UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010-2011
EEN HEUPPROTHESE BIJ EEN JONGE NEWFOUNDLANDER MET HEUPDYSPLASIE
door
Katlien RASQUIN
Promotor: Dr. Y. Samoy
Literatuurstudie in het kader
Medepromotor: Prof. Dr. B. Van Ryssen
van de Masterproef
Inhoudsopgave 1.
Literatuurstudie ................................................................................................................................. 4 1.1.
Voorkomen en risicofactoren voor de ontwikkeling van heupdysplasie bij de Newfoundlander 4
1.2.
Pathogenese en klinische symptomen .................................................................................... 5
1.3.
Diagnose .................................................................................................................................. 7
1.3.1.
Anamnese ........................................................................................................................ 7
1.3.2.
Algemeen en orthopedisch klinisch onderzoek ............................................................... 7
1.3.3.
Radiografisch onderzoek ................................................................................................. 8
1.3.3.1. 1.3.4.
2.
Genetische testen .......................................................................................................... 14
1.4.
Behandeling van heupdysplasie ............................................................................................ 15
1.5.
Prognose ............................................................................................................................... 17
1.6.
Preventie ................................................................................................................................ 18
Casus ............................................................................................................................................. 19 2.1.
Samenvatting ......................................................................................................................... 19
2.2.
Inleiding ................................................................................................................................. 19
2.3.
Casus beschrijving................................................................................................................. 21
2.3.1.
Signalement ................................................................................................................... 21
2.3.2.
Anamnese ...................................................................................................................... 21
2.3.3.
Klinisch onderzoek......................................................................................................... 21
2.3.4.
Medische beeldvorming ................................................................................................. 22
2.3.5.
Diagnose ........................................................................................................................ 23
2.3.6.
Behandeling ................................................................................................................... 23
2.3.7.
Resultaat ........................................................................................................................ 25
2.3.8.
Follow-up ....................................................................................................................... 25
2.4. 3.
Radiografische classificatie ....................................................................................... 13
Discussie ............................................................................................................................... 26
Literatuurlijst ................................................................................................................................... 29
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
1. Literatuurstudie 1.1.
Voorkomen en risicofactoren voor de ontwikkeling van heupdysplasie bij de Newfoundlander
Bij grote en reuzenrassen, zoals Newfoundlanders, is heupdysplasie een van de meest voorkomende orthopedische aandoeningen (Smith et al., 2001). Een onderzoek naar het voorkomen van heupdysplasie bij Newfoundlanders werd uitgevoerd door de Orthopedic Foundation for Animals (OFA) (2009). 13955 Newfoundlanders werden betrokken bij deze studie en dit over een periode die liep van januari 1974 tot december 2009. Van de onderzochte honden kreeg slechts 8% een excellente score voor de conformatie van de heupen. Bij 25.3% werd echter dysplasie van het heupgewricht aangetroffen.
Een Belgische studie door
Coopman et al. (2008) op een
onderzoekspopulatie van 166 Newfoundlanders gaf de volgende resulaten: 75% was niet aangetast en 25% was dysplastisch. Van de laatste groep ging het bij 11% om een milde vorm en bij 14% om een matige tot erge vorm. Krontveit et al. (2010) vermoeden bovendien dat dergelijke waarden een onderschatting zijn van de werkelijkheid omwille van een onvoldoende grote onderzoekspopulatie en de afwezigheid van honden met erge vormen van heupdysplasie in deze studies. Het vergelijken van het voorkomen van de aandoening tussen verschillende landen onderling is niet altijd accuraat, aangezien andere methoden, naargelang het desbetreffende land, gebruikt worden voor de screening (Coopman et al., 2008). Het tijdstip waarop de aandoening zich voor het eerst manifesteert en de snelheid waarmee ze progressief erger wordt, is sterk afhankelijk van enerzijds de genetische gevoeligheid van het dier en anderzijds de omgevingsfactoren die het dier beïnvloeden (Edge-Hughes, 2007). Heupdysplasie kent meest waarschijnlijk een patroon van polygenische overerving (Leighton, 1997). Dit betekent dat een groot, evenwel ongekend, aantal betrokken allelen gescheiden ligt, verspreid over verschillende loci. Sommige loci zijn gelinkt aan hetzelfde chromosoom maar andere liggen op uiteenlopende plaatsen binnen het genoom. De erfelijkheidsgraad ligt vermoedelijk ergens tussen 0.2 en 0.6 (Biery, 2006). De betrokken genen staan niet primair in voor een beschadiging van het skelet maar wel oefenen ze een invloed uit op het kraakbeen, het bindweefsel en de spieren van de bekkenregio (Brinker et al., 2006). Volgens
Demko
en
McLaughlin
(2005)
zijn
belangrijke
omgevingsfactoren
een
snelle
gewichtstoename bij jonge dieren, een hoog voedingsniveau en de ontwikkeling van de spiermassa ter hoogte van het bekken. Krontveit et al. (2010) gingen na of het lichaamsgewicht en bepaalde groei-gerelateerde parameters een invloed hebben op het ontwikkelen van heupdysplasie bij onder andere Newfoundlanders. Zij slaagden er echter niet in om aan te tonen dat te zware honden met een snelle groei een grotere kans hebben om heupdysplasie te ontwikkelen ten opzichte van honden met een normaal lichaamsgewicht en een tragere groei.
4
In een studie van Smith et al. (2001) werd onderzocht welke factoren een risico inhielden voor het ontwikkelen van osteoarthrose, geassocieerd met heupdysplasie. Zowel het lichaamsgewicht van de dieren als de distractie index, een maat voor passieve laxiteit van het coxofemoraal gewricht, bleken een belangrijke rol te spelen. Het lichaamsgewicht van alle honden ouder dan 24 maanden bleek een significante risicofactor. De sterkte van de associatie, waarbij een verhoogde kans op osteoarthrose in verband werd gebracht met een meer uitgeproken laxiteit van het gewricht, gemeten volgens de distractie index, varieert tussen de rassen onderling (Runge et al., 2010). Ook stelde men vaker osteoarthrose vast naargelang de leeftijd van de dieren toenam. Lopez et al. (2006) konden bij een groep puppies, afkomstig uit een homogene hondenpopulatie met matige tot erge laxiteit van het coxofemoraal gewricht, geen verband aantonen tussen de gewichtstoename op een leeftijd van 6 tot 15 weken enerzijds en de gewrichtslaxiteit op 16 weken, gemeten volgens de PennHIP distractie index, anderzijds. Cardinet et al. (1997) besloten in hun studie dat afwijkingen ter hoogte van de bekkenspieren leiden tot een verhoogd risico op heupdysplasie. Bij honden met heupdysplasie werd een afname van de bekkenspiermassa vastgesteld. Daarnaast ontwikkelden honden van 8 weken oud, waarbij een verandering in grootte en samenstelling van de spiervezels aanwezig was, op latere leeftijd heupdysplasie.
1.2.
Pathogenese en klinische symptomen
Heupdysplasie wordt door Brinker et al. (2006) gedefinieerd als een abnormale ontwikkeling of groei van het coxofemoraal gewricht. De aandoening wordt gekenmerkt door osteoarthrose van het heupgewricht, beperkte beweeglijkheid van het gewricht, pijn en manken (Lust,1993). Meestal gaat het om een bilateraal probleem, waarbij frequent het ene heupgewricht erger is aangetast dan het andere (Demko en McLaughlin, 2005). Heupdysplasie is geen aangeboren probleem maar een ontwikkelingsprobleem (Lust, 1993). Gewrichtslaxiteit is de onderliggende oorzaak van heupdysplasie (Demko en McLaughlin, 2005). Het leidt tot instabiliteit van het gewricht (Lust, 1993). Puppies worden geboren met normale heupen (Read, 2000; Brinker et al., 2006). Toch zijn op de leeftijd van 2 weken reeds veranderingen aanwezig die overmatige laxiteit van het gewricht en vormveranderingen, zowel van de femorale als van de bekkencomponenten van het gewricht, induceren (Read, 2000). Ten gevolge van de laxiteit ontstaat subluxatie en incongruentie tussen de femurkop en het acetabulum (Demko en McLaughlin, 2005). Abnormale krachten werken in op het gewricht, waardoor de normale ontwikkeling verstoord wordt en bovendien het gewrichtskraakbeen overbelast raakt. Dit leidt tot degeneratieve osteoarthrose. Op termijn ontstaat hierdoor een ondiep acetabulum en treden vormveranderingen op ter hoogte van de femurkop op alsook verdikking en onregelmatigheid van de femurhals ten gevolge van osteophytose (Biery, 2006). Deze ongunstige evolutie naar osteoarthrose kan voorkomen worden indien de congruentie van het heupgewricht bewaard blijft tot wanneer ossificatie van het acetabulum optreedt (Brinker et al., 2006). De ossificatie zorgt immers voor een minder vervormbaar acetabulum.
5
Bovendien hebben de omgevende weke weefsels op dat ogenblik een voldoende stevigheid bereikt om een subluxatie van de femurkop te voorkomen. Een aanvaardbare graad van ossificatie en weefselsterkte wordt doorgaans bereikt rond de leeftijd van 6 maanden (Brinker et al., 2006). De klinische symptomen kunnen in verschillende stadia ingedeeld worden naarmate de ziekte evolueert (Lust, 1993). De eerste groep honden wordt op jonge leeftijd, van 4 maanden tot 1 jaar, aangeboden (Read, 2000). De problemen zijn vaak unilateraal (Brinker et al., 2006). Plots vertonen de honden een verminderde activiteit, evenals een in intensiteit variërende gewrichtspijn (Lust, 1993). Daarnaast kan een wankele, onstabiele gang opgemerkt worden ten gevolge van de aanwezige heuplaxiteit (Read, 2000). De eigenaars stellen moeilijkheden vast bij het opstaan en een verminderd enthousiasme om te gaan wandelen, rond te rennen, op te springen en trappen te beklimmen. Zowel de spieren ter hoogte van het bekken als ter hoogte van de dijen zijn onderontwikkeld. Het meeste gewicht wordt bijgevolg gedragen door de voorpoten (Brinker et al., 2006). Wanneer de dieren rennen bewegen beide achterpoten samen, wat men ‘bunny hopping’ noemt (Lust, 1993). Bij het wandelen vallen de korte pasjes op (Brinker et al., 2006). Het plots optreden van deze problemen bij jonge honden is te wijten aan microfracturen ter hoogte van de randen van het acetabulum. Deze randen worden immers overbelast ten gevolge van de subluxatie van de femurkop. Een scheur of verhoogde spanning ter hoogte van de periostale zenuwen veroorzaakt pijn. Wanneer de honden een leeftijd bereiken van 12 tot 14 maanden zijn ze over het algemeen pijnloos en in staat vrij te bewegen. Op deze leeftijd is de groei van het skelet immers ten einde, waardoor een verhoogde stabiliteit van de heupgewrichten ontstaat evenals een vermindering van pijn (Brinker et al., 2006). Verder in het ziekteproces komen de symptomen geassocieerd met osteoarthrose tot uiting (Lust, 1993). Deze tweede groep honden wordt pas op jong-volwassen tot middelbare leeftijd aangeboden (Read, 2000). Het manken is bij deze dieren doorgaans bilateraal. Het kan geleidelijk ontstaan maar ook plots na een roekeloze beweging die gepaard gaat met beschadiging van de weke weefsels rondom het abnormale heupgewricht. Meestal verkiezen de honden te zitten in de plaats van recht te staan en verloopt het opstaan heel moeizaam. Opvallend is ook de uitgesproken atrofie ter hoogte van bekken- en dijspieren met een opvallende trochanter major. Aangezien meer gewicht gedragen wordt door de voorpoten valt daar een hypertrofie van de schouderspieren op (Brinker et al., 2006). Manipulatie van het aangetaste gewricht is vaak pijnlijk, wat resulteert in een verminderde beweeglijkheid van het gewricht. Deze symptomen komen echter niet steeds in dezelfde mate tot uiting bij alle aangetaste dieren en zijn soms duidelijker na het lopen of andere veeleisende fysische inspanningen (Lust, 1993). Een schijnbare verergering van de symptomen van heupdysplasie kunnen verklaard worden door de aanwezigheid van kruisbandscheuren of problemen ter hoogte van de wervelkolom, zoals discus hernia of degeneratieve myelopathie, bij oudere honden (Brinker et al., 2006).
6
1.3.
Diagnose
De diagnose is doorgaans gebaseerd op enerzijds de bevindingen van het klinisch onderzoek en anderzijds de radiografische tekenen (Demko en McLaughlin, 2005). Het stellen van een definitieve diagnose zonder radiografisch onderzoek is echter uitgesloten (Brinker et al., 2006; Lust, 1993).
1.3.1. Anamnese Zoals hierboven beschreven kunnen de symptomen variëren naargelang het tijdstip in het ziekteproces waarop de dieren aangeboden worden. Inspanningsintolerantie, moeilijkheden bij het op en af lopen van trappen of bij het in en uit een auto springen, ‘bunny hopping’, moeilijkheden bij het oprichten, manken na zware inspanning en eventueel agressiviteit bij het manipuleren van de heupgewrichten worden frequent vermeld in de anamnese (Edge-Hughes, 2007).
1.3.2. Algemeen en orthopedisch klinisch onderzoek Bij inspectie is vaak een afwijkende gang aanwezig, toenemend na inspanning. Daarnaast vertonen de honden meestal atrofie van de dijspieren en hypertrofie van de schouderspieren (Demko en McLauglin). Bij oudere honden kan soms crepitus opgemerkt worden door met het oor of met de stethoscoop te luisteren ter hoogte van de trochanter major (Brinker et al., 2006). Bij palpatie is typisch pijn uit te lokken bij extensie en abductie van het heupgewricht (Demko en McLaughlin, 2005). Deze pijn wordt bij jonge honden uitgelokt door subluxatie van de heup of microfracturen ter hoogte van het acetabulum en bij oudere honden door de aanwezigheid van secundaire osteoarthrose. Men dient bij de aanwezigheid van pijn bij extensie van het heupgewricht echter ook andere mogelijke oorzaken, naast heupdysplasie, in acht te nemen. Ondermeer het iliosacraal gewricht, het lumbale deel van de wervelkolom, de nervus femoralis, de musculus iliopsoas en sartorius komen onder stress te staan bij extensie van het heupgewricht (Edge-Hughes, 2007). Ook de beweeglijkheid van het gewricht is verminderd. De beweeglijkheid van het heupgewricht valt binnen volgende grenzen: flexie 70-80°, extensie 80-90°, abductie 70-80°, adductie 30-40°, interne rotatie 50-60° en externe rotatie 80-90° (Ginja et al., 2010). De Ortolani en Barden palpatiemethoden geven een idee over de laxiteit van het heupgewricht en bijkomend de gevoeligheid voor heupdysplasie (Smith, 1997). De Ortolani test is een weinig pijnlijke test waarbij de hond in zijlig ligt. De femurkop klikt in en uit het acetabulum door eerst adductie en proximale druk ter hoogte van de distale femur uit te oefenen en direct daarna abductie (Brinker et al., 2006). Wanneer geen klik volgt beschouwt men de test als negatief. De afwezigheid van een klik betekent echter niet er geen laxiteit aanwezig is ter hoogte van het heupgewricht. De klik kan immers verhinderd worden door fibrose en verdikking van het gewrichtskapsel, evenals door schade aan de acetabulumrand en femurkop (Ginja et al., 2010). Bij puppies van 8 tot 9 weken kan de Barden test dienen als hulpmiddel voor de diagnose van heupdysplasie. Deze test kan soms pijn uitlokken bij jonge honden en vereist dan ook een diepe sedatie of een lichte algemene anesthesie (Brinker et al., 2006). 7
Bij de pup in zijlig laat men de duim van de ene hand rusten op de tuber ischii, de middenvinger op de dorsale iliacale kam en de wijsvinger ter hoogte van de trochanter major. Vervolgens gaat men met de andere hand de femur optillen naar lateraal, zodat de femurkop uit het acetabulum springt. Deze test is echter vrij subjectief en moeilijk reproduceerbaar (Brinker et al., 2006). Bij honden hebben deze testen echter een beperkte diagnostische en prognostische waarde. Bovendien is gewrichtslaxiteit eigen aan de vroege stadia van heupdysplasie. In chronische gevallen is dit veel minder betrouwbaar aangezien de laxiteit gemaskeerd kan zijn door periarticulaire fibrose (Demko en McLaughlin, 2005). Daarnaast kan een negatieve Ortolani test bij oudere honden van grote rassen ook te wijten zijn aan een ondiep acetabulum (Brinker et al., 2006).
1.3.3. Radiografisch onderzoek Corley et al. (1997) gingen na of de vroege screening van honden, tussen 3 en 18 maanden oud, voor heupdysplasie door de OFA betrouwbaar was. De hoogste betrouwbaarheid (100%) kwam overeen met de honden die een excellente score (‘excellent’) kregen voor het fenotype van het heupgewricht. Een goede score (‘good’) bleek voor 97.9% betrouwbaar en een behoorlijke score (‘fair’) slechts voor 76.9%. Ook de graad van heupdysplasie speelde een rol. Het vaststellen van een milde vorm (‘mild dysplasia’) ging gepaard met een betrouwbaarheid van 84.4%. Bij een matige vorm (‘moderate dysplasia’) was de betrouwbaarheid zelfs 97.4%. Bovendien was de betrouwbaarheid het grootst naarmate de leeftijd, waarop de vroege screening plaatsvond, het hoogst was. Hoewel de resultaten algemeen vrij betrouwbaar waren, is het aan te raden om honden die een matige score kregen voor het fenotype en/of aangetast waren met een milde vorm van heupdysplasie opnieuw te testen eens ze 24 maanden oud zijn. In de meeste landen wordt voor de screening van het fenotype van de heup alsook voor de diagnose van heupdysplasie, een ventrodorsale gestrekte opname gebruikt. Linker en rechter femur moeten parallel ten opzichte van elkaar en ten opzichte van de tafel liggen (Biery, 2006). Ook moet de patella centraal liggen ten opzichte van de femurcondyl (Brinker et al., 2006). Dit bereikt men door de knieën naar binnen te draaien (Lust, 1993). Het is bovendien van groot belang voldoende aandacht te schenken aan een goede symmetrische positionering van het bekken zodat de foramina obturatoria een gelijke grootte hebben (Lust, 1993). Deze positionering is wereldwijd reeds 30 jaar de standaardtechniek die daarenboven geadviseerd wordt door de OFA (Smith, 1997). Normale heupgewrichten hebben een mooi gevormde femurkop, die goed past in de acetabulaire kom (figuur 1a). Het middelpunt van de femurkop moet zich mediaal van de craniale acetabulumrand bevinden en meer dan de helft van de projectie van de femurkop moet overschaduwd zijn door de dorsale acetabulumrand (Lust, 1993).
8
a
b
c
Figuur 1a: Normale heupgewrichten. 1b: Extreme heupdysplasie met subluxatie-luxatie bij een jonge hond. 1c: Uitgesproken osteoarthrose ten gevolge van heupdysplasie bij een oudere hond (Uit: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke)
Men spreekt over heupdysplasie wanneer er geen goede congruentie is tussen de femurkop en het acetabulum. Daarnaast ziet men vaak een vergrote gewrichtsruimte, alsook structurele afwijkingen ter hoogte van de femurkop en het acetabulum. Typisch is ook een subluxatie of gedeeltelijke verplaatsing van de femurkop ten opzichte van het acetabulum (figuur 1b). In vergevorde stadia kan osteophytose aanwezig zijn (figuur 1c) (Lust, 1993). Om de graad van subluxatie te bepalen kan men de Norberg hoek meten. Deze is het resultaat van enerzijds een lijn die begint in het centrum van de femurkop en naar de craniolaterale acetabulumrand loopt, en anderzijds een lijn tussen de middelpunten van beide femurkoppen (Demko en McLaughlin, 2005). Een hoek kleiner dan 105 graden wijst op subluxatie en hoe lager de waarden, hoe meer uitgesproken de subluxatie is. De resulaten worden echter sterk beïnvloed door de positie van de achterpoten en het bekken en daarnaast de mate van ossificatie ter hoogte van de acetabulaire rand, wat leeftijdsafhankelijk is (Biery, 2006).
Figuur 2: Meting van de Norberg hoek (Uit: Biery, 2006)
9
Distractie radiografie is echter een meer gevoelige methode om de latere ontwikkeling van osteoarthrose te voorspellen dan de Norberg hoek, de Ortolani test en de beoordeling van de conformatie van de heup door de OFA (Brinker et al., 2006). Honden die als fenotypisch normaal bestempeld werden door de OFA, bleken toch een klinisch belangrijke passieve laxiteit van het heupgewricht te bezitten wanneer ze gescoord werden volgens de PennHIP methode (Powers et al., 2010). Distractie radiografie omvat 2 mogelijkheden. Ofwel meet men de ‘distractie-index (DI)’, volgens de PennHip radiografische techniek, ofwel gebruikt men de dorsolaterale subluxatie test (DLS test) (Demko en McLaughlin, 2005). Daarnaast bestaan ook nog de Flückiger methode en de HalfAxiale Positie (HAP), welke overeenkomsten vertonen met de PennHIP methode (Ginja et al., 2010). Enkel PennHIP gecertificeerde personen mogen de PennHIP techniek toepassen en zijn verplicht om de beelden, correct gelabeld en van een goede kwaliteit, in te sturen. De PennHIP vereniging vraagt 3 verschillende radiografische opnames bij de hond in ruglig. Met name extensie, compressie en distractie van het heupgewricht (Smith et al., 1990). De aanwezigheid van osteoarthrose op de ventrodorsale gestrekte opname is diagnostisch voor heupdysplasie (Biery, 2006). De compressie en distractie opnames zijn nodig om te bepalen in welke mate passieve gewrichtslaxiteit aanwezig is. Bij de compressie opname wordt manuele compressie uitgeoefend op het gewricht zodat een maximale congruentie optreedt tussen de femurkop en het acetabulum (Biery, 2006). De distractie opname gebeurt aan de hand van een speciaal daartoe ontworpen apparaat, dat tussen beide femurs geplaatst wordt. Door manueel de femurs tegen het apparaat te drukken fungeert het apparaat als steunpunt, waarbij de femurkoppen naar lateraal uitwijken (Biery, 2006). Deze opname maakt het mogelijk de distractie index (DI) te berekenen en vervolgens de graad van laxiteit na te gaan. De waarden voor de DI variëren van 0 tot meer dan 1, waarbij 0 betekent dat er volledige congruentie aanwezig is tussen de femurkop en het acetabulum en 1 staat voor een totale luxatie (Smith et al., 1990). PennHIP stelde bovendien drempelwaarden vast voor bepaalde rassen, onder dewelke honden geen risico lopen op het ontwikkelen van osteoarthrose. Honden met een DI lager dan 0.3 lopen geen risico op de ontwikkeling van osteoarthrose (Biery, 2006).
Figuur 3: Meting van de distractie index (DI). De afstand (d) tussen het centrum van het acetabulum (AC) en het centrum van de femurkop (FHC) wordt gedeeld door de straal van de femurkop (r) (Uit: Biery, 2006).
10
Farese et al., (1998) ontwikkelden een methode om de dorsolaterale subluxatie (DLS) van de femurkop te meten. Daartoe werden de heupgewrichten zodanig gepositioneerd dat ze de conformatie benaderden van deze van een rechtopstaande hond. Zo werd een objectieve meting bekomen aan de hand van radiografie of CT. Er werd bovendien een sterke correlatie teruggevonden tussen de DLS score en de DI.
b
a
Figuur 4a: Sternale positionering voor de DLS test. 3b: Dorsoventrale opname van het heupgewricht voor de DLS test. Eerst trekt men rechte lijn, die het verloop van de craniolaterale acetabulumrand volgt. Loodrecht op deze lijn vertrekt een eerste lijn ter hoogte van de meest mediale rand van de femurkop, alsook een tweede lijn ter hoogte van het meest laterale punt van de craniale acetabulumrand. Tussen deze 2 lijnen wordt de afstand d gemeten, in miliimeter. Tenslotte berekent men de DLS score door de afstand d te delen door de grootste diameter, in millimeter, van de femurkop van dezelfde zijde (DLS score= d/θ x 100%) (Uit: Farese, 1998).
Radiografie uitgevoerd onder een algemene anesthesie of diepe sedatie de achterpoten verhoogt de kans op een goede positionering en betrouwbare radiografische resultaten (Brinker et al., 2006; Lust, 1993). Malm et al. (2007) gingen het effect van verschillende sedativa na op de resultaten van de screening voor heupdysplasie. Bij het gebruik van acepromazine was de kans op heupdysplasie minder dan 50% in vergelijking met het gebruik van medetomidine in combinatie met butorphanol, medetomidine alleen of xylazine. De verklaring ligt mogelijks in het feit dat acepromazine een minder zware sedatie veroorzaakt. Bij de grote rassen, zoals bijvoorbeeld de Rottweiler, de Berner Sennen en de Sint-Bernard, gaf medetomidine alleen of in combinatie met butorphanol effectief meer kans op heupdysplasie in vergelijking met een sedatie aan de hand van acepromazine. De Newfoundlanders in de studie bleken echter een uitzondering op de regel. Bij dit ras was de kans op heupdysplasie niet opvallend hoger bij sedatie met medetomidine, alleen of in combinatie met butorphanol. Het is in dit opzicht wel nodig te vermelden dat de gewrichtslaxiteit bij Newfoundlanders veel minder uitgesproken is in vergelijking met de andere grote rassen. Een vermoeden bestaat dat het niet zozeer de grootte van het ras is waarop de sedatie van invloed is, maar wel de mate van gewrichtslaxiteit. Dit betekent dat een sterkere sedatie meer gewrichtslaxiteit induceert en bijgevolg een hoger aantal honden gediagnosticeerd worden met heupdysplasie (Malm et al., 2007).
11
Biery (2006) en Smith (1997) beschrijven de volgende radiografische tekenen:
1 2 8
4
3
9 7
5
6
Figuur 5: Te evalueren delen van het heupgewricht (1: craniolaterale acetabulaire rand; 2: craniale acetabulaire rand; 3: femurkop; 4: fovea capitis; 5: incisura acetabuli; 6: caudale acetabulaire rand; 7: dorsale acetabulaire rand; 8: overgang tussen femurkop en –hals; 9: fossa trochanterica) (OFA)
-
Subluxatie of luxatie van de femurkop (wanneer de helft of meer van de femurkop zich niet in het acetabulum bevindt of wanneer de meting van de Norberg hoek afwijkend is)
-
Osteoarthrose met o
Remodellering van de femurkop en –hals
o
Remodellering van het acetabulum
o
Vorming van periarticulaire osteophyten ter hoogte van de randen van de femurkop en het acetabulum
o
Osteophytvorming ter hoogte van het caudale deel van de femurhals (dit wordt ook soms omschreven als een caudolaterale curvilineaire osteophyt (CCO) of Morganline)
o
Osteophytvorming ter hoogte van de rand van de femurkop, parallel aan de reeds gesloten groeischijf tussen epi- en metaphyse.
o
Subchondrale sclerose van de craniodorsale acetabulaire rand
12
1.3.3.1.
Radiografische classificatie
Volgens de OFA classificatie worden 7 verschillende graden van congruentie van de femurkop en acetabulum toegekend bij honden ouder dan 2 jaar (Brinker et al., 2006). Tabel 1: Graden van heupdysplasie volgens OFA (Brinker et al., 2006)
Graden
Conformatie
Excellent
Nagenoeg perfecte conformatie
Good
Normale conformatie overeenkomstig leeftijd en geslacht
Fair
Binnen de normale radiografische grenzen, maar geen ideale conformatie
Borderline
Minimale abnormaliteiten ter hoogte van de heup kunnen niet optimaal beoordeeld worden ten gevolge van een afwijkende positionering tijdens de radiografische opnames. Het is aan te raden het onderzoek te herhalen na 6 tot 8 maanden.
Mild dysplasia
Minimale afwijkingen waarbij enkel een zeer milde afplatting en minimale subluxatie van de femurkop aanwezig zijn.
Moderate dysplasia
Duidelijke afwijkingen waarbij een ondiep acetabulum opvalt, alsook een afplatting van de femurkop, een incongruentie van het coxofemoraal gewricht en soms een subluxatie met uitgesproken veranderingen ter hoogte van de femurkop en –hals.
Severe dysplasia
Volledige dislocatie van de heup en erge afplatting van het acetabulum en de femurkop
13
In de meeste West-Europese landen wordt het Fédération Cynologique Internationale (FCI) systeem gebruikt (Ginja et al., 2010). Tabel 2: Heupscores volgens FCI (Ginja et al., 2009)
Graad van heupdysplasie
Radiografische kenmerken
A = Normaal
De femurkop en het acetabulum zijn congruent en de Norberg hoek is ≥ 105°.
B = Borderline
Nagenoeg normale gewrichten. De femurkop en het acetabulum zijn licht incongruent en de Norberg hoek is ≥ 105° ofwel zijn de femurkop en het acetabulum congruent en de Norberg hoek is < 105°.
C = Milde heupdysplasie
De femurkop en het acetabulum zijn incongruent en de Norberg hoek is >100°. Er kunnen onregelmatigheden aanwezig zijn of slechts minimale tekenen van osteoarthrose.
D = Matige heupdysplasie
Er bestaat een duidelijke incongruentie tussen de femurkop en het acetabulum met subluxatie. De Norberg hoek is >90°. Afplatting van de craniolaterale acetabulumrand en/of tekenen van osteoarthrose zijn aanwezig.
E = Erge heupdysplasie
Uitgesproken dysplastische veranderingen van de heupgewrichten zijn aanwezig. Met name een luxatie of erge subluxatie, een Norberg hoek <90°, duidelijke afplatting van de craniale acetabulumrand, vervorming van de femurkop (vorm van een paddestoel en afplatting) of andere tekenen van osteoarthrose.
1.3.4. Genetische testen Omdat met de OFA methode vals negatieve diagnoses mogelijk zijn, de bepaling van de DI kan leiden tot vals negatieve resultaten en radiografische opnames onvoldoende gevoelig zijn voor de detectie van milde osteoarthrose, is het voor dierenartsen niet altijd evident om een juiste diagnose te stellen en een aangepaste behandeling te adviseren bij jonge groeiende honden die mogelijks heupdysplasie hebben. De identificatie van ‘quantitative trait loci (QTL’s)’, die ofwel beschermen tegen heupdysplasie ofwel het risico erop verhogen, zouden via de ontwikkeling van een genetische test de diagnostiek een stuk vereenvoudigen (Zhu et al., 2009). Een dergelijke test is momenteel nog niet beschikbaar.
14
1.4.
Behandeling van heupdysplasie
Naargelang de leeftijd, de ernst van de letsels en de financiële mogelijkheden van de eigenaar, kan men tussen verschillende behandelingsopties kiezen. De verschillende mogelijkheden, namelijk de conservatieve behandeling, juvenile pubic symphysiodesis, triple pelvic osteotomy, total hip replacement en femoral head and neck excision, worden in tabel 2 samengevat. Tabel 3: Behandelingsmethoden voor heupdysplasie en hun indicaties (Demko en McLaughlin, 2005)
Behandeling
Leeftijd van de patiënt
Grootte van de patiënt
Criteria
Complicaties
Conservatief
Alle
Alle
-Klinische symptomen
-Progressieve
(gewichtsverlies of –
-Respons op de
ontwikkeling
controle, fysiotherapie
behandeling
osteoarthrose
en gecontroleerde
-Gastro-intestinale en
beweging, NSAIDs en
renale bijwerkingen
osteoarthrose
van de medicatie
remmende medicatie)
Juvenile pubic
3-4 maanden
Alle
symphysiodesis (JPS)
-Leeftijd
-Vernauwing van het
-Geen osteoarthrose
bekkenkanaal
aanwezig -Heuplaxiteit
Triple pelvic
Jonger dan 10
Beperkt tot
-Geen osteoarthrose
-Falen van het
osteotomy (TPO)
maanden
beschikbare
aanwezig
implantaat
plaatgroottes
-Heuplaxiteit
-Infectie
-Klinische symptomen
-Vernauwing van het bekkenkanaal
Total hip replacement
Van zodra het skelet
Beperkt tot
-Klinische symptomen
-Falen van het
(THR) of Total hip
volledig volgroeid is
beschikbare
-Geen respons op
implantaat/luxatie
arthroplasty (THA) of
(ouder dan 10-12
plaatgroottes
medicamenteuze
-Infectie
heupprothese
maanden)
behandeling
-Aseptisch loslaten
-Geen tekenen van
van het implantaat
infectie (tanden, oren,
-Fractuur ter hoogte
huid)
van de femur
Alle (liefst minder dan
-Klinische symptomen
-Abnormale gang
20 kg)
-Geen respons op
-Infectie
Femoral head and neck excision (FHNE)
Alle
of femurkopexcisie
medicamenteuze behandeling -THR niet mogelijk of bij mislukte THR
15
‘Total hip replacement (THR)’ is een veelgebruikte techniek bij de behandeling van klinisch aangetaste honden van grote en reuzenrassen, die lijden aan osteoarthrose ten gevolge van heupdysplasie. Omdat de groeiplaten van de honden reeds gesloten moeten zijn ondergaan de meeste grote hondenrassen deze ingreep pas ten vroegste op een leeftijd van 12 tot 14 maanden (Brinker et al., 2006). Bij chronische luxatie moet men uiterst voorzichtig te werk gaan aangezien de reductie, na implantatie van de prothese, hier minder vlot verloopt ten gevolge van spiercontracturen en littekenweefsel (Brinker et al., 2006). Bij THR gebeurt een implantatie van 2 componenten. Enerzijds een acetabulaire kom, gefabriceerd uit polyethyleen van een hoge densiteit, en anderzijds een femurkop en –hals gemaakt uit roestvrij staal of titanium. Bij sommige oudere honden is een zeer uitgesproken slijtage aanwezig ter hoogte van de dorsale acetabulumrand. Dit leidt tot een minder goede pasvorm voor de acetabulaire component van de prothese en bijgevolg tot een verhoogde kans op loskomen van de prothese (Brinker et al., 2006). Aangezien het gebruik van polymethylmethacrylaat botcement gepaard gaat met een hoog risico op complicaties, worden de cementloze totale heupprotheses steeds populairder voor diergeneeskundig gebruik (Lauer et al., 2009). Deze laatste omvatten het HELICA, het BFX en het Kyon
®
(Zurich
Cementless Total Hip Replacement of ZCTHR) systeem. Bij het falen van gecementeerde THR’s kunnen deze met succes vervangen worden door de cementloze varianten (Torres en Budsberg, 2009). Guerrero en Montavon (2009) vermelden de Zurich Cementless Total Hip Replacement (ZCTHR) als ®
een zeer betrouwbare prothese. De techniek voor de plaatsing van een Kyon prothese (Kyon Inc., Zurich, Switzerland) werd beschreven door Lauer et al. (2009). Het heupgewricht wordt langs craniolateraal benaderd. Vooreerst wordt een osteotomie uitgevoerd om de femurkop en –hals te verwijderen. In een volgende stap wordt eerst een toegang gecreëerd tot het femoraal kanaal en vervolgens wordt dit uitgeruimd om plaats te maken voor de femurstam (‘stem’). Alvorens het acetabulum uit te ruimen dient men eerst de diepte te bepalen. Aan de hand van deze meting wordt een geschikte acetabulaire cup gekozen en wordt deze correct gepositioneerd en vastgezet. Hierna wordt de femurstam geplaatst. Om de juiste richting te volgen wordt een speciaal richtapparaat (‘jig’) vastgezet op de femurstam. Eens de femurstam verankerd is aan de cortex van de femur, wordt een zo kort mogelijke femurkop-hals vastgezet op de kegelvormige kop van femurstam. De reductie van het kunstgewricht gebeurt manueel of met een speciale retractor. Vooraleer het gewrichtskapsel, de spieren en de huid gesloten worden, wordt de beweeglijkheid en de weerstand tegen luxatie getest. Indien nodig wordt de lengte van de femurhals aangepast. Qua nazorg is het belangrijk om de therapie met een cephalosporine antibioticum nog enkele dagen na de operatie voor te zetten om zo het infectierisico tot een minimum te beperken. De eerste maand na de ingreep wordt aangeraden om de honden hokrust te geven en beperkte beweging aan de leiband. Na 1 maand worden de beweeglijkheid, pijnlijkheid en functie van de heup opnieuw getest. Bij een gunstige evolutie wordt de activiteit geleidelijk opgedreven over de daaropvolgende maand. Het kan echter tot 6 maand duren vooraleer de spieratrofie zich hersteld heeft en een normale functie 16
wordt herwonnen. In de verdere toekomst hoeft men de hond geen beperkingen op te leggen (Brinker et al., 2006). Naast infectie en falen van de prothese, gaat de THR techniek soms gepaard met enkele specifieke complicaties (Biery, 2006). Deze zijn luxatie van de femurkop, aseptisch loskomen van de prothese, verplaatsing van de acetabulaire kom, femurfracturen, extra-osseuze cement granuloma’s en een verhoogd voorkomen van neoplasie in de heup op latere leeftijd (Biery, 2006). Luxatie van de prothese blijft voor een groot deel de verantwoordelijkheid van de chirurg. Het is aangeraden om de inplanting van de acetabulaire kom onder een hoek met laterale opening van 35 tot 45 graden te doen. Bovendien is het noodzakelijk om de omgevende weke delen correct te reconstrueren om overdreven laxiteit van de prothese te vermijden (Dyce et al., 2000). Postoperatieve luxatie van de femurkop is een multifactorieel probleem maar een vooraf bestaande coxofemorale subluxatie of laxiteit van de weke delen is een significante risicofactor (Hayes et al., 2010). Radiografisch kan men het contact tussen het bot en de buitenkant van de acetabulaire kunstkom nagaan, alsook de ingroei van bot doorheen de geperforeerde buitenkant van de Kyon acetabulaire kom (Lauer et al., 2009). Bij mankende honden na ZCTHR bleek vaker een radiolucente zone aanwezig te zijn op de overgang tussen bot en kom (Hanson et al., 2006).
1.5.
Prognose
Na de behandeling van eventuele complicaties heeft de Zurich Cementless Total Hip Replacement een slaagpercentage van 97%, indien uitgevoerd door een ervaren chirurg (Guerrero en Montavon, 2009). Dit omvat dat het dier in staat is de poot ten volle te belasten, een normale beweeglijkheid, een normale gang en een normaal activiteitsniveau kent, zonder tekenen van pijn (Brinker et al., 2006). Om de resultaten van een chirurgische ingreep te optimaliseren is het noodzakelijk een accurate selectie van patiënten te maken, een onberispelijke chirurgische techniek toe te passen en een aangepaste opvolging aan te bieden na de operatie (Demko en McLauglin, 2005). Het plaatsen van een heupprothese is immers technisch veeleisend en fouten zijn onherroepelijk (Brinker et al., 2006). Het is belangrijk dat de chirurg getraind is om deze procedure uit te voeren en over aangepast materiaal beschikt. Om het infectierisico tot een minimum te beperken wordt de procedure best binnen een tijdspanne van 2 uur beëindigd. Het uitvoeren van een tweede THR of eventueel een femurkopexcisie aan de contralaterale heup wordt best uitgesteld tot 6 maand na de ingreep. Het is immers moeilijk dit tweede gewricht te evalueren wanneer de behandelde kant nog geen maximale functie heeft herwonnen (Brinker et al., 2006).
17
1.6.
Preventie
Vaak worden de eerste symptomen over het hoofd gezien door de eigenaars en worden de honden pas aangeboden wanneer al ver gevorderde osteoarthrose aanwezig is (Demko en McLaughlin, 2005). Zelfs van de nieuwste methodes van radiografische screening verwacht men niet dat ze op termijn heupdysplasie zullen doen verdwijnen bij een bepaald ras. Er bestaan immers steeds fenotypisch normale, genetische dragers van de ziekte. Weliswaar kan wel het aantal aangetaste dieren door deze fokprogramma’s teruggedrongen worden (Brinker et al., 2006). Willis (1997) ging na op welke manier het controleprogramma voor heupdysplasie van ‘the British Veterinary Association/British Kennel Club’ kon zorgen voor het terugdringen van heupdysplasie. Vooreerst is het belangrijk dat, binnen de aangetaste rassen, enkel nakomelingen van gescreende ouders worden geregistreerd. Daarnaast moet men streven naar een situatie waarin enkel de betere ouders worden geaccepteerd voor registratie. Dit laatste gebeurt op basis van de stamboom informatie, de eigen prestaties van de hond en de resultaten van de nakomelingen. Voor de selectie van de honden met de beste heupen lijkt het meten van de distractie index (DI) momenteel het meest erfelijke fenotypische kenmerk te zijn. Honden die geen tekenen van osteoarthrose vertonen en een DI hebben die lager ligt dan het rasgemiddelde, kunnen ingezet worden als fokdieren (Biery, 2006). Voor Golden Retrievers ligt het rasgemiddelde bijvoorbeeld op 0.38 en voor Labrador Retrievers op 0.5 (Adams et al., 2000). Volgens Zhou et al. (2010) moet de hond als een waardevol genetisch model beschouwd worden voor verder onderzoek in verband met de identificatie van de onderliggende genen van natuurlijke heupdysplasie en osteoarthrose van het coxofemoraal gewricht, zowel bij de mens als bij de hond. Zolang nog niet alle genen geïdentificeerd zijn die een rol spelen bij de ontwikkeling van heupdysplasie of die beschermen tegen heupdysplasie, zullen dierenartsen en fokkers gebruik moeten maken van de beschikbare fenotypische screeningmethoden en fokwaarden en in de toekomst misschien genetische testen om hun patiënten de beste opvolging te verzekeren (Zhu et al., 2009).
18
2. Casus 2.1.
Samenvatting
Boike is een mannelijke Newfoundlander, geboren in oktober 2008. Hij werd voor het eerst op de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke aangeboden toen hij bijna 1 jaar en 5 maand oud was. Hij was mank op de linker achterpoot en reageerde niet op een conservatieve behandeling met NSAID’s en spierversterkende oefeningen. Op de dienst Orthopedie werd door middel van klinisch onderzoek en radiografische opnames heupdysplasie gediagnosticeerd. Volgens cijfers van de OFA vertoont 25% van de Newfoundlanders radiografische tekenen van heupdysplasie. Ter hoogte van het linker coxofemoraal gewricht werd bovendien een subluxatie tot bijna luxatie vastgesteld. Het rechter heupgewricht vertoonde een verhoogde laxiteit maar zag er verder normaal uit. De eigenaars besloten tot een unilaterale heupprothese links. Na de operatie was een enorme verbetering van de klinische symptomen merkbaar. Boike liep voordien immers duidelijk mank op de linker achterpoot met bijkomend een hyperextensie en doorknikken van de tarsus. Deze afwijkende gang normaliseerde na de ingreep. De daaropvolgende radiografische controles wezen op een duidelijke negatieve evolutie van het rechter heupgewricht. Bij een controle ongeveer 3 maand na de operatie vertoonde Boike vrij plots ook rechts een afwijkend gangpatroon met eveneens hyperextensie en doorknikken van de tarsus. Bijgevolg groeit ook rechts de noodzaak om chirurgisch in te grijpen. Eventueel zou een femurkopexcisie een verbetering kunnen betekenen, doch een heupprothese is weliswaar de meest ideale behandeling.
2.2.
Inleiding
Binnen de populatie van de Newfoundlanders blijkt ongeveer 25% van de honden in min of meerdere mate aangetast door heupdysplasie (Coopman et al. (2008); OFA (2009)). Het verloop van de aandoening bij dieren die genetisch gepredisponeerd zijn, is in sterke mate afhankelijk van de bijkomende omgevingsfactoren. Deze laatste omvatten onder andere een snelle gewichtstoename bij jonge dieren, een hoog voedingsniveau en de mate van ontwikkeling van de bekkenspieren (Demko en McLauglin, 2005). Vaak zijn beide heupgewrichten aangetast, met meer uitgesproken dysplastische veranderingen aan één kant (Demko en McLaughlin, 2005). Honden met heupdysplasie hebben een verhoogde gewrichtslaxiteit. Deze laxiteit induceert subluxatie en incongruentie tussen de femurkop en het acetabulum, wat op termijn leidt tot het ontstaan van degeneratieve osteoarthrose (Demko en McLaughlin, 2005). Het gewricht vertoont bovendien een verminderde beweeglijkheid en de honden ontwikkelen pijn en manken (Lust, 1993). Klinisch kunnen de honden met heupdysplasie in twee groepen onderverdeeld worden. Een eerste groep wordt op jonge leeftijd, van 4 maanden tot 1 jaar, aangeboden (Read, 2000). Opvallend is dat deze jonge honden zich vrij rustig gedragen en onderontwikkelde bekken- en dijspieren hebben. Dikwijls vertonen ze een onstabiele, wankele gang met korte pasjes, waarbij het gewicht voornamelijk op de voorpoten wordt gedragen.
19
Bij het rennen bewegen de achterpoten samen, het zogenaamde ‘bunny hopping’. Vaak is ook pijn uit te lokken bij manipulatie van het gewricht. Deze pijn verdwijnt doorgaans eens de groei van het skelet ten einde is, op een leeftijd van 12 tot 14 maanden (Brinker et al., 2006). Bij de tweede groep komen de symptomen geassocieerd met osteoarthrose tot uiting, dit op jong-volwassen tot middelbare leeftijd (Lust, 1993). Bij deze honden ontstaat het manken ofwel geleidelijk aan ofwel plots, na bijvoorbeeld een roekeloze beweging. Typisch is dat ze liever gaan zitten dan recht te staan en dat ze moeilijk rechtkomen. Ook hier valt de spieratrofie van bekken- en dijspieren op en eventueel een hypertrofie van de schouderspieren (Brinker et al., 2006). De aangetaste heupgewrichten hebben een verminderde beweeglijkheid en zijn pijnlijk. Dit is soms duidelijker na inspanning (Lust, 1993). Om een definitieve diagnose van heupdysplasie te stellen is radiografisch onderzoek essentieel (Brinker et al., 2006; Lust, 1993). De resultaten van het klinisch onderzoek kunnen echter wel bijdragen tot een sterk vermoeden van heupdysplasie. Ondermeer een pijnlijke extensie en abductie van het heupgewricht bij palpatie en een positieve Ortolani en Barden test geven een indicatie in die richting. Aangezien de Barden en Ortolani test een maat zijn voor de gewrichtslaxiteit, zijn deze testen in chronische gevallen veel minder betrouwbaar omdat de laxiteit gemakeerd kan zijn door periarticulaire fibrose (Demko en McLaughlin, 2005). De meest gebruikte positionering voor radiografische opnames is een ventrodorsale gestrekte opname, waarbij linker en rechter femur parallel liggen ten opzichte van elkaar en van de tafel, de patella centraal ligt ten opzichte van de femurcondyl en het bekken symmetrisch ligt (Smith, 1997). Frequent voorkomende afwijkingen zijn een incongruentie tussen de femurkop en het acetabulum, een vergrote gewrichtsruimte, structurele afwijkingen ter hoogte van de femurkop en het acetabulum en een subluxatie tot luxatie van de femurkop ten opzichte van het acetabulum. In chronische gevallen ontwikkelen zich vaak osteophyten ter hoogte van het heupgewricht (Lust, 1993). Om betrouwbare resultaten te bekomen is het noodzakelijk een aangepaste anesthesie of sedatie toe te passen. Algemeen is het gebruik van medetomidine, al dan niet in combinatie met butorphanol, aan te raden om de kans op een correcte diagnose te maximaliseren. Bij Newfoundlanders bleek echter geen verschil te bestaan bij het gebruik van acepromazine (Malm et al., 2007). Naar behandeling toe bestaan verschillende mogelijkheden. De keuze is gebaseerd op de leeftijd en grootte van de patiënt, de aanwezige klinische symptomen, de graad van heuplaxiteit, de reeds aanwezige osteoarthrose en de respons op eventuele eerdere behandelingen. Ook moet rekening gehouden worden met de mogelijke complicaties van de behandelingen (Demko en McLaughlin, 2005). Naast een conservatieve behandeling met controle van het gewicht, fysiotherapie en gecontroleerde beweging, NSAID’s en osteoarthrose remmende medicatie, bestaan verschillende chirurgische technieken. Deze omvatten de ‘Juvenile pubic symphysiodesis (JPS)’, de ‘Triple pelvic osteotomy (TPO)’, de ‘Femoral head and neck excision (FHNE)’ of femurkopexcisie en de ‘Total hip replacement (THR)’ of heupprothese. De heupprothese is een veelgebruikte techniek bij honden van grote en reuzenrassen met klinische symptomen van heupdysplasie, waarbij reeds osteoarthrotische veranderingen aanwezig zijn. Doorgaans wordt deze techniek niet uitgevoerd alvorens het skelet van de honden volledig volgroeid is (Brinker et al., 2006). Er gebeurt een implantatie van een acetabulaire kom en van een femurkop en –hals. Na de ingreep wordt de beweging eerst gedurende een maand beperkt en dan geleidelijk opgedreven in geval van een gunstige evolutie.
20
Bij een correcte selectie van patiënten en de toepassing van een feilloze chirurgische techniek heeft de plaatsing van een heupprothese een zeer goede prognose. Het dier is in staat een volledige belasting uit te oefenen op de betrokken poot, er is een normale beweeglijkheid aanwezig, alsook een normale gang en normaal activiteitsniveau, zonder tekenen van pijn (Brinker et al., 2006). Voorlopig steunt de preventie
van deze aandoening
grotendeels
op de beschikbare fenotypische
screeningmethoden en fokwaarden. In de toekomst kan een genetische test de controle misschien nog verscherpen (Zhu et al., 2009).
2.3.
Casus beschrijving
2.3.1. Signalement Boike is een mannelijke Newfoundlander van 2 jaar oud.
2.3.2. Anamnese Uit het verhaal bleek dat Boike reeds enkele maanden mankte op zijn linker achterpoot. De eigenaars kunnen zich geen trauma herinneren. Bij de eigen dierenarts werd reeds een medicamenteuze behandeling ingesteld voor een duur van 2 weken. Dit bracht slechts tijdelijk verbetering. Een tweede behandeling gaf geen resultaat. Op basis van radiografische opnames van de knie vermoedde de eigen dierenarts een patellaluxatie. Algemeen doet Boike het goed. Eten, drinken, urineren en defeceren zijn normaal.
2.3.3. Klinisch onderzoek Het algemeen lichamelijk onderzoek was normaal. Boike vertoonde wel een matig verhoogde lichaamstemperatuur van 39,6°C. Bij inspectie was Boike duidelijk mank op de linker achterpoot. Palpatie wees op een matige spieratrofie ter hoogte van de linker achterpoot. Een volledig orthopedisch onderzoek werd uitgevoerd. Het linker coxofemoraal gewricht vertoonde een verminderde flexie. Bovendien kon een matige pijn uitgelokt worden, zowel bij flexie als bij extensie van het linker heupgewricht. Zowel rechts als links werd een sterk positieve Barden test, dus een duidelijk verhoogde laxiteit van het gewricht, vastgesteld.
21
2.3.4. Medische beeldvorming Om de onderliggende oorzaak van de symptomen te achterhalen werd een ventrodorsale radiografische opname gemaakt, waarbij zowel het heup- als het kniegewricht in beeld gebracht ®
werden. Boike werd hiervoor gesedeerd met Dexdomitor (dexmedetomidine). Ter hoogte van het linker coxofemoraal gewricht werden een subluxatie tot luxatie vastgesteld.
* *
Figuur 6: Ventrodorsale opname van het coxofemoraal gewricht met subluxatie-luxatie links: Beiderzijds is een Morganline (*) aanwezig ter hoogte van de aanhechting van het gewrichtskapsel op de femurhals. De femurhals heeft dezelfde dikte als de femurkop. Ter hoogte van de linker achterpoot is atrofie van de dijspieren aanwezig (Uit: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke).
22
L
R
Figuur 7: Subluxatie-luxatie van het linker coxofemoraal gewricht: Rechts bevindt het centrum van de femurkop (gele cirkel) zich mediaal van de dorsale acetabulumrand (zwarte lijn). Links daarentegen is deze naar lateraal verplaatst, waardoor slechts 10% van de femurkop zich in het acetabulum bevindt (Uit: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke).
2.3.5. Diagnose Aan de hand van de bevindingen bij het klinisch onderzoek en de radiografische opnames kon de diagnose van heupdysplasie (met subluxatie) van de linker heup gesteld worden met gelijktijdige laxiteit van de rechter heup.
2.3.6. Behandeling Aangezien Boike bij het eerste consult nog niet volgroeid was, werd eerst een conservatieve ®
®
behandeling ingesteld met Kynosil en Rimadyl (opgestart aan een dosering van 4mg/kg/dag en vervolgens afgebouwd naar een onderhoudsdosis van 2mg/kg/dag). Een controle werd geadviseerd na 6 weken. Gedurende de 6 weken probeerden de eigenaars ook enkele sessies hydrotherapie (2 keer per week). Daarnaast maakten ze gecontroleerde wandelingen van een kwartier met Boike, dit twee keer per dag. Het manken leek met deze aanpak in eerste instantie iets te verbeteren maar stagneerde uiteindelijk toch op een constant niveau. Boike ontwikkelde tevens een nieuwe afwijking in zijn gang, namelijk het doorknikken van de linker tarsus. Omdat de conservatieve behandeling slechts weinig invloed had, werd aan de eigenaars voorgesteld om chirurgisch in te grijpen onder de vorm van een totale heupprothese. In afwachting hiervan bleven de eigenaars de spierversterkende oefeningen onderhouden. Voor de operatie werd nog een controleradiografie genomen.
23
L
*
Figuur 8: Pre-operatieve controle van de heupgewrichten: Links is een totale luxatie van de femurkop aanwezig met bovendien vorming van osteofyten (*). Rechts is een toegenomen graad van subluxatie aanwezig. Opvallend is opnieuw de spieratrofie links (Uit: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke).
De heupprothese werd geplaatst toen Boike ongeveer 1 jaar en 8 maand oud was. Het ging om een cementloze Kyon
®
prothese ter hoogte van de linker heup. Voor de ingreep werd Boike
gepremediceerd met een combinatie van ACP en butorphanol. De inductie gebeurde met thiopenthal en de anesthesie werd onderhouden met een epidurale en isofluraan gasanesthesie. Er traden geen complicaties op en Boike werd goed wakker na de operatie. Gedurende zijn hospitalisatie kreeg hij antibiotica, alsook een aangepaste pijnstilling met methadon toegediend. Terug thuis werd de antibioticatherapie nog gedurende 1 week verdergezet. Aanvullend werd een behandeling met ®
NSAID’s gedurende 3 weken voorgeschreven. Verder kreeg hij nog steeds Kynosil . Ook was het van groot belang Boike rustig te houden en te vermijden dat hij bruuske bewegingen maakte.
24
1 2 3
4
®
Figuur 9: Kyon heupprothese links (1: acetabulaire kom; 2 en 3: femurkop- en hals; 4: femurstam) (Uit: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke).
2.3.7. Resultaat Op controle 6 weken na de operatie deed Boike het zeer goed. Hij nam volledige steun op de linker achterpoot en de huidwonde was mooi geheeld. Zowel het manken als de hyperextensie van de tarsus verdwenen nagenoeg volledig. Voornamelijk links bleef een erge atrofie van de dijspieren aanwezig. Boike leek niet pijnlijk en de beweeglijkheid van het linker heupgewricht was normaal. Terwijl aan de linker achterpoot alles gunstig evolueerde, ontwikkelde Boike na verloop van tijd echter nieuwe problemen rechts. Bij klinisch onderzoek vertoonde de rechter tarsus een zekere graad van hyperextensie en werd ook rechts een milde atrofie van de dijspieren zichtbaar. Bovendien was de extensie van het rechter heupgewricht verminderd en bleek deze manipulatie pijnlijk voor Boike.
2.3.8. Follow-up Boike heeft thuis een vrije uitloop in de tuin. Geleidelijk aan werd hem meer beweging toegelaten en dit verliep zonder problemen ter hoogte van de heupprothese. Een controle 3 maand na de ingreep bevestigde nogmaals de gunstige evolutie links, met tevens herstel van de dijspieren. Op de radiografische opnames zitten de implantaten op de juiste plaats en zijn geen afwijkingen aantoonbaar. Waar bij de vorige controle de rechter heup nog voor relatief weinig klinische problemen zorgde, ontwikkelde zich rechts een progressief afwijkend gangpatroon. Boike vertoont een waggelende gang met doorknikken van de tarsus rechts. Hoewel de operatie de problemen ter hoogte van de linker heup voor Boike heeft opgelost, is het onzeker hoe de rechter heup zal evolueren. Bovendien zorgt de afwijkende stand van de rechter achterpoot voor een chronische overbelasting van de tarsus. Het zou ideaal zijn om ook rechts een heupprothese te plaatsen. De eigenaars zijn echter niet onmiddellijk gewonnen voor dit idee. Enerzijds omwille van de grote financiële inspanning en anderzijds omdat het voor hen praktisch niet altijd haalbaar was om een grote en zware hond zoals Boike voldoende rustig te houden na de operatie. Mogelijks zou een femurkopexcisie reeds een alternatief kunnen betekenen. Bij het uitblijven van enige vorm van chirurgie is de prognose vrij gereserveerd. 25
2.4.
Discussie
Zoals bij Boike is de meest voorkomende indicatie voor THR de pijn, tengevolge van de secundaire osteoarthrose bij heupdysplasie, te verlichten. Wanneer honden met heupdysplasie op jonge leeftijd worden aangeboden zijn de klinische symptomen vaak slechts unilateraal aanwezig (Brinker et al., 2006). Ook bij Boike was dit het geval. Hij mankte steeds op zijn linker achterpoot. Bij klinisch onderzoek vertoonden zowel de linker als de rechter heup een verhoogde laxiteit volgens de Barden test. Dit wees in de richting van een bilateraal probleem, waarbij de symptomen in eerste instantie slechts unilateraal aanwezig waren. Een eerste radiografische opname toen Boike een jaar en 5 maanden oud was wees op een duidelijke subluxatie tot zelfs luxatie van de linker heup. Deze bevindingen waren in overeenstemming met de klinische symptomen. Hoewel de rechter heup op dat ogenblik reeds een positieve Barden test vertoonde, werden geen radiografische afwijkingen vastgesteld. Wat de radiografische evaluatie van heupdysplasie betreft hebben diagnoses op een leeftijd van 12 tot 18 maanden een betrouwbaarheid van 77 tot 85% in vergelijking met deze op 24 maanden (Corley et al., 1997). Ook de OFA voert pas screening uit op honden die 24 maanden of ouder zijn. Een tweede radiografische controle toen Boike ongeveer een jaar en 8 maanden oud was onthulde ook ter hoogte van de rechter heup tekenen van heupdysplasie. Dit weerspiegelt het belang van een correcte screening die, indien nodig, herhaald wordt op latere leeftijd zoals bij Boike. Bij de beoordeling van heupopnames voorafgaand aan een THR is het belangrijk dat de groeiplaten reeds gesloten zijn. De meeste honden ondergaan bijgevolg geen THR vooraleer ze 12 tot 14 maanden oud zijn (Brinker et al., 2006). THR was voor Boike de meest ideale oplossing gezien zijn leeftijd en gestalte, de aanwezigheid van klinische symptomen en de negatieve respons op een medicamenteuze behandeling (Demko en McLaughlin, 2005). Eventueel kon een FHNE overwogen worden maar hiermee zijn betere resultaten te boeken bij kleinere rassen. In een studie van Hummel et al. (2010) wordt geen enkel ras geassocieerd met een verhoogd risico op complicaties tijdens of na THR. Een eerdere studie van Nelson et al. (2007) stelde echter wel een verhoogde incidentie van ventrale coxofemorale luxatie vast bij rassen van het Sint-Bernard type, waaronder de Newfoundlander. Dit in tegenstelling tot de andere rassen, waarbij het meestal gaat om een dorsale luxatie (Nelson et al., 2007). Hoewel de ZCTHR een perfecte anatomische reconstructie nastreeft door een uitgebreid gamma aan componenten op de markt te brengen, aangepast aan de grootte van het dier, treden nog steeds relatief veel postoperatieve luxaties op (Hummel, 2010). Guerrero en Montavon (2009) stelden een incidentie van 11% vast. Meestal treden deze luxaties op binnen 8 weken na de ingreep. Aan de basis liggen technische fouten tijdens het plaatsen van de prothese, onvoldoende restrictie van beweging postoperatief en trauma (Hummel et al., 2010). Meestal moeten 1 of meerdere revisies uitgevoerd worden en soms moet het implantaat er zelfs uitgehaald worden. Een goede preoperatieve planning, een excellente chirurgische techniek en een doordachte selectie van de juiste componenten zijn essentieel om het risico op postoperatieve luxatie zo laag mogelijk te houden (Hummel et al., 2010).
26
Bij Boike verliep de plaatsing van de prothese zonder complicaties, hoewel hij toch een zeer grote, actieve en vrij onstuimige hond is. Aangezien de onbehandelde kant bij Boike geen gunstige evolutie lijkt te volgen, zowel klinisch als radiografisch, zullen de eigenaars moeten beslissen of ze ofwel een tweede THR laten uitvoeren ofwel een FHNE. Hierbij moeten een aantal overwegingen in acht genomen worden. De kans op een succesvolle plaatsing van een tweede prothese is kleiner wanneer aan de andere kant reeds een femurkopexcisie of THR met cement werd uitgevoerd (Hummel et al., 2010). In het geval van de femurkopexcisie ontstaat een abnormaal gewricht, waarbij de reeds aanwezige prothese meer belast wordt. Bij Boike moet bijgevolg rekening gehouden met een mogelijks verhoogde belasting van de prothese links indien rechts voor femurkopexcisie wordt gekozen. Guerrero en Montavon (2009) beschrijven de plaatsing van een tweede heupprothese bij een 7 jaar oude Berner Sennenhond. Na een succesvolle eerste prothese kozen deze eigenaars 3 jaar later om ook de contralaterale heup te laten behandelen met een ZCTHR. De ingreep verliep zonder complicaties maar na 1 week werd bij de hond echter een femurfractuur, zonder voorafgaand trauma, vastgesteld aan de pas geopereerde kant. Een mogelijke verklaring is dat de eerste heupprothese geleid heeft tot een verminderde steunname op de toen nog onbehandelde kant. Met als gevolg dat de stevigheid van het bot aan die kant verminderd was en dus gevoeliger was voor fracturen. Hoewel de eerste ingreep bij Boike nu nog geen jaar geleden is moet hier toch rekening gehouden met een eventueel verhoogde kans op fracturen bij een tweede ingreep aan de andere kant. Hoewel het algemeen aangeraden wordt om minstens 6 maanden tussen 2 opeenvolgende ingrepen te laten, zodat het gewricht maximale functie kan herwinnen, moeten de eigenaars er wellicht op gewezen worden dat de beslissing best ook niet te lang wordt uitgesteld, onder andere omwille van deze complicatie. Hoewel de femurkopexcisie vaak wordt beschreven als een laatste optie, is het toch een techniek die zeker in overweging moet genomen worden. Hierbij rekening houdend met de kosten en de mogelijke complicaties van een THR. Voor het dier kan de ingreep een verlichting van de pijn alsook een verbetering van de levenskwaliteit betekenen. Bij grote rassen, zoals Newfoundlanders, is het belangrijk te vermelden dat er een grotere kans bestaat op een afwijkend gangpatroon dan bij katten en kleinere honden (Harasen, 2004). Het gaat echter niet noodzakelijk om een verminderde functie van de betreffende poot. Mogelijks ligt een meer uitgesproken craniodorsale verplaatsing van de femur gedurende de steunname bij de grote rassen omwille van hun hoger lichaamsgewicht, aan de basis van het afwijkend gangpatroon (Harasen, 2004). Daarnaast hebben deze honden een minder goede afstotingskracht in hun achterpoten. Wat heel belangrijk is in de overweging voor FHNE en bovendien bepalend voor het functieherstel en de snelheid van revalidatie zijn de aanwezige spiertonus en het lichaamsgewicht van de hond (Harasen, 2004). De grootte is in dit opzicht van minder belang. Dit gegeven is opnieuw een reden om een tweede ingreep niet danig lang uit te stellen, specifiek om spieratrofie aan de nu nog onbehandelde kant zoveel mogelijk te vermijden.
27
Wat de nazorg betreft is het bij FHNE essentieel om het dier zo snel mogelijk actief te laten bewegen (Brinker et al., 2006). Dit gaat van fysiotherapie onmiddellijk na de ingreep, over wandelen aan de leiband en vrije uitloop op een beperkte oppervlakte, tot actieve beweging zoals lopen en zwemmen 2 weken postoperatief. In het geval van Boike was het voor de eigenaars heel moeilijk om de beweging van deze actieve enthousiaste hond te beperken na ZCTHR. Mogelijks zal de revalidatie na FHNE voor hen beter haalbaar zijn.
28
3. Literatuurlijst ·
· ·
· ·
·
· · ·
·
·
·
·
· ·
·
·
Adams W.M., Dueland R.T., Daniels R., Fialkowski J.P. en Nordheim E.V. (2000). Comparison of two palpation, four radiographic and three ultrasound methods for early detection of mild to moderate canine hip dysplasia. Veterinary Radiology and Ultrasound, 41 (6), p. 484-490. Biery D.N. (2006). The hip joint and pelvis. In Barr F.J. en Kirberger R.M. (Editor) BSAVA Manual of Canine and Feline Muskuloskeletal Imaging, BSAVA, Gloucester, p. 126-130. Brinker W.O., Piermattei D.L. en Flo G.L. (2006). The Hip joint: Hip dysplasia. In: Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 4th edition, W.B. Saunders, Philadelphia, p. 475-511. Cardinet G.H., Kass P.H., Wallace L.J. en Guffy M.M. (1997). Association between pelvic muscle mass and canine hip dysplasia. JAVMA, 210 (10), p. 1466-1473. Coopman F., Verhoeven G., Saunders J., Duchateau L. en Van Bree H. (2008). Prevalence of hip dysplasia, elbow dysplasia and humeral head osteochondrosis in dog breeds in Belgium. The Veterinary Record, 163, p. 654-658. Corley E.A., Keller G.G., Lattimer J.C. en Ellersieck M.R. (1997). Reliability of early radiographic evaluations for canine hip dysplasia obtained from the standard ventrodorsal radiographic projection. JAVMA, 211 (9), p. 1142-1146. Demko J. en McLaughlin R. (2005). Developmental Orthopedic Disease. Veterinary Clinics Small Animal Practice, 35, p. 1111-1135. Dyce J., Wisner E.R., Wang Q. en Olmstead M. (2000). Evaluation of Risk Factors for Luxation After Total Hip Replacement in Dogs. Veterinary Surgery 29, p. 524-532. Edge-Hughes L. (2007). Hip and Sacroiliac Disease: Selected Disorders and Their Management with Physical Therapy. Clinical Techniques in Small Animal Practice, 22, p. 183194. Farese J.P., Todhunter R.J., Lust G., Williams A.J. en Dykes N.L. (1998). Dorsolateral Subluxation of Hip Joints in Dogs Measured in a Weight-Bearing Position With Radiography and Computed Tomography. Veterinary Surgery, 27, p. 393-405. Ginja M.M.D., Silvestre A.M., Gonzalo-Orden J.M. en Ferreira A.J.A. (2010). Diagnosis, genetic control and preventive management of canine hip dysplasia. The Veterinary Journal, 184, p. 269-276. Guerrero T.G. en Montavon P.M. (2009). Zurich Cementless Total Hip Replacement: nd Retrospective Evaluation of 2 Generation Implants in 60 Dogs. Veterinary Surgery 38, p. 7080. Hanson S.P., Peck J.N., Berry C.R., Graham J. en Stevens G. (2006). Radiographic Evaluation of the Zurich Cementless Total Hip Acetabular Component. Veterinary Surgery 35, p. 550-558. Harasen G. (2004). The femoral head and neck ostectomy. The Canadian Veterinary Journal, 45, p. 163-164. Hayes G.M., Ramirez J. en Langley Hobbs S.J. (2011) Does the Degree of Preoperative Subluxation or Soft Tissue Tension Affect the Incidence of Postoperative Luxation in Dogs after Total Hip Replacement? Veterinary Surgery, 40, p. 6-13. Hummel D.W., Lanz O.I. en Werre S.R. (2010). Complications of the cementless total hip replacement: A retrospective study of 163 cases. Veterinary and comparative orthopaedics and traumatology, 23 (6), p. 424-432. Krontveit R.I., Nødtvedt A., Sævik B.K., Ropstad E., Skogmo H.K. en Trangerud C. (2010). A prospective study on Canine Hip Dysplasia and growth in a cohort of four large breeds in Norway (1998-2001). Preventive Veterinary Medecine, 97 (3-4), p. 252-263.
29
·
· ·
· ·
· · ·
· ·
· ·
·
· · · ·
Lauer S.K., Nieves M.A., Peck J., Pool R.R., Hosgood G., Lazar T. en Swanson E. (2009). Descriptive Histomorphometric Ingrowth Analysis of the Zurich Cementless Canine Total Hip Acetabular Component. Veterinary Surgery, 38, p. 59-69. Leighton E.A. (1997). Genetics of canine hip dysplasia. JAVMA, 210 (10), p. 1474-1479. Lopez M.J., Quinn M.M. en Markel M.D. (2006). Associations Between Canine Juvenile Weight Gain and Coxofemoral Joint Laxity at 16 Weeks of Age. Veterinary Surgery, 35, p. 214-218. Lust G. (1993). Hip Dysplasia in Dogs. In Slatter D.H. (Editor) Textbook of Small Animal Surgery, Volume 2, Second edition, W.B. Saunders, Philadelphia, p. 1938-1944. Malm S., Strandberg E., Danell B., Audell L., Swenson L. en Hedhammar A. (2007). Impact of sedation method on the diagnosis of hip and elbow dysplasia in Swedish dogs. Preventive Veterinary Medecine 78, p. 196-209. Nelson L.L., Dyce J. en Shott S. (2007). Risk Factors for Ventral Luxation in Canine Total Hip Replacement. Veterinary Surgery, 36, 644-653. Orthopedic Foundation for Animals, 2009, Hip Dysplasia Statistics. Internetreferentie: http://www.offa.org/stats_hip.html. Powers M.Y., Karbe G.T., Gregor T.P., McKelvie P., Culp W.T.N., Fordyce H.H. en Smith G.K. (2010). Evaluation of the relationship between Orthopedic Foundation for Animals’ hip joint scores and PennHIP distraction index values in dogs. JAVMA, 237 (5), p. 532-541. Read R.A. (2000). Conservative management of juvenile canine hip dysplasia. Australian Veterinary Journal, 78 (12), p. 818-819. Runge J.J., Kelly S.P., Gregor T.P., Kotwal S. en Smith G.K. (2010). Distraction index as a risk factor for osteoarthritis associated with hip dysplasia in four large dog breeds. Journal of Small Animal Practice 51, p. 264-269. Smith G.K. (1997). Advances in diagnosing canine hip dysplasia. JAVMA, 210 (10), p. 14511457. Smith G.K., Biery D.N. en Gregor T.P. (1990). New concepts of coxofemoral joint stability and the development of a clinical stress-radiographic method for quantitating hip joint laxity in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association, 196 (1), p. 59-70. Smith G.K., Mayhew P.D., Kapatkin A.S., McKelvie P.J., Shofer F.S. en Gregor T.P. (2001). Evaluation of risk factors for degenerative joint disease associated with hip dysplasia in German Shepherd Dogs, Golden Retrievers, Labrador Retrievers, and Rottweilers. JAVMA, 219 (12), p. 1719-1724. Torres B.T. en Budsberg S.C. (2009). Revision of Cemented Total Hip Arthroplasty with Cementless Components in Three Dogs. Veterinary Surgery 38, p. 81-86. Willis M.B. (1997). A review of the progress in canine hip dysplasia control in Britain. JAVMA 210 (10), p. 1480-1482. Zhou Z., Sheng X., Zhang Z., Zhao K. en Zhu L. et al. (2010). Differential Genetic Regulation of Canine Hip Dysplasia and Osteoarthritis. PLoS ONE, 5 (10), e13219. Zhu L., Zhang Z., Friedenberg S., Jung S.W., Phavaphutanon J., Vernier-Singer M., Corey E., Mateescu R., Dykes N., Sandler J. Acland G., Lust G. en Todhunter R. (2009). The long (and winding) road to gene discovery for canine hip dysplasia. The Veterinary Journal, 181, p. 97110.
30
Dankwoord Graag wil ik van de gelegenheid gebruik maken om mijn promotor, dierenarts Y. Samoy, en medepromotor Prof. Dr. B. Van Ryssen, bedanken voor hun tijd en advies bij het opstellen van deze masterproef. Ook de dierenartsen van DAC Malpertuus, waar ik steeds terecht kon met vragen, wil ik via deze weg bedanken. Verder nog een speciaal dankwoord naar mijn ouders toe voor hun steun gedurende mijn hele studie en bij het nalezen van deze masterproef. Tot slot zou ik graag mijn vriend bedanken voor zijn vertrouwen en steun in alles wat ik doe.
31
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010-2011
INFERTILITEIT BIJ EEN TEEF TEN GEVOLGE VAN CYSTEUZE ENDOMETRIUMHYPERPLASIE
door
Katlien RASQUIN
Promotor: Prof. Dr. A. Van Soom
Literatuurstudie in het kader
Medepromotor: Dr. T. Rijsselaere
van de Masterproef
Inhoudsopgave Samenvatting ........................................................................................................................................... 1 1.
Literatuurstudie ................................................................................................................................. 2 1.1.
1.1.1.
De ovariële cyclus van de teef ......................................................................................... 2
1.1.2.
Cyclusopvolging bij de teef .............................................................................................. 4
1.1.3.
Bepaling van de fertiele periode bij de teef ..................................................................... 8
1.2.
Falen van de conceptie ........................................................................................................... 8
1.2.1.
Infertiliteit te wijten aan het verkeerde dek- of inseminatietijdstip ................................... 9
1.2.2.
Infertiliteit te wijten aan de reu ......................................................................................... 9
1.2.3.
Infertiliteit te wijten aan de teef ...................................................................................... 10
1.3.
2.
Fokbegeleiding ........................................................................................................................ 2
Oorzaken van infertiliteit bij een teef met normale interoestrus intervallen ........................... 12
1.3.1.
Obstructie van de genitaaltractus .................................................................................. 12
1.3.2.
Infectie van de genitaaltractus ....................................................................................... 13
1.3.3.
Cysteuze endometriumhyperplasie (CEH) – mucometra – pyometra complex ............ 15
1.3.3.1.
Voorkomen en risicofactoren ..................................................................................... 15
1.3.3.2.
Pathogenese en klinische symptomen ...................................................................... 16
1.3.3.3.
Diagnose .................................................................................................................... 18
1.3.3.4.
Behandeling ............................................................................................................... 20
1.3.3.5.
Prognose ................................................................................................................... 23
1.3.4.
Metabole stoornissen..................................................................................................... 24
1.3.5.
Hypoluteïdisme .............................................................................................................. 24
1.3.6.
Anovulatoire cycli ........................................................................................................... 24
1.3.7.
Foetale resorptie ............................................................................................................ 25
1.3.8.
Andere minder voorkomende oorzaken ........................................................................ 25
Casus ............................................................................................................................................. 26 2.1.
Inleiding ................................................................................................................................. 26
2.2.
Casus beschrijving................................................................................................................. 27
2.2.1.
Signalement ................................................................................................................... 27
2.2.2.
Anamnese ...................................................................................................................... 28
2.2.3.
Klinisch onderzoek......................................................................................................... 28
2.2.4.
Medische beeldvorming ................................................................................................. 28
2.2.5.
Behandeling ................................................................................................................... 28
2.3. 3.
Discussie ............................................................................................................................... 28
Literatuurlijst ................................................................................................................................... 30
Dankwoord............................................................................................................................................. 33
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
Samenvatting Djoera is een 5 – jarige vrouwelijke Rottweiler, geboren in mei 2004, van vijf jaar oud. Ze werd in 2009 aangeboden op de dienst Voortplanting en Verloskunde van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Herhaalde dekpogingen resulteerden niet in een succesvolle dracht. De eerste dekking vond plaats toen Djoera ongeveer 2 jaar oud was. Om de cyclus beter op te volgen en bijgevolg het optimale
dektijdstip
met
een
grotere
nauwkeurigheid
te
bepalen,
werden
telkens
serumprogesteronconcentraties gemeten voorafgaand aan de dekking. Gedurende het hele verloop werden drie verschillende reuen ingezet. Bij de laatste loopsheid werd de ovulatie geïnduceerd door middel van hCG. Djoera werd uiteindelijk doorverwezen voor een echografie van het abdomen. Ter hoogte van de uterus werd cysteuze endometriumhyperplasie (CEH) vastgesteld met een vermoeden van mucometra tot zelfs pyometra in één van de hoornen. Wat betreft de behandeling stond de eigenaar voor de keuze om medicamenteus of chirurgisch te behandelen. Uiteindelijk ging de keuze naar een ovariohysterectomie, in acht genomen dat de prognose voor de verdere fertiliteit slecht is in de aanwezigheid van CEH.
1. Literatuurstudie 1.1.
Fokbegeleiding
Om problemen met infertiliteit te reduceren tot een minimum is het belangrijk de eigenaar aan te moedigen de teef voorafgaand aan de dekking aan te bieden voor een algemeen onderzoek. Bovendien moet de vaccinatiestatus van de teef nagegaan te worden. Daarnaast is het ook een goed idee de ontworming te herhalen alsook de teef te behandelen tegen ectoparasieten. Radiografische screening en klinisch onderzoek naar heupdysplasie zijn aangewezen bij rassen die een groot risico op deze afwijking lopen. Aangezien hypothyroïdie infertiliteit bij de teef kan verklaren zijn schildkliertesten geen overbodige luxe bij risicorassen of dieren die symptomen van hypothyroïdie vertonen. Meestal komen deze symptomen echter pas tot uiting wanneer de dieren ouder zijn dan vier jaar (Johnston et al., 2001a).
1.1.1. De ovariële cyclus van de teef Het gemiddelde interoestrus interval bij de teef bedraagt 7 maanden (Johnston, 1980). Een variatie tussen 5 en 8 maanden is echter mogelijk. Bepaalde rassen zoals de Basenji, de Dingo en sommige kruisingen tussen wolf en hond cycleren slechts 1 keer per jaar. Teven komen voor het eerst in oestrus op een leeftijd die varieert van 4 tot 18 maanden (Johnston, 1980).
Figuur 1: Schematische weergave van de typische veranderingen in de concentraties van de reproductieve hormonen bij de gedomesticeerde hond (Uit: Concannon, 2010)
De pro – oestrus wordt gekenmerkt door follikelontwikkeling ter hoogte van de ovaria en bijgevolg hoge oestrogeenconcentraties (Harvey, 2006). Dit gaat gepaard met een serosanguineuze uitvloei en
2
zwelling van de vulva alsook de vrijstelling van feromonen die de reu aantrekken. Het voortplantingsstelsel van de teef wordt voorbereid op de nakende dekking en bevruchting (Goodman, 2001). De teef laat echter nog geen dekking toe (Freshman, 1991; Okkens et al., 1992). Gemiddeld duurt de pro-oestrus bij de teef 9 dagen met een variatie van 3 tot 17 dagen (Feldman en Nelson, 2004b; Johnston, 1980). De oestrus of folliculaire fase is het stadium dat daarop volgt en waarin de teef een dekking toelaat (Harvey, 2006). De teef heeft een positieve sta – reflex en houdt haar staart opzij (Freshman, 1991). Het begin van de oestrus kondigt zich aan door een heldere strokleurige uitvloei en een minder gespannen vulva (Feldman en Nelson, 2004b). De oestrogeenconcentraties dalen snel en de progesteronconcentraties nemen toe in aanloop van de ovulatie (Harvey, 2006). De LH – piek vormt de prikkel voor de ovulatie. Zesendertig uur na de LH – piek vindt immers de ovulatie plaats (Okkens et al., 1992). Na de ovulatie moet bij de teef de primaire oöcyte nog rijpen tot een secundaire oöcyte vooraleer bevruchting kan plaatsvinden (Johnston et al., 2001a). Dit rijpingsproces duurt 2 tot 3 dagen (Goodman, 2001). De eicel van de hond ovuleert immers al tijdens de metafase van de eerste meiotische deling. Vervolgens moeten nog twee reductiedelingen voltooid worden, vooraleer het kernmateriaal van oöcyt en spermatozoön kunnen versmelten (Okkens et al., 1992). De secundaire oöcyte overleeft slechts 24 tot 36 uur in de oviducten (Johnston et al., 2001a). De oestrus duurt gemiddeld 9 dagen met een variatie van 3 tot 21 dagen (Feldman en Nelson, 2004b; Johnston, 1980). Gedurende de metoestrus of luteale fase laat de teef niet langer een dekking toe en wordt er continu progesteron geproduceerd door de corpora lutea, zowel bij de niet – drachtige als bij de drachtige teef (Harvey, 2006). Tijdens de vroege metoestrus stijgt de progesteronconcentratie nog. Vervolgens bereikt deze een plateau om dan vanaf ongeveer 30 dagen na de ovulatie opnieuw af te nemen. De afname van de concentratie is gecorreleerd met de regressie van het corpus luteum bij een niet – drachtige teef (Goodman, 2001). De basale progesteronconcentratie wordt bij de niet – drachtige teef gemiddeld 70 dagen na de ovulatie bereikt. Anders is het bij de drachtige teef, waarbij vlak voor de partus (na gemiddeld 63 dagen) een snelle progesterondaling plaatsvindt (Okkens et al., 1992; Goodman, 2001). Op vaginale cytologie treedt een sterke vemindering op van verhoornde cellen (Freshman, 1991). Deze fase duurt gemiddeld 2 maanden. Dit is eveneens de fase waarin pyometra en schijndracht voorkomen. Vervolgens gaat de teef over in anoestrus. Dit is de rustfase, waarin de teef niet aantrekkelijk is voor reuen (Okkens et al., 1992). De ovaria zijn inactief, de uterus involueert en het endometrium wordt hersteld (Freshman, 1991). Uitwendig is er bijgevolg geen vulvazwelling en geen uitvloei aanwezig (Okkens et al., 1992). Er bestaat een grote variatie in de duur van de anoestrus. Dit kan gaan van 1 maand tot zelfs 10 maanden (Feldman en Nelson, 2004b). Gemiddeld duurt deze fase 4,5 maanden (Johnston, 1980). De zaadcellen bevinden zich in de klieren van het endometrium gedurende de oestrus (Wright en Watts, 2006). Ze behouden hun bevruchtingscapaciteit tot ongeveer 4 à 7 dagen na de dekking (Feldman en Nelson, 2004b). Omwille van deze vrij grote variatie is het moeilijk de drachtduur aan te 3
geven op basis van het dektijdstip. De drachtduur zou zo immers variëren van 56 tot 69 dagen na een fertiele dekking (Goodman, 2001). Een meer accurate methode is te rekenen vanaf het tijdstip van de LH – piek. In dat geval duurt de dracht bij de teef gemiddeld 65 dagen (Concannon et al., 1983). Het gebruik van gekoeld of diepvriessperma bij een kunstmatige inseminatie zorgt voor een verkorting van de fertiele periode (Rijsselaere, 2009). De bevruchtingscapaciteit neemt immers sneller af dan bij vers sperma. Mogelijk duurt dit slechts 12 tot 24 uur (Wright en Watts, 2006). Inseminatie met diepvriessperma is bijgevolg aangeraden 5 dagen na de LH – piek of ongeveer 2 dagen nadat de progesteronconcentraties voor het eerst boven de 10 ng/ml pieken (Wright en Watts, 2006).
1.1.2. Cyclusopvolging bij de teef Natuurlijke dekking of kunstmatige inseminatie met vers sperma gedurende de oestrus resulteert vaak in een succesvolle dracht en de gewenste nestgrootte, tenzij het sperma heel vroeg of pas de laatste dagen van de oestrus werd ingebracht (Wright en Watts, 2006). Wanneer dit niet zo is, is cyclusopvolging voor de bepaling van het optimale dektijdstip een belangrijk hulpmiddel. Het ideale dektijdstip is gelinkt aan het ovulatietijdstip. Om het ovulatietijdstip te voorspellen zijn verschillende methoden beschikbaar. Aan de hand van serumprogesteronwaarden van de late pro-oestrus en oestrus kan de LH – piek, het ovulatietijdstip, en dus het optimale dektijdstip, met een grote betrouwbaarheid bepaald worden (Okkens, 1994). De bepaling gebeurt door middel van radioimmunoassays (RIA) (Goodman, 2001). Reeds 2 tot 3 dagen voor de ovulatie beginnen deze waarden toe te nemen. Gedurende de anoestrus en het grootste gedeelte van de pro-oestrus zijn de waarden lager dan 1.0 ng/ml. Net voor en tijdens de pre-ovulatoire LH-piek stijgen de waarden snel naar waarden hoger dan 1 ng/ml. Wanneer de ovulatie plaatsgrijpt bedragen de serumprogesteronwaarden 4 tot 10 ng/ml, hoewel individuele variaties mogelijk zijn (Johnston et al., 2001a). Het beste tijdstip om de teef te laten dekken, gebaseerd op de serumprogesteronwaarden, wordt weergeven in de volgende tabel. Tabel 1: Interpretatie van de serumprogesteronwaarden gedurende de oestrus bij de teef (Uit: Johnston et al., 2001a)
Serum Progesteron
Geschat ovulatietijdstip
Ideale dekdata
1.0 – 1.9
+ 2 dagen
+ 4 dagen (3 – 6)
2.0 – 3.9
+ 1 dag
+ 3 dagen (2 – 5)
4.0 – 10.0
0 dagen
+ 2 dagen (1 – 4)
Concentratie (ng/ml)
4
Een goede methode is om vanaf de zevende dag na de start van het bloedverlies te starten met bloednames om de twee dagen en daarbij de serumprogesteronconcentraties te bepalen (Rijsselaere, 2009). De progesteronstijging duidt de LH – piek aan en zo kan men het optimale dek – of inseminatietijdstip bepalen (Goodman, 2001). Zoals in de tabel aangegeven gebeurt de dekking of de inseminatie best 2 tot 3 dagen na de ovulatie. Wanneer de progesteronconcentratie 4 – 6 ng/ml is en een volgende bepaling pas 3 dagen later kan plaatsvinden, omwille van het weekend, wordt geadviseerd de hond 2 dagen na de bepaling te laten dekken (zonder dwang). Op de derde dag na de bepaling wordt de progesteronconcentratie opnieuw gemeten. Afhankelijk van de resultaten kan vervolgens tot een tweede dekking worden besloten (Okkens et al., 1992). Door Freshman (1991) wordt een progesteron test op basis van een ELISA beschreven. Dit is een waardevol hulpmiddel voor een snelle progesteronbepaling zonder tussenkomst van het labo. Vals positieve en negatieve resultaten komen voor maar algemeen kent de test een accuraatheid van 85.8%. Een dergelijke test is ®
momenteel ook in de handel verkrijgbaar (OVUCHECK Premate, Synbiotics Corporation, San Diego, California). Progesteron speelt een essentiële rol bij het in stand houden van de dracht, enerzijds door de ontwikkeling van het endometrium en de placenta te ondersteunen en anderzijds door het inhiberen van uteriene contracties (Goodman, 2001). Tijdens de eerste 15 tot 30 dagen van de dracht vindt een stijging van de progesteronwaarden plaats. De waarden bereiken daarbij een piek van ongeveer 15 – 90 ng/ml. Het laatste derde van de dracht wordt gekenmerkt door een daling van de progesteronwaarden. Uiteindelijk bereiken ze een plateau (4 – 16 ng/ml) dat 1 tot 2 weken aanhoudt om dan plots te zakken naar een waarde lager dan 2 ng/ml ongeveer 12 tot 24 uur vóór het werpen (Goodman, 2001). De LH – piek staat in vaste relatie met het ovulatietijdstip, alsook de fertiele periode. De registratie van de LH – piek is bijgevolg de meest accurate test om het ovulatietijdstip te bepalen en wordt beschouwd als de ‘gouden standaard’ (Goodman, 2001). Er is een test beschikbaar die gewoon in de ®
praktijk kan uitgevoerd worden (WITNESS LH, Synbiotics Corporation, San Diego, California). De stijging van de LH – concentratie duurt slechts 24 tot 48 uur. Indien men dit wil meten dienen stalen bijgevolg dagelijks verzameld te worden, vanaf het begin van de pro-oestrus, opdat de LH-piek niet gemist wordt (Johnston et al., 2001a). De bepaling van de LH – piek is aangewezen indien gebruik gemaakt wordt van gekoeld of diepgevroren sperma of als teven met een voorgeschiedenis van infertiliteit of reuen met een slechte spermakwaliteit ingezet worden, ook als men werkt met een dekreu die slechts kort beschikbaar is of als de dekreu zeer frequent wordt gebruikt (Johnston et al., 2001a). De kennis van het tijdstip van de LH – piek biedt een bijkomend voordeel indien een electieve sectio Caesarea dient uitgevoerd te worden (Goodman, 2001). Serumoestrogeenconcentraties kunnen gemeten worden met radioimmunoassays (RIA) (Goodman, 2001). Deze concentraties zijn echter veel lager (pg/ml) dan serumprogesteronconcentraties (ng/ml) en bijgevolg zijn de meetmethoden complexer en duurder. Daarnaast is stijging van deze concentraties vaak slechts van korte duur (Johnston et al., 2001a). Bovendien bieden ze weinig informatie met betrekking tot het ovulatietijdstip aangezien de piekwaarden sterk kunnen verschillen van teef tot teef (Goodman, 2001). De basale waarden bevinden zich tussen 2 en 10 pg/ml. De 5
oestrogenenpiek treedt op 2 tot 3 dagen voor het begin van de oestrus en komt overeen met waarden van 50 tot 120 pg/ml. Uiteindelijk volgt snelle daling op het ogenblik van de LH – piek (Goodman, 2001). Een betrouwbare en goedkope manier om verhoogde oestrogeenconcentraties (estradiol - 17β) aan te tonen gedurende de oestrus is vaginale cytologie (Johnston et al., 2001a). In de volgende tabel wordt het overwegend celtype per cyclusstadium weergeven. Tabel 2: Bepaling van het cyclusstadium aan de hand van vaginale cytologie (Uit: Freshman, 1991)
Cyclusstadium
Rode bloedcellen
Neutrofielen
Bacteriën
Epitheliale cellen
Vroege pro-
Meestal
Vaak
Veel
Parabasale, kleine en grote intermediaire en enkele
oestrus
superficiële cellen
Late pro-
Meestal
Minder
Veel
Grote intermediaire en superficiële cellen
oestrus
Oestrus
Vaak
Geen
Veel
> 90% superficiële cellen
Metoestrus
Vaak
Veel
Minder
Parabasale en intermediaire cellen, afname superficiële cellen
De verandering in het percentage verhoornde cellen in een vaginaal uitstrijkje kan gebruikt worden om het verloop van cyclus op te volgen en zo ook de fertiele periode van een teef aan te geven. Onder invloed van de toenemende oestrogeenconcentraties, neemt ook het aantal cellagen van het vaginaal epitheel toe. Vermoedelijk is dit een beschermingsmechanisme om de mucosa te beschermen tijdens de dekking (Goodman, 2001). Het is echter wel aan te raden om deze methode te combineren met hormoonbepalingen (zoals serumprogesteronconcentraties) omdat het tijdstip en de intensiteit van maximale verhoorning kan variëren tussen verschillende teven. Indien men de dekdatum enkel laat afhangen van de vaginale cytologie is het aangewezen de teef om de 2 tot 3 dagen te laten dekken gedurende de cytologische oestrus (Freshman, 1991). De aanvang van de cytologische metoestrus staat in vaste associatie met het optreden van de LH – piek, het ovulatietijdstip, de rijping van de oöcyte en het werpen. Aan de hand van dagelijkse vaginale uitstrijkjes kan nagegaan worden of de dekking op het geschikte tijdstip heeft plaatsgevonden. De uitstrijkjes dienen dan verzameld te worden gedurende de hele fertiele periode en gedurende ongeveer een week na de laatste dekking. Dit betekent vanaf de eerste dag van de pro – oestrus tot 4 à 5 dagen na het begin van de metoestrus. Daarnaast is het mogelijk om het werptijdstip te voorspellen wanneer de start van de metoestrus bekend is en dit met een hogere betrouwbaarheid dan wanneer de voorspelling gebaseerd is op de 6
dekdatum (Johnston et al., 2001a). De dierenarts kan de eigenaars aanleren om uitstrijkjes te maken en vervolgens zelf de kleuring en interpretatie doen (Freshman, 1991). Het is belangrijk een correcte techniek aan te leren zodat een representatief staal bekomen wordt. Het is aangeraden om een staal te nemen ter hoogte van het craniale deel van de vagina want cellen ter hoogte van de fossa clitoridis en / of caudale vagina hebben weinig voorspellende waarde wat het cyclusstadium betreft (Goodman, ®
2001). De kleuring gebeurt met Diff – Quik (American Scientific Products, McGraw, IL). Ook vaginoscopie vormt een hulpmiddel bij de bepaling van het cyclusstadium (Johnston et al., 2001a). De vaginale mucosa is immers een targetorgaan voor de reproductieve hormonen en weerspiegelt dus de hormonale veranderingen die optreden tijdens de cyclus (Goodman, 2001). Gedurende de pro-oestrus worden de vaginale plooien in eerste instantie oedemateus, bleek, glad en afgerond onder invloed van de hoge oestrogeenconcentraties (Goodman, 2001). Tussen de plooien is veel bloederig vocht aanwezig. Vervolgens gaan de plooien geleidelijk inkrimpen (Okkens et al., 1992). Het verdwijnen van het oedeem heeft te maken met de daling van de oestrogeenconcentraties en de stijging van de progesteronconcentraties (Goodman, 2001). Dit proces zet zich verder gedurende de oestrus zodat naar het einde van de oestrus toe eerder scherpe, puntige of hoekvormige plooien aanwezig zijn. Tijdens de metoestrus verstrijkt de vaginale mucosa en ontwikkelt zich een patroon van rode en witte vlekken (Johnston et al., 2001a). De anoestrus kenmerkt zich door een roze, niet gezwollen mucosa (Okkens et al., 1992). Omdat de veranderingen van de mucosa secundair zijn en de interpretatie van het onderzoek subjectief is, is dit een minder betrouwbare methode (Okkens, 1994). Desalniettemin kan dit weinig invasief onderzoek een waardevolle aanvulling zijn bij de bepaling van het optimale dektijdstip (Goodman, 2001). Door observatie van gedragsveranderingen bij de teef (bijvoorbeeld het toelaten van de dekking en het opzij houden van de staart bij druk op de rug of in de omgeving van de vagina (staartreflex) is het mogelijk de aanvang van de fertiele periode te bepalen. Dit is echter weinig betrouwbaar (Rijsselaere, 2009). Het toppunt van loopsheid qua gedrag (‘standing heat’) stemt overeen met enerzijds een piek van de oestrogeenconcentraties met daaropvolgend een snelle daling en anderzijds de preovulatoire progesteronstijging. Omdat dit gedrag niet rechtstreeks in verband staat met de LH – piek is het een weinig betrouwbare parameter om de fertiele periode aan te duiden (Goodman, 2001). Van zodra de teef receptief is voor de reu moet ze gedekt worden op diezelfde dag. Vervolgens laat men de dekking dagelijks of om de 2 dagen toe, net zolang tot ze geen dekking meer toelaat (Feldman en Nelson, 2004b). Andere maar minder routinematig gebruikte methoden om het ideale dektijdstip te bepalen zijn onder andere het detecteren van varenvorming in vaginale secreties, het meten van elektrische geleidbaarheid in vaginale secreties en echografische screening van de ovaria (Johnston et al., 2001a).
7
1.1.3. Bepaling van de fertiele periode bij de teef Elke van de bovenstaande diagnostische methoden heeft zijn voordelen en beperkingen (Goodman, 2001). Wanneer ze op een verantwoorde manier gecombineerd worden in het kader van een diagnostisch plan, is een nauwkeurige bepaling van de fertiele periode mogelijk. Een protocol voor het bepalen van het ovulatietijdstip start wanneer de eerste tekenen van de pro – oestrus tot uiting komen (vaginale uitvloei, zwelling van de vulva). Voorbeeld van een protocol voor het bepalen van het ovulatietijdstip (Goodman, 2001): ·
Onderzoek van de teef, voorafgaand aan de dekking, gedurende de eerste 5 dagen van de loopsheid: o
Controle van de algemene gezondheid van de teef, alsook de staat van het voortplantingsstelsel
o
Bepalen met welke nauwkeurigheid het ovulatietijdstip dient bepaald te worden (natuurlijke dekking of kunstmatige inseminatie), in overleg met de fokker
o
Bepaling van het cyclusstadium met vaginale cytologie, eventueel aangevuld met vaginoscopie
o ·
Meting van de basale progesteronserumconcentraties
Controle om de 2 tot 4 dagen tot LH – piek optreedt (> 70% verhoorning) o
Bepaling van het cyclusstadium met vaginale cytologie, eventueel aangevuld met vaginoscopie
·
Start van de hormoonbepalingen o
Bepaling van de progesteronserumconcentraties om de 2 dagen in geval van routinedekkingen tussen gezonde honden
o
Dagelijkse LH – bepalingen gecombineerd met progesteronserumconcentraties om de 3 dagen wanneer de dekkingen met zeer grote nauwkeurigheid dienen plaats te vinden
o
Regelmatige herhaling van de vaginale cytologie en eventueel vaginoscopie
·
Identificatie of schatting van de LH – piek en planning van de dekdata
·
Bepaling van de progesteronserumconcentraties om de 2 tot 4 dagen na de vermoedelijke LH – piek om het het optreden van de LH – piek te bevestigen
·
Verdere opvolging van de cyclus met vaginale cytologie om de eerste dag van de metoestrus te identificeren
1.2.
Falen van de conceptie
De oorzaken kunnen onderverdeeld worden in drie groepen (Rijsselaere, 2009). Meestal ligt het probleem aan een verkeerd dek- of inseminatietijdstip. Ook infertiliteit bij de reu kan een succesvolle dekking verhinderen. In laatste instantie dient aan de teef gedacht te worden.
8
1.2.1. Infertiliteit te wijten aan het verkeerde dek- of inseminatietijdstip Een eerste veel voorkomende fout in het management van frequent ingezette dekreuen is dat de eigenaars slechts 1 dekking per cyclus toelaten. Dit verkleint uiteraard de kans op een succesvolle dekking (Feldman en Nelson, 2004b). Daarnaast zijn heel wat fokkers overtuigd van het dekken op standaarddagen (bijvoorbeeld dag 10 en 12 of dag 11 en 13 of dag 11 en 15) (Feldman en Nelson, 2004b). Dit heeft enkel kans op slagen wanneer de teef een perfect regelmatige cyclus heeft waarbij het ovulatietijdstip beantwoordt aan het gemiddelde (Johnston et al., 2001a). Meestal zijn de drachtigheidsresultaten met deze methode echter niet optimaal omdat het ovulatietijdstip een grote variatie vertoont. Bij sommige teven vindt de ovulatie plaats op dag 4 en bij andere pas op dag 25 na de start van de vaginale bloedingen. Ook is bij eenzelfde teef een grote variatie mogelijk in het ovulatietijdstip tijdens opeenvolgende cycli (Rijsselaere, 2009). Sommige fokkers gebruiken de kleurverandering van de bloederige vaginale uitvloei naar een heldere strokleurige uitvloei als indicatie om de ideale dekdatum te bepalen. Dit is weinig betrouwbaar want sommige teven hebben een bloederige vaginale uitvloei gedurende de hele oestrus en nog andere hebben een discontinue bloederige uitvloei voor het begin van de oestrus (Feldman en Nelson, 2004b; Rijsselaere, 2009; Harvey, 2006). Ook zijn er eigenaars die afgaan op het gedrag van de reu om de ideale dekdatum te bepalen. Dit is onvoldoende betrouwbaar aangezien bepaalde reuen altijd interesse vertonen om te dekken en andere nooit omdat ze onderdanig zijn aan de teef (Feldman en Nelson, 2004b). In het laatste geval zal de teef zich niet laten dekken door de reu of zal de reu niet eens een poging ondernemen (Freshman, 1991). Te veel fokkers zoeken het probleem bovendien in eerste instantie bij de teef terwijl veel reuen kans het risico lopen tijdelijk of permanent onvruchtbaar te worden. Van zodra er twijfel is over de vruchtbaarheid van de reu is een sperma – analyse zeer sterk aan te raden (Feldman en Nelson, 2004b).
1.2.2. Infertiliteit te wijten aan de reu Vooraleer de teef wordt onderzocht op abnormaliteiten die de infertiliteit kunnen verklaren wordt eerst de reu onderzocht. Voornamelijk omdat het onderzoek van een mannelijk dier veel eenvoudiger is (Feldman en Nelson, 2004b). De reu is immers continu vruchtbaar in tegenstelling tot de teef die slechts 1 tot 3 weken per jaar vruchtbaar is. Bij de reu gaat men eerst de resultaten van voorgaande dekkingen en de drachtigheidsresultaten, alsook de nestgrootte, na (Rijsselaere, 2009). Men gaat er van uit dat een reu vruchtbaar is van zodra hij de voorbije 1 tot 4 maanden een succesvolle dekking heeft uitgevoerd. Toch moet de vruchtbaarheid vervolgens bevestigd worden door een spermaonderzoek (onder andere bepaling van concentratie, motiliteit en morfologie). Dit is een eenvoudige, veilige en goedkope procedure (Feldman en Nelson, 2004b). Een afwijkende sperma – analyse is mogelijk bij een reu met normale vruchtbaarheid, hoewel elke abnormale analyse een grotere kans op infertiliteit bij de reu met zich meebrengt. In verband met de resultaten van de sperma – analyse is het belangrijk rekening te houden met het feit dat het sperma dat op het ogenblik van de afname verzameld wordt, ongeveer twee maanden geleden in de testes werd gevormd (Rijsselaere, 2009).
9
Actieve dekreuen dienen om de 6 maanden getest te worden op brucellose. Voor reuen die minder frequent ingezet worden volstaat een jaarlijkse controle of een controle voorafgaand aan de dekking. Wanneer twijfels bestaan over de vruchtbaarheid van de reu, heeft de eigenaar van de teef drie mogelijkheden (Feldman en Nelson, 2004b). Hij kan een sperma – analyse aanvragen in combinatie met een brucellose titer bepaling bij de betrokken reu. Daarnaast is het ook mogelijk om een alternatieve reu in te zetten, waarvan de fertiliteit reeds bevestigd is. Finaal kan hij de teef laten onderzoeken, daarbij rekening houdend met het feit dat zij niet noodzakelijk de oorzaak is van de mislukte dekking.
1.2.3. Infertiliteit te wijten aan de teef Vaak worden teven pas ingezet voor de fok eens ze een zekere titel of prijs hebben gewonnen. Bijgevolg zijn veel van deze honden een paar jaar oud alvorens een vruchtbaarheidsprobleem wordt opgemerkt (Freshman, 1991). Naargelang de teef ouder (meer dan 6 – 7 jaar) wordt kan ze minder gaan cycleren en nemen de drachtigheidsresultaten en de nestgroottes af ten gevolge van een verminderde functionele activiteit van de ovaria (Wright en Watts, 2006). Ook stressfactoren, zoals een vreemde omgeving of een lang transport alsook de toediening van bepaalde geneesmiddelen kunnen een nadelige invloed hebben op de vruchtbaarheidsresultaten (Rijsselaere, 2009). De meeste eigenaars maken zich zorgen van zodra de dekkingen in twee opeenvolgende cycli zonder resultaat blijven (Wright en Watts, 2006). Om optimale drachtigheidsresultaten te bereiken moeten de oöcyten van goede kwaliteit zijn, moeten de reproductieve organen goed functioneren, moet de ovulatie normaal verlopen en moet sperma van goede kwaliteit rond het moment van ovulatie ingebracht worden (Johnston et al., 1994). Naast het klinisch onderzoek is het belangrijk een complete anamnese over de teef af te nemen (Feldman en Nelson, 2004b). Een gedetailleerde beschrijving van de frequentie en de duur van de cyclus, de fertiliteit van de dekreuen, de frequentie en het tijdstip van de dekking evenals de gebruikte inseminatiemethode (natuurlijke versus kunstmatige inseminatie) dient vergaard te worden naast de algemene informatie over de gezondheidstoestand van de teef (Freshman, 1991). De anamnese kan volgende vragen bevatten (Feldman en Nelson, 2004b): -
Signalement van de teef. Dit is van belang om in te schatten of de teef reeds geslachtsrijp is (kleine rassen zijn sneller en frequenter geslachtsrijp dan grotere rassen).
-
Leefmilieu van de teef (Johnston et al., 2001b) Leeft de teef alleen of in groep (samen met cyclerende teven / gesteriliseerde teven / reuen) en hoe is de hygiëne in de kennel.
-
Medische voorgeschiedenis van de teef v Vaccinatiestatus en anti-parasitaire behandeling v Recente hospitalisatie v Braken / diarree / overmatig drinken en/of urineren / normaal activiteitsniveau / huid – en/of vachtproblemen / … v Schildkliertesten en/of behandeling met schildklierhormonen 10
v Medicatie v Voeding en supplementen -
Cyclus v Cycleert de teef en hoe frequent v Interoestrus – interval v Aantal dagen (gemiddeld) dat bloederige uitvloei aanwezig is en start van de bloederige uitvloei v Aantal dagen (gemiddeld) dat ze dekking toelaat (positieve stareflex) v Werd reeds een of een serie vagina(a)l(e) uitstrijkje(s) onderzocht v Werden reeds hormoonbepalingen uitgevoerd v Werd reeds cyclus – beïnvloedende of vruchtbaarheid verhogende medicatie gegeven
-
Fok v Laat de teef een dekking toe v Hoe vaak wordt de teef gedekt in een cyclus v Hoe worden de dekdata gekozen v Werd de teef gedekt door een reu die de laatste 6 maanden of 1 à 2 jaren nog succesvol gedekt heeft? Werd de voorbije 6 maanden nog een sperma – onderzoek uitgevoerd bij de reu v Werden dekpogingen geobserveerd? Hoe lang duurden de koppelingen tussen reu en teef v In geval van kunstmatige inseminatie (Johnston et al., 2001b): werd vers, gekoeld of diepvriessperma gebruikt en werd het sperma intra – vaginaal of intra – uterien ingebracht v Werd de teef vooraf gesedeerd of getransporteerd (lange duur). De vrijstelling van glucocorticoïden ten gevolgde van de stress van het transport zou mogelijk de LH – serumconcentraties doen dalen. Het wordt bijgevolg aangeraden de teven pas na het optreden van de LH – piek te transporteren (Goodman, 2001).
-
Dracht v Hoe wordt de dracht vastgesteld (palpatie, radiografie of echografie) v Vorige nesten / abortussen / resorptie v Behandelingen tegen ongewenste dracht / loopsheid (verhinderen of uitstellen) v Brucellose titers bij de teef v Pyometra / vaginitis / abnormale vaginale uitvloei
-
Andere teven in de kennel of stamboom met reproductiestoornissen
Naargelang het ras wordt het vruchtbaarheidsonderzoek meestal uitgesteld tot de teef 24 à 30 maanden oud is. Naast het onderzoek van het genitaalstelsel mag het algemeen klinisch onderzoek niet uit het oog verloren worden. Meestal volstaat een beperkt bloedonderzoek (hematologie en BUN bepaling) gecombineerd met een urine – analyse. Bijkomende testen (uitgebreid bloedonderzoek, schildklier – en bijniertesten) kunnen uitgevoerd worden wanneer daar aanwijzingen voor zijn (Feldman en Nelson, 2004b). 11
Het klinisch onderzoek start met de uitwendige inspectie van de vulva. Hierbij wordt gelet op de grootte en de vorm van de vulva alsook op de aanwezigheid van uitvloei (Feldman en Nelson, 2004b; Freshman, 1991). Bij prikkeling van de perineale regio zal een teef in oestrus vaak haar staart opzij houden en zal de vulva omhooggaan (Wright en Watts, 2006). In geval van vaginale uitvloei is het sterk aan te raden om een vaginaal uitstrijkje te maken. Eventueel kunnen ook stalen genomen worden voor cultuur – en sensitiviteitstesten. Vervolgens wordt een vaginaal toucher uitgevoerd om na te gaan of de grootte van de vagina een dekking toelaat en of abnormaliteiten aanwezig zijn (Johnston et al., 2001a). Herkenbare structuren zijn het vaginaal lumen, de urethra opening en de grootte en de vorm van de clitoris. De digitale palpatie wordt bemoeilijkt en zelfs pijnlijk in de aanwezigheid van massa’s, vreemde voorwerpen, stricturen, pijnlijke vaginitiden of abnormale weefselstrengen (Feldman en Nelson, 2004b). Indien het vaginaal onderzoek onvoldoende informatie oplevert kan een vaginoscopie uitgevoerd worden. Dit kan door middel van een nasaal of anaal speculum, een pediatrische proctoscoop of een fiberoptische endoscoop, naargelang de grootte van de teef (Freshman, 1991). Eventueel moet de teef hiervoor gesedeerd worden. Verder dienen de melkklieren nauwkeurig gepalpeerd te worden. Tumoren maar ook actieve lactatie, mastitis, geïnverteerde tepels of goedaardige nodules kunnen vastgesteld worden (Johnston et al., 2001a). Een litteken in de ventrale middenlijn kan wijzen op een eerdere ovariohysterectomie. Een rectaal onderzoek is nuttig om het bekkenkanaal te evalueren op de aanwezigheid van fracturen of andere abnormaliteiten. Soms kan dit immers de dekresultaten beïnvloeden. Door middel van abdominale palpatie kan geprobeerd worden om de uterus te beoordelen, hoewel dit enkel informatie oplevert in geval van dracht of pyometra (Feldman en Nelson, 2004b). Ook tumoren kunnen soms vastgesteld worden (Wright en Watts, 2006). Een differentiaaldiagnose voor infertiliteit bij de teef wordt steeds gebaseerd op het verloop van de cyclus en meer specifiek de duur van het interoestrus interval (Freshman, 1991). Dit kan normaal zijn, verkort of verlengd of zelfs helemaal afwezig (persisterende oestrus). Hier wordt enkel de teef met normale interoestrus intervallen besproken.
1.3.
Oorzaken van infertiliteit bij een teef met normale interoestrus intervallen
Bij een teef met normale interoestrus intervallen kan verondersteld worden dat er een zekere werking aanwezig is van de ovaria, de hypothalamus en de hypofysevoorkwab (Johnston, 1980). Gedragsveranderingen bij de teef vormen een indicatie dat folliculaire oestrogeenproductie en luteale progesteronproductie aan de gang zijn. Daarom gaat men bij een infertiele teef met een normale ovariële cyclus eerst na of er al dan niet een infectie of obstructie van de tractus genitalis aanwezig is (Johnston, 1980).
1.3.1. Obstructie van de genitaaltractus Fysische afwijkingen van de vulva, het vestibulum of de vagina kunnen pijn of moeilijkheden veroorzaken tijdens de coïtus waardoor de teef geen dekking toelaat. Kunstmatige inseminatie kan bij
12
deze teven, ondanks de bedroevende drachtigheidsresultaten na natuurlijke dekking, soms een oplossing bieden (Johnston, 1980). Vaak gaat het om congenitale afwijkingen van het vestibulum en de vagina zoals verticale weefselstrengen, annulaire stricturen en hypoplasie (Freshman, 1991). Weefselstrengen en stricturen komen meestal voor op de overgang van het vestibulum naar de vagina, ter hoogte van de urethra – opening. Af en toe komen ze ook voor op de overgang van de vulva naar het vestibulum (Okkens et al., 1992). Deze kunnen vastgesteld worden tijdens een vaginaal toucher gedurende de oestrus, eventueel aangevuld met een vaginoscopie of een contrast vaginografie. Vaginale weefselstrengen kunnen vaak met een minimaal invasieve chirurgische ingreep aangepakt worden (Okkens, 1994). Een zeer dun septum kan manueel worden losgetrokken. Bij een dik septum maakt men meestal gebruik van een tangetje, ingebracht via een vaginoscoop, om het septum door te knippen (Okkens et al., 1992). Stricturen kunnen ook chirurgisch gecorrigeerd worden door een ervaren chirurg of men kan proberen de strictuur op te heffen door manuele dilatatie. Voor vaginale hypoplasie bestaat geen therapie. Vaginale hyperplasie kan echter ook voor problemen zorgen (Okkens, 1994). Een milde hyperplasie kan eventueel regresseren bij het begin van de luteale fase. Bij uitgesproken hyperplasie, waarbij de mucosa buiten de vulva prolabeert, is echter een chirurgische correctie noodzakelijk. De dekking moet in dat geval uitgesteld worden tot een volgende loopsheid (Okkens et al., 1992). Bij de behandeling van deze anatomische defecten dient men steeds de mogelijkheid van genetische overdracht naar de vrouwelijke nakomelingen in gedachten te houden (Cain, 2001). Ook een obstructie van het lumen van de uterus of van de oviducten kan zorgen voor infertiliteit. Vaak is dit het gevolg van een congenitale afwijking of secundaire littekenvorming. De diagnose is echter moeilijk te stellen en vooralsnog beperkt tot visuele observatie tijdens laparotomie (Freshman, 1991). Een zeldzaam voorkomende afwijking is een stenose van de cervix (Wright en Watts, 2006). Hierdoor wordt het transport van de spermatozoa naar de uterus belemmerd. Deze teven vertonen geen bloedverlies gedurende de pro – oestrus. Een definitieve diagnose wordt gesteld door het falen van de plaatsing van een katheter door de cervix (vanuit de vagina of vanuit de uterus via laparotomie).
1.3.2. Infectie van de genitaaltractus Drie groepen van organismen kunnen een invloed uitoefenen op de fertiliteit van de teef (Arthur et al., 1989). De eerste groep heeft een specifiek pathogeen effect op het voortplantingsstelsel. De tweede groep zijn opportunistische pathogenen of met andere woorden organismen die onder normale omstandigheden aanwezig zijn in het milieu en die onder bepaalde omstandigheden pathogeen worden. Finaal is er nog een derde groep virale agentia die systemische symptomen veroorzaken en bijkomend een indirecte invloed uitoefenen op de reproductie. Brucella canis heeft een specifieke affiniteit voor het voortplantingsstelsel en is een welbekende oorzaak van abortus in de late dracht. De abortus treedt meestal op tussen dag 45 en 55 van de dracht, soms iets vroeger (Okkens, 1994). Daarnaast kan het ook leiden tot infertiliteit, doodgeboren of zwakke pups, vroege embryonale sterfte of vroege abortus zonder klinische symptomen bij de teef
13
(Arthur et al., 1989). Bij mannelijke dieren kan de infectie epididymitis veroorzaken (Wright en Watts, 2006). Elke teef met fertiliteitsproblemen zou gescreend moeten worden voor brucellose (Okkens, 1994). De transmissie gebeurt niet enkel via dekking maar ook door met gecontamineerde vloeistoffen, zoals urine, sperma, melk of vaginale uitvloei (Cain, 2001). Ingangspoorten zijn de mond, de vagina, de conjunctiva en mogelijk zelfs alle muceuze membranen (Arthur et al., 1989). Ook een congenitale infectie is mogelijk (Arthur et al., 1989). Aan de hand van een RCAT (rapid cart agglutination test) (Canine Brucellosis Antibody Test Kit, Synbiotics Corporation, San Diego, CA) kan caniene brucellose opgespoord worden. De RCAT is een test met een hoge sensitiviteit maar een lage specificiteit (Johnston et al., 2001a). Een negatieve test is bijgevolg betrouwbaar maar een positieve test kan ook positief zijn ten gevolge van de aanwezigheid van antistoffen tegen een ander micro – organisme (Cain, 2001). De diagnose kan bevestigd worden door een buisagglutinatietest. Titers van 1:200 of meer zijn diagnostisch voor een infectie met Brucella canis (Arthur et al., 1989). De titers zijn echter pas detecteerbaar van 8 à 12 weken na de initiële besmetting met de kiem en kunnen bovendien fluctueren tijdens bacteriemie, alsook opnieuw afnemen achteraf (Wright en Watts, 2006). Over het algemeen worden fokteven getest vóór elke dekking en fokreuen elke 3 tot 6 maanden (Cain, 2001). Aangezien na behandeling met tetracyclines of streptomycine dragers kunnen ontstaan is het beter de aangetaste dieren te castreren of te steriliseren om overdracht te vermijden (Arthur et al., 1989). Indien nieuwe dieren worden binnengebracht moeten ze twee keer opeenvolgend negatief testen, met één maand tussen, vooraleer ze in de groep geïntroduceerd worden (Wright en Watts, 2006). De rol van de opportunistische pathogenen met betrekking tot de fertiliteit is nog niet helemaal opgehelderd (Feyen et al., 2004; Okkens et al., 1992). Een diagnose stellen is niet evident omdat de vagina van de teef een uitgebreide variatie aan flora herbergt en de cervix moeilijk te katheteriseren is (Freshman, 1991). De uterus is normaal gezien steriel maar wordt geledigd via de vagina, waar een normale flora aanwezig is. Swabs worden genomen tijdens de pro – oestrus of de oestrus (open cervix) en ter hoogte van het craniale deel van de vagina (Feyen et al., 2004). Het is aangeraden om gebruik te maken van een ‘beschermde’ swab zodat contaminatie ter hoogte van het caudale deel van de vagina vermeden wordt (Johnston, 1980). Vaak zijn de stalen gecontamineerd met E. coli en andere fecale contaminanten (Arthur et al., 1989). De bacteriële species die teruggevonden worden bij teven met vaginitis verschillen niet heel sterk van deze bij normale teven maar indien een bepaald species een opvallende groei kent in cultuur of in reincultuur aanwezig is kan dit significant zijn (Okkens, 1994). Voorbeelden van species die men regelmatig terugvindt zijn β – hemolytische streptococcen, Proteus spp. en Pseudomonas spp. (Arthur et al., 1989). Ook mycoplasmen en ureaplasmen worden soms teruggevonden maar ook hun invloed op de fertiliteit is nog onduidelijk (Arthur et al., 1989). Het kan bovendien interessant zijn om de cultuur te combineren met een simultaan cytologisch onderzoek van het craniale deel van de vagina (Freshman, 1991). Zo kan een ontstekingsreactie opgespoord worden en meestal is deze gericht tegen vreemde en niet tegen eigen flora. Hoewel de uteriene flora meer significant is met betrekking tot de fertiliteit, hebben verschillende studies aangetoond dat de uteriene flora gelijkaardig is aan deze van de vagina en de cervix (Baba et al., 1983; Watts et al., 1996). De meest accurate methode om een diagnose te stellen is het uitvoeren 14
van een laparotomie en vervolgens een uteriene cultuur in te zetten (Freshman, 1991). Dit is echter duur en invasief. Watts et al. (1997) stellen ook een minder invasieve methode voor waarbij de cervix in beeld gebracht wordt met een rigide endoscoop en vervolgens een katheter in de uterus wordt gebracht via de cervix. Stalen voor cytologie en cultuur werden bekomen door het inspuiten en het aspireren van een steriele fysiologische zoutoplossing. Er werd een goede correlatie teruggevonden tussen stalen afkomstig uit de uterus en deze afkomstig uit de vagina. Een behandeling is aangeraden wanneer zeer veel (meer dan 100 kolonies per cultuur) bacteriën aanwezig zijn of wanneer slechts 1 of 2 species in een significante hoeveelheid aanwezig zijn (Okkens, 1994). De behandeling met antibiotica is meestal langdurig (tot 4 weken) en kan mogelijk interfereren met de dracht (Freshman, 1991). Daarom is het sterk aangewezen de behandeling uit te voeren vóór de dekking (Okkens et al., 1992). Bovendien hebben lokale antibiotica vaak een sperma – dodende werking en worden deze bijgevolg beter niet gebruikt vlak voor de dekking (Okkens, 1994). Sommige fokkers vragen vaginale culturen aan voorafgaand aan de dekking. Zoals hierboven beschreven zijn deze van beperkte waarde aangezien er weinig verschillen zijn tussen de vaginale flora van normale teven en deze met ziekten van het genitaalstelsel. Ze bieden bijgevolg weinig zekerheid voor de reu wat betreft seksueel overdraagbare aandoeningen (Johnston et al., 2001a). Het caniene herpesvirus kan een opvallende vermindering van de vruchtbaarheid veroorzaken, alsook een hoog sterftecijfer van puppies de eerste weken post – partum (Okkens, 1994). De diagnose kan gesteld worden door middel van een serologische test. Wanneer bij de teef vóór de dekking negatieve testresultaten vastgesteld worden moet ze strikt geïsoleerd worden van andere honden gedurende de laatste 3 weken van de dracht en de eerste 3 weken na het werpen (Johnston et al., 2001a). Indien een uitbraak van het virus aan de gang is in een kennel moeten de fokactiviteiten gedurende 6 maanden stilgelegd worden (Okkens, 1994).
1.3.3. Cysteuze endometriumhyperplasie (CEH) – mucometra – pyometra complex 1.3.3.1.
Voorkomen en risicofactoren
CEH is een veel voorkomende oorzaak van verminderde fertiliteit bij oudere teven (Okkens, 1994). Predisponerende factoren zijn, naast de gevorderde leeftijd, behandelingen met progestagenen (oestrussuppressie) of met oestrogenen (om een ongewenste dracht af te breken) (Wright en Watts, 2006). De respons van het endometrium op endogene en exogene progestagenen is vermoedelijk dosisafhankelijk, aangezien de meeste dieren van middelbare leeftijd zijn, meerdere oestrische cycli hebben doorlopen of een langdurige behandeling met progestagenen achter de rug hebben (Johnson, 2009). Hydro -, hemato – en mucometra zijn doorgaans toevalsbevindingen op het ogenblik van een electieve ovariohysterectomie of bij doorgedreven onderzoek van oudere intacte teven (Johnston et al., 2001c)
15
Pyometra komt typisch voor bij teven van middelbare tot oude leeftijd, gemiddeld 7.25 jaar oud (Johnston et al., 2001c). Het risico bij nullipare teven is 6 keer groter dan bij primipare of multipare dieren (Johnson, 2009). Ook hier is een therapie met oestrogenen en progestagenen een risicofactor (Harvey, 2006). Subklinische urineweginfecties kunnen eveneens de ontwikkeling van pyometra vergemakkelijken (Sandholm et al., 1975). Een studie van Egenvall et al. (2001) geven aan dat tegen de leeftijd van 10 jaar 23 tot 24 % van de teven getroffen werd door pyometra. Het ging hier om een studie uit Zweden, waar ovariohysterectomie enkel toegelaten is omwille van medische redenen. Ze vonden bovendien een hogere prevalentie van pyometra in de volgende rassen: ruwharige Collies, Rottweilers, Cavalier King Charles Spaniels, Golden Retrievers, Berner Sennen, en Engelse Cocker Spaniels. De aandoening kwam weinig voor bij Drevers, Duitse Herders, miniatuur en normale Dashonden alsook Zweedse Honden. 1.3.3.2.
Pathogenese en klinische symptomen
CEH ontwikkelt zich gedurende de metoestrus of luteale fase onder invloed van herhaalde hoge progesteronconcentraties (Johnson, 2009). Onder progesteroninvloed wordt het endometrium hyperplastisch, ontstaat een toename van de glandulaire componenten (aantal, grootte en secretorische activiteit) en nemen de contracties van het myometrium af (Smith, 2006). Dit abnormaal oppervlak kan de implantatie bemoeilijken en bijgevolg infertiliteit veroorzaken (Freshman, 1991). De toediening van oestrogenen, in de aanwezigheid van hoge progesteronconcentraties, bevordert de ontwikkeling van CEH. Oestrogenen op zich induceren geen CEH (Johnson, 2009). Onder normale omstandigheden treedt een downregulatie op van expressie van de oestrogeenreceptor onder invloed van de toenemende progesteronconcentraties tijdens de luteale fase. Bij teven met CEH is dit mechanisme defect (De Cock et al., 1997). Mogelijk zou de aanwezigheid van hoge concentraties insulin – like growth factor I in en in de nabijheid van de epitheliale cellen van het endometrium tevens een rol spelen bij het ontstaan van CEH (De Cock et al., 2002). In een studie van Chen et al. (2006) werd CEH geïnduceerd door irritatie van de uterus (met een intra – luminale zijden hechting) en behandeling met oestrogenen en progestagenen om de oestrische cyclus na te bootsen. Men constateerde dat CEH reversiebel was wanneer de progesteroninvloed weggenomen werd. Deze resultaten waren onafhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van hechtmateriaal in het uteriene lumen. Dit bevestigt de doorslaggevende rol van progesteron in het ontstaansmechanisme van CEH. Hydro -, hemato – en mucometra komen voor in associatie met CEH (De Bosschere et al., 2001). Het gaat om een opstapeling van steriele vloeistof in het uteriene lumen. De vloeistof kan sereus, bloederig of seromuceus zijn. Soms is een seromuceuze tot muceuze vaginale uitvloei aanwezig. De abdominale distentie in geval van een hydro –, hemato – of mucometra kan enige ongemakken met zich meebrengen en sommige teven vertonen polyurie (pu) / polydipsie (pd), braken en anorexie maar over het algemeen zijn er slechts weinig klinisch significante tekenen (Johnson, 2009). Bij oudere dieren (meer dan 6 jaar) wordt pyometra meestal voorafgegaan door CEH (Hammond, 2009). Jongere teven kunnen pyometra ontwikkelen zonder onderliggende CEH. Het tijdstip van ontstaan is doorgaans 6 à 8 weken na de loopsheid, eerder uitzonderlijk vroeger (Harvey, 2006). 16
Pyometra kenmerkt zich door een purulente uterusinhoud alsook infiltraten van ontstekingscellen (neutrofielen, lymfocyten, plasmacellen en macrofagen) in het endometrium en in erge gevallen zelfs in het myometrium (Johnson, 2009). Het specifieke ontstaansmechanisme van pyometra is nog niet volledig uitgeklaard. De hoge progesteronconcentraties, kenmerkend voor de luteale fase, spelen ongetwijfeld een rol maar zijn niet de enige trigger aangezien gezonde maar ook teven met CEH en mucometra onder deze hoge progesteroninvloed staan (Johnson, 2009). Tijdens de oestrus komen vaak kiemen uit de vagina in de uterus terecht omdat een open cervix aanwezig is (Wright en Watts, 2006). Onder invloed van de hoge progesteronconcentraties wordt de bacteriële groei gestimuleerd, raakt de uterus gevuld met etter en worden toxines vrijgesteld in de circulatie (Harvey, 2006). Een studie van Sugiura et al. (2004) bevestigt een daling van de cellulaire immuniteit gedurende de eerste helft van de metoestrus ten gevolge van de toenemende progesteronconcentraties en de minimale concentraties aan oestrogenen. Deze daling van de immuniteit laat een vermenigvuldiging van E.coli toe. De endotoxines van kiemen als E. coli initiëren de cytokine cascade en de vrijstelling van allerlei ontstekingsmediatoren (C – reactief proteïne, tumor necrosis factor – α, lactoferrine en PGF2α). Voornamelijk serum concentraties van het C – reactief proteïne en PGF2α zijn opvallend hoger bij teven met pyometra vergeleken met teven met CEH (Johnson, 2009). Silva et al. (2010) toonden aan dat E.coli, bij teven met pyometra, instond voor een upregulatie van de TLR2 en de TLR4 genen in het endometrium gedurende de metoestrus. Deze upregulatie zorgt op zijn beurt voor een upregulatie van de genen verantwoordelijk voor de prostaglandinesynthese. Hieruit volgt een hogere concentratie van PGE2 en PGF2α ter hoogte van het endometrium. Deze oefenen een invloed uit op de lokale ontstekingsreactie. Aan de hand van lectine – binding kunnen glycoconjugaten aangetoond worden ter hoogte van het endometrium. Leitner et al. (2003) toonden aan dat endometria met inflammatoire veranderingen hun cyclus – specifieke lectine bindingspatronen verloren. Bij teven met CEH vertoonden de niet – aangetaste klieren een zeer sterke lectine – binding, dus een overmatige productie van glycoconjugaten. Het overaanbod aan glycoconjugaten vormt een ideaal milieu voor bacteriële adhesie en groei, wat het ontstaan van pyometra bevordert. In geval van pyometra werd een daling van de lectine – binding vastgesteld. Dit is vermoedelijk het gevolg van de uitputting van de productie van glycoconjugaten gedurende CEH. Naargelang de aanwezigheid van vaginale uitvloei spreekt men over een ‘open’ of een ‘gesloten’ pyometra (Smith, 2006). De uitvloei kan bloederig of purulent zijn en bevat veel gedegenereerde polymorfonucleaire leukocyten (Harvey, 2006). Uit de vaginale uitvloei wordt het meest frequent E. coli geïsoleerd (Vandeplassche et al., 1991). De klinische symptomen bij CEH en mucometra kunnen sterk variëren naargelang het individu (Harvey, 2006). Cysteuze endometriumhyperplasie op zich veroorzaakt geen klinische symptomen (Johnson, 2009). Anders is het bij pyometra. De diagnose wordt meestal gesteld vanaf 4 weken tot 4 maanden na de loopsheid (Smith, 2006). De vermelding van een recente progesterontherapie kan een aanwijzing vormen in de anamnese (Johnson, 2009). Pyometra is een spoedeisende situatie die levensbedreigend kan worden door een snelle evolutie van de septicemie en endotoxinemie bij een gesloten pyometra (Smith, 2006). De teef gedraagt zich weinig actief en lusteloos (Feldman en 17
Nelson, 2004a). Ze vertoont weinig eetlust, braken en pu/pd (Feldman en Nelson, 2004a). Dit zijn de gevolgen van de systemische toxemie, waarbij de pu/pd veroorzaakt worden door een glomerulonefritis (Freshman, 1991). De rectale temperatuur is vaak normaal, soms verhoogd en verlaagd wanneer het dier in shock is (Johnson, 2009). Zelden treden gewrichtspijnen of een acute uveïtis op (Harvey, 2006). Vaak zijn de dieren gedehydrateerd en soms is de capillaire vullingstijd verlengd (Johnson, 2009). 1.3.3.3.
Diagnose
Vaak is het enige symptoom van CEH het niet drachtig worden na dekking (Okkens et al., 1992). De verdikking van de uteruswand is soms vast te stellen door middel van abdominale palpatie (Johnson, 2009). De hyperplasie en het cysteuze karakter van het endometrium kunnen vastgesteld worden door middel van echografie wanneer het gaat om macrosopische cysten (Johnson, 2009; Wright en Watts, 2006). Een diffuse verdikking van de uteruswand evenals multipele anechogene zones in de wand zijn diagnostisch (Hammond, 2009). Het is bijgevolg zinvol om een echografie uit te voeren wanneer een teef 4 weken na de dekking niet drachtig is (Freshman, 1991).
Figuur 2: Weergave van de uterus bij een teef met CEH. In het lumen van de linker uterushoorn is vloeistof aanwezig. Ter hoogte van het endometrium zijn cysten aanwezig (Uit: Davidson en Baker 2009).
Om de diagnose met zekerheid te stellen moet vaak een laparotomie uitgevoerd worden. Daarbij zijn de macroscopische veranderingen zichtbaar en kunnen biopten van de uteruswand genomen worden om microscopische cysten aan te tonen door histologisch onderzoek (Freshman, 1991; Okkens et al., 1992). De vergrote uterus, bij hydro –, hemato – of mucometra, is vast te stellen met behulp van abdominale palpatie, radiografie of echografie (Johnston et al., 2001c). Op basis van echografie is het moeilijk een onderscheid te maken tussen hydro – muco – en pyometra. Toch is de uteriene inhoud bij hydro – en mucometra eerder anechogeen, terwijl dit bij pyometra eerder echogeen is (Hecht, 2008). Het aantal leukocyten en de differentiatie zijn doorgaans normaal (Johnston et al., 2001c). Een definitieve diagnose volgt uit cytologie en cultuur van de intra – uteriene vloeistof (Johnston et al., 2001c).
18
Een volwassen teef, aangeboden tijdens of kort na de metoestrus of na toediening van exogene progestagenen, met etterige vaginale uitvloei en vergrote uterus wordt sterk verdacht van pyometra (Johnson, 2009). Soms is deze toestand echter moeilijk te differentiëren van deze van teven met CEH in combinatie met een hydro – of mucometra. Hagman et al., (2006) gingen op zoek naar een betrouwbare parameter om hier een onderscheid in te maken. Plasmaconcentraties van PGF 2α werden gemeten aan de hand van concentraties van de belangrijkste metaboliet, namelijk 15-keto13,14-dihydro-PGF2a. Ten opzichte van de teven met CEH vertoonden deze met pyometra significant hogere concentraties van de metaboliet. De test genoot reeds een hoge sensitiviteit (98.3%) en specificiteit (80.0%) maar beide werden nog verhoogd (sensitiviteit 100% en specificiteit 90%) wanneer de bepaling van de PG – metaboliet gecombineerd werd de bepaling van het percentage immature neutrofielen om te differentiëren tussen beide ziekte – entiteiten (Hagman et al., 2006). Bij teven met pyometra is doorgaans een verhoogd aantal polymorfonucleaire leukocyten terug te vinden op hematologie met daarbij een uitgesproken linksverschuiving (verhoogd aantal immature neutrofielen) (Harvey, 2006). De linksverschuiving is een vrij betrouwbare parameter om een onderscheid te maken tussen muco – en pyometra. Fransson et al. (2004) rapporteren een sensitiviteit van 94%. De leukocytose is meer uitgesproken bij gesloten pyometra. Zowel teven met hydro – / mucometra als teven met pyometra zijn vaak licht anemisch (Johnston et al., 2001c). Het gaat om een normocytaire, normochromische, niet – regeneratieve anemie. Vaak is ook de biochemie afwijkend. De afwijkingen zijn echter minder specifiek (Johnson, 2009). Hyperproteïnemie, hyperglobulinemie en azotemie (pre – renaal ten gevolge van dehydratatie en renaal) komen frequent voor (Smith, 2006). Daarnaast zijn ALT (alanine aminotransferase) en AF (alkalisch fosfatase) soms mild tot matig gestegen. Op urine – analyse vindt men soms isosthenurie en/of proteïnurie terug, alsook vaak bacteriurie. Vermoedelijk zijn de pyometra – geïnduceerde azotemie en proteïnurie het gevolg van de afzetting van immuuncomplexen ter hoogte van de glomerulus (Johnston et al., 2001c). Aan de hand van echografie kan men dracht uitsluiten en de aanwezigheid van een met vloeistof gevulde uterus bevestigen.
19
Figuur 3: Open pyometra. Het uteriene lumen is gevuld met vloeistof en het endometrium vertoont talrijke plooien. De echogeniciteit (echogeen) van de uteruswand laat een chronisch proces vermoeden (Uit: Davidson en Baker 2009).
Figuur 4: Gesloten pyometra. Een opvallende dilatatie van multipele segmenten van de uterushoornen is aanwezig (Uit: Davidson en Baker, 2009).
Op radiografische opnames is het onderscheid met een drachtige teef niet eenvoudig zolang nog geen verbening van de foeti is opgetreden (pas vanaf dag 42 – 45). Een laterale opname van het abdomen onthult een worstvormige, met vloeistof gevulde tubulaire structuur, gelokaliseerd tussen het colon descendens en de blaas (Hammond, 2009). Op vaginale cytologie is een septisch exsudaat terug te vinden, soms met enkele endometriale cellen. Er kan bovendien een onderscheid gemaakt worden tussen open pyometra en mucometra (Pretzer, 2008). Grote aantallen gedegenereerde neutrofielen zijn terug te vinden bij een open pyometra, alsook intra – en extra – cellulaire bacteriën. Een mucometra kenmerkt zich door de aanwezigheid van kleinere aantallen neutrofielen, al dan niet met degeneratieve veranderingen, rode bloedcellen, endometriale cellen (vaak met schuimig cytoplasma) en debris. Op basis van cultuur – en sensitiviteitstesten kan een antibiogram opgesteld worden. 1.3.3.4.
Behandeling
Stabilisatie van een teef met pyometra Wanneer de teef zich in een slechte algemene toestand bevindt is het aangewezen haar eerst te stabiliseren vooraleer de behandeling wordt verdergezet (Smith, 2006). Intraveneuze vloeistoftherapie dient opgestart te worden, zeker bij dieren in septische shock, om de tekorten op te vangen, de weefselperfusie op peil te houden en de renale functie te optimaliseren (Johnson, 2009). Daarnaast moet antibiotica voorzien worden. In afwachting van de resultaten van het antibiogram kan reeds begonnen worden met een breedspectrum antibioticum, zoals enrofloxacine, trimethoprim – sulfonamiden en amoxicilline – clavulaanzuur. , waaraan E. coli gevoelig is (Johnston et al., 2001c). Medicamenteuze behandeling Wanneer het gaat om waardevolle fokdieren met een muco – of pyometra wordt vaak een medicamenteuze behandeling verkozen (Johnson, 2009). De medicamenteuze behandeling is niet
20
curatief, maar ze lost de klinische problemen op en de mogelijkheid om nog te fokken met het dier blijft bestaan (Johnson, 2009). Weliswaar is het bij dieren in slechte algemene toestand aan te raden om onmiddellijk een ovariohysterectomie te laten uitvoeren aangezien het met de medicamenteuze behandeling dagen tot weken kan duren vooraleer de uteriene infectie geëlimineerd is. Het is tevens volledig tegenaangewezen om dieren met gesloten pyometra medicamenteus te behandelen omwille van het risico op een ruptuur van de uterus (Smith, 2006). Meestal wordt een medicamenteuze behandeling gedurende 7 tot 14 dagen voortgezet, tot de uterus leeg is (Johnson, 2009). Een therapie met prostaglandines kan de fertiliteit herstellen bij jonge dieren waar de eigenaar nog mee wil fokken (Wright en Watts, 2006). Cloprostenol (Estrumate® Schering – Plough) en PGF2α ®
(Lutalyse Pfizer) zijn veelgebruikte prostaglandines (Johnson, 2009). Deze behandeling moet met de grootste voorzichtigheid worden toegepast en is verder enkel aangewezen bij teven die slechts met een zeer groot risico onder anesthesie kunnen gebracht worden of bij zeer oude teven (Harvey, 2006). Prostaglandinetherapie is slechts in een beperkt aantal landen toegelaten voor gebruik bij de hond (Verstegen et al., 2008). De eigenaar dient hierbij op de hoogte gebracht te worden van het extra – label gebruik van prostaglandines bij de teef en van de mogelijke neveneffecten (Harvey, 2006). Om de neveneffecten van PGF2α, zoals hijgen, speekselen, misselijkheid, braken, urineren, defeceren, mydriasis en nestgedrag, op te vangen wordt de teef best gehospitaliseerd tot minimum een uur na de behandeling. Meestal treden deze neveneffecten op binnen 30 minuten na de behandeling en worden ze minder intens naargelang de behandeling vordert (Johnston et al., 2001c). Cloprostenol is een synthetisch prostaglandine. Het induceert minder nevenwerkingen (voornamelijk braken) dan de natuurlijke prostaglandines en moet slechts één keer per dag toegediend worden, dit in tegenstelling tot de natuurlijke prostaglandines die een tweemaal daagse toediening vereisen (Verstegen et al., 2008). De uteriene contracties die bekomen worden met cloprostenol zijn echter minder opvallend, waardoor het ledigen van de uterus trager verloopt (Verstegen et al., 2008). Prostaglandines induceren een verhoogde contractiliteit van het myometrium, een relaxatie van de cervix en maken de uitdrijving van de uterusinhoud mogelijk (Smith, 2006). Door herhaalde toedieningen treedt een snelle luteolyse op. Binnen 2 à 3 dagen bereiken de progesteronconcentraties een basaal niveau. Ook de uteriene diameter neemt sterk af binnen dit tijdsinterval. De therapie faalt wanneer langer moet behandeld worden dan voorgeschreven of er steeds opnieuw accumulatie van vloeistof optreedt (Smith, 2006). Om de evolutie te volgen kunnen progesteronconcentraties voor, tijdens en na de behandeling gemeten worden. De grootte en staat van de uterus kunnen opgevolgd worden door middel van echografie (Harvey, 2006). Echografie kan ook nuttig zijn alvorens de therapie wordt opgestart om dracht uit te sluiten. Prostaglandines werken immers zeer efficiënt om een abortus te induceren (Davidson en Baker, 2009). Na de behandeling wordt best een vaginale cultuur uitgevoerd gedurende de eerste 5 dagen van de daaropvolgende pro – oestrus en een behandeling met aangepaste antibiotica opgestart (Gobello et al., 2003). Vervolgens kan de teef gedekt worden. Aangezien CEH beïnvloed wordt door de inwerking van oestrogenen en progestagenen op de uterus, kan het uitstellen van de oestrus en metoestrus, door middel van androgenen, gunstig zijn (Wright en Watts, 2006). Zo wordt de blootstelling van het endometrium aan oestrogenen gevolgd door 21
progesteron verminderd en mogelijk de progressie van CEH vertraagd (Johnston et al., 2001c). ®
Freshman (1991) stelt een therapie met mibolerone (Cheque Drops , Upjohn) voor. Het product wordt dagelijks toegediend gedurende zes maanden en dan gestopt. In de daaropvolgende cyclus laat men de teef opnieuw dekken. Een uitzondering op de regel treedt op wanneer het tijdsinterval tussen het stoppen van de behandeling en de daaropvolgende oestrus minder is dan 60 dagen. In dat geval wordt de dekking van de teef uitgesteld tot een volgende cyclus om vrouwelijke foeti te beschermen tegen masculinisatie ten gevolge van mibolerone. Teven waarbij het anesthesierisico te hoog is kunnen soms baat hebben bij de therapie met mibolerone. Na medicamenteuze behandeling voor CEH – pyometra worden ze levenslang op mibolerone geplaatst om de oestrus te onderdrukken en hervallen te vermijden (Johnston et al., 2001c). ®
Een andere mogelijkheid is om anti – prolactine medicatie, zoals cabergoline (Galastop , Ceva Vetem; ®
Dostinex , Pfizer), te gebruiken en zo luteale regressie te realiseren om op die manier de pyometra op te heffen (Harvey, 2006). Verstegen et al. (2008) verkiezen cabergoline omwille van de zeer beperkte neveneffecten en omdat 1 toediening per dag volstaat. Bromocriptine dient 2 tot 3 keer per dag toegediend te worden. De neveneffecten beperken zich tot milde gastro – intestinale klachten (Johnson, 2009). Een relatief nieuwe invalshoek is het gebruik van de progesteronreceptor – antagonist aglepristone ®
(Alizine , Virbac) bij de behandeling van pyometra (Harvey, 2006). De binding van progesteron op de receptor wordt verhinderd, evenals de transcriptie en de uitoefening van de biologische functies op cellulair niveau (Verstegen et al., 2008). Bijgevolg relaxeert de cervix. Verstegen et al. (2008) ondervonden dat de uteriene contracties bij het gebruik van progesteronreceptor – antagonisten weinig uitgesproken waren en adviseren om deze te gebruiken in combinatie met prostaglandines. Trasch et al. (2003) gingen de werkzaamheid van aglepristone na bij teven met pyometra maar ook de kans op hervallen, gekoppeld aan het tijdsinterval na behandeling. De resultaten gaven een zeer grote kans (92.8 %) op herstel aan en om de kans op hervallen zo laag mogelijk te houden, moeten de kandidaten voor de behandeling zorgvuldig uitgekozen worden. Teven met ovariële cysten of CEH zijn geen goede kandidaten (Trasch et al., 2003). Wat de neveneffecten betreft werd enkel een voorbijgaande pijn of zwelling ter hoogte van de injectieplaats vermeld (Johnson, 2009). Aangezien de cervix snel geopend wordt en de neveneffecten minimaal zijn zou deze behandeling ook een goede keuze kunnen zijn voor de pre – chirurgische stabilisatie van teven die ovariohysterectomie ondergaan (Johnson, 2009). Een behandeling met antibiotica om het verwijderen van de vaginale kiemen uit de uterus te verbeteren kan maar moet beperkt worden tot zeer milde gevallen van open pyometra (Wright en Watts, 2006). De antibioticatherapie verhindert een verdere evolutie van de aandoening tot het dier de overgang maakt naar de anoestrus – fase. Van zodra de progesteron – spiegels dalen verdwijnt ook de sterke bacteriële groei. Wel is het belangrijk te vermelden dat de pyometra bij de volgende cyclus onvermijdelijk opnieuw opduikt, vaak in een ergere graad (Harvey, 2006).
22
De bovenstaande behandelingen worden ook vaak in combinatie gebruikt om zo de gunstige werking te optimaliseren en de neveneffecten te minimaliseren. Gobello et al. (2003) beschrijven bijvoorbeeld een protocol waarbij aglepristone en cloprostenol gecombineerd worden voor de behandeling van een open pyometra. Een ander combinatieprotocol, beschreven door Corrada et al. (2006) dat efficiënt en veilig bleek, is de combinatie van een dopamine agonist (cabergoline) en prostaglandine agonist (cloprostenol) Chirurgische behandeling Ovariohysterectomie (OHE) is de meest aangewezen behandeling voor pyometra om de ontwikkeling van endometritis te voorkomen (Okkens et al., 1992). Ook is dit de therapie bij uitstek in geval van mucometra (Johnson, 2009). De ingreep is de eerste keuze behandeling bij oudere teven die systemische klachten vertonen maar ook wanneer het gaat om gesloten pyometra. Daarnaast kan de ingreep op elk ogenblik gedurende de medicamenteuze behandeling van open pyometra overwogen worden wanneer de respons niet is zoals gewenst (Johnston et al., 2001c). Het is belangrijk om bedacht te
zijn op een mogelijke ontwikkeling
van septicemie en endotoxinemie. Ook
gedissemineerde intravasale stolling kan zich ontwikkelen bij deze patiënten (Smith, 2006). De kansen op een succesvol herstel bij het toepassen van OHE ter behandeling van CEH – pyometra variëren van 83% tot 100% (Johnston et al., 2001c). 1.3.3.5.
Prognose
De fertiliteit en nestgrootte na prostaglandinetherapie zijn vrij goed (Harvey, 2006). Van de behandelde teven met open pyometra wordt 80 tot 90 % opnieuw drachtig (Johnson, 2009). Indien het gaat om gesloten pyometra is dit percentage slechts 25 tot 34 % (Johnson, 2009). Gobello et al. (2003) beschrijven echter een gegeneraliseerd percentage. Dit komt neer op 50 tot 65 % van de teven die opnieuw drachtig worden. Na een succesvolle dekking tijdens de volgende oestrus dient men de eigenaar aan te raden een ovariohysterectomie uit te voeren bij de teef. De pathologie kan immers terugkeren in de daaropvolgende cycli. Sommige teven vertonen een verkort interoestrus interval na de therapie (Gobello et al., 2003). Hoewel een medicamenteuze behandeling zeker efficiënt kan zijn, is het toch belangrijk de eigenaar een ovariohysterectomie aan te raden van zodra de gewenste nakomelingen geboren zijn (Johnston et al., 2001c). Dit omdat er een reële kans bestaat op het terugkeren van de pyometra na een medicamenteuze behandeling. Na de volgende oestrus hervalt 20 tot 25 %, 19 tot 40 % hervalt binnen de 2 jaar en 77 % binnen de 27 maanden (Johnson, 2009). Negatieve prognostische indicatoren zijn de ontwikkeling van septicemie, endotoxinemie, ruptuur van de uterus of gedissemineerde intravasale stolling (Johnston et al., 2001c). Om de teef een zo goed mogelijke kans te geven op herstel is het essentieel dat vloeistoftherapie opgestart wordt voorafgaand aan de ovariohysterectomie. Zo wordt de ontstane hypotensie gecorrigeerd en de urineproductie op peil gehouden.
23
De azotemie, proteïnurie en isosthenurie kunnen reversiebel zijn maar aangezien het meestal gaat om teven van middelbare tot oude leeftijd is een reeds bestaande nieraandoening niet ondenkbaar (Johnson, 2009). Teven met een trage recovery hebben mogelijk irreversiebele schade opgelopen ter hoogte van de nieren (Harvey, 2006). In dat geval is de prognose gereserveerd. Ondanks een adequate ondersteunende en chirurgische behandeling wordt een morbiditeit van 3 à 20 % en een mortaliteit van 5 à 28 % vermeld bij teven met pyometra (Johnson, 2009).
1.3.4. Metabole stoornissen Elke systemische aandoening of nutritioneel tekort kan de vruchtbaarheid beïnvloeden (Okkens et al., 1992). De conceptie kan verhinderd worden of foetale sterfte kan optreden. Alvorens de teef opnieuw te laten dekken moet het onderliggend probleem geïdentificeerd en behandeld worden (Grundy et al., 2002).
1.3.5. Hypoluteïdisme Bij deze aandoening is de infertiliteit het gevolg van zich steeds herhalende abortussen of resorpties. Primair hypoluteïdisme is zeer zeldzaam (Okkens, 1994). Om het vermoeden van hypoluteïdisme te staven is het aangewezen serum progesteron concentraties op te volgen gedurende de metoestrus. Uit experimentele studies is gebleken dat bij de teef een plasmaprogesteronconcentratie van tenminste 2 – 3 ng/ml nodig is om de dracht in stand te houden (Wright en Watts, 2006). Plasmaprogesteronconcentraties lager dan deze waarden, die langer dan 3 dagen aanhouden, leiden tot het afbreken van de dracht. Daarnaast kan het verloop van de dracht geëvalueerd worden door middel van echografie. De behandeling kan bestaan uit progesteroninjecties (2mg/kg 2 keer per week) tot 3 dagen vóór de verwachte partusdatum (Freshman, 1991). Een goed alternatief is de orale ®
toediening van een synthetisch progestageen. Meer specifiek gaat het om altrenogest (Regumate , Hoechst – Roussel) aan een dosis van 0.088 mg/kg, eveneens gegeven tot 2 à 3 dagen vóór de verwachte partusdatum (Eilts, 1992).
1.3.6. Anovulatoire cycli Bij deze teven treedt een stijging van de oestrogenen op alsook de overeenkomstige gedragsveranderingen, kenmerkend voor de pro – oestrus. De LH – piek en de progesteronstijging blijven
echter
achterwege.
De
diagnose
wordt
gesteld
door
bepaling
van
de
serumprogesteronconcentraties (Goodman, 2001). Wanneer dit patroon zich herhaalt is het aangewezen de ovulatie te induceren door GnRH of hCG toe te dienen bij het begin van de oestrus (Wright en Watts, 2006). Het verloop van de cyclus wordt best opgevolgd aan de hand van vaginale cytologie zodat het begin van de oestrus correct wordt vastgesteld. De dekking of kunstmatige inseminatie vindt bij voorkeur plaats 3 à 4 dagen na de behandeling. Indien men de behandeling laattijdig uitvoert zal er wel ovulatie plaatsvinden maar vaak van verouderde eicellen (Wright en Watts, 2006).
24
1.3.7. Foetale resorptie Het bewijzen van foetale resorptie is niet evident. Soms merkt een oplettende eigenaar een voorbijgaande vaginale uitvloei op, op het ogenblik van de resorptie. Aan de basis van foetale resorptie kunnen zowel infecties, genetische afwijkingen, als een slecht functionerend corpus luteum liggen (Arthur et al., 1989).
1.3.8. Andere minder voorkomende oorzaken Een eerste is een segmentele aplasie van het kanaal van Müller (Wright en Watts, 2006). Hierbij ontbreken delen van de uterus of oviducten of zijn bepaalde delen slechts rudimentair aangelegd. De diagnose wordt gesteld op basis van radiografie, echografie of laparotomie. Bij bilaterale aantasting zijn de dieren uiteraard steriel. Ook uteriene tumoren of poliepen kunnen een invloed hebben op de fertiliteit door interferentie met het spermatransport of de implantatie (Wright en Watts, 2006). Deze worden gediagnosticeerd door palpatie, radiografie of echografie. Chirurgische verwijdering wordt geadviseerd maar de prognose voor de fertiliteit is gereserveerd.
25
2. Casus 2.1.
Inleiding
Infertiliteit bij de teef, als mono – oestrisch dier, is een vrij complex probleem omwille van het geringe aantal oestrische cycli, de informatie met betrekking tot de dekking die vaak ontbreekt of onvolledig is en de moeilijkheid om de reproductieve organen te evalueren bij klinisch onderzoek (Johnston, 1980). In de meeste gevallen zijn de infertiliteitsproblemen van de teef terug te brengen tot managementproblemen bij het fokken (Grundy et al., 2002). Indien de teef niet drachtig wordt zoals gewenst is cyclusopvolging, voor de bepaling van het optimale dektijdstip, de eerste stap. Wat dat betreft bestaan verschillende mogelijkheden. Een veelgebruikte methode is de bepaling van serumprogesteronwaarden gedurende de late pro – oestrus en oestrus om het ovulatietijdstip te bepalen (Okkens, 1994). De progesteronwaarden beginnen te stijgen simultaan met het optreden van de LH – piek. De ovulatie vindt plaats wanneer serumprogesteronwaarden gemeten worden tussen 4 en 10 ng/ml (Johnston et al., 2001a). Hierop afgaand kan men het ideale dektijdstip bepalen. De meest accurate, maar in de praktijk minder populaire test, is de bepaling van de pre – ovulatoire LH – piek. Dankzij de ontwikkeling van in de praktijk toepasbare LH en progesteron testen en de uitbreiding van het aantal labo’s dat progesteronserumconcentraties kan meten, is het mogelijk de LH – piek direct of indirect (aan de hand van veranderingen in progesteron) te bepalen. Dit biedt de dierenarts de mogelijkheid om het ovulatietijdstip nauwkeurig te voorspellen (Goodman, 2001). De bepaling van serumoestrogeenconcentraties wordt weinig uitgevoerd omdat de meetmethoden complexer en duurder zijn en de voorspelling van het ovulatietijdstip weinig betrouwbaar is ten gevolge van een sterke individuele variatie tussen de teven onderling (Goodman et al., 2001). Bovendien is vaginale cytologie een goede weerspiegeling van de oestrogeenconcentraties. Onder invloed van oestrogenen tijdens de oestrus treedt een maximale verhoorning op ter hoogte van het vaginaal epitheel, wat indicatief is voor de fertiele periode. Ideaal gezien wordt vaginale cytologie gecombineerd met de bepaling van de serumprogesteronconcentraties omdat het tijdstip en de intensiteit van maximale verhoorning kan variëren tussen verschillende teven (Freshman, 1991). De veranderingen ter hoogte van de vaginale mucosa kunnen opgevolgd worden door middel van vaginoscopie en zijn tevens een goede weerspiegeling van de cyclusstadium – specifieke hormonale veranderingen (Johnston et al., 2001a). Veel fokkers gaan af op het gedrag van hun dieren om het optimale dektijdstip te bepalen. De gedragsveranderingen zijn echter weinig betrouwbaar (Rijsselaere, 2009). Zoals reeds vermeld zijn infertiliteitsproblemen vaak terug te brengen tot een verkeerd dek – of inseminatietijdstip (Rijsselaere, 2009). Pas wanneer deze uitgesloten zijn dient men aan de reu te denken als oorzaak van de infertiele dekking en in laatste instantie kan ook de teef voor problemen zorgen. Bij de aanbieding van een infertiele teef dient men naast een uitgebreide anamnese een grondig klinisch onderzoek, zowel algemeen als specifiek van het genitaalstelsel, uit te voeren. Eventueel kan dit aangevuld worden met vaginale cytologie en vaginoscopie. Bijkomende onderzoeken zijn een beperkt bloedonderzoek, een urine – analyse, de bepaling van de Brucella canis titer en schildklierhormonen (Johnston, 1980). 26
Een differentiaaldiagnose voor infertiliteit bij de teef wordt steeds gebaseerd op het verloop van de cyclus en meer specifiek de duur van het interoestrus interval (Freshman, 1991). Dit kan normaal zijn, verkort of verlengd of zelfs helemaal afwezig (persisterende oestrus). Bij de teef met normale interoestrus intervallen dient men eerst en vooral na te gaan of geen infectie of obstructie van de genitaaltractus aanwezig is. Arthur et al. (1989) beschrijven 3 groepen pathogene organismen die infecties van de genitaaltractus veroorzaken. Een eerste groep, waartoe Brucella canis behoort, heeft een specifiek pathogeen effect op het voortplantingsstelsel. De tweede groep omvat opportunistische pathogenen en tot de derde groep behoren virale agentia die systemische symptomen veroorzaken en bijkomend
een
indirecte
invloed
uitoefenen
op
de
reproductie.
Andere
mogelijke
differentiaaldiagnosen voor infertiliteit bij de teef die in overweging moeten genomen worden zijn CEH – pyometra complex, metabole stoornissen, hypoluteïdisme, anovulatoire cycli, foetale resorptie en nog enkele andere minder voorkomende oorzaken waaronder segmentele aplasie van het kanaal van Müller alsook uteriene poliepen en tumoren. Het cysteuze endometriumhyperplasie/pyometra complex komt voor bij oudere teven gedurende de metoestrus en wordt gekenmerkt door hyperplasie van het endometrium en infiltratie van ontstekingscellen in de verschillende lagen van de uteruswand (Wright en Watts, 2006). Teven met CEH
vertonen doorgaans
geen
opvallende klinische symptomen
Pyometra
wordt
verder
onderverdeeld in open en gesloten pyometra naargelang de aanwezigheid van vaginale uitvloei (Smith, 2006). De klinische symptomen zijn vaak meer uitgesproken in geval van een gesloten pyometra (Harvey, 2006). Dit is een spoedeisende situatie waarbij de teef zo snel mogelijk gestabiliseerd moet worden met aangepaste vloeistof – en antibioticatherapie. De septicemie en endotoxinemie kunnen immers snel fataal worden (Smith, 2006). Aan de hand van echografie kunnen, zowel bij CEH als bij muco – , hemato – en pyometra, de veranderingen ter hoogte van de uterus vastgesteld
worden
(Hammond,
2009).
De
meest
aangewezen
behandeling
is
een
ovariohysterectomie maar aangezien het vaak gaat om waardevolle fokdieren kiezen heel wat eigenaars ook voor een medicamenteuze behandeling (Johnson, 2009). De medicamenteuze behandeling is uit den boze wanneer het gaat om teven in een slechte algemene toestand of teven met
gesloten
pyometra.
De
medicamenteuze
mogelijkheden
omvatten
het
gebruik
van
prostaglandines, anti – prolactine medicatie, progesteronreceptor – antagonisten en combinaties. Toch dient men deze eigenaars aan te raden een ovariohysterectomie te laten uitvoeren van zodra de gewenste nakomelingen geboren zijn omwille van het risico op hervallen in een daaropvolgende oestrische cyclus (Johnston et al., 2001c).
2.2.
Casus beschrijving
2.2.1. Signalement Djoera is een 5 – jarige vrouwelijke Rottweiler, geboren in mei 2004.
27
2.2.2. Anamnese Djoera werd aangeboden op de dienst Voortplanting en Verloskunde
van de Faculteit
Diergeneeskunde te Merelbeke in 2009 omdat ze niet drachtig werd na herhaaldelijke dekpogingen. Ze werd voor het eerst natuurlijk gedekt in 2006 in Duitsland. De dekking gebeurde op dag 9 van de bloedingen en de progesteron concentratie op dat moment was 12 ng/ml. Bij Djoera’s tweede loopsheid in 2006 werd ze opnieuw gedekt door dezelfde reu op dag 11 van de bloedingen. De progesteron concentratie was toen 9 ng/ml. Een echografie op dag 28 toonde de aanwezigheid van twee foeti aan. De partus kwam echter niet tijdig op gang. Djoera had een groene uitvloei maar vertoonde geen weeën. De partus werd vervolgens op gang gebracht. Een van de twee foeti werd doodgeboren. Daarna werd een sectio Caesarea uitgevoerd om de andere, eveneens overleden, foetus te verwijderen. De autopsie wees op een sterfte ten gevolge van zuurstofgebrek. In 2007 vonden geen dekkingen plaats. Inmiddels werden bij de reu uit Duitsland een Mycoplasma infectie alsook een slechte spermakwaliteit vastgesteld. Vanaf 2008 werden de progesteronconcentraties gedurende de loopsheid opgevolgd. Deze bleven echter lager dan normaal. Djoera werd nogmaals door de Duitse reu gedekt, alsook door een Nederlandse reu. Beide dekkingen bleven echter zonder resultaat. Bij de laatste dekking voorafgaand aan de consultatie, door een Belgische reu, werd een hCG injectie gegeven om de ovulatie te induceren.
2.2.3. Klinisch onderzoek Bij het algemeen lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen vastgesteld.
2.2.4. Medische beeldvorming Op beide uterushoornen werden cysten vastgesteld. Dit wijst op cysteuze endometriumhyperplasie. Ter hoogte van de rechter hoorn bestond een vermoeden van mucometra of zelfs pyometra. Ook ter hoogte van de linker hoorn was mogelijk een mucometra aanwezig.
2.2.5. Behandeling Een medicamenteuze behandeling met Alizin® in combinatie met antibiotica was mogelijk maar de eigenares verkoos een ovariohysterectomie. De prognose in verband met verdere fertiliteit was immers gereserveerd.
2.3.
Discussie
Een belangrijk gegeven wanneer infertiliteit bij de teef voorkomt is een gerichte opvolging van de ovariële cyclus. Dit na het uitsluiten van andere oorzaken van infertiliteit zoals managementproblemen of fertiliteitsproblemen bij de reu. Bij Djoera gebeurde de cyclusopvolging aan de hand van progesteronconcentraties. Dit is een betrouwbare methode die eventueel kan aangevuld worden met vaginale cytologie. De bepaling van de LH – piek is echter de meest accurate methode om het ovulatietijdstip te bepalen (Goodman, 2001). Omdat de dekkingen bij Djoera al herhaaldelijk onsuccesvol verlopen waren en de spermakwaliteit van de Duitse reu niet optimaal bleek te zijn was 28
het eventueel interessant geweest de LH – piek te bepalen om op die manier het ovulatietijdstip en daaruit volgend het optimale dektijdstip zo nauwkeurig mogelijk vast te stellen. Doorgaans wordt aangenomen dat de degeneratieve veranderingen die gepaard gaan met cysteuze endometriumhyperplasie een rol spelen bij het ontstaan van pyometra. Uiteraard ontwikkelt niet elke teef met CEH na verloop van tijd pyometra. Bovendien kan pyometra ook ontstaan bij jonge teven in de afwezigheid van CEH (Verstegen et al., 2008). Sommige auteurs stellen zich echter vragen bij de algemeen aanvaarde link tussen CEH en pyometra. Zij zien het als twee afzonderlijke entiteiten omwille van de verschillen in klinische en histopathologische bevindingen (De Bosschere et al., 2001). In een volgende studie werd de expressie van de oestrogeen-α en progesteronreceptor nagegaan, zowel bij teven met CEH als bij teven met pyometra (De Bosschere et al., 2002). De expressie van de receptoren was verschillend wanneer beide ziekte – entiteiten vergeleken werden. De Bosschere et al. (2002) vermoeden dat het om twee verschillende pathogenesen gaat. Bij de beslissing om chirurgisch of medicamenteus te behandelen spelen voornamelijk de algemene gezondheidstoestand van de teef alsook haar functie een rol. Indien de eigenaar geen verdere plannen heeft om met de teef te fokken is een ovariohysterectomie in geval van CEH – pyometra een weloverwogen beslissing. Het grootste voordeel van deze benadering is dat het risico om opnieuw pyometra te ontwikkelen onbestaande is (Verstegen et al., 2008). Uiteraard zijn er steeds risico’s verbonden aan de anesthesie en chirurgische ingreep zelf, voornamelijk wanneer de teef in een slechte algemene toestand verkeert. Daarom worden deze teven eerst gestabiliseerd door middel van vloeistoftherapie en breedspectrum antibiotica. Het is ook mogelijk om teven in een slechte algemene toestand voorafgaand aan de ingreep te behandelen met progesteron – receptor antagonisten zoals aglepristone (Trash et al., 2003). Eens ze zich in een betere conditie bevinden kan de chirurgie uitgevoerd worden. Wanneer men te maken heeft met teven met goede voortplantingskarakteristieken is de beslissing om over te gaan tot ovariohysterectomie niet vanzelfsprekend voor de eigenaar. In het geval van Djoera is de prognose met betrekking tot de toekomstige fertiliteit na medicamenteuze behandeling gereserveerd. De slaagkansen van een behandeling met aglepristone, met betrekking tot een herstel van de fertiliteit, zijn immers veel minder gunstig wanneer CEH of ovariële cysten aanwezig zijn (Trash et al., 2003). Bovendien hebben teven met CEH een groter risico om na medicamenteuze behandeling opnieuw pyometra te ontwikkelen. De keuze van de eigenaar om Djoera niet langer in te zetten om te fokken en bijgevolg een ovariohysterectomie te laten uitvoeren lijkt een wijze beslissing omwille van de geringe kans op herstel van de fertiliteit en het toekomstige risico op pyometra met een medicamenteuze behandeling. Indien het gaat om pyometra zonder een bewijs van CEH liggen de kansen en risico’s anders. Verstegen et al. (2008) concludeerden dat het risico om opnieuw pyometra te ontwikkelen na een succesvolle medicamenteuze behandeling en uteriene regeneratie, gelijkaardig is aan dat van teven van dezelfde leeftijd zonder een voorgeschiedenis van pyometra. Ook de fertiliteit is vrij goed, zeker indien het gaat om jonge dieren (Trash et al., 2003). 29
3. Literatuurlijst ·
· · ·
· ·
·
· ·
·
·
·
·
· ·
·
·
·
Arthur G.H., Noakes D.E. en Pearson H. (1989). Infertility in the bitch. In: Veterinary Reproduction and Obstetrics (Theriogenology), 6th edition, Baillière Tindall, London, p. 487 – 505. Baba E., Hata H., Fukata T. en Arakawa A. (1983). Vaginal and uterine microflora of adult dogs. American Journal of Veterinary Research, 44 (4), p. 606 – 609. Cain J.L. (2001). An overview of canine reproduction services: Getting Started. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 31 (2), p. 209 – 218. Chen Y.M., Lee C.S. en Wright P.J. (2006). The roles of progestagen and uterine irritant in the maintenance of cystic endometrial hyperplasia in the canine uterus. Theriogenology, 66 (6-7), p. 1537 – 44. Concannon P.W. (2010). Reproductive cycles of the domestic bitch. Animal Reproduction Science xxx, p. xxx–xxx. Concannon P.W., Whaley S., Lein D., Wissler R. (1983). Canine gestation length: Variation related to time of mating and fertile life of sperm. American Journal of Veterinary Research 44 (10), p. 1819 – 1821. Corrada Y., Arias D., Rodriguez R, Tortora M. en Gobello C. (2006). Combination dopamine agonist and prostaglandin agonist treatment of cystic endometrial hyperplasia–pyometra complex in the bitch. Theriogenology 66, p. 1557 – 1559. Davidson A.P. en Baker T.W. (2009). Reproductive Ultrasound of the Bitch and Queen. Topics in Companion Animal Medicine, 24 (2), p. 55 – 63. De Bosschere H., Ducatelle R., Vermeirsch H., Simoens P. en Coryn M. (2002). Estrogenalpha and progesterone receptor expression in cystic endometrial hyperplasia and pyometra in the bitch. Animal reproduction science, 70 (3-4), p. 251 – 259. De Bosschere H., Ducatelle R., Vermeirsch H., Van Den Broeck W., en Coryn M. (2001). Cystic endometrial hyperplasia – pyometra complex in the bitch: should the two entities be disconnected? Theriogenology 55, p.1509 – 1519. De Cock H., Ducatelle R., Tilmant K. en De Schepper J. (2002). Possible role for insulin-like growth factor-I in the pathogenesis of cystic endometrial hyperplasia pyometra complex in the bitch. Theriogenology, 57 (9), p. 2271 – 2287. De Cock H., Vermeirsch H., Ducatelle R. en De Schepper J. (1997). Immunohistochemical analysis of estrogen receptors in cystic-endometritis-pyometra complex in the bitch. Theriogenology, 48 (6), p. 1035 – 47. Egenvall A., Hagman R., Bonnett B.N., Hedhammar A., Olson P. en Lagerstedt A.S. (2001). Breed risk of pyometra in insured dogs in Sweden. Journal of veterinary internal medicine, 15 (6), p. 530 – 538. Eilts B.E. (1992). Pregnancy maintenance in the bitch using Regumate. In: Proceedings of the Annual Meeting of the Society for Theriogenology, p. 144 – 147. Feldman E.C. en Nelson R.W. (2004a). Cystic endometrial hyperplasia/pyometra complex. In: Kersey R. (Editor) Canine and Feline Endocrinology and Reproduction, 3rd edition, W.B. Saunders Company, Missouri, p. 852 – 867. Feldman E.C. en Nelson R.W. (2004b). Infertility, associated breeding disorders and disorders of sexual development. In: Canine and Feline Endocrinology and Reproduction, 3rd edition, W.B. Saunders Company, Missouri, p. 868 – 900. Feyen B., Van Soom A., Nauwynck H., Devriese L.A., Decostere A., Catry B., Dewulf J. en De Kruif A. (2004). The vaginal microflora and canine herpesvirus 1 antibody titers throughout the estrus cycle of breeding bitches. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 73, p. 260 – 268. Fransson B.A., Karlstam E., Bergstrom A., Lagerstedt A.S., Park J.S., Evans M.A. en Ragle C.A. (2004). C – reactive protein in the differentiation of pyometra from cystic endometrial
30
· ·
· · ·
· · · · · ·
· ·
·
·
· · · ·
· ·
hyperplasia/mucometra in dogs. Journal of the American Animal Hospital Association, 40 (5), p. 391 – 399. Freshman J.L. (1991). Clinical Approach to Infertility in the Cycling Bitch. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 21 (3), p. 427 – 435. Gobello C., Castex G., Klima L., Rodriguez R., Corrada Y. (2003). A study of two protocols combining aglepristone and cloprostenol to treat open cervix pyometra in the bitch. Theriogenology, 60, p. 901 – 908. Goodman M.G. (2001). Ovulation timing: Concepts and Controversies. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 31 (2), p. 219 – 235. Grundy S.A., Feldman E. en Davidson A. (2002) Evaluation of Infertility in the Bitch. Clinical Techniques in Small Animal Practice, 17 (3), p. 108 – 115. Hagman R., Kindahl H., Fransson B.A., Bergström A., Ström Holst B. en Lagerstedt A.S. (2006). Differentiation between pyometra and cystic endometrial hyperplasia/mucometra in bitches by prostaglandin F2a metabolite analysis. Theriogenology 66, p. 198 – 206. Hammond G. (2009). The female reproductive system. In: Manual of Canine and Feline Abdominal Imaging, 1st edition, BSAVA, Gloucester, p. 222 – 236. Harvey M. (2006). Conditions of the Non – Pregnant Female. In: BSAVA Manual of Small Animal Reproduction and Neonatology, 3rd edition, BSAVA, Gloucester, p. 35 – 51. Hecht S. (2008). Female Reproductive Tract. In: Penninck D. en d’Anjou M. (Editors) Atlas of Small Animal Ultrasonography, 1st edition, Blackwell Publishing, Iowa, p. 397 – 416. Johnson C.A. (2009). Disorders of the Vagina and Uterus. In: Nelson R.W. en Couto C.G. (Editors) Small Animal Internal Medecine, 4th edition, Mosby/Elsevier, Missouri, p. 911 – 925. Johnston S.D. (1980). Diagnostic and Therapeutic Approach to Infertility in the Bitch. Journal of the American Veterinary Medical Association, 176 (12), p. 1335 – 1338. Johnston S.D., Kustritz M.V.R. en Olson P.N.S. (2001c). Disorders of the Canine Uterus and Uterine Tubes (Oviducts). In Kersey R. (Editor) Canine and Feline Theriogenology, 1st edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 206 – 224. Johnston S.D., Olson P.N. en Root M.V. (1994). Clinical approach to infertlity in the bitch. Seminars in Veterinary Medicine & Surgery, 9, p. 2 – 6. Johnston S.D., Root-Kustritz M.V. en Olson P.N.S. (2001a). Breeding Management and Artificial Insemination of the Bitch. In: Kersey R. (Editor) Canine and Feline Theriogenology, 1st edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 41 – 65. Johnston S.D., Root-Kustritz M.V. en Olson P.N.S. (2001b). Clinical Approach to Infertility in the Bitch. In: Kersey R. (Editor) Canine and Feline Theriogenology, 1st edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 257 – 273. Leitner M., Aurich J.E., Galabova G., Aurich C. en Walter I. (2003). Lectin binding patterns in normal canine endometrium and in bitches with pyometra and cystic endometrial hyperplasia. Histology and Histopathology, 18, p. 787 – 795. Okkens A.C. (1994). Infertility in the bitch. The Veterinary Quarterly, 16 (supplement 1), p. 17S – 18S. Okkens A.C., van Haaften B. en Nickel R. (1992). Fertiliteitsproblemen bij de teef. Tijdschrift voor Diergeneeskunde, 117, p. 229 – 234. Pretzer S.D. (2008). Clinical presentation of canine pyometra and mucometra: a review. Theriogenology, 70 (3), p. 359 – 63. Rijsselaere T. (2009). Hoe kan je het als praktijkdierenarts best aanpakken als een teef niet drachtig blijkt te worden na herhaaldelijk dekken of insemineren met één of meerdere reuen tijdens opeenvolgende cycli? Wat zijn de belangrijkste oorzaken van niet drachtig worden van een teef? Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 78, p. 288 – 290. Sandholm M., Vasenius H., Kivistö A.K. (1975). Pathogenesis of canine pyometra. Journal of the American Veterinary Medical Association, 167, p.1006 – 1010. Silva E., Leitão S., Henriques S., Kowalewski M.P., Hoffmann B., Ferreira-Dias G., da Costa L.L. en Mateus L. (2010). Gene transcription of TLR2, TLR4, LPS ligands and prostaglandin 31
· ·
·
·
·
·
·
·
synthesis enzymes are up-regulated in canine uteri with cystic endometrial hyperplasia– pyometra complex. Journal of reproductive immunology, 84, p. 66 – 74. Smith F.O. (2006). Canine pyometra. Theriogenology, 66 (3), p. 610 – 612. Sugiura K., Nishikawa M., Ishiguro K., Tajima T., Inaba M., Torii R., Hatoya S., Wijewardana V., Kumagai D., Tamada H., Sawada T., Ikehara S. en Inaba T. (2004). Effect of ovarian hormones on periodical changes in immune resistance associated with estrous cycle in the beagle bitch. Immunobiology 209, p. 619 – 627. Trasch K., Wehrend A. en Bostedt H. (2003). Follow-up examinations of bitches after conservative treatment of pyometra with the antigestagen aglepristone. Journal of veterinary medicine. A, Physiology, pathology, clinical medicine, 50 (7), p. 375 – 379. Vandeplassche M., Coryn M. en De Schepper J. (1991). Pyometra in the bitch: cytological, bacterial, histological and endocrinological characteristics. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 60, p. 207 – 211. Verstegen J., Dhaliwal G. en Verstegen – Onclin K. (2008). Mucometra, cystic endometrial hyperplasia, and pyometra in the bitch: Advances in treatment and assessment of future reproductive success. Theriogenology 70, p. 364 – 374. Watts J.R., Wright P.J., Lee C.S. en Whithear K.G. (1997). New techniques using transcervical uterine cannulation for the diagnosis of uterine disorders in bitches. Journal of reproduction and fertility, 51, p. 283 – 293. Watts J.R., Wright P.J., Whithear K.C. (1996). Uterine, cervical and vaginal microflora of the normal bitch throughout the reproductive cycle. The Journal of small animal practice, 37 (2), p. 54 – 60. Wright P.J. en Watts J.R. (2006). The Infertile Female. In: BSAVA Manual of Small Animal Reproduction and Neonatology, 3rd edition, BSAVA, Gloucester, p. 17 – 33.
32
Dankwoord Graag wil ik van de gelegenheid gebruik maken om mijn promotor, Prof. Dr. A. Van Soom en medepromotor, dierenarts T. Rijsselaere, bedanken voor hun tijd en advies bij het opstellen van deze masterproef. Verder nog een speciaal dankwoord naar mijn ouders toe voor hun steun gedurende mijn hele studie en bij het nalezen van deze masterproef. Tot slot zou ik graag mijn vriend bedanken voor zijn vertrouwen en steun in alles wat ik doe.
33
