UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013 – 2014
HET BELANG EN DE CONTROLE VAN OPISTHORCHIASE IN ZUIDOOST-AZIË
door Joke YZEWYN
Promotoren:
Prof. Dr. Pierre Dorny Brecht Devleesschauwer
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef © 2014 Joke Yzewyn
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
VOORWOORD Ik wil graag mijn dank betuigen aan mijn promotor Prof. Dr. P. Dorny om me op weg te helpen en te begeleiden bij het maken van deze literatuurstudie. Daarnaast wil ik ook mijn medepromotor, B. Devleesschauwer bedanken voor zijn advies, verbeteringen en tips in verband met de lay-out van mijn masterproef. Ten slotte gaat mijn dank ook nog uit naar mijn vader Dirk Yzewyn voor het nalezen van mijn literatuurstudie.
INHOUDSOPGAVE VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ........................................................................................................................... 1 INLEIDING .................................................................................................................................... 2 LITERATUURSTUDIE ...................................................................................................................... 3 1. SPECIES EN LEVENSCYCLUS............................................................................................................ 3 2. EPIDEMIOLOGIE ......................................................................................................................... 4 3. BELANG ................................................................................................................................... 6 3.1 KLINISCH BELANG ................................................................................................................................ 6 3.1.1 Algemeen .................................................................................................................................... 6 3.1.2 Hepatobiliaire ziekten ................................................................................................................. 6 3.1.3 Cholangiocarcinoma .................................................................................................................... 9 3.2 SOCIAAL-ECONOMISCH BELANG ........................................................................................................... 14 4. CONTROLE.............................................................................................................................. 14 4.1 CONTROLEPROGRAMMA’S .................................................................................................................. 14 4.2 SCREENING EN BEHANDELING VAN POSITIEVE GEVALLEN .......................................................................... 16 4.2.1 Screening ................................................................................................................................... 16 4.2.1.1 Opsporen van eieren in de feces ............................................................................................... 16 4.2.1.2 Alternatieve diagnostische methodes ....................................................................................... 17 4.2.2 Behandeling............................................................................................................................... 18 4.2.2.1 Antihelmintisch ......................................................................................................................... 18 4.2.2.2 Anti-inflammatoir ...................................................................................................................... 19 4.3 EDUCATIE ........................................................................................................................................ 20 4.4 HYGIËNISCHE MAATREGELEN............................................................................................................... 22 4.5 CONTROLE IN DE TOEKOMST: VACCINATIE? ........................................................................................... 23 BESPREKING ............................................................................................................................... 25 REFERENTIELIJST ........................................................................................................................ 26
SAMENVATTING Opisthorchiase is een aandoening die veroorzaakt wordt door trematoden behorende tot het genus Opisthorchis. Opisthorchis viverrini en O. felineus zijn de species verantwoordelijk voor infectie bij de mens. Opisthorchis viverrini is endemisch in Thailand, Laos, Vietnam en Cambodja. Besmetting treedt op door opname van rauwe vis besmet met metacercariën. De volwassen parasiet leeft in de galgangen van de mens. De ontstekingsreactie die volgt op de permanente aanwezigheid van de parasiet leidt op termijn tot tal van veranderingen in de lever en de galblaas, waaronder ‘advanced periductal fibrosis’. Vele infecties met O. viverrini verlopen echter asymptomatisch, zelfs wanneer op echografie
of
röntgenbeelden
erge
afwijkingen
te
zien
zijn.
Mechanische,
toxische
en
immunopathologische effecten kunnen na een jarenlange infectie aanleiding geven tot het ontstaan van cholangiocarcinoma, een erg kwaadaardig type kanker met een zeer slechte prognose. Diagnose van besmetting met O. viverrini gebeurt meestal aan de hand van coprologisch onderzoek. Ook andere diagnostische methoden zijn beschreven, zoals PCR en ELISA. Praziquantel wordt gebruikt voor de behandeling van O. viverrini en elimineert, mits correct gebruik, de parasieten in nagenoeg alle gevallen. Reeds aanwezige schade aan lever en galblaas herstelt vaak niet na behandeling. Educatie speelt een belangrijke rol in de controle van opisthorchiase. Hier moet vooral de nadruk gelegd worden op het verminderen van de consumptie van rauwe vis. Er moet ook gezorgd worden voor een correcte afvoer van humane uitwerpselen. Hierdoor wordt vermeden dat eieren van O. viverrini het water waarin gevist wordt bezoedelen. In de toekomst zou een vaccin een grote vooruitgang kunnen betekenen in de controle van de parasiet. Sleutelwoorden: Belang - Cholangiocarcinoma – Controle - Opisthorchis viverrini – ZuidoostAzië
1
INLEIDING Opisthorchis viverrini is één van de weinige parasieten met carcinogene eigenschappen. Het International Agency for Research on Cancer (IARC) classificeert naast O. viverrini enkel Schistosoma hematobium
en Clonorchis
sinensis
als
groep
1 carcinogenen.
O.
viverrini
veroorzaakt
cholangiocarcinoma, kanker van de epitheelcellen die de galgangen aflijnen. De meeste personen die gediagnosticeerd
worden
met
cholangiocarcinoma,
sterven
binnen
één
jaar.
Naast
cholangiocarcinoma kan O. viverrini ook andere aandoeningen veroorzaken, zoals ‘advanced periductal fibrosis’, galstenen en zelfs nierziekten. In Thailand en de omringende landen blijft de traditie van rauwe visconsumptie sterk aanwezig. Zolang de lokale bevolking niet van deze gewoonte afstapt, zal besmetting met O. viverrini blijven optreden. Naast geregelde screening en behandeling is het dus zeer belangrijk om via educatie deze traditie terug te dringen. Omdat infecties met O. viverrini echter meestal asymptomatisch verlopen, en geïnfecteerde individuen het anthelminticum praziquantel beschouwen als een “kuur” om zich van tijd tot tijd van een wormbesmetting te ontdoen, is het vaak moeilijk om hen de risico’s van de consumptie van rauwe vis te doen inzien. Bovendien ontbreekt in de dorpen soms nog een goede sanitaire voorziening, waardoor de cyclus van de parasiet onderhouden kan worden. In deze literatuurstudie wordt eerst een korte uitleg gegeven over de parasiet O. viverrini, zijn levenscyclus en epidemiologie. Vervolgens zal besproken worden hoe O. viverrini aanleiding geeft tot leverziekten en cholangiocarcinoma en wat het belang van deze aandoeningen is. Er wordt ook een korte schets van het belang van opisthorchiase op sociaal-economisch gebied gegeven. Hierna wordt het gebruik van controleprogramma’s en de drie belangrijkste pijlers voor controle van opisthorchiase uitgewerkt: screening en behandeling, educatie en hygiënische maatregelen. Tot slot wordt nog kort ingegaan op de mogelijkheid van een vaccin in de bestrijding van O. viverrini.
2
LITERATUURSTUDIE 1. SPECIES EN LEVENSCYCLUS Opisthorchis viverrini is een trematode die behoort tot de familie van de Opisthorchiidae. Andere species in deze familie zijn Opisthorchis felineus en Clonorchis sinensis. Zowel O. viverrini als O. felineus en C. sinensis zijn leverbotten die als adult leven in de galgangen van mens of dier. Van deze drie species is O. viverrini het meest pathogeen (Smout et al., 2011a). O. viverrini is lancetvormig, dorsoventraal afgeplat en heeft een gemiddelde grootte van 7,0 (5,4-10,2) × 1,5 (0,8-1,9) mm. De parasiet bezit een orale en ventrale zuignap. O. viverrini is hermafrodiet en heeft dus zowel vrouwelijke als mannelijke voortplantingsorganen (Figuur 1). De morfologie van de adulte vorm van O. felineus en C. sinensis is grotendeels gelijkaardig aan deze van O. viverrini. Ze kunnen ervan onderscheiden worden door de vorm van de testes. O. felineus heeft minder diep gelobeerde testes dan O. viverrini en C. sinensis heeft vertakte testes (Muller en Wakelin, 2002; Kaewkes, 2003). De levenscyclus van O. viverrini en de verwante leverbotten Figuur 1: Morfologie van de adulte leverbot O. viverrini (naar Burton et al., 2012).
wordt weergegeven in figuur 2. De adulte wormen leven in de galgangen van de eindgastheer, waar ze zich voeden met epitheelcellen. De eieren komen via de gal terecht in de dunne darm en worden uitgescheiden met de feces. In de eieren
bevindt zich dan al een volledig ontwikkeld miracidium. Wanneer de eieren terecht komen in zoet water, kunnen
ze
opgenomen
worden
door
een
zoetwaterslak van het genus Bithynia. Na opname door de slak komt het miracidium vrij uit het ei en ontwikkelt het zich tot sporocyst. Die plant zich aseksueel voort gedurende meerdere weken. Hieruit ontstaan rediën en cercariën. De cercariën komen terecht in het water en zwemmen vrij rond. Zoetwatervissen van de familie Cyprinidae of de “eigenlijke
karpers”
tussengastheer.
vormen
Wanneer
een
de
tweede
cercarie
een
geschikte tussengastheer vindt, dringt hij binnen doorheen de huid, tussen de schubben van de vis. Hij verliest zijn staart en encysteert als metacercarie in de kop, in de spieren en onder de schubben. Na 21 dagen is de metacercarie volledig infectieus. De volledige ontwikkelingscyclus neemt vier tot vier en een halve maand in beslag (Sithithaworn en
Figuur 2: De levenscyclus van O. viverrini (naar Andrews et al., 2008). 3
Haswell-Elkins, 2003). De mens is veruit de belangrijkste eindgastheer. Vooral katten en honden kunnen een rol spelen als reservoirgastheer (WHO, 1995). De eindgastheer besmet zich door het eten van onvoldoende gekookte of rauwe vis die infectieuze metacercariën bevat. Besmetting is ook mogelijk via gecontamineerd keukenmateriaal of door de handen niet te wassen na het klaarmaken van vis (Sithithaworn en Haswell-Elkins, 2003). Na opname excysteren de metacercariën in het duodenum. Ze migreren vervolgens naar de galgangen via de ampulla van Vater. Na vier weken zijn ze volledig ontwikkeld tot adulte wormen en verblijven ze vooral in de grote en middelgrote intrahepatische galgangen. Hier hechten ze zich vast aan de mucosa met hun orale en ventrale zuignappen. Over de levensduur van de volwassen parasiet bestaat nog wat twijfel. Verschillende bronnen geven weer dat die voor O. viverrini meer dan 10 jaar bedraagt (Upatham en Viyanant, 2003; Sripa et al., 2012). Sithithaworn en Haswell-Elkins (2003) vermoeden echter dat O. viverrini minder dan 10 jaar overleeft in de galgangen. O. felineus heeft als eindgastheer voornamelijk carnivoren, zoals de rode vos (Schuster et al., 2003), de wezel (Shimalov en Shimalov, 2001), de Europese wolf (Shimalov en Shimalov, 2000) en de huiskat (Hering-Hagenbeck en Schuster, 1996). De mens geldt slechts sporadisch als eindgastheer, behalve in landen zoals Rusland en Oekraïne. Daar zorgen slechte hygiënische omstandigheden ervoor dat humane feces met eieren terecht kan komen in water waar de twee tussengastheren leven (Pozio et al., 2013). Tal van visetende zoogdieren kunnen eindgastheer zijn van C. sinensis. De parasiet wordt teruggevonden bij gedomesticeerde katten en honden, varkens, vossen en knaagdieren, maar ook bij de mens (Lun et al., 2005).
2. EPIDEMIOLOGIE O. viverrini komt voor in Thailand, Vietnam, Cambodja en Laos. Deze landen vormen de Mekongregio in Zuidoost-Azië, die wordt doorstroomd door de Mekongrivier. Naast deze grote rivier zijn er vooral in het zuiden van de Mekongregio nog verschillende andere rivieren en ook tal van meren, waterreservoirs, vijvers voor aquacultuur, irrigatiekanaaltjes en rijstvelden. Veel mensen in de Mekongregio leven dan ook nauw in associatie met water. Het is hun bron van voedsel of inkomen. Hierdoor komen ze gemakkelijk in contact met de twee tussengastheren van O. viverrini (Shoemaker et al., 2001; Hortle, 2008). Het verspreidingsgebied van C. sinensis ligt ten noordoosten van dat van O. viverrini (Figuur 3). Deze leverbot komt voor in China, Zuid-Korea, Taiwan en Noord-Vietnam. O. felineus is endemisch in Oost-Europa en Rusland. In Zuidoost-Azië zijn minstens 10 miljoen mensen geïnfecteerd met O. viverrini. Dit aantal is hoogstwaarschijnlijk een onderschatting, aangezien er enkel over Thailand en Laos betrouwbare gegevens beschikbaar zijn en er meestal niet gewerkt wordt met de meest gevoelige technieken voor screening (Johansen, 2012). Ook in Cambodja en Vietnam kan er lokaal een hoge prevalentie zijn, maar hierover moet nog meer onderzoek gebeuren (Sithithaworn et al., 2012). Vooral in Thailand werd veel onderzoek verricht naar opisthorchiase. Geregeld werden surveys uitgevoerd waarbij fecesstalen van een groot aantal inwoners van het hele land verzameld en op eieren van O. viverrini onderzocht werden. In 1981 bedroeg de gemiddelde prevalentie van infectie met O. viverrini er nog 14,0%. Dit kwam toen overeen met 7 miljoen besmette inwoners. Er bestond
4
wel een groot verschil tussen de verschillende delen van het land: 34,6% in het noordoosten, 6,3% centraal in Thailand, 5,6% in het noorden en 0,01% in het zuiden (Harinasuta en Harinasuta, 1984). In 2001 was de nationale prevalentie gedaald tot 9,6%, vooral door een daling van de prevalentie in het noordoosten tot 15,7%. Deze daling was te danken aan verscherpte controlemaatregelen (Jonsuksuntigul en Imsomboon, 2003). In 2009 was de gemiddelde prevalentie in Thailand nog verder gedaald tot 8,7%. Toch werden er in sommige provincies in het noordoosten nog steeds erg hoge prevalenties teruggevonden. In Nakhon Phnom bedroeg de prevalentie 60,8%, in Sisaket 38,6% en in Amnat Charoen 32,6%. (Sithithaworn et al., 2012). De hogere prevalenties in het noorden en noordoosten zijn te wijten aan het feit dat er vooral daar rauwe of onvoldoende gekookte vis geconsumeerd wordt (Smout et al., 2011a). De gemiddelde prevalentie van infectie met O. viverrini in Laos bedraagt 10,9%. Deze prevalentie werd bepaald op basis van het voorkomen van eieren in stoelgangstalen van 29.846 schoolkinderen (Rim et al., 2003). De hoogste prevalenties worden teruggevonden in de centrale en zuidelijke laaglanden. Deze delen van Laos grenzen aan het noordoosten van Thailand en zijn ervan gescheiden door de Mekongrivier. Een verklaring voor de hogere prevalentie in deze laaglanden is dat de inwoners dezelfde eetgewoonten hebben als de Thaise inwoners aan de andere kant van de Mekongrivier, namelijk het eten van rauwe of onvoldoende gekookte vis (Sithithaworn en HaswellElkins, 2003). De prevalentie van O. viverrini is het laagst bij kinderen tussen nul en vijf jaar. Naarmate kinderen ouder worden neemt het aantal infecties snel toe, om een plateau te bereiken in de leeftijdsgroep van vijftien tot negentien jaar. De intensiteit van infectie stijgt eerder gestaag (Upatham et al., 1984). Uit gevallen die gerapporteerd werd tussen 2003 en
2006
door
het
Bureau
van
Epidemiologie,
Departement
van
Ziektecontrole,
Ministerie
van
Volksgezondheid, Thailand, bleek dat de
intensiteit
van
infectie
een
maximum bereikt in de leeftijdsgroep van
55-64
jaar.
Deze
verslagen
toonden ook aan dat infectie 1,11 keer vaker voor komt bij mannen dan bij vrouwen (Kaewpitoon et al., 2008). De gemiddelde intensiteit van infectie is eveneens hoger bij mannen (HaswellElkins et al., 1991a). Dit is te verklaren door
het
feit
dat
mannen
vaker
gerechten met rauwe vis consumeren dan vrouwen. Figuur 3: Prevalentie van O. viverrini en C. sinensis in de Mekongregio (uit Sripa et al., 2012).
5
3. BELANG 3.1 KLINISCH BELANG 3.1.1 ALGEMEEN Acute infecties met O. viverrini leiden niet tot symptomen. Dit is wel het geval voor O. felineus en C. sinensis. Twee tot vier weken na het eten van rauwe vis besmet met metacercariën van O. felineus, treden milde tot ernstige symptomen op, zoals (hoge) koorts, pijn rechtsboven in de buik, urticaria, pijnlijke gewrichten, myalgie en eosinofilie (Vondeling et al., 2012; Armignacco et al., 2013). Besmetting met C. sinensis verloopt initieel vaak asymptomatisch. Enkele gevallen van patiënten met koorts, malaise, huiduitslag en/of abdominale pijn zijn beschreven (Ip et al., 1995). Een mogelijke verklaring voor het acuut ziektebeeld van O. felineus is dat een groot aantal migranten als adult in het endemisch gebied komen wonen. Zij vormen dus een naïeve populatie zonder antistoffen tegen O. felineus (Sithithaworn en Haswell-Elkins, 2003). In vele gevallen leidt ook een chronische besmetting met O. viverrini niet tot symptomen. Slechts bij vijf tot tien procent van de zwaar geïnfecteerde patiënten treden klachten op. Zij ervaren abdominale pijn, flatulentie, een opgeblazen gevoel, vermoeidheid, zwakte en/of een warm gevoel ter hoogte van het abdomen (Upatham et al., 1984). In een aantal gevallen zijn de klachten ernstiger. Recidiverende cholangitis leidt tot erge misselijkheid en is mogelijk fataal wanneer septische shock optreedt (Harinasuta et al., 1984). Opisthorchiase kan naast leveraantasting ook nierproblemen veroorzaken, zoals nefritis of chronisch nierfalen (Boonpucknavig en Soontornniyomkij, 2003). Mairiang et al. (1990) toonden aan dat in aansluiting met obstructieve icterus door cholangiocarcinoma nagenoeg altijd acuut nierfalen optreedt. Symptomen die hiermee gepaard kunnen gaan zijn hypotensie, hypoproteïnemie, hyponatriëmie en hypokaliëmie. Meestal is er geen oligurie. Patiënten die behandeld werden met praziquantel veranderen vaak hun eetgewoonten niet. Bovendien wordt er nagenoeg geen immuniteit opgebouwd tegenover O. viverrini. Dit leidt ertoe dat een groot aantal personen opnieuw geïnfecteerd wordt. Upatham et al. (1988) onderzochten de mate van herinfectie na behandeling met praziquantel in een endemische regio in Noordoost-Thailand. Uit het onderzoek bleek dat één jaar na de behandeling 88,7% van de patiënten opnieuw besmet was met O. viverrini. Bovendien bleek dat personen die voor de behandeling een hoge intensiteit van infectie hadden, ook zwaardere herinfecties doormaakten. Dit wijst erop dat sommige mensen gepredisponeerd zijn voor een hoge infectiegraad.
3.1.2 HEPATOBILIAIRE ZIEKTEN Wanneer juveniele O. viverrini leverbotten de intrahepatische galgangen van de eindgastheer bereiken, leidt dit tot een ontstekingsreactie. Er ontstaat geleidelijk een infiltratie van eosinofielen, macrofagen en neutrofielen rond de parasieten in de galgangen (Figuur 4). Later treedt er een verschuiving naar lymfocyten, mastcellen, plasmacellen en macrofagen op (Sripa en Kaewkes, 2000; Wonkchalee et al., 2012). Omdat de volwassen parasieten jarenlang aanwezig blijven in de galgangen, wordt een chronische ontstekingsreactie in stand gehouden. De cholangiocyten, epitheelcellen die de galgangen aflijnen, ondergaan hyperplasie en metaplasie tot bekercellen. Ze organiseren zich als kliertjes in de mucosa en secreteren mucine. De mucus stapelt geleidelijk aan op in de galgangen (Glaser et al., 2009; Sripa et al., 2011).
6
Door de permanente irritatie en ulceratie worden aanhoudend groeifactoren en fibrogene cytokines vrijgesteld. In de lever neemt het bindweefselgehalte toe en de galgangwand fibroseert. Wanneer fibrose voorkomt rond de galgangen in twee of meer segmenten van de lever, spreekt men van ‘advanced periductal
fibrosis’.
De
contractiliteit
van
de
galgangen neemt af, waardoor gal accumuleert en indikt (Elkins et al., 1996; Mairiang en Mairiang, 2003; Sripa et al., 2009; Sripa et al., 2012). Bij
echografisch
en
röntgenologisch
onderzoek
kunnen verschillende hepatobiliaire veranderingen aangetroffen worden, zowel bij symptomatische als bij
asymptomatische
opisthorchiase.
Deze
veranderingen betreffen een vergroting van de linkse leverlob, uitzetting van de ductus choledochus, vergroting van de galblaas, verlies van contractiliteit van de galblaas, een abnormale wand van de Figuur 4: Histologische beeld van een
galblaas, indikking van de gal, cholelithiase en
adulte
viverrini
die
een
verhoogde echogeniciteit periportaal (Elkins et al.,
ontstekingsreactie
met
infiltratie
van
1990; Mairiang et al., 1992; Elkins et al., 1996)
eosinofielen
het
galgangepitheel
(Figuur 5). Naast deze afwijkingen kunnen bij
O.
rond
autopsie
veroorzaakt (uit Sripa, 2003).
nog
cholangitis,
cholecystitis
en
desquamatie en proliferatie van het galgangepitheel aangetroffen worden. De galgangen kunnen een oedemateus of fibreus aspect hebben. Hoe groter de intensiteit en de duur van infectie zijn, hoe ernstiger de letsels (Flavell, 1981; Harinasuta et al., 1984). De hoogte van de linkse leverlob neemt toe wanneer de intensiteit van infectie met O. viverrini stijgt. Dit geldt vooral voor mannen jonger dan 45 jaar en voor vrouwen. Bij zwaar geïnfecteerde mannen of oudere personen neemt de grootte van de lever eerder af. Bij echografisch onderzoek wordt bij 5,6% van de geïnfecteerde mannen en 1,6% van de vrouwen
een
verhoogde
echogeniciteit
van
het
leverparenchym opgemerkt. Dit is echter niet noodzakelijk te wijten aan O. viverrini. Het langdurige en frequente gebruik van alcohol en corticosteroïden om de pijn te verlichten kan deze verandering verklaren. Bij 41% van de patiënten vindt men matig tot ernstig verhoogde echogeniciteit periportaal, te wijten aan biliaire fibrose. De meeste van deze patiënten hebben een ei-uitscheiding die groter is dan 500 eieren per
Figuur 5: Verhoogde echogeniciteit
gram feces. (Mairiang en Mairiang, 2003).
periportaal (pijl) en een vergrote
Uit een studie van Mairiang et al. (2012) bleek dat 23,6% van de 3.359 onderzochte patiënten met opisthorchiase ‘advanced periductal fibrosis’ vertoonde. De prevalentie was
galblaas (GB) bij een patiënt met opisthorchiase
(uit
Mairiang
en
Mairiang, 2003).
7
hoger bij mannen (27,9%) dan bij vrouwen (18,9%). De afwijking kwam ook vaker voor bij een hogere intensiteit van infectie. In de leeftijdsgroep jonger dan 30 jaar werd meer ‘advanced periductal fibrosis’ aangetroffen dan bij personen ouder dan 30 jaar. Dit kan verklaard worden doordat jongere individuen een actievere aangeboren immuniteit hebben, waardoor ze een sterkere ontstekingsreactie ontwikkelen (Solana et al., 2006). Behandeling met praziquantel zal mogelijk geen herstel van de fibrose met zich meebrengen, ook al worden de leverbotten uitgedreven (Sripa et al., 2011). Bovendien hebben de patiënten met ‘advanced periductal fibrosis’ een hoger risico op het ontwikkelen van cholangiocarcinoma (Sripa et al., 2009). In zeldzame gevallen worden enkele volwassen leverbotten teruggevonden in de galblaas (Sithithaworn et al., 1991a). In de literatuur wordt één geval vermeld van een autopsie waarbij meer dan 100 leverbotten aangetroffen werden in de galblaas (Evans et al., 1971). Toch worden bij een groot aantal geïnfecteerde personen afwijkingen aan de galblaas vastgesteld. Men spreekt soms van galblaasziekte om het geheel van anatomische en functionele afwijkingen aan te duiden. Haswell-Elkins et al. (1991b) toonden aan dat de lengte, breedte en doorsnede van de galblaas toeneemt bij een hogere wormbesmetting. Vooral bij patiënten met een zware besmetting is de galblaas sterk vergroot. Ze vonden ook een correlatie tussen het gehalte aan parasiet-specifiek IgG en de vergroting van de galblaas. Wanneer behandeld wordt met praziquantel, zal de galblaas na enige tijd zijn originele formaat terug aannemen (Mairiang et al., 1993). Om de functie van de galblaas te testen wordt de grootte van de galblaas bepaald voor en na een vette maaltijd (Mairiang et al., 1992). Een normale blaas contraheert na de maaltijd, waardoor haar inhoud via de ductus choledochus terechtkomt in de dunne darm. Wanneer de galblaas onvoldoende contraheert, bijvoorbeeld door ontsteking van de wand, blijft de gal in de galblaas zitten en dikt hij in. Daarom wordt ingedikte inhoud in de galblaas vaak aangetroffen in associatie met een abnormale galblaaswand (niet goed afgelijnd of onregelmatig) en een verminderde contractiliteit van de galblaas. De prevalentie van deze laatste drie afwijkingen neemt toe bij stijgende ei-uitscheiding (Elkins et al., 1996) en is hoog bij patiënten met ‘advanced periductal fibrosis’ (Sripa et al., 2009). Vooral bij volwassenen met opisthorchiase kan chronische cholecystitis aangetroffen worden (Riganti et al., 1989). Sripa en Kaewkes (2002) onderzochten het ontstaan en verloop van cholecystitis bij hamsters. Enkele dagen na infectie vertoont de galblaaswand stuwing, oedeem en een infiltratie van neutrofielen en enkele eosinofielen. Geleidelijk ontstaat een subacuut ontstekingsbeeld met voornamelijk mononucleaire cellen. Vanaf dag 30 is er duidelijke fibrose van de galblaaswand (Figuur 6).
Figuur 6: Een normale lever (A) en een lever van een hamster geïnfecteerd met O. viverrini (B). De geïnfecteerde lever is vergroot en gestuwd. De galblaas en de ductus choledochus zijn uitgezet en vertonen een verdikte, fibrotische wand (uit Sripa, 2003).
8
Galstenen zijn een zeldzame entiteit bij opisthorchiase. Ze kunnen voorkomen in de galblaas, de ductus choledochus en de intrahepatische galgangen. Een studie bij personen geïnfecteerd met O. viverrini in een endemische regio in het noordoosten van Thailand gaf een prevalentie van 1% voor cholelithiase weer (Pungpak et al., 1989). In de nidus van de galsteen kunnen eieren van O. viverrini en fragmenten van volwassen leverbotten aangetroffen worden. Dit toont aan dat de leverbotten een rol spelen in het ontstaan van deze pathologie (Riganti et al., 1988; Sripa, 2003). De meeste galstenen die geobserveerd worden bij opisthorchiase zijn pigmentstenen, die grotendeels uit calciumbilirubinaat bestaan (Sripa et al., 2004). Opmerkelijk is dat alle galblaasafwijkingen, behalve vergroting van de galblaas en cholelithiase, twee tot drie keer vaker voorkomen bij mannen dan bij vrouwen, zelfs wanneer er een correctie doorgevoerd wordt voor de intensiteit van infectie (Elkins et al., 1996).
3.1.3 CHOLANGIOCARCINOMA Sinds 1994 is O. viverrini door het International Agency for Research on Cancer (IARC) erkend als een groep 1 carcinogeen. Dit betekent dat infectie met O. viverrini een rechtstreeks risico inhoudt voor het ontstaan van kanker, meer bepaald cholangiocarcinoma (IARC, 1994). De incidentie van cholangiocarcinoma komt dan ook sterk overeen met de prevalentie van infectie met O. viverrini (Parkin et al., 1993; Parkin, 2006; Shin et al., 2010). Uit een studie in 2005 bleek dat de incidentie van cholangiocarcinoma in de USA één tot twee gevallen per 100.000 bedroeg (Shaib et al., 2005). In de Thaise provincie Khon Kaen was ze veel hoger: 96 per 100.000 mannen en 38 per 100.000 vrouwen (Shaib en El-Serag, 2004). Cholangiocarcinoma is wereldwijd de tweede meest voorkomende primaire levertumor, na het hepatocellulair carcinoma (Khan et al., 2002). Drie mechanismen die optreden tijdens de chronische fase van de ontstekingsreactie kunnen uiteindelijk samen leiden tot het ontstaan van cholangiocarcinoma: mechanische schade, immunopathologische effecten en de toxische effecten van metabolieten gesecreteerd door de parasiet. De pathogenese van O. viverrini wordt weergeven in figuur 7. Om zich te kunnen voeden hecht O. viverrini zich met zijn orale en ventrale zuignappen vast in de mucosa van de intrahepatische galgangen. Dit veroorzaakt mechanische schade. Ook producten die gesecreteerd worden door de parasiet beschadigen het galgangepitheel. Wanneer de parasiet verwijderd zou worden, zou de achterblijvende wonde genezen en uiteindelijk zou het wondhelingsproces stoppen. Omdat de leverbotten echter ter plaatse vastgehecht blijven, zal er nooit een volledige wondheling optreden. De continue mechanische schade zorgt ervoor dat de cellen in de buurt van de wonden blijven delen (Figuur 8). In combinatie met immunopathologische effecten en toxische metabolieten kan dit uiteindelijk leiden tot een gewijzigde cellulaire status en DNA-schade. (Smout et al., 2011a). De aanwezigheid van parasitaire antigenen leidt tot het ontstaan van een immuunrespons en infiltratie van ontstekingscellen. Tijdens de ontstekingsreactie worden er zuurstofradicalen en stikstofoxide vrijgesteld uit ontstekingscellen om de parasieten te vernietigen. O. viverrini is hier echter ongevoelig voor, waardoor NO accumuleert (Haswell-Elkins et al., 1994a; Satarug et al., 1998; Pinlaor et al., 2004). Door een reactie van NO met amines in de gal ontstaan carcinogene N-nitrosamines, die beschadiging van het DNA veroorzaken (Iyengar et al., 1987). Nitrosamines kunnen eveneens opgenomen worden via de voeding. Onder andere gefermenteerde vis bevat een hoge concentratie
9
aan nitrosamines. Geregelde consumptie van dit soort visbereidingen vormt dus een bijkomende risicofactor voor het ontwikkelen van cholangiocarcinoma (Smout et al., 2011a).
Figuur 7: Pathogenese van cholangiocarcinoma door opisthorchiase (naar Smout et al., 2011a). Via
het
tegument
en
de
excretieopening van O. viverrini komen metabole producten vrij. Ze zorgen onder andere voor de vertering van voedingsstoffen, de invasie van de weefsels en de regulatie van het immuunsysteem van de gastheer. Sommige van deze producten zouden toxisch zijn, proliferatie van gastheercellen induceren of DNA-reparatie en apoptose inhiberen. Schade in het DNA wordt niet hersteld en na herhaaldelijke celdelingen worden
Figuur
de fouten in de genen vastgelegd.
bromodeoxyuridine (BrdU) van galgangepitheel. BrdU is een
Dit
de
merker voor celproliferatie. Op dit beeld kleuren de kernen
cholangiocyten gevoelig worden
van de cellen die dicht in contact met O. viverrini liggen aan.
voor maligne transformatie. Op
Dit wijst erop dat deze cellen actief aan het delen zijn (uit
deze
Sripa, 2003).
leidt
ertoe
manier
cholangiocarcinoma
dat
kan
8:
Immunohistochemische
kleuring
met
5-
ontstaan.
(Sripa et al., 2012). Eén van deze 10
parasitaire metabolieten is Ov-GRN-1, een groeifactor die qua sequentie lijkt op granuline, een groeifactor van zoogdieren. Ov-GRN-1 is de enige groeifactor van wormen waarvan aangetoond is dat hij proliferatie van zoogdiercellen kan veroorzaken (Smout et al., 2009; Smout et al., 2011b). Cholangiocarcinoma ontwikkelt snel en is extreem invasief. De tumor spreidt zich longitudinaal volgens het verloop van de galgangen, en kan infiltreren binnen en rond zenuwen en subepitheliaal. Vaak ontstaan er metastasen, bijvoorbeeld naar het diafragma (Parkin et al., 1993; Malhi en Gores, 2006; Blechacz en Gores, 2008). Er zijn drie types van cholangiocarcinoma: het intrahepatische (perifere) type, het extrahepatische (centrale) type (Mairiang en Mairiang, 2003) en het hilaire (Klatskin) type (Malhi en Gores, 2006) (Figuur 9). Bij cholangiocarcinoma van het intrahepatische type bevindt de aangetaste galgang zich binnen het leverparenchym, bij het extrahepatische type erbuiten. De tumoren van het hilaire type komen voor op de plaats waar de ductus hepaticus dexter en sinister samenkomen (Khan et al., 2002) (Figuur 10). In het Westen zijn slechts 5-10% van de cholangiocarcinoma’s van het intrahepatische type. In gebieden die endemisch zijn voor O. viverrini loopt dit percentage op tot 40%. In de provincie Khon Kaen in Noordoost-Thailand is zelfs het merendeel van de cholangiocarcinoma’s intrahepatisch (Sripa en Pairojkul, 2008). Elk van de drie types kan pathologisch nog onderverdeeld worden in nodulair (massavormend), papillair (in het lumen van de galgangen groeiend) en scleroserend (infiltrerend rond de galgangen) (Lim en Park, 2004) (Figuur 9). Histologisch gaat het in meer dan 95% van de gevallen om een adenocarcinoom (Tajiri et al., 2008). Rondom de tumor bevindt zich een variabele hoeveelheid fibreus weefsel. Wanneer de fibrose sterk uitgesproken is, wordt het moeilijk om door middel van biopsie de juiste diagnose te stellen (Malhi en Gores, 2006).
Cholangiocarcinoma
Intrahepatisch
Hilair
Extrahepatisch
Scleroserend
Scleroserend
Scleroserend
Papillair
Papillair
Papillair
Nodulair
Nodulair
Nodulair
Figuur 9: Classificatie van de verschillende types cholangiocarcinoma (naar Malhi en Gores, 2006).
11
Figuur 10: Schematische weergave van de verschillende types intrahepatisch en extrahepatisch cholangiocarcinoma. A: Intrahepatisch nodulaire type. B: Intrahepatisch scleroserende type. C: Intrahepatisch papillaire type. D: Extrahepatisch nodulaire type. E: Extrahepatisch scleroserende type. F: Extrahepatisch papillaire type (uit Lim en Park, 2004). De anatomische locatie van de kanker bepaalt voor een belangrijk deel het klinisch beeld. Bij cholangiocarcinoma van het intrahepatische type is er meestal een palpeerbare massa op de lever aanwezig. De meerderheid van deze tumoren is gelokaliseerd in de rechterlob, tegen het diafragma. Ook beide leverlobben kunnen aangetast zijn. Zelden ontstaat er een obstructie van de galgangen met icterus tot gevolg. Abdominale pijn, vooral rechtsboven in het abdomen, koorts en gewichtsverlies zijn mogelijke klachten. Tumoren van het extrahepatische of hilaire type hebben vaak als eerste symptoom een obstructieve geelzucht, die uitwendig gemakkelijk zichtbaar is als een geelverkleuring van de sclera. Later krijgen de patiënten koorts door een opstijgende cholangitis, anorexie, gewichtsverlies, bleke stoelgang, jeuk en dyspepsie. Als de tumor metastaseert, kunnen bijkomende symptomen ontstaan, afhankelijk van het aangetaste orgaan. Als er uitzaaiingen naar het diafragma optreden, zijn de voornaamste klachten pijn in de rechterschouder en de rug (Mairiang en Mairiang, 2003; Malhi en Gores, 2006). De massa kan in beeld gebracht worden door middel van echografie (Figuur 11). Twee onderzoeksteams stellen dat bijna één op zes personen geïnfecteerd met O. viverrini uiteindelijk cholangiocarcinoma zal ontwikkelen (Haswell-Elkins et al., 1994b; Parkin, 2006). Toch is O. viverrini wereldwijd slechts voor 0,02% van alle kankergevallen verantwoordelijk. Dit lage percentage kan vooral verklaard worden door het feit dat O. viverrini op wereldniveau slechts een beperkt verspreidingsgebied heeft (Parkin, 2006). Iemand die geïnfecteerd is (of ooit was) met O. viverrini loopt een 30 keer hoger risico voor het ontwikkelen van cholangiocarcinoma dan een persoon die nooit geïnfecteerd was met O. viverrini. Dit maakt dat opisthorchiase de belangrijkste risicofactor is voor het ontwikkelen van cholangiocarcinoma. Hoe hoger de intensiteit van infectie, hoe groter het risico op ontstaan van cholangiocarcinoma. Ook het polymorfisme van het GSTM1- en het GSTT1-gen speelt een rol. In combinatie met infectie met O. viverrini is de nul-variant van deze genen ongunstig. Bij individuen die niet geïnfecteerd zijn, speelt het geen rol of ze een wild-type of een nul-variant van de genen hebben. Rokers en vooral alcoholgebruikers lopen eveneens een verhoogd risico. Het drinken van niet-leidingwater (bijvoorbeeld uit een waterput) en het eten van rauwe vis en 12
gefermenteerde vis of varkensvlees worden ook geassocieerd met een verhoogd risico. Rauwe vis of gefermenteerde voedingswaren bevatten N-nitrosamines, die carcinogeen zijn. Andere risicofactoren zijn primaire scleroserende cholangitis, hepatolithiase en cysten in de ductus choledochus, die gepaard gaan met een langdurige inflammatie en beschadiging van het galgangepitheel (HaswellElkins, 1994b; Honjo et al., 2005; Yachimski en Pratt, 2008).
Figuur 11: Twee vermoedelijke gevallen van cholangiocarcinoma. A: een massa (cursor), een calcificatiehaard (smalle pijl) en een verbrede intrahepatische galgang (brede pijl). B: een massa (cursors) (uit Mairiang et al., 2012). Ook chronische infectie met C. sinensis kan leiden tot het ontstaan van cholangiocarcinoma. Omdat de prevalentie van clonorchiase in Korea, Japan, China en Vietnam sterk gedaald is, is cholangiocarcinoma ten gevolge van C. sinensis relatief zeldzaam geworden (Parkin et al., 1993; IARC, 1994). De prognose voor patiënten met cholangiocarcinoma is zeer slecht. Behandeling door middel van medicatie is onmogelijk. Bovendien gaat het vaak om arme mensen in ontwikkelingslanden, die geen toegang hebben tot een ondersteunende therapie of chirurgie (Malhi en Gores, 2006). De meerderheid sterft binnen het jaar na de diagnose (Sripa et al., 2011). Zelfs op plaatsen waar een betere behandeling beschikbaar is, blijft de prognose slecht. In Europa en de VS bedragen de overlevingskansen na vijf jaar respectievelijk slechts 6,4% (Coleman et al., 2003) en 8,3% (Jemal et al., 2004). Men verwacht dat de prevalentie van cholangiocarcinoma door O.viverrini in de toekomst nog sterk zal toenemen. Hier zijn drie redenen voor. Ten eerste groeit de bevolking in Zuidoost-Azië nog steeds fors. Bovendien stijgt de gemiddelde levensduur van de bevolking, door een toegenomen focus op het bestrijden van neonatale ziektes. Tot slot zal het verspreidingsgebied van O. viverrini zich nog verder uitbreiden door toenemende migratie. Vanaf 2015 zal er immers een open-grenzenbeleid gevoerd worden binnen de ‘Association of Southeast Asian Nations (ASEAN) Economic Community (AEC)’. Ondanks de slechte toekomstprognose is er internationaal erg weinig aandacht voor deze problematiek (Bray, 2012; Sripa et al., 2012).
13
3.2 SOCIAAL-ECONOMISCH BELANG O. viverrini heeft een grote economische impact in de landen waar de infectie voorkomt. Naar schatting kosten opisthorchiase en cholangiocarcinoma jaarlijks, alleen al in Thailand, 120 miljoen USD aan medische uitgaven en verlies aan lonen (Muller en Wakelin, 2002). De totale economische impact van cholangiocarcinoma is niet te bepalen omdat enkel uit Thailand gegevens over de precieze prevalentie beschikbaar zijn. Mathers et al. (2007) bedachten een onderzoeksmethode om op basis van verschillende gegevens de totale economische impact van ziektes te berekenen. Deze techniek is echter nog niet bruikbaar voor cholangiocarcinoma, omdat enkel uit Thailand gegevens beschikbaar zijn over het aantal gevallen per jaar. Omdat cholangiocarcinoma vaker voorkomt bij mannen, ontstaan sociale, economische, familiale en gemeenschapsproblemen. Mannen zijn in deze landen immers verantwoordelijk voor het financiële onderhoud van hun gezin, terwijl vrouwen instaan voor het verzorgen van de kinderen en het huishouden. Soms komt infectie voor bij jonge kinderen, die dan op de leeftijd van 30-40 jaar, wanneer ze in hun meest productieve jaren zijn, te maken kunnen krijgen met cholangiocarcinoma (Andrews et al., 2008). De ziektelast van opisthorchiase wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) uitgedrukt in disability-adjusted life-years of DALY’s. Dit is de som van het totaal aantal verloren jaren door vroegtijdige sterfte en het leven met de ziekte, waarbij rekening gehouden wordt met de mate van vermindering van de levenskwaliteit (één jaar geleefd met een ernstige ziekte telt zwaarder door dan één jaar geleefd met een minder erge ziekte). DALY’s worden berekend voor een hele populatie of een deel ervan. Opisthorchiase leidde in 2005 tot 74.070 DALY’s in Thailand en Laos. Dit is de som van 11.003 YLD (years lived with disability; de verloren levensjaren door morbiditeit) en 63.067 YLL (years of life lost; de verloren levensjaren door mortaliteit). De prevalentiestudies die bijgedragen hebben aan deze waarden waren gebaseerd op coprologisch onderzoek (Fürst et al., 2012). Een groot aantal mensen migreert jaarlijks naar de Mekongregio om er te werken op de rijstvelden, in de visvangst of de veeteelt. Vooral de niet-geregistreerde migranten hebben een zeer beperkte toegang tot gezondheidszorg. Dit is grotendeels te wijten aan taalbarrières, financiële problemen en omdat ze als illegale arbeiders niet toegelaten worden tot de diensten. Bovendien leven migranten in tijdelijke hutjes zonder sanitaire voorzieningen (Suwannahitatorn et al., 2013). Wanneer deze migranten terugkeren naar hun thuisland, kunnen ze daar nieuwe besmettingen veroorzaken, op voorwaarde dat de tussengastheren daar ook aanwezig zijn. Ook toeristen die een infectie met O. viverrini oplopen, dragen bij tot een uitbreiding van het verspreidingsgebied van de parasiet (Schwartz, 1986; Peng et al., 1993). Export van besmette vis kan leiden tot infecties ver weg van Zuidoost-Azië (Yossepowitch et al., 2004).
4. CONTROLE 4.1 CONTROLEPROGRAMMA ’S Om de besmettingen met O. viverrini onder controle te krijgen, moet de transmissiecyclus onderbroken worden. Dit kan gebeuren op elk niveau van de levenscyclus van de parasiet. De meeste controleprogramma’s zijn er op gericht de cyclus te doorbreken op het niveau van de mens, aangezien het moeilijk realiseerbaar is om de parasiet te bestrijden op het niveau van slak of vis. Er moet wel 14
rekening mee gehouden worden dat soms andere zoogdieren dienst kunnen doen als eindgastheer, en op deze manier als het ware een ontsnappingsroute vormen voor het in stand houden van de transmissiecyclus (Sithithaworn et al., 2007). Helaas wordt opisthorchiase door de WHO niet beschouwd als een van de belangrijke verwaarloosde tropische ziekten in Zuidoost-Azië. Hierdoor rijzen er moeilijkheden wat betreft de controle van O. viverrini. Er is onvoldoende financiering en ondersteuning van de bevoegde instanties beschikbaar, die er wel is voor beter bekende ziekten zoals lepra, viscerale leishmaniase en schistosomiase. Het gevolg hiervan is dat leverziekten en cholangiocarcinoma een groot probleem blijven in de regio (Narain et al., 2010). De drie hoofdpijlers voor de controle van O. viverrini, C. sinensis en O. felineus zijn screening en behandeling,
educatie
en
hygiënische
maatregelen.
Screening
gebeurt
voornamelijk
via
fecesonderzoek. Gevallen die bij screening positief bevonden worden voor infectie met O. viverrini worden gewoonlijk behandeld met praziquantel. Dit leidt tot een eliminatie van het humane gastheerreservoir. Door via educatie te voorkomen dat mensen nog rauwe vis eten, wordt opname van infectieuze metacercariën vermeden. Hygiënische maatregelen, zoals verbeteren van de sanitaire voorzieningen in een dorp, beletten besmetting van het milieu met eieren. De ideale situatie bestaat uit een jaarlijkse collectie van stoelgangstalen van elk gezin, gevolgd door behandeling van positieve gevallen met een eenmalige toediening van praziquantel. Wanneer dit twee of drie jaar na elkaar herhaald wordt bij minstens 60% van de gezinnen van een dorp of streek, zal de prevalentie afnemen. Als de prevalentie onder 10% gedaald is, kan geleidelijk overgegaan worden op een meer passieve aanpak (Jongsuksuntigul en Imsomboon, 2003). Op langere termijn leidt de daling van de prevalentie van O. viverrini tot een afname van de incidentie van cholangiocarcinoma. Om een optimale controle te verkrijgen is het belangrijk dat meerdere instanties samenwerken. Naast verschillende ministeries van de overheid (Ministerie van Volksgezondheid, Ministerie van Onderwijs, Ministerie van Wetenschap en Technologie en Ministerie van Landbouw), moeten ook subsidiërende instellingen en privé-ondernemingen (zoals NGO’s) betrokken worden in de plannen (Sripa en Pairojkul, 2008). In Thailand startte het eerste controleprogramma in 1950. Het was een kleinschalig programma waarin inwoners van vijf provincies met een hoge prevalentie onderzocht en eventueel behandeld werden. Geregeld werden nieuwe programma’s opgestart, maar telkens waren deze beperkt in omvang en duur omwille van financiële redenen. In 1987 werd controle van leverbot opgenomen in het zesde vijfjarige ‘National Public Health Development Plan’. Volgens dit plan moesten alle gezondheidsfaciliteiten in het noordoosten van Thailand zorgen voor diagnose en behandeling van O. viverrini. Tussen 1987 en 1991 werden zo 5.238.062 stoelgangstalen onderzocht en 1.774.929 positieve gevallen behandeld met praziquantel. In 1992 werden de controlemaatregelen uitgebreid naar heel het noorden van Thailand en sommige provincies in Centraal-Thailand. Per provincie werd bepaald welke maatregelen genomen moesten worden en hoe uitgebreid de controle diende te zijn (Jongsuksuntigul en Imsomboon, 2003). Jarenlange controlemaatregelen deden de prevalentie van O. viverrini al dalen tot 8,7% in 2009 (Sithithaworn et al., 2012). Het Departement van Ziektecontrole van het Thaise Ministerie van Volksgezondheid wil dat de prevalentie tegen 2016 afgenomen is tot 5% (Sripa et al., 2011). Door budgettaire beperkingen en wijziging van het gezondheidsbeleid moet er nu vooral gefocust worden op gebieden met de hoogste endemiciteit voor O. viverrini: Noordoost- en Noord-Thailand (Sripa en Pairojkul, 2008). 15
4.2 SCREENING EN BEHANDELING VAN POSITIEVE GEVALLEN 4.2.1 SCREENING 4.2.1.1 Opsporen van eieren in de feces De gouden standaard voor diagnose van O. viverrini is het aantonen van eieren in de feces, gal of duodenale inhoud of het aantonen van de leverbotten in de galgangen, postmortaal of via een transhepatische stent (Sithithaworn et al., 1991b). Fecesonderzoek geldt als routinemethode voor de diagnose. Deze methode is eenvoudig, niet-invasief en goedkoop. Verschillende manieren kunnen gebruikt worden om eieren aan te tonen in de feces: de formaline-ether concentratietechniek, het Kato-Katz uitstrijkje en de Stoll’s verdunningstechniek waarbij eieren geteld worden (Viyanant et al., 1983, Elkins et al., 1990, Hong et al., 2003). De meest gebruikte methode is de Kato-Katztechniek. Met behulp van een mal wordt een fecesstaal van 41,7 g afgemeten. Dit wordt op een draagglaasje gebracht. Een cellofaanpapiertje geweekt in glycerol wordt gedurende 24 uur over het staal geplaatst. Een tweede draagglaasje wordt vervolgens tegen het cellofaanpapiertje gedrukt zodat het fecesstaal zich evenredig verspreidt onder het cellofaanpapiertje. Eventueel kunnen twee druppels eosine op het cellofaanpapiertje gedruppeld worden. Het preparaat kan nu in het laboratorium onder de microscoop bekeken worden. Wanneer het aantal gevonden eieren vermenigvuldigd wordt met 24, bekomt men het aantal eieren per gram feces (WHO, 1991). De gevoeligheid en specificiteit variëren tussen de verschillende testen, maar is ook afhankelijk van de persoon die de testen uitvoert. Om de gevoeligheid te verhogen moeten meerdere fecesstalen onderzocht worden. Toch kan zelfs bij herhaaldelijk onderzoek nog steeds een vals negatieve diagnose voorkomen, vooral bij lichte infecties of wanneer galgangobstructie secretie van eieren verhindert (Upatham en Viyanant, 2003; Sripa et al., 2011). In het algemeen heeft de KatoKatztechniek een hogere specificiteit dan de formaline-ether concentratietechniek, maar deze laatste methode is wel beter voor de detectie van zeer lichte infecties met C. sinensis (Hong et al., 2003). De gebruikelijke methodes voor de detectie van eieren in de stoelgang onderschatten de prevalentie met ongeveer 20% (Sithithaworn et al., 1991a). Vooral de specificiteit vormt problemen bij
de
klassieke
fecesonderzoeken. De eieren van
O.
onder
viverrini de
vertonen
lichtmicroscoop
immers gelijkenissen met de eieren
van
trematoden
behorende tot de familie van de Figuur 12: A: ei van O. viverrini. B: ei ven Phaneropsolus bonnei (MIF). C: ei van Prosthodedrium molenkampi (MIF). Gemiddelde grootte van deze eieren bedraagt 27 × 15 µm (O. viverrini), 30 × 15 µm (P. bonnei) en 24 × 12 µm (P. molenkampi). In geëmbryoneerde MIF-eieren wordt een jodofiel lichaam zichtbaar (uit: Kaewkes et al., 1991).
Opisthorchiidae,
Heterophyidae Lecithodendriidae
en (Figuur
12). Dat geeft aanleiding tot vals positieven. Parasieten van deze families komen ook endemisch voor in hetzelfde gebied als O. viverrini. De 16
Heterophyidae en Lecithodendriidae worden ook wel 'minute intestinal flukes' (MIF) genoemd, omdat de volwassen parasieten kleiner zijn dan O. viverrini. Door de preparaten te kleuren met iodine kan wel een onderscheid gemaakt worden tussen de eieren van O. viverrini en eieren van de MIF. In het miracidium van de geëmbryoneerde MIF-eieren verschijnt dan een jodofiel lichaam. Dit is niet het geval voor O. viverrini-eieren (Kaewkes et al., 1991). 4.2.1.2 Alternatieve diagnostische methodes Omdat de gevoeligheid en de specificiteit van het fecesonderzoek vrij laag is, verkiezen vele onderzoekers diagnose gebaseerd op immunologie, waarbij op zoek gegaan wordt naar coproantigenen of antistoffen tegen O. viverrini. Ook moleculaire technieken zoals polymerase kettingreactie (PCR) en DNA-hybridisatie zijn alternatieven voor het stellen van de diagnose (Upatham en Viyanant, 2003). Verschillende serologische testen zijn mogelijk: de intradermale test, immuno-elektroforese, indirecte hemagglutinatietest, indirecte fluorescentie antistoftest en indirecte enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (Wongratanacheewin et al., 2003). Van deze testen is de indirecte ELISA de meest gebruikte, omdat hij vrij gemakkelijk uitvoerbaar is en een hogere gevoeligheid en specificiteit heeft dan de technieken waarbij eieren opgespoord worden. Met deze techniek worden antistoffen tegen O. viverrini opgespoord in het serum of de gal van de onderzochte personen. De antigenen waartegen de antistoffen gericht zijn, zijn bijvoorbeeld tegumentextract, ruw somatisch extract of excretie/secretieproducten, afkomstig van eieren, metacercariën en adulte wormen (Sirisinha et al., 1990; Ditrich et al., 1991; Itoh et al., 1994; Sakolvaree et al., 1997). Tussen het gehalte aan IgG in het serum en de infectiegraad met O. viverrini bestaat een significante correlatie. Uit het resultaat van een indirecte ELISA kan dus ook afgeleid worden hoe zwaar de onderzochte persoon geïnfecteerd is (Wongratanacheewin et al., 1988a). Helaas zijn er ook twee grote nadelen verbonden aan het gebruik van een indirecte ELISA (en andere testen waarbij antistoffen opgespoord worden). Ten eerste is het onmogelijk om onderscheid te maken tussen een infectie die nog steeds bestaat en een infectie in het verleden. Antistoffen blijven immers nog een tijd circuleren in de bloedbaan nadat de parasieten uitgedreven werden door anthelmintische behandeling. (Wongratanacheewin et al., 1988b; Akai et al., 1995). Ten tweede komen geregeld kruisreacties voor tussen O. viverrini en verschillende andere parasitaire infecties, zoals C. sinensis (Sirisinha et al., 1990), Haplorchis taichui (Ditrich et al., 1991), Taenia spp., Schistosoma spp. en Trichinella spiralis (Sakolvaree et al., 1997). Door gedeeltelijk gezuiverde antigenen te gebruiken, kan de gevoeligheid en de specificiteit van de test wel verhoogd worden, maar kruisreacties blijven toch nog mogelijk. Tegumentextract blijkt de minste kruisreacties te veroorzaken en heeft dus de hoogste specificiteit (Poopyruchpong et al., 1990). Met behulp van een monoclonal antibody-based ELISA (MAb-ELISA) kunnen copro-antigenen opgespoord worden. Deze techniek heeft een gevoeligheid die hoog genoeg is om antigeen afkomstig van één volwassen leverbot te detecteren, zelfs wanneer er geen eieren in de stoelgang teruggevonden kunnen worden (Sirisinha et al., 1991; Sirisinha et al., 1995). De specificiteit is hoger dan die van de indirecte ELISA. Er treedt geen kruisreactie op met andere humane leverbotten of de MIF zoals H. taichui. Er treedt wel een lichte kruisreactie op met Paragonimus heterotremus. Dit vormt geen groot probleem, omdat er een hoge concentratie van het antigeen van P. heterotremus moet zijn om kruisreactiviteit te veroorzaken en deze parasiet heeft een zeer lage prevalentie in het noordoosten van Thailand en in Laos (Sirisinha et al., 1995). Omdat een groot aantal stalen gelijktijdig
17
en snel geanalyseerd kan worden, is de MAb-ELISA zeker bruikbaar voor routinetesten, epidemiologische studies en de monitoring van behandelingsprogramma’s. De techniek vereist geen duur materiaal zoals bij PCR en hoeft niet uitgevoerd te worden door gespecialiseerd personeel. Een ander voordeel is dat enkel huidige infecties gedetecteerd worden. Het grootste nadeel van de MAbELISA is de complexiteit van het aanmaken van deze test en het prepareren van de fecesstalen (Billings et al., 1990; Amornpunt at al., 1991; Chaicumpa et al., 1991; Chaicumpa et al., 1992; Sirisinha et al., 1995). Met een PCR-test wordt een gevoeligheid van 100% bereikt. Zelfs wanneer er slechts één ei in het onderzochte fecesstaal aanwezig is, zal dit gedetecteerd worden door de PCR. Met PCR kan ook onderscheid gemaakt worden tussen eieren van O. viverrini en eieren van de Heterophyidae. De hoge specificiteit vermindert het aantal vals positieven. Deze techniek blijkt dus ideaal te zijn voor het detecteren van lichte infecties en zou in de toekomst bijvoorbeeld gebruikt kunnen worden voor de bevestiging
van
een
(Wongratanacheewin
diagnose
et
al.,
gesteld
2001).
aan
De
de
PCR-test
hand
van
microscopisch
kan
ook
gebruikt
onderzoek
worden
in
de
voedselveiligheidscontrole, door visproducten te onderzoeken op aanwezigheid van genomisch DNA van metacercariën (Parvathi et al., 2008). Nadelen zijn dat het materiaal duur is en de uitvoering van de test complex. Bovendien neemt een PCR-test veel meer tijd in beslag dan klassiek parasitologisch onderzoek (Jamornthanyawat, 2002).
4.2.2 BEHANDELING 4.2.2.1 Antihelmintisch Praziquantel geldt als ‘drug of choice’ voor de behandeling van O. viverrini. Voor behandeling op grote schaal in het kader van controleprogramma’s raadt de WHO aan een eenmalige dosis van 40 tot 60 mg/kg lichaamsgewicht te gebruiken (WHO, 1995). Massabehandeling gebeurt best wanneer de besmetting van vissen met metacercariën van O. viverrini het laagst is, omdat er dan de kleinste kans op (her)infectie bestaat. Deze periode loopt van maart tot juni (Sithithaworn et al., 1997). Voor individuele behandeling gelden andere aanbevelingen qua dosering: drie keer per dag een dosis van 25 mg/kg lichaamsgewicht. In 100% van de gevallen wordt al na één dag genezing van O. viverrini verkregen. Voor C. sinensis is dit na één dag slechts 80-85%, daarom kan bij clonorchiase best gedurende twee opeenvolgende dagen behandeld worden. Dit leidt tot een slaagpercentage van bijna 100% (WHO, 1995). Lovis et al. (2012) toonden aan dat door gebruik te maken van een totale dosis van 75 mg/kg lichaamsgewicht (verdeeld over een dosis van 50 mg/kg en vier uur later een dosis van 25 mg/kg) significant meer infecties met O. viverrini geëlimineerd werden dan met een eenmalige dosis van 40 mg/kg. Aan het gebruik van praziquantel zijn ook wel enkele nadelen verbonden. Volwassen wormen worden wel afgedood maar het middel biedt geen preventie tegen herinfectie (Sithithaworn et al., 2007). Wanneer de leverbotten afsterven door het gebruik van praziquantel blijven ze nog een aantal uren aanwezig in de galgangen vooraleer ze uitgedreven worden. Uit de dode leverbotten komen antigenen vrij. Dit veroorzaakt tijdelijk een verergering van de ontstekingsreactie in de galgangen (Pinlaor et al., 2008). Geleidelijk zullen de hepatobiliaire veranderingen meestal verdwijnen. Soms kan het voorkomen dat leveraandoeningen niet genezen na uitdrijven van de leverbotten. Vooral fibrose van de galgangen verdwijnt zeer traag of niet (Mairiang et al., 1993). Deze patiënten blijven een verhoogd risico hebben op de ontwikkeling van cholangiocarcinoma (Sripa et al., 2007; Sripa et al., 2011). Wanneer reeds tumorale veranderingen aan de gang zijn, zal behandeling met praziquantel dit proces niet meer kunnen stoppen (Mairiang et al., 1993). 18
Algemeen genomen wordt praziquantel goed verdragen. Soms treden toch nevenwerkingen op, zoals buikpijn, misselijkheid, braken, hoofdpijn, duizeligheid en hypotensie. Praziquantel mag niet gebruikt worden door zwangere vrouwen. Het zou mogelijks een mutageen, embryotoxisch of teratogeen effect uitoefenen op de foetus (WHO, 1995). De potentie van verschillende andere antihelmintica voor de behandeling van opisthorchiase werd bestudeerd. Jaroonvesama et al. (1981) toonden aan dat de toediening van mebendazole aan 30 mg/kg lichaamsgewicht per dag gedurende drie tot vier weken leidde tot een goed resultaat. Van de 72 behandelde individuen werd slechts bij één achteraf een positief stoelgangstaal verkregen. Bovendien is mebendazole ook werkzaam tegen andere parasieten en veroorzaakt het weinig bijwerkingen. Een nadeel is de lange behandelingsduur ten opzichte van praziquantel. In een studie van Pungpark et al. (1984) werd albendazole gedurende een week toegediend aan een dosis van 400 mg twee keer per dag. Op deze manier werden slechts 63% van de patiënten van hun infectie met O. viverrini verlost. Keiser et al. (2006) onderzochten de mogelijkheden van de artemisininederivaten artesunaat en artemether voor de behandeling van opisthorchiase in een model met hamsters. Het effect van artesunaat was statistisch significant en dosisafhankelijk. Bij een dosis van 400 en 600 mg/kg werd een wormreductie van 77,6% teruggevonden. Wel moet opgemerkt worden dat het proefopzet bij beide dosissen slechts uit vier hamsters bestond, waarvan één hamster uit de groep die 600 mg/kg toegediend kreeg, stierf. Het effect van antemether was niet significant: er werd bij een dosis van 200 mg/kg een reductie van slechts 17,2% van de wormbesmetting bekomen. Bij dosissen van 400 mg/kg of hoger werd het product toxisch. 4.2.2.2 Anti-inflammatoir Als de pathogenese van O. viverrini doorbroken wordt, vermindert het risico op cholangiocarcinoma. Dit kan bijvoorbeeld bereikt worden door de ontstekingsreactie te reduceren met anti-inflammatoire middelen. Juasook et al. (2012) onderzochten het effect van prednisolone bij hamsters geïnfecteerd met O. viverrini. Prednisolone behoort tot de steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen, die een brede toepassing kennen omdat ze de ontstekingsreactie onderdrukken en een immunosuppressieve werking
hebben.
bijvoorbeeld
ook
Het
wordt
gebruikt
bij
de
behandeling van portale fibrosering secundair (Andrade
aan et
biliaire
al.,
obstructie
2009).
Uit
het
onderzoek van Juasook et al. (2012) bleek dat het aantal ontstekingscellen rond de galgangen afnam wanneer prednisolone
toegediend
werd.
Enkele negatieve effecten werden Figuur 13: Karmijnkleuring van volwassen O. viverrini uit hamsters. Isolatie van de leverbotten na één maand (A), twee maanden (B), drie maanden (C) en zes maanden (D). OV: geïnfecteerd met O. viverrini, niet behandeld met prednisolone. OVP: geïnfecteerd met O. viverrini en wel behandeld met prednisolone (uit Juasook et al., 2012).
vastgesteld bij het gebruik: een toename van de grootte van de wormen (Figuur 13), een grotere eiuitscheiding
per
worm
en
een
toename van het aantal eieren per gram feces. Deze nadelen zijn het gevolg
van
het
feit
dat 19
corticosteroïden zich gedragen als een soort van geslachtshormoon, waardoor de vruchtbaarheid toeneemt (Nguyen et al., 2001; Chida et al., 2011), en dat ze het vetmetabolisme van de parasiet wijzigen, waardoor het geslachtapparaat en dus ook de parasiet in zijn geheel vergroot (Mauras, 2009; Arnaldi et al., 2010; Juasook et al., 2012). Wanneer dus louter prednisolone zou gebruikt worden voor de behandeling van opisthorchiase, zou de hogere ei-uitscheiding leiden tot een grotere besmetting van het milieu. Ondanks de daling in inflammatie, zou er toch meer schade optreden aan de galgangen omdat de parasieten groter zijn (Juasook et al., 2012). De plant Thunbergia laurifolia (blauwe trompetwijnstok, in Thailand ‘Rang Chuet’ genoemd) bezit antiinflammatoire, anti-oxidatieve en anti-kankereigenschappen. Hij wordt gebruikt in verse of gedroogde vorm (Wonkchalee et al., 2012). De bladeren worden in Thailand traditioneel gebruikt bij onder andere koorts en vergiftiging (Kanchanapoom et al., 2002; Ruangyuttikarn et al., 2013) en kunnen ook aangewend worden bij patiënten met opisthorchiase. Het apigenine in de plant zou verantwoordelijk zijn voor de anti-kankerwerking, door het inhiberen van celproliferatie (Ujiki et al., 2006; Ruela-deSousa et al., 2010), en de anti-oxidatieve werking (Chan en Lim, 2006; Oonsivilai et al., 2008). Een ander traditioneel geneesmiddel in Zuidoost-Azië is een mix van de planten kurkuma en Chinese gember. Dit geneesmiddel biedt geen preventie tegen het ontstaan van cholangiocarcinoma maar kan wel het aantal ontstekingscellen rond de galgangen doen afnemen (Boonjaraspinyo et al., 2009).
4.3 EDUCATIE Educatie is zeer belangrijk in de controle van O. viverrini, aangezien infectie vaak zonder symptomen verloopt maar jaren later wel voor cholangiocarcinoma kan zorgen. Onderwerpen die zeker behandeld dienen worden zijn de pathologie van de ziekte, het verband met cholangiocarcinoma, de manier van overdracht en de mogelijkheid tot herinfectie na behandeling. Er moet een sterke nadruk gelegd worden op de rol van het eten van rauwe of onvoldoende gekookte vis in de transmissie van de parasiet (Jongsuksuntigul en Imsomboon, 2003; Ziegler et al., 2011). Strandgaard et al. (2008) onderzochten de relatie tussen educatie en de prevalentie van opisthorchiase. Hiervoor werden de inwoners van één dorp onderwezen over opisthorchiase. Een controledorp kreeg geen educatie. In het eerste dorp daalde de prevalentie van opisthorchiase van 62% tot 34% en waren de dorpsbewoners goed op de hoogte van de relatie tussen het eten van rauwe vis en leveraandoeningen. In het controledorp bleef de prevalentie gelijk en was er geen vooruitgang van de kennis over de ziekte. De belangrijkste rauwe visgerechten in Zuidoost-Azië zijn koi-pla, pla-som en pla-ra (Figuur 14). Koipla is een rauwe vissalade met citroensap. Door de bereiding van de salade wordt een reductie van het aantal infectieuze metacercariën bekomen, maar na vier uur blijft nog steeds 41,1% van de infectieuze metacercariën over. Pla-som wordt bereid door geplette vis te mengen met rijst en kruiden. Deze mengeling wordt in plastic zakjes gebracht en laat men vervolgens een aantal dagen rijpen. Op deze manier wordt na 45 en 69 uur een reductie van het aantal infectieuze metacercariën van 66,3% en 97,3% respectievelijk bekomen. Pla-ra is een gerecht van gepekelde vis. De vissen worden overlangs doorgesneden, gemengd met zout en rijst en in bokalen overgebracht. Na drie tot veertien dagen is de vis klaar. Met deze bereiding kan men reeds na drie dagen alle infectieuze metacercariën afdoden. Met pla-ra wordt soms ook een vissaus bedoeld, die op dezelfde manier bereidt wordt maar enkele maanden tot een jaar fermenteert vooraleer ze klaar is. Wanneer aan de saus chili wordt 20
toegevoegd, spreekt men van jaewbhong (Kaewpitoon et al., 2008; Prasongwatana et al., 2013). In Cambodja wordt minder rauwe vis gegeten dan in Laos en Thailand. Er wordt wel veel prahoc gegeten, een Cambodjaanse specialiteit. Dit is een gefermenteerde vispasta. Er moet nog onderzoek gebeuren naar de overleving van metacercariën in dit product (McKenney en Tola, 2004).
Figuur 14: Koi-pla (A), Pla-som (B), Pla-ra (C) (uit Grundy-Warr et al., 2012). Het advies dat het eten van rauwe visbereidingen slecht is voor de gezondheid, staat in sterk contrast met de oude tradities en gewoontes van de bevolking. Zo wordt koi-pla bijvoorbeeld vaak gegeten door vissers en boeren die op een vrij grote afstand van hun huis werken. Het gerecht is immers eenvoudig om klaar te maken en een goedkope eiwitbron. Er bestaan ook vele misvattingen omtrent het eten van rauw vlees en rauwe vis. Zo zou dit bevorderlijk zijn voor de vruchtbaarheid en is het een teken van mannelijkheid (Grundy-Warr et al., 2012). Vele mensen geloven nog steeds dat het laten rijpen van de rauwe vis, het toevoegen van citroensap of chili en het drinken van alcohol de parasieten doodt (Ziegler et al., 2011; Suwannahitatorn et al., 2013). Vaak weten mensen ook niet welke gerechten een risico inhouden. Sommige mensen geloven bijvoorbeeld dat ze ook besmet kunnen raken door het eten van garnalen of rauwe salade, of percutaan door in water te staan (Suwannahitatorn et al., 2013). Het is beter mensen te informeren welke gerechten een risico inhouden, in plaats van hen het aspecifieke advies te geven dat ze geen rauwe vis mogen eten. Bepaalde rauwe visgerechten, zoals pla-ra, kunnen immers zonder problemen gegeten worden. Dit maakt de adviezen die gegeven worden beter toepasbaar in de praktijk (Suwannahitatorn et al., 2013). Demonstraties van gekookte visgerechten en het uitdelen van kookpotten kunnen helpen om eetgewoontes van de bevolking te veranderen (Jongsuksuntigul en Insomboon, 2003). In de educatie moet ook belang gehecht worden aan hygiëne in de keuken. Infecties met O. viverrini kunnen bijvoorbeeld optreden bij vrouwen die vis bereiden voor hun echtgenoot of gezin, maar hierna niet hun handen wassen en zo ook metacercariën oraal kunnen opnemen. Er moet gekookt worden met schoon water en oppervlakken waar rauwe vis op gelegen heeft, moeten gereinigd worden vooraleer er iets anders op bereid wordt (Sithithaworn en Haswell-Elkins, 2003). Een derde pijler waar educatie op gericht dient te zijn, is het wijzigen van de houding van de populatie ten opzichte van het gebruik van praziquantel. Mensen zien praziquantel als een soort van middel om van tijd tot tijd zich te ontdoen van O. viverrini-infectie, zodat ze toch ongestoord rauwe vis kunnen blijven eten. Praziquantel werkt echter niet tegen alle voedselovergedragen worminfecties en neemt bovendien niet alle schade weg die O. viverrini aangericht heeft (Ziegler et al., 2011; Grundy-Warr et al., 2012).
21
Schoolkinderen vormen een belangrijke groep voor educatie. Als ze op jonge leeftijd besmet worden, kunnen ze immers in hun meest productieve jaren (op een leeftijd van 30-40 jaar) cholangiocarcinoma ontwikkelen (Sithithaworn et al., 2007). Ten opzichte van volwassenen zijn zij sneller geneigd
om
hun
eetgewoonten
te
veranderen. Bovendien zullen de kinderen de informatie die ze op school leren over parasieten en ziekten verder vertellen thuis en in het dorp. Ook volwassen en oudere mannen moeten geïnformeerd worden. Zij gelden
als
generatie
rolmodel maar
voor
blijven
de
jongere
vaak
het
gezondheidsrisico negeren (Ziegler et al., 2011;
Suwannahitatorn
et
al.,
2013).
Vrouwen consumeren minder rauwe vis dan Figuur 15: Gezondheidsvrijwilligers geven les aan hun dorpsgenoten (uit Sithithaworn et al., 2012).
mannen, maar kennen de risico’s niet die ze lopen bij het bereiden van de gerechten. Bovendien hebben ze een grote invloed op
wat hun mannen en kinderen eten. Zij hebben dus zeker ook baat bij educatie (Grundy-Warr et al., 2012). Een goede manier om informatie over te brengen in de dorpen, is gebruik maken van gezondheidsvrijwilligers (Figuur 15). Dit zijn personen, meestal vrouwen, die een opleiding krijgen van gezondheidsinstanties. Elke dorpsvrijwilliger zorgt voor de educatie van een tiental gezinnen (Sithithaworn et al., 2012).
4.4 HYGIËNISCHE MAATREGELEN In dorpen waar geen sanitaire voorzieningen zijn, wordt afvoerwater met uitwerpselen in het regenseizoen weggespoeld naar omliggende beken, rivieren en vijvers. In de uitwerpselen van besmette individuen bevinden zich eieren van O. viverrini. De eieren kunnen dan in het water opgenomen worden door Bithynia slakjes (Brockelman et al., 1986). In bepaalde streken bestaat de gewoonte om toiletten boven vijvers te bouwen of uitwerpselen opzettelijk in het water te gooien als meststof. Deze praktijken moeten vermeden worden. Er kan aan de dorpsbewoners geleerd worden dat het even effectief is om uitwerpselen van vee te gebruiken voor de bemesting van hun vijvers (WHO, 2004). Dit kan wel andere risico’s voor de volksgezondheid inhouden. Dierlijke bacteriën of virussen kunnen bijvoorbeeld terechtkomen in de mucuslaag op de huid van de vis en zo diarree veroorzaken bij personen die de vis klaarmaken en hun handen niet wassen (Naegel, 1990). Soms komt het voor dat boeren thuis wel toiletten hebben, maar niet op de rijstvelden waar ze overdag werken. Immigranten die verblijven in de buurt van de rijstvelden om te werken, hebben in hun tijdelijke hutjes geen sanitaire voorzieningen en doen hun behoeften ook op het veld. Om deze situaties te verbeteren zou het dus goed zijn om op de rijstvelden openbare toiletten te bouwen (Suwannahitatorn et al., 2013). Enes et al. (2010) onderzochten de prevalentie van O. viverrini bij honden en katten in drie dorpen in de Thaise provincie Khon Kaen. Bij honden was de prevalentie 3,9% en bij katten 36,4%. Deze reservoirgastheren spelen dus zeker een belangrijke rol bij het in stand houden van de ei-besmetting van de omgeving. Mensen voederen overschotten van de maaltijden aan hun huisdieren. Volgens de onderzoekers speelt dit een grotere rol in de transmissie dan het zelf vangen van vis door de dieren.
22
De dorpsbewoners gaven aan de dieren niet te behandelen met anthelmintica. Wanneer besmette honden en katten een behandeling met praziquantel krijgen, kan de ei-besmetting van de omgeving verminderd worden. Dit is echter praktisch moeilijk toepasbaar en onrealistisch (WHO, 2004; Sithithaworn et al., 2012). Het gebruik van mollusciciden, met als doel het afdoden van de eerste tussengastheer, is geen goede manier om O. viverrini onder controle te krijgen. De slakjes komen erg verspreid voor en zelfs in hoogendemische gebieden is de prevalentie bij de slakjes laag. Bovendien zouden de mollusciciden ook andere slakkenspecies en sommige andere invertebraten doden (Sithithaworn et al., 2012). Wat men eventueel wel kan doen, is eenden of slakkenetende vissen plaatsen in vijvers waar Cyprinidae gekweekt worden, om zo de slakkenpopulatie toch ietwat onder controle te houden (WHO, 2004). Azië is verantwoordelijk voor 90% van de mondiale aquacultuurproducten. In landen waar O. viverrini voorkomt, vond de laatste jaren
een
enorme
expansie
van
de
aquacultuur plaats (Figuur 16). Op deze manier kan Cyprinidae-vis met metacercariën zich globaal verspreiden (WHO, 2004; Keiser
Figuur 16: Evolutie van de visproductie in de
en Utzinger, 2005). Er bestaat een risico dat
landen van de Mekong-regio van 1962-2002 (uit Keiser en Utzinger, 2005).
in de toekomst O. viverrini zich aanpast aan andere tussen- en eindgastheren, en zo voor grote problemen buiten Zuidoost-Azië kan
zorgen (Yossepowitch et al., 2004; Taraschewski et al., 2006; Andrews et al., 2008). Maatregelen voor controle van opisthorchiase op niveau van de visproductie zijn uiteraard praktisch veel moeilijker toepasbaar door visboeren die voor eigen behoefte of handel op kleine schaal werken dan voor grote industriële aquacultuurbedrijven. Richtlijnen voor 'good aquaculture practices' zijn onder andere een juiste selectie van de locatie voor aquacultuur, controle en behandeling van het water, controle van het voeder en hygiënische maatregelen. Het afvloeien van uitwerpselen in het water moet absoluut vermeden worden. Visproducten die in de handel komen, zowel voor export als voor verkoop in het binnenland, zouden moeten gecontroleerd worden op de aanwezigheid van metacercariën. Ook moet kruiscontaminatie voorkomen worden. Het afdoden van metacercariën kan gebeuren door de vis te koken of gedurende minstens zeven dagen in te vriezen aan -20°C (Khamboonruang et al., 1997; WHO, 2004).
4.5 CONTROLE IN DE TOEKOMST: VACCINATIE ? De laatste jaren wordt er onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van een vaccin tegen O. viverrini. Het is immers moeilijk gebleken om de eeuwenoude eetgewoonten van de Zuidoost-Aziatische bevolking te veranderen (Sripa et al., 2011). Bovendien is er nood aan alternatieve controlemethodes voor opisthorchiase, omdat praziquantel nu al jarenlang het enige product is dat routinematig gebruikt wordt voor de behandeling. Uit recente rapporten kwam al een verminderde werking van praziquantel tegen O. viverrini naar voor (Soukhathammavong et al., 2011). Infectie met O. viverrini houdt ook het risico op een erg kwaadaardige vorm van kanker in. Om deze redenen zou het bestaan van een 23
vaccin een groot voordeel inhouden in de gebieden waar O. viverrini endemisch voorkomt (Sripa et al., 2012). Laha et al. (2007) en Young et al. (2010) vonden bij genetisch onderzoek van adulte O. viverrini meer dan 5.000 genen die codeerden voor eiwitten. Enkele hiervan bleken een rol te spelen ter hoogte van de gastheer-parasietinterface. Dit zijn meer bepaald eiwitten die gesecreteerd worden, zoals het cathepsine F cysteïne protease (Pinlaor et al., 2009) en het Ov-GRN-1 (Smout et al., 2009), en membraangebonden proteïnes die dus in contact kunnen komen met het epitheel van de galgangen. Deze bevindingen kunnen helpen inzicht te verwerven in de cholangiocarcinogenese van O. viverrini. De eiwitten die inwerken ter hoogte van de gastheer-parasietinterface vormen mogelijke kandidaten voor de ontwikkeling van een vaccin. Bovendien zijn ze potentiële doelwitten voor nieuwe behandelingen. Recentelijk werden al successen geboekt met chemotherapie gericht tegen proteolytische enzymes en tetraspanines van schistosomen en leverbotten (McManus en Dalton, 2006, Tran et al., 2006; Abdulla et al., 2007; Sripa et al., 2011). Een
vaccin
tegen
O.
viverrini
zou
ook
beschermen
tegen
opisthorchiase-geïnduceerde
cholangiocarcinoma. Dit is te vergelijken met het vaccin tegen het humane papillomavirus, dat eveneens beschermt tegen baarmoederhalskanker veroorzaakt door dit virus (Schiller et al., 2008). Hoogstwaarschijnlijk zal met een vaccin geen steriele immuniteit ontstaan, dit is immers gebleken uit onderzoeken naar vaccins tegen andere humane worminfecties (Hotez et al., 2010). Sripa et al. (2012) suggereren daarom dat een vaccin best toch nog gecombineerd zou worden met antihelmintische behandelingen.
24
BESPREKING Sinds de jaren ’60 werd er veel onderzoek verricht naar opisthorchiase. Studies werden voornamelijk uitgevoerd in Thailand. Epidemiologische gegevens over Laos zijn minder uitgebreid en ontbreken nagenoeg volledig over Cambodja en Vietnam. In de toekomst zou het zeker nuttig zijn om ook van deze landen de verspreiding van O. viverrini beter in kaart te brengen, zodat ook hier controleprogramma’s gelijkaardig aan deze in Thailand opgesteld kunnen worden. Bovendien kan men nu niet berekenen wat de totale economische impact van O. viverrini is. Als deze cijfers gekend zouden zijn, zou het vermoedelijk eenvoudiger zijn om meer subsidies te verwerven voor onderzoek en controlemaatregelen. Omdat in de nabije toekomst verwacht wordt dat de prevalentie van O. viverrini nog zal toenemen, zal de komende jaren de nodige aandacht besteed moeten worden aan campagnes om het belang van O. viverrini internationaal meer onder de aandacht te brengen. De meeste studies over de morbiditeit van opisthorchiase zijn gebaseerd op individuele gevallen en gegevens uit ziekenhuizen, waar geen controlegroepen aanwezig zijn. Het is belangrijk om bij gegevens uit de literatuur hier rekening mee te houden. Bij deze onderzoeksmethoden ontstaat er een overschatting van de frequentie van klinische opisthorchiase door besmetting met O. viverrini en van het verband tussen infectiegraad en ernst van de klinische afwijkingen. Wanneer er wel gewerkt wordt met een controlegroep, blijkt dat de meeste infecties zonder symptomen verlopen en milde infecties zelfs niet noodzakelijk behandeld hoeven te worden (Markell, 1966; Woolf et al., 1984). De techniek die routinematig gebruikt wordt voor diagnose van opisthorchiase is de microscopische detectie van eieren in de feces. Deze techniek heeft een te lage specificiteit en gevoeligheid. Met de MAb-ELISA worden betere resultaten verkregen, maar deze test is voorlopig nog te complex om op grote schaal uit te voeren. Verder onderzoek om de MAb-ELISA test te vereenvoudigen zou een mogelijkheid zijn voor een betere screening van positieve gevallen. Qua behandeling blijft praziquantel voorlopig de beste keuze. Er moet slechts één dag behandeld worden om de parasieten te elimineren uit het lichaam. Toch zou nog gezocht moeten worden naar alternatieve behandelingsmethodes. Decennialange behandeling met hetzelfde product houdt immers een risico op resistentieontwikkeling in. Soukhathammavong et al. (2011) toonden al een verminderde werking van praziquantel aan. Vaccinatie in plaats van behandeling zou om deze reden ook een goed alternatief zijn. In de toekomst zal men blijven moeten werken aan de educatie van de bevolking om de rauwe visconsumptie terug te dringen. In Thailand staat de educatie reeds behoorlijk goed op punt. Door te werken met de gezondheidsvrijwilligers in de dorpen wordt een deel van de bevolking bereikt die vaak heel weinig weten over O. viverrini en de ermee geassocieerde ziekten. De controleprogramma’s in Thailand kunnen een mooi voorbeeld vormen voor de omliggende landen waar de controle nog minder op punt staat.
25
REFERENTIELIJST Abdulla, M.H., Lim, K.C., Sajid, M., McKerrow, J.H., Caffrey, C.R. (2007). Schistosomiasis mansoni: Novel chemotherapy using a cysteine protease inhibitor. PLoS Medicine 4, 130-138. Akai, P.S., Pungpak, S., Chaicumpa, W., Kitikoon, V., Ruankunaporn, Y., Bunnag, D., Befus, A.D. (1995). Serum antibody responses in opisthorchiasis. International Journal for Parasitology 25, 971973. Amornpunt, S., Sarasombath, S., Sirisinha, S. (1991). Production and characterization of monoclonal antibodies against the excretory-secretory antigen of the liver fluke (Opisthorchis viverrini). International Journal for Parasitology 21, 421-428. Andrade, W.C., Tannuri, I., da Silva, L.F., Alves, V.A. (2009). Effects of the administration of pentoxifylline and prednisolone on the evolution of portal fibrogenesis secondary to biliary obstruction an experimental study in growing animals. Journal of Pediatric Surgery 44, 2071-2077. Andrews R.H., Sithithaworn, P., Petney, T.N. (2008). Opisthorchis viverrini: an underestimated parasite in world health. Trends in Parasitology 24, 479-501. Armignacco, O., Ferri, F., Gomez-Morales, M.A., Caterini, L., Pozio, E. (2013). Cryptic and asymptomatic Opisthorchis felineus infections. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 88, 364-366. Arnaldi, G., Scandali, V.M., Trementino, L., Cardinaletti, M., Appolloni, G., Boscaro, M. (2010). Pathofysiology of dyslipidemia in Cushing’s syndrome. Neuroendocrinology 92 (Supplement 1), 86-90. Billings, P.B., Utsakhit, N., Sirisinha, S. (1990). Monoclonal antibodies against Opisthorchis viverrini antigens. Parasite Immunology 12, 545-557. Blechacz, B., Gores, G.J. (2008). Cholangiocarcinoma: advances in pathogenesis, diagnosis, and treatment. Hepatology 48, 308-321. Boonjaraspinyo, S., Boonmars, T., Aromdee, C., Srisawangwong, T., Kaewsamut, B., Pinlaor, S., Yongvanit, P., Paupairoj, A. (2009). Turmeric reduces inflammatory cells in hamster opisthorchiasis. Parasitology Research 105, 1459-1463. Boonpucknavig, V., Soontornniyomkij, V. (2003). Pathology of renal diseases in the tropics. Seminars in Nephrology 23, 88-106. Bray, F. (2012). Global cancer transitions according to the Human Development Index (2008-2030): a population-based study. The Lancet Oncology 13, 790-801. Brockelman, W.Y., Upatham, E.S., Viyanant, V., Ardsungnoen, S., Chantanawat, R. (1986). Field studies on the transmission of the human liver fluke, Opisthorchis viverrini, in northeast Thailand: population changes of the snail intermediate host. International Journal for Parasitology 16, 545-552. Burton, B.J., Clint, E.C., Oeltmann, T.N. (2012). Human Parasitology, 4
th
edition, Academic Press,
Waltham, p.185-186.
26
Chaicumpa, W., Ruangkunaporn, Y., Kalambaheti, T., Limavongpranee, S., Kitikoon, V., Khusmith, S., Pungpak, S., Chongsa-Nguan, M., Sornmani, S. (1991). Specific monoclonal antibodies to Opisthorchis viverrini. International Journal for Parasitology 21, 969-974. Chaicumpa, W., Ybanex, L., Kitikoon, V., Pungpak, S. Ruangkunaporn, Y., Chongsa-Nguan, M., Sornmani, S. (1992). Detection of Opisthorchis viverrini antigens in stools using specific monoclonal antibody. International Journal for Parasitology 22, 527-531. Chan, E.W.C., Lim, Y.Y. (2006). Antioxidant activity of Thunbergia laurifolia tea. Journal of Tropical Forest Science 18, 130-136. Chida, D., Miyoshi, K., Sato, T., Yoda, T., Kikusui, T., Iwakura, Y. (2011). The role of glucocorticoids in pregnancy, parturition, lactation, and nurturing in melanocortin receptor 2-deficient mice. Endocrinology 152, 1652-1660. Coleman, M.P., Gatta, G., Verdecchia, A., Esteve, J., Sant, M., Storm, H., Allemani, C., Ciccolallo, L., Santaquilani, M., Berrino, F. (2003). EUROCARE-3 summary: cancer survival in Europe at the end of the 20th century. Annals of Oncology 14 (Supplement 5), 128-149. Ditrich, O., Kopacek, P., Giboda, M., Gutvirth, J., Scholz, T. (1991). Serological differentiation of human small fluke infections using Opisthorchis viverrini and Haplorchis taichui antigens. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 22, 174-178. Elkins, D.B., Haswell-Elkins, M.R., Mairiang, E., Mairiang, P., Sithithaworn, P., Kaewkes, S., Bhuddisawasdi, V., Uttraravichien, T. (1990). A high frequency of hepatobiliary disease and suspected cholangiocarcinoma associated with heavy Opisthorchis viverrini infection in a small community in northeast Thailand. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 84, 715-719. Elkins, D.B., Mairiang, E., Sithithaworn, P., Mairiang, P., Chaiyakum, J., Chamadol, N., Loapaiboon, V. Haswell-Elkins, M.R. (1996). Cross-sectional patterns of hepatobiliary abnormalities and possible precursor conditions of cholangiocarcinoma associated with Opisthorchis viverrini infection in humans. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 55, 295-301. Enes, J.E., Wages, A.J., Malone, J.B., Tesana, S. (2010). Prevalence of Opisthorchis viverrini infection in the canine and feline hosts in three villages, Khon Kaen Province, northeastern Thailand. Southeast Asian JournFal of Tropical Medicine and Public Health 41, 36-42. Evans, H., Bourgeois, C.H., Comer, D.S., Keschamras, N. (1971). Biliary tract changes in opisthorchiasis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 20, 667-671. Flavell, D.J. (1981). Liver fluke infection as an aetiological factor in bile duct carcinoma of man. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 75, 815-821. Fürst, T., Keiser, J., Utzinger, J. (2012). Global burden of human food-borne trematodiasis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases 12, 210-221. Glaser, S.S., Gaudio, E., Miller, T., Alvaro, D., Alpini, G. (2009). Cholangiocyte proliferation and liver fibrosis. Expert Reviews in Molecular Medicine 11, e7. Grundy-Warr, C., Andrews, R.H., Sithithaworn, P., Petney, T.N., Sripa, B., Laithavewat, L., Ziegler, A.D. (2012). Raw attitudes, wetland cultures, life-cycles: Socio-cultural dynamics relating to 27
Opisthorchis viverrini in the Mekong Basin. Parasitology International 61, 65-70. Harinasuta, C., Harinasuta,T. (1984). Opisthorchis viverrini: life cycle, intermediate hosts, transmission to man and geographical distribution in Thailand. Arzneimittelforschung 34, 1164-1167. Harinasuta, T., Riganti, M., Bunnag, D. (1984). Opisthorchis viverrini infection: pathogenesis and clinical features. Arzneimittelforschung 34, 1167-1169. Haswell-Elkins, M.R. Mairiang, E., Mairiang, P., Chaiyakum, J., Chamadol, N., Loapaiboon, V., Sithithaworn, P., Elkins, D.B. (1994b). Cross-sectional study of Opisthorchis viverrini infection and cholangiocarcinoma in communities within a high-risk area in northeast Thailand. International Journal of Cancer 59, 505-509. Haswell-Elkins, M.R., Satarug, S., Tsuda, M., Mairiang, E., Esumi, H., Sithithaworn, P., Mairiang, P., Saitoh, M., Yongvanit, P., Elkins, D.B. (1994a). Liver fluke infection and cholangiocarcinoma: model of endogenous nitric oxide and extragastric nitrosation in human carcinogenesis. Mutation Research 305, 241-252. Haswell-Elkins, M.R., Sithithaworn, P., Mairiang, E., Elkins, D.B., Wongratanacheewin, S., Kaewkes, S., Mairiang, P. (1991b). Immune responsiveness and parasite-specific antibody levels in human hepatobiliary disease associated with Opisthorchis viverrini infection. Clinical and Experimental Immunology 84, 213-218. Haswell-Elkins, M.R., Elkins, D.B., Sithithaworn, P., Treesarawat, P., Kaewkes, S. (1991a). Distribution patterns of Opisthorchis viverrini within a human community. Parasitology 103, 97-101. Hering-Hagenbeck, S., Schuster, R. (1996). A focus of opisthorchiidosis in Germany. Applied Parasitology 37, 260-265. Hong, S.T, Choi M.H., Kim, C.H., Chung, B.S., Ji, Z. (2003). The Kato-Katz method is reliable for diagnosis of Clonorchis sinensis infection. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 47, 345347. Honjo, S., Srivatanakul, P., Sriplung, H., Kikukawa, H., Hanai, S., Uchida, K., Todoroki, T., Jedpiyawongse, A., Kittiwatanachot, P., Sripa, P., Deerasamee, S., Miwa, M. (2005). Genetic and environmental determinants of risk for cholangiocarcinoma via Opisthorchis viverrini in a densely infested area in Nakhon Phanom, northeast Thailand. International Journal of Cancer 59, 505-509. Hortle, K.G. (2008). Liver and intestinal flukes: an underrated health risk in the Mekong Basin. Catch Culture 14, 14-18. Hotez, P.J., Bethony J.M. Diemert, D.J., Pearson, M., Loukas, A. (2010). Developing vaccines to combat hookworm Infection and intestinal schistosomiasis. Nature Reviews Microbiology 8, 814-826. IARC. (1994). Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans 61, 1-241. Ip, M., Leung, N., Cheng, A.F. (1995). Acute clonorchiasis. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 27, 645-646.
28
Itoh, M., Pairojkul, C., Thamawit, W., Paiboon, S., Tiwawech, D., Uttaravicien, P., Shirai, T., Ito, A. (1994). Association of antibodies to Opisthorchis viverrini with hepatobiliary disease in northeastern Thailand. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 51, 424-429. Iyengar, R., Stuehr, D.J., Marletta, M.A. (1987). Macrophage synthesis of nitrite, nitrate, and Nnitrosamines: precursors and role of the respiratory burst. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 84, 6369-6373. Jamornthanyawat, N. (2002). The diagnosis of human opisthorchiasis. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 33 (Supplement 3), 86-91. Jaroonvesama, N., Charoenlarp, K., Cross, J.H. (1981). Treatment of Opisthorchis viverrini with mebendazole. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 12, 595. Jemal, A., Clegg, L.X., Ward, E., Ries, L.A., Wu, X., Jamison, P.M., Wingo, P.A., Howe, H.L., Anderson, R.N., Edwards, B.K. (2004). Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, 1975– 2001, with a Special Feature Regarding Survival. Cancer 101, 3-27. Johansen, M.V., Sithithaworn, P., Bergquist, R., Utzinger, J. (2012). Towards improved diagnosis of zoonotic trematode infections in Southeast Asia. Advances in Parasitology 73, 171-195. Jongsuksuntigul, P., Imsomboon, T. (2003). Opisthorchiasis control in Thailand. Acta Tropica 88, 229232. Juasook, A., Boonmars, T., Kaewkes, S., Loilome, W., Veteewuthacharn, K., Wu, Z., Yongvanit, P. (2012). Anti-inflammatory effect of prednisolone on the growth of human liver fluke in experimental opisthorchiasis. Parasitology Research 110, 2271-2279. Kaewkes, S. (2003). Taxonomy and biology of liver flukes. Acta Tropica 88, 177-186. Kaewkes, S., Elkins, D.B., Sithithaworn, P., Haswell-Elkins, M.R. (1991). Comparative studies on the morphology of the eggs of Opisthorchis viverrini and lecithodendriid trematodes. Southeast Journal of Tropical Medicine and Public Health 22, 623-630. Kaewpitoon, N., Kaewpitoon, S.J., Pengsaa, P. (2008). Opisthorchiasis in Thailand: review and current status. World Journal of Gastroenterology 14, 2297-2302. Kanchanapoom, T., Kasai, R., Yamasaki, K. (2002). Iridoid glucosides from Thunbergia laurifolia. Phytochemistry 60, 769-771. Keiser, J., Shu-Hua, X., Jian, X., Zhen-San, C., Odermatt, P., Tesana, S., Tanner, M., Utzinger, J. (2006). Effect of artesunate and artemether against Clonorchis sinensis and Opisthorchis viverrini in rodent models. International Journal of Antimicrobial Agents 28, 370-373. Keiser, J., Utzinger J. (2005). Emerging foodborne trematodiasis. Emerging Infectious Diseases 11, 1507-1514. Khamboonruang, C., Keawvichit, R., Wongworapat, K., Suwanrangsi, S., Hongpromyart, M. Sukhawat, K., Tonguthai, K., Lima dos Santos, C.A. (1997). Application of hazard analysis critical control point (HACCP) as a possible control measure for Opisthorchis viverrini infection in cultured carp (Puntius gonionotus). Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 28 29
(Supplement 1), 65-72. Khan, S.A., Davidson, B.R., Goldin, R., Pereira, S.P., Rosenberg, W.M., Taylor-Robinson, S.D., Thillainayagam, A.V., Thomas, H.C., Thursz, M.R., Wasan, H. (2002) Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut 51 (Supplement 6), 1–9. Laha, T., Pinlaor, P, Mulvenna, J., Sripa, B., Sripa, M., Smout, M.J., Gasser, R.B., Brindley, P.J., Loukas, A. (2007). Gene discovery for the carcinogenic human liver fluke, Opisthorchis viverrini. BMC Genomics 8, 189. Lim, J.H., Park, C.K. (2004). Pathology of cholangiocarcinoma. Abdominal Imaging 29, 540-547. Lovis, L., Mak, T.K., Phongluxa, K., Soukhathammavong, P.A., Vonghachack, Y., Keiser, J., Vounatsou, P., Tanner, M., Hatz, C., Utzinger, J., Odermatt, P., Akkhavong, K. (2012). Efficacy of praziquantel against Schistosoma mekongi and Opisthorchis viverrini: a randomized, single-blinded dose-comparison trial. PLoS Neglected Tropical Diseases 6, e1726. Lun, Z.R., Gasser, R.B., Lai, D.H., Li, A.X., Zhu, X.Q., Yu, X.B., Fang, Y.Y. (2005), Clonorchiasis: a key foodborne zoonosis in China. Lancet Infectious Diseases 5, 31-41. Mairiang, E., Elkins, D.B., Mairiang, P., Chaiyakum, J., Chamadol, N., Loapaiboon, V., Posri, S., Sithithaworn, P., Haswell-Elkins, M. (1992). Relationship between intensity of Opisthorchis viverrini infection and hepatobiliary disease detected by ultrasonography. Journal of Gastroenterology and Hepatology 7, 17-21. Mairiang, E., Haswell-Elkins, M.R., Mairiang, P., Sithithaworn, P., Elkins, D.B. (1993). Reversal of biliary tract abnormalities associated with Opisthorchis viverrini infection following praziquantel treatment. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 97, 194-197. Mairiang, E., Laha, T., Bethony, J.M., Thinkhamrop, B., Kaewkes, S., Sithithaworn, P., Tesana, S., Loukas, A., Brindley, P.J., Sripa, B. (2012). Ultrasonography assessment of hepatobiliary abnormalities in 3359 subjects with Opisthorchis viverrini infection in endemic areas of Thailand. Parasitology International 61, 208-211. Mairiang, E., Mairiang, P. (2003). Clinical manifestation of opisthorchiasis and treatment. Acta Tropica 88, 221-227. Mairiang, P., Bhudhisawasdi, V., Borirakchanyavat, V., Sitprija, V. (1990). Acute renal failure in obstructive jaundice in cholangiocarcinoma. Archives of Internal Medicine 150, 2357-2360. Malhi, H., Gores, G.J. (2006). Cholangiocarcinoma: modern advances in understanding a deadly old disease. Journal of Hepatology 45, 856-867. Markell, E.K. (1966). Laboratory findings in chronic clonorchiasis. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 15, 510-515. Mathers, C.D., Ezzati, M., Lopez, A.D. Measuring the burden of neglected tropical diseases: the global burden of disease framework. PLoS Neglected Tropical Diseases 1, e114. Mauras, N. (2009). Can growth hormone counteract the metabolic effects of steroids? Hormone
30
Research 72 (Supplement 1), 48-54. McKenney, B, Tola, P. (2004). Prahoc and food security: an assessment at the Dai fisheries. Cambodia Development Review 8, 6-8. McManus, D.P., Dalton, J.P. (2006). Vaccines against the zoonotic trematodes Schistosoma japonicum, Fasciola hepatica and Fasciola gigantica. Parasitology 133, S43-S61. Muller, R., Wakelin, D. (2002). Worms and human disease, 2
nd
edition, CABI publishing, Wallingford,
p. 43-44. Naegel, L.C.A. (1990) A review of public health problems associated with the integration of animal husbandry and aquaculture, with emphasis on Southeast Asia. Biological Wastes 31, 69-83. Narain, J.P., Dash, A.P., Parnell, B., Bhattacharya, S.K., Barua, S., Bhatia, R., Savioli, L. (2010). Elimination of neglected tropical diseases in the South-East Asia Region of the World Health Organization. Bulletin of the World Health Organization 88, 206-210. Nguyen, D.A., Parlow, A.F., Neville, M.C. (2001). Hormonal regulation of tight junction closure in the mouse mammary epithelium during the transition from pregnancy to lactation. Journal of Endocrinology 170, 347-356. Oonsivilai, R., Ferruzzi, M.G., Ningsanond, S. (2008). Antioxidant activity and cytotoxicity of Rang Chuet (Thunbergia laurifolia Lindl. (RC) extracts. Asian Journal of Food and Agro-Industry 1, 116-128. Parkin, D.M. (2006). The global health burden of infection-associated cancers in the year 2002. International Journal of Cancer 118, 3030-3044. Parkin, D.M., Ohshima, H., Srivatanakul, P., Vatanasapt, V. (1993). Cholangiocarcinoma: epidemiology, mechanisms of carcinogenesis and prevention. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention 2, 537-544. Parvathi, A., Umesha, K.R., Kumar, S., Sithithaworn, P., Karunasagar, I., Karunasagar, I. (2008). Development and evaluation of a polymerase chain reaction (PCR) assay for the detection of Opisthorchis viverrini in fish. Acta Tropica 107, 13-16. Peng, H.W., Chao, H.L., Fan, P.C. (1993). Imported Opisthorchis-viverrini and parasite infections from Thai labourers in Taiwan. Journal of Helminthology 67, 102-106. Pinlaor, P., Kaewpitoon, N., Laha, T., Sripa, B., Kaewkes, S., Morales, M.E., Mann, V.H., Parriott, S.K., Suttiprapa, S., Robinson, M.W., To, J., Dalton, J.P., Loukas A., Brindley, P.J. (2009). Cathepsin F cysteine protease of Opisthorchis viverrini. PLoS Neglected Tropical Diseases 3(3), e398. Pinlaor, S., Ma, N., Hiraku, Y., Yongvanit, P., Semba, R., Oikawa, S., Murata, M., Sripa, B., Sithithaworn, P., Kawanishi, S. (2004). Repeated infection with Opisthorchis viverrini induces accumulation of 8-nitroguanine and 8-oxo-7,8-dihydro-2'-deoxyguanine in the bile duct of hamsters via inducible nitric oxide synthase. Carcinogenesis 25, 1535-1542. Pinlaor, S., Prakobwong, S., Hiraku, Y., Kaeswamut, B., Dechakhamphu, S., Boonmars, T., Sithithaworn, P., Pinlaor, P., Ma, N., Yongvanit, P., Kawanishi, S. (2008). Oxidative and nitrative stress in Opisthorchis viverrini–infected hamsters: an indirect effect after praziquantel treatment. American 31
Journal of Tropical Medicine and Hygiene 78, 564-573. Poopyruchpong, N., Viyanant, V., Upatham, E.S., Srivatanakul, P. (1990) Diagnosis of opisthorchiasis by enzyme-linked immunosorbent assay using partially purified antigens. Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology 8, 27-31. Pozio, E., Armignacco, O., Ferri, F., Gomez Morales, M.A. (2013). Opisthorchis felineus, an emerging infection in Italy and its implication for the European Union. Acta Tropica 126, 54-62. Prasongwatana, J., Laummaunwai, P., Boonmars, T., Pinlaor, S. (2013). Viable metacercariae of Opisthorchis viverrini in northeastern Thai cyprinid fish dishes – as part of a rational program for control of O. viverrini-associated cholangiocarcinoma. Parasitology Research 112, 1323-1327. Pungpak, S., Sornmani, S., Suntharasamai, P., Vivatanasesth, P. (1989). Ultrasonographic study of the biliary system in opisthorchiasis patients after treatment with praziquantel. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 20, 157-162. Pungpark, S., Bunnag, D., Harinasuta, T. (1984). Albendazole in the treatment of opisthorchiasis and concomitant intestinal helminthic infections. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 15, 44-50. Riganti, M., Pungpak, S., Punpoowong, B., Bunnag, D., Harinasuta, T. (1989). Human pathology of Opisthorchis viverrini infection: a comparison of adults and children. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 20, 95-100. Riganti, M., Pungpak, S., Sachakul, V., Bunnag, D., Harinasuta, T. (1988). Opisthorchis viverrini eggs and adult flukes as nidus and composition of gallstones. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Hygiene 19, 633-636. Rim, H.J., Chai, J.Y., Min, D.Y., Cho, S.Y., Eom, K.S., Hong, S.J., Sohn, W.M., Yong, T.S., Deodato, G., Standgaard, H., Phommasack, B., Yun, S.H., Hoang, E.H. (2003). Prevalence of intestinal parasite infections on a national scale among primary schoolchildren in Laos. Parasitology Research 91, 267272. Ruangyuttikarn, W., Chattaviriya, P., Morkmek, N., Chuncharunee, S., Lertprasertsuke, N. (2013). Thunbergia laurifolia leaf extract mitigates cadmium toxicity in rats. ScienceAsia 39, 19-25. Ruela-de-Sousa, R.R. Fuhler, G.M., Blom, N., Ferreira, C.V., Aoyama, H., Peppelenbosch, M.P. (2010). Cytotoxicity of apigenin on leukemia cell lines: implications for prevention and therapy. Cell Death & Disease 1, 19. Sakolvaree, Y., Ybanez, L., Chaicumpa, W. (1997). Parasites elicited cross-reacting antibodies to Opisthorchis viverrini. Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology 15, 115-122. Satarug, S. Haswell-Elkins, M.R., Sithithaworn, P., Bartsch, H., Ohshima, H., Tsuda, M., Mairiang, P., Mairiang, E., Yongvanit, P., Esumi, H., Elkins, D.B. (1998). Relationships between the synthesis of Nnitrosodimethylamine and immune responses to chronic infection with the carcinogenic parasite, Opisthorchis viverrini, in men. Carcinogenesis 19, 485-491. Schiller, J.T. Castellsague, X., Villa, L.L., Hildesheim, A. (2008). An update of prophylactic human
32
papillomavirus L1 virus-like particle vaccine clinical trial results. Vaccine 26 (Supplement 10), 53-61. Schuster, R., Gregor, B., Heidrich, J., Nockler, K., Kyule, M., Wittstatt, U. (2003). A seroepidemiological survey on the occurence of opisthorchiid liver flukes in red foxes (Vulpes vulpes) in Berlin, Germany. Parasitology Research 90, 400-404. Schwartz, D.A. (1986). Cholangiocarcinoma associated with liver fluke infection – a preventable source of morbidity in Asian immigrants. American Journal of Gastroenterology 81, 76-79. Shaib, Y.H., El-Serag, H.B. (2004). The epidemiology of cholangiocarcinoma. Seminars in liver disease 24, 115-125. Shaib, Y.H., El-Serag, H.B., Davila, Y.A., Morgan, R., McGlynn, K.A. (2005). Risk factors of intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States: a case control study. Gastroenterology 128, 620-626. Shimalov, V.V., Shimalov, V.T. (2000). Helminth fauna of the wolf (Canis lupus Linnaeus,1758) in Belorussian Polesie. Parasitology Research 86, 163-164. Shimalov, V.V., Shimalov, V.T. (2001). Helminth fauna of the stoat (Mustela erminea Linneaus, 1758) and the weasel (M. nivalis Linnaeus, 1758) in Belorussian Polesie. Parasitology Research 87, 680681. Shin, H.R., Oh, J.K. Masuyer, E., Curado, M.P., Bouvard, V., Fang, Y.Y., Wiangnon, S., Sripa, B., Hong, S.T. (2010). Epidemiology of cholangiocarcinoma: An update focusing on risk factors. Cancer Science 101, 579-585. Shoemaker, B., Baird, I.G., Baird, M. (2001). The people and their river. A survey of riverbased livelihoods in the Xe Bang Fai River Basin in Central Lao PDR. Lao PDR/Canada Fund for Local Initiatives, Vientiane, Lao PDR, p. 9-36. Sirisinha, S., Chawengkirttikul, R, Haswell-Elkins, M.R., Elkins, D.B., Kaewkes, S., Sithithaworn, P. (1995). Evaluation of a monoclonal antibody-based enzyme-linked immunosorbent assay for the diagnosis of Opisthorchis viverrini infection in an endemic area. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 52, 521-524. Sirisinha, S., Chawengkirttikul, R., Sermswan, R., Amornpunt, S., Mongkolsuk, S., Panyim, S. (1991). Detection of Opisthorchis viverrini by monoclonal antibody-based ELISA and DNA hybridization. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 44, 140-145. Sirisinha, S., Sahassananda, D., Bunnag, D., Rim, H.J. (1990). Immunological analysis of Opisthorchis and Clonorchis antigens. Journal of Helminthology 64, 133-138. Sithithaworn, P., Andrews, R.H., De, N.V., Wongsaroj, T., Sinuon, M., Odermatt, P., Nawa, Y., Liang, S., Brindley, P.J., Sripa, B. (2012). The current status of opisthorchiasis and clonorchiasis in the Mekong Basin. Parasitology International 61, 10-16. Sithithaworn, P, Haswell-Elkins, M. (2003). Epidemiology of Opisthorchis viverrini. Acta Tropica 88, 187-194. Sithithaworn, P., Pipitgool, V., Srisawangwong, T., Elkins, D.B., Haswell-Elkins, M.R. (1997). Seasonal 33
variation of Opisthorchis viverrini infection in cyprinoid fish in north-east Thailand: implications for parasite control and food safety. WHO Bulletin OMS 75, 125-131. Sithithaworn, P., Tesana, S, Pipitgool, V, Kaewkes, S., Pairojkul, C., Sripa, B., Paupairoj, A, Sanpitak, P., Aranyanat, C. (1991a). Quantitative post-mortem study of Opisthorchis viverrini in man in northeast Thailand. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 85, 765-768. Sithithaworn, P., Tesana, S., Pipitgool, V., Kaewkes, S., Pairojkul, C., Sripa, B., Paupairoj, A., Thaiklar, K. (1991b). Relationship between faecal egg count and worm burden of Opisthorchis viverrini in human autopsy cases. Parasitology 102, 277-281 Sithithaworn, P., Yongvanit, P., Tesana, S., Pairojkul, C. (2007) Liver Flukes, In: Murrell, K.D., Fried, B. (Eds.), Food-Borne Parasitic Zoonoses: Fish and Plant-Borne Parasites. Springer, Berlin, p. 3-52. Smout, M.J., Laha, T., Mulvenna, J., Sripa, B., Suttiprapa, S., Jones, A., Brindley, P.J., Loukas, A. (2009). A granulin-like growth factor secreted by the carcinogenic liver fluke, Opisthorchis viverrini, promotes proliferation of host cells. PLoS Pathogens 5, e1000611. Smout, M.J., Mulvenna, J.P., Jones, M.K., Loukas, A. (2011b). Expression, refolding and purification of Ov-GRN-1, a granulin-like growth factor from the carcinogenic liver fluke, that causes proliferation of mammalian host cells. Protein Expression and Purification 79, 263-270. Smout, M.J., Sripa, R., Laha, T., Mulvenna, J., Gasser, R.B., Young, N.D., Bethony, J.M., Brindley, P.J., Loukas, A. (2011a). Infection with the carcinogenic human liver fluke, Opisthorchis viverrini. Molecular Biosystems 7, 1367-1375. Solana, R., Pawelec, G., Tarazona, R. (2006). Aging and innate immunity. Immunity 24, 491-494. Soukhathammavong, P., Odermatt, P., Sayasone, S., Vonghachack, Y., Vounatsou, P., Hatz, C., Akkhavong, K., Keiser, J. (2011) Efficacy and safety of mefloquine, artesunate, mefloquine-artesunate, tribendimidine, and praziquantel in patients with Opisthorchis viverrini: a randomised, exploratory, open-label, phase 2 trial. The Lancet Infectious Diseases 11, 110-118. Sripa, B. (2003). Pathobiology of opisthorchiasis: an update. Acta Tropica 88, 209-220. Sripa, B., Bethony J.M., Sithithaworn, P., Kaewkes, S., Mairiang, E., Loukas, A., Mulvenna, J., Laha, T.,
Hotez,
P.J.,
Brindley,
P.J.
(2011).
Opisthorchiasis
and
Opisthorchis-associated
cholangiocarcinoma in Thailand and Laos. Acta Tropica 120 (Supplement 1), 158-168. Sripa, B., Brindley, P.J., Mulvenna, J., Laha, T., Smout, M.J., Mairiang, E., Bethony, J.M., Loukas, A. (2012). The tumorigenic liver fluke Opisthorchis viverrini – multiple pathways to cancer. Trends in Parasitology 28, 395-407. Sripa, B., Kaewkes, S. (2000). Relationship between parasite-specific antibody responses and intensity of Opisthorchis viverrini infection in hamsters. Parasite Immunology 22, 139-145. Sripa, B., Kaewkes, S. (2002). Gall bladder and extrahepatic bile duct changes in Opisthorchis viverrini-infected hamsters. Acta Tropica 83, 29-36.
34
Sripa, B., Kaewkes, S., Sithithaworn, P., Mairiang, E., Laha, T., Smout, M., Pairojkul, C., Bhudhisawasdi, V., Tesana, S., Thinkamrop, B., Bethony, J.M., Loukas, A., Brindley, P.J. (2007) Liver fluke induces cholangiocarcinoma. PLoS Medicine 4(7), e201. Sripa, B., Kanla, P., Sinawat, P., Haswell-Elkins, M.R. (2004). Opisthorchiasis-associated biliary stones: Light and scanning electron microscopic study. World Journal of Gastroenterology 10, 33183321. Sripa, B., Mairiang, E., Thinkhamrop, B., Laha, T., Kaewkes, S., Sithithaworn, P., Tessana, S., Loukas, A., Brindley, P.J., Bethony, J.M. (2009). Advanced periductal fibrosis from infection with the carcinogenic human liver fluke Opisthorchis viverrini correlates with elevated levels of interleukin-6. Hepatology 50, 1273-1281. Sripa, B., Pairojkul, C. (2008). Cholangiocarcinoma: lessons from Thailand. Current Opinion in Gastroenterology 24, 349-356. Strandgaard, H., Johansen, M.V., Aagaard-Hansen, J., Petlueng, P., Ornbjerg, N. (2008). Local perceptions and practices in regard to opisthorchiasis in two villages in Lao PDR. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 39, 19-26. Suwannahitatorn, P., Klomjit, S., Naaglor, T., Rangsin, R., Leelayoova, S., Mungthin, M. (2013). A follow-up study of Opisthorchis viverrini infection after the iimplementation of control program in a rural community, central Thailand. Parasites & Vectors 6, 188. Tajiri, T., Yoshida, H., Mamada, Y., Taniai, N., Yokomuro, S., Mizuguchi, Y. (2008). Diagnosis and initial
management
of
cholangiocarcinoma
with
obstructive
jaundice.
World
Journal
of
Gastroenterology 14, 3000-3005. Taraschewski, H. (2006). Hosts and parasites as aliens. Journal of Helminthology 80, 99-128. Tran, M.H., Pearson, M.S., Bethony, J.M., Smyth, D.J., Jones, M.K., Duke, M., Don, T.A., McManus, D.P., Correa-Oliveira, R., Loukas, A. (2006). Tetraspanins on the surface of Schistosoma mansoni are protective antigens against schistosomiasis. Nature Medicine 12, 835-840. Ujiki, M.B., Ding, X.Z., Salabat, M.R., Bentrem, D.J., Golkar, R., Milam, B., Talamonti, M.S., Bell, R.H., Iwamura, T., Adrian, T.E. (2006). Apigenin inhibits pancreatic cancer cell proliferation trough G2/M cel cycle arrest. Molecular Cancer 29, 5-76. Upatham, E.S., Viyanant, V. (2003). Opisthorchis viverrini and opisthorchiasis: a historical review and future perspective. Acta Tropica 88, 171-176. Upatham, E.S., Viyanant, V., Brockelman, W.Y., Kurathong,S., Lee, P., Kraengraeng, R. (1988). Rate of re-infection by Opisthorchis viverrini in an endemic northeast Thai community after chemotherapy. International Journal for Parasitology 18, 643-649. Upatham, E.S., Viyanant, V., Kurathong, S., Rojborwonwitaya, J., Brockelman, W.Y., Ardsungnoen, S., Lee, P., Vajrasthira, S. (1984). Relationship between prevalence and intensity of Opisthorchis viverrini infection, and clinical symptoms and signs in a rural community in north-east Thailand. Bulletin of the World Health Organization 62, 451-461.
35
Viyanant, V., Brockelman W.Y., Lee, P., Ardsungnoen, S., Upatham, E.S. (1983). A comparison of a modified quick-Kato technique and the Stoll dilution method for field examination for Opisthorchis viverrini eggs. Journal of Helminthology 57, 91-195. Vondeling, A.M. Lobatto, S., Kortbeek, L.M., Naus, H., Dorigo-Zetsma, J.W. (2012). Fever, malaise and eosinophilia after consumption of raw fish in Italy: infection by a liver fluke (Opisthorchis felineus).Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 156, A3873. WHO. (1991). Basic laboratory methods in medical parasitology. World Health Organisation, Geneva, p.25-28. WHO. (1995). Control of Foodborne Trematode Infections. WHO Technical Report Series. World Health Organization, Geneva, p. 73, 85-86. WHO. (2004). Report of joint WHO/FAO workshop on foodborne trematode infections in Asia. WHO Regional Office for the Western Pacific, Ha Noi, Vietnam, p. 9-15. Wongratanacheewin, S., Bunnag, D., Vaeusorn, N., Sirisinha, S. (1988a). Characterization of humoral immune response in the serum and bile of patients with opisthorchiasis and its application in immunodiagnosis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 38, 356-362. Wongratanacheewin, S., Charupatana, C., Bunnag, D., Sirisinha, S. (1988b) Effect of praziquantel treatment on antibody levels and lymphoproliferative responses in patients with opisthorchiasis. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 19, 109-116. Wongratanacheewin, S., Pumidonming, W., Sermswan, R.W., Maleewong, W. (2001). Development of a PCR-based method for the detection of Opisthorchis viverrini in experimentally infected hamsters. Parasitology 122, 175-180. Wongratanacheewin, S., Sermswan, R.W., Sirisinha, S. (2003). Immunology and molecular biology of Opisthorchis viverrini infection. Acta Tropica 88, 195-207. Wonkchalee, O., Boonmars, T., Aromdee, C., Laummaunwai, P., Khunkitti, W., Vaeteewoottacharn, K., Sriraj P., Aukkanimart, R., Loilome, W., Chamgramol, Y., Pairojkul, C., Wu, Z., Yuasook, A., Sudsarn, P. (2012). Anti-inflammatory, antioxidant and hepatoprotective effects of Thunbergia laurifolia Linn. on experimental opisthorchiasis. Parasitology Research 111, 353-359. Woolf, A., Green, J., Levine, J.A., Estevez, E.G., Weatherly, N., Rosenberg, E., Frothingham, T. (1984). A clinical study of Laotian refugees infected with Clonorchis sinensis or Opisthorchis viverrini. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 33, 1279-1280. Yachimski, P., Pratt, D.S. (2008). Cholangiocarcinoma: natural history, treatment, and strategies for surveillance in high-risk patients. Journal of clinical Gastroenterology 42, 178-190. Yossepowitch, O., Gotesman, T., Assous, M., Marva, E., Zimlichman, R., Dan, M. (2004). Opisthorchiasis from imported raw fish. Emerging Infectious Diseases 10, 2122-2126. Young, N.D., Campbell, B.E., Hall, R.S., Jex, A.J., Cantacessi, C., Laha, T., Sohn, W.M., Sripa, B., Loukas, A., Brindley, P.J., Gasser, R.B. (2010). Unlocking the transcriptomes of two carcinogenic parasites, Clonorchis sinensis and Opisthorchis viverrini. PLoS Neglected Tropical Diseases 4(6), e716. 36
Ziegler, A.D., Andrews, R.H., Grundy-Warr, C., Sithithaworn, P., Petney, T.N. (2011). Fighting liver flukes with food safety education. Science 331, 282-283.
37
