uţívaných technik. Postiţené děti s neurologickými poruchami často vykazují poruchy dásní. Masáţ se provádí navlhčeným prstem, přičemţ nesmí klientovi v ústech vadit. Bříško prstu se přiloţí na dáseň a krouţivými pohyby ji masíruje. Reakcí na toto cvičení je zvýšená produkce slin, a proto se hladí ústní dno tak, aby se vyvolalo polykání. Dítě se musí nacházet v podepřené výchozí pozici.

- 45 -

Zvedání hrotu jazyka je cvičení, které má stimulovat svaly důleţité při sání, polykání a také při artikulaci. Provádí se opět v podepřené pozici dítěte. Jedna terapeutova ruka je v týlní oblasti a vykonává mírný tah kraniálním směrem. Ústa dítěte jsou mírně pootevřená, poslední článek ukazováku terapeut klade na ústní dno a palec tamtéţ zvenku (Morales, 2006). „Existuje několik příčin proč dítě nemůže sát, nebo saje nedostatečně. V každém případě to ohrožuje jeho uspokojování nejzákladnější potřeby – tedy potřeby příjmu potravy. Při stimulaci procesu sání terapeut položí malíček a prsteník na přední část ústního dna. Palec a prostředník přiložíme z boku na tváře. Ukazovák je připraven na zavedení do úst. Prostředníkem a palcem terapeut tlačí a vibruje oběma tvářemi za účelem aktivace tvářových svalů. Prsty na ústním dnu působí tlakem a vibrací v kraniálním směru. Bezprostředně poté zavede poslední článek ukazováku do úst dítěte, který vykonává tlak a následně pak prst s hladivým pohybem vytáhneme kraniálním směrem z úst. Tím dojde k nadzvednutí jazyka, což je potřebné k tomu, aby se prsní bradavka mohla natáhnout a dostat na správné místo. Cvičení je ukončeno na ústním dnu. Celý postup se opakuje před krmením dítěte. Taktilní stimulace je v tomto procesu v úzkém s pojení s limbickým systémem. Sání by mělo být pro dítě radostnou událostí“ (Morales, 2006, s. 151).

- 46 -

Obrázek 8: Sekvence stimulace sání

Zdroj: Morales, 2006, s. 154

Technik popsaných doktorem Moralesem je nepřeberné mnoţství. Vybrala jsem jen některé důleţité pro dětské klienty.

2.8.3 Využití orofaciální regulační terapie v kojeneckých ústavech Tato terapie se pouţívá pro děti s nejrůznějším onemocněním. Nejčastěji k jejímu pouţití jsou indikovány děti s Downovým syndromem a problémy při sání. Patologie u dětí s Downovým syndromem je variabilní a zcela individuální. Obecně lze však říci, ţe mají nesprávné drţení hlavy, větší zbrázděný jazyk, směrem ven vysunutý dolní ret, malé a úzké patro. Malé děti s tímto onemocněním dýchají výlučně ústy.

- 47 -

Ve sledovaném zařízení tato terapie za mého působení neprobíhala. V minulosti se tak dělo a podle výchovné sestry to mělo svoje výsledky, ale bohuţel kvůli vysoké finanční náročnosti se od toho upustilo. Zdravotní sestry cvičí tyto děti podle toho, co mají v paměti z prováděné terapie v minulosti. Hlavně se jedná o senzorická cvičení, jak popisuje Gangale, v oblasti obličeje. Tato cvičení mají za úkol stimulovat postiţenou svalovou činnost. Provádí se tzv. štětečkování tváří, kdy měkkým štětcem se vykonávají pohyby po tvářích klienta. U dětí s poruchou příjmu potravy se můţe realizovat stimulace pomocí kostky ledu. Ledová kapka se kápne nad horní ret a vyvolá tak podnět pro práci svalů důleţitých právě pro příjem potravy. Zdravotní sestry také postiţenou oblast stimulují pomocí navlhčených vatových štětiček nebo ţínkou (Gangale, 2004).

2.9 Ostatní metody používané k psychomotorickému rozvoji 2.9.1 Bazální stimulace „Bazální stimulace je koncept, který podporuje v nejzákladnější (bazální) rovině lidské vnímání. Za zakladatele tohoto konceptu se považuje Dr. Andreas Fröhlich, který začal počátkem sedmdesátých let minulého století rozvíjet koncept podporující rozvoj schopností u dětí s těžkými změnami v oblasti tělesné i duševní. Na počátku se zabýval podporou sensorické komunikace, později rozšířil svoji práci o komunikaci probíhající na bázi somatické, vestibulární a vibrační. Dosažené výsledky jeho práce zaujaly odbornou veřejnost natolik, že se jeho teze stala základem uznávaného konceptu. V zemích Evropské unie dnes patří k populárním ošetřovatelským konceptům. Pro klienty se změnami v oblasti vnímání, hybnosti a komunikace a pro uživatele mnohých sociálních služeb se stal součástí jejich života. Významné místo také zaujal v péči o nedonošené děti.“ (Friedlová, 2007a, s. 19) „Bazální stimulace patří v zemích Evropské unie k nejpopulárnějším ošetřovatelským konceptům v ošetřovatelství. Pro lidi se změnami v oblasti vnímání, hybnosti a komunikace, zkrátka pro většinu pacientů v ústavní péči, obyvatel domovů důchodců a jiných zařízení je tento koncept nedomyslitelnou součástí jejich života. Významné místo také zaujal v péči o nedonošené děti.

- 48 -

V konceptu bazální stimulace se terapeuti pokoušejí pomocí nabízení podnětů a pohybu navázat komunikaci právě s těmito klienty. Cílem je podpora a umožnění vnímání tak, aby docházelo ke stimulaci vnímání vlastního těla, k podpoře vlastní identity, k umožnění vnímání okolního světa, k umožnění navázání komunikace se svým okolím, ke zvládnutí orientace v prostoru a čase a k zlepšení funkcí organismu. Základním principem je zprostředkovat klientovi vjemy

ze

svého

těla

a

stimulací

mu

umožnit

vnímat

okolní

svět“

(Friedlová, 2007b, s. 7). Jednou z podstatných sloţek vnímání je vnímání vlastního těla, tedy somatické. „Somatické vnímání nám poskytuje vjemy z povrchu těla prostřednictvím kožních orgánů. Somatická stimulace umožňuje zprostředkovat klientovi vjemy ze svého těla a stimulovat vnímání tělesného schématu a následně okolního světa“ (Friedlová, 2007a, s. 64). Koncept bazální stimulace poskytuje mnoho moţností, jak vyuţít a podpořit právě tuto percepci. Základní a nejjednodušší technikou je proces dotýkání. Klientovi se tedy v této terapii dostává zřetelných, přiměřených dotyků. Ošetřující personál by měl by mít na paměti, ţe kaţdý jeho dotyk, byť při hygienické péči, je klientem různě vnímán. Dotykem se přenáší velké mnoţství impulzů a je to jeden z kanálů mezilidské komunikace. Nečekané dotyky mohou u klientů vyvolat strach, nejistotu. Toho by se měl ošetřující personál vyvarovat. „Jedním z možných řešení, které tato terapie nabízí je poskytnout klientovi tzv. „iniciální dotek“ (viz obrázek 9). Tím ho personál informuje o začátku a ukončení přítomnosti a činnosti u klienta“ (Friedlová, 2007b, s. 16). Vyuţívá se ale i dalších technik na podporu tohoto vnímání. Můţe se jednat na příklad o koupele, polohování, masáţe atd. Obrázek 9: Cedule pro iniciální dotek

- 49 -

Zdroj: Friedlová, 2007a, s. 73

Další ze sloţek, kterou popisuje Friedlová, vyuţívaných touto terapií je vestibulární stimulace. Vestibulární vnímání umoţňuje zaznamenávat lineární, rotační, statické pohyby hlavy. Informuje nás o naší poloze a pohybu v prostoru. Je zřejmé, ţe klienti s omezenými pohybovými činnostmi mají tyto informace redukované. Prostřednictvím bazální stimulace lze těmto klientům poskytnout podporu jejich rovnováţného ústrojí, prostorovou orientaci a vnímání pohybu. Tato stimulace se aplikuje u klientů, kteří jsou upoutaní na lůţko déle neţ tři dny, s omezenou moţností pohybu, s mentální retardací a s rozvíjející se spasticitou svalů. Můţeme jí provádět prostřednictvím nepatrných pohybů hlavy, změnou pozice lůţka, houpacími pohyby na lůţku, uloţením do závěsného vaku a podobně (Friedlová, 2007a). Třetí základní sloţkou, kterou popisuje Friedlová, je vibrační stimulace. Cílem je stimulovat koţní receptory pro vnímání vibrací a receptory hluboké citlivosti ve svalech, šlachách a vazivovém aparátu kostí. Tento způsob je zcela individuální a aplikuje se u klientů ve vigilních kómatech a s hlubokou mentální retardací. Při tomto způsobu terapie můţeme vyuţívat různé technické pomůcky – elektrický kartáček, vibrující hračky, vibrující lehátka, sedátka a další. Navíc lze pouţít hudební nástroje, nebo vlastní hlas, protoţe kdyţ mluvíme, vydáváme jemné záchvěvy. Lze toho vyuţít tak, ţe ruku klienta přiloţíme na hrudník terapeuta, nebo na klientův hrudník, pokud sám vydává nějaké zvuky. Kontraindikací pro vibrační stimulaci jsou krvácivé stavy, varixy, poranění a porucha integrity kůţe (Friedlová, 2007a). Dalšími nadstavbovými stimulacemi mohou být optická, auditivní, orální, olfaktorická a taktilně-haptická.

2.9.2 Metoda Snoezelen Další terapií pouţívanou v různých zdravotně sociálních zařízeních je metoda Snoezelen. Pojem má holandský původ, vznikl spojením dvou slov do češtiny překládaných jako čichat a dřímat. Snoezelen označuje jednak terapeutickou metodu, ale také senzomotorickou místnost, kde se terapie odehrává.

Tato terapie vychází z poznatků bazální stimulace a na tomto podkladu je vystaven celý princip. Základem terapie je vystavení multisenzomotorické místnosti (viz příloha 10), která poskytne klientům terapie řadu vhodných podnětů pro stimulaci. V podstatě se jedná o podněty čichové, sluchové, hmatové a zrakové. Tomu je přizpůsobeno vybavení místnosti. Základem je zatemnělá místnost. Buď se pouţívají zatemňovací prostředky, nebo místnost bez oken. Většinou je pokryta teplým kobercem, aby se v ní dalo chodit na boso. Dalším základním vybavením je lůţko, můţe být vodní, polohovací nebo klasické. Vyuţít se dá relaxačních vaků, polštářů, závěsů atd. K stimulaci zraku se vyuţívají nástěnné malby, projekce na zdi, lampy měnící barvy světla, vodní sloupce a mnohé jiné. Do vhodných míst jsou zabudovány reproduktory, aby také docházelo k sluchové stimulaci. Pro povzbuzení hmatu jsou v místnosti připraveny pomůcky a hračky s různým povrchem. Pomůcek pro stimulaci čichu se dá pouţít nepřeberné mnoţství. Uvedu jen pro příklad vonné svíce, aromaoleje, pytlíčky s vonným materiálem apod. Navštívila jsem neaktivní senzomotorickou místnost ve sledovaném Dětském centru. Je sestavena tak, aby připomínala matčino lůno. Sama o sobě, bez rozsvícených světel a měnících se barev vypadala velmi chladně. Důvodem byla bílá barva na všech okolních plochách. Uţívá se, aby nezkreslovala barevnost při vlastní terapii. K této terapii jsou indikovány kombinovaně postiţené děti, novorozenci, děti matek, které bydlí společně v zařízení. Na indikaci se podílí lékař, psycholog, výchovná sestra, ošetřující sestra i fyzioterapeut. Dítě je v místnosti vţdy s doprovodem. Většinou se jedná o psychologa nebo výchovnou sestru. Ti zaznamenávají do dokumentace reakce dítěte na pobyt v místnosti, vytyčují cíle terapie a zaznamenávají naplnění těchto cílů. Cílem terapie můţe být zklidnění, uvolnění napětí, stimulace postiţených částí těla, ale i rozvoj řeči. Matky, které jsou v zařízení spolu se svými dětmi, je samozřejmě sami doprovázejí do této místnosti a jsou přítomny celému průběhu. Místnost se v tomto zařízení vyuţívá kaţdý den a jedna terapeutická jednotka trvá cca čtyřicet aţ čtyřicet pět minut.

3 Výzkumná část 3.1 Stanovení výzkumných cílů Základní výzkumná otázka byla položena, zda se terapie provádějí v kojeneckých ústavech a dalších zvláštních zdravotnických zařízení. Pokud se terapie pouţívají, dalším cílem této práce bylo zjistit, jaká je četnost jejich využití. V jakém časovém rozsahu jsou jednotlivé terapie vyuţívány. Jaké diagnózy u dětských klientů jsou indikované pro jednotlivé terapie. Zda se terapie uskutečňují v zařízení, nebo mimo zařízení. Z jakých zdrojů jsou terapie financovány.

3.2 Popis užitých metod, charakteristika zkoumaného vzorku Do výzkumu byly zahrnuty všechny zvláštní zdravotnická zařízení. Ať uţ nesou název „kojenecký ústav“, „dětský domov“ nebo „dětské centrum“. Všechna vybraná zařízení jsou vyjmenovaná v kapitole 2.3. Geografické rozložení kojeneckých ústavů v České republice včetně mapky jejich geografického rozloţení v rámci České republiky. Za

sběrnou

metodu

dat

jsem

použila

metodu

dotazníku

(viz

příloha

1).

Ten byl rozeslán prostřednictvím České pošty. Navrácených dotazníků byla sotva třetina, takţe jsem se rozhodla pro znovu zaslání nyní jinou formou prostřednictvím internetu a telefonických sluţeb. Další výzvy se nemusely opakovat. Návratnost k lednu roku 2010 byla stoprocentní. Dotazník můţeme rozdělit na několik částí. V té úvodní byly poloţeny otázky, které zkoumají obecné informace o zařízení. Hlavně se jedná o název zařízení, počet lůţek pro děti, případně pro matky s dětmi a maximální věk, do kterého zařízení dětské uţivatele přijímá. Druhá část dotazníku se všeobecně zabývá vyuţitelností terapií. A je zde také zařazena otázka od zdrojích financování těchto podpůrných metod. V další části, uţ u konkrétních terapií, se dotazník zaměřuje na rozsah vyuţití dané terapie z hlediska času. Tedy respondenti odpovídali na otázky, jak často vyuţívají dané terapie. Jaká diagnóza je nejčastěji indikovaná pro zavedení jednotlivých terapií. Závěrečná část dotazníku zkoumá místní a personální zajištění terapií. Tedy, zda se terapie koná uvnitř zařízení, nebo mimo zařízení a zda ji provádějí sami zaměstnanci nebo externí spolupracovníci.

3.3 Vlastní výsledky práce Na otázku zda jednotlivá ústavní zařízení vyuţívají podpůrných metod terapie, respondenti

odpověděli

tímto

způsobem

(viz

tabulka

1,

graf 1). Čtyři zařízení neprovádějí ţádnou terapii, jedno zařízení provádí terapii, která nebyla ve výběru – a to hydroterapii. To znamená, ţe celkem vybrané terapie provádí 28 zařízení z celkových 33. Coţ odpovídá osmdesáti pěti procentům. Tabulka 1: Využití vybraných terapií

Využití vybraných terapií Počet zařízení

Četnost

Celkem

33

100%

Provádí vybrané terapie

28

85%

- 53 -

Provádí ţádné terapie

4

12%

Provádí jiné, neţ vybrané terapie

1

3%

Zdroj: Vlastní výpočty

- 54 -

Graf 1: Procentuální vyjádření využití vybraných terapií

Využití terapií 3%

12%

85%

vybrané terapie

žádné terapie

jiné, než vybrané terapie

Zdroj: Vlastní výpočty

Dvacet osm zařízení, které provádějí alespoň jednu z vybraných terapií, od této otázky tvoří sto procent. Následovala otázka na zjištění jaké formy psychoterapie zařízení vyuţívají. Dle odpovědi z dotazníků se nejvíce vyuţívá muzikoterapie, a to ve dvaceti dvou zařízeních (viz tabulka 2, graf 2). Druhou nejvyuţívanější terapií je bazální stimulace, kterou následuje canisterapie a orofaciální regulační terapie. Pátou nejvyuţívanější terapií je hipoterapie a šestou je metoda Snoezelen. Jako jiné pouţívané terapie se vyskytují arteterapie, prenatální terapie a zmiňovaná hydroterapie. Tabulka 2: Četnost využití vybraných terapií

Druhy terapií

Četnost

Muzikoterapie

22

Bazální stimulace

20

Canisterapie

18

Orofaciální regulační terapie

12

Hipoterapie

11

Metoda Snoezelen

9

Ţádné

4

Jiné

3

Zdroj: Vlastní výpočty

- 55 -

Graf 2: Četnost využití terapií

četnost

Využití terapií 25

25%

20

20%

15

15%

10

10%

5

5%

0

0% muzikoterapie

bazální stimulace

canisterapie

orofaciální regulační terapie

hipoterapie

snoezelen

žádné

jiné

Zdroj 1: Vlastní výpočty

Dále byla v dotazníku poloţena otázka týkající se financování terapií (viz tabulka 3, graf 3). Zda pro zajištění terapií vyuţívají zařízení sponzorské prostředky, nebo dotace z fondů, příspěvek od zřizovatele, přídavek na dítě, příspěvek rodičů na zajištění péče o dítě, nebo jiné dostupné prostředky. Téměř polovina zařízení vyuţívá příspěvek od zřizovatele, stejně jako sponzorské prostředky k zajištění těchto aktivit. Dvě zařízení vyuţívají příspěvek od rodičů, jedno dotaci z evropských nebo jiných fondů. Jedno zařízení vyuţívá finančních pomoci Nadace Terezy Maxové. Ţádné zařízení nevyuţívá přídavku na dítě jako zdroj financování pro tyto aktivity. Tabulka 3: Četnost využití finančních prostředků k zajištění vybraných terapií

Zajištění finančních prostředků na realizaci terapie Způsob financování

Četnost

Příspěvek od zřizovatele

23

48%

Sponzorské prostředky

21

44%

Příspěvek rodičů na zajištění péče o dítě

2

4%

Dotace z evropských fondů

1

2%

Jiné

1

2%

Přídavek na dítě

0

0%

Zdroj: Vlastní výpočty

- 56 -

Graf 3: Četnost využití finančních prostředků k zajištění vybraných terapií Zajištění finančních prostředků na realizaci terapií 50% 40% 30% 20% 10% 0% Příspěvek od zřizovatele

Sponzorské prostředky

Příspěvek rodičů Dotace z na zajištění péče o evropských fondů dítě

Jiné

Přídavek na dítě

Zdroj: Vlastní výpočty

V třetí části dotazníku byly poloţeny otázky na zjištění rozsahu vyuţívání jednotlivých

terapií.

Respondenti

vţdy

vybírali

ze

stejných

odpovědí.

Zda vyuţívají terapii více než dvakrát za týden, dvakrát za týden, jednou za týden, jednou za čtrnáct dní, jednou za měsíc nebo méně než jednou za měsíc. Na tyto otázky odpovídali jen ty zařízení, ve kterých se terapie koná. První otázku jsem poloţila na vyuţití canisterapie (viz tabulka 4, graf 4). Nejvíce zařízení vyuţívá tuto terapii jednou za týden. Poté následuje vyuţití jednou za čtrnáct dní. Méně neţ jednou za měsíc vyuţívají terapii dvě zařízení. Dvakrát týdně a jednou za měsíc terapii vyuţívá pouze jedno zařízení. Více neţ dvakrát za týden, coţ byla nejčastější frekvence z uvedených moţností, terapii nevyuţívá ani jedno z zařízení. Tabulka 4: Četnost časového využití canisterapie

Rozsah využití canisterapie Způsob využití

Četnost

Jednou za týden

8

44%

Jednou za 14 dní

6

33%

Méně neţ jednou za měsíc

2

11%

Dvakrát za týden

1

6%

Jednou za měsíc

1

6%

Více neţ dvakrát za týden

0

0%

Zdroj: Vlastní výpočty

- 57 -

Graf 4: Četnost časového využití canisterapie

Využití canisterapie z hlediska času

6%

Jednou za týden

0%

6%

Jednou za 14 dní

11% 44%

Méně než jednou za měsíc Dvakrát za týden

33%

Jednou za měsíc Více než dvakrát za týden

Zdroj: Vlastní výpočty

Stejným

způsobem

byly

hodnoceny

i

ostatní

terapie.

Hipoterapie

(viz tabulka 5, graf 5) se nejčastěji vyuţívá jednou za čtrnáct dní. V osmnácti procentech se vyuţívá tato terapie dvakrát za týden, jednou za týden a méně neţ jednou za měsíc. Jednou za měsíc se vyuţívá pouze v jednom zařízení a více neţ dvakrát za týden se nevyuţívá nikde. Tabulka 5: Četnost časového využití hipoterapie

Rozsah využití hipoterapie Způsob využití

Četnost

Jednou za 14 dní

4

36%

Dvakrát za týden

2

18%

Jednou za týden

2

18%

Méně neţ jednou za měsíc

2

18%

Jednou za měsíc

1

9%

Více neţ dvakrát za týden

0

0%

Zdroj: Vlastní výpočty

- 58 -

Graf 5: Četnost časového využití hipoterapie

Využití hipoterapie z hlediska času 9% 0% 18%

Jednou za 14 dní

37%

Dvakrát za týden

18%

18%

Jednou za týden Méně než jednou za měsíc Jednou za měsíc Více než dvakrát za týden

Zdroj: Vlastní výpočty

Metoda Snoezelen se vyuţívá velmi často (viz tabulka 6, graf 6). V sedmdesáti osmi procentech tuto metodu zařízení pouţívají více neţ dvakrát za týden. Jedno zařízení vyuţívá senzomotorickou místnost jednou za týden a jedno zařízení ji vyuţívá méně neţ jednou za měsíc. Tabulka 6: Četnost časového využití metody Snoezelen

Rozsah využití metody Snoezelen Způsob využití

Četnost

Více neţ dvakrát za týden

7

78%

Jednou za týden

1

11%

Méně neţ jednou za měsíc

1

11%

Dvakrát za týden

0

0%

Jednou za 14 dní

0

0%

Jednou za měsíc

0

0%

Zdroj: Vlastní výpočty

- 59 -

Graf 6: Četnost časového využití metody Snoezelen

Využití metody Snoezelen 0% 0% 0% 11%

Více než dvakrát za týden Jednou za týden

11% 78%

Méně než jednou za měsíc Dvakrát za týden Jednou za 14 dní Jednou za měsíc

Zdroj: Vlastní výpočty

Muzikoterapie, nejčastěji uţívaná terapie ve zvláštních zdravotnických zařízeních, je také vyuţívaná často (viz tabulka 7, graf 7). Ve třinácti zařízeních se tato terapie provozuje více neţ dvakrát za týden, ve třech zařízeních jednou za čtrnáct dní. Ve dvou zařízeních se uskutečňuje dvakrát za týden, jednou za týden a méně neţ jednou za měsíc. Tabulka 7: Četnost časového využití muzikoterapie

Rozsah využití muzikoterapie Způsob využití

Četnost

Více neţ dvakrát za týden

13

59%

Jednou za 14 dní

3

14%

Dvakrát za týden

2

9%

Jednou za týden

2

9%

Méně neţ jednou za měsíc

2

9%

Jednou za měsíc

0

0%

Zdroj: Vlastní výpočty

- 60 -

Graf 7: Četnost časového využití muzikoterapie

Využití muzikoterapie z hlediska času

9%

Více než dvakrát za týden Jednou za 14 dní

0%

9% 9%

Dvakrát za týden

59%

14%

Jednou za týden Méně než jednou za měsíc Jednou za měsíc

Zdroj: Vlastní výpočty

Bazální stimulaci vyuţívá více neţ dvakrát za týden, coţ je nejčastější moţnost z výběru, deset ústavních zařízení (viz tabulka 8, graf 8). Dvakrát za týden je tato metoda pouţívaná v pěti zařízeních, jednou za týden ve čtyřech. V jednom zařízení je vyuţíváno této metody jednou za čtrnáct dní. Pouţití této terapie se pohybuje v nejvyšších časových frekvencích z výběru. Tabulka 8: Četnost časového využití bazální stimulace

Rozsah využití bazální stimulace Způsob využití

Četnost

Více neţ dvakrát za týden

10

50%

Dvakrát za týden

5

25%

Jednou za týden

4

20%

Jednou za 14 dní

1

5%

Jednou za měsíc

0

0%

Méně neţ jednou za měsíc

0

0%

Zdroj: Vlastní výpočty

- 61 -

Graf 8: Četnost časového využití bazální stimulace

Využití bazální stimulace z hlediska času

0% 5%

Více než dvakrát za týden Dvakrát za týden

0%

20%

Jednou za týden

25%

50%

Jednou za 14 dní Jednou za měsíc Méně než jednou za měsíc

Zdroj: Vlastní výpočty

Orofaciální regulační terapie se v šesti zařízeních pouţívá více neţ dvakrát za týden, coţ je opět moţnost s největší frekvencí z výběru (viz tabulka 9, Graf 9). V pěti zařízeních se provádí dvakrát za týden, coţ je druhá nejfrekventovanější moţnost z výběru. Pouze jednou za týden se vyskytuje v jednom ze zařízení. V ostatních časových frekvencích se neprovádí. Tabulka 9: Četnost časového využití orofaciální regulační terapie

Rozsah využití orofaciální regulační terapie Způsob využití

Četnost

Více neţ dvakrát za týden

6

50%

Dvakrát za týden

5

42%

Jednou za týden

1

8%

Jednou za 14 dní

0

0%

Jednou za měsíc

0

0%

Méně neţ jednou za měsíc

0

0%

Zdroj: Vlastní výpočty

- 62 -

Graf 9: Četnost časového využití orofaciální regulační terapie

Využití orofaciální regulační terapie z hlediska času 0% 0% 0%

8%

42%

Více než dvakrát za týden Dvakrát za týden 50%

Jednou za týden Jednou za 14 dní Jednou za měsíc Méně než jednou za měsíc

Zdroj: Vlastní výpočty

Pokud shrneme všechny pozorované terapie a frekvenci jejich vyuţití (viz tabulka 10, graf 10), ukáţe se, ţe nejčastěji se vyuţívá metoda Snoezelen, a to v sedmdesáti osmi procentech více neţ dvakrát týdně. Druhou nejčastěji pouţívanou

metodou

je

muzikoterapie,

následuje

bazální

stimulace

a orofaciální regulační terapie. Zooterapie se koná ve sledovaných zařízeních nejvíce jednou za týden nebo za čtrnáct dní. Můţe to být způsobené dojíţděním za terapiemi, či provozování externími pracovníky. O čemţ pojednává poslední část mé výzkumné práce. Tabulka 10: Četnost časového využití všech vybraných terapií Celková četnost využití všech vybraných terapií Četnost využití

Jednotlivé terapie bazální

orofaciální

canisterapie hipoterapie Snoezelen

muzikoterapie

stimulace

regulační terapie

Více než dvakrát za týden

0%

0%

78%

59%

50%

50%

Dvakrát za týden

6%

18%

0%

9%

25%

42%

Jednou za týden

44%

18%

11%

9%

20%

8%

Jednou za 14 dní

33%

36%

0%

14%

5%

0%

Jednou za měsíc

6%

9%

0%

0%

0%

0%

Méně než jednou za měsíc

11%

18%

11%

9%

0%

0%

Zdroj: Vlastní výpočty

- 63 -

Graf 10: Četnost časového využití všech vybraných terapií Celková četnost využití všech vybraných terapií 100%

80%

60%

40%

20%

0% canisterapie

hipoterapie

Více než dvakrát za týden

Dvakrát za týden

Snoezelen

Jednou za týden

muzikoterapie

Jednou za 14 dní

bazální stimulace

Jednou za měsíc

orofaciální regulační terapie

Méně než jednou za měsíc

Zdroj: Vlastní výpočty

Další skupina otázek měla zjistit, jaké diagnózy dětských klientů jsou indikovány pro pouţití jednotlivých terapií. Opět diagnózy byly na výběr vţdy stejné: dětská mozková obrna, Downův syndrom, fetální a novorozenecký alkoholový syndrom, projevy syndromu ADHD, smyslové vady, a jiné. U jiných vad, či onemocnění měli respondenti vypsat, jaké konkrétní mají na mysli. První otázka této skupiny směřovala na zavedení canisterapie (viz tabulka 11, graf 11). Největší četnost pro indikaci měla diagnóza dětské mozkové obrny. Druhým nejčastěji indikovaným onemocněním pro tuto terapii byly projevy ADHD. Canisterapie a v podstatě vztah k psovi můţe takto znevýhodněným dětem poskytnout zklidnění, nový podnět atd. Třetí nejčastěji indikovanou diagnózou se staly smyslové vady. Je prokázané, ţe na příklad zrakově znevýhodnění občané mají v důsledku této vady zvýšenou citlivost jiného smyslu. Ať je tímto smyslem cokoliv, tato terapie působí komplexně na dětského klienta, takţe pomáhá rozvoji všech smyslových orgánů. Pouze o procento méně je indikován Downův syndrom. Méně často se terapie vyuţívá pro děti postiţené fetálním či novorozeneckých alkoholovým syndromem. Jako jiné byly uváděny diagnózy mentální retardace, psychické deprivace, epilepsie, poruchy chování, komunikace aj. Stejně byly hodnoceny i další vybrané terapie. Jako druhá následovala hipoterapie (viz tabulka 12, graf 12). Jako nejčastější indikovanou diagnózou

- 64 -

pro tento typ zooterapie se stala opět dětská mozková obrna. Výsledky obou zooterapií jsou si velmi podobné. Pořadí indikujících diagnóz je stejné. Liší se pouze v počtech procent. Jako jiné onemocnění, které nebylo zahrnuto do předepsaného výběru, byly uvedeny: genetické vady, vadné drţení těla, degenerativní onemocnění svalů, cystická fibróza a astma bronchiale. Graf 11: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení canisterapie

Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení canisterapie Dětská mozková 6%

7%

obrna projevy syndromu ADHD smyslové vady

22%

11%

morbus Down 19%

17%

Fetální alkoholový syndrom Novorozenecký alkoholový syndrom jiné

18%

Zdroj: Vlastní výpočty Tabulka 11: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení canisterapie

Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení canisterapie Vybrané diagnózy

Četnost

Dětská mozková obrna

16

22%

projevy syndromu ADHD

14

19%

smyslové vady

13

18%

morbus Down

12

17%

Fetální alkoholový syndrom

8

11%

Novorozenecký alkoholový syndrom

5

7%

Jiné

4

6%

Zdroj: Vlastní výpočty

- 65 -

Graf 12: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení hipoterapie

Četnost indikovaných diagnóz pro hipoterapii

11%

2%

Dětská mozková obrna

26%

9%

projevy syndromu ADHD smyslové vady morbus Down

14% 20% 18%

Fetální alkoholový syndrom Novorozenecký alkoholový syndrom jiné

Zdroj: Vlastní výpočty Tabulka 12: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení hipoterapie

Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení hipoterapie Vybrané diagnózy

Četnost

Dětská mozková obrna

11

26%

projevy syndromu ADHD

9

20%

smyslové vady

8

18%

morbus Down

6

14%

Fetální alkoholový syndrom

4

9%

Novorozenecký alkoholový syndrom

1

2%

Jiné

5

11%

Zdroj: Vlastní výpočty Další sledovanou terapií byla metoda Snoezelen (viz

tabulka 13, graf 13). Nejčastější indikovanou metodou jsou smyslové poruchy, dětská

mozková

obrna

a projevy syndromu ADHD. Děti se smyslovými poruchami v senzomotorické místnosti najdou velké mnoţství podnětů. Děti hyperaktivní s poruchou soustředěnosti v ní naopak dojdou klidu a sníţení aktivity. Jako jiné diagnózy respondenti označily mentální retardaci, psychickou deprivaci a kombinované vady.

- 66 -

Tabulka 13: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení metody Snoezelen

Četnost indikovaných diagnóz pro metodu Snoezelen Vybrané diagnózy

Četnost

Smyslové poruchy

8

23%

Dětská mozková obrna

7

19%

Projevy syndromu ADHD

6

17%

Fetální alkoholový syndrom

5

14%

morbus Down

4

11%

Novorozenecký alkoholový syndrom

3

8%

jiné

3

8%

Zdroj: Vlastní výpočty Graf 13: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení metody Snoezelen

Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení metody Snoezelen 8% 8%

Smyslové poruchy

23%

Dětská mozková obrna Projevy syndromu ADHD

11% 19%

14%

Fetální alkoholový syndrom morbus Down Novorozenecký alkoholový syndrom jiné

17%

Zdroj: Autorka

Pro muzikoterapii (viz tabulka 14, graf 14) jsou nejčastěji indikované děti hyperaktivní s poruchou soustředěnosti. Následují se stejnými hodnotami klienti s dětskou mozkovou obrnou, Downovým syndromem a smyslovými vady. Nejméně je tato terapie uţívaná u dětí s fetálním či novorozeneckým alkoholovým syndromem. Jako jiné indikované diagnózy respondenti uváděli poruchy osobnosti, emoční poruchy, psychózy, neurózy atd.

- 67 -

Tabulka 14: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení muzikoterapie

Četnost indikovaných diagnóz pro muzikoterapii Vybrané diagnózy

Četnost

Projevy syndromu ADHD

19

19%

Dětská mozková obrna

17

18%

morbus Down

17

18%

smyslové vady

17

18%

Fetální alkoholový syndrom

13

14%

Novorozenecký alkoholový syndrom

10

10%

Jiné

3

3%

Zdroj: Vlastní výpočty Graf 14: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení muzikoterapie

Četnost indikovaných diagnóz pro muzikoterapii 3% 10%

Projevy syndromu ADHD Dětská mozková obrna

19%

morbus Down

14%

smyslové vady

18% 18% 18%

Fetální alkoholový syndrom Novorozenecký alkoholový syndrom jiné

Zdroj: Vlastní výpočty

Pro bazální stimulaci (viz tabulka 15, graf 15) je nejčastější indikovanou diagnózou dětská mozková obrna, kterou následuje Downův syndrom. O tři procenta méně dostaly shodně projevy syndromu ADHD a smyslové vady. Za nejméně vhodnou diagnózu z nabízených moţností respondenti označili fetální a novorozenecký alkoholový syndrom. Jako jiné diagnózy v tomto případě označili autismus a poúrazové stavy.

- 68 -

Tabulka 15: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení bazální stimulace

Četnost indikovaných diagnóz pro bazální stimulaci Vybrané diagnózy

Četnost

Dětská mozková obrna

16

28%

morbus Down

11

18%

projevy syndromu ADHD

9

15%

smyslové vady

9

15%

Fetální alkoholový syndrom

8

13%

Novorozenecký alkoholový syndrom

5

8%

jiné

2

3%

Zdroj: Autorka Graf 15: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení bazální stimulace

Četnost indikovaných diagnóz pro bazální stimulaci 8%

3% 28%

13%

Dětská mozková obrna morbus Down projevy syndromu ADHD smyslové vady

15%

18% 15%

Fetální alkoholový syndrom Novorozenecký alkoholový syndrom jiné

Zdroj: Autorka

Pro orofaciální regulační terapii (viz tabulka 16, graf 16) jsou nejčastěji indikované diagnózy dětská mozková obrna a Downův syndrom. Více neţ o polovinu méně byly označeny diagnózy smyslových vad a novorozeneckého alkoholového syndromu. Do kategorie jiných, nenabízených diagnóz, respondenti zahrnuli poruchy hybnosti a poruchy sání.

- 69 -

Tabulka 16: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení orofaciální regulační terapie

Četnost indikovaných diagnóz pro orofaciální regulační terapii Vybrané diagnózy

Četnost

Dětská mozková obrna

10

38%

morbus Down

10

37%

smyslové vady

3

11%

Novorozenecký alkoholový syndrom

2

7%

Fetální alkoholový syndrom

0

0%

projevy ADHD

0

0%

jiné

2

7%

Zdroj: Vlastní výpočty Graf 16: Četnost diagnóz pro zavedení orofaciální regulační terapie

Četnost indikovaných diagnóz pro orofaciální regulační terapii 0% 0% Dětská mozková obrna morbus Down

7% 7% 38%

smyslové vady

11%

Novorozenecký alkoholový syndrom Fetální alkoholový syndrom projevy ADHD

37%

jiné

Zdroj: Vlastní výpočty

Pokud shrneme všechny sledované diagnózy (viz tabulka 17, graf 17), tak nejčastěji indikovaná je dětská mozková obrna. Celkem byla označena ve všech terapiích sedmdesát sedmkrát. Na druhém místě, co se týče nejčastější indikace je Downův syndrom. Celkem byl označen šedesátkrát. Výrazně málo byl vybrán pro metodu Snoezelen a hipoterapii. Jako třetí nejčastěji indikovanou diagnózou pro vybrané terapie byly smyslové vady. Následují je projevy syndromu ADHD. Mezi nejméně časté diagnózy, byly označeny fetální

- 70 -

a novorozenecký alkoholový syndrom. Překvapivě často respondenti vypisovali jiné, další moţné diagnózy pro zavedení vybraných terapií. Přesto však je tato hodnota na posledním místě v četnosti. Tabulka 17: Četnost indikovaných diagnóz pro vybrané terapie Četnost indikovaných diagnóz pro jednotlivé druhy terapií Vybrané diagnózy

Terapie canisterapie hipoterapie

bazální

orofaciální

Snoezelen

muzikoterapie

stimulace

regulační terapii

Dětská mozková 16

11

7

17

16

10

ADHD

14

9

6

19

9

0

Smyslové vady

13

8

8

17

9

3

Morbus Down

12

6

4

17

11

10

8

4

5

13

8

0

syndrom

5

1

3

10

5

2

Jiné

4

5

3

3

2

2

obrna Projevy syndromu

Fetální alkoholový syndrom Novorozenecký alkoholový

Zdroj: Vlastní výpočty Graf 17: Četnost indikovaných diagnóz pro vybrané terapie Četnost indikovaných diagnóz pro jednotlivé druhy terapií 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Dětská mozková Projevy syndromu obrna ADHD

canisterapie

hipoterapie

Smyslové vady

Snoezelen

Morbus Down

muzikoterapie

Fetální alkoholový Novorozenecký syndrom alkoholový syndrom bazální stimulace

Jiné

orofaciální regulační terapii

Zdroj: Vlastní výpočty

Poslední skupina otázek směřovala na místo konání canisterapie, hipoterapie a muzikoterapie a způsob jejich provedení. Nebo-li jestli jsou tyto terapie prováděné v zařízení, nebo mimo zařízení a jestli jsou prováděné zaměstnanci zařízení nebo externími spolupracovníky.

- 71 -

Zooterapii provádějí většinou externí pracovníci (viz tabulka 18, graf 18). Pouze ve dvou případech a to u obou terapií ji provádějí zaměstnanci zařízení. Měli by tedy mít další specializované vzdělání v daném oboru. Naopak muzikoterapii ve většině případů provádějí zaměstnanci zařízení a i tady by měla být ovšem splněna podmínka pro vzdělání. V sedmi případech ji realizují externí pracovníci. coţ z celkového počtu zabírá 29%. Tabulka 18: Personální zajištění vybraných terapií

Personální zajištění terapie Canisterapii

Hipoterapii

Muzikoterapii

Externí pracovníci

16

9

7

Zaměstnanci zařízení

2

2

17

Zdroj: Vlastní výpočty Graf 18: Personální zajištění vybraných terapií Personální zajištění terapie 100% 80% 60% 40% 20% 0% Canisterapii

Hipoterapii Externí pracovníci

Muzikoterapii

Zaměstnanci zařízení

Zdroj: Vlastní výpočty

Poslední otázky směřovaly k zjištění, kde se terapie realizují. To znamená, jestli děti musí dojíţdět, do jiných organizací, nebo se realizuje uvnitř primárního zařízení (viz tabulka 19, graf 19). Canisterapie se ve většině případech realizuje v ústavním zařízení. Je tedy předpoklad, ţe

většinou canisterapeutický tým dojíţdí za dětskými klienty

do zařízení. Opačná situace nastává u další ze zooterapie – hipoterapie. Zde se v deseti z dvanácti případech dojíţdí mimo zařízení. U muzikoterapie

- 72 -

se situace opět opačná. V celých sto procentech se tato terapie realizuje uvnitř zařízení, bez ohledu na to, jestli jí zajišťují zaměstnanci zařízení nebo externí spolupracovníci. Tabulka 19: Místo konání vybraných druhů terapií

Místo konání terapie Canisterapii

Hipoterapii

Muzikoterapii

V zařízení

16

2

22

Mimo zařízení

4

10

0

Zdroj: Vlastní výpočty Graf 19: Místo konání vybraných druhů terapií Místo konání terapie 100% 80% 60% 40% 20% 0% Canisterapii

Hipoterapii V zařízení

Muzikoterapii

Mimo zařízení

Zdroj: Vlastní výpočty

3.4 Diskuze Do výzkumné části byla zařazena všechna zvláštní zdravotnická zařízení. Z dotazníkového šetření vyplývá, ţe většina z nich (85%) vybrané terapie pouţívá. Dvanáct procent zařízení ţádné terapie nerealizuje a tři procenta zařízení realizují terapii, která nebyl zahrnuta do výzkumné části. Zařízení nejčetněji realizují muzikoterapii, bazální stimulaci, canisterapii, orofaciální regulační terapii, hipoterapii a metodu Snoezelen. Jak jiţ bylo uvedeno ţádnou terapii nerealizují čtyři ústavní zařízení. Jiné terapie se realizují ve třech zařízeních.

- 73 -

Na zajištění terapie zařízení nejčastěji pouţívá prostředků od zřizovatele. Téměř ve stejné míře se také vyuţívá sponzorských příspěvků. Čtyři procenta zařízení vyuţívají k financování terapie příspěvek rodičů na zajištění péče o dítě. Po dvou procentech jsou vyuţívané dotace z evropských fondů a nadace Terezy Maxové. Ţádné zařízení nevyuţívá k realizaci těchto aktivit přídavku na dítě. Nejvíce respondentů odpovědělo, ţe canisterapii vyuţívají jednou za týden. Nejčastěji se podle agregovaných dat vyuţívá u dětí s diagnózou dětské mozkové obrny, dále pak u dětí s poruchou soustředěnosti, se smyslovými vadami a u diagnózy Downova syndromu. Celkově velké procento ukazovalo na nedostatek dotazníku a to, ţe respondenti označili „jiné“ pro vhodnou diagnózu k indikaci. Do těchto onemocnění spadala např. mentální retardace, psychická deprivace, epilepsie a další. Literatura k těmto vyjmenovaným diagnózám ještě připojuje komunikační poruchy, autismus a deprivaci. Zařízení, která vyuţívají hipoterapii, nejčastěji uvedla, ţe ji nejčastěji vyuţívají jednou za čtrnáct dní. Ve stejné četnosti ji vyuţívají dvakrát týdně, jednou týdne a méně neţ jednou za měsíc. Odborná literatura doporučuje pouţití hipoterapie dvakrát, třikrát týdně po dobu tří měsíců. Z tohoto hlediska se vyuţívání této metody ne zcela shoduje s doporučením. Respondenti pro indikaci vybrali s největší četností dětskou mozkovou obrnu. Následovala porucha soustředěnosti a smyslové poruchy. Opět výrazné procento respondentů (11%) označilo jinou diagnózu, neţ ty, které byly vybrané předem. A to v souladu s informacemi z literatur. Jsou jimi na příklad vadné drţení těla, degenerativní onemocnění svalů, genetické vady apod. V jednom případě bylo označeno i onemocnění astma bronchiale, které se uvádí jako kontraindikace k této terapii. Je na zváţení ošetřujícího lékaře, zda tuto terapii doporučí či nikoliv. Metodě Snoezelen je ve sledovaných zařízení pouţívaná velmi často. V 78% ji pracovníci zařízení pouţívají více neţ dvakrát za týden. Můţeme tedy z toho usuzovat, ţe pokud je tato místnost v zařízeních vybudovaná a tudíţ k ní mají pracovníci přístup v neomezeném mnoţství, dbá se na její co nejčastější vyuţití. Indikované skupiny dětí, odpovídají doporučením uvedené v odborné literatuře. To znamená, ţe podle výsledků dotazníku jsou nejčetněji indikované děti

- 74 -

se smyslovými vadami (tomu i nahrává multisenzorické vybavení místnosti). Přes deset

procent

dostaly

všechny

ostatní

vybrané

onemocnění,

kromě

novorozeneckého alkoholového syndromu. Podle mého názoru bylo chybné rozdělovat fetální a novorozenecký alkoholový syndrom do dvou odlišných kategorií. U druhé nejčetněji uţívané metodě, muzikoterapie, nejčastěji respondenti uvedli, ţe ji pouţívají více neţ dvakrát za týden. Coţ je nejfrekventovanější moţnost z výběru. V odborné literatuře se uvádí, ţe tato terapie by měla být prováděna jednou aţ dvakrát týdně. V tomto tedy nacházíme shodu. Nejčastěji vybranou skupinou dětí pro tuto terapii se staly děti hyperaktivní s poruchou soustředěnosti, ale v podstatě stejným dílem byly vybrány i ostatní uvedené diagnózy.

V literatuře se ještě kromě vybraných onemocnění uvádí indikace

autismu a depresivních dětí. Bazální stimulace se ve sledovaných zařízeních nejvíce (v padesáti procentech) realizuje více neţ dvakrát za týden, coţ je nejfrekventovanější moţnost z výběru. Z dvaceti pěti procentech se realizuje dvakrát týdně, coţ je druhá nabízená odpověď s nejvyšší frekvencí realizace terapie. O pět procent méně se realizuje terapie jednou v týdnu. Nejčastěji jsou pro tuto terapii indikované děti s dětskou mozkovou obrnou a Downovým syndromem. Podobná četnost je u poruchy soustředěnosti, smyslových vad a fetálního alkoholového syndromu. Jako jinou indikovanou chorobu byl označen autismus. Literatura hovoří ještě o dalších moţných onemocněních vhodných k indikaci. Jsou to na příklad imobilní klienti, mentálně retardovaní, úzkostní, v kómatu apod. Orofaciální regulační terapie se podle agregovaných dat nejvíce, a to v padesáti procentech, realizuje více neţ dvakrát za týden. 42% zařízení realizuje terapii dvakrát týdně. To znamená, ţe respondenti zvolili realizaci s největší frekvencí. Nejčastější indikovanou diagnózou pro tento druh terapie se stala dětská mozková obrna. Téměř se stejným počtem

četnosti byl vybrán morbus Down. Velké

procento četností (7%) dosáhla i odpověď jiných nevybraných diagnóz. Respondenti nejčastěji do této kategorie zahrnovali poruchy sání a hybnosti, coţ podle odborné literatury je velmi vhodné.

- 75 -

Celkově lze říci, ţe nejčastěji, to znamená více neţ dvakrát za týden, jsou realizované metoda Snoezelen, muzikoterapie, bazální stimulace a orofaciální regulační terapie. Dvakrát za týden se realizují orofaciální regulační terapie, bazální stimulace, hipoterapie, muzikoterapie a canisterapie. Na druhém straně, to znamená jednou za měsíc, jsou realizované hipoterapie a canisterapie. Méně neţ jednou za měsíc jsou vyuţívané hipoterapie, canisterapie shodně s metodou Snoezelen a muzikoterapie. Všechny tyto terapie jsou vyjmenované podle četnosti odpovědí. Z toho lze usuzovat, ţe zooterapie jsou uţívané ve vybraných zařízeních méně často neţ ostatní druhy terapií. Zooterapie se častěji provádí externími spolupracovníky, neţ zaměstnanci zařízení. Naopak je tomu u muzikoterapie. Ta je také realizovaná stoprocentně v zařízení. Hipoterapie se převáţně realizuje mimo zařízení. Je zde tedy předpoklad, ţe za ní dětští klienti musí dojíţdět. Canisterapie se realizuje převáţnou částí v daném zařízení, i kdyţ ji provádí externí spolupracovník, který musí za dětskými klienty se svým psem dojíţdět. Z této práce můţe vyplynout návrh na další řešení popsané situace. Ministerstvo zdravotnictví, které spravuje tato zvláštní zdravotnická zařízení, by do svého metodického pokynu mohlo zařadit povinnost zařízení aplikovat alternativní výchovné postupy. Je zřejmé, ţe péče o tyto děti, by měla zahrnovat i výchovnou sloţku. A ta by měla být posílena o co nejvíc dostupných moţností, i třeba prostřednictvím vyuţití terapií. Pro zařízení je nejvhodnější formou vedení terapie výchovnou sestrou, nebo nějakým jiným pracovníkem zařízení. Bylo by teda více neţ vhodné motivovat pracovníky pro další nadstavbové vzdělání v oblasti vyuţití jednotlivých terapií v těchto zvláštních zdravotnických zařízeních. Ministerstvo by také mohlo vyuţití terapií podpořit finančně. A to dvojím způsobem. Buď uvolnit peníze pro dalšího pracovníka vyškoleného v mnoha terapiích, nebo se spolupodílet na financování kurzů pro výchovné pracovníky zvláštních zdravotnických zařízení.

- 76 -

4 Závěr Výchovná péče je nedílnou sloţkou komplexní péče o děti ţijících ve zvláštních zdravotnických zařízeních. Ať uţ se dítě dostalo do tohoto zařízení z jakéhokoliv důvodu, je nutné, aby se péče o něj co nejvíce blíţila k běţné péči ve funkční rodině. K tomu na příklad směřují zařízení rodinného typu. Do výchovných opatřeních lze i zařadit vyuţití některých z nabízených terapií. Hlavním cílem této práce bylo zjistit, zda zvláštní zdravotnická zařízení, ať uţ jsou pojmenovaná jakkoliv, vyuţívají vybrané typy terapií. Odpověď na tuto hlavní výzkumnou otázku, na základě sesbíraných dat zní, ţe 85% těchto zařízení alespoň jednu vybranou terapii realizuje. Nejčetněji se vyuţívají muzikoterapie a bazální stimulace, tedy terapie, které lze provádět v zařízení samotném. Z hlediska časového rozsahu se nejčastěji vyuţívá metoda Snoezelen, muzikoterapie a orofaciální regulační terapie. Opět jsou to terapie, které se realizují v zařízení. Nejčetněji indikovaná diagnóza pro vybrané druhy terapií je dětská mozková obrna. Zdůvodnění můţe být různé. Jedním z důvodů můţe být i fakt, ţe tato diagnóza v sobě zahrnuje velké mnoţství postiţení hybnosti. Dalším důvodem můţe být také to, ţe dětí s tímto onemocněním se v ústavních zařízeních vyskytuje velké mnoţství. Z výše uvedeného vyplývá, ţe se nejvíc uplatňují a vyuţívají terapie, které se mohou realizovat v zařízení. Příkladem můţe být muzikoterapie, která se ve stech procentech realizuje uvnitř zařízení. Důvodem můţe být finanční zajištění terapie. Kdyţ pomineme odměnu externistovi, uţ jen dojezd do smluvního zařízení stojí navíc další finance. Na druhou stranu to pro děti znamená opuštění, alespoň na chvíli, „známého“ prostředí a zisk dalších podnětů, tolik potřebných pro jejich dobrý vývoj. Finanční zajištění terapie je problém v dnešní době jistě důleţitý. Ze sesbíraných dat vyplynulo, ţe zhruba polovina prostředků na realizaci těchto výchovných metod jde ze strany zřizovatele a druhá polovina ze sponzorských

- 77 -

darů. Překvapivě málo zařízení vyuţívají dotace z různých fondů, nadací a podobně. Z uvedeného vyplývá, ţe bylo dosaţeno všech vytyčených cílů. Jistě tato práce neobsahuje celou danou problematiku. Je na dalším zpracování tématu, jak konkrétně se terapie realizují v daných zařízeních. Zda je naplněna podmínka patřičného vzdělání pracovníka, který vykonává terapii apod. Na

závěr

mi

dovolte

ocitovat

nejmenovanou

pracovnici,

která

mi k vyplněnému dotazníku připsala pár slov: „Je nádherné vidět jak se děti uvolňují a vše prožívají, jak začaly pomalu přes pejska se nebát věcí, začínají komunikovat, vyslovovat slabiky. Nejideálnější pro děti je, že u většiny metod se pracuje individuálně, poznají nové věci a prožívají příjemné chvilky a to je hlavním cílem naší práce, jak jim zpříjemnit co nejkratší pobyt tady u nás.“ A přesně to by měl být cíl všech pracovníků těchto zařízení. Zpříjemnit dětem co nejkratší pobyt v ústavním zařízení. Pokud zde budou takové děti, které potřebují naši péči, snaţme se o to, aby byla co nejkvalitnější, nejstabilnější a plná mnoţství podnětů.

- 78 -

Seznam literatury 1. DAMBORSKÁ, M., Vývoj a výchova kojence v ústavním prostředí. 1. vyd. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1967. 271 s. ISBN 08-054-67. 2. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace pro učitele předmětu ošetřovatelství 1. a 2. díl. 3. vyd. Frýdek-Místek: Tiskárna Kleinwachter, 2007b. 100s. ISBN 80239-6132-2. 3. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007a. 168 s. ISBN 978-80-247-1314-4. 4. GALAJDOVÁ, L. Pes lékařem lidské duše aneb Canisterapie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1999. 160 s. ISBN 80-7169-789-3. 5. GANGALE, D.C. Rehabilitace orofaciální oblasti. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. 232 s. ISBN: 80-247-0534-6. 6. HOLÝ, K., HORNÁČEK, K. Hipoterapie, léčba pomocí koně. 1. vyd. Ostrava: Montanex 2005. 293 s. ISBN 80-7525-190-2. 7. KALINOVÁ, V. Systém vzdělávání v oblasti canisterapie. Diplomová práce. České budějovice: Jihočeská univerzita, 2003a. Zdravotně sociální fakulta. 112 s. 8. KALINOVÁ, V. Využití skupinové canisterapie v dětském věku – integrační canisterapeutické tábory. Disertační práce. České Budějovice: Jihočeská univerzita, 2006. Zdravotně sociální fakulta. 61 s. 9. KANTOR, J., a kol. Základy muzikoterapie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2009. 296 s. ISBN 978-80-247-2846-9. 10. KRATOCHVÍL, S. Základy psychoterapie. 5. vyd. Praha: Portál, 2006. 384 s. ISBN 80-7367-122-0. 11. LANGMEIER, J., BALCAR, K., ŠPITZ, J. Dětská psychoterapie. 2. vyd. Praha: Portál 2000. 432 s. ISBN 80-7178-381-1. 12. MATĚJČEK, Z. Dítě a rodina v psychologickém poradenství. 1. vyd. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1992. 223 s. ISBN 80- 0425-236-2.

- 79 -

13. MATĚJČEK, Z., LANGMEIER, J. Psychická deprivace v dětství. 3. vyd. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství, 1974. 400 s. ISBN 08-049-74. 14. MATEJČEK, Z., LANGMEIER, J. Výpravy za člověkem. 1. vyd. Praha: Odeon, nakladatelství krásné literatury a umění,n.p., 1981. 219 s. ISBN 01070-81. 15. MORALES, R.C. Orofaciální regulační terapie : metoda reflexní terapie pro oblast úst a obličeje. 1. vyd. Praha: Portál 2006. 184 s. ISBN 80-7367-105-0. 16. MORENO, J.J. Rozehrát svou vnitřní hudbu. 1. vyd. Praha: Portál, 2005. 125 s. ISBN 80-7179-980-1. 17. SHELDRAKE, R. Váš pes to ví: jak psi poznají, kdy se jejich pán vrací domů, a další neobjasněné schopnosti zvířat. Praha: Rybka Publisher, 2001. 331 s. ISBN 80-86182-50-9. 18. VELEMÍNSKÝ, M., a kol. Zooterapie ve světle objektivních poznatků. 1. vyd. České Budějovice: Dona s. r. o., 2007. 335 s. ISBN 978-80-7322-109-6. 19. VYMĚTAL, J. Úvod do psychoterapie. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 262 s. ISBN 80-247-0253-3.

Internetové zdroje: 1. Činnost kojeneckých ústavů a dětských domovů do tří let věku a dalších zařízení pro děti v roce 2008. Mediasystem, 2009 [on line]. [citováno 5. 2. 2010].

Dostupné

na

www:

. 2. Dětské centrum Brno – Současnost. [on line]. [citováno 9. 1. 2010]. Dostupné na www: . 3. Dětské centrum Domeček – Struktura zařízení. [on line]. [citováno 18. 1. 2010]. dostupné na www: . 4. Dětské centrum Jihlava – O nás. [on line]. [citováno 9. 1. 2010]. Dostupné na www: .

- 80 -

5. Dětské centrum Pavučinka, Šumperk – Něco o nás. [on line]. [citováno 12. 1. 2010]. Dostupné na www: . 6. Dětské centrum Sluníčko, Liberec – O nás. [on line]. [citováno 8. 1. 2010]. Dostupné na www: . 7. Dětské centrum Zlín – Úvod. [on line]. [citováno 15. 1. 2010]. Dostupné na www: . 8. Dětské centrum Znojmo – Stručné informace. [on line]. [citováno 12. 1. 2010]. Dostupné na www: . 9. Dětský domov Charlotty Masarykové. [on line]. [citováno 7. 1. 2010]. Dostupné na www: . 10. Dětský domov Janovice u Rýmařova – Základní informace o domově. [on line].

[citováno

17.

1.

2010]

Dostupné

na

www:

. 11. Dětský domov Kamenice nad Lipou – Současný stav. [on line]. [citováno 9. 1. 2010].

Dostupné

na

www:

. 12. Dětský domov Milovice – současnost. [on line]. [citováno 7. 1. 2010]. Dostupné na www: . 13. Dětský domov Strančice – činnost. [on line]. [citováno 7. 1. 2010]. Dostupné na www: . 14. Dětský domov Trnová – O našem dětském domově. [on line]. [citováno 7. 1. 2010]. Dostupné na www: . 15. Hippotherapy as a treatment strategy. The American Hippotherapy Association, Inc., 2007 [on line]. [citováno 1. 3. 2010]. Dostupné na www: . 16. Historie a současnost krajského dětského domova pro děti do 3 let. [on line]. [citováno

8.

1.

2010].

Dostupné

karlovarsky.cz/historie.html>

- 81 -

na

www:


17. CHALUPECKÝ, J. O křesťanské charitě. Charita.cz [on line]. 1929 [citováno 5.

2.

2010].

Dostupné

na

www:

. 18. Charakteristika kojeneckého ústavu s dětským domovem. [on line]. [citováno 7.

1.

2010].

Dostupné

na

www:


verejnosti/oddeleni-a-kliniky/kojenecky-ustav-detske-centrum-priftn/interklinprof4016/#c3041>. 19. KALAŠOVÁ, B. Děti ve starověku. Antika.avonet.cz [on line]. 10. 9. 2004 [citováno

23.1.2009].

Dostupné

na

www:

. 20. Kojenecké a dětské centrum, zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc, p.o. – Současnost. [on line]. [citováno 15. 1. 2010]. Dostupné na www: . 21. Kojenecké ústavy Ústeckého kraje – O nás. [on line]. [citováno 8. 1. 2010]. Dostupné na www: 22. Kojenecký ústav Kyjov – Úvod. [on line]. [citováno 9. 1. 2010]. Dostupné na www: . 23. Kojenecký ústav Svitavy – O nás. [on line]. [citováno 9. 1. 2010]. Dostupné na www: . 24. Lila, domov pro postižené děti Otnice – Péče. [on line]. [citováno 12. 1. 2010]. Dostupné na www: . 25. O dětském domově. [on line]. [citováno 7. 1. 2010]. Dostupné na www: . 26. Poslání a cíl Unie. [on line]. [citováno 19. 2. 2010]. Dostupné na www: . 27. Sociálně aktivizační služby pro osoby se zdravotním postižením. [on line]. [citováno

10.

3.

2010].

Dostupné

.

- 82 -

na

www:

Ostatní zdroje: 1. Kronika Dětského centra ve Veské I. – IV. díl 2. Propagační materiály Sdruţeného zařízení pro péči o dítě v Olomouci 3. Propagační materiály Dětského centra Čtyřlístek, Opava

- 83 -

Seznam obrázků Obrázek 1: Vybavení zdravotnické osady ......................................................... - 12 Obrázek 2: Rozmístění kojeneckých a dětských domovů pro děti do 3 let v ČR v roce 2008 ........................................................................................................ - 18 Obrázek 3: Možnosti polohování ...................................................................... - 29 Obrázek 4: Znázornění oblastí hipoterapie ...................................................... - 31 Obrázek 5 Působení hipoterapie na člověka ..................................................... - 33 Obrázek 6: Doporučené hudební nástroje ........................................................ - 40 Obrázek 7: Vytvoření stavu „motorického klidu“ ............................................. - 45 Obrázek 8: Sekvence stimulace sání ................................................................. - 47 Obrázek 9: Cedule pro iniciální dotek .............................................................. - 49 -

- 84 -

Seznam tabulek Tabulka 1: Využití vybraných terapií ................................................................ - 53 Tabulka 2: Četnost využití vybraných terapií.................................................... - 55 Tabulka 3: Četnost využití finančních prostředků k zajištění vybraných terapi- 56 Tabulka 4: Četnost časového využití canisterapie ............................................ - 57 Tabulka 5: Četnost časového využití hipoterapie ............................................. - 58 Tabulka 6: Četnost časového využití metody Snoezelen ................................... - 59 Tabulka 7: Četnost časového využití muzikoterapie ......................................... - 60 Tabulka 8: Četnost časového využití bazální stimulace .................................... - 61 Tabulka 9: Četnost časového využití orofaciální regulační terapie.................. - 62 Tabulka 10: Četnost časového využití všech vybraných terapií ........................ - 63 Tabulka 11: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení canisterapie .......... - 65 Tabulka 12: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení hipoterapie ............. - 66 Tabulka 13: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení metody Snoezelen ... - 67 Tabulka 14: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení muzikoterapie ......... - 68 Tabulka 15: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení bazální stimulace .... - 69 Tabulka 16: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení orofaciální regulační terapie ............................................................................................................... - 70 Tabulka 17: Četnost indikovaných diagnóz pro vybrané terapie...................... - 71 Tabulka 18: Personální zajištění vybraných terapií ......................................... - 72 Tabulka 19: Místo konání vybraných druhů terapií .......................................... - 73 -

- 85 -

Seznam grafů Graf 1: Procentuální vyjádření využití vybraných terapií................................. - 55 Graf 2: Četnost využití terapií ........................................................................... - 56 Graf 3: Četnost využití finančních prostředků k zajištění vybraných terapií .... - 57 Graf 4: Četnost časového využití canisterapie .................................................. - 58 Graf 5: Četnost časového využití hipoterapie ................................................... - 59 Graf 6: Četnost časového využití metody Snoezelen ......................................... - 60 Graf 7: Četnost časového využití muzikoterapie ............................................... - 61 Graf 8: Četnost časového využití bazální stimulace.......................................... - 62 Graf 9: Četnost časového využití orofaciální regulační terapie ....................... - 63 Graf 10: Četnost časového využití všech vybraných terapií ............................. - 64 Graf 11: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení canisterapie .................. - 65 Graf 12: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení hipoterapie ................... - 66 Graf 13: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení metody Snoezelen ......... - 67 Graf 14: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení muzikoterapie ............... - 68 Graf 15: Četnost indikovaných diagnóz pro zavedení bazální stimulace ......... - 69 Graf 16: Četnost diagnóz pro zavedení orofaciální regulační terapie ............. - 70 Graf 17: Četnost indikovaných diagnóz pro vybrané terapie ........................... - 71 Graf 18: Personální zajištění vybraných terapií ............................................... - 72 Graf 19: Místo konání vybraných druhů terapií ............................................... - 73 -

- 86 -

Seznam příloh Příloha 1: Dotazník rozeslaný do jednotlivých zařízení ................................... - 88 Příloha 2: Kodex canisterapeutických pracovníků ............................................ - 94 Příloha 3: CD Studánka plná hvězd – 2 programy pro nejmenší děti k uvolnění a usínání (Šimanovský, 2009) ............................................................................ - 102 Příloha 4: Dotazník – hudební zázemí, dovednosti a preference .................... - 103 Příloha 5: Terapeutická jednotka v náhledové muzikoterapii ( Hanser) ........ - 104 Příloha 6: Etický kodex Evropské muzikoterapeutické konfederace ............... - 106 Příloha 7: Poloha klienta na břiše při hipoterapii .......................................... - 109 Příloha 8: Poloha asistovaného sedu klienta s rehabilitačním pracovníkem . - 110 Příloha 9: Muzikoterapie v DC Veská ............................................................. - 111 Příloha 10: Snoezelen před uvedením do chodu ............................................. - 112 Příloha 11: Pohádková cesta v DC Veská ....................................................... - 113 Příloha 12: Děti z centra na pohádkovém výletě ............................................. - 114 Příloha 13: Vybavení zdravotní osady ............................................................ - 115 Příloha 14: Vybavení Dětského centra dnes.................................................... - 116 Příloha 15: Vybavení rodinné buňky DC Veská .............................................. - 117 -

- 87 -

Příloha 1: Dotazník rozeslaný do jednotlivých zařízení

Vážená paní ředitelko, pane řediteli, jmenuji se Kateřina Peřinová a jsem studentka pátého ročníku Univerzity Palackého v Olomouci. Obracím se na Vás s prosbou o vyplnění přiloženého dotazníku, který bude výhradně sloužit k zpracování mé diplomové práce na téma: Vybrané psychoterapie v kojeneckých ústavech. Sesbíraná dotazníková data budou agregována a závěry této práce budou odvozeny pouze na základě těchto agregovaných dat. Dotazníkem

bych

ráda

zjistila

míru

využitelnosti

různých

metod

psychoterapie právě ve Vašich zařízeních. Prosím Vás o trpělivost při vyplňování daných otázek. Pokud není uvedeno v textu jinak své odpovědi zakroužkujte, nebo volně vypište. Uvítám jakékoliv další podněty z Vaší strany.

1. Jak se jmenuje zařízení, ve kterém pracujete? ……………..................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ......................... 2. Jakou má celkovou kapacitu lůžek pro děti? ………………………………………………………………………… …………… 3. Jakou má kapacitu lůžek pro matky s dětmi? ………………………………………………………………………… …………… 4. Do jakého maximálního věku přijímáte dítě do Vašeho zařízení? ...................................................................................................... ..............................................................................

...................................................................................................... .............................................................................. 5. Využíváte v zařízení nějakou z uvedených metod psychoterapie? Prosím zakroužkováním uveďte jakou. a)

canisterapie

b)

hipoterapie

c)

muzikoterapie

d)

bazální stimulace

e)

orofaciální regulační terapie

f)

metodu Snoezelen

g)

jiné (prosím vypište jaké) ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………

6. Pro zajištění psychoterapie používáte prostředků (víc možných odpovědí). a) sponzorské b) dotace z evropských nebo jiných fondů c) příspěvek od zřizovatele d) přídavek na dítě e) příspěvek rodičů na zajištění péče o dítě f) jiné

(prosím

vypište,

jaké)

………………………………………………………………………… ………. 7. V jakém rozsahu využíváte canisterapii? a) více než dvakrát za týden b) dvakrát za týden c) jednou za týden d) jednou za 14 dní e) jednou za měsíc f) méně než jednou za měsíc

8. V jakém rozsahu využíváte hipoterapii? a) více než dvakrát za týden b) dvakrát za týden c) jednou za týden d) jednou za 14 dní e) jednou za měsíc f) méně než jednou za měsíc 9. V jakém rozsahu využíváte metodu Snoezelen? a) více než dvakrát za týden b) dvakrát za týden c) jednou za týden d) jednou za 14 dní e) jednou za měsíc f) méně než jednou za měsíc 10. V jakém rozsahu využíváte metodu muzikoterapie? a) více než dvakrát za týden b) dvakrát za týden c) jednou za týden d) jednou za 14 dní e) jednou za měsíc f) méně než jednou za měsíc 11. V jakém rozsahu využíváte metody bazální stimulace? a) více než dvakrát za týden b) dvakrát za týden c) jednou za týden d) jednou za 14 dní e) jednou za měsíc f) méně než jednou za měsíc 12. V jakém rozsahu využíváte orofaciální regulační terapii? a) více než dvakrát za týden

b) dvakrát za týden c) jednou za týden d) jednou za 14 dní e) jednou za měsíc f) méně než jednou za měsíc 13. Zvolte diagnózu, která indikuje zavedení canisterapie. a) dětská mozková obrna b) morbus Down c) fetální alkoholový syndrom d) novorozenecký alkoholový syndrom e) projevy syndromu ADHD f) smyslové vady g) jiné

(prosím

vypište

jaké)…………………………………………………………… 14. Zvolte diagnózu, která indikuje zavedení hipoterapie. a) dětská mozková obrna b) morbus Down c) fetální alkoholový syndrom d) novorozenecký alkoholový syndrom e) projevy syndromu ADHD f) smyslové vady g) jiné

(prosím

vypište

jaké)…………………………………………………………… 15. Zvolte diagnózu, která indikuje zavedení metody Snoezelen. a) dětská mozková obrna b) morbus Down c) fetální alkoholový syndrom d) novorozenecký alkoholový syndrom e) projevy syndromu ADHD f) smyslové vady

g) jiné

(prosím

vypište

jaké)…………………………………………………………… 16. Zvolte diagnózu, která indikuje zavedení muzikoterapie. a) dětská mozková obrna b) morbus Down c) fetální alkoholový syndrom d) novorozenecký alkoholový syndrom e) projevy syndromu ADHD f) smyslové vady g) jiné

(prosím

vypište

jaké)…………………………………………………………… 17. Zvolte diagnózu, která indikuje zavedení bazální stimulace. a) dětská mozková obrna b) morbus Down c) fetální alkoholový syndrom d) novorozenecký alkoholový syndrom e) projevy syndromu ADHD f) smyslové vady g) jiné

(prosím

vypište

jaké)…………………………………………………………… 18. Zvolte diagnózu, která indikuje zavedení orofaciální regulační terapii. a) dětská mozková obrna b) morbus Down c) fetální alkoholový syndrom d) novorozenecký alkoholový syndrom e) projevy syndromu ADHD f) smyslové vady g) jiné

(prosím

jaké)…………………………………………………………… 19. Kdo zajišťuje canisterapii?

vypište

a) zaměstnanci zařízení? b) externí pracovníci 20. Kdo zajišťuje hipoterapii? a) zaměstnanci zařízení b) externí pracovníci 21. Kdo zajišťuje muzikoterapii a) zaměstnanci zařízení b) externí pracovníci 22. Kde je canisterapie realizovaná? a) v zařízení b) mimo zařízení 23. Kde je hipoterapie realizovaná? a) v zařízení b) mimo zařízení 24. Kde je muzikoterapie realizovaná? a) v zařízení b) mimo zařízení Velmi Vám děkuji za ochotu a za Váš čas. Kateřina Peřinová Zdroj: Autorka

Příloha 2: Kodex canisterapeutických pracovníků

Canisterapeutická asociace nově schválila na mezinárodní zooterapeutické konferenci 2006 v Brně etický kodex. DEFINICE: Pojmem „canisterapeutický pracovník", rozumíme pracovníka nebo dobrovolníka, jehoţ vzdělání odpovídá úrovni „canisasistent" a „canisterapeut" podle norem ESAAT. Pojmem „canisterapeutický tým" rozumíme canisterapeutického pracovníka společně s jeho psem, dále „koterapeutem". PREAMBULE: Canisterapeutičtí pracovníci respektují důstojnost a hodnotu jednotlivce a usilují o zachování a ochranu základních lidských práv, zároveň ctí práva zvířat a naplňují tak tento kodex. Průběţně rozvíjejí své poznatky ze všech oblastí týkajících se vyuţívání psů pro práci s lidmi. Při dosahování canisterapeutických cílů vynakládají veškeré úsilí k ochraně zájmů klientů, jejich blízkých (není-li to v rozporu s potřebami klientů), všech účastníků canisterapie a činností s ní souvisejících. Canisterapeutičtí pracovníci respektují ostatní členy své profese a příbuzných oborů a dělají vše, co je v jejich silách a co není v konfliktu se zájmy klientů pro to, aby poskytovali úplné informace a vzájemně se respektovali. Své dovednosti pouţívají pouze pro účely, jeţ jsou v souladu s těmito hodnotami a vědomě nedopustí jejich zneuţití. Canisterapeutičtí pracovníci, ve snaze dosáhnout těchto ideálů, plně souhlasí s etickými normami v těchto oblastech: 1. odpovědnost; 2. kompetence; 3. etické a právní normy; 4. důvěrnost; 5. prospěch klienta; 6. profesní vztahy; 7. veřejná prohlášení, 8. výzkum, 9. welfare koterapeuta. Canisterapeutičtí pracovníci plně spolupracují s vlastními profesními, národními a nadnárodními organizacemi a asociacemi. Rychle a úplně zodpovídají dotazy a plní poţadavky všech řádně ustanovených etických nebo profesních komisí těch asociací či organizací, jejichţ členy jsou nebo ke kterým náleţejí. Přijetí do Registru canisterapeutických pracovníků CTA canisterapeutické pracovníky zavazuje k dodrţování všech zásad. 1. ODPOVĚDNOST Obecně: Při poskytování sluţeb dodrţují canisterapeutičtí pracovníci nejvyšší standardy své profese. Přijímají zodpovědnost za důsledky svého jednání a vynaloţí veškeré úsilí, aby zabezpečili vhodné vyuţití svých sluţeb. l.a: Canisterapeutičtí pracovníci si uvědomují, ţe nesou velkou zodpovědnost, neboť jejich jednání můţe ovlivnit stav druhých lidí (psychický i fyzický).

l.b: Canisterapeutičtí pracovníci svým klientům předem objasní všechny záleţitosti, které by mohly souviset s jejich společnou prací. Vyhýbají se vztahům, které by mohly omezit jejich objektivitu nebo vytvořit konflikt zájmů. l.c: Jako členové NNO, organizací, zaměstnanci zařízení či OSVČ, canisterapeutičtí pracovníci jako jednotlivci zůstávají odpovědni nejvyšším standardům své činnosti -canisterapie. l.d: Jako přednášející nebo vedoucí praxe si jsou canisterapeutičtí pracovníci vědomi své primární povinnosti pomáhat ostatním získávat znalosti a dovednosti. Udrţují potřebný standard vzdělání, informace předkládají objektivně, plně a přesně. 2. KOMPETENCE Obecně: Udrţování vysoké úrovně kompetence je odpovědností sdílenou všemi canisterapeutickými pracovníky v zájmu veřejnosti a činnosti jako celku. Canisterapeutičtí pracovníci jsou si vědomi hranic své kompetence a mezí canisterapeutických technik. Poskytují pouze takové sluţby a pouţívají pouze takové techniky, ke kterým je opravňuje vzdělání a zkušenost. V těch oblastech, kde uznávané standardy ještě neexistují, canisterapeutičtí pracovníci přijímají všechna opatření, nezbytná k ochraně zájmů svých klientů a koterapeutů. 2.a: Canisterapeutičtí pracovníci uvádějí svoji kvalifikaci, vzdělání, praxi a zkušenosti přesně. Canisterapeutičtí pracovníci udrţují kvalitu vlastní práce na takové úrovni, aby odpovídala alespoň minimálním profesním poţadavkům CTA, příslušných NNO a evropské ESAAT. 2.b: Jako přednášející a vedoucí praxe vykonávají canisterapeutičtí pracovníci svou činnost na podkladě pečlivé přípravy a soustředění tak, aby jejich práce měla nejvyšší kvalitu a aby jejich sdělení byla srozumitelná příjemcům. 2.c: Canisterapeutičtí pracovníci si jsou vědomi potřeby neustálého vzdělávání a osobního rozvoje a jsou otevřeni novým pracovním postupům a zvyšování kvalifikace v souladu s rozvojem oboru. 2.d: Canisterapeutičtí pracovníci respektují specifika jednotlivých cílových skupin a eliminují jakoukoli diskriminaci. 2.e: Canisterapeutičtí pracovníci si uvědomují, ţe osobní problémy a konflikty mohou ovlivňovat jejich pracovní výkon. Proto se zdrţí jakékoli aktivity, ve které by jejich osobní problémy mohly zavinit nedostatečný výkon nebo poškození klienta, kolegy, studenta nebo jiného účastníka činnosti. 3. MORÁLNÍ A PRÁVNÍ NORMY Obecně: Morální a etické zásady chování canisterapeutických pracovníků jsou stejnou měrou jako pro ostatní občany jejich osobní záleţitostí, s výjimkou případů, kdy by toto mohlo narušit plnění pracovních povinností nebo sníţit důvěru veřejnosti v canisterapii, canisterapeutické pracovníky, ale i obecně v pomocné terapie a v kynologii. Co se vlastního chování týče, jsou canisterapeuti citliví k převaţujícím společenským normám a k moţnému dopadu, který můţe dodrţování nebo narušování těchto norem mít na jejich výkon jako canisterapeutických pracovníků.

Canisterapeutičtí pracovníci si jsou rovněţ vědomi moţného dopadu svých veřejných vystoupení na moţnosti kolegů vykonávat své pracovní povinnosti. 3.a: Ve své činnosti jednají canisterapeutičtí pracovníci v souladu se zásadami ESAAT, CTA, NNO v oblasti canisterapie, a s normami a pravidly zařízení, vztahujícími se k jejich praxi. Canisterapeutičtí pracovníci rovněţ dodrţují příslušné vládní zákony a vyhlášky. 3.b: Pokud jsou evropské, národní, krajské, organizační nebo instituční zákony, vyhlášky nebo postupy v rozporu s ESAAT, NNO v oblasti canisterapie a/nebo s normami a pravidly zařízení vztahujícími se k jejich praxi, canisterapeutičtí pracovníci předloţí tuto skutečnost výboru CTA a snaţí se rozpor vyřešit. 3.c: Canisterapeutičtí pracovníci jako dobrovolníci, zaměstnanci či OSVČ neprovozují ani nepřehlíţejí ţádné postupy, které jsou nehumánní a v rozporu se zákonem na ochranu zvířat, nebo které by mohly vyústit v nelegální nebo neobhajitelné činy. 3.d: Ve své činnosti se canisterapeutičtí pracovníci vyhýbají jakékoli činnosti, která porušuje nebo omezuje lidská, zákonná nebo občanská práva klientů či jiných osob, kterých by se mohla dotýkat, práva zvířat a hygienické normy. 3.e: Setkají-li se canisterapeutičtí pracovníci s odlišným názorem, uznávají a respektují rozdílné postoje a individuální pocity, které mohou klienti, studenti, účastníci praxe mít k těmto záleţitostem. 4. DŮVĚRNOST Obecně: Primární povinností canisterapeutických pracovníků je respektovat důvěrnost informací získaných od osob v průběhu své canisterapeutické činnosti. Ostatním tyto informace sdělují pouze se souhlasem dané osoby (nebo jejího zákonného zástupce), s výjimkou těch neobvyklých případů, kdy by nesdělení pravděpodobně uvedlo danou osobu nebo osoby jiné do nebezpečí. Canisterapeuti informují své klienty o právních hranicích důvěrnosti. Za normálních okolností by měl být souhlas s odhalením informace získán v písemné formě od osoby, které se týká. 4.a: Informace jsou diskutovány pouze z profesních důvodů a pouze s osobami, kterých se daný případ týká. V písemné i ústní formě jsou uváděna pouze data přímo se vztahující k účelu hodnocení či přednášky a je vynaloţeno veškeré úsilí, aby se zabránilo nepřiměřenému zásahu do soukromí. 4.b: Canisterapeutičtí pracovníci, kteří osobní informace získané při výkonu povolání uvádějí ve svých pracích, přednáškách, nebo je jinak prezentují veřejnosti, musí k tomu buď mít předchozí písemný souhlas nebo vhodným způsobem zamlčet všechny údaje, které by mohly vést k identifikaci osoby. 4.c: Canisterapeutičtí pracovníci učiní všechna potřebná opatření pro zachování důvěrnosti při uchovávání a likvidaci záznamů, a případně pro jejich úplnou nedosaţitelnost. 4.d: Při činnosti s nezletilými nebo nesvéprávnými osobami (osobami neschopnými dát dobrovolný informovaný souhlas), kladou canisterapeutičtí

pracovníci zvláštní důraz na ochranu zájmů těchto osob a spolupracují a informují ostatní osoby, kterých se situace týká. 5. ZÁJMY KLIENTA Obecně: Canisterapeuti respektují integritu a chrání zájmy lidí a skupin, se kterými pracují. Dojde-li ke střetu zájmů klienta a instituce, která canisterapeutické pracovníky zaměstnává, canisterapeutičtí pracovníci informují obě strany o svých povinnostech a odpovědnosti a sdělí oběma stranám svoje rozhodnutí. Canisterapeutičtí pracovníci plně informují klienty, kolegy a ostatní personál a specialisty o smyslu a povaze své činnosti a uţité techniky a metody. Nucení lidí k účasti nebo trvání na vyuţití sluţeb je neetické. 5.a: Canisterapeutičtí pracovníci si jsou neustále vědomi svých vlastních potřeb a své potenciálně více či méně vlivné pozice vůči osobám, jakými jsou klienti či účastníci praxe. Předcházejí zneuţití důvěry a závislosti těchto osob. Sexuální vztahy s kýmkoliv z klientů, studentů, účastníků činnosti canisterapie jsou neetické. 5.b: Canisterapeutičtí pracovníci ukončí činnost sluţby canisterapie hned, jakmile začne být zřejmé, ţe pro klienta není přínosný, nebo ihned, jak o to klient poţádá. 6. PROFESNÍ VZTAHY Obecně: Canisterapeutičtí pracovníci jednají s ohledem na potřeby, odlišné kompetence a povinnosti svých kolegů zooterapeutů, terapeutů, psychoterapeutů, psychologů, lékařů a personálu, v případě krizové intervence i členům IZS ČR a pracovníků jiných profesí. Respektují práva a povinnosti těchto svých kolegů vůči institucím či organizacím, s nimiţ jsou svázáni. 6.a: Canisterapeutičtí pracovníci znají oblasti kompetence příbuzných profesí. Plně vyuţívají všechny odborné, technické a administrativní zdroje, které nejlépe poslouţí zájmu klienta. Minimalizují absenci pracovních vztahů s pracovníky jiných profesí. 6.b: Jestliţe je canisterapeutickému pracovníkovi známo porušení etických norem jiným canisterapeutickým pracovníkem, pak, je-li to vhodné, snaţí se tento problém neformálně vyřešit tím, ţe nato dotyčného canisterapeutického pracovníka upozorní. Jestliţe je tento prohřešek pouze malý a/nebo se zdá být výsledkem nedostatku citlivosti, znalosti nebo zkušenosti, je takovéto neformální řešení obvykle dostačující. Tyto neformální snahy musí být podniknuty citlivě s ohledem na důvěrnost a práva klientů. Pokud se nezdá, ţe by přestupek mohl být napraven pouze neformální cestou a neboje váţnější povahy, canisterapeutičtí pracovníci na to upozorní příslušnou instituci, sdruţení nebo výbor zabývající se profesní etikou a chováním. 6.c: Publikační zásluha je přiznána těm, kteří do publikace přispěli, úměrně rozsahu jejich odborného příspěvku. Významné příspěvky odborného charakteru ke společnému projektu od více osob se posuzují jako spoluautorství s osobou, která poskytla příspěvek uvedený jako první. Drobné příspěvky odborné povahy a rozsáhlejší administrativní nebo podobná asistence mohou být uvedeny jako poznámky pod čarou nebo v úvodu díla. Odkazy ve formě citací v textu se týkají publikovaného i nepublikovaného materiálu, který přímo ovlivnil výzkum či studii. Canisterapeutičtí pracovníci, kteří sestavují a upravují cizí materiál k publikaci,

zveřejňují tento materiál pod jmény původních autorů, tam kde je to vhodné uvedou své jméno jakoţto editora. Všichni přispěvatelé jsou jmenovitě uvedeni. 7. VEŘEJNÁ PROHLÁŠENÍ Obecně: Veřejná prohlášení, oznámení o poskytovaných sluţbách, reklama a aktivity podporující canisterapeutické pracovníky slouţí k tomu, aby si veřejnost mohla vytvořit informované názory a měla moţnost volby. Canisterapeutičtí pracovníci přesně a objektivně uvádějí svoji profesionální kvalifikaci, členství a funkce, a také instituce nebo organizace, se kterými mohou být oni nebo daná prohlášení spojována. Ve veřejných prohlášeních, poskytujících canisterapeutické informace, odborné názory nebo informace o dostupnosti jednotlivých technik, publikací a sluţeb, canisterapeutičtí pracovníci zakládají svá tvrzení na obecně přijatelných zjištěních a technikách, plně přitom uznávají jejich meze a připouštějí pochybnosti o nich. 7.a: Canisterapeutičtí pracovníci podílející se na rozvoji nebo propagaci canisterapeutických technik, produktů, knih a dalších věcí nabízených pro komerční účely vyvíjejí přiměřené úsilí pro zabezpečení toho, ţe oznámení a inzerce budou uváděny profesionálním, vědecky přijatelným a přesně informujícím způsobem. 7.b: Canisterapeutičtí pracovníci prezentují svou znalost a umění canisterapie a nabízejí svoje sluţby, produkty a publikace poctivě a přesně, vyhýbají se senzačnosti, přehánění, povrchnosti. Canisterapeutičtí pracovníci se řídí svojí základní povinností pomáhat veřejnosti vytvářet si informované soudy, názory a rozhodnutí. 7.c: Produkty, metodiky, techniky které jsou popisovány nebo prezentovány na veřejných přednáškách či předváděních, v novinových a časopisových článcích, rozhlasových nebo televizních programech, internetových prezentacích, v poštovních zásilkách nebo podobných médiích, splňují stejné uznávané standardy, jaké existují pro samotnou činnost výkonu canisterapie 8. VÝZKUM Obecně: Rozhodnutí provést výzkum spočívá na uváţeném rozhodnutí jednotlivých institucí a odborníků o tom, jak nejvíce prospět lidské vědě a lidskému blahobytu. Canisterapeutický pracovník je ve své činnosti součástí komplexu rehabilitačně-terapeutické péče, je tedy moţné ţe jeho činnost bude zahrnuta do výzkumu. Po rozhodnutí o provedení výzkumu canisterapeutický pracovník podá výzkumnému týmu ucelené informace o moţnostech vstupu metody do výzkumu a zapojí se dle pokynů výzkumného týmu, canisterapeutický pracovník vede bádání s ohledem na důstojnost a prospěch účastníků, maje na vědomí předpisy a profesní standardy týkající se vedení výzkumu s lidskými účastníky a se zvířaty. 8.a: Canisterapeutický pracovník má právo se výzkumu neúčastnit a má povinnost se neúčastnit pakliţe povaha a způsob a myšlenka výzkumu jsou v rozporu s etikou či myšlenkou pomocné rehabilitační metody - canisterapie. 8.b: Canisterapeutický pracovník můţe vést vlastní výzkum, na základě všech platných předpisů a protokolů pro výzkum v oblastní sociálně-zdravotní či školské.

Při provádění výzkumu v institucích, zařízení a organizacích si canisterapeutičtí pracovníci zajistí příslušné oprávnění provádět tuto studii. 9. WELFARE KOTERAPEUTA Obecně: Pes jako koterapeut (spoluterapeut), je během výkonu zatěţován fyzicky a hlavně psychicky, je proto nutno zajistit pravidla, která budou udrţitelná v praxi výkonu canisterapie a zároveň budou účinně chránit zvíře před fyzickým i psychickým týráním tedy i týráním samotným chybným výběrem psa k činnosti výkonu canisterapie. Canisterapeutický pracovník je povinnen i při výkonu činnosti canisterapie ctít a dodrţovat Zákon na ochranu zvířat proti týrání. 9.a: K činnosti koterapeuta má pes právo být vybrán po znalém aţ odborném úsudku, ţe jeho vlohy - povaha, fyzická i psychická přirozenost je k těmto úkonům vhodná. K posouzení psa k výkonu canisterapie se vyjadřuje osoba budoucího canisterapeutického pracovníka (jakoţto kynolog, vlastník psa a po absolvaci odborného kurzu a náhledu canisterapie - teoretik v oboru canisterapie) a zkušený canisterapeutický pracovník s praxí minimálně 6 hodin měsíčně po dobu 2 let. Posouzení při různých testech povahy psa v kynologických i jiných organizacích je přípustné, nikoli však rozhodující, o zařazení psa do činnosti koterapeuta. K posouzení psa k výkonu canisterapie se vyjadřuje osoba která musí být v praxi znalá speciální problematiky zvířat jako koterapeutů, a osoba která velmi úzce zná osobnost konkrétního zvířete - majitel. Canisterapie není obor čistě kynologický, ale převáţně z hlediska psa jde o problematiku typologickou a etologickou (povahové vlohy, vrozené i získané techniky chování zvířete vhodné k výkonu canisterapeutických metodik a technik) a z hlediska samotné činnosti jde odvětví zdravotně-sociální se specifickými poţadavky na dovednosti psa. Canisterapie, jako forma zooterapie, je zcela samostatným odvětvím v oboru Podpůrných rehabilitačních metod. 9.b: K činnosti koterapeuta má pes právo být vybrán po psychickém i fyzickém vyzrání k této činnosti. Mláďata a dospívající jedinci se činnosti účastní jen za účelem přípravy a socializace (seznámení se s prostředím kde je vedená canisterapie a s činností koterapeuta), ale v činnosti samotné nesmí být stavěni do pozice koterapeuta. Účastní se tedy jen pasivně -náhledově. Aktivita vůči klientům typická pro jiţ připravené koterapeuty se tedy vyskytuje u mláďat a dospívajících jedinců jen jako vlastní pokus o iniciativu. Doba vyzrání psychického a fyzického je individuální podle plemen a osobnosti zvířete. U malých plemen jde minimálně o věk 12ti měsíců, u velkých potom o věk minimálně 18 měsíců, vţdy s postupným zapojováním zvířete do činnosti od jednoduchých úkonů po sloţitější. Při zacvičování štěňat a mladých jedinců by měl být přítomen jiţ zkušený pes - koterapeut, který zřetelně přebírá funkci koterapeuta a umoţňuje tím mladému jedinci naplňovat bod 9.c - učení formou náhledu. 9.c: K činnosti koterapeuta má pes právo být citlivě zacvičen a to pouze pro nezbytně nutné úkony a dovednosti spjaté k činnosti AAT, AAA, AAE nebo AACR a to pro něho nezbytně dlouhou dobu k jeho pochopení činnosti koterapeuta. Při výchově, průpravě, přípravě a vedení zvířete v oboru canisterapie se uţívají výhradně metody pozitivního posilování a rozvíjení vlastních vloh (vţdy s ohledem na jedinečnou osobnost konkrétního psa) k činnosti canisterapie, je zakázáno

pozměňovat zvířeti přirozenou fyzickou či psychickou dispozici za účelem výkonu canisterapie farmaceuticky i operativně (u hlasitých jedinců operovat hlasivky, podávání sedativ u jedinců neurotických apod.) 9.d: Při činnosti koterapeuta má pes právo na odborné vedení canisterapeutickým pracovníkem dobře znalým kynologie, etologie, zdravovědy psa a individuality toho kterého psa - koterapeuta a tím mít zajištěn welfare koterapeuta. Pouze canisterapeutický pracovník s kynologickými zkušenostmi je schopen vnímat jemnou komunikaci se svým koterapeutem během výkonu canisterapie, která můţe být velmi zásadní pro další vývoj situace při terapii v daném okamţiku a její přehlédnutí či chybná interpretace můţe vést aţ ke konfliktu ve vzorci „klient - canisterapeutický tým". Canisterapeutický pracovník má povinnost časově upravit dobu výkonu canisterapie dle individuálních předpokladů psa a i jeho momentálních potřeb. 9.e: Při činnosti koterapeuta má pes právo projevit strach, bolest a nevoli ke konkrétním úkonům. Díky vlohově správnému výběru psa dle bodu 9.a, se pes projeví neagresivně, neútočně a tedy mnohdy velmi skrytě. Canisterapeutický pracovník má povinnost vůči zvířeti přehodnotit zda je konkrétní úkon opravdu i v zájmu psa a na tento signál od psa reagovat k naplnění welfare koterapeuta. I pes velmi vhodný k výkonu canisterapie má přirozené hranice tolerance vzrušivosti a bolesti, canisterapeutický pracovník zajistí jejich nenarušování a ve zcela výjimečném případě narušení, ihned jedná ve prospěch welfare zvířete, zároveň adekvátně k situaci a s ohledem na klienta a prostředí. 9.f: Pes koterapeut má právo být na dobu dočasnou nebo stálou odvolán canisterapeutickým pracovníkem z činnosti koterapeuta pro změny ve fyzické a/nebo psychické kondici, neboje mu upravena náplň činnosti při výkonu canisterapie. Jedná se zejména o vysoký věk, březost a mateřství, úraz, nemoc, veterinární zákrok, změny chování a reakcí po událostech na zvíře působících a jiné změny, které canisterapeutický pracovník zcela individuálně vyhodnotí jako kontraproduktivní nebo omezující pro činnost canisterapie a welfare zvířete při této činnosti a činnostech s ní spjatých. Příkladně: pro koterapeuta vyššího věku - upraví výkon canisterapie na pasivní formu, do forem aktivních canisterapeutický pracovník zapojí mladší zvíře apod. 9.g: Pes jako koterapeut má právo ( a canisterapeutický pracovník má povinnost) zajistit mu velmi kvalitní osobní péči i péči veterinární v oblasti prevence i léčby (bezpodmínečně prevence výskytu vnitřních parazitů minimálně 4x do roka). Pes má právo na intenzivní kontakt s majitelem (canisterapeutickým pracovníkem) i mimo dny kdy je aktivně zapojen do činnosti výkonu canisterapie. Není přípustné, aby výkon canisterapie byl pro zvíře jedinou moţností k osobnímu kontaktu s canisterapeutickým pracovníkem a lidmi obecně. Canisterapeutickým pracovník je povinen denně zajistit kontrolu kondice psa s ohledem na případné příznaky nemoci či úrazu a s jejich včasným postoupením veterinárnímu lékaři. Preventivní kontroly a očkování jsou prováděny s ohledem na plnění zákona a vyhlášek platných pro stát, kraj, obec a místo drţení a působení se psem. S ohledem na vývoj metody canisterapie a moţné inovace v zákoně o zdraví obyvatelstva MZ ČR, si CTA vyhrazuje právo na doplnění tohoto bodu o eventuální povinnosti ke konkrétním preventivním veterinárním úkonům (očkování a podobně).

9.h: Po činnosti koterapeuta má pes právo na psychický i fyzický odpočinek a osvěţení podle své vlastní individuality (spánek, hra, vycházka). V případě návaznosti výkonu činnosti na více místech či u více cílových skupin (např. vícehodinová činnost v jeden den) je nutno poskytnout psovi čas odpočinku i mezi těmito výkony, canisterapeutický pracovník je také povinen zajistit adekvátní frekvenci příjmu i výdeje tekutin a stravy zvířete. Schváleno valnou hromadou Canisterapeutické asociace v Brně, 25.6. 2006

Příloha 3: CD Studánka plná hvězd – 2 programy pro nejmenší děti k uvolnění a usínání (Šimanovský, 2009)

Příloha 4: Dotazník – hudební zázemí, dovednosti a preference

Zdroj: Kantor, 2009, s. 266 – 267

Příloha 5: Terapeutická jednotka v náhledové muzikoterapii ( Hanser)

Zdroj: Kantor, 2009, s. 269 – 270

Příloha 6: Etický kodex Evropské muzikoterapeutické konfederace

Zdroj: Kantor, 2009, s. 271. (přeloženo podle původního dokumentu Evropské muzikoterapeutické konfederace, 2007)

Příloha 7: Poloha klienta na břiše při hipoterapii

Zdroj: archív DC Veská

Příloha 8: Poloha asistovaného sedu klienta s rehabilitačním pracovníkem

Zdroj: archív DC Veská

Příloha 9: Muzikoterapie v DC Veská

Zdroj: Archív DC Veská

Příloha 10: Snoezelen před uvedením do chodu

Zdroj: Archív DC Veská

Příloha 11: Pohádková cesta v DC Veská

Zdroj: archív DC Veská

Příloha 12: Děti z centra na pohádkovém výletě

Zdroj: Archív DC Veská

Příloha 13: Vybavení zdravotní osady

Zdroj: archív DC Veská

Příloha 14: Vybavení Dětského centra dnes

Zdroj: archív DC Veská

Příloha 15: Vybavení rodinné buňky DC Veská

Zdroj: Archív DC Veská