UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012 - 2013
MASTOCYTOMA'S BIJ DE HOND
door
Claudia VERMEIR
Promotoren: Prof. Dr. Eric Cox Prof. Dr. Hilde De Rooster
Literatuurstudie in het kader van de masterproef © 2013 Claudia Vermeir
1
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
2
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012 - 2013
MASTOCYTOMA'S BIJ DE HOND
door
Claudia VERMEIR
Promotoren: Prof. Dr. Eric Cox Prof. Dr. Hilde De Rooster
Literatuurstudie in het kader van de masterproef © 2013 Claudia Vermeir
3
VOORWOORD Volgens Van Dale is een scriptie een wetenschappelijk opstel als onderdeel van een opleiding. Volgens mij is het echter veel meer dan dat. Het is een mogelijkheid om je te verdiepen in de schat van informatie die gepubliceerd is aangaande een boeiend onderwerp dat ook een meerwaarde kan geven aan jouw latere carrière als dierenarts. Dat boeiende onderwerp was voor mij onmiddellijk duidelijk: mastceltumoren! Mijn interesse in mastceltumoren is ontstaan toen Flap, onze beagle 2 jaar geleden gediagnosticeerd werd met een graad II mastceltumor. Sindsdien heeft dit onderwerp mij nooit meer losgelaten. Ik zou mijn promotoren Prof. Dr. Eric cox en Prof. Dr. Hilde De Rooster dan ook willen bedanken omdat ze mij de kans hebben gegeven me te verdiepen in dit ongelooflijk interessante onderwerp. Zonder hun advies en opbouwende commentaar zou ik deze masterproef namelijk nooit tot een - hopelijk - goed einde kunnen gebracht hebben. Verder gaat mijn dank ook uit naar mijn ouders voor de onvoorwaardelijke steun en aanmoediging en naar mijn broer voor het oplossen van al mijn technische computerproblemen. Dankzij hen verdwijnen momenten dat ik het allemaal even niet meer zie zitten als sneeuw voor de zon. Ook mijn student-collega Koen wil ik bedanken voor het nalezen van deze literatuurstudie. Als laatste, maar daarom zeker niet minder belangrijk, wil ik dierenarts Wivine Bogaert en haar assistente Katrijn Vanroose bedanken om mij elke zaterdag opnieuw de charmes van het dierenarts zijn te tonen. Zij zijn mijn drijfveer om te knokken voor wat ik wil bereiken: een goede dierenarts worden!
4
INHOUDSOPGAVE VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1 INLEIDING ............................................................................................................................................... 2 LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 4 1.MASTCELLEN .................................................................................................................................. 4 1.1 Morfologie en functie in normale omstandigheden ................................................................... 4 1.2 Histologische gevolgen van tumorale ontaarding ..................................................................... 6 1.3 Klinische gevolgen van tumorale ontaarding............................................................................. 7 2. OORZAKEN VAN TUMORALE ONTAARDING .............................................................................. 9 2.1 Inflammatie ................................................................................................................................ 9 2.2 Virale infectie ............................................................................................................................. 9 2.3 Genetische invloed .................................................................................................................... 9 2.4 Tyrosine kinase en tyrosine kinase B ........................................................................................ 9 3.DIAGNOSE ..................................................................................................................................... 10 3.1 Cytologie .................................................................................................................................. 10 3.2 Histologie ................................................................................................................................. 11 4. STAGERING ................................................................................................................................. 15 4.1 Klinische stagering .................................................................................................................. 15 4.2 Cytologie .................................................................................................................................. 16 4.3 Beeldvorming ........................................................................................................................... 17 4.4 Complete bloedceltelling ......................................................................................................... 17 4.5 Andere prognostische factoren ............................................................................................... 17 5. BEHANDELING ............................................................................................................................. 19 5.1 Chirurgie .................................................................................................................................. 19 5.2 Radiotherapie .......................................................................................................................... 21 5.3 Chemotherapie ........................................................................................................................ 22 5.4 Tyrosine kinase receptor inhibitoren ....................................................................................... 25 5.5 Minder vaak gebruikte therapieën ........................................................................................... 27 5.5 Symptomatische behandeling ................................................................................................. 29 BESPREKING ....................................................................................................................................... 31 REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 33
5
SAMENVATTING Mastocytoma's of mastceltumoren komen aan een hoge prevalentie voor bij de hond. Normale mastcellen worden aangetrokken naar de weefsels met behulp van o.a. chemokine receptoren. Na groei en ontwikkeling is activatie mogelijk door binding met een antistof. Belangrijke factoren in de tumorale ontwikkeling van mastcellen zijn mutaties in c-kit, activatie van AKT en erfelijke predispositie. Mutatie van het c-kit gen zorgen ervoor dat activatie van de tyrosine kinase receptor (KIT) mogelijk is in afwezigheid van de normaal noodzakelijke stam cel factor (SCF). Diagnose gebeurt op basis van cytologie en histologische gradering. Aankleuringspatronen van KIT, Ki-67 expressie, "proliferating cell nuclear antigen" (PCNA), tumor suppresor eiwit p53 en "argyrophilic nucleolar staining organizing regions" (AgNOR's) geven bijkomende informatie aangaande de prognose. Eventuele metastasen worden in rekening gebracht bij het bepalen van de prognose via de stagering. Op basis van het stageringsysteem van de "World Health Organisation" wordt aan elke tumor een klinische stage toegekend. Beeldvorming, cytologie van de milt en het beenmerg, onderzoek van de buffy coat, hematologie,... zijn ook informatief in deze stagering. Chirurgie is de eerste keuze-therapie bij dermale mastceltumoren waarbij wijde excisie mogelijk is. Bij onvolledige excisie van de marges kan het worden gecombineerd met radiotherapie. Bij metastasen of slecht gedifferentieerde mastceltumoren wordt chemotherapie aangeraden, met als belangrijkste protocol vinblastine en prednisone. Recent ontwikkelde Tyrosine kinase inhibitoren zijn voornamelijk werkzaam op mastceltumoren met mutaties ter hoogte van het c-kit gen. Verder zijn er goede resultaten bekomen met interleukine-2 (IL-2) injectie, elektrochemotherapie, fotodynamische therapie, cryochirurgie, immunotherapie en hyperthermie. Antihistaminica en sucralfaat zijn aangewezen om lokale en systemische effecten ten gevolge van degranulatie te voorkomen. Sleutelwoorden: hond - mastceltumor - mastocytoma - oncologie - chirurgie
1
INLEIDING Mastceltumoren of mastocytomen zijn een vaak voorkomende problematiek bij gezelschapsdieren en bijzondere zoogdieren zoals de fret (Moulton, 1961; Kelleher, 2002). Bij de hond vertegenwoordigen ze 7 tot 21% van de huidtumoren (London en Seguin, 2003; Gieger et al., 2005; Blackwood et al., 2012). Deze maligne massa's worden meestal gezien als solitaire massa's ter hoogte van de dermis en subcutis, maar in principe kunnen ze overal in het lichaam voorkomen (Moulton, 1961; London en Seguin, 2003; Blackwood et al., 2012). Mastceltumoren komen bij de hond verspreid over het lichaamsoppervlak voor met als meest voorkomende regio's, in volgorde van belangrijkheid: de romp, de perineale regio, de extremiteiten, de kop en de nek (Simpson et al., 2004; Dobson en Lascelles, 2010). Voor maanden tot jaren kunnen ze stabiel blijven, om dan plots om nog onbekende reden over te gaan tot een snelle groei (Moulton, 1961). De meest voorkomende huidvorm is een goed omschreven, vaak onbehaarde, stevige verhevenheid met een diameter van 1 tot 10 cm (Macy en MacEwen, 1989). Erytheem en ulceraties komen voor, vaak gepaard met een verhaal van jeuk. Een tweede, minder voorkomende vorm ter hoogte van de dermis is een onscherp afgelijnde massa met een zachte consistentie en een normale beharing (Macy en MacEwen, 1989). Hierbij komen geen erytheem of ulceraties voor. Beide vormen kunnen samen bij een patiënt voorkomen. De neoplastische mastcellen geven niet alleen aanleiding tot verhevenheden cutaan of subcutaan (Macy en MacEwen, 1989; Gieger et al., 2005). Lokale vrijstelling van hun mediatoren kan immers erytheem, ulceraties, jeuk, inflammatie en vertraagde wondheling veroorzaken terwijl gastro-intestinale problemen kunnen opduiken na systemische vrijstelling van hun mediatoren. Een zeer typisch klinisch beeld is het teken van Darier: ontstaan van oedeem en erytheem bij manipulatie (Macy en MacEwen, 1989; Skrabs, 2002; Gieger et al., 2005). Van de honden die in de praktijk gepresenteerd worden met mastceltumoren heeft het merendeel een solitaire massa terwijl 5 tot 14% multipele massa's vertonen (Simpson et al., 2004). In 10 tot 20% van de patiënten metastaseren mastceltumoren naar extracutane plaatsen via de lymfe en het bloed. Net zoals de regionale lymfeknopen blijven de milt, de lever en het beenmerg, maar ook de conjunctiva, de mucosa van de nasopharynx, larynx of mondholte, het gastro-intestinaal stelsel en het urinair stelsel niet gespaard (Moulton,1961). Metastasen zouden enkel voorkomen bij agressieve, slecht gedifferentieerde mastceltumoren. Ze zijn multiple, snel groeiend en hebben vaak een geülcereerd aspect. Deze metastasen maken de prognose veel gereserveerder. Een zelden voorkomende vorm, die vaker wordt gezien in associatie met grote huidtumoren of orgaanlokalisaties is de systemische mastocytosis of mastcel-leukemie (Macy en MacEwen, 1989). Een belangrijk punt is wel dat ongeveer 44% van de honden na een behandeling voor een eerdere mastceltumor vroeger of later in hun verdere leven opnieuw mastceltumoren zal ontwikkelen. Het opnieuw optreden van de tumoren is niet enkel te wijten aan recidieven of metastasen maar kan ook te wijten zijn aan een volledig nieuw ontwikkelde mastceltumor. Verdere opvolging van patiënten blijft dus belangrijk (Dobson en Lascelles, 2010). Bepaalde rassen zoals de boxer, de bulldog, terriërs, de labrador retriever, de golden retriever, de shar-pei, de beagle, ... zijn gepredisponeerd, wat kan wijzen op een erfelijke belasting (Macy en MacEwen, 1989; Gieger et al., 2005; Dobson en Lascelles, 2010). De gemiddelde leeftijd waarop patiënten aangeboden worden is 8,5 jaar. Hoewel een mastceltumor op elke leeftijd kan optreden zijn mastceltumoren minder voorkomend onder de leeftijd van 4 jaar (Dobson en Lascelles, 2010). Er is geen geslachtspredipositie beschreven bij de hond (Moulton, 1961).
2
Wat aan de basis ligt van de tumorale ontaarding van mastcellen is nog niet geweten, evenmin als de reden waarom het juist op de ene plaats tot een tumor komt en niet ergens totaal anders. Er is geen correlatie tussen het aantal mastcellen dat onder normale omstandigheden in bepaalde weefsels voorkomt en de prevalentie van mastceltumoren in die weefsels (Withrow en MacEwen, 1989). Zo ontwikkelen mastceltumoren zich zelden in de longen of in de gasto-intestinale tractus, hoewel er grote aantallen mastcellen in deze weefsels voorkomen. Als risicofactor wordt in de literatuur een chronische inflammatie vooropgesteld (McCaw, 2010). Ook de tussenkomst van een virale infectie wordt gesuggereerd, aangezien in experimenten van Lombard en Moloney (1959) overdracht van mastceltumoren via tumorcel-weefsels of cel-vrije extracten mogelijk was. Uit recentere studies is gebleken dat een mutatie van het c-kit gen een activatie van KIT in de afwezigheid van stam cel factor (SCF) mogelijk maakt (London et al., 1999; Rodriguez et al., 2012). Mutaties in c-kit zouden op die manier de ontwikkeling tot neoplastische mastcellen kunnen bevorderen. Mastceltumoren worden soms wel 'de grote imitators' genoemd (Dobson en Lascelles, 2010). Ze zijn dus, op basis van het klinische uitzicht, vaak zeer moeilijk van vele andere benigne en maligne massa's te onderscheiden. Om tot een definitieve diagnose te komen zijn dan ook bijkomende onderzoeken zoals cytologisch onderzoek, buffy coat uitstrijkje, beeldvorming of biopsie nodig . Een ideaal behandelingsprotocol voor mastceltumoren bestaat tot op de dag van vandaag nog niet, maar chirurgische excisie, al dan niet gevolgd door bestraling en / of gevolgd of voorafgegaan door chemotherapie is nog steeds de eerste-keuze-aanpak (Mullins et al.,2006). Doordat mastceltumoren aan zo een hoge prevalentie voorkomen bij de hond wordt er voortdurend gezocht naar betere behandelingsmethoden voor mastceltumor-patiënten. Deze worden echter belemmerd door het nog onvolledig verstaan van zowel de factoren die de proliferatie van normale mastcellen regelen als de factoren die verantwoordelijk zijn voor tumorale omvorming van die mastcellen en die de proliferatie van maligne mastcellen regelen (London,1996). Daarom worden in deze
literatuurstudie
de
op
dit
moment
gekende
pathogenese,
diagnosemethoden
en
behandelingsopties gedetailleerd besproken.
3
LITERATUURSTUDIE 1.MASTCELLEN Mastcellen werden voor het eerst beschreven door Paul Ehrlich (1877). Hij noemde deze cellen "Mastzellen", wat in het Nederlands mestcellen betekent, omdat hij dacht dat de intracellulaire granules gefagocyteerd materiaal of nutriënten zouden bevatten. 1.1 Morfologie en functie in normale omstandigheden Mastcellen zijn leukocyten afkomstig uit het beenmerg. Ze zijn het best gekend voor hun hoofdrol in een allergische reactie, maar zijn ook betrokken in de bescherming van interne oppervlakten van het lichaam tegenover pathogenen en in de reactie tegen parasieten (Murphy et al., 2008). Als antwoord op signalen van het immuunsysteem stellen ze onmiddellijk of vertraagd ontstekingsmediatoren vrij (Stone et al., 2010). Zo vind men hoge concentraties mastcellen ter hoogte van het gevasculariseerde bindweefsel onder epitheliale oppervlakten zoals de submucosa van het gastro-inestinale en respiratoire stelsel en de dermis (Murphy et al., 2008; Stone et al., 2010). Morfologisch kunnen mastcellen omschreven worden als eivormige tot onregelmatige cellen met een diameter tussen 8 en 20 µm, een ronde tot ovale kern en cytoplasma dat talrijke secretorische granules bevat die metachromatisch kleuren met thiazine kleurstoffen zoals toluidine blauw. Op hun plasmamembraan komen de receptor voor stamcelfactor (SCF) tyrosine kinase (KIT, ook CD117 genaamd), Fc epsilon-receptor I (FcεRI) en andere oppervlaktereceptoren zoals Fc gamma-receptor IIa (FcγRIIa), β2-adrenerge receptor, adenosine receptor, prostaglandine E2-receptor (PGE2receptor), interleukine 3-receptor (IL-3R), interleukine 4-receptor (IL-4R), interleukine 9-receptor (IL9R),... tot expressie (Gilfillan en Rivera, 2009; Stone et al., 2010) (Tabel 1). De precursoren van mastcellen zijn niet goed gekend. Ze stammen af van de hematopoëtische stamcellen, komen in de bloedbaan terecht als immature mastcellen en migreren met behulp van o.a. chemokine receptoren naar weefsels die in direct contact komen met vreemde antigenen. Daar voltrekt de maturatie zich tot weefselmastcellen. Groei en ontwikkeling van mastcellen worden beïnvloed door SCF, IL-3, IL-4, IL-6 en IL-9 (Murphy et al., 2008; Stone et al., 2010; London en Seguin, 2003). De functionele capaciteiten die ze vervolgens ontwikkelen worden bepaald door het weefselmilieu, waarin de lokale cytokines waarschijnlijk een belangrijke rol spelen (London en Seguin, 2003). Activatie van mature mastcellen wordt veroorzaakt door binding van een antistof (immunoglobuline
E, IgE) gekoppeld aan een pathogeen op Fcε-RI. Fcε-RI die voorkomt op het
celoppervlak van mastcellen heeft, net als bij basofielen en geactiveerde eosinofielen, een grote affiniteit voor monomere IgE antistoffen. Deze receptor bindt dus ook alleenstaande antistoffen. Bijgevolg is een groot deel van de totale IgE-concentratie gebonden aan Fcε-Receptoren op mastcellen en basofielen. Enkel de binding met antistoffen volstaat echter niet voor activatie van de mastcellen, cross-linking door multivalente antigenen is nodig (Murphy et al., 2008; Stone et al., 2010). Er ontstaat een verhoging van de densiteit van Fcε-RI op het oppervlak van mastcellen bij een gestegen IgE concentratie en in aanwezigheid van IL-4. Door de cross-linking van de Fcε-RI onstaat een fosforylatie van hun immunoreceptor "tyrosine based activation motif"-zones (ITAM-zones) door tyrosine-proteïn kinase Lyn (Rivera et al., 2008; Gilfillan en Rivera, 2009).
4
Tabel 1: Receptoren geëxpresseerd op humane mastcellen. (Molderings, 2010) Receptor Adenosine receptoren A2A, A2B, A3
Endogene ligand Adenosine
β2-Adrenoceptor
Adrenaline
C3a receptor C5a receptor Cannabinoid CB2 receptor CD47 (=integringeassocieerd proteïne, IAP) CD200 receptor CD300a receptor Chemokine receptoren CXCR1-4, CX3CR1 CCR1,3-5 Cysteinyl-Leukotriëne receptoren 1 and 2 Oestrogeenreceptor FcαR (CD89) FcεRI FcγRI FcγRIIA FcγRIIB FcγRIII GPR34 GPR92 Histamine receptoren H1,H2
H4 5-HT1A Kit-receptor tyrosin kinase (CD117) LPA1 , LPA3 Leptin receptor
C3a C5a 2-Arachidonoyl-glycerol, anandamide Integrines
MRGX2
Somatostatine, platelet factor-4, Substance P ?
Myeloid-geassocieerde Ig-like receptor 1 Neurokinin receptoren NK1R, NK2R, NK3R VPAC2 Nicotinic receptor OX40
acetylcholine
Protease geactiveerde receptoren PAR1-4 Perifere
Mastcelrespons Degranulatie (bij lage concentratie agonist);
inhibitie of FcεRI-gemedieerde degranulatie en chemotaxis
(bij hoge concentratie agonist); stimulatie van inflammatoire processen; promotie van angiogenese door een paracrien mechanisme Inhibitie van FcεRI-gemedieerde degranulatie en cytokineproductie Degranulatie, chemotaxis; chemokine secretie Degranulatie, chemotaxis Suppressie van mastcelactiviteit Inductie van histamine secretie
CD200 (OX2) Eosinofiel granule proteïnen Chemokines
Inhibitorische invloed op mastcel activiteit Inhibitie van mastcelactiviteit Migratie van mastcellen; degranulatieonafhankelijke vrijstelling van cytokines
Leukotriënen
Inductie van cytokine-productie and proliferatie
Oestrogenen IgA IgE IgG IgG IgG
Verhoogde vrijstelling mediatoren Noch niet definitief bepaald. Degranulatie Stimulatie van mastcelactiviteit Stimulatie van mastcelactiviteit Inhibitie van mastcelactiviteit Noch niet definitief bepaald Verhoogde mastceldegranulatie Inductie van cytokineproductie en -vrijstelling
Lysofofatidylserine Lysofosfatidilzuur Histamine
Serotonine Stamcelfactor Lysofosfatidilzuur Leptine
Substance P, vasoactief intestinaal peptide, zenuwgroeifactor, calcitoningenegerelateerd peptide Acetylcholine OX40-ligand Serine proteasen
(e.g. trypsin, tryptase) ?
Mastcelactivatie Inhibitie van mastcelactiviteit Mast cel adhesie; chemotaxis Mastcel activatie Verhoogde ontwikkeling; chemokinesecretie Autocriene/paracriene immunomodulatorische effecten Degranulatie Inhibitie van mastcelactiviteit en release mediatioren Activatie van mastceldegranulatie chemokineproductie
van en
Potentialiseerd anafylactische reactie (?) Regulatorische T-cel-gemedieerde suppressie van mastcelactiviteit Activatie van mastcellen en vrijstelling van mediatoren (histamine). Inhibitie van vrijstelling van mediatoren
5
benzodiazepine receptor Progesteronreceptor Prostglandine E receptoren EP2 EP3 EP4 Purinoceptoren
P2Y1 , P2Y12 , P2Y13 P2Y2
P2Y11 S1P1, S1P2 , S1P5 Toll-like receptoren TLR1-9 Urokinase receptor Vitamine D receptor
Progesteron Prostaglandine E
ADP ATP, UTP ATP
Inhibitie van vrijstelling van mediatoren
Inhibitie van FcεRI-gemedieerde eicosanoid productie en vrijstelling van mediatoren
Activatie van mastcellen Calciuminflux; eicosanoïde- en cytokine-productie; exocytose
S1P Bacteriële producten
Degranulatie, chemotaxis Inductie van cytokine-productie
Urokinase Vitamine D
Migratie Mastcelontwikkeling en -functie
Activatie van de mastcel door IgE veroorzaakt zowel vrijstelling van voorgevormde ontstekingsmediatoren die zijn opgestapeld in de secretorische granules (Tabel 2) zoals histamine, proteasen, cytokines (TNFα), proteoglyganen alsook secretie van nieuw gesynthetiseerde mediatoren waaronder prostaglandine D2, leukotriëne B4 en LTC4. Daarbovenop synthetiseren en secreteren geactiveerde mastcellen ook pro-inflammatoire cytokines, waardoor ze kunnen beschouwd worden als 'front-line' beschermers van het lichaam tegenover pathogenen die het lichaam binnendringen langs epitheliale barrières. Mastcellen spelen een cruciale rol in de aangeboren immuunrespons, en zijn geassocieerd met allergische reacties. Deze mediatoren leiden namelijk tot overgevoeligheidsreacties of systemische overgevoeligheid (anafylactische shock) door onder andere het verhogen van de bloedvatpermeabiliteit, vasodilatatie, spasmen van de gladde spieren, jeuk en activatie van eosinofielen en neutrofielen. Minuten tot uren na deze degranulatie is er een influx van leukocyten, macrofagen, eosinofielen en effector-lymfocyten die een uitgebreidere inflammatoire respons veroorzaken (London en Seguin, 2003; Murphy et al., 2008; Hsu en Boyce, 2009). 1.2 Histologische gevolgen van tumorale ontaarding Neoplasie van mastcellen uit zich bij de hond als een diffuse infiltratie van het dermale bindweefsel met massa's bestaand uit mastcellen en eosinofiele polymorfen in wisselende hoeveelheden. Tumorale mastcellen zijn herkenbaar door een verminderde celdifferentiatie, een verhoogde mitose index, reactie van het stroma en het optreden van metastasen. Ze zijn nooit omkapseld, maar traaggroeiende mastcellen zijn meer gedifferentieerd dan snelgroeiende (Bostock en Owen, 1975). Volgens het courant gebruikte gradatiesysteem beschreven door Patnaik et al. (1984) worden mastceltumoren ingedeeld in 3 klassen (graad I,II en III) op basis van hun histomorfologische kenmerken. Graad I is het meest benigne (zie verder: prognose, 4.2 histopathologische gradering).
6
Tabel 2: Voorgevormde ontstekingsmediatoren, opgestapeld in de secretorische granules van mastcellen en vrijgesteld bij activatie (Murphy et al., 2008). Type Biogeen amine
Mediator Histamine
Belangrijkste functies Vasopermeabiliteit; vasodilatatie; contractie van de gladde spieren; Maagzuursecretie; jeuk door acties van endotheliale cellen, gladde spieren en zenuwuiteinden Neutrale proteasen Tryptase Breekt fibrinogeen af; rekruteert neutrofielen via inductie van IL-8; stimuleert angiogenese en proliferatie van fibroblasten en epitheelcellen; knipt complementfactoen C3 en C3a; degradeert VIP* en CGRP*; "Kallikreïne-like" activiteit Chymase Zet angiotensine om in angiotensine II; breekt extracellulaire matrix af; werkt in op het endotheline en lipoproteïne metabolisme; activeert matrix metalloproteïnasen; stimuleert angiogenese; degradeert C3a, VIP, substance P, SCF*, procollageen en verschillende cytokines; stimuleert bronchiale mucussecretie; rekruteert monocyten en neutrofielen Carboxypeptidase "Carboxypeptidase-A-like" activiteit; werkt samen met andere proteasen; kan beschermen tegen gifstoffen Zure hydrolasen β-hexosaminidase Knipt β-gelinkte hexosamines van complexe carbohydraten en glycoroteïnen β-glucuronidase Verwijdert β-gelinkte glucuronzuur of galactose van complexe β-D-galactosidase carbohydraatketens Arylsulfatase Hydrolyseert sulfaatesters Proteoglycanen Heparine Anticoagulans, nodig voor granulestockage en substraat specificiteit van proteasen en histamine Chondroïtine sulfaat Ongekend, waarschijnlijk stockage van proteasen Voorgevormd TNF-α Rekruteert leukocyten; heeft een effect op de functie van cytokine dendritische cellen en van lymfocyten * VIP: vasoactive intestinal peptide; CGRP: calcitonin gene-related peptide; SCF: stem cell factor
1.3 Klinische gevolgen van tumorale ontaarding 1.3.1 Lokale effecten Vaak worden patiënten aangeboden voor een huidmassa, zonder verdere klachten (London en Seguin, 2003). De meeste mastceltumoren worden teruggevonden in de huid of het subcutane weefsel, maar ze kunnen ook voorkomen als primaire tumoren in de darmen, de lever of de milt (London en Seguin, 2003). In ongeveer 11 tot 14% van de gevallen hebben we te maken met multipele cutane mastceltumoren (Mullins et al., 2006). Extracutane tumoren zonder betrokkenheid van de huid komen slechts zeer zelden voor (Macy en MacEwen, 1989). Vaak zien mastceltumoren eruit als massa's met een dunnere beharing of zelfs helemaal haarloze massa's. Toch kunnen ze ook lijken op en aanvoelen als een lipoma. Wisselingen in grootte wordt toegeschreven aan histamine-vrijstelling. Peritumoraal oedeem, kneuzing en erytheem komen vaak voor bij grote, slecht gedifferentieerde tumoren en worden eveneens veroorzaakt door aanwezigheid van histamine (Gieger et al., 2005). Wrijven en krabben ter hoogte van deze huidmassa's werkt dit oedeem, erytheem, ... in de hand. Dit symptomenbeeld wordt ook wel het teken van Darier genoemd, wat pathognomonisch is voor een mastceltumor (Macy en MacEwen, 1989; Skrabs, 2002). Lokale effecten van proteolytische enzymes en vasoactieve amines, die worden vrijgesteld door de mastceltumor, leiden tot een vertraagde wondheling op de plaats van verwijdering. Uit testen bij muizen is ook gebleken dat histamine, die bij degranulatie wordt vrijgesteld uit de mastcellen, bindt op H1- en H2-receptoren van macrofagen. Dit resulteert in de vrijstelling van een fibroblast-suppressor factor die de bindweefselvorming en bijgevolg de wondheling vertraagt (Kenyon et al., 1983; Macy en
7
MacEwen, 1989). Indien dit ook het geval is bij honden, zouden H1- en H2-antagonisten de wondheling helpen bevorderen na chirurgische verwijdering van een mastceltumor (O'Keefe, 1990). Door de vrijstelling van heparine ontstaan verlengde stollingstijden. Dit komt tot uiting tijdens chirurgie als een gelokaliseerde bloeding die niet gemakkelijk onder controle te krijgen is en tijdens het nemen van een naaldaspiraat als een hogere neiging om te bloeden waardoor op cytologisch onderzoek vaak contaminatie met rode bloedcellen optreedt (O'Keefe, 1990; Withney en Berent, 2010). Postoperatieve hemorragie kan behandeld worden met drukverbanden en bij verlengde bloeding wordt het gebruik van protamine sulfaat aangeraden (O'Keefe, 1990). 1.3.2 Metastasen en mastocytose Wijde metastasen zijn mogelijk. Hierbij vindt vaak invasie van de regionale lymfeknopen, milt, lever en nier plaats, in tegenstelling tot vele andere tumoren waar metastasen eerst teruggevonden worden in de longen (Howard et al., 1969; Dobson en Lascelles, 2010). Bij metastasen naar de viscerale organen kunnen milt, lever, darmen, maag en / of abdominale lymfeknopen betrokken zijn. Vaak komen tumoren voor ter hoogte van de dunne darm. Symptomen zijn dan braken, diarree en melena (Takahashi et al., 2000). Mastceltumoren die voorkomen in het perifere bloed ten gevolge van uitzaaiing met al dan niet betrokkenheid van het beenmerg hebben een zeer gereserveerde prognose (Takahashi et al., 2000; Marconato, 2008). Mastcel leukemie of mastocytose is ook beschreven bij de hond. Neoplastische mastcellen in de circulatie kunnen wijzen op systemische of viscerale uitzaaiingen van een cutane mastceltumor, maar kunnen ook op zichzelf, zonder huidtumor of betrokkenheid van perifere weefsels voorkomen (Takahashi et al., 2000; De Bosschere en Deloose, 2008; Dobson en Lascelles, 2010). Aangezien mastcellen afstammen van myeloide stamcellen kan mastcel leukemie als een myeloproliferatieve aandoening worden bekeken (Murphy et al., 2008). Het beenmerg is dus vaak betrokken bij mastocytemie, maar dit is lang niet altijd zo. De aanwezigheid van neoplastische mastcellen in de circulatie kan wijzen op systemische of viscerale uitzaaiingen (Takahashi et al., 2000). De pathogenese van mastocytose is nog voor het grootste deel ongekend (London et al., 1999). 1.3.3 Systemische effecten Bij de degranulatie wordt o.a. histamine en heparine vrijgesteld in de circulatie. Een verhoogde systemische histamineconcentratie geeft via histamine-receptoren aanleiding tot stimulatie van de maagmotiliteit en de zuursecretie in de pariëtale cellen van de maag. Daarnaast veroorzaakt histamine een dilatatie van de maagvenules en -capillairen en zorgt voor een verhoogde endotheliale permeabiliteit. Dit kan leiden tot thrombose en ischemische necrose van de maagmucosa (Howard et al., 1969; Macy en MacEwen, 1989; O'Keefe, 1990). Het globale effect van histamine is dus een beschadiging van de maagmucosa. Deze irriterende werking wordt geblokkeerd door heparine dat, zoals eerder vermeld ook bij degranulatie vrijkomt (Howard et al., 1969; Macy en MacEwen, 1989). Ongedifferentieerde en immature mastcellen, zoals ze in een mastceltumor voorkomen, bevatten echter meer histamine en 25 keer minder heparine dan gedifferentieerde mastcellen. Dit verklaart de sterke correlatie tussen mastceltumoren en gastro-intestinale ulceratie (Macy en MacEwen, 1989). Deze gasto-intestinale ulcers kunnen subklinisch zijn, maar ze kunnen ook anorexie, braken, diarree, melena en anemie veroorzaken. In zeldzame gevallen leidt de ulceratie tot een perforatie. Symptomen van peritonitis zijn dan zichtbaar (O'Keefe, 1990). Degranulatie van volumineuze mastcellen veroorzaakt een snelle en massale vrijstelling van vasoactieve amines zoals histamine uit de cytoplasmagranules. Dit kan resulteren in hypotensie en zelfs aanleiding geven tot shock symptomen (Howard et al., 1969).
8
2. OORZAKEN VAN TUMORALE ONTAARDING 2.1 Inflammatie Er is in de literatuur geen vermelding van een oorzakelijk verband tussen inflammatie en de ontwikkeling van een mastceltumor. Wel is bekend dat een chronische inflammatie, zoals bij tumorontwikkeling,
proliferatie
van
weefselmastcellen
en
aantrekking
van
circulerende
mastcelprecursoren stimuleert. Infiltratie in de tumor is gemedieerd door SCF van het tumorweefsel en de KIT receptoren van mastcellen. Immuuncellen, zoals mastcellen, gaan samen met de stromale cellen en de tumorale cellen van het neoplastisch proces via de vrijstelling van pro-angiogenetische factoren endotheelcel proliferatie en vorming van nieuwe bloedvaten stimuleren. Er is zowel een stimulerende invloed van mastcellen op tumorontwikkeling beschreven, via de onderdrukking van antitumorale responsen, als een onderdrukkende invloed, door de recrutering van andere inflammatoire cellen (Ribatti en Crivellato, 2012). 2.2 Virale infectie Een virale etiologie werd gesuggereerd door enkele studies aangezien er zowel overdracht mogelijk was van mastceltumoren via tumorcel-weefsels als door celvrije extracten. Er is echter geen epidemiologisch bewijs voor deze horizontale transmissie (Lombard en Moloney, 1959; Bostock en Owen, 1975; Macy en MacEwen, 1989). Bij uitgebreid onderzoek van mastceltumoren zijn er geen virussen of virusachtige partikels teruggevonden (Madewell en Theilen, 1987). Op dit moment is er dus geen bewijs dat een virale aandoening aan de basis zou kunnen liggen van mastceltumoren (London et al., 1999). 2.3 Genetische invloed De predispositie van sommige hondenrassen impliceert een eventuele genetische basis. Dit vermoeden wordt versterkt door het voorkomen van sterk gelijke tandemduplicaties in het juxtamembraan domein van c-kit die mastceltumoren bij de hond veroorzaken en in flt3 bij de mens die acute myeloïde leukemie veroorzaken. Dit zou namelijk een genetische instabiliteit in deze specifieke regio van deze genen kunnen aangeven (London et al., 1999). 2.4 Tyrosine kinase en tyrosine kinase B De tyrosine kinase membraanreceptor KIT komt voor op mastcellen, hematopoëtische stamcellen, melanocyten, embryonale cellen en gastro-intestinale pacemakercellen. Het protooncogen c-kit codeert voor KIT. Binding tussen KIT en SCF (een groeifactor) zorgt voor aan activatie van KIT via fosforylatie. Hierdoor worden deze signalen naar intracellulair doorgegeven met als resultaat het bevorderen van overleving, cellulaire groei, proliferatie, differentiatie, chemotaxis en secretie-activiteit. Zo wordt de ontwikkeling van mastcelprecursoren gestimuleerd. Deze interactie speelt dus een cruciale rol in de homeostase en functie van mastcellen (London et al., 1999; Akin en Metcalfe, 2004; Kent et al., 2008; Helfand, 2010). De KIT membraanreceptor komt ook tot expressie in mastceltumoren. Aangezien hij in staat is celgroei te stimuleren suggereert dit dat hij een rol speelt in de etiologie (London et al., 1996). In 40 % van de mastceltumoren bij honden worden mutaties of tandemduplicaties in c-kit aangetroffen (Rodriguez et al., 2012). Een mutatie in het kinase domein (exon 12) van c-kit leidt tot tyrosine fosforylatie van KIT in de afwezigheid van SCF. Eenzelfde effect wordt bekomen door vaker voorkomende tandemduplicaties die zich bevinden in het juxtamembraan domein (exon 11) van c-kit, dat verondersteld wordt een rol te spelen in de onderdrukking van KIT (London et al.,1999). Mutaties ter hoogte van exons 8 en 9 en ter hoogte van exon 17 zijn ook beschreven in mastceltumoren (Letard et al., 2008). Wat deze duplicaties veroorzaakt is ongekend. Mogelijke oorzaken zijn: een defect
9
recombinatieherstel, virale insertie of virale excissie (London et al.,1999). KIT wordt dus verkeerd geactiveerd, wat aanleiding geeft tot een langere levensduur, een sterkere vermeerdering en accumulatie van mastcellen. Finaal leidt dit tot mastceltumoren bij de hond (London et al., 1999; Rodriguez et al., 2012). Mutaties ter hoogte van exon 11 correleren meestal met minder goed gedifferentieerde mastceltumoren en bijgevolg een hogere incidentie van recidieven en sterfte (Letard et al., 2008). Naast mutaties in c-Kit kan de oorzaak van de verstoring van de homeostase van mastcellen ook worden gezocht bij andere moleculaire mechanismen. Er wordt gesuggereerd dat de expressie van gefosforyleerd tyrosine kinase B (ook wel AKT genoemd) ook een belangrijke rol zou kunnen spelen. Via verschillende wegen helpt dit eiwit namelijk de mastcel te overleven en aan apoptose te ontsnappen. Geactiveerd AKT komt tot expressie in de meeste mastceltumoren bij honden. Het gebruik van AKT-inhibitoren kan bijgevolg worden overwogen als alternatieve therapie (Rodriguez et al., 2012). 3.DIAGNOSE Naast een uitgebreide anamnese en klinisch onderzoek waarbij de uitgebreidheid van de letsels wordt ingeschat en de regionale lymfeknopen worden beoordeeld, zijn bijkomende onderzoeken belangrijk om tot een juiste diagnose te komen. Aangezien een wijde chirurgisch excisie één van de belangrijkste onderdelen is in de behandeling van zowat elke mastceltumor, moet getracht worden preoperatief een definitieve diagnose te bekomen (London en Seguin, 2003). 3.1 Cytologie Cytologische evaluatie van fijne naaldaspiraten is waarschijnlijk de eenvoudigste diagnostische techniek (London en Seguin, 2003). Deze niet-invasieve techniek levert snel resultaten op zonder anesthesie of analgesie en leidt dus, wanneer een definitieve diagnose kan gesteld worden, tot een vroege instelling van een geschikte behandeling (MacNeill, 2011). Het maken van een definitieve diagnose op basis van cytologie kan bemoeilijkt worden doordat de mastcelgranules soms niet worden aangekleurd in een standaard Diff-Quick kleuring en doordat weinig gedifferentieerde mastcellen weinig granules bevatten, en dus weinig tot niet worden aangekleurd in een standaard kleuring. Voor deze laatste kan een speciale kleuring (Toluidine blauw, Giemsa, Ziehl Neelsen) nodig zijn (Bostock, 1986; London en Seguin, 2003). 3.1.1 Afdruk Het maken van een afdruk voor cytologisch onderzoek is enkel mogelijk bij geülcereerde tumoren. Deze techniek wordt soms gebruikt om een snelle bevestiging van de diagnose te bekomen (Bostock, 1986). 3.1.2 Naaldbiopt / naaldaspiraat van diepere nodules Cytologisch onderzoek van een mastceltumor toont mastcellen als dominante populatie. Ze hebben een ronde, licht excentrische kern die soms bijna onzichtbaar wordt door de metachromatische cytoplasma-granules (Withney en Berent, 2010; MacNeill, 2011). Een sterke granulatie kan de beoordeling van de morfologie van de kern bemoeilijken doordat de kern moeilijk zichtbaar is. Deze beoordeling is nochtans nuttig om de maligniteit in te schatten. Mastcellen met een verschillende graad van granulatie kunnen in eenzelfde mastceltumor voorkomen (Withney en Berent, 2010). Vaak worden deze mastcellen begeleid door eosinifielen of fibroblasten (Withney en Berent, 2010; MacNeill, 2011). Deze laatste zijn mesenchymale cellen die hyperplastisch geworden zijn door irritatie uitgelokt door de mastcelmediatoren. Heparine-vrijstelling uit de mastcellen zorgt ervoor dat een mastceltumor zeer gemakkelijk bloedt, wat de aanwezigheid van rode bloedcellen op een cytologisch beeld verklaart (Withney en Berent, 2010).
10
Elke huidmassa kan verdacht worden van een mastceltumor. Daarom is het aangewezen een naaldaspiraat te nemen van elke huidmassa voor verwijdering zodat rekening kan gehouden worden met de specifieke kenmerken van deze tumor (London en Seguin, 2003). 3.2 Histologie 3.2.1 Histologische gradatie Na het nemen van een excisioneel biopt kan via histologische gradatie de prognose van mastceltumoren op een zeer accurate manier ingeschat worden. Hierbij worden mastceltumoren op basis van hun differentiatie opgedeeld in 3 gaden: goed gedifferentieerde, intermediaire en zwak gedifferentieerde masteltumoren. Er bestaan twee histologische gradatiesystemen voor cutane mastceltumoren bij de hond, namelijk die van Patnaik et al. (1984) en die van Bostock (1973). Het enige verschil tussen deze twee systemen is dat goed gedifferentieerde tumoren bij gradatie volgens Patnaik et al. (1984) graad I en bij gradatie volgens Bostock (1973) graad III krijgen toegewezen (Tabel 5). Hoe slechter de differentiatie, hoe slechter de prognose. Bij goed gedifferentieerde mastceltumoren blijven de neoplastische cellen oppervlakkig en is dus enkel de dermis aangetast. Intermediaire mastceltumoren hebben een onvoorspelbaar gedrag met een hoge kans op metastasen. Slecht
gedifferentieerde
mastceltumoren
vertonen
een
agressief
gedrag
waarbij
ze
gaan
metastaseren. Neoplastisch weefsel dringt hierbij door tot in de dieper liggende weefsels (Bostock, 1973; Patnaik et al., 1984; London en Seguin, 2003; McCaw, 2010) In de praktijk wordt meestal gebruik gemaakt van het gradatiesysteem volgens Patnaik et al. (1984). Daarom wordt dit gradatiesysteem hieronder uitgebreider besproken en wordt bij vermelding van gradaties in het verdere verloop van deze masterproef het gradatiesysteem volgens Patnaik et al. (1984) bedoeld. Bij een graad I mastceltumor zijn de lesies beperkt tot de dermis en de ruimten tussen de follikels. De mastcellen zijn goed gedifferentieerd, rond en monomorf met veel cytoplasma en bevinden zich in rijen of groepjes, gescheiden door dermale collageenstrengen. De granules zijn van gemiddelde grootte en bevinden zich in het cytoplasma. In de ronde kernen bevindt zich gecondenseerd chromatine, en mitosefiguren worden niet teruggevonden (Patnaik et al., 1984). De verhouding van de ruimte ingenomen door de kern ten opzichte van de hele cel, de nucleus/cel ratio (n/c ratio) is kleiner dan 0,55 (Bostock, 1986). In een studie van 1500 dagen overleefde 93% (Patnaik et al.,1984). Graad II mastceltumoren infiltreren het diepere dermale of subcutane weefsel en breiden soms zelfs uit naar de skeletspieren of het omgevende weefsel. De mastcellen zijn rond tot eivormig, relatief pleiomorf en bevinden zich in groepjes met dun, fibrovasculair tot fibrocollageneus stroma ertussen. Reuzencellen komen verspreid voor. Bij de meeste mastcellen is een duidelijke hoeveelheid cytoplasma aanwezig met kleine intracytoplasmatische granules. Andere mastcellen hebben dan weer veel minder cytoplasma en grote, donkergekleurde granules. De kernen zijn rond tot ingedeukt met zichtbare nucleoli. Zeer occasioneel wordt een dubbele kern teruggevonden. Mitosefiguren komen zelden voor (Patnaik et al., 1984). De n/c ratio ligt tussen 0,60 en 0,70 (Bostock, 1986). In een studie van 1500 dagen overleefde 47% (Patnaik et al., 1984). Mastcellen van een graad III mastceltumor bevinden zich ter hoogte van subcutaan en dieper weefsel. Ze zijn rond, ovoïd of spilvormig, pleiomorf en liggen dicht tegen elkaar in overlappende lagen met fibrovasculair tot fibrocollageneus stroma ertussen. Er komen veel reuzencellen voor. Het cytoplasma is onduidelijk met kleine, moeilijk zichtbare, intracytoplasmatische granules. De kernen zijn rond tot ingedeukt met duidelijke nucleoli. Dubbele kernen en mitosefiguren zijn vaak voorkomend (Patnaik et al., 1984). De n/c ratio is hoger dan 0,70 (Bostock, 1986). In een studie van 1500 dagen overleefde 6% (Patnaik et al., 1984).
11
Bij honden die na chirurgische verwijdering geen klinische symptomen van achtergebleven tumoraal weefsel vertonen is het bewezen dat het gedrag van de mastceltumor sterk afhankelijk is van de
histologische
graad.
Goed
gedifferentieerde
tumoren
hebben
dus
een
gunstige
en
ongedifferentieerde een zeer gereserveerde prognose (Murphy et al., 2004; O'Connell en Thompson, 2013). De prognose van intermediair gedifferentieerde tumoren is veel moeilijker te voorspellen. Indeling van mastceltumoren in verschillende graden is ook vrij subjectief, waardoor verschillende pathologen verschillende graden aan eenzelfde tumor toekennen (Bostock, 1973; Bostock et al., 1989; Abadie et al., 1999). 3.2.2 Vezel densiteit Uit de studieresultaten van Preziosi et al. (2004) bleek dat dieren met mastceltumoren met een lage intratumorale vezeldensiteit (IMVD) een significant langere overlevingsduur hadden dan deze met een hoge IMVD. De eerste 6 tot 7 maand kwamen er enkel recidieven voor bij honden met mastceltumoren met een hoge vezeldensiteit. Erna kwamen in beide groepen recidieven voor. De verschillen tussen deze twee groepen kunnen verklaard worden door de nood aan vascularisatie en dus een gestegen IMVD bij neoplastische groei en lokale invasie. Endotheelcellen kunnen lokale invasie namelijk induceren door de vorming van nieuwe vezels en productie van collagenase en andere degeneratieve enzymes (Preziosi et al., 2004). Doordat er enkel een verschil zat in het aantal microvezels tussen goed en zwak gedifferentieerde tumoren bleek de relatie met histologische graad minder significant te zijn en was er een overlap in IMVD waarde tussen graad II en Graad I of graad III mastceltumoren. Hoewel de conclusie van de onderzoekers was dat IMVD een onafhankelijke en gevoelige prognostische indicator is om de overlevingsduur in te schatten en het gedrag van de tumor na chirurgie te voorspellen is dit kenmerk enkel een goede prognostische indicator om een onderscheid te kunnen maken tussen goed en zwak gedifferentieerde tumoren (Preziosi et al., 2004). 3.2.3 Mitose index De mitose index wordt bepaald door het aantal mitosefiguren te tellen per 10 microscopische velden op 400x vergroting. Deze techniek wordt uitgevoerd bij routine histopathologie en is bruikbaar om het gedrag van mastceltumoren in te schatten. Bij een mitose-index ≤ 5 is de gerapporteerde gemiddelde overlevingsduur 70 maanden. Een hogere mitose-index komt overeen met een gemiddelde overlevingsduur van slechts 2 maanden, onafhankelijk van de tumorgraad (Blackwood et al., 2012). Op het eerste zicht ziet de mitose-index er de meest objectieve manier uit, maar door een korte M-fase en mitosefiguren die niet altijd even duidelijk te herkennen zijn is er een gebrek aan standaardisatie en reproduceerbaarheid (Abadie et al., 1999). In de praktijk wordt deze test gebruikt, in combinatie met graad van differentiatie, karakter van de cytoplasmatische granules en mate van invasie, om de graad van de tumor te bepalen (McCaw, 2010). 3.2.4 Immunohistochemische kleuring 3.2.4.1 Expressie van c-kit De expressie van c-Kit is gewijzigd in 15 tot 40 % van de mastceltumoren bij de hond. Deze wijziging in expressie wordt toegeschreven aan mutaties in het c-kit gen (Blackwood et al., 2012). Kiupel et al. (2004) deelden de mastceltumoren die ze onderzochten tijdens hun studie in in 3 groepen op basis van de immunohistochemische kleuring van KIT: KIT-aankleuringspatroon I, II en III. Bij een KIT-aankleuringspatroon I vindt men de kleuring in de mastcellen voornamelijk terug langs de plasmamembraan en is de rest van het cytoplasma niet tot zeer licht gekleurd (Fig. 1.1). Een KITaankleuringspatroon II wordt gedefinieerd door intense focale zones in het cytoplasma waar KIT is
12
aangekleurd of sterk positieve stippen verspreid in het cytoplasma (Fig. 1.2). Bij mastcellen met een KIT-aankleuringspatroon III wordt een diffuse kleuring van het cytoplasma gezien die alle andere celkenmerken onduidelijk maakt (Fig. 1.3). Uit de resultaten van deze studie bleek dat KITaankleuringspatroon II en III beiden geassocieerd zijn met een gestegen graad van recidieven en een gedaalde overlevingsduur. Hoe agressiever het biologisch gedrag van een mastceltumor, hoe sterker de cytoplasmatische kleuring voor KIT was. Er was geen correlatie tussen membraan-geassocieerde kleuring voor KIT en recidieven of een gedaalde overlevingsduur. Dit laatste kan worden verklaard doordat KIT in normale en goed gedifferentieerde mastcellen voorkomt in de plasmamembraan. Er kan dus worden geconcludeerd dat mastcellen met een membraan-gerelateerde kleuring van KIT een benigne biologisch gedrag vertonen (Kiupel et al., 2004).
Fig. 1 De verschillende KIT-aankleuringspatronen veroorzaakt door een verschillende expressie van ckit (uit Kiupel et al., 2004): 1/ KIT-aankleuringspatroon I, gekenmerkt door de membraangeassocieerde kleuring 2/ KIT-aankleuringspatroon II, gekenmerkt door intense focale of vlekkerige aankleuring van het cytoplasma 3/ KIT-aankleuringspatroon III, gekenmerkt door diffuse aankleuring van het cytoplasma. 3.2.4.2 Ki-67 expressie Ki-67 bestaat uit 2 proteïne subunits en is waarschijnlijk geassocieerd met nucleolair RNA. De functie van Ki-67 is nog niet volledig gekend. Het is aanwezig tijdens actieve celfasen (G1, S, G2 en M) en afwezig in cellen tijdens de rustfase (G0). In een studie van Abadie et al. (1999) die een tijdspanne van 2 jaar besloeg bedroeg het gemiddelde aantal Ki-67 positieve kernen per 1000 tumorkernen 17 ± 84 bij dieren die stierven ten gevolge van de mastceltumor, terwijl het gemiddeld 54 ± 54 bedroeg bij dieren die de mastceltumor overleefden. Er is dus geen overlap tussen deze 2 groepen wat wijst op een sterke correlatie tussen het aantal Ki-67 positieve kernen en de overlevingsduur, waaraan de histologische graad van de mastceltumor gelinkt is. Dit suggereert dat Ki67 aanwezig is tijdens celproliferatie. In diezelfde studie van Abadie et al. (1999) bleek dat immunodetectie van Ki-67 het toeliet graad II mastceltumoren in te delen in 2 groepen (< 93 en ≥ 93 / 1000 tumorkernen) met een significant verschillende overlevingsduur. Van de eerste groep overleefde namelijk 88% de gehele duur van de studie, terwijl slechts 37% uit de tweede groep die 2 jaar overleefde. Er is een minimale variatie in intensiteit van immunologische kleuring tussen kernen en de mitotische figuren kleuren sterk aan. Daarenboven is Ki-67 slechts 1uur lang aanwezig nadat de celdeling beëindigd is en komt het niet tot expressie bij DNA herstel. Dit alles maakt van Ki-67 een betrouwbaardere merker voor celproliferatie dan PCNA (Abadie et al.,1999; London en Seguin, 2003).
13
3.2.4.3 Proliferating cell nuclear antigen Proliferating cell nuclear antigen (PCNA) is een proteïne dat betrokken is in de DNA-synthese als co-factor van DNA polymerase δ, en dus voornamelijk tot uiting komt in de S-fase van prolifererende cellen. PCNA is afwezig in cellen in rustfase (G0) en hun expressie varieert gedurende de andere celfasen (Simoes et al., 1994; Abadie et al., 1999). Vele verschillende monoclonale antistoffen, waaronder het monoclonale immunoglobuline M (IgM) 19A2, herkennen dit proteïne en kunnen gebruikt worden om PCNA aan te tonen. Doordat deze immunoglobulines allemaal verschillende epitopen van het PCNA herkennen geven ze verschillende resultaten (Abadie et al., 1999). Bij immunologische kleuring met 19A2 is de bovengrens voor een goede prognose, en dus een langere overlevingsduur 261 PCNA's in 5 high power fields (HPFs). In de vergelijkende studie van Simoes et al. (1994) was PCNA significant hoger in recidiverende en in metastaserende tumoren en bleek PCNA de beste indicator te zijn voor het al dan niet recidiveren van de mastceltumor op 6 maand. Nadelen van deze test zijn dat het meer tijd in beslag neemt dan het aankleuren en tellen van AgNORs en dat er een grotere variatie in kleurpatronen is binnen 1 tumor, waardoor het onderzoeken van het tumorweefsel op verschillende plaatsen kan resulteren in een variërend aantal PCNA’s / HPF. Dit laatste suggereert dat deze test een gestandaardiseerde methode vereist waarbij de weefselbehandeling en het kleuringsprotocol duidelijk omschreven worden (Simoes et al., 1994). De lange halfwaardetijd van PCNA (20 uur) en overexpressie van het antigen bij onder andere DNA-herstel en actieve secretie van groeifactoren kunnen een overschatting van de proliferatieve activiteit veroorzaken (Abadie et al., 1999). 3.2.4.4 Mutuatie van het tumor suppressor eiwit p53 Het normaal aanwezige tumor suppressor eiwit p53 is een intranucleair fosfoproteïne dat de overgang tussen de G1-fase en de S-fase in de celcyclus regelt. Het is namelijk in staat de synthese van messenger RNA (mRNA) te promoten of te onderdrukken. Indien er een fout in het DNA wordt gevonden gaat p53 door de synthese van mRNA te onderdrukken de celcyclus stilleggen zodat DNAherstel mogelijk is. Indien de fout onherstelbaar is zet p53 deze cel aan tot apoptose. Mutaties in het gen dat codeert voor deze p53 worden vaak bij allerhande tumoren teruggevonden. Door die mutatie kan een daling of een compleet verlies van de functie worden waargenomen (Jaffe et al., 2000). De studie van Jaffe et al. (2000) toonde dat er een significant hoger aantal cellen positief kleurde voor de mutante p53 bij graad III tumoren dan bij graad I en II tumoren. Er werd echter geen significant verschil gezien tussen graad I en graad II tumoren. Aangezien de graad mastceltumoren waarbij een laag aantal cellen positief kleurde, net zoals die waarbij een hoog aantal cellen positief kleurde, zeer variabel was, kan gesteld worden dat dit geen betrouwbare techniek is (Jaffe et al., 2000). 3.2.5 Argyrophilic nucleolar staining organizing regions Nucleolar organiser regions (NOR's) zijn de transcriptie-plaatsen voor ribosomaal RNA die aanwezig zijn in de nucleus van elke cel. Deze zones bevatten een hoge concentratie eiwitten met disulfidebruggen die zilver-ionen binden (Bostock et al., 1989). Hierdoor kunnen ze worden aangekleurd op histologische stalen die gefixeerd zijn met formol of op ongefixeerde, cytologische stalen en worden ze in de literatuur Argyrophilic nucleolar staining organizing regions (AgNOR) genoemd (London en Seguin, 2003). Het aantal AgNOR's per kern is gecorreleerd met de celproliferatie of de groeisnelheid, en beïnvloed bijgevolg de prognose (Bostock et al., 1989). AgNOR's zijn ook goede indicators voor de kans op metastasering en terugkeren van een tumor. Als bovengrens voor een goede prognose werd het gemiddelde van 2,25 AgNOR's per cel vastgelegd. Een lager aantal AgNOR's komt overeen met een langere overlevingsduur (Simoes et al., 1994).
14
Het grote voordeel van deze test is de objectiviteit. Hierdoor kunnen mastceltumoren beter worden ingedeeld in graden en kunnen de honden die nood hebben aan een profylactische postchirurgische therapie met meer zekerheid worden geïdentificeerd. Een ander voordeel is dat met behulp van deze test mastceltumoren ook kunnen gegradeerd worden op basis van een cytologisch preparaat, wat bijna onmogelijk is met behulp van standaard kleuringen (Bostock et al, 1989). Uit studies van Simoes et al. (1994) bleek dat er geen correlatie is tussen AgNOR's en het aanwezige percentage mitosen in het tumoraal weefsel. Dit suggereert dat dit 2 onafhankelijke indicators van proliferatie zijn. Hetzelfde werd gevonden voor AgNOR's en de aanwezigheid van proliferating cell nuclear antigen (PCNA). In deze studie werd de prognostische waarde van AgNOR, PCNA en histologische classificatie met elkaar vergeleken. AgNOR bleek de beste indicator te zijn voor het al dan niet terugkomen van de mastceltumor op korte termijn (3 maand) en blijft daardoor slechts een aanvullende indicator bij de histologische classificatie die best scoorde op lange termijn (Simoes et al., 1994). 4. STAGERING 4.1 Klinische stagering Enkel op basis van het klinisch beeld kan een arbitrair onderscheid gemaakt worden tussen benigne en maligne mastceltumoren. Het klinisch beeld van mastceltumoren kan sterk variëren gaande van zachte, fluctuerende, solitaire tumoren tot snel groeiende, pijnlijke en ulcererende massa's met satelietnodules in de omgevende huid (Bostock, 1986). Goedaardige tumoren hebben een vaste consistentie, zijn goed omschreven, ingekapseld en groeien gedurende maanden tot jaren traag of behouden dezelfde vorm. Ze bevinden zich ter hoogte van de epidermis. Maligne mastceltumoren hebben ook een vaste consistentie, maar ze zijn minder scherp afgelijnd. Naast metastasen komen ulceratie, erytheem, oedeem en inflammatie vaak voor door de lokale vrijstelling van onder andere histamine (Madewell en Theilen, 1987). Op basis van de informatie over de tumor, de regionale lymfeknopen en metastasen worden mastcellen ingedeeld in verschillende stages volgens het stageringsysteem (Tabel 3) ontwikkeld door de "World Health Organisation". Een hogere stage is gecorreleerd met en slechtere prognose (O'Keefe, 1990; McCaw, 2010). Samen met histologische gradering is het nuttig in de evaluatie van potentiële maligniteit (Bostock, 1986). Tabel 3: Klinisch stageringsysteem voor mastceltumoren bij de hond ontwikkeld door de "World Health Organisation" (WHO)(O'Keefe, 1990) KLINISCHE STAGE 0 I
BESCHRIJVING Microscopische tumor na onvolledige chirurgisch excisie Aanwezigheid van 1 tumor, beperkt tot de huid. De regionale lymfeknopen zijn niet betrokken. II Aanwezigheid van 1 tumor, beperkt tot de huid. De regionale lymfeknopen zijn betrokken. III Aanwezigheid van multipele dermale tumoren of een grote infiltrerende tumor. De regionale lymfeknopen zijn al dan niet betrokken. IV Elke tumor met verafgelegen metastasen of recidiverend met metastasen. Substage a: geen klinische symptomen Substage b: met klinische symptomen
15
4.2 Cytologie 4.2.1 Naaldbiopt / naaldaspiraat van de drainerende lymfeknopen Bij volumetoename van regionale lymfeknopen is aanprikken voor cytologie noodzakelijk om eventuele metastasen te kunnen opsporen. Aangezien metastasen echter ook kunnen aanwezig zijn in normaal aanvoelende lymfeknopen wordt aangeraden alle bereikbare regionale lymfeknopen te bemonsteren (London en Seguin, 2003). Mastcellen kunnen, als onderdeel van een immuunrespons ook aanwezig zijn in normale lymfeknopen. Hierdoor wordt de diagnose van eventuele metastasen sterk bemoeilijkt. Er bestaan namelijk geen gestandaardiseerde criteria om een onderscheid te maken tussen reactieve en gemetastaseerde mastcellen op basis van cytologie (Krick et al., 2009; Dobson en Lascelles, 2010). Om deze reden zou histopathologie van een lymfeknoop-biopt een betere diagnostische test zijn (London en Seguin, 2003). De behandeling wordt echter vaak gebaseerd op de resultaten van het cytologisch onderzoek. Bioptname van een lymfeknoop wordt meestal pas gedaan na therapeutische verwijdering, als deze verdacht wordt van metastasen. Uit een studie van Krick et al. (2009) bleek dat honden die gediagnosticeerd waren met een metastase in de lymfeknopen op basis van de criteria gebruikt op de klinische pathologie dienst in het Matthew J. Ryan Veterinary Hospital van de universiteit van Pennsylvania (MJR-VHUP, Tabel 4) een duidelijk kortere overlevingsduur hebben dan honden waarbij geen metastasen werden vastgesteld. De indeling van mastceltumoren in klinische stadia bleek een prognostische factor onafhankelijk van de graad van differentiatie (histologisch), waaruit kan geconcludeerd worden dat cytologische evaluatie van de regionale lymfeknopen een nuttige test is (Krick et al., 2009).
Tabel 4: Cytologische criteria voor de beoordeling van metastasen van mastceltumoren naar de regionale lymfeknopen gebruikt op de klinische pathologie dienst in het Matthew J. Ryan Veterinary Hospital van de universiteit van Pennsylvania (Krick et al., 2009) INTERPRETATIE Normaal Reactieve lymfoide hyperplasie Mogelijks metastase Waarschijnlijk metastase Zeker metastase
BESCHRIJVING Geen mastcellen aanwezig. Meer dan 50% kleine lymfocyten met een mengpopulatie van precursoren van lymfocyten, lymfoblasten, plasmacellen, en / of een klein tot gematigd aantal macrofagen, neutrofielen en eosinofielen, en / of zeldzame individuele cellen. Op ten minste 1 preparaat 2 tot 3 mastcelaggregaten van 2 of 3 cellen Op ten minste 1 preparaat meer dan 3 mastcelaggregaten van 2 of 3 cellen en / of 2 tot 5 aggregaten van meer dan 3 mastcellen Op ten minste 1 preparaat weggedrongen lymfoïd weefsel door mastcellen, en / of aggregaten van weinig gedifferentieerde mastcellen (pleomorfisme, enisocytose, anisokaryose) aanwezig, en / of verhoogde of variabele granulatie, en / of meer dan 5 aggregaten van meer dan 5 mastcellen.
4.2.2 Naaldaspiraat milt Dit naaldaspiraat wordt genomen onder echobegeleiding. In een milt die er op echografisch onderzoek perfect normaal uitziet kunnen toch metastasen worden teruggevonden. Bij tumoren van een hoge graad is het nemen van een naaldaspiraat van de milt dan ook aangewezen (Dobson en lascelles, 2010).
16
4.2.3 Uitstrijkje van de buffy coat Door middel van een grondig microscopisch onderzoek wordt gezocht naar de aanwezigheid van mastcellen. Deze test werd vele jaren gebruikt als een screeningstest bij honden met mastceltumoren om de aanwezigheid van een systemische mastocytosis of metastasen op te sporen (London en Seguin, 2003). Studies hebben echter aangetoond dat circulerende mastcellen ook kunnen voorkomen bij vele andere inflammatoire processen en ziekten, zoals pneumonie, parvovirus-infectie, pancreatitis, huidziekten en gastro-intestinale ziekten (London en Seguin, 2003; Dobson en Lascelles, 2010). Daarenboven is de aanwezigheid van circulerende maligne mastcellen bij honden met nietuitgezaaide mastceltumoren heel uitzonderlijk (Dobson en Lascelles, 2010). Wanneer er circulerende mastcellen bij een hond met een mastceltumor gevonden worden, is bijgevolg de enige conclusie die mag getrokken worden dat er verder onderzoek nodig is (London en Seguin, 2003). 4.2.4 Beenmergaspiraat In normale omstandigheden zijn mastcellen aan een lage frequentie aanwezig in het beenmerg: minder dan 1 mastcel per 1000 cellen. Er wordt gesuggereerd dat mastcellen in het beenmerg aan een concentratie hoger dan 1% als abnormaal mag worden beschouwd (Macy en MacEwen, 1989). De beoordeling van een beenmergaspiraat zou enkel nuttig zijn bij uitzaaiingen of een viscerale lokalisatie (Dobson en Lascelles, 2010). 4.3 Beeldvorming Via echografie kan de omvang van de massa worden ingeschat, zoals bijvoorbeeld invasie in de onderliggende spierlagen (Dobson en Lascelles, 2010). Metastasen gebeuren naar de regionale lymfeknopen, de milt, de lever en andere viscerale organen. Daarom moet een echografie van het abdomen worden uitgevoerd met aanprikken van de lever, de milt of andere organen bij aanwezigheid van verdachte lesies (London en Seguin, 2003; McCaw, 2010). Indien de hond een Graad III mastceltumor heeft moeten ook bij normaal uitziende lever en milt naaldaspiraten worden genomen (London en Seguin, 2003). Een radiografie van de thorax bij mastceltumoren is, in tegenstelling tot bij vele andere neoplastische processen, weinig informatief om metastasen te beoordelen. Mogelijke indicaties voor een thorax radiografie zijn: lymphadenopathie bij drainage van de mastceltumor naar de thoraxholte, pulmonair interstitieel infiltraat en het uitsluiten van andere significante pathologiën (Dobson en Lascelles, 2010; McCaw, 2010). 4.4 Complete bloedceltelling Hoewel systemische mastocytosis veel vaker voorkomt bij de kat, kan dit ook bij de hond voorkomen. Grote tumoren of orgaanlokalisties gaan vaker gepaard met systemische mastocytosis. Hierbij kunnen bij een hematologisch onderzoek naast circulerende mastcellen vaak ook perifere eosinofilie en basofilie gezien worden (Macy en MacEwen, 1989). 4.5 Andere prognostische factoren 4.5.1 Anatomische lokalisatie Een kwaadaardiger gedrag, onafhankelijk van de histologische graad, wordt beschreven bij mastceltumoren ter hoogte van de mondholte, het nagelbed, de inguinale, preputiale en perineale regio's. Honden met een mastceltumor op de romp krijgen sneller opnieuw mastceltumoren na bestraling en hebben een duidelijk kortere overlevingsduur dan honden met een mastceltumor ter hoogte van de extremiteiten. Daarbovenop geven mastceltumoren op de extremiteiten minder aanleiding tot metastasen (Turrel et al., 1988; London en Seguin, 2003).
17
Er is geen verschil in prognose tussen honden met multipele cutane mastceltumoren gedetecteerd op het moment van diagnose of op een later tijdstip en honden met solitaire cutane mastceltumoren (Mullins et al., 2006). Mastceltumoren die ontstaan in de viscerale organen of het beenmerg hebben een zeer gereserveerde prognose (Takahashi et al., 2000; Marconato, 2008). Viscerale mastceltumoren verschillen sterk van cutane mastceltumoren in gedrag en gevoeligheid voor geneesmiddelen. Doordat er weinig specifieke klinische symptomen vroeg tot uiting komen, wordt een definitieve diagnose pas laattijdig gesteld. Al deze factoren dragen bij tot een verkorte overlevingsduur (Takahashi et al., 2000). 4.5.2 Ras Hoewel de prevalentie van mastceltumoren bij boxers zeer hoog is, is dit toch niet gelinkt aan een hogere mortaliteit. Zesenveertig percent van de mastceltumoren bij de boxer zijn immers goed gedifferentieerd, terwijl dat in andere rassen slechts in 25% van de gevallen zo is (Bostock, 1973). Toch mag men er niet van uitgaan dat een mastceltumor weinig kwaadaardig zou zijn door het ras van de patiënt, maar moet elke mastceltumor aangepakt worden als potentieel maligne (Bostock, 1973; Macy en MacEwen, 1989; London en Seguin, 2003). Eenzelfde scenario wordt gezien bij de bulldog (Bostock, 1986). 4.5.3 Klinische symptomen De aanwezigheid van gerelateerde klinische symptomen op het moment van diagnose verkort de periode waarin het dier vrij is van ziekte, en zijn dus negatief prognostische factoren. Onder deze klinische symptomen vallen zowel lokale effecten zoals ulceratie, oedeem en pijn, als klinische symptomen geassocieerd met het gastro-intestinaal stelsel (Mullins et al., 2006). Bostock illustreerde met zijn onderzoek in 1973 dat goed gedifferentieerde mastceltumoren trager groeien en minder hinder veroorzaken dan minder goed gedifferentieerde mastceltumoren. Daarnaast werd ook een significant betere prognose vastgesteld voor dieren met een tumorgroeisnelheid lager dan 1 cm³ per week dan voor dieren met een tumorgroeisnelheid van 1 cm³ per week of hoger (Bostock, 1973). 4.5.4 DNA ploïdie Bij het bepalen van een DNA ploïdie status wordt het aantal kopieën van elk chromosoom dat in de cel aanwezig is beoordeeld. Dit is mogelijk op basis van DNA histogrammen van het tumorale weefsel, verkregen via een flowcytometer, zoals in de studie van Ayl et al. (1992) werd toegepast op 40 mastceltumoren. In deze studie werd de ploïdie vergeleken met de histologische graad, de plaats van voorkomen, het klinisch stadium van de mastceltumor en de overlevingsduur van de hond. Hoewel er geen significante correlatie werd gevonden tussen ploïdie en histologische graad, klinisch stadium of lokalisatie werd wel een significant verschil in ploïdie-status gerapporteerd tussen solitaire (stage I) en verder gevorderde, al dan niet gegeneraliseerde mastceltumoren (stage II-IV). Aneuploïdie bleek gelinkt te zijn aan hoger gestageerde mastceltumoren. Dieren met aneuploïde mastceltumoren worden daarom beter systemisch behandeld dan lokaal of moeten onderzocht worden op de aanwezigheid van invasies en metastasen van mastceltumoren (Ayl et al., 1992). In het eerste levensjaar na de diagnose was er een hogere sterfte zichtbaar bij dieren met aneupoïde mastceltumoren, maar daarna was er geen significant verschil in overlevingsduur meer zichtbaar tussen honden met euploïde of aneuploïde mastceltumoren. Ploïdie-status is dus geen sterke prognostische factor en door de omslachtigheid van de techniek wordt het in de praktijk niet gebruikt (Ayl et al., 1992; London en Seguin, 2003).
18
5. BEHANDELING 5.1 Chirurgie 5.1.1 Indicaties Chirurgie is de eerste keuze-therapie bij dermale mastceltumoren waarbij een wijde excisie mogelijk is (Simpson et al., 2004). Een ander toepassing is niet reseceerbare mastceltumoren zo klein mogelijk maken, zodat betere resultaten kunnen bekomen worden met radiatie of chemotherapie. Dit voordeel moet worden afgewogen tegen de mogelijkheid van vertraagde wondheling bij een onvolledige excisie van mastceltumoren. Er kan ook eerst aan de hand van radiatie of chemotherapie getracht worden de tumoromvang zo sterk te reduceren dat volledige excisie mogelijk wordt (O'Keefe, 1990). 5.1.2 Behandelingsmethode Aangezien mastceltumoren zelden omkapseld zijn en neoplastische mastcellen de neiging hebben dieper gelegen en lateraal omgevende weefsels te invaderen wordt, met het oog op een volledige tumorresectie, een wijde chirurgische excisie aangeraden (O'Keefe, 1990; Preziosi et al., 2004; Simpson et al., 2004). In de literatuur wordt een wijde excisie van mastceltumoren beschreven als resectie van de tumor met een laterale marge van 3 cm normaal weefsel rond de tumor en een diepe marge van 1 weefsellaag (London en Seguin, 2003; Simpson et al., 2004; Dobson en Lascelles, 2010). Omdat excisie met zo'n grote marges aanleiding geeft tot zeer grote defecten en dus niet zelden uitgebreide reconstructieve technieken moeten worden aangewend om het defect te sluiten heeft Simpson et al. (2004) onderzocht of deze geadviseerde marges wel verantwoord zijn. Uit de studieresultaten bleek dat een laterale marge van 2 cm volstond om een complete excisie van graad I en graad II mastceltumoren (volgens de classificatie van Patnaik et al.) te bekomen. Deze kleinere marge is echter niet geëvalueerd bij tumoren op de kop, het scrotum en de distale ledematen of bij graad III tumoren, waarbij verondersteld wordt dat deze marges niet volstaan. Daarenboven is in de praktijk de graad van de tumor zelden al bekend vooraleer een volledige resectie uitgevoerd wordt, waardoor niet geweten is of minder wijde marges wel verantwoord zijn. Aangezien tumorcellen niet in staat geacht worden collageenrijke weefsellagen te penetreren, wordt aangenomen dat een diepe marge van 1 weefsellaag volstaat. Dergelijke weefsels, die tevens weinig gevasculariseerd zijn gedragen zich immers als biologische barrières voor neoplastische processen (London en Seguin, 2003; Simpson et al., 2004). De diepe marge moet dus de panniculusspier, de onderliggende fascie of, als die niet aanwezig is, de oppervlakkige spierlaag bevatten (Murphy et al., 2004; Blackwood et al., 2012). Regionale lymfeknopen waarbij cytologisch onderzoek metastasen aantoont worden best ook verwijderd (O'Keefe, 1990). Bij het toepassen van de aanbevolen ruime marges horen deze vaak tot het te reseceren weefsel en worden ze dus 'en bloc' mee weggenomen. Aanvullend wordt radiotherapie aangeraden en kan chemotherapie overwogen worden (Blackwood et al., 2012). 5.1.3 Verdere behandeling en combinatietherapieën Na excisie van de mastceltumor is histopathologische beoordeling van de chirurgische randen en een histologische gradering noodzakelijk om de prognose te kunnen inschatten en de meest geschikte verdere behandeling te kunnen bepalen (O'Keefe, 1990; Preziosi et al., 2004; Simpson et al., 2004). Om beoordeling van die randen mogelijk te maken moet het geëxciseerde weefsel na fixatie in formaline gekleurd worden met Indische inkt of het "multicolor Davidson Marking System" (Gieger et al., 2005). Een duidelijke oriëntatie zorgt ervoor dat de patholoog kan melden welke marge juist onvolledig gereseceerd is. Verdere behandeling en opvolging is afhankelijk van de histopathologische resultaten.
19
5.1.3.1 Verdere aanpak van graad I en II mastceltumoren Volledige resectie van de marges: Er is geen bijkomende therapie nodig voor graad I of II mastceltumoren die compleet gereseceerd zijn. Verdere nauwkeurige opvolging is wel aangewezen (Blackwood et al., 2012). Complete chirurgische excisie van een graad II mastceltumor is geassocieerd met effectieve lokale controle in 89% van de gevallen (Camps-Palou et al., 2012). Onvolledige resectie van de marges: Excisie van het litteken met een marge van 2 cm is aangewezen bij graad I of II mastceltumoren met onvolledig gereseceerde marges. Alternatieve benaderingen zijn radiatie, afwachten en monitoring van de resectieplaats of zelfs chemotherapie (O'Keefe, 1990; Hosoya et al., 2009; Blackwood et al., 2012). Het gebruik van radiotherapie in aansluiting op reconstructieve chirurgie kan complicaties zoals verminderde wondheling veroorzaken (Seguin et al., 2005). Een afwachtende houding aannemen is in de meerderheid van de gevallen verantwoord aangezien studies hebben aangetoond dat ten minste 30% van de op histologie onvolledig gereseceerde tumoren niet recidiveren na chirurgie (Murphy et al., 2004). De reden waarom er geen herval optreedt is echter niet gekend. Mogelijke theorieën die naar voor worden geschoven zijn het niet neoplastisch zijn van mastcellen aan de rand van een mastceltumor, of het immuunsysteem dat in staat is de enkele overblijvende tumorale cellen op te ruimen (Murphy et al., 2004; Helfand, 2010). Deze afwachtende houding is echter niet verantwoord bij macroscopisch residuele tumoren, recidieven of metastasen (Blackwood et al., 2012). 5.1.3.2 Verdere aanpak van graad III mastceltumoren Om recidieven en metastasen te voorkomen wordt na wijde chirurgische excisie een bijkomende behandeling met prednisolone, al dan niet in combinatie met nog andere therapieën aangeraden bij alle honden met een graad III mastceltumor ( O'Keefe, 1990). 5.1.3.3 De aanpak van recidieven Wanneer de recidiverende mastceltumor bereikbaar is voor wijde chirurgische excisie moet hiervoor worden geopteerd. Wanneer de marges tumorvrij zijn volstaat enkel verdere opvolging. Bij onvolledig gereseceerde marges moet echter overgegaan worden tot een wijdere resectie, radiotherapie of chemotherapie. Bij recidieven waarbij wijde chirurgische excisie niet mogelijk is moet toch een chirurgische excisie worden uitgevoerd om de macroscopische tumor tot een microscopische tumor te reduceren. Het resterende tumorale weefsel wordt bij voorkeur verder behandeld met radiatietherapie. Indien dit laatste niet mogelijk is moet het gebruik van tyrosine kinase inhibitoren overwogen worden. Patiënten met dit soort recidieven moeten langdurig behandeld en gemonitord worden (Blackwood et al., 2012). 5.1.4 Prognose na behandeling In een grote retrospectieve studie van cutane mastceltumoren bij 280 honden (Murphy et al, 2004) werd 84% met chirurgische excisie behandeld. Goed, intermediair en zwak gedifferentieerde mastceltumoren kwamen voor aan een concentratie van respectievelijk 31%, 53% en 16%. In deze studie is 64% van de honden met een zwak gedifferentieerde, 13 % van de honden met een intermediair gedifferentieerde en geen enkele hond met een goed gedifferentieerde mastceltumor overleden ten gevolge van deze tumor. Honden met zwak gedifferentieerde mastceltumoren hadden een gemiddelde overlevingsduur van 278 dagen. De gemiddelde overlevingsduur van honden met goed tot intermediair gedifferentieerde mastceltumoren was langer dan 1300 dagen en viel buiten de duur van deze studie. Recidieven werden gezien bij 19% van de honden met zwak gedifferentieerde, bij 6% van de intermediaire en bij 0,5% van de goed gedifferentieerde mastceltumoren. Slechts 3 van deze tumoren hadden incomplete marges bij eerste resectie van de tumor. Bij patiënten met goedaardige tumoren bleek het niet bekomen van tumorvrije randen na resectie geen invloed te hebben op de overlevingstijd. In slechts 12% van de honden met een onvolledig gereseceerde
20
intermediaire mastceltumor werden recidieven geconstateerd. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de eerder vermelde afwachtende houding in deze gevallen verantwoord is. In een studie van Camps-Palau et al. (2012) bleek een complete chirurgische excisie van een graad II mastceltumor geassocieerd te zijn met effectieve lokale controle in 89% van de gevallen. Opnieuw ontwikkelen van mastceltumoren op een andere plaats, na chirurgische excisie komt voor aan een incidentie tussen 11 en 24% (Simpson et al., 2004). Dit zou te verklaren zijn door de gevoeligheid van de patiënt aan het ontwikkelen van dit soort tumoren. 5.2 Radiotherapie 5.2.1 Indicaties Radiotherapie of radiatie is een nuttige therapie voor de lokale behandeling van mastceltumoren die niet volledig verwijderd zijn, die niet reseceerbaar zijn of recurrente mastceltumoren (O'Keefe, 1990). Hoewel mastcellen zeer gevoelig zijn voor radiatie blijft de rol van radiatie in de behandeling omstreden (Turrel et al., 1988). 5.2.2 Behandelingsmethode Bij radiatietherapie wordt een totale dosis van 35 tot 40 Gray (Gy) gespreid over een periode van 3 tot 4 weken (Turrel et al., 1988). Een zo ruim mogelijke spreiding wordt aangeraden om de ernst van eventuele complicaties te beperken (Seguin et al., 2005). Oppervlakkige lesies worden bestraald met orthovoltage x-stralen en diepe uitgebreide neoplasiën met
60
cobalt γ-stralen. Rond de
huidtumoren wordt een marge van 2 cm normaal weefsel bestraald, evenals de regionale lymfeknopen bij een positief lymfeknoop-aspiraat (Turrel et al., 1988; O'Keefe, 1990). 5.2.3 Combinatietherapiën Aangezien radiatietherapie het effectiefst is tegenover microscopisch tumoraal weefsel wordt het vaak na chirurgie aangewend (Seguin et al., 2005; Spugnini et al., 2006). Het grote voordeel van deze combinatie is dat een succesvolle controle van de lokale tumor met een minder agressieve chirurgie kan worden bekomen (Seguin et al., 2005). Hoewel dit zeer goede resultaten oplevert (Spugnini et al., 2006), zijn er toch ook nadelen op te merken. Deze combinatie is namelijk niet mogelijk op plaatsen met een beperkte hoeveelheid wegneembaar weefsel zoals bijvoorbeeld de extremiteiten, mondholte, ooghoek, ... . Daarnaast kan ziekte en zelfs functieverlies optreden als resultaat van acute en late toxiciteit op de normale weefsels in het bestralingsveld (Spugnini et al., 2006). 5.2.4 Prognose na behandeling Factoren met een invloed op het resultaat van een radiatie-therapie zijn stralingsdosis, locatie van de tumor, klinisch stadium en histologische graad (Bostock et al., 1989; O'Keefe, 1990; Spugnini et al., 2006). Zo is de controle over de tumoraal ontwikkelde mastcellen beter bij mastceltumoren gelokaliseerd op de extremiteiten dan op de romp (O'Keefe, 1990). In een prospectieve studie die 85 honden betrof van Turrel et al. (1988) werd met behulp van radiatie een gemiddelde overlevingsduur van 61,2 maanden bekomen. In dit onderzoek werden graad II en III mastceltumoren bijkomend behandeld met corticosteroiden, cimetidine, cyclofosfamide en / of doxorubicine. Uit een studie van McClelland (1964) bleek dat 87% van de honden die behandeld werden met radiatie alleen of radiatie gecombineerd met chirurgie tussen de 3 maanden en 3 jaar vrij waren van neoplasieën. Dit laatste resultaat daalt echter bij een onvolledige behandeling van de tumorranden en bij een lagere stralingsdosis (Slusher et al, 1967; Turrel et al., 1988). Onvoldoende verspreiding van de totale radiatiedosis leidt tot necrose (Slusher et al., 1967). Met de combinatie van chirurgie en radiotherapie wordt een ziekte-vrije periode van 2 jaar bereikt bij 85 tot 95% van de patiënten. In de combinatietherapie met chirurgie veroorzaakt radiatie een
21
negatieve beïnvloeding van de wondheling. Dit wordt veroorzaakt door een onderdrukking van fibrogenese en angiogenese. Vaak voorkomende complicaties zijn dan ook wonddehiscentie, necrose van de huidflap gecreëerd met behulp van reconstructieve chirurgie en inflammatie. Bij preoperatieve bestraling, waarbij het wondbed wordt bestraald, worden ergere complicaties gezien dan bij postoperatieve bestraling, waarbij de huidflap wordt bestraald. Ook het tijdsinterval speelt een rol: hoe sneller de bestraling post-operatief wordt toegepast, hoe erger de complicaties. 5.2.5 Tegenindicaties Aangezien radiotherapie een lokale therapie is volstaat het niet voor de behandeling van honden met metastasen of graad III mastceltumoren, die een sterke neiging hebben tot metastasering. Aanvullend kan dan chemotherapie worden gebruikt (O'Keefe, 1990). 5.3 Chemotherapie 5.3.1 Algemene indicaties Chemotherapie wordt gebruikt bij patiënten met een progressieve, niet reseceerbare mastceltumor of bij dieren met metastasen (Madewell en Theilen, 1987; O'Keefe, 1990; McCaw, 2010). Het wordt ook vaak als bijkomende behandeling gebruikt ter preventie van recidieven of metastasen na chirurgische excisie en / of radiatie van graad II of III mastceltumoren (McCaw, 2010). Doordat chemotherapeutica voornamelijk inwerken op delende cellen wordt gesuggereerd dat de celproliferatie, die bepaald kan worden door immunohistochemische kleuring van PCNA of Ki-67, gerelateerd zijn met de gevoeligheid van de mastceltumor voor chemotherapie. Op basis van deze immunohistochemische kleuring zou dan een selectie kunnen gemaakt worden van patiënten die, bovenop hun chirurgie, een bijkomende behandeling met chemotherapeutica vereisen. Het is echter nog niet geweten of dit kan gebruikt worden om de respons van mastceltumoren op chemotherapie te voorspellen (Abadie et al.,1999). Bij elke patiënt die met deze producten wordt behandeld moet voor elke nieuwe dosis een hematologisch onderzoek gebeuren. In de regel mogen deze farmaca niet meer gegeven worden als 9
het aantal neutrofielen lager is dan 3x10 /L of als het aantal bloedplaatjes verlaagd is (Blackwood et al., 2012). 5.3.2 Verschillende chemotherapeutica 5.3.2.1 Corticosteroiden 5.3.2.1.1 Indicaties Prednisolone is actief tegenover mastceltumoren bij de hond maar geeft enkel goede resultaten als het in combinatie met andere chemotherapeutica wordt aangewend. 5.3.2.1.2 Behandelingsmethode Het exacte werkingsmechanisme waarmee corticosteroïden maligne mastcellen doden is niet gekend (Macy en MacEwen, 1989; O'Keefe, 1990). Door de aanwezigheid van intracytoplasmatische glucocorticoïd-receptoren in neoplastische mastcellen kan de gevoeligheid van dit celtype aan glucocorticoïden wel verklaard worden (Macy en MacEwen, 1989). Glucocorticoïden kunnen oraal of intralesionaal worden toegediend. Prednisone en prednisolone zijn de meest gebruikte producten voor de orale behandeling. Er wordt een dosis geadviseerd van 20 - 40 mg/m² per dag of om de andere dag (O'Keefe, 1990). Bij de intralesionale therapie wordt meestal triamcinolone gebruikt, aan een dosis van 1mg/cm diameter iedere 2 weken (Macy en MacEwen, 1989). 5.3.2.1.3 Combinatietherapieën Corticoïden worden meestal aangewend in combinatie-protocollen. Enkele voorbeelden zijn de combinatie van prednisone of prednisolone met vinblastine (McCaw, 2010) of de combinatie van prednisone, vinblastine en cyclofosfamide (O'Keefe, 1990; Camps-Palau et al., 2007).
22
5.3.2.1.4 Prognose en complicaties Corticoïden op zichzelf geven slechts bij 20% van de patiënten een complete of partiële remissie (O'Keefe, 1990; London en Seguin, 2003). Remissie-tijden zijn gemiddeld 10 tot 20 weken (Macy en MacEwen, 1989). Bij de intralesionale therapie komen vaker neveneffecten voor zoals pijn bij injectie, weefselnecrose en cushingoïde symptomen omdat er gewerkt wordt met een langwerkende glucocorticoïden (Macy en MacEwen, 1989). 5.3.2.2 Vinblastine 5.3.2.2.1 Indicaties Vinblastine wordt als ondersteunende therapie gebruikt bij hooggradige tumoren (Thamn et al., 1999). Het zou beter werkzaam zijn tegenover microscopische hoeveelheden mastceltumoren dan tegenover volumineuze mastceltumoren (London en Seguin, 2003). Chirurgische excisie, al dan niet aangevuld met radiotherapie wordt dus bij voorkeur voorafgaand toegepast. 5.3.2.2.2 Behandelingsmethode en combinatietherapieën Vinblastine wordt aangewend als onderdeel van verschillende protocollen voor de behandeling van mastceltumoren, al dan niet in combinatie met chirurgische excisie. Als 1e keuze protocol voor chemotherapie van mastceltumoren wordt over het algemeen de combinatie van prednisone of prednisolone en vinblastine gebruikt (Thamn et al., 1999; Dobson en Lascelles, 2010; McCaw, 2010). Deze combinatie kan nog verder worden aangevuld met cyclophosphamide (London en Seguin, 2003; Camps-Palau et al., 2007). Er zijn echter geen bewijzen geleverd voor een langere respons of betere overleving bij toevoeging van dit laatste chemotherapeuticum (Camps-Palau et al., 2007; Blackwood et al., 2012). 5.3.2.2.3 Prognose en complicaties Vinblastine is erg irriterend als het perivasculair terechtkomt en kan beenmergsuppressie veroorzaken. Beenmergsuppressie komt vooral voor bij patiënten die wekelijks worden behandeld. Vinblastine heeft ook een milde gastro-intestinale toxiciteit, dus lethargie, braken en zachtere defecatie zijn ook mogelijke nevenwerkingen (Blackwood et al., 2012). Voor de prognose die bekomen wordt met de combinatietherapieën wordt naar de desbetreffende alinea's verwezen (zie verder) 5.3.2.3 Vaak gebruikte combinatieprotocollen 5.3.2.3.1 Prednisone en vinblastine Eerste-lijns therapie bestaat vaak uit de combinatie van prednisone en vinblastine (Blackwood et al., 2012). Sinds 2006 is dit protocol aanvaard voor de behandeling van mastceltumoren met een hoog risico bij de hond (Thamn et al., 2006). Een gerandomiseerde, met een placebo gecontroleerde studie is nog nodig om dit te bevestigen (Thamn et al., 2006). In de prospectieve studie van Thamn et al. (1999) werd een totale responsratio bekomen van 47% bij 41 met prednisone en vinblastine behandelde honden met hooggradige tumoren. Deze respons bestond uit een complete respons bij 33% en een partiële respons bij 14% van de behandelde patiënten. De gemiddelde responsduur bedroeg 153 dagen en de gemiddelde overlevingsduur van de hele populatie meer dan 573 dagen. De gemiddelde overlevingsduur van patiënten met graad III mastceltumoren was echter slechts 331 dagen, wat wel langer is dan met chirurgie alleen. Uit een latere studie van Thamn et al. (2006) bleek dat 65% van de honden met risicovolle mastceltumoren na 3 jaar nog in leven was. Deze schijnbaar langere overlevingsduur kan verklaard worden doordat in de groep van risicovolle mastceltumoren ook graad II mastceltumoren, waarvan 100% nog in leven was na 3 jaar, zijn opgenomen.
23
Dit protocol wordt idealiter pas toegepast na chirurgische excisie. Na incomplete resectie van de tumorranden wordt dankzij de bijkomende behandeling met prednisone en vinblastine een ziektevrije periode van 2 jaar bekomen bij 57% van de patiënten met hooggradige tumoren. Toepassing van deze chemotherapeutica is dus een goed therapeutisch alternatief voor patiënten met incomplete resectie van de tumorranden waarbij radiotherapie niet mogelijk is (Thamn et al., 1999). Dezelfde complicaties als bij solotherapie met deze farmaca kunnen voorkomen. Erge neutropenie werd gezien in 6,5% van de behandelde patiënten (Thamn et al., 2006). 5.3.2.3.2 Prednisone, vinblastine en cyclofosfamide Bij honden met meetbare metastasen van mastceltumoren werd een responsratio (partiële responsen) van 78% bekomen op de behandeling met vinblastine, cyclofosfamide en prednisone (VCP) (Thamn et al., 1999). In de retrospectieve studie van Camps-Palau et al. (2007) reageerde 64% van de 35 honden met een macroscopische tumor op deze therapie. De gemiddelde responsduur bedroeg 141 dagen. De aanwezigheid van macroscopische mastceltumoren, mastceltumoren in het beenmerg, graad III mastceltumoren en een gereduceerd aantal vinblastine behandelingen hebben een negatief effect op de progressie-vrije periode en de overlevingsduur. Het VCP-protocol is relatief veilig. Neutropenie kwam voor in 11,4 tot 14,2% van de gevallen en gastro-intestinale toxiciteit was aanwezig bij 2,8% van de behandelde honden. Door het hoger risico op toxiciteit ten opzichte van andere protocollen zonder dat er bewijzen geleverd zijn voor een langere responsduur of een betere overleving is dit protocol niet algemeen aanvaard (Dobson en Lascelles, 2010; Blackwood et al., 2012). 5.3.2.5 Lomustine 5.3.2.5.1 Indicaties Voor de tweede-lijns therapie van mastceltumoren wordt lomustine (ook wel gekend onder de naam CCNU) naar voor geschoven. Uit de studie van Rassnick et al. (1999) op 23 honden met uiteenlopende graad van mastceltumoren bleek dat dit een goed alternatief is voor patiënten met onvolledig gereseceerde tumormarges waarbij radiatietherapie niet mogelijk is. Het wordt vaak gebruikt als laatste reddingsmiddel wanneer vinblastine en prednisone niet kunnen worden verder gegeven of onvoldoende effect hebben (Dobson en Lascelles, 2010). Verder onderzoek bij grotere populaties is noodzakelijk. 5.3.2.5.2 Behandelingsmethode De gemiddelde dosis bedraagt 70mg/m² per os om de 3 weken. Deze dosis wordt 4 maal toegediend (Rassnick et al., 1999; Dobson en Lascelles, 2010). Om ernstige neveneffecten te voorkomen is de maximale behandelingsduur 6 maanden (Hosoya et al., 2009; Dobson en Lascelles, 2010). 5.3.2.5.3 Combinatietherapiën De beste resultaten worden bekomen als voorafgaand aan de behandeling met lomustine chirurgische excisie van het tumorale weefsel plaatsvindt (Rassnick et al., 1999; Hosoya et al., 2009). Lomustine kan ook worden aangewend in combinatie met vinblastine of prednisone (Blackwood et al., 2012). 5.3.2.5.4 Prognose en complicaties In de retrospectieve studie van Rassnick et al. (1999) werd bij de behandeling van 23 honden met lomustine een totale respons (complete respons + partiële respons) in 42% van de gevallen bekomen. Behandeling van 56 honden met de combinatie van lomustine en vinblastine leverde in de retrospectieve studie van Cooper et al. (2009) een totale respons van 57% op. Lomustine veroorzaakt erge cummulatieve beenmergsuppressie, gastro-intestinale toxiciteit en hepatotoxiciteit. Beenmergsuppressie kan uitgesteld optreden en het herstel is veel trager dan bij
24
andere farmaca. Erge trombocytopenie kan zelfs bij zeer lage dosissen voorkomen. Naast het eerder vermelde hemathologische onderzoek is, door de mogelijke toxische inwerking op de lever bij een hoge cumulatieve dosis, monitoring van leverenzymes zoals alanine transaminase (ALT) aangewezen. De stijging van deze leverenzymes kan ook uitgesteld voorkomen. Er wordt aangeraden de behandeling stop te zetten bij een ALT > 250IU/L (Rassnick et al., 1999; Hosoya et al., 2009; Blacwood et al., 2012). Hoewel de meeste honden die behandeld worden met lomustine geen leverlijden dat medische interventie vereist ontwikkelen, wordt deze therapie toch vaak uit vrees hiervoor stopgezet. Om deze ®
complicatie te voorkomen kan preventief denamarin (S- adenosylmethionine + silybine) toegediend worden. Dit is een geneesmiddel dat de activiteit van de leverenzymes vermindert. Het is dus werkzaam als behandeling en preventie van toxine geïnduceerde hepatopathie (Skorupski et al., 2011). 5.3.2.6 Andere chemotherapeutica In een prospectieve studie op 21 honden met mastceltumoren die niet geschikt waren voor chirurgie of radiotherapie bestudeerde Taylor et al. (2009) de effecten van Chlorambucil in combinatie met prednisolone. Hierbij werd een dosis van 5mg/m² chlorambucil om de andere dag toegepast in combinatie met een startdosis van 40 mg/m² prednisolone per dag voor 14 dagen, waarna dit afgezwakt wordt tot 20 mg/m² om de andere dag. Een totale respons werd bij 38% van de behandelde patiënten gezien. De gemiddelde overlevingsduur van de honden opgenomen in deze studie bedroeg 140 dagen. Er werd geen toxiciteit gedetecteerd. L-asparginase zou ook een activiteit tegenover mastceltumoren hebben, hoewel zijn klinische effectiviteit niet is bewezen (O'Keefe, 1990; London en Seguin, 2003). 5.4 Tyrosine kinase receptor inhibitoren Honden met mastceltumoren waarin mutaties in het c-Kit gen thv exon 8, 9, 11 of 12 voorkomen kunnen behandeld worden met tyrosine-kinase inhibitoren. De zelden voorkomende mastceltumoren met een mutatie in exon 17 blijken ongevoelig te zijn voor deze farmaca (Letard et al., 2008). Aangezien KIT ook voorkomt op andere cellen zoals hematopoëtische stamcellen, melanocyten, embryonale cellen en gastro-intestinale pacemakercellen kan worden verwacht dat deze farmaca hier ook op inwerken. Inhibitie van KIT activiteit veroorzaakt pigmentverlies bij sommige patiënten. Er wordt echter geen beenmergsuppressie veroorzaakt, waaruit de hypothese ontstaat dat er een verschil is in afhankelijkheid van KIT activiteit tussen hematopoëtische cellen en melanocyten. (Akin en Metcalfe, 2004). Braken en diarree zijn wel vaak voorkomende bijwerkingen van tyrosine kinase inhibitoren. Diarree zou kunnen worden toegeschreven aan inhibitie van KIT in de Cajal cellen ter hoogte van de gastro-intestinale tractus. Inhibitoren van KIT kunnen ook apoptose van de mastcellen veroorzaken, wat via de systemische vrijstelling van hun mediatoren ook kan leiden tot o.a. diarree en braken (Hahn et al., 2008). Tyrosine kinase inhibitoren die inwerken op KIT en PDGFR geven vaak als bijwerking neutropenie. Hoe dit wordt veroorzaakt is nog onbekend (Hahn et al., 2008). 5.4.1 Toceranibfosfaat 5.4.1.1 Indicaties Toceranibfosfaat (ook gekend als SU11654) is een hondspecifieke tyrosine kinase inhibitor, ®
gecommercialiseerd onder de naam Palladia (Pfizer Animal Health, Italië) in 2009. Dit geneesmiddel is geregistreerd voor graad II of III, terugkerende, cutane mastceltumoren al dan niet met metastasen naar de regionale lymfeknopen, dat per os moet worden toegediend volgens een vast schema (London et al., 2009; Helfand, 2010).
25
5.4.1.2 Behandelingsmethode Bij behandeling met toceranibfofaat wordt een dosis van 3,25 mg/kg oraal om de andere dag voor een periode van 6 weken gegeven (London et al., 2009). 5.4.1.3 Werking en prognose Er werden aanwijzingen gevonden dat behandeling van dieren met een mastceltumor, en in het bijzonder die met een mutatie ter hoogte van exon 11 van c-kit, klinisch belangrijke remissie kan veroorzaken (Nancy et al., 2003). De respons van mastceltumoren die geen mutatie in hun c-kit dragen wordt verklaard doordat, naast zijn inwerking op de KIT fosforylatie, toceranib ook gaat binden met vascular endothelial growth factor receptor-2 (VEGFR-2) en platelet derived growth factor receptor-β (PDGFR-β). Deze binding veroorzaakt een onderdrukking van de angiogenese, leidend tot tumorregressie (Helfand, 2010). Een andere verklaring zou kunnen zijn dat er een directe inhibitie plaatsvindt van de signalen getriggerd door mutaties in exon 8 en 9 (Helfand, 2010). London et al. (2009) bekwam in zijn gerandomiseerde, dubbel blinde en met een placebo gecontroleerde studie waarin 86 honden werden behandeld met toceranibfosfaat een totale respons van 42,8%. Deze totale respons bestond uit 21% complete respons en 41% partiële respons. Patiënten die een respons vertoonden op de behandeling met toceranibfosfaat vertoonden een hogere levenskwaliteit dan deze die geen respons vertoonden. Neveneffecten zijn doorgaans behandelbaar met aanpassing van de dosis en / of ondersteunende behandeling (London et al., 2009). 5.4.2 Imatinib 5.4.2.1 Indicaties ®
Imatinib mesylaat, gecommercialiseerd onder de naam Glivec (Novartis Pharma BV, West Sussex) is een tyrosine kinase inhibitor uit de humane geneeskunde. Honden met een mutatie in exon 11 van c-kit reageren best op deze behandeling, maar toch werkt imatinib ook in op mastceltumoren zonder mutatie in het c-kit (Isotani et al., 2008; Helfand, 2010). 5.4.2.2 Behandelingsmethode De aangewezen dosis van imatinib mesylaat is 10 mg/kg per dag. Dit geneesmiddel wordt per os toegediend voor een periode van 1 tot 9 weken (Isotani et al., 2008). 5.4.2.3 Werking en prognose De prospectieve studie die Isotani et al. (2008) uitvoerde op 21 honden met grote mastceltumoren van uiteenlopende graden ter hoogte van de huid toonde een totale respons van 48% binnen een tijdpanne van 14 dagen. Alle patiënten met een interne tandemduplicatie in exon 11 vertoonden een respons op deze behandeling. Van alle honden die positief reageerden op deze therapie kreeg de helft ook prednisolone om braken en verdwijnen van de eetlust tegen te gaan. Dit kan het uiteindelijke resultaat beïnvloed hebben. Naast inhibitie van de tyrosine kinase receptor KIT zou het ook inwerken ter hoogte van verschillende andere tyrosine kinasen, waaronder platelet derived growth factor receptor (PDGFR) (Akin en Metcalfe, 2004). Dit kan het effect op mastceltumoren zonder mutatie in het c-kit verklaren. 5.4.3 Masitinib mesylaat 5.4.3.1 Indicaties masitinib mesylaat is een competitieve inhibitor van KIT, commercieel beschikbaar onder de merknaam Masivet
®
(masitinib mesylaat, AB science S.A., Parijs). Het veroorzaakt een tragere groei
van de mastceltumor en een langere overleving bij honden met een terugkerende of niet reseceerbare mastceltumor (Hahn et al., 2008; Helfand, 2010). Dit geneesmiddel is geregistreerd voor honden met graad II en III mastceltumoren (Helfand, 2010).
26
5.4.3.2 Behandelingsmethode De aangewezen dosis bij behandeling met masitinib mesylaat is 12,5 mg/kg per dag. Het is een oraal toe te dienen geneesmiddel (London et al., 2008). 5.4.3.3 Werking en prognose Aangezien er geen verband werd gevonden tussen het bekomen resultaat en de mutatiestatus van de mastceltumor, wordt gesuggereerd dat masitinib inwerkt op het extracellulaire micromilieu van de tumor. Naast inhibitie van de tyrosine kinase receptor KIT zou het ook inwerken ter hoogte van verschillende andere tyrosine kinasen, waaronder PDGFR (Helfand, 2010). Masitinib mesylaat bleek in de gerandomiseerde en met placebo gecontroleerde studie van Hahn et al. (2008) effectief om de progressie van de mastceltumor uit te stellen. Gedurende een gemiddelde periode van 118 dagen werd geen progressie gezien van de mastceltumor bij de 202 behandelde patiënten. In deze studie was echter geen significante verlenging van de overlevingsduur of verkleining van de tumorgrootte zichtbaar. Eerdere behandelingen met chemotherapie of radiatie lijken de efficaciteit van dit geneesmiddel te beperken (Hahn et al., 2008). Bij het gebruik van Masitinib bij patiënten met verminderde nierfunctie is oplettendheid geboden. Er kan namelijk een stijging van ureum en creatinine in het bloed voorkomen. De aantasting van de renale functie kan verklaard worden door inwerking via KIT op de niertubuli en via PDGFR op de glomerulaire cellen. Sommige honden ontwikkelen, bij behandeling met masitinib hemolytische anemie (Hahn et al., 2008). 5.5 Minder vaak gebruikte therapieën 5.5.1 Interleukine-2 Interleukine-2 (IL-2) wordt, voor de behandeling van cutane mastceltumoren bij de hond, geëxtrapoleerd uit de humane geneeskunde. Deze therapie kan aangewend worden bij niet reseceerbare tumoren. Wanneer de patiënt erge klinische symptomen vertoont is deze therapie niet aangewezen. Zowel systemische als lokale toediening van IL-2 is mogelijk. Lokale behandeling van mastceltumoren met IL-2 is een zeer eenvoudige techniek. Er is geen sedatie nodig, er is geen ingrijpende chirurgie vereist, een enkelvoudige behandeling volstaat meestal en het is goedkoop. Er moet nog verder onderzoek gedaan worden naar het effect van multipele lokale behandelingen en de effecten op niet behandelde metastasen (Ziekman et al., 2013). Het therapeutisch effect op tumoren bij systemische toediening bedraagt slechts 20% en door het gegeneraliseerde vasculair lekkage syndroom zijn er erge neveneffecten aanwezig. Lokale toepassing van IL-2 is daarentegen veel effectiever in de bestrijding van kanker en veroorzaakt nauwelijks bijwerkingen. Er ontstaat een stagnatie van de bloedvloei door een vasculaire lekkage op de plaats van injectie. De verhindering van de bloedvloei werkt een tekort aan zuurstof en nutriënten in de hand, wat resulteert in sterfte van de tumorale cellen. Door de fagocytose van die dode tumorcellen wordt de immuunrespons gestimuleerd. Dit hele proces vergt veel tijd, wat de trage tumor-respons op IL-2 verklaart (Ziekman et al., 2013). In de studie van Ziekman et al. (2013) vereiste de regressie van mastceltumoren bij 4 honden meer dan 6 maanden. Er werden geen therapeutische effecten gezien bij honden met metastasen en nevenwerkingen werden niet beschreven. 5.5.2 Elektrochemotherapie Elektrochemotherapie combineert de toediening van chemotherapeutica met elektrische pulsen over de tumor om de lokale opname van het geneesmiddel te stimuleren. De elektrische pulsen zorgen namelijk voor het openen van de poriën in de celmembraan, wat resulteert in een gestegen opname van het chemotherapeuticum. Bleomycine is het meest gebruikte chemotherapeuticum bij
27
elektrochemotherapie. Het is niet werkzaam zonder elektrische pulsen (Spugnini et al, 2006; Blackwood et al; 2012). Deze therapie kan nuttig zijn voor de behandeling van graad II en III mastceltumoren (Spugnini et al., 2006). In een prospectieve studie van Spugnini et al. (2006) werden 28 honden met onvolledig verwijderde mastceltumoren behandeld met elektrochemotherapie met bleomycine. De totale responsratio bedroeg 85%, wat vergelijkbaar is met de bekomen resultaten na radiotherapie. Combinatie met chirurgische excisie bij mastceltumoren > 1cm wordt geadviseerd om lokale en systemische effecten van de vrijstelling van vasoactieve amines uit de mastcellen te voorkomen (Spugnini et al., 2006). Omwille van veiligheidsoverwegingen wordt nog steeds voor radiatie als ondersteunende therapie geopteerd (Blackwood et al., 2012). 5.5.3 Fotodynamische therapie Fotodynamische therapie berust op de lokale bestraling van het tumorale weefsel met licht met een bepaald golflengte om systemisch aangevoerde stoffen lokaal te activeren. Langere golflengten penetreren dieper in het weefsel. Een voorbeeld is de fotoradiatie met licht met een golflengte van ongeveer 635 nm om hematoporphyrinederivaten te activeren (Dougherty et al., 1981). Met behulp van optische vezels via het biopsiekanaal van endoscopen is zowat elke anatomische lokalisatie bereikbaar. Aangezien het een vrij tijdrovende therapie is, is de maximaal te behandelen omvang van een tumor een belangrijke beperkende factor (Dougherty et al., 1981). In de prospectieve studie van Tanabe et al. (2004) werden 20 patiënten, waarvan 3 honden met mastceltumoren, behandeld met PAD-S31 dat geactiveerd werd door fotoradiatie. Deze studie toonde een complete remissie van mastceltumoren bij de behandeling met PAD-S31, geactiveerd door fotoradiatie. Recidieven werden niet gezien in de eerste 6 maanden. Dit is geen belangrijke behandelingsmethode van mastceltumoren doordat fotodynamische therapie degranulatie zou kunnen veroorzaken, waarvan de nadelige gevolgen op zich wel kunnen voorkomen worden met histamine-antagonisten en doordat deze therapie enkel geschikt is voor relatief kleine, oppervlakkige lesies die preferentieel met chirurgische excisie worden aangepakt (Blackwood et al., 2012). 5.5.4 Cryochirurgie Cryotherapie kan enkel gebruikt worden voor de behandeling van kleine mastceltumoren en geeft duidelijke voordelen wanneer het met chemotherapie gecombineerd wordt (krahwinkel, 1980; Blackwood et al., 2012). Net als bij chirurgische excisie is een ruime marge (minstens 1 cm) hier aangewezen. Als complicaties worden hypotensieve shock en hemorrhagie ten gevolge van massale degranulatie en dus histamine- en heparinevrijzetting in de behandelde tumoren vermeld. Net als bij hyperthermie wordt aangeraden deze patiënten eerst te behandelen met histamine-antagonisten om deze complicatie te voorkomen (Krahwinkel, 1980; Macy en MacEwen, 1989). 5.5.5 Immunotherapie Bij immunotherapie worden stoffen toegediend of benaderingen toegepast die de biologische respons tegenover tumorcellen verhogen. Bacillus Calmette-Guerin (BCG), een celwandderivaat van bacteriën en human chorion gonadotrophine zijn zo'n stoffen. Deze stoffen kunnen worden toegepast bij patiënten met mastceltumoren waarbij chirurgische benadering niet mogelijk is en wanneer radiatie niet voorhanden is (Henry et al., 2007). In een studie van Henry et al. (2007) werd de effectiviteit van LDI-100, een product dat bestaat uit 1,35 ng BCG en 2 eenheden hCG, vergeleken met het effect van vinblastine. Over een periode van 6 maand werd LDI-100 dagelijks subcutaan geïnjecteerd. Van BCG bleek eerder dat het een immunomodulerende en anti-tumorale werking bij de hond heeft (Owen en Bostock, 1974). De tweede component hCG was voor deze studie enkel gebruikt bij de
28
mens als immunotherapie (Henry et al., 2007). Uit de resultaten van deze studie bleek LDI-100 een klinische respons vergelijkbaar met die van vinblastine te vertonen. Nevenwerkingen waren in deze studie van gelijke aard of minder erg dan de nevenwerkingen bij patiënten behandeld met vinblastine. Aangezien bij veel patiënten de behandeling gedurende de studie om diverse redenen werd stopgezet en er ook geen langdurend toxicologisch onderzoek werd uitgevoerd, kan niets gezegd worden over de nevenwerkingen op lange termijn. Verdere klinische evaluatie van LDI-100 is vereist (Henry et al., 2007). 5.5.6 Hyperthermie Hyperthermie is een therapie die alleen of in combinatie met radiotherapie of chemotherapie kan worden toegepast bij graad I en II mastceltumoren (Thrall en Dewhirst, 1985). In de studie van Thrall en Dewhirst (1985) werden de resultaten uit een studiegroep waarbij radiatie werd aangevuld met het opwarmen van het weefsel tot +/- 45°C vergeleken met de resultaten uit de controlegroep die enkel met bestraling werd behandeld. De complete responsratio bekomen bij radiatie alleen was 33% en bij radiatie in combinatie met hyperthermie bedroeg deze 77%. Hoewel het verschil in responsratio niet significant was, werd wel gesuggereerd dat er een betere respons is bij de combinatie van deze 2 therapieën. Als complicaties worden brandwonden op drukplekken, lokaal oedeem en hypotensieve shock ten gevolge van massale degranulatie en dus histamine-vrijzetting in de behandelde tumoren vermeld. Voorbehandeling van deze patiënten met histamine-antagonisten om deze complicatie te voorkomen wordt geadviseerd (Macy en MacEwen, 1989). 5.5.7 Gedeïonizeerd water Hoewel ondersteunende behandeling met gedeïoniseerd water na chirurgische excisie volgens sommige studies aanleiding gaf tot een daling van het aantal recidieven, werd door sommige onderzoekers juist een slechtere prognose gezien bij toepassing van deze therapie (Grieger et al., 2005; Brocks et al., 2008). In een prospectieve, dubbel blinde, gerandomiseerde en met placebo gecontroleerde studie van Brocks et al. (2008) werden geen significante verschillen gezien tussen dieren behandeld met gedeïoniseerd water en dieren behandeld met het placebo. 5.5 Symptomatische behandeling 5.5.1 Antihistaminica Behandeling met antihistaminica is geïndiceerd in patiënten met niet reseceerbare mastceltumoren, volumineuze mastceltumoren, peritumoraal oedeem of metastasen. Om lokale en systemische effecten ten gevolge van degranulatie door chirurgie of bestraling te voorkomen wordt dit ook aangeraden. Het doel is de klinische symptomen gerelateerd aan histamine zo sterk mogelijk te verminderen (Gieger et al., 2005). 5.5.1.1 H1-antagonisten Antagonisten van H1-receptoren verminderen de effecten van het histamine op de perifere vasculatuur en wondheling. Aangezien degranulatie van voluminieuze mastceltumoren kan leiden tot shock
en sterfte, moeten deze
patiënten behandeld
worden met H1-antagonisten
zoals
diphenhydramine en cyproheptadine om deze erge complicaties te voorkomen (London en Seguin, 2003; Gieger et al., 2005). Deze farmaca kunnen ook, samen met H2-antagonisten de post-operatieve wondheling helpen bevorderen door het blokkeren van de histamine-receptoren op de macrofagen, en dus verhindering van de productie van fibroblast suppressor factor (Kenyon et al., 1983; Macy en MacEwen, 1989).
29
5.5.1.2 H2-antagonisten Tot de H2-antagonisten behoren cimetidine, ranitidine en famotidine. Deze histamineantagonisten voorkomen een sterke stijging van de maagzuurproductie geïnduceerd door histamine dat vrijkomt in de circulatie na degranulatie van mastceltumoren. Omeprazole, dat geen directe H2antagonist is heeft hetzelfde effect door het blokkeren van de proton-pomp die in de pariëtale cellen van de maag instaat voor de maagzuurproductie (London en Seguin, 2003). Net als H1-antagonisten zouden ze ook een bevorderende invloed hebben op de wondheling (Kenyon et al., 1983; Macy en MacEwen, 1989). 5.5.2 Sucralfaat Bij gastro-intestinale ulceratie en bloeding kan toediening van de maagwandbeschermer sucralfaat overwogen worden. Aangezien sucralfaat interfereert met de absorptie van cimetidine moeten deze producten minstens 2 uur van elkaar verspreid gegeven worden (Macy en MacEwen, 1989).
30
BESPREKING Door de sterke correlatie tussen de ontwikkeling van mastceltumoren enerzijds en het voorkomen van mutaties in c-kit en / of activatie van AKT (Rodriguez et al., 2012), kan worden aangenomen dat deze processen, naast de genetische component, van belang zijn in de verstoring van de homeostase van mastcellen. Hoewel inflammatie (McCaw, 2010) en virale infectie (Lombard en Moloney, 1959) ook als mogelijke oorzaken voor neoplastische ontwikkeling van mastceltumoren naar voor werden geschoven, lijkt dit weinig waarschijnlijk te zijn. In de praktijk wordt de diagnose doorgaans gesteld op basis van cytologie en histologisch onderzoek van het gereseceerde weefsel. Bioptname voor histologisch onderzoek wordt weinig uitgevoerd. Aangezien bij mastceltumoren de eerste keuze-therapie quasi altijd chirurgie is kan namelijk beter onmiddellijk de volledige massa worden verwijderd, waarna dit weefsel voor histologisch onderzoek moet worden aangeboden. Histologische gradering is al lange tijd de methode bij uitstek om maligniteit van mastceltumoren in te schatten. De voorbije jaren zijn er verschillende, vaak objectievere methoden ontwikkeld voor het inschatten van de maligniteit en dus het voorspellen van de prognose. Doordat de moleculen die in deze testen worden aangekleurd langer aanwezig zijn dan enkel tijdens de celdeling, de mutatie in c-kit of in het p-53 gen niet bij alle neoplastische mastcelen voorkomt en de graad van differentiatie sterk gecorreleerd is met de maligniteit kan uit alle studies betreffende dit onderwerp (Bostock et al., 1989; Simoes et al., 1994; Abadie et al., 1999; Kiupel et al., 2004; Preziosi et al., 2004) geconcludeerd worden dat histologische gradering nog steeds de meest betrouwbare techniek is. Bij de meest gebruikte histologische gradering volgens Patnaik et al. (1984) worden mastceltumoren opgedeeld in 3 graden: de goed gedifferentieerde krijgen graad I, de intermediaire graad II en de slecht gedifferentieerde graad III toegekend. Immunodetectie van Ki-67 maakt het mogelijk de brede groep van Graad II mastceltumoren in te delen in 2 groepen met een significant verschillende overlevingsduur (Abadie et al., 1999). Aangezien Ki-67 slechts 1 uur lang aanwezig is na beëindiging van de celdeling en niet tot expressie komt bij DNA-herstel is dit een zeer betrouwbare test (Abadie et al., 1999). Deze test wordt dan ook vaak in de praktijk aangewend naast histologische gradering voor de beoordeling van mastceltumoren. De wijziging in c-kit expressie is slechts positief bij een beperkt aantal mastceltumoren (Kiupel et al., 2004). Deze test levert dus niet zo'n grote bijdrage als Ki-67, maar is wel handig om de gevoeligheid van deze tumoren aan tyrosine kinase inhibitoren in te schatten. Aankleuren van de mutante p53 levert geen betrouwbare resultaten op (Jaffe et al., 2000). Aangezien AgNOR de beste voorspeller is voor het al dan niet recidiveren van de mastceltumor op korte, PCNA voor op middellange en histologische gradering voor op lange termijn (Simoes et al., 1994), geeft de combinatie van deze 3 indicatoren het meest informatie over het al dan niet kunnen verwachten van metastasen. Om een vollediger beeld van de mastceltumor te krijgen en eventuele metastasen op te sporen wordt stagering uitgevoerd zodat de potentiële maligniteit beter kan worden ingeschat. Naast het toekennen van een stage (O'Keefe, 1990) en het nemen van een naaldbiopt van de drainerende lymfeknopen (Krick et al;, 2009), zijn beeldvorming (Dobson en Lascelles, 2010; McCaw, 2010), naaldbiopt van de milt (Dobson en Lascelles, 2010), onderzoek van de buffy coat (London en Seguin, 2003) en beenmergaspiraat (Macy en MacEwen, 1989) informatief. Klinische stagering gebeurt op basis van het WHO stageringsysteem. Dit systeem houdt echter geen rekening met het feit dat multipele dermale mastceltumoren in de meerderheid van de gevallen als op zichzelf ontstane, onafhankelijke mastceltumoren beschouwd moeten worden (Thamn et al., 1999; Mullins et al., 2006). Bij het voorkomen van multipele tumoren wordt immers een hogere stage en dus een slechtere prognose toegekend. Dit zou betekenen dat het WHO graderingsysteem geen 100% betrouwbaar systeem is. Bij onderzoek van de buffy coat en een beenmergaspiraat wordt gekeken naar het aantal
31
aanwezige mastcellen. Aanwezigheid van mastcellen in het perifere bloed en een verhoogde concentratie in het beenmerg zijn slechts indicatief voor respectievelijk systemische uitzaaiing en beenmergmetastase. Er kan dus niets uit worden geconcludeerd. Met behulp van een wijde chirurgische excisie worden zeer goede resultaten bekomen (Murphy et al., 2004). Aangezien de meeste andere therapieën effectiefst zijn tegenover microscopisch tumoraal weefsel, is chirurgische excisie bijna altijd aangewezen. Radiatietherapie scoort met een responsratio van 87% zeer hoog (McClelland, 1964), en wordt dan ook doorgaans als tweede keuzetherapie aangewend. Aangezien hiermee enkel lokaal behandeld wordt, is chemotherapie bij graad III mastceltumoren, die een grotere neiging tot metastasen hebben, meer aangewezen. Bij chemotherapie worden de beste resultaten bekomen met combinatieprotocollen. De combinatie van vinblastine, cyclofosfamide en prednisone (VCP-protocol) (Thamn et al., 2006; Camps-Palau et al., 2007) heeft een veel hogere responsratio dan de combinatie van prednisone en vinblastine (Thamn et al., 1999). Doordat het VCP-protocol echter vooral partiële responsen (in tegenstelling tot prednisolone + vinblastine), een kortere overlevingsduur en er een hoger risico op toxiciteit veroorzaakt, kan geadviseerd worden de combinatie vinblastine en prednisone te gebruiken. Qua responsratio scoort lomustine lager dan beide hierboven vernoemde protocollen (Rassnick et al., 1999) en worden erge neveneffecten gerapporteerd. Hierdoor is het enkel aangewezen deze therapie in te stellen indien vinblastine en prednisolone niet kunnen worden verder gegeven of onvoldoende resultaat hebben. De combinatie van chlorambucil en prednisone scoort met een responsratio van 38% redelijk laag (Taylor et al., 2009). Toch is het verantwoord dit protocol toe te passen omdat geen toxiciteit werd gerapporteerd. De tyrosine kinase receptor inhibitoren worden doorgaans gebruikt bij recidiverende cutane graad II of III mastceltumoren. Imatinib en toceranibfosfaat vertonen een gelijkaardige responsratio (Isotani et al., 2008; London et al., 2009). Aangezien het studieopzet van toceranibfosfaat betrouwbaarder is wordt hier best voor geopteerd. De derde tyrosine kinase receptor inhibitor mastinib mesylaat veroorzaakt enkel een afremming van de progressie (hahn et al., 2008) en kan dus de resultaten bekomen met de andere twee tyrosine kinase receptor inhibitoren niet evenaren. Onderzoek naar het effect van AKT-inhibitoren zou goede resultaten kunnen opleveren en moet dus in de toekomst worden uitgevoerd. Naast de hierboven vermelde vaak gebruikte therapieën wordt steeds verder onderzoek geleverd naar alternatieven. Zo leverde lokale injectie van IL-2 in de mastceltumor veelbelovende resultaten op (Ziekman et al., 2013). Het nadeel van deze therapie is dat het veel tijd vergt. Verder onderzoek op een grotere populatie is nodig. Elektrochemotherapie met bleomycine (Spugnini et al., 2006) leverde een responsratio vergelijkbaar met die bekomen met radiotherapie, maar omwille van veiligheidsredenen wordt toch nog steeds voor radiotherapie als belangrijkste ondersteunende therapie geopteerd. Immunotherapie met LDI-100 gaf een klinische respons vergelijkbaar met die bij solotherapie met vinblastine. Verder onderzoek is nodig om de effecten en nevenwerkingen op lange termijn te kunnen inschatten. Door de vaak optredende neveneffecten worden fotodynamische therapie (Dougherty et al., 1981) en hyperthermie (Thrall en Dewhirst, 1985) niet als belangrijke behandelingsmethoden beschouwd, hoewel er wel goede resultaten werden bekomen. Ondanks de neveneffecten door degranulatie, die gezien worden bij fotoradiatie, kunnen voorkomen worden, is deze therapie niet verder onderzocht omdat chirurgie een veel eenvoudigere en doeltreffendere benadering is. Cryochirurgie (Krahwinkel, 1980) is een in de praktijk toepasbare methode voor kleine mastceltumoren. Conclusie: Mastceltumoren zijn vaak voorkomende tumoren waarvan de etiologie nog niet volledig is gekend. Verder onderzoek naar ontstaansmechanismen is zowel nuttig voor het beter begrijpen van het verloop van de aandoening als voor de ontwikkeling van nieuwe therapieën.
32
REFERENTIELIJST Abadie J.J., Amardeilh M.A., Delverdier M.E. (199 Immunohistochemical detection of proliferating cell nuclear antigen and Ki-67 in mast cell tumors from dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 215: p.1629-1634 Akin C., Metcalfe D.D. (2004) The biology of KIT in disease and the application of pharmacogenetics. Journal of allergy and clinical immunology 114: p.13-19 Ayl R.D., Couto C.G., Hammer A.S., Weisbrode S., Ericson J.G., Mathes L. (1992) Correlation of DNA Ploidy to Tumor Histologic Grade, Clinical Variables, and Survival in Dogs with Mast Cell Tumors. Veterinary Pathology 29: p. 386-390 Blackwood L., Murphy S., Buracco P., De Vos J.P., De Fornel-Thibaud P., Hirschberger J., Kessler M., Pastor J., Ponce F., Savary-Bataille K., Argyle D.J. (2012) European consensus document on mast cell tumours in dogs and cats. Veterinary and Comparative Oncology 10: p. e1-e29 Bostock D.E. (1973) the prognosis following surgical removal of mastocytomas in dogs. Journal of Small Animal Practice 14: p.27-40 Bostock D.E., Crocker J., Harris K., Smith P. (1989) Nucleolar organiser regions of post-surgical prognosis in canine spontaneous mast cell tumours. British Journal of Cancer 59: p.915-918 Bostock D.E., Owen L.N. (1975) A colour atlas of neoplasmia in the cat, dog and horse. Wolfe Medical Publications Ltd, London, p. 42-43 Camps-Palau M.A., Leibman N.F., Elmslie R., Lana S.E., Plaza S. McKnight J.A., Risbon R., Bergman P.J. (2007) Treatment of canine mast cell tumours with vinblastine, cyclophosphamide and prednisone: 35 cases (1997-2004). Veterinary and Comparative Oncology 5: p. 156-167 Cooper M., Tsai X.R., Bennett P. (2009) Combination CCNU and vinblastine chemotherapy for canine mast cell tumours: 57 cases. Veterinary and Comparative Oncology 7(3): p.196-206 De Bosschere H., Deloose S. (2008) Mast Cell Leukemia in a Dog. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 78: p. 4952 Dobson J.M., Lascelles B.D.X. (2010) Manual of canine and feline oncology. 3th edition, British Small Animal Veterinary Association Glaucester, p. 142-150 Dougherty T.J., Thoma R.E., Boyle D.G., Weishaupt K.R. (1981) Interstitial Photoradiation Therapy for Primary Solid Tumors in Pet Cats and Dogs. Cancer Research 41(2): p. 401-404 Ehrlich P. (1877) Beïtrage zur Kenntnis der Anilinfärbung und ihrer Verwendung in der mikroskopischen Technik. Archiv für Mikroskopische Anatomie 13: p. 263-278 Gieger T., Northrup N., Wall M. (2005) Clinical Management of Mast Cell Tumors in dogs. Compendium on continuing education for the practicing veterinarian 27(1): p. 56-67 Gilfillan A.M., Rivera J. (2009). The tyrosine kinase network regulating mast cell activation. Immunol Rev. 228(1): p. 149-69 Hahn K.A., Oglivie G., Rusk T., Devauchelle P., Leblanc A., Legendre A., Powers B., Leventhal P.S., Kinet J.P., Palmerini F., Dubreuil P., Moussy A., Hermine O. (2008) Masitinib is Safe and Effective for the Treatment of Canine Mast Cell Tumors. Journal of veterinary internal medicine 22: p; 1301-1309 Helfand S.C. (2010) Therapies of the future. in: Dobson J.M., Lascelles B.D.X. editors. Manual of canine and feline oncology. 3th edition, British Small Animal Veterinary Association, Glaucester, p.91-99 Hosoya K., Kisseberth W.C., Alvarez F.J., Lara-Garcia A., Beamer G., Stromberg P.C., Couto C.G. (2009) Adjuvant CCNU (Lomustine) and Prednisone Chemotherapy for Dogs With Incompletely Excised Grade 2 Mast Cell Tumors. Journal of the American Animal Hospital Association 45: p. 14-18
33
Henry C.J., Downing S., Rosenthal R.C., Klein M.K., Meleo K., Villamil J.A., Fineman L.S., Mccaw D.L., Higginbotham M.L., McMichael J. (2007) Evaluation of a novel immunomodulator composed of human chorionic gonadotropin and bacillus Calmette-Guerin for treatment of canine mast cell tumors in clinically affected dogs. American Journal of Veterinary Research 68(11): p. 1246-1251 Howard E.B., Sawa T.R., Nielsen S.W., Kenyon A.J. (1969) Mastocytoma and Gastroduodenal Ulceration. Veterinary pathology 6: 146-158 Hsu F., Boyce J.A.(2009). Biology of mast cells and their mediators. In: Adkinson N., Bochner B.S., Busse W.W., Holgate S.T., Lemanske R.F., Simons F.E.R., editors. Middleton’s allergy: principles and practice. 7th edition, Mosby Elsevier, St Louis, p. 311-328 Isotani M., Ishida N., Tominaga M., Tamura K., Yagihara H., Ochi S., Kato R., Kobayashi T., Fujita M., Fujino Y., Setoguchi A., Ono K., Washizu T., Bonkobara M. (2008) Effect of tyrosine kinase inhibition by imatinib mesylate on mast cell tumors in dogs. Journal of veterinary internal madicine 22: p. 985-988 Jaffe M.H., Hosgood G., Taylor H.W., Kerwin S.C., Hedlund C.S., Lopez M.K., Davidson J.R., Miller D.M., Paranjpe M. (2000) Immunohistochemical and clinical evaluation of p53 in canine cutaneous mast cell tumors. Veterinary Pathology 37(1): p.40-46 Kelleher S.A. (2002) Skin diseases of ferrets. Seminars in Avian and Exotic Pet Medicine 11(3): p. 136-140 Kent D., Copley M., Benz C., Dykstra B., Bowie M., Eaves C. (2008). Regulation of Hematopoietic Stem Cells by the Steel Factor / KIT signaling pathway. Clinical cancer research 14: p. 1926-1930 Kenyon A.J., Ramos L., Michaels E.B. (1983). Histamine-induced suppressor macrophage inhibits fibroblast growth and wound-healing. American journal of veterinary research 44: 2164-2166 Kiupel M., Webster J.D., Kaneene J.B., Miller R., Yuzbasiyan-Gurkan V. (2004) The Use of KIT and Tryptase Expression Patterns as Prognostic Tools for Canine Cutaneous Mast Cell Tumours. Veterinary Pathology 41: p. 371-377 Krick E.L., Billings A.P., Shofer F.S., Watzanabe S., Sorenmo K.U. (2009) Cytological lymph node evaluation in dogs with mast cell tumours: association with grade and survival. Veterinary and comparative oncology 7: p.130138 Krahwinkel D.J. (1980) Cryosurgical Treatment of Skin Diseases. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 10(4): p. 787-801 Letard S., Yang Y. Hanssens K. Palmerini F., Leventhal P.S. Guery S. Moussy A. Kinet J.P., Hermine O., Dubreuil P. (2008) Gain-of-function mutations in the extracellular domain of KIT are common in canine mast cell tumors. Molecular Cancer Research 6: p.1137-1145 Lombard L.S., Moloney J.B. (1959) Experimental transmission of mast cell sarcoma. London C.A., Galli S.J.., Yuuki T., Hu Z., Helfand S.C., Geissler E.N. (1999). Spontaneous canine mast cell tumors express tandem duplications in the proto-oncogene c-kit. Experimental Hematology 27: p. 689-697 London C.A., Kisseberth W.C., Galli S.J., Geissler E.N., Helfand S.C.(1996). Expression of Stem Cell Factor Receptor (c-kit) by the Malignant Mast Cells from Spontaneous Canine Mast Cell Tumours. J. Comp. Path. 115: p. 399-414 London C.A., Malpas P.B., Wood-Follis S.L., Boucher J.F., Rusk A.W., Rosenberg M.P., Henry C.J., Mitchener K.L., Klein M.K., Hintermeister J.G., Bergman P.J., Couto G.C., Mauldin G.N., Michels G.M. (2009) Multi-center, Placebo-controlled, Double-blind, Randomized Study of Oral Toceranib Phosphate (SU11654), a Receptor Tyrosine Kinase Inhibitor, for the Treatment of Dogs with Recurrent (Either Local or Distant) Mast Cell Tumor Following Surgical Excision . Clinical Cancer Research 15: p. 3856-3865 London C.A., Seguin B. (2003) Mast cell tumors in the dog. Vet Clin North Am Small Anim Pract 33: p. 473-89
34
MacNeill A.L. (2011) Cytology of Canine and Feline Cutaneous and Subcutaneous Lesions and Lymph Nodes. Topics in companion animal medicine 26: p.62-76 Macy D.W., MacEwen E.G. (1989) Mast cell tumors. In: Withrow J., MacEwen E.G., editors. Clinical veterinary oncology. 1th edition, J.B.Lippincott company, Philadelphia, p.156-165 Madewell B.R., Theilen G.H. (1987) Mast cell and melanocytic neoplasms. In: Theilen G.H., Madewell B.R., editors. Veterinary cancer medicine. Lea & Febiger, philadelphia. p. 310-314 Marconato, L., Bettini, G., Giacoboni, C., Romanelli, G., Cesari, A., Zatelli, A., Zini, E. (2008) Clinicopathological features and outcome for dogs with mast cell tumors and bone marrow involvement . Journal of Veterinary Internal Medicine 22: p.1001-1007 McCaw D.L. (2010) Mast Cell Tumors. In: Henry C.J., Higginbotham M.L. editors. Cancer Management in Small Animal Practice. Saunders Elsevier, Missouri. p. 299-332 Molderings G.J. (2010) Mast cell function in physiology and pathophysiology. BIOTREND Reviews No. 5: p. 1-11 Moulton J.E. (1961) Tumors in domestic animals. Berkeley (Calif.), University of California, p. 34-37 Mullins M.N., Dernell W.S., Withrow S.J., Ehrhart E.J., Thamm D.H., Lana S.E. (2006) Evaluation of prognostic factors associated with outcome in dogs with multiple cutaneous mast cell tumors treated with surgery with and without adjuvant treatment: 54 cases (1998-2004). Journal of the American Veterinary Medical Association 228: p.91-95 Murphy K., Travers P., Walport M. (2008). Janeway's immunobiology, 7th. edition, Garland Science, St Louis, London, p. 75; 413-414; 566-583; Murphy S., Sparkes A.H., Smith K.C., Blunden A.S., Brearley M.J. (2004) Relationships between the histological grade of cutaneous mast cell tumours in dogs, their survival and the efficacy of surgical resection. Veterinary Record 154: p. 743-746 Nancy K.P., Leslie B.L., Zadovaskaya R., Yu X., Sukbuntherng J., Cherrington J.M., London C.A. (2003) Proof of Target for SU11654: Inhibition of KIT Phosphorylatin on Canine Mast Cell Tumors. Clinical Cancer Research 9(16): p. 5729-5734 O'Connell K., Thomson M. (2013) Evaluation of prognostic indicators in dogs with multiple, simultaneously occurring cutaneous mast cell tumours: 63 cases. Veterinary and Comparative Oncology 11(1): p. 51-62 O'Keefe D.A. (1990) Canine Mast Cell Tumors. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 20: p.1105-1115 Owen L.N., Bostock D.E (1974) Effects Of Intravenous Bcg In Normal Dogs And In Dogs With Spontaneous Osteosarcoma. European Journal Of Cancer 10(12): p.775-780 Patnaik A.K., Ehler W.J., MacEwen E.G. (1984). Canine cutaneous mast cell tumor: Morphologic grading and survival time in 83 dogs. Vet. Pathol. 21: p. 469-474 Preziosi R., Sarli G., Paltrinieri M. (2004) Prognostic Value of Intratumoral Vessel Density in Cutaneous Mast Cell Tumours of the dog. Journal of Comparative Pathology 130: p.143-151 Rassnick KM Moore AS Williams LE London CA Kintzer PP Engler SJ Cotter SM (1999) Treatment of canine mast cell tumors with CCNU (Lomustine). Journal of Veterinary Internal Medicine 13(6): p.601-605 Ribatti D., Crivellato E. (2012) Mast cells, angiogenesis, and tumour growth. Biochimica et Biophysica ActaMolecular Basis of Disease 1822: p.2-8 Rivera J., Fierro N.A., Olivera ., Suzuki R. (2008). New insights on mast cell activation via the high affinity receptor for IgE. Adv Immunol. 98: p. 85-120 Rodriguez S., Fadlalla K., Graham T., Tameru B., Fermin C.D., Samuel T. (2012). Immunohistochemical evaluation of AKT protein activation in canine Mst Cell Tumours. J.Comp.Path. 147: p. 171-176
35
Seguin B., McDonald D.E., Kent M.S., Walsh P.J., Theon A.P. (2005) Tolerance of cutaneous or mucosal flaps placed into a radiation therapy field in dogs. Veterinary Surgery 34(3): p. 214-222 Simoes J.P.C., Schoning P., Butine M. (1994) Prognosis of Canine Mast Cell Tumors: A Comparison of Three Methods. Journal of Veterinary Pathology 31: p.637-647 Simpson A.M., Ludwig L.L., Newman S.J., Bergman P.J., Hottinger H.A., Patnaik A.K. (2004) Evaluation of surgical margins required for complete excision of cutaneuous mast cell tumors in dogs. Journel of the American Veterinary Medical Association 224: p. 236- 240 Skrabs C.C. (2002) Darier sign: a historical note. Arch. Dermatol. 138(9): p. 1253-4 Spugnini E.P., Vincenzi B., Baldi F., Citro G., Baldi A., (2006) Adjuvant electrochemotherapy for the treatment of incompletely resected canine mast cell tumors. Anticancer Research 26(6B): p. 4585-4589 Stone K.D., Prussin C., Metcalfe D.D. (2010). IgE, mast cells, basophils, and eosinophils. J Allergy Clin Immunol. 125(2 Suppl 2): S73-80 Takahashi T., Kadosawa T., Nagase M., Matsunaga S., Mochizuki M., Nishimura R., Sasaki N. (2000) Visceral mast cell tumors in dogs: 10 cases (1982-1997). Journal of the American Veterinary Medical Association 216: p.222-226 Tanabe S., Yamaguchi M., Iijima M., Nakajima S., Sakata I., Miyaki S., Takemura T., Furuoka H., Kobayashi Y., Matsui T., Uzuka Y., Sarashina T. (2004) Fluorescence detection of a new photosensitizer, PAD-S31, in tumour tissues and its use as a photodynamic treatment for skin tumours in dogs and a cat: a preliminary report. Veterinary Journal 167(3): p. 286-293 Taylor F., Gear R., Hoather T., Dobson J. (2009) Chlorambucil and prednisolone chemotherapy for dogs with inoperable mast cell tumours: 21 cases. Journal of Small Animal Practice 50(6): p. 284-289 Thamm D.H., Mauldin E.A., Vail D.M. (1999) Prednisone and vinblastine chemotherapy for canine mast cell tumor-41 cases (1992-1997). Journal of Veterinary Internal Medicine 13(5): p.491-7. Thamm
D.H.,
Turek
M.M.,
Vail
D.M.
(2006)
Outcome
and
prognostic
factors
following
adjuvant
Prednisone/vinblastine chemotherapy for high-risk canine mast cell tumour: 61 cases. Journal of Veterinary Medical Science 68(6): p. 581-587 Thrall D.E., Dewhirst M.W. (1985) Use of Radiation and or Hyperthermia for Treatment of Mast-Cell Tumors and Lymphosarcoma in Dogs. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 15(4): p.835-843 Turrel J.M., Kitchell B.E., Miller L.M., Théon A. (1988) Prognostic factors for radiation treatment of mast cell tumor in 85 dogs. Journal of the American Veterinary medical Association 193: p.936-940 Withney M.S., Berent L.M. (2010) The cytology of Neoplasia. In: Henry C.J., Higginbotham M.L., editors. Cancer management in small animal practice, Saunders Elsevier, Missouri, p.55 Ziekman P.G.P.M., Den Otter W., Tan J.F.V., Teske E., Kirpensteijn J., Koten J., Jacobs J.J.L. (2013) Intratumoural Interleukin-2 Therapy Can Induce Regression of Non-resectable mastocytoma in Dogs. Anticancer Research 33: p. 161-166
36
