UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky
SYLVIE ZÁLEŠÁKOVÁ 3. ročník – kombinované studium Obor: Speciální pedagogika pro výchovné pracovníky
LOGOPEDICKÁ PÉČE U OSOB S NARUŠENOU KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTÍ V DUSLEDKU ÚRAZU A ONEMOCNĚNÍ Bakalářská práce
Vedoucí práce: PhDr. Petra Bendová, Ph.D.
OLOMOUC 2010
Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedených pramenů a literatury.
V Olomouci dne 28. 6. 2010
Děkuji PhDr. Petře Bendové Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce. Děkuji za rady a čas, který mi v průběhu zpracování bakalářské práce poskytla.
Obsah: OBSAH.................................................................................................................4 ÚVOD...................................................................................................................6 1 NARUŠENÁ KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOST V DUSLEDKU ÚRAZU A ONEMOCNĚNÍ..................................................................................................7 1.1 Klasifikace narušené komunikační schopnosti.............................................7 1.2 Etiologie získané narušené komunikační schopnosti....................................8 1.2.1 Cevní onemocnění mozku..........................................................................8 1.2.1.1 Rizikové faktory CMP.........................................................................9 1.2.2 Traumatické postižení CNS....................................................................9 1.2.3 Nádory a infekce CNS..........................................................................10 1.2.4 Degenerativní onemocnění CNS a demence........................................10 1.3 Komplexní péče o nemocné s poruchami komunikačního procesu............11 1.3.1Multidisciplinární spolupráce...............................................................11 2 DYSARTRIE....................................................................................................12 Získaná dysartie...................................................................................................12 2.1 Základní typy dysartrie...............................................................................13 2.2 Diagnostika dysartrie..................................................................................15 2.3 Terapie dysartrie.........................................................................................15 2.3.1 Alternativní způsob komunikace.........................................................20 3 AFÁZIE............................................................................................................21 3.1 Symptomatologie afázie............................................................................21 3.2 Jednotlivé typy afázie................................................................................22 3.3 Diagnostika afázie.....................................................................................28 3.4 Terapie afázie.............................................................................................28
4 POSKYTOVÁNÍ LOGOPEDICKÉ PÉČE DOSPĚLÝM OSOBÁM VE ZLÍNSKÉM KRAJI....................................................................................36 4.1 Cíle výzkumného šetření.........................................................................36 4.2 Popis užitých metod k získání a zpracování výzkumného materiálu.......36 4. 3 Popis vlastního výzkumu.........................................................................36 4.3.1 Charakteristika místa výzkumného šetření........................................37 4.3.2 Charakteristika průběhu výzkumného šetření...................................39 4.4 Výsledky výzkumu a jejich analýza...........................................................39 4.4.1 Domovy pro seniory ve Zlínském kraji.............................................. 39 4.4.2 Kliničtí logopedi ambulantní ve Zlínském kraji.................................40 4.4.3 Nemocnice ve Zlínském kraji.............................................................46 4.5 Zhodnocení naplnění cílů..........................................................................52 ZÁVĚR..................................................................................................................53 SEZNAM LITERATURY....................................................................................54 SEZNAM PŘÍLOH..............................................................................................56
ÚVOD Komunikace je jednou z nejzákladnějších a nejdůležitějších potřeb každého člověka. Komunikace znamená obecně lidskou schopnost užívat výrazové prostředky k vytváření, udržování a pěstování mezilidských vztahů. Proto je pro člověka velmi obtížné, když z důvodu onemocnění či úrazu najednou přestane komunikovat. Bakalářská práce se zaměřuje zejména na afázii a dysartrii jako následek úrazů a onemocnění u dospělých osob. Cílem bakalářské práce je přiblížit problematiku poskytování logopedické péče dospělým osobám s narušenou komunikační schopností v důsledku úrazů a onemocnění. Ve výzkumném šetření byly použity dotazníky pro klinické logopedy a pracovníky domovů pro seniory a nemocnic ve Zlínském kraji. Bakalářská práce je členěna do čtyř kapitol. První kapitola teoretické části se zabývá
popisem
získané
narušené
komunikační
schopnosti,
etiologií
a
multidisciplinární spoluprací při terapii a diagnostice narušené komunikační schopnosti. Druhá kapitola se věnuje dysartrii. Popisuje symptomatologii, druhy a terapii dysartrie. Třetí kapitola se věnuje afázii. Popisuje symptomatologii, druhy a terapii afázie. Čtvrtá kapitola je praktická část bakalářské práce. Zde jsou popsány cíle výzkumného šetření, výsledky výzkumu a naplnění jednotlivých cílů.
6
1 Narušená komunikační schopnost v důsledku úrazů a onemocnění Při vymezení narušené komunikační schopnosti je v posledním období užívána definice, kterou uvádí Lechta: „Komunikační schopnost jednotlivce je narušena tehdy, když některá rovina (nebo několik rovin současně) jeho jazykových projevů působí interferenčně vzhledem k jeho komunikačnímu záměru. Může jít o foneticko – fonologickou, syntaktickou, morfologickou, lexikální, pragmatickou rovinu nebo o verbální i nonverbální, mluvenou i grafickou formu komunikace, její expresivní i receptivní složku.“ 1.1 Klasifikace narušené komunikační schopnosti V česky psané odborné literatuře i v logopedické praxi je od devadesátých let minulého století užívána klasifikace narušené komunikační schopnosti podle symptomu, který je pro to které narušení nejtypičtější. Je to symptomatická klasifikace, která dělí narušenou komunikační schopnost do deseti základních kategorií (Lechta, 2003 ): 1. vývojová nemluvnost (vývojová dysfázie) 2. získaná orgánová nemluvnost ( afázie) 3. získaná psychogenní nemluvnost (mutismus) 4. narušení zvuku řeči (rinolalie, palatolalie) 5. narušení fluence (plynulosti) řeči (balbuties, tumultus sermonis) 6. narušení článkování řeči (dyslalie, dysartrie) 7. naručení grafické stránky řeči 8. symptomatické poruchy řeči 9. poruchy hlasu 10.kombinované vady a poruchy řeči 7
1.2 Etiologie získané narušené komunikační schopnosti Neurogenní poruchy řečové komunikace vznikající u dospělých osob vyplývají ze čtyř nejčastějších mechanismů poškození CNS:
−
cévní onemocnění mozku a cévní mozkové příhody,
−
traumatická poškození tkáně CNS,
−
nádory a infekce CNS,
−
degenerativní onemocnění CNS.
1.2.1 Cevní onemocnění mozku Cévní onemocnění mozku související především s náhlými cévními mozkovými příhodami (CMP) je oprávněně jedním z nějobávanějších onemocnění dospělé populace na celém světě. Cévní onemocnění mozku jsou po kardiovaskulárních a nádorových onemocněních třetí nejčastější příčinou smrti ve všech státech Evropy a ve většině vyspělých států. Cévní mozková příhoda vzniká njčastěji náhle, z 80% je příčinou ischemie části mozkové tkáně pro uzávěr některé z tepen zásobující krví tuto oblast. Ve 20% případů je příčinou hemoragický proces – ruptura (prasknutí) tepny s krevním výlevem do okolní mozkové tkáně. Masivně působící příčiny mají katastrofální následky – těžké poruchy hybnosti končetin a ztrátu schopnosti řečové komunikace. Tyto následky
úzce souvisí s
místem, ve které byl mozek poškozen. Nejčastějším hybným následkem CMP je hemiparéza. Jde o omezení hybnosti poloviny těla různého stupně závažnosti. Omezení se nachází kontralaterálně k místem mozkové léze, tedy poruchy pravé mozkové hemisféry vyvolají hybné poruchy levé poloviny těla a opačně. CMP vzniká nejčastěji u osob ve věku 60 – 75 let, je však zachycen trvalý trend přesunu do mladší věkové kategorie od 45 let i níže. 8
1.2.1.1 Rizikové faktory CMP Většina CMP vzniká jako následek kombinace medicínských příčin (např. Vysoky krevní tlak) a příčin návykových (např. kouření). Takové příčiny nazýváme rizikovými faktory. Některé rizikové faktory mohou být regulovány nebo zcela eliminovány, a to buď léčebnými
prostředky
–
např. Užíváním
určitých
léků,
nebo
prostředky
medicínskými, jako je např. Změna životního stylu. To jsou tzv. Ovlivnitelné rizikové faktory. Udává se, že až 85% CMP leze předcházet kontrolou těchto ovlivnitelných rizikových faktorů. Nicméně existují faktory, které změnit nemůžeme. Mezi tyto neovlivnitelné rizikové faktory patří stárnutí, dědičné dispozice a rasový původ. Mezi medicínské rizikové faktory patří: −
hypertenze
−
vysoká hladina tuků, např. Cholesterolu v krvi
−
ateroskleróza (tvrdnutí tepen)
−
různé srdeční poruchy, jako např. Fibrilace – míhání síní (nepravidelná srdeční akce), diabetes a neprasklé mozkové aneuryzma (tepenná výduť)
−
výskyt CMP v rodině a další genetické faktory
−
migrény
1.2.2 Traumatické postižení CNS Úrazy mozku bývají vážnou a častou příčinou vzniku neurogenních poruch řečové komunikace. Po cévních onemocnění mozku jde o druhou nejčastější příčinu vzniku poruch, především kvůli stále vzrůstajícímu počtu dopravních nehod se závažnými následky. Až 50% všech dopravních nehod je doprovázeno úrazy mozku (nejčastěji v rámci závažných polytraumat) a z těchto úrazů CNS vyplývá asi třetina vzniklých poruch řečové komunikace. 9
Nejčastějšími následky jsou commotio cerebri – otřes mozku, dále contusio cerebri – zhmoždění mozkum, nebo krvácení do mozkových plen a do mozkové tkáně s tvorbou traumatického intracerebrálního hematomu. Vznik chronicky přetrvávajících poruch řečové komunikace na bázi poruch paměti, fatických funkcí či motorických řečových poruch zapříčiňuje především mozkové zhmoždění a krvácivé stavy s tvorbou hematomů. 1.2.3 Nádory a infekce CNS Mozkové tumory (nádory) se vyskytují asi u 0,3 – 2,6 % všech neurologických pacientů. Podle lokalizace a typu tumoru se mohou projevit v celém spektru neurogenních komunikačních poruch. Poruchy funkcí se zde většinou neobjevují náhle jako u cévních onemocnění mozku, ale spíše jako pozvolna nastupující či skokově progredující komplikace. Infekční onemocnění CNS, především encefalitidy či myelytidy, mohou při komplikovaném průběhu zanechat reziduální chronické postižení i v oblasti řečové komunikace a verbální paměti. Často vznikají po traumatickém poranění CNS či operačním výkonu a komplikují a zpomalují úzdravu porušených funkcí. 1.2.4 Degenerativní onemocnění CNS a demence Degenerativní onemocnění CNS – Parkonsonova choroba a neurologicky diagnostikovatelné syndromy s atrofií mozkové tkáně jsou příčinou vzniku pozvolna progredujících dysartrií a dyspraxií. Většina z těchto onemocnění zasahuje především centrální motorický systém, nikoli kognitivní a fatické funkce. Naproti tomu další část degenerativních onemocnění mozkové kůry a souvisejících mozkových struktur je příčinou největšího počtu vznikajících demencí.
10
1.3 Komplexní péče o nemocné s poruchami komunikačního procesu Nemocní s poruchami komunikačního procesu jsou postihováni především v oblasti sociálních mezilidských vztahů. Komplexní péče o pacienty s poruchou komunikačních funkcí vyžaduje spolupráci celé řady odborností a velkého počtu odborníků. Obecně lze konstatovat, že péče o nemocné s poruchami komunikace musí obsahovat tři oblasti: −
péči zdravotní (medicínskou)
−
péči pedagogickou
−
péči sociální Medicínská péče má své místo především v časné a přesné diagnostice
patologických stavů. Dále všude tam, kde existuje byť minimální možnost léčení či zlepšení stavu na základě léčby. A v neposlední řadě i ve sledování a ochraně zbytků funkce a celkového zdravotního stavu nemocného. Smyslem pedagogické péče je naučit či znovu naučit postiženého některým základním komunikačním postupům a znalostem. Sociální péče má za úkol vytvářet takové podmínky celkově sociální i individuální situace, aby dopad na sociální zařazení nemocného byl co možná nejmenší. 1.3.1 Multidisciplinární spolupráce V diagnostice NKS je třeba spolupracovat s celou řadou lékařských oborů, které se zabývají diagnostikou a léčbou
postižení mozku – neurologie, neurochirurgie,
rehabilitace a psychickou funkcí – psychologie, psychiatrie. V léčebném úsilí stojí vždy na prvním místě zachování nemocného při životě. V oblasti poruch řeči se postupuje pomocí cílené specifické logopedické rehabilitace. Pacient je také léčen takovým preparáty, které dokáží povzbudit činnost CNS. V neposlední řadě je prováděna rehabilitace fyzická. 11
2 Dysartrie Dysartrií nazýváme poruchy motorické realizace řeči na základě organického poškození nervové soustavy. Dysartrie zahrnuje řadu typů či syndromů řečových poruch, které jsou způsobeny obtížemi ve svalové kontrole řečových mechanismů a řazeny do oblastí motorických řečových poruch. Při dysartrii jsou v různé míře a rozsahu postiženy základní modality realizace řeči – respisrace, fonace, resonance a artikulace. Získaná dysartie Vznikající v průběhu dětství, dospělosti či stárnutí organismu, zahrnuje situace, kdy je probíhající proces zrání CNS a rozvoje řečových schopností dítěte staršího 1-2 roky narušen náhle vzniklým traumatem na bázi úrazu mozku, infekce či onkologického onemocnění nervové soustavy. Výše uvedené příčiny (náhlé trauma, onemocnění či nádor) postihující nervový systém často způsobují vznik dysartrie i u dospělých osob, přičemž především u stárnoucích lidí ve vyšším věku mohou vyvolat specifické obtíže již oslabeného organismu. Takové poruchy řeči se mohou po náhlém vzniku a těžkých projevech spontánně upravovat, častěji ovšem vyžadují specializovanou logopedickou péči. Vyšetření dysartrie je velmi složité a vyžaduje vzájemnou spolupráci foniatra a neurologa. Některé z těchto poruch jsou nápadné nejenom v řeči, ale i v jiných částech těla. Léčba spojuje poznatky rehabilitace, neurologie, foniatrie a logopedie: cvičení pohybových stereotypů, cvičení jemné motoriky, masáže a manuální ovlivnění svalových skupin, léková stimulace, náprava artikulace. Každá dysartrie je jiná a proto i metody ovlivnění jsou rozmanité.
12
2.1 Základní typy dysartrie 1. Korová (kortikální) dysartrie – vzniká jako následek léze motorické korové oblasti mozku. Pacienti s kortikální dysartrií zpravidla mají změněnu kvalitu hlasu. Hlas se tvoří namáhavě (tlačená fonace), častěji se u nich vyskytuje makrofonie. Problémy s řečí se manifestují zejména při artikulaci delších slov a vět, mluvní jev těchto osob má spatický charakter. Pacienti opakují první slabiky slova (literace). V klinickém obraze se objevuje i změněná prozódie řeči a akcent se klade na první slabiku. 2. Pyramidová dysartrie – jde o spastickou obrnu svalstva mluvních orgánů. Postiženy jsou vyšší funkce, zejména funkce řeči, zatímci archaické funkce zůstávají nepostiženy. Dýchání je plytké a vydechový proud má slabou intenzitu. Intenzita hlasu se během mluvení mění, a to především ke konci delší věty (pacienti postupně přecházejí do šepotu). Během mluvení se slyšitelný šelest. Ve většině případů je patologicky zvýšená nosovost. Řeč pacientů je zpomalená, kvůli zvýšené spasticitě orofaciálního svalstva je těžce srozumitelná. Narušena je zejména artikulace slabik a slov, které vyžadují přesnou koordinaci pohybů jazyka, rtů a sanice. Změněny jsou i prozodické komponenty řeči. Řeč je monotónnější, celkově je adynamická. U některých pacientů je smích a pláč vůlí hůřeregulovatelný (spastický smích a pláč). 3. Extrapyramidová dysartrie má dvě formy – hypertonicko – hypokinetickou a hypotonicko – hyperkinetickou. Při hypertonické dysartrii se v různé míře vyskytují poruchy respirace, které se mohou projeviti při dýchání v klidu. Síla hlasu je změněná, někteří autoři popisují i tzv.klidový tremor hlasivek. Fonační čas je v porovnání s normou kratší. V důsledku patologické inervace měkkého patra vzniká otevřená 13
huhňavost. Artikulace u těchto pacientů je zpomalená a někdy téměř nesrozumitelná. Nezřídka se vyskytuje stereotypní opakování slabik nebo slov (palilalie). Změněna je i prozódie řeči. Nejčastější příčinou je Parkinsonova nemoc. V případě hypotonické dysartrie je narušeno dýchání při mluvení, u některých pacienů i v klidu. Jejich hlas je změněný, u některých se poloha sníží. Artikulace je charakteristická tím, že některé hlásky jsou silně vyráženy. Během mluvení se mění tempo, dynamika a melodie řeči. Příčinou bývají vedlejší účinky některých léků především neuroleptik nebo degenerativní onemocnění CNS. 4. Cerebelární (mozečková) dysartrie vzniká jako důsledek poškození mozečku, jenž koordinuje pohyby svalů artikulačních orgánů a hrtanu a jeho drah. Hlas je tvořen namáhavě, fonace je občas přerušovaná. V klinickém obraze se velmi často objevuje otevřená huhňavost. Řeč pacientů dělá dojem, jako by se jim „jazyk těžce obracel v ústech“. Často je proměněna dynamika, tempo a rytmus řeči. Tento typ dysartrie je častý u roztroušené sklerózy, u různých zánětů a nádorů mozečku či degenerativních procesů v této oblasti. 5. Bulbární dysartrii způsobuje poškození motorických jader prodloužené míchy a jejich drah inervující výkonný systém řeči. Jde o prouchy typu slabé periférní obrny, částečné nebo úplné, jednostranné či oboustranné. Postižené svaly mají snížené svalové napětí, jsou atrofické. Hlas pacientů s bulbární dysartrií je ve většině případů dysfonický a někdy může nastat úplná ztráta – afonie. Míra patologicky změněné nosní rezonance je rozmanitá, většonou se jedná o otevřenou huhňavost. Řeč je velice těžko srozumitelná v důsledku patologické koordinace artikulačního systému. Je monotónní a v literatuře se velmi výstižně přirovnává k řeči „při polykání horké brambory“. Jsou postiženy i archaické funkce (polykání, žvýkání apod.). 14
6. Dysartrie smíšená – 5 typů smíšených dysartrií u jednotlivých degenerativních chorob CNS u dospělých osob:
−
spasticko – flakcidní dysartrie – amyotrofická laterální skleróza
−
atakticko – spastická dysartrie – roztroušená skleróza
−
atakticko – spastická a flakcidní dysartrie – olivopontocerebelární atrofie
−
spasticko – ataktická a hypokinetická dysartrie – Wilsonova nemoc
−
hypokineticko – spastická a ataktická dysartrie – progresivní supranukleární paralýza 2.2 Diagnostika dysartrie Csefalvay (1995) uvádí popis komplesního vyšetření dysartrie, která je zaměřena
na hodnocení: −
motorické funkce artikulačních orgánů
−
výslovnost jednotlivých hlásek
−
respirace
−
resonance
−
fonace
−
prozodických faktorů řeči 2.3 Terapie dysartrie Metody a prostředky logopedické terapie u dospělých osob s dysartrií lze shrnout
do šesti okruhů: 1. užití metod navozující svalovou relaxaci a stabilizaci tělesného tonu v oblasti mluvidel 15
2. modifikace cvičení respiračních, fonačních, artikulačních a rezonančních pro obnovování a stabilizaci motorických řečových schopností 3. přístrojové pomůcky pro spektární zobrazení zvuku řeči a zesílenou zpětnou vazbu zrakem a sluchem, využívající opožděné sluchově zpětné vazby a přístroje na bázi elektromyografu 4. využití neverbální komunikace a komunikačních pomůcek u těžkých, perzistentně přetrvávajících poruch komunikace s okolím 5. skupinové postupy zaměřené na sociální skupinovou interakci a umozňující převod dovedností z individuální terapie do spontánního řečového projevu 6. rytmizační a intonační postupy navozující mluvní podnět spojený s pohybem a užitím technických pomůcek. A) Využití relaxace pro stabilizaci svalového napětí a jeho uvolnění Stabilní přiměřený svalový tonus celého těla je předpokladem pro stabilní a optimální řečový projev. Jeho navození je proto pro zdárný průběh terapie velmi žádoucí. Relaxační cvičení jsou zde především prostředkem pro navození sebekontroly nad stavem svalového tonu celého těla, zvláště v oblasti mluvidel. Lze využít jak metod Jacobsonova tréninku progresivní relaxace, tak i autogenního tréninku. U osob se závažnými poruchami hybnosti celého těla je individuálně potřebné užít polohovacích pomůcek pro končetiny a pro stabilizaci vzpřímeného sedu, časté je užití podpěrek či závěsů horních končetin pro uvolnění hybnosti hrudníku a mluvidel. B )Orofaciální cviky pro obnovování hybnosti a svalové síly Obnovovací cviky v oblasti mluvidel je vhodné zařazovat průběžně od počátku terapie, či cíleně při projevech apraxie v řeči nebo zhoršování opakovaných pohybů mluvidel v mluvě. Tyto cviky provádíme s kontrolou v zrcadle několikrát denně pro 16
navození správné hybnosti a síly rtů, jazyka a mimického svalstva. Zahrnují izotonická a izometrická cvičení proti odporu, relaxaci a cvičení soustředění na cílené pohyby mluvidel. C) Dechová a fonační cvičení s obnovováním funkce patrohltanového závěru Mají za cíl zvýšit funkční využití kapacity plic a zlepšit sílu a koordinaci dýchacích svalů. Lepší dýchání má vliv na zlepšení a stabilizaci fonace, artikulace i prozódie mluvy. Cvičíme plný dech s odstraněním souhybů dalších částí těla a zapojujeme fonaci od samohlásek po rytmické slovní řady. Zásadní význam mají specifické formy dechových a fonačních cvičení u osob trpících hypokinetickou formou získané dysartrie na bázi Parkinsonovy choroby. D) Artikulační cvičení Tyto postupy se často spojují se snahou o zpomalení tempa řeči při mluvě a čtení a to zvýraznění a oddělování artikulačníczh pohybů s jejich kontrolou sluchem a zrakem v zrcadle. Při těžkých poruchách hybnosti někdy vybavujeme náhradní artikulační mechanismy. Nejčastěji je pro nemožnosti retního závěru vybavován náhradní závěr pro hlásky B,P,M spojením zubů a rtu a při znemožnění cílené hybnosti jazyka akceptujeme tvorbu zvukově odlišitelného zvuku s pohybem celé dolní čelisti a přitlačením plochy jazyka k patru. E) Cvičení slovní a větné prozódie a větná intonace Zahrnuje především cvičení větné intonace v rozdílu mezi typy vět a sdělení a přiměřený slovní přízvuk. Osvědčuje se užití pomůcek s graficky zvýrazněnými částmi vět a slov a především zapojení přístrojových metod vizuální kontroly s programem „visible speech“ spektrografického zobrazení řečového projevu na obrazovce počítače. 17
F) Rytmizačně – pohybová cvičení Mají široké kompenzačně – motivační užití pro možnost rychlého ovlivnění srozumitelného projevu. Navozují artikulační podnět spojený s pohybem při každé slabice či slovu. Tím také pomáhají ustanovit tempo řeči přiměřené daným motorickým a koordinačním možnostem nemocného s dysartrií. Zdůrazněním první hlásky slova se zlepšuje porozumění při překotné a splývající setřelé mluvě. Mimo rytmizaci se využívá také stíněného čtení(terapeut čte společně počátky slov, nebo udává rytmické sledy hlasem)
a grafického zdůraznění slabik, slov a hlásek.
Využíváme také jednoduchých technických pomůcek jako je metronom či bručák. G) Neverbální komunikace a komunikační pomůcky Kompenzační postupy tohoto zaměření využívají u těžkých, přetrvávajících poruch možnosti písmen, obrazovými symboly či posunky. Jejich využití je dáno motorickými i kognitivními schopnostmi osoby s dysartrií. Alternativní komunikační systémy (piktogramy, pojmové kresby) a systém stimulace neverbální komunikace, jako je vizuálně – akční terapie, využití posunků, gest, kresby apod. Jsou často adaptacemi metodik vyvinutých původně pro terapii fatických poruch. H) Technické pomůcky a přístrojové programy Technické pomůcky a přístrojové programy jsou v terapii dysartrií významnou a stále více užívanou součástí postupů stimulující obnovování funkcí. Zahrnují standardní klinické aplikace s využitím zesílení sluchové vazby do sluchátek, zlepšující často kvalitu projevu dysartrické soby, právě jako využití telefonu v upevňování nabytých dovedností v komunikaci. Vhodné je také využití elektronického metronomu v průběhu navozování rytmizačních postupů, případně bzučáku se zvukovým i vizuálním výstupem. 18
Užití komplexnějších přístrojových sestav je v našich podmínkách dosud vázáno jejich značnou cenovou náročností. Nejvíce rozšířeným je využití přístrojů na bázi spektrální analýzu řečového projevu (Visible speech), pro terapii především prozódie, větné intonace a hlasové výšky. CH) Užití artikulačních a rytmizačních postupů – ovlivnění srozumitelnosti a dynamiky řečového projevu Vzhledem k charakteru dysartrie jako poruchy CNS jsou artikulační obtíže takto postiženýczh osob nejčastěji způsobené poruchami hybnosti orofaciální oblasti, obtížemi v koordinaci artikulačních pohybů a poruchami dynamiky mluvidel. Artikulace jednostlivých hlásek je těmito poruchami sekundárně ovlivněna, případně znemožněna, ovšem primárně percepčně-motorické vzory artikulace jednotlivých hlásek jsou potencionálně zachovány. Základním cílem terapie řečového projevu je i zde vybavení artikulace hlásek, která je fonematicky vyhovující a nebrání srozumitelnosti řečového projevu osoby s dysartrií. I) Užití izotonických a izometrických postupů v obnovování orofaciální hybnosti Získaná dysartrie u dospělých osob často vyúsťuje v obraz odlišný od závažných vývojových dysartrií a více lokálně odlišený od celkové tělesné hybnosti. To u velké části takto postižených osob umožňuje využít cílené obnovovací terapie zaměřené na hybnost mluvidel. Významnou úlohu zde mohou sehrát izotonické a izometrické formy cvičení. Izotonické cviky mluvidel jsou zaměřeny na obnovování svalové síly a přesného zacílení pohybů v oblasti mluvidel. Soubor převážně izotonických postupů obsahuje 20 cvičení. 19
2.3.1 Alternativní způsob komunikace K tomu, aby mohla být zajištěna komunikace i u osob se závažnou poruchou expresivní komunikace (postižení řeči, psaní, jazyka), se využívá augmentativní a alternativní komunikace (AAK). Mezi alternativní komunikaci patří piktogramy. A) Piktogramy Piktogramy jsou jednoduché obrazové komunikační symboly vytvořené psaním, kreslením, tiskem nebo jinými postupy. Každý piktogram zastupuje jeden věcný význam a zpodobňuje ho bez vazby na řeč. Použití piktogramů
napomáhá při
rozhodování a umožňuje zúčastnit se konverzace tam, kde byla osoba handicapem dříve pouze pasivním posluchačem. Používání piktogramů je vždy doplněno mluvenou řečí a případně i jednoduchými znaky. Výuka komunikace pomocí piktogramů se zaměřuje nejdřív na jednoduché a známe předměty a snadnou činnost. Běžně používaný soubor piktogramů obsahuje více než 700 obrázků, které znázorňují osoby, věci, činnosti, představy, vlastnosti, pocity a vztahy. Dorozumívání pomocí piktogramů je velmi perspektivní a pro svou jednoduchost a názornost. I nemluvící jedinci mohou pomocí piktogramů vyjádřit svou vůli, svůj názor a přání, aniž by tento způsob komunikace vyžadoval od okolí jakékoli speciální znalosti nebo dovedností. Je srozumitelný pro všechny.
20
3 Afázie Afázie je ztráta již nabyté schopnosti komunikovat, a to v důsledku poškození mozku. Lidsky nejvýstižnější je definice foniatra Josefa Kimla, který hovoří o afázii jako o úrazu osobnosti. Afázie se týká ponejvíce lidí produktivního věku a z hlediska jejich dalších životní perspektivy má často velmi nepříznivé vyhlídky. Reedukace afázií a celková resocializace postiženého jsou odvislé nejen od jeho věku a rozsahu poškození mozku, ale v neposlední řadě od osobnostního vyladění klienta a mnoha dalších sociálních faktorů. 3.1 Symptomatologie afázie Příznaky afázie se projevují v různých kombinacích, množství a kvalitě. Důležitým příznakem je, zda je řeč fluentní (plynulá) nebo nonfluentní, zda je narušena receptivní či expresivní složka řeči. Nejčastější symptomy afázie uvádí přehledně Čecháčková (2003) Parafázie – deformace slov různého typu a stupně. Dělí se na:
−
fonemické – slovní tvar je deformovaný, ale obsahuje některé správné prvky daného slova, proto lze porozumět významu, často se vyskytují pouze záměny fonému (papír – patír).
−
žargonové – těžká slovní deformace, slovo je zaměněné, nelze porozumět produkované řeči (židle – ždurchla).
−
sémantické – nemůže si vzpomenout na slovo, nahrazuje je významově podobným nebo opíše význam pojmu např. slovo klíč nahradí (To mám doma, to mám taky doma. To je to, čím se odemyká). 21
Parafrázie – znamená sníženou schopnost až nemožnost větného vyjádření (místo věty Budu muset odejít, řekne: Já tam.). Je charakteristická pro expresivní typ afázie. Perservace – afatik ulpívá na předchozím podnětu i při dalších odpovědích, kdy daný podnět již nepůsobí. Např. pacient měl za úkol vyjmenovat měsíce v roce. Dalším úkolem je pojmenování částí těla a afatik je označuje jako měsíce. Logorhea – projevuje se jako překotná mluva se sníženou srozumitelností pro častý výskyt žargonových parafázií. Vyskytuje se většinou u afázie percepčního typu. Anomie – porucha pojmenování. Afatik není schopen označit určitý předmět adekvátním slovem. Bývá součástí amnestické afázie. Neologismy – afatik vytváří slova, která jsou tvořena gramaticky chybně, dochází k záměnám hlásek, slabik, slova jsou nesrozumitelná, vznikají nesrozumitelná sdělení. Poruchy rozumění – někdy nejsou patrny při prvním kontaktu s afatikem. Často vykoná příkaz správně, i když se u něho vyskytují poruchy porozumění neboť rozumí, pochopí na základě dané situace. Vykoná jednoduchou výzvu správně, ale složitější příkaz neprovede, protože mu nerozumí nebo si ho nepamatuje. Čecháčková (2003) zdůrazňuje, že je to jedno z nejdůležitějších kritérií hodnocení. 3.2 Jednotlivé typy afázie Brocova (motorická) afázie Dominantní je porucha v plynulosti v expresivní složce řeči. Objevuje se narušení řečové produkce s relativně dobře zachovalým rozuměním. Postižený mluví málo, se značným úsilím, ale s jasným komunikačním záměrem a sdělením informace. Jsou 22
přítomné fonematické parafrázie a agramatismy. Opakování a pojmenování je postiženo, někdy s lepším výkonem než u spontánní řeči. V průběhu vývoje příznaků postižení často přechází do transkortikální, kondukční nebo anomické afázie. Wernickeova (senzorická) afázie U pacientů bývá dominantní špatné rozumění, pojmenování a opakování, verbální parafrázie, neuvědomění vlastní poruchy řeči, dobrá fluence (plynulost) řečového projevu. Někteří produkují množství neologických výrazů a parafrázií s výrazně akcelerovaným
projevem.
Obtíže
těchto
osob
bývají
také
někdy
mylně
diagnostikovány jako psychiatrické onemocnění (zmatenost při demenci a deliriu, logorhea při psychotické atace), zvláště pokud si pacienti svou poruchu neuvědomují. Projevy senzorické afázie se často upravují přes neologický žargon po sémantický žargon do anomie. Globální (totální) afázie Velmi těžká porucha s postižením všech fatických funkcí. Plynulost projevu je špatná, pacient není schopen sdělit jakoukoli obsahovou informaci, porozumění verbálnímu projevu je významně narušeno. Slovní produkce je zcela znemožněna či omezena na opakování jedné slovní trosky, stereotipních spojení, často expresivních nadávek. Stav může přetrvávat nebo se upravovat do obrazu motorické afázie. Kondukční (centrální) afázie Vyznačuje se špatným opakováním s fenematickými parafrázemi, ale relativně dobrou úrovní plynulosti a rozumění verbálnímu projevu. Tento typ afázie má dobrou prognózu, úprava může být kompletní nebo přetrvávají anomická rezidua. Transkortikální senzorická afázie Osoba má fluentní řečový projev s dobrým opakováním (slov až krátkých víceslovných sdělení), ale porušeným rozuměním. Často chybí i rozumění 23
opakovanému a také odpovědi na otázky postrádající koherenci či obsahovou informaci. Prognóza vývoje příznaků bývá dobrá, ale často se zcela upravují nebo přecházejí v anomické obtíže. Transkortikální motorická afázie Poruchy řečové iniciace způsobují, že osoba velmi málo spontánně hovoří, řeč je chudá s máloslovnými odpověďmi na otázky, často chybí přísudek. Opakování se daří na úrovni slov a krátkých víceslovných obratů, rozumění je relativně dobře zachováno. Jako u předchozího typu transkortikální afázie je častá dobrá prognóza do anomie nebo ad integrum. Anomická amnestická afázie Postižený má plynulou mluvu, která je přerušována tzv. Anomickými pauzami. Obtíže bývají největší u pojmenování předmětů a činností, dominuje porucha nalézání a výběru slov z vlastní slovní zásoby. Rozumění a pojmenování bývá dobré. Tento lingvistický fenomén je častý u všech typů afázií a často se vyskytuje jako reziduum po některém předchozím typu afázie. Toto dělení vychází především ze zpracováním dosažených výsledků ve čtyřech základních komponentech: 1. spontánním řečovém projevu, zhodnocení jeho plynulosti a tempa (fluence řečového projevu), 2. v opakování hlásek, slabik, slov a vět, 3. v pojmenování přemětů i obrazových souborů, 4. v rozumění obsahu řeči od jednotlivých pojmů do jazykové větné struktury. Stále se respektuje dělení Kimlovo: −
afázie totální, afázie motorická a afázie senzorická
Kiml vytvořil jednoduchý, ale velmi účelný systém popisu jednotlivých příznaků 24
afázie, který považujeme nejenom za jednoduše proveditelný, ale vždy i přesně hodnotitelný. Vyšetření: 1. Orgány řeči – organický popis postižením 2. Řeč – rozumění a) opakování: je schopen opakovat slova, tedy rozumět a opět interpetovat b) ukazování: je schopen rozumět a pochopit význam slova, ukáže obrázek z nabídky podle slovního příkazu c) pojmenování: je schopen nalézt a použít výraz, který přísluší ukázanému předmětu (obrázku) d)spontánní vypravování: je schopen skládání slev do vět, držet myšlenkovou linii, mít ve vyprávění smysl 3. Čtení, psaní 4. Suprasegmentální kvalita řeči: - přízvuky – časový průběh řeči: plynulá, přerývaná, rozsekaná, slabiková, váhavá, s odmlkami, mlčení - dynamický (síla řeči): mikrofonie (slabý), makrofonie (silný), monodynamie (jednotvárný), výbušný, v začátku maximální, na konci maximální, stupňovitý, trvale klesavý atd. - melodický: monotonie, rhinofobie, přehnaná 5. Hluboká rovina řeči a) tvoření slov – postižení: poruchy sledu hlásek, zaměňování hlásek, opakování hlásek a slabik, splývání apod. b) vyjadřování – smysl promluvy: neúplné, nevěcné, opisné, amnestické, po nápovědě, agramatismy c) slovní zásoba: chudá, neúplná, s komplexními výpadky, pomalé myšlení d) chování, gesta, mimoslovní komunikační prostředky 25
6. Komunikační srozumitelnost řeči = sociální kvalita řeči Hodnocení typů afázie: 1. Afázie totální
−
výpadek všech složek řeči, ztráta řeči
−
neschopnost chápat řeč, neschopnost tvořit řeč 2. Řeč – neopakuje, neukáže, nepojmenuje, nevypravuje 3. Není schopen čtení a psaní (alexie, agrafie) 4. Suprasegmentální kvalita řeči: Řeč plná ostrých přechodů z jednoho typu přízvuku do druhého, např. Z hlasité do velmi tiché řeči, monotónní a dynamická, přízvuky neodpovídají obsahu a charakteru sdělení 5. Hluboká rovina řeči
−
nesmyslné slabiky, často pravidelně stereotypně, nesrozumitelně, přechází z jednoho typu do druhého, hlasitě, bez modulace
−
vyjadřování silně omezeno nebo vyloučeno
−
slovní zásoba rozpadlá, není
−
mimoverbální projev nepřesvědčivý, unavený, smutný nebo agresivní 6. Komunikační srozumitelnost je nulová 2. Afázie motorická 1. Orgány řeči jsou těžce motoricky postiženy 2. Řeč opakuje deformovaně, nepřesně, pojmenuje zkomoleně, ukáže přesně, chápe význam slov, vykoná příkaz, vypravuje úryvkovitě, přerývaně s chybami, uvědomuje si chyby a snaží se je dalším opakováním napravit (jako koktání) 26
3. Čtení, psaní – dyslexie střední až těžká, ale rozumí, dysgrafie střední až těžká 4. Suprasegmentální kvalita řeči: mluví přerývaně, pauzy, útržkovité (tzv. Telegrafní styl), neplynulost, nezvyklý akdcent – zvýšený důraz na první slabice, tvrdé začátky slov, monotóní, jako hluchoněný, zvýšená síla hlasu. 5. Hluboká rovina řeči - výrazné slabikování slov, opakování prvních slabik, opakování po jiných mluvčích - hledání výrazů a slov, zkomolení slov i při dobrém začátku, neologismy, chaotizace - neumí se „vyjádřit“ - chování nenápadné, bez gest 6. Komunikační srozumitelnost : řeč těžce srozumitelná až nesrozumitelná 3. Afázie senzorická 1. orgány řeči nepoškozeny 2. Řeč: - opakuje, ale nechápe smysl slov, opakování slov je závislé na „obtížnosti“ zvuku slova, víceslabičná a souhlásková slova komolí, vytváří nové nesmyslné slabiky hlásek, lépe se daří opakovat samohlásky než souhlásky, pomáhá si odezíráním, často se ptá: „Jak?“ „Co?“ apod., může budit dojem nedoslýchavého, pojmenuje jen někdy, výrazná doba latence (než si vzpomene), často se plete, nesmyslná slova, neukáže, nerozumí, nepochopí, nevypráví, nesmyslené zlomky slov a slabik, není schopen tvořit věty, tzv. Slovní salát 3. Čtení, psaní – alexie a agrafie 4. Suprasegmentální kvalita řeči: pauzy, vzpomínání, mnohomluvnost, hlasitost normální nebo snížená, přitlumený hlas, melodika nemusí být postižena, někdy výslovnost cizince. 27
5. Hluboká rovina řeči: - velmi omezena - slabikování, zakoktávání, mumlání - nesmyslná slova, bláboly, neologismy - bez gest 6. Komunikační srozumitelnost: těžce srozumitelná především ve smyslu segmentace a syntaxe. 3.3 Diagnostika afázie Hlavním úkolem při diagnostice afázie je získat dostatek informací pro volbu odpovídající terapie, volbu adekvátní rehabilitace. Diagnostikování řeči afatika se má soustředit na vyšetření a hodnocení spontánní řeči, porozumění řeči, opakování a pojmenování. Hodnocení je komplexní tehdy, neomezí-li se pouze na mluvenou řeč, ale zahrne-li také psanou formu řeči (čtení, psaní). S testy a testovými bateriemi, které se u nás běžně nevyužívají, ale jsou využívány v různých zemích seznamuje podrobně Csefalvay (2003). Jsou to např. MTDDA, PICA, BDAD, WAB, AAT. U nás se setkáváme s modifikacemi TOKEN TESTU. Od roku 2002 je přo českou odbornou veřejnost k dispozici manuál Diagnostika a terapie afázie, alexie, agrafie zpracovány Csefalvayem, docentem fakulty Univerzity Komenského v Bratislavě, se
Pedagogické
spoluprací s našimi logopedkami
Košťálkovou a Klimešovou. Součástí publikace je i diagnostický postup. 3.4 Terapie afázie Afatici vyžadují komplexní rehabilitaci, sestávající z lékařské, fyzioterapeutické, psychologické a logopedické terapie. Teorie o vzniku afázie se formovaly již v 19 století (Broca, Wernicke), ale rozvo 28
j terapie je zaznamenáván až ve 20 století po I. a zvláště II. světové válce, kdy utrpělo velké množství lidí poškození mozku. V tomto období se vytvářela významná pracoviště, z nichž se později vyvinuly jednotlivé afaziologické školy. Csefalvay (2005)
zmiňuje
hlavně
bostonskou
afaziologickou
školu,
ruskou
neuropsychologickou školu a německou neurologickou školu. Mimořádný rozvoj terapeutických směrů nastal v posledních třiceti letech minulého století, kdy se o terapii afatiků začali zajímat i neuropsychologové, neurolingvisté, foniatři, logopedi a jiní. Existuje několik dělení směrů terapie afázie, každý směřuje k jiné stránce komunikačních schopností:
−
stimulační přístupy (techniky kognitivní stimulace, funkcionálně orientované postupy)
−
jiné přístupy (melodicko – intonační terapie, alternativní a augumentativní komunikace)
−
obnovování specifických narušení (terapie poruch porozumění, řeči, čtení) V současnosti vidíme v afaziologii dva dominující terapeutické směry. Jsou jimi
přístupy:
−
kognitivně – neuropsychologické
−
funkcionálně (pragmaticky) orientovaná teorie
1. Kognitivně – neurologický přístup je zaměřený na obnovení nebo kompenzaci jazykových procesů. Cílem je odhalit zákonitosti fungování kognistivních procesů, které jsou v normě. V našich podmínkách se s kognitivně – neuropsychologickou terapií setkáváme zřídka. Jedním z důvodů může být i fakt, že dodnes tyto přístupy nemají k dispozici definitivní model terapie vyšších psychických funkcí. 29
2. Funkcionální (pragmatický) směr vychází z předpokladu, že je důležité afatika co nejdříve zařadit do fungování společnosti, poskytovat mu adekvátní možnost komunikace (často i kompenzační) a učinit ho soběstačným. Pozornost je věnována obnově schopnosti používat jazyk a rozumět mu v kontextu ( a to i mimi terapeutickou situaci). Konečným cílem terapie afatiků je dosahnout optimální úrovně komunikace, jaká je při konkrétní lézi mozkových struktur možná (Csefalvay, 1996). Pozornost moderní světové afaziologie se začíná obracet k osobě s afázií a jejímu blízkému okolí, nikoli k afázii jako nemoci či patologii. Zatímco dříve byl kladen důraz především na postižení samotné jako na nemoc, kterou je nutno co nejrychleji a nejefektněji odstranit (řečový deficit, dezintegrace psychických funkcí) dnes jsou akceptovány i psychosociální rozměry afázie. Jedná se především o zhodnocení kvality života osoby s afázií a možností jejího pozitivního ovlivnění. Terapie s využitím neverbálních komunikačních prostředků Specifické postupy s využitím neverbálních komunikačních prostředků jsou v této oblasti využívány především pro osoby trpící globální afázií, kde jsou trvalé praktické výpadky v možnosti předávání informací nejen v oblasti mluvy, ale i rozumění řeči a pokynům. Zahrnují jak ovlivňování komunikačního potencionálu prostředí, tak i využívání gest a symbolů. Existují užívané a osvědčené
systémy využití
neverbálních
komunikačních prostředků (piktogramy, pojmové kresby) a stimulační programy s užitím prostředků neverbální komunikace (vizuálně-akční terapie, využití posunků, gest, kresby).
30
Skupinová terapie u osob s afázií Intenzivní individuální logopedická reedukace která nachází své uplatnění v počátcích péče, by měla být postupně doplněna o práci skupinovou. V načich podmínkách se na logopedických pracovištích stále častěji setkáváme s vytvářením skupin afatiků. Přesto však dosud není problematika skupinové terapie afázie zpracována nijak rozsáhle. Postupně ale nabývá práce ve skupině v souvislosti s tímto získaným postižením řečové komunikace stále většího významu. Kulišťák (1997) z pohledu neuropsychologa uvádí, že program skupinových osob s afázií je obecně zaměřen na stimulaci všech psychických funkcí. Orientuje se na zlepšení paměti, percepce, pozornosti, psaní, čtení a vyjadřování jazykovými verbálními prostředky. Popisuje určitý model průběhu skupinových sezení, které si může každý logoped upravit na základě vlastní tvořivosti a angažovanosti. Využívá slovních a paměťových her, tématického kreslení nebo prvků muzikoterapie. Cséfalvay (2005) uvádí, že skupinová terapie afázií v současnosti prožívá svoji renesanci spojenou se zapojováním pragmaticky orientovaných metod jako PACE či konverzační trénink. Doporučuje maximálně 6 osob ve skupině a účast dvou terapeutů či terapeuta a faciliátora z řad studentů, rodinných příslušníků apod. Skupinové aktivity zahrnují především hraní rolí a simulace reálných situací, využívání souborů fotografií (rodiny, známých osobností, znáných míst a památek apod.) či obrázků, užití techniky PACE, společenské hry a také rozhovory na určité téma s formulací názoru a řešení problému. Terapie afázie s užitím specializovaných počítačových programů Pro využití počítačového multimediálního zázemí v terapii afázie byl v českém jazyce vytvořen soubor programů MENTIO (Petržlíková,2005). Koncepce tohoto programu se v klinické praxi velmi osvědčila, a to nejenom u dospělých osob s neurogenními poruchami řečové komunikace. A právě na tyto osby byl program 31
primárně specializován. První titul vznikl v roce 1996 a od té doby je tento komplex počítačových programů kontinuálně rozšiřován. Soubor programů MENTIO v současnosti zahrnuje 5 titulů: 1. MENTIO Slovní zásoba – základní slovní zásoba a cvičení pro logopedickou praxi 2. MENTIO Slovesa – dějové posloupnosti pro logopedickou praxi 3. MENTIO MM (Memory Management) – soubor úloh na procvičení paměti 4. MENTIO Skládačky – cvičení zrakové percepce 5. MENTIO Nakupování – početní úlohy podporující samostatnost v obchodě a při zacházení s penězi Token test Zobrazuje rozumění slovním a větným pokynům a úroveň krátkodobé verbální paměti. Je založen na poznávání a manipulaci s barevnými kruhy a čtverci. Ve zkrácené verzi s možností jemnějšího hodnocení stupně mírné, středně závažné a těžké poruchy je rychlým (10-15 min.) a velmi oblíbeným diagnostickým nástrojem. V případě podezření na kognitivně – komunikační poruchu je ovšem nutná kombinace s další zkouškou, zaměřenou na úroveň pracovní a dlouhodobé paměti a lexikálně – grafických schopností. AST (Aphasia Screening Test) Umožňuje během 10 minut zhodnotit obtíže v užití individuálních jazykových schopností vyšetřované osoby. Je zaměřen na také na odhalení nelingvistických procesů neurogenní poruchy, jako je vizuální opomíjení části zrakového pole, dyspraxie, porušená pravolevá orientace či dysgnozie tělesného schématu. 32
WAB Western Aphasia Battery Autorem testové baterie je neurolog A. Kertesz (1982). WAB se zkládá z částí, v nichž se vyšetřuje spontánní řeč, porozumění řeči, pojmenování, opakování, psaní, čtení, praxie, kalkulie a konstrukční schopnost. Základem pro vypočítání kvocientu afázie (AQ) je skóre získané ze subtestů spontánní řeči, porozumění řeči, opakování a pojmenování. Při standardizaci autoři zjistili, že výkon normální populace se pohybuje od 93,7 do 100 bodů (maximální počet bodů, jež lze získat v prvních čtyřech částech WAB je 100 bodů), a k diferenciaci afatiků od neafatiků určili hranici 93,7 bodu. Podle skóre získaných v jednostlivých částech testu lze určit typy (resp. Subtypy) afázie. Klasifikace afázie je poměrně jednoduchá, protože v každém subtestu je možné získat nanejvýš deset bodů a už při pohledu na získané skóre v konkrétních modalitách řeči lze určit typ afázie. Lurijoja neuropsychologická koncepce obnovovací terapie Ruský neurolog, zakladatel celosvětově uznávané neuropsychologické rehabilittační koncepce A. R. Lurija přichází po druhé světové válce se syntetizující teorií poruch vyšších psychických funkcí a systémového vlivu mozkové léze na tyto funkce. Ta se stala základem pro vytvoření metodologie obnovovací terapie fatických funkcí jeho následovníky – Cvetkovou, Anochinovou. Specifické cílené postupy obnovovací terapie Do této oblasti patří známé cílené postupy zaměřené na překonávání určitých častých komplikací při afázii. Tyto postupy jsou většinou přiřazovány ke kognitivně – neuropsychologického přístupu v terapii afázie. MIT – Melodicko – intonační terapie 33
Postup je zaměřený na využívání schopnosti osob s motorickou afázií a dobrým porozuměním správně intonovat určité krátké mluvní fráze. Při dobré odezvě na tento typ terapie se daří navodit určitý omezený okruh větných sdělení u osob s těžkou motorickou afázií, s užitím melodické struktury věty a doprovodného rytmického pohybu ruky. Terapie je účinná především u části osob s dobře zachovaným rozuměním řeči a bobře zachovanou schopností reprodukovat melodické písňové vzory. Tlumení perservací Perservace = opakování stejného mluvního výrazu na více podnětů za sebou – je velmi častou komplikací u těžších forem afázie. Frekvence perservací se snižuje při navozené sebekontrole řečového projevu, proto se cílený terapeutický postup snaží o navození vědomé kontroly počátku vlastní mluvní produkce u osoby s afázií. Postup využívá různých forem prodloužení pauzy mezi ukázáním stimulu a jeho pojmenováním, zařazování jiné modality (gesto, kresba, počáteční písmeno apod.) a dokončování vět individuálně, podle reakce konkrétního pacienta na terapii. Funkcionálně zaměřené postupy – k praktické komunikační situaci Vycházejí z diagnostiky pragmatických schopností osoby s afázií a jsou vedeny snahou o navození praktické obousměrné komunikace mezi terapeutem a klientem. Jejich součástí je i přesah do skupinových aktivit, jako je tomu především u techniky PACE. PACE Jde o techniku, která je zaměřena na zlepšení efektivity komunikace osob s afázií. V terapii jde v podstatě o modelování konverzační situace, při které dochází k 34
výměně nové informace. Tuto informaci vysílají střídavě terapeut a klient, přičemž oba mají volný výběr komunikační modality (mluvená řeč, psaní, gesta, kreslení apod.).
35
4 Poskytování logopedické péče dospělým osobám ve Zlínském kraji V této kapitole se zaměříme na výzkumné šetření – na jeho průběh, cíle a zhodnotíme výsledky a naplnění cílů. 4.1 Cíle výzkumného šetření Cílem praktické části bakalářské práce je zjistit do jaké míry je poskytována logopedická péče dospělým osobám se získanou komunikační schopností v důsledku úrazů a onemocnění ve Zlínském kraji. C1: Zmapovat poskytování logopedické péče v domovech pro seniory ve Zlínském a Jihomoravském kraji. C2: Zmapovat četnost poskytování logopedické péče osobám se získanou NKS v důsledků úrazů a onemocnění C3: Popsat pomůcky využívané v diagnostice a terapii afázie a dysartrie u vybrané cílové skupiny
4.2 Popis užitých metod k získání a zpracování výzkumného materiálu (dotazník) Jako metodu k získání výzkumného materiálu byl zvolen dotazník pro klinické logopedy viz příloha č. 1 bakalářské práce 4.3 Popis vlastního výzkumu Ve Zlínském kraji byl průzkum prováděn: –
ve 20 zařízeních pro seniory v celém Zlínském kraji ( domovy pro seniory, ) - návratnost dotazníku byla 100 % 36
- ve 4 nemocnicích (oddělení následné péče) ve Zlínském kraji – návratnost dotazníku byla 75 % (1 nemocnice neodpověděla) - u 10 klinických logopedů ve Zlínském kraji – návratnost dotazníku byla 60 % ( 4 logopedi neodpověděli). 1 klinická logopedka uvedla v dotazníku, že neposkytuje logopedickou péči dospělým pacientům. Pouze dětem. V Jihomoravském kraji byl průzkum prováděn: - ve 20 zařízeních pro seniory v celém Jihomoravském kraji ( domovy pro seniory, ) - návratnost pouze 2 dotazníků tj. 10% s odpovědí, že logopedickou péči neposkytují. - ve 4 nemocnicích (oddělení následné péče) v Jihomoravské kraji – návratnost dotazníků 0% –
u 10 klinických logopedů ve Jihomoravském kraji – dotazník vyplnil pouze 1 klinický logoped, tj. 10%.
4.3.1 Charakteristika místa výzkumného šetření 4.3.1.1 Domovy pro seniory V domovech pro seniory se poskytují pobytové služby osobám, které mají sníženou soběstačnost zejména z důvodu věku, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby. Rozsah jednotlivých úkonů poskytovaných vrámci základních činností je upraven v 15 vyhlášky č. 505/2006 Sb. 4.3.1.2 Nemocnice Oddělení následné péče má v rámci nemocnice specifické postavení. Není určeno k poskytování zdravotní péče při akutních zdravotních potížích, ale zabezpečuje 37
následnou zdravotní péči po zvládnutí akutního stavu na některém z ostatních oddělení nemocnice. Tato péče je nezbytná u pacientů, kde jejich věk, vícečetné onemocnění či závažnost a složitost zdravotního postižení neumožňuje návrat do domácího prostředí a je nezbytné po dobu rekonvalescence zdravotní, rehabilitační a ošetřovatelskou
péči
o
pacienta
zajišťovat
za
hospitalizace.
Oddělení, na které jsou k rekonvalescenci přijímáni pacienti po ortopedických operacích, amputacích a úrazech dále neurologičtí pacienti po cévních mozkových příhodách a pacienti interní, kteří jsou vzhledem ke svému chronickému onemocnění dlouhodobě imobilní. Na oddělení je pro klienty zajištěna odpovídající ošetřovatelská péče pomocí dostatečného množství kvalifikovaného zdravotnického personálu. Kvalitní rehabilitace pacientů je prováděna odbornými fyzioterapeuty, jejichž práci doplňují rehabilitační sanitáři. Lékaři a další pracovníci oddělení se také zaměřují na problematiku geriatrických pacientů, kterým jsou připraveni poskytnout komplexní pomoc s problémy zdravotními, psychickými i sociálními. Starší lidé se totiž podstatně hůře a pomaleji vyrovnávají s následky náhle vzniklých zdravotních obtíží a potřebují proto mnohem delší čas k rehabilitaci a specifický přístup ze strany zdravotnických pracovníků. Oddělení dále v oblasti geriatrie zabezpečuje provádění funkčního vyšetření, jehož součástí je i zhodnocení pacientových schopností a zdravotního handicapu.
4.3.1.3 Klinický logoped působí v rezortu zdravotnictví, za výkon povolání klinického logopeda je považována činnost v rámci diagnostické, léčebné, rehabilitační, preventivní, posudkové a dispenzární péče v oboru klinická logopedie. Odborná a specializovaná způsobilost k výkonu povolání klinického logopeda se získává dle Zákona o nelékařských
zdravotnických
povoláních
č.
96/2004
Sb.
Absolvováním
akreditovaného magisterského studijního programu speciální pedagogika se státní závěrečnou zkouškou z logopedie a surdopedie a absolvováním specializačního 38
vzdělávání v oboru klinická logopedie v době trvání 3 let. Absolvováním specializačního vzdělávání ukončeného závěrečnou zkouškou ze specializační přípravy (atestace) získává logoped současně specializovanou způsobilost. Do doby získání odborné a specializované způsobilosti logoped působí ve zdravotnickém zařízení jako jiný odoborný pracovník pod dohledem klinického logopeda. Klinický logoped s minimálnš pětiletou praxí při plném pracovním úvazku a získání specializace v oboru klinická logopedie – odbornost 903 může získat licenční osvědčení k provozování soukromé praxe. 4.3.2 Charakteristika průběhu výzkumného šetření Průzkum byl prováděn od ledna do května 2009.
4.4 Výsledky výzkumu a jejich analýza 4.4.1 Domovy pro seniory ve Zlínském kraji – 100 % neposkytují logopedickou péči
39
4.4.2 Kliničtí logopedi ambulantní ve Zlínském kraji: 5 Počet dospělých pacientů, které máte ve své péči: Tabulka č. 1 Diagnóza
Počet dospělých pacientů
Afázie (celkově)
50
Dysartrie (celkově)
27
Afázie
Počet dospělých pacientů
po CMP
36
Demence
-
po nádoru na mozku
5
po úrazu mozku
9
Dysartrie
Počet dospělých pacientů
po CMP
16
demence
-
po nádoru na mozku
4
po úrazu mozku
7 Graf č. 1 Celkový počet pacientů Kliničtí logopedi 50
27 Afázie
Dysartrie
40
Graf č. 2
Pacienti s dysartrií celkem 27 16
7
4
po CMP
demence
nádorov á onemocněn í mozku i
po úrazech mozku
Graf č. 3 Pacienti s afázií celkem 50 36
9 5
po CMP
demence
nádorov á onemocnění mozku
po úrazech mozku
41
Otázka č. 1: Věkové rozmezení dospělých pacientů ve Vaší péči: 30 – 76 let Otázka č. 2: Četnost logopedické péče
−
každý den: -
−
1x za týden: 50% pacientů
−
1 x za 14 dnů: 45% pacientů
−
1 x za měsíc: 5% pacientů
Graf č. 4 Četnost logopedické péče KLINIČTÍ LOGOPEDI 1 x za týden 50% pacientů 1 x za 14 dnů 45% pacientů 1 x za m ěsíc 5% pacientů
Otázka č. 3: Spolupráce pacientů s logopedem
−
pacient spolupracuje: 100 %
−
pacient nespolupracuje: -
42
Graf č. 5 Spolupráce pacienta s logopedem KLINIČTÍ LOGOPEDI
ANO 100% pacientů NE
Otázka č.4: Do jaké míry se podílí se rodina na logopedické péči ( v % )
−
ANO: 90 %
−
NE: 10 %
Spolupráce s rodinou je velmi důležitá u pacientů, kteří navštěvují logopeda amb.
Graf č. 6 Spolupráce s rodinou KLINIČTÍ LOGOPEDI
ANO 90% NE 10%
43
Nejčastější důvod proč rodina nespolupracuje: pracovní vytíženost rodinných příslušníků Otázka
č.5:Používáte speciální pomůcky
a diagnostický
logopedickou terapii u dospělých pacientů Graf. č. 7 Využití spec. pomůcek a diagnost. materiálu KLINIČTÍ LOGOPEDI
ANO 100% NE
−
ANO: 100 %
−
NE: -
viz. Otázka č. 5 Otázka č.6: Používáte skupinovou terapii
−
ANO: -
−
NE: 100 %
44
materiál pro
Graf č. 8 Používáte skupinovou terapii KLINIČTÍ LOGOPEDI
ANO NE 100%
Otázka č.7:Používáte v terapii alternativní způsoby komunikace u dospělých pacientů
−
ANO: 100 %
−
NE: Graf č. 9 Používáte alternativní způsoby komunikace KLINIČTÍ LOGOPEDI
ANO 100% NE
Používají piktogramy
45
4.4.3 Nemocnice ve Zlínském kraji: 3 Počet dospělých pacientů, které máte ve své péči: Tabulka č. 2 Diagnóza
Počet dospělých pacientů
Afázie (celkově)
54
Dysartrie (celkově)
39
Afázie
Počet dospělých pacientů
po CMP
40
Demence
5
po nádoru na mozku
4
po úrazu mozku
5
Dysartrie
Počet dospělých pacientů
po CMP
28
Demence
3
po nádoru na mozku
3
po úrazu mozku
5 Graf č. 10
Celkový počet pacientů Nemocnice 54
39
Afázie
Dysartrie
46
Graf č. 11 Pacienti s afázií celkem 54 40
5 4
5
po CMP
demence
nádorov á onemocnění mozku
po úrazech mozku
Graf č. 12 Pacienti s dysartrií celkem 39 28
5 3
3
po CMP
demence
nádorov á onemocnění mozku
po úrazech mozku
47
Otázka č. 1: Věkové rozmezí dospělých pacientů ve Vaší péči 27 – 82 let Otázka č. 2: Četnost logopedické péče
-
každý den: 90% u hospitalizovaných pacientů
-
1 x za týden: 10%
-
1 x za 14 dnů: -
–
1 x za měsíc: -
Graf č. 13 Četnost logopedické péče NEMOCNICE
každý den 90% pacientů 1 x za týden 10% pacientů
48
Otázka č. 3: Spolupráce pacientů s logopedem
−
pacient spolupracuje: 80 %
−
pacient nespolupracuje: 20 % Graf č. 14 Spolupráce pacienta s logopedem NEMOCNICE
ANO 80% pacientů NE 20% pacientů
Důvody, proč pacienti nespolupracují nebo odmítají spolupracovat s logopedem závisí na aktuálním zdravotním stavu a zachování kognitivních schopností Otázka č.4:Do jaké míry se podílí se rodina na logopedické péči ( v % )
−
ANO: -
−
NE: -
Na tuto otázku nebylo ani v jednom dotazníku odpovězeno. Myslím si, že pokud rodina pacienta navštěvuje a snaží se s ním komunikovat, tak se podílí významně na logopedecké péči.
49
Otázka č.5: Používáte speciální pomůcky a diagnostický materiál pro logopedickou terapii u dospělých pacientů
−
ANO: 100 %
−
NE: Graf č. 15 Využití spec. pomůcek a diagnost. materiálu NEMOCNICE
ANO 100% NE
Diagnostický materiál – Token test, WAB Speciální pomůcky – afatický slovník, PC programy – Mentio Otázka č.6:Používáte skupinovou terapii
−
ANO: -
−
NE: 100 % Graf č. 16 Používáte skupinovou terapii NEMOCNICE
ANO NE 100%
50
Otázka č.7:Používáte v terapii alternativní způsoby komunikace u dospělých pacientů
−
ANO: 100 %
−
NE: Graf č. 18 Používáte alternativní způsoby komunikace NEMOCNICE
ANO 100% NE
Ve všech dotaznících byly uvedeny tyto alternativní způsoby: piktogramy a kresba Piktogramy viz. terapie afázie str.
51
4.5 Zhodnocení naplnění cílů praktické části bakalářské práce C1: Ve Zlínském kraji logopedickou péči v domovech pro seniory neposkytují. V Jihomoravském kraji nelze výzkum vyhodnotit z důvodu nízké návratnosti dotazníků. Proto cíl v porovnání úrovně poskytování logopedické péče v obou krajích nebyl naplněn. C2: Četnost logopedické péče: Pacienti navštěvují nejčastěji 1x za týden nebo 1x za 14 dnů ambulantního klinického
logopeda.
Naproti
tomu
pacientům
hospitalizovaným
v
nemocnicích je poskytována v 90 % logopedická péče každý den. C3:Využítí speciálních pomůcek a diagnostického materiálu pro dospělé osoby s NKS je na velmi dobré úrovni. Ze speciálních pomůcek využívají kliničtí logopedi nejčastěji afatický slovník , PC program MENTIO, piktogramy, zrcadlo na gymnastiku mluvidel. Diagnostický materiál využívají Token test, WAB viz. Terapie afázie str.
52
ZÁVĚR Afázie je centrální porucha řeči, ke které dochází orgánovým poškozením či onemocněním centrální nervové soustavy,na základě lokálních poškození mozku. Afázie patří do souboru vyšších kortikálních poruch. Řeč u osob stížených afázií byla již plně vyvinuta avšak na základě poškození dominantní hemisféry mozku (při nádorech, úrazech, náhlých mozkových příhodách, při krvácení do mozku, zánětech mozku, intoxikace apod.) došlo ke ztrátě již nabyté schopnosti komunikovat. U afázie se projevují nejrůznějšími příznaky podle místa a rozsahu postižení mozku. Jedná se o složitou systémvou poruchu, dochází k narušení nejen komunikačních schopností, ale celé psychické, emocionální a volní sféry postiženého člověka. Cílem této bakalářské práce bylo zjistit, jak je poskytována logopedická péče dospělým osobám s narušenou komunikační schopností, především osobám s afázií a dysartrií. V první kapitole teoretické části se bakalářské práce
zaměřovala na vymezení
narušené komunikační schopnosti, etiologii a multidisciplinární spoluprácí při terapii afázie a dysartrie. Druhá kapitola teoretické části bakalářské práce se věnovala dysartrii. Popisovala jsem zde jednotlivé typy dysartrie, diagnostiku a terapii dysartie. Třetí kapitola teoretické části bakalářské práce popisovala afázii. Jednotlivé typy afázie, symptomatologii, diagnostiku a terpii afázie. Čtvrtá kapitola byla praktická část bakalářské práce, která zmapovala poskytování logopedické péče u dospělých osob s narušenou komunikační schopnosti v důsledku úrazů a onemocnění ve Zlínském kraji. Ze tří cílů praktické části bakalářské práce byly naplěny 2 cíle.
53
Seznam literatury ČECHÁČKOVÁ, M. Afázie In ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. A kol. Klinická logopedie 2 Praha: Portál 2007. ISBN 978-80-7367-340-6. CZÉFALVAY, Z. a kol. Terapie afázie. Praha: Portál, 2007. ISBN 978-80-7367-316-1. DVOŘÁK, J. Logopedický slovník 3.vyd. Žďár nad Sázavou: Logopedické centrum, 2007. ISBN 978-80-902536-6-7. FEIGIN, Valery Dr. Cévní mozková příhoda- Prevence a léčba mozkového iktu. ISBN 978-80-7262-428-7 KLENKOVÁ, J. Logopedie. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1110-9 KULIŠŤÁK, P., LEHEČKOVÁ, H., MIMROVÁ, M., NEBUDOVÁ, J. Afázie. ISBN 80-85875-38-1 LECHTA, V. a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-801-5. LECHTA, V. a kol. Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2005. ISBN 80-7178-961-5. LEJSKA,M., Poruchy verbální komunikace a foniatrie.ISBN 80-7315-038-7 NEUBAUER, K. a kol. Neurogenní poruchy komunikace u dospělých. Praha: Portál, 2007. ISBN 978-80-7367-159-4 NEUBAUER, K Narušení článkování řeči In ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. A kol. Klinická logopedie 2 Praha: Portál 2007. ISBN 978-80-7367-340-6. 54
PIPEKOVÁ,J. Kapitoly ze speciální pedagogiky 2.. ISBN 80-7315-120-0 RENOTIEROVÁ,M., LUDÍKOVÁ,L. A kol. Speciální pedagogika. ISBN 80-244-1475-9 SOVÁK, M. A kol. Logopedie 3 vyd. Praha: SPN 1974 ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. A kol. Klinická logopedie. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-546-6 Zákon 108/2006 Sb. O sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů
55
Seznam příloh Příloha č. 1 - Dotazník pro klinické logopedy a pracovníky nemocnic a domovů pro seniory Příloha č. 2 - Ukázky z afatického slovníku
56
Příloha č. 1 Dotazník pro klinické logopedy a pracovníky nemocnic a domovů pro seniory ( pokud poskytují logopedickou péči) Počet dospělých pacientů, které máte ve své péči: Diagnóza
Počet dospělých pacientů
Afázie (celkově) Dysartrie (celkově) Afázie
Počet dospělých pacientů
po CMP demence po nádoru na mozku po úrazu mozku Dysartrie
Počet dospělých pacientů
po CMP demence po nádoru na mozku po úrazu mozku
1.Věkové rozmezí dospělých pacientů ve Vaší péči: …................................................................................................................................................ 2. Četnost logopedické péče: a) každý den............................................... b) 1 x za týden............................................ c) 1 x za 14 dnů.......................................... d) 1 x za měsíc...........................................
3. Spolupráce pacientů s logopedem: a) pacienti spolupracují: …....% b) pacienti nespolupracují: …..% ( z jakých důvodů) …............................................................................................................................................... 4. Do jaké míry se podílí se rodina na logopedické péči: ( v % ) …............................................................................................................................................... 5. Používáte speciální pomůcky a diagnostický materiál pro logopedickou terapii u dospělých pacientů: a) ano …................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... b) ne 6. Používáte skupinovou terapii: a) ano b) ne 7. Používáte v terapii alternativní způsoby komunikace u dospělých pacientů: a) ano …................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... b) ne
Příloha č. 2 Ukázky z afatického slovníku Obrázek č. 1
Obrázek č. 2
ANOTACE Jméno a příjmení: Sylvie Zálešáková Katedra:
Ústav speciálně pedagogických studií
Vedoucí práce:
PhDr. Petra Bendová, Ph.D.
Rok obhajoby:
2010
Název práce:
Logopedická péče u osob s narušenou komunikační schopností v důsledku úrazů a onemocnění
Název v angličtině: Speech therapy at the individuals with disturbed comumucation ability in consequence of wounds and deseases Anotace práce:
Bakalářská práce se zaměřuje na problematiku logopedické péče u osob s narušenou komunikační schopností v důsledku úrazů a onemocnění. Teoretickou část tvoří tři kapitoly. První kapitola se zabývá klasifikací narušené komukační schopnosti, etiologií a komplexní péčí o nemocné. Druhá kapitola se zabývá dysartrií a třetí kapitola afázií. Praktická část bakalářské práce obsahuje výzkumné šetření, které zjišťuje úroveň poskytování logopdické péče nemocným v domovech pro seniory, nemocnicích a u klinických logopedů ve Zlínském kraji.
Klíčová slova:
Komunikace, narušená komunikační schopnost, dysartrie, afázie, logopedická péče, domov pro seniory.
Anotace v
This theses addresses problems of a logopedics care at persons with a disturbed communication ability due to injuries and deseases. Theoretical part is formed by 3 chapters. First chapter is concerned with a communication ability, etiology and complex care of patients. Second chapter is concerned with a dysarthria and the third chapter with an aphasia. Practical part of theses includes research investigation which discovers a level of providing of a logopedics care at patients in old peoples homes, hospitals and at speech therapists in the region of Zlín.
angličtině:
Klíčová slova v angličtině:
Communication, disturbed comumucation ability, dysarthria, aphasia, speech therapy, home for the erderly
