UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2008 – 2009
EXACTE DIAGNOSE VAN WONDEN TER HOOGTE VAN HET HOOFD BIJ PAARDEN
door
Eleonore VAN ROY
Promotor : Dierenarts Annelies Van den Eede Medepromotor : Prof. Dr. Ann Martens
Studieproject in het kader van de masterproef
WOORD VOORAF
Volgende personen verdienen mijn oneindige dankbaarheid: Mijn promotor, Dr. Annelies Van den Eede, soms moeilijk vindbaar, maar zonder haar hulp, tips en verbeteringen was dit werk nooit tot stand gekomen. Prof. Dr. Ann Martens, die als mijn copromotor ook verplicht wordt om dit werk te lezen, ondanks haar ongetwijfeld zeer drukke schema. Ward, voor de hulp in grote en (vooral) kleine noodsituaties. Mijn papa die bij het nalezen toch nog beschamend veel fouten gevonden heeft. De mensen van het secretariaat van heelkunde voor de hulp bij het localiseren van Dr. Van den Eede.
INHOUD
SAMENVATTING ................................................................................................................................................. 1 I. INLEIDING ......................................................................................................................................................... 2 II. LITERATUURSTUDIE..................................................................................................................................... 2 1. ALGEMENE PRINCIPES WONDVERZORGING .................................................................................. 2 2. AANGEZICHT EN ACHTERHOOFD ....................................................................................................... 3 2.1. Wonden ................................................................................................................................................ 3 2.2. Fracturen .............................................................................................................................................. 3 2.2.1. Algemeen ..................................................................................................................................... 3 2.2.2. Aangezichtsbeenderen .............................................................................................................. 3 2.2.3. Sinussen....................................................................................................................................... 4 2.2.4. Schedelbasis ............................................................................................................................... 4 2.3. Traumatic Brain Injury ........................................................................................................................ 5 2.3.1. Etiologie........................................................................................................................................ 5 2.3.2. Symptomen.................................................................................................................................. 5 2.3.3. Diagnose ...................................................................................................................................... 6 3. OOR .............................................................................................................................................................. 6 4. OOG .............................................................................................................................................................. 7 4.1. Oogleden .............................................................................................................................................. 8 4.2. Oogbol .................................................................................................................................................. 9 4.3. Orbitafracturen..................................................................................................................................... 9 5. NEUS ............................................................................................................................................................ 9 5.1. Neusvleugel ......................................................................................................................................... 9 5.2. Fracturen .............................................................................................................................................. 9 6. MOND ......................................................................................................................................................... 10 6.1. Lip........................................................................................................................................................ 10 6.2. Tong .................................................................................................................................................... 10 6.2.1. Wonden ...................................................................................................................................... 10 6.2.2. Fracturen tongbeenderen ........................................................................................................ 11 6.3. Kaken.................................................................................................................................................. 11 6.3.1. Wonden ...................................................................................................................................... 11 6.3.1. Tanden........................................................................................................................................ 12 6.3.2. Fracturen mandibula en premaxilla ........................................................................................ 12 7. BESPREKING ........................................................................................................................................... 15 III. REFERENTIES ............................................................................................................................................. 16
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
SAMENVATTING
Hoofdwonden komen vrij vaak voor bij het paard. Door de mogelijke schade aan belangrijke functionele structuren uit verschillende fysiologische stelsels, is de diagnose van de betrokken structuren van groot belang.
Eerst wordt de algemene toestand van de patiënt beoordeeld en indien nodig gestabiliseerd. Verder onderzoek van de wonde gebeurt soms pas na sedatie en lokale anesthesie. De huid wordt geschoren en gescrubd en de wonde wordt gereinigd en gedebrideerd.
Scalperende wonden helen meestal vlot. Wanneer het periost aangetast is, is agressief debrideren noodzakelijk om sekwestervorming te voorkomen. Fracturen veroorzaken meestal asymmetrie en kunnen vaak door palpatie aangetoond worden. Om losse fragmenten, schade aan de tandwortels of vocht in de sinussen aan te tonen, worden best radiografieën genomen. CT en MRI kunnen hier eventueel ook voor gebruikt worden.
Wanneer neurologische problemen optreden na een klap op het hoofd, is er mogelijk hersenschade. Deze schade is moeilijk in beeld te brengen en moet dus ingeschat worden aan de hand van een volledig neurologisch onderzoek.
Wonden aan het oor komen minder vaak voor. Dit in tegenstelling tot letsels aan het oog, die door de uitpuilende ligging van de ogen vrij frequent voorkomen. Omdat oogletsels mogelijk ernstige gevolgen kunnen hebben, is een snelle en accurate behandeling nodig. Dit kan enkel mits er een exacte diagnose gesteld wordt. Dit gebeurt aan de hand van de anamnese en een volledig oogonderzoek, inclusief onderzoek van de craniale zenuwen. Bij wonden ter hoogte van de mediale ooghoek moet de doorgankelijkheid van het traankanaal steeds gecontroleerd worden d.m.v. fluoresceïne. Fracturen van de orbita worden via palpatie of radiografie aangetoond. Chirurgisch ingrijpen is nodig wanneer er gevaar is voor beschadiging van de oogbol.
Bij het hechten van wonden ter hoogte van de neusvleugel moet getracht worden misvormingen te vermijden, om een cosmetisch en functioneel herstel te bekomen. Fracturen kunnen de luchtpassage door de neus beperken, met stridor tot gevolg. Traanvloei treedt op wanneer de passage door het nasolacrimaal kanaal onderbroken is. Wonden van de lippen of tong worden zorgvuldig gehecht en helen meestal zonder complicaties. Fracturen van het tongbeen worden aangetoond door grondig onderzoek van de mondholte, de tong hangt naar buiten.
Caudaal van de kaakronding liggen een aantal belangrijke structuren (parotis speekselklier, grote bloedvaten, nervus facialis). Bij wonden in deze regio is er dus een grote kans op complicaties. Fracturen van de mandibula of premaxilla worden via klinisch onderzoek, palpatie en radiografisch onderzoek gediagnosticeerd.
I. INLEIDING
Het paard is een vluchtdier. In een panieksituatie zal het reageren door zich los te trekken, te slaan met het hoofd en weg te rennen. Hierbij is het gevaar op verwondingen aan het hoofd groot. Ook het houden van paarden in een gevaarlijke omgeving, zoals een te lage stal of de aanwezigheid van scherpe voorwerpen, is een risicofactor voor hoofdtrauma (Barber, 2005). Meestal genezen hoofdwonden vlot door de goede bloedvoorziening. Toch is het nodig elke hoofdwonde grondig te onderzoeken. Het hoofd heeft een complexe anatomie en bevat structuren van uiteenlopende stelsels, met vaak belangrijke functies. Zowel het spijsverteringsstelsel, het ademhalingsstelsel, het integument, het zenuwstelsel, het musculoskeletaal stelsel, het endocriene systeem als de zintuigen zijn vertegenwoordigd ter hoogte van het hoofd. Naast het cosmetisch aspect moet er bij trauma ook rekening gehouden worden met allerhande complicaties. Het is dus noodzakelijk om de structuren die in de wonde betrokken zijn exact te diagnosticeren (Modransky et al., 1989; Ragle, 1993).
II. LITERATUURSTUDIE
1. ALGEMENE PRINCIPES WONDVERZORGING
Vooraleer over te gaan tot een specifiek onderzoek van de betrokken structuren, is het van belang uit te maken of het gaat om een potentieel levensbedreigend letsel. Eerst wordt een algemeen klinisch onderzoek uitgevoerd. Dit omvat controle van de ademhaling, pols, temperatuur, huidturgor en mucosae. Vochtverlies wordt geschat aan de hand van de huidturgor. Tachycardie, bleke mucosae en een verlengde capillaire vullingstijd wijzen op shock. Deze patiënten moeten eerst gestabiliseerd worden voor ze verder te behandelen of door te sturen (Wilson, 2005; Mudge en Bramlage, 2007). Of de wonde al dan niet primair gesloten kan worden hangt af van hoe oud ze is, de contaminatiegraad, het soort letsel, de ernst van de weefselschade en de locatie. Na eventuele sedatie en lokale anesthesie wordt een ruime zone rond de wonde geschoren en gescrubd. De wonde zelf wordt gereinigd, meestal met een antibacteriële oplossing omdat er doorgaans sterke contaminatie is door communicatie met mond- of neusholte. Wanneer hiervoor chloorhexidine gebruikt wordt, moet contact met de ogen vermeden worden. Het debrideren gebeurt grondig, maar er moet getracht worden deformatie te vermijden. Na het sluiten van de wonde wordt meestal nabehandeld met antibiotica en NSAID’s. De vaccinatiestatus voor tetanus moet altijd nagevraagd worden. Indien het paard gevaccineerd is, wordt een booster gegeven. Als de vaccinatiestatus onbekend is wordt tetanus antitoxine toegediend, gevolgd door een latere vaccinatie (Howard en Stashak, 1993; Wilson, 2005).
2
2. AANGEZICHT EN ACHTERHOOFD 2.1. Wonden
Scalperende wonden komen vooral voor als een paard steigert wanneer het onder een lage doorgang loopt of tijdens het laden. Typisch gaat het om een V-vormige huidflap, waaronder de musculus temporalis en eventueel zelfs het os frontale zichtbaar zijn. Alvorens de wonde te sluiten moet gecontroleerd worden of het periost beschadigd is. Wanneer dit het geval is, is agressief debrideren van het botoppervlak noodzakelijk, dit om de bacteriële contaminatie en het risico op sekwestervorming te verminderen (Barber, 2005).
2.2. Fracturen 2.2.1. Algemeen
Fracturen veroorzaken meestal asymmetrie, die echter door zwelling gemaskeerd kan zijn. De diagnose kan in de meeste gevallen door palpatie gesteld worden. In de praktijk is hiervoor soms sedatie vereist, aangezien dit pijnlijk is voor het paard. Wanneer er losse fragmenten aanwezig zijn is soms crepitatie voelbaar en hoorbaar. Bij vermoeden van een fractuur ter hoogte van het hoofd is het nemen van radiografieën altijd aangewezen, zelfs wanneer de fractuur reeds bij palpatie aangetoond is. Complicaties, zoals betrokkenheid van de tandwortels of vocht in de sinussen, worden hierdoor aangetoond. De omvang van een fractuur is op radiografie moeilijk te beoordelen en blijkt bij operatie vaak groter dan verwacht (Barber, 2005; Mudge en Bramlage, 2007). Latero-laterale opnames zijn het meest geschikt om parietale, frontale of basilaire fracturen aan te tonen. CT en MRI worden slechts zeer zelden gebruikt in de diagnostiek van fracturen, door de hoge kostprijs en de noodzaak van algemene anesthesie. Enkel in complexe gevallen en wanneer de eigenaar zeer gemotiveerd is, worden deze technieken gebruikt. CT kan nuttig zijn om fracturen van het os temporale of de occipitale condylen te diagnosticeren, deze worden meestal gemist met conventionele RX. Bloedophoping in de paranasale sinussen, de luchtzakken of het retrofaryngeaal weefsel kunnen zowel met CT als met conventionele RX aangetoond worden, bloedophoping in het middenoor enkel met CT. Bij MRI treden minder artefacten op dan bij CT en oedeem en infarcten kunnen enkel door MRI aangetoond worden. Voor het aantonen van intracraniale hematomen of fracturen is CT echter gevoeliger. Soms wordt echografie gebruikt om schedelfracturen te diagnosticeren. Scintigrafie kan gebruikt worden om (niet) verplaatste fracturen of tandinfecties te lokaliseren (MacKay, 2004).
2.2.2. Aangezichtsbeenderen
Weinig verplaatste depressiefracturen worden vaak niet opgemerkt. Klinische symptomen zoals sinusitis en unilaterale neusvloei komen pas na enkele weken tot uiting. Als de sinusmucosa aanzienlijk geraakt is, treedt er aanvankelijk unilaterale epistaxis op. Dyspnee kan optreden als de neusgangen vernauwd zijn. Bij erge deformatie is de diagnose makkelijk op het zicht te stellen. Toch
3
kan het nemen van radiografieën aangewezen zijn om losse fragmenten aan te tonen. Wanneer er fragmenten aanwezig zijn dienen deze chirurgisch verwijderd te worden (Modransky et al., 1989; Park, 1993; Ragle, 1993).
2.2.3. Sinussen
Unilaterale neusvloei komt vaak voor bij een probleem ter hoogte van de sinussen. Na een traumatisch letsel is deze, zeker initieel, meestal hemorrhagisch. Wanneer er infectie aanwezig is wordt deze meer purulent. Bij het klinisch onderzoek wordt gelet op de symmetrie van het aangezicht en wordt de luchtpassage door beide neusgaten gecontroleerd. Dit gebeurt door de hand of een wattenpluisje voor de neusopening te houden. De aanwezigheid van vloeistof in de sinussen kan via percussie beoordeeld worden. Deze methode is echter niet erg accuraat. Via radiografisch onderzoek kunnen fracturen en vochtopstapeling in de sinus aangetoond worden. Fracturen ter hoogte van de sinussen moeten altijd als open beschouwd worden, ook al is de huid intact. De mucosa van de sinus is meestal gepenetreerd. Hierdoor is er een groot risico op chronische sinusitis of sekwestratie. Daarom moeten deze fracturen altijd behandeld worden. Na reductie en stabilisatie van de fractuur moet de sinus overvloedig gespoeld worden met steriele zoutoplossing. Er worden ook antibiotica en NSAID’s toegediend (Modransky et al., 1989; Bertone et al., 1993).
2.2.4. Schedelbasis
Fracturen van de schedelbasis zijn meestal het gevolg van achterover vallen van het paard. Afhankelijk van hoe lang het paard blijft liggen na het trauma, is er meer of minder kans op hersenletsels (zie 2.3.). Paarden die na vier uur nog niet rechtstaan hebben waarschijnlijk ernstige hersenschade. Paarden die sneller rechtstaan hebben waarschijnlijk geen of slechts lichte hersenschade. Dit is echter geen garantie, aangezien hun toestand na verloop van tijd terug kan verslechteren door uitbreiding van een bloeding of ontsteking in de hersenen. Een grondig klinisch, neurologisch en radiologisch onderzoek is noodzakelijk. Schedelbasisfracturen zijn meestal moeilijk zichtbaar op radiografie, daarom gebeurt de diagnose meestal aan de hand van de klinische tekenen. Bloeding uit neus en oren, vaak samen met neurologische problemen, is het meest voorkomende symptoom. Soms is er bloedopstapeling in de luchtzakken door ruptuur van bloedvaten in deze regio. Deze vochtopstapeling is meestal wel zichtbaar op radiografie. Avulsiefracturen van de crista nuchae kunnen radiografisch gediagnosticeerd worden omdat de fragmenten meestel sterk verplaatst zijn. De prognose hangt af van de ernst van het letsel en de behandeling. Wanneer de neurologische symptomen snel verbeteren, is de kans op volledig herstel vrij groot. Indien de aanhechting van de nekband afgescheurd is, is de prognose echter gereserveerd (Howard en Stashak, 1993; Ragle, 1993).
4
2.3. Traumatic Brain Injury 2.3.1. Etiologie
Een zware klap op het hoofd, al dan niet gepaard gaande met een fractuur van de schedelbeenderen, kan hersenletsels veroorzaken. Deze hersenletsels worden gegroepeerd onder de benaming traumatic brain injury (TBI). TBI ziet men meestal wanneer een paard achterover valt, wanneer het een slag van een ander paard krijgt of wanneer het frontaal tegen een obstakel aanloopt. De kracht van de klap wordt via de schedelbeenderen doorgegeven aan de zachte weefsels binnen de schedel, en veroorzaakt schade aan intracraniale bloedvaten, zenuwcellichamen, axonen en gliacellen. Depolarisatie van de neuronale cellen ten gevolge van de impact veroorzaakt tijdelijk bewustzijnsverlies, typisch voor een zware concussie. Deze depolarisatie initieert een stijging van het intracellulaire calciumgehalte van de axonen, wat uiteindelijk resulteert in het afsterven van het distaal axon. Deze diffuse axonale schade veroorzaakt uiteindelijk de neurologische symptomen. Door de vasculaire schade kunnen hematomen ontstaan. Uitgebreide bloedingen zullen de intracraniale druk doen stijgen. De uitwendig zichtbare letsels zijn dus niet altijd een indicatie van de ernst van de hersenletsels. De hersenschade kan daarom pas na neurologisch onderzoek beoordeeld worden (Modransky, et al., 1989; MacKay, 2004).
2.3.2. Symptomen
Afhankelijk van de plaats van het letsel kunnen verschillende neurologische syndromen optreden. Het ‘forebrain syndrome’ (1) komt typisch voor na frontaal of parietaal trauma. Er treden stoornissen van het bewustzijn op, variërend van lethargie tot bewustzijnsverlies. Ook gedragsveranderingen (geeuwen, ‘head pressing’, cirkelgang, compulsief gedrag) en oogproblemen (gestoorde dreigreflex en verminderd zicht contralateraal van het letsel met normale pupilreflex) komen voor. Bij het ‘optic nerve syndrome’ (2) zijn gezichtsvermogen en pupilreflex uni- of bilateraal gestoord of afwezig. Het ‘midbrain syndrome’ (3) wordt getypeerd door depressie, coma, ataxie en parese. De locomotiestoornissen zijn ofwel bilateraal ofwel contralateraal van het letsel gesitueerd. Wanneer vestibulair apparaat en/of nervus vestibulocochlearis (VIII) beschadigd zijn, wordt dit ‘vestibulair syndroom’ (4) genoemd. Hoofd en nek worden scheef gehouden naar de kant van het letsel. De symptomen worden erger na blinddoeken. Soms is er cirkelgang aanwezig. Het ‘hindbrain syndroom’ (5) treedt op wanneer er schade is aan pons of medulla en veroorzaakt depressie, ataxie en zwakte. Door betrokkenheid van de craniale zenuwen kunnen allerlei symptomen optreden: verminderde tonus van de kaak, paralyse van de nervus facialis, vestibulair syndroom, dysfagie, stridor of tongparalyse. Wanneer meerdere gebieden in de hersenen beschadigd zijn, treden symptomen van meerdere syndromen op. Hiernaar wordt gerefereerd als ‘multifocaal syndroom’ (6) (MacKay, 2004).
5
Fig. 1 : Lateraal aanzicht van de hersenen van het paard (naar Dyce et al., 2002) Forebrain = grote hersenen + thalamus + hypothalamus Midbrain = mesencephalon Hindbrain = cerebellum + pons + medulla
2.3.3. Diagnose
De diagnose van TBI is niet altijd evident. Radiografisch kan men enkel proberen de schade aan de hersenen in te schatten aan de hand van veranderingen aan de schedel. De hersenen zelf zijn niet zichtbaar op RX. Voor het aantonen van hematomen is CT het meest geschikt. Om oedeem of infarcten in beeld te brengen is MRI beter dan CT. Aangezien algemene anesthesie afgeraden wordt bij dieren met neurologische symptomen, worden CT en MRI slechts zeer zelden aangewend in de diagnostiek van TBI. Analyse van cerebrospinale vloeisof kan gebruikt worden om andere oorzaken van hersenletsels uit te sluiten. Endoscopie kan nuttig zijn om functieverlies van de craniale zenuwen aan te tonen. Zo kan bij paralyse van de N. glossopharyngeus (IX) endoscopisch farynxparalyse vastgesteld worden. Aangezien de schade dus meestal niet rechtstreeks in beeld gebracht kan worden, moet men de plaats en omvang van de schade bepalen aan de hand van de neurologische symptomen. Hiervoor is een uitgebreid neurologisch onderzoek nodig, dat best door een specialist uitgevoerd wordt (MacKay, 2004).
3. OOR
Doordat het oor zeer beweeglijk is, komen verwondingen slechts zelden voor. Wonden aan de oren zijn meestal bijtwonden of vriesletsels. Zonder chirurgische behandeling is het resultaat bij diepe
6
wonden meestal cosmetisch niet acceptabel. Om te voorkomen dat de oorschelp gaat omkrullen, kan een kunststof spalk tegen het oor gehecht worden (Howard en Stashak, 1993; Barber, 2005).
Fig. 2 : Een oorspalk gemaakt van radiografische film (uit Howard en Stashak, 1993).
4. OOG
Trauma aan het oog kan zeer ernstige gevolgen hebben. Snelle en accurate behandeling is dus van groot belang om blindheid, misvorming of verlies van het oog te voorkomen. Een goede anamnese is hierbij onontbeerlijk. Er word gevraagd naar het soort verwonding (stomp trauma/penetrerend trauma). Werd het oog blootgesteld aan warmte of chemische agentia? Hoe oud is het letsel (uren/dagen)? Onderzoek van het oog gebeurt best na sedatie en lokale anesthesie. Hiervoor worden sedativa gebruikt die de oogdruk niet verhogen (vb. Sedivet of Domosedan) om het risico op expulsie van de inhoud van de oogbol te verkleinen. Wanneer de wonde niet penetrerend is, wordt voor de sedatie en lokale anesthesie een neurologisch onderzoek uitgevoerd om eventuele schade aan de craniale zenuwen in te schatten (zie tabel 1.) (Modransky et al., 1989; Schaer, 2007).
7
Tabel 1. Symptomen waargenomen na schade aan craniale zenuwen
Zenuw N. opticus (II)
Symptomen Blindheid Afwezige dreigreflex en pupilreflexen
N. oculomotorius (III)
Afhangen bovenste ooglid Deviatie naar lateraal of naar onder
N. trigeminus (V)
Ongevoeligheid oogleden, conjunctiva en cornea
N. abducens (VI)
Exophtalmie Het oog kan niet naar lateraal geroteerd worden
N. facialis (VII)
Niet kunnen knipperen
N. vestibulocochlearis (VIII)
Horizontale nystagmus Hoofd wordt scheef gehouden naar de aangetaste zijde
4.1. Oogleden
De oogleden hebben een belangrijke functie als beschermers van het oog. Doordat de ogen van het paard sterk uitpuilen, worden de oogleden makkelijk beschadigd. Wanneer de functie van het ooglid verloren gaat, kunnen allerlei complicaties optreden zoals epiphora, conjunctivitis, exposure keratitis of cornea ulcera. Wonden aan de oogleden moeten altijd zorgvuldig gehecht worden. De ooglidrand dient zo precies mogelijk gereconstrueerd te worden om functioneel herstel van het ooglid te bekomen. Bij het hechten van wonden aan het derde ooglid is het van belang te zorgen dat er geen kraakbeenranden onbedekt blijven. Deze zouden de cornea kunnen beschadigen. Een grondig oogonderzoek is altijd aangewezen omdat de cornea vaak beschadigd is bij ooglidletsels. Cornealetsels kunnen aangetoond worden met fluoresceïne. Hierbij blijft na het spoelen fluoresceïne aanwezig ter hoogte van het letsel. Bij wonden aan de mediale ooghoek kan de traanpunt of het traankanaal beschadigd zijn. Dit resulteert in een verstoorde afvoer van het traanvocht met chronische epiphora en conjunctivitis als gevolg. Zolang het traankanaal niet hersteld is, zal de conjunctivitis steeds terugkeren. De doorgankelijkheid van het traankanaal kan onderzocht worden door spoelen met fluoresceïne of door catheterisatie. In het geval van chemische brandwonden moet snel en overvloedig gespoeld worden met water of fysiologisch vocht (Modransky et al., 1989; Freestone en Seahorn, 1993; Barber, 2005; Schaer, 2007).
8
4.2. Oogbol
Trauma van de cornea kan aanleiding geven tot ulceratie of loslating. Oppervlakkige defecten worden aangetoond d.m.v. fluoresceïne. Als er vuil of een vreemd voorwerp onder het derde ooglid zit, moet dit verwijderd worden om verdere schade te voorkomen. De prognose wordt slechter als de wonde langer aanwezig is, als de wonde groot is of als de lens geluxeerd of geruptureerd is (Modransky et al., 1989; Schaer, 2007). In tegenstelling tot cornealetsels, zijn rupturen van de sclera meestal niet zichtbaar bij het klinisch onderzoek. Echografie van de oogbol is nodig om de diagnose te kunnen stellen, tenzij de ruptuur zich dicht bij de limbus bevindt (Rampazzo et al., 2006).
4.3. Orbitafracturen
Fragmenten van de orbita kunnen de oogbol beschadigen, naar voren duwen (proptosis) of de beweeglijkheid van de oogbol beperken. Bij passieve beweging van het hoofd blijft het oog t.o.v. de orbita in dezelfde stand gefixeerd. Wanneer een fractuur van de orbita vermoed wordt, is het belangrijk beide ogen grondig te onderzoeken. Aan het ipsilaterale oog komt vaak cornea ulceratie of uveïtis voor, terwijl aan het contralaterale oog loslating van de retina kan voorkomen. De meeste fracturen kunnen via palpatie na lokale anesthesie gediagnosticeerd worden. Wanneer dit niet lukt dient overgegaan te worden op radiografisch onderzoek. Aantonen van fragmenten lukt het best op schuine opnames. Conservatieve behandeling is soms mogelijk, maar wanneer de beweging van de oogbol beperkt wordt, is chirurgische interventie noodzakelijk. (Modransky et al., 1989; Barber, 2005; Schaer, 2007).
5. NEUS 5.1. Neusvleugel
Normale beweeglijkheid van de neusvleugel is van belang voor het hinniken en voor de inspiratie tijdens de arbeid. Er moet vermeden worden dat de beweeglijkheid van de neusvleugel beperkt wordt door littekenvorming. Daarom is het belangrijk zo veel mogelijk levend weefsel te behouden bij het debrideren. Bij het hechten moeten de wondranden zo precies mogelijk gesloten worden om misvormingen te vermijden (Barber, 2005).
5.2. Fracturen
Epistaxis wijst op beschadiging van de neusmucosa of de mucosa van de paranasale sinussen. In dit geval moet rekening gehouden worden met bacteriële contaminatie. Penetratie van de luchtwegen kan leiden tot subcutaan emfyseem. De neusgang kan vernauwd zijn door botfragmenten of door een bloedklonter. Hierdoor kan dyspnee optreden (Barber, 2005; Mudge en Bramlage, 2007).
9
Wanneer de doorgankelijkheid van het nasolacrimaal kanaal door de fractuur gecompromitteerd is, zal traanvloei aanwezig zijn. Als het traankanaal in de wonde betrokken is, kan in het acute stadium het traanvocht via de wonde afvloeien. In dit geval zal de traanvloei pas zichtbaar worden wanneer de wonde geheeld is. Daarom is het belangrijk de doorgankelijkheid van het traankanaal te controleren d.m.v. fluoresceïne of catheterisatie (Barber, 2005). Fracturen van het neusseptum komen slecht zelden voor, maar kunnen verdikking of necrose van het neusseptum tot gevolg hebben. Dit wordt klinisch gekenmerkt door verstoorde luchtpassage, nasale stridor, neusvloei en eventueel uitwendig zichtbare deformaties. De diagnose gebeurt door middel van endoscopisch of radiografisch onderzoek (Nickles, 1993).
6. MOND 6.1. Lip
Oppervlakkige wonden helen snel zonder behandeling. Diepe wonden helen in de meeste gevallen ook vlot, maar littekenvorming is cosmetisch niet gewenst en kan interfereren met de beweeglijkheid van de lippen. Daarom is hechten van deze wonden aangeraden. Omdat de lippen sterk beweeglijk zijn, is het risico op wonddehiscentie groot, vooral ter hoogte van de lipcommissuur waar er ook spanning op de wondranden aanwezig is. De beweging van de lippen beperken d.m.v. een verband is echter niet evident. Ondanks het feit dat wonden aan de lippen meestal sterk gecontamineerd zijn, komen infecties relatief weinig voor door de goede bloedvoorziening. Volledig functioneel herstel van de lippen is belangrijk voor het eten (Modransky et al., 1989; Howard en Stashak, 1993; Barber, 2005).
6.2. Tong 6.2.1. Wonden
Wonden aan de tong worden meestal veroorzaakt door het bit, door vreemde voorwerpen of door bijten op de eigen tong. Het is belangrijk de tanden te controleren op de aanwezigheid van scherpe punten die de verwondingen kunnen veroorzaken. De heling van tongwonden lijkt niet gehinderd te worden door de contaminatie door bacteriën en voedsel. Beweging van de tong en het ontstaan van dode ruimte beïnvloeden de genezing wel negatief. Kleine en/of ondiepe wonden helen meestal vlot zonder behandeling. Diepe wonden worden best in meerdere lagen gehecht om het ontstaan van dode ruimte te vermijden. Wanneer de wonde zo diep is dat de vascularisatie van het rostrale deel van de tong onderbroken wordt, moet de tip van de tong geamputeerd worden. Dit kan zonder functieverlies gebeuren tot aan de aanhechting van het frenulum. Als het frenulum gescheurd is, is in veel gevallen ook het tongbeen gebroken (Modransky, 1989; Howard en Stashak, 1993; Barber, 2005).
10
Fig. 3 : Bouw van de tong van het paard (naar Budras et al., 2003) B = frenulum. De tong kan geamputeerd worden tot op het niveau van de lijn.
6.2.2. Fracturen tongbeenderen
De tongbeenderen bevinden zich in de intermandibulaire ruimte, waar ze goed beschermd zijn tegen trauma door de mandibula. Fracturen treden typisch op na tractie op de tong, maar kunnen ook voorkomen door achterover vallen of bij fractuur van de ramus van de mandibula. De tong hangt naar buiten en is zeer pijnlijk, waardoor het paard niet kan eten. Als de mondmucosa geraakt is, treedt bloedverlies langs de mond op. Epistaxis komt voor als de verplaatste fragmenten de luchtzak penetreren. De diagnose wordt gesteld door een grondig onderzoek van de mondholte en endoscopisch onderzoek van de farynx, larynx en luchtzakken. Radiologisch onderzoek kan nuttig zijn, maar een negatief resultaat sluit een fractuur niet uit. Unilaterale weinig verplaatste fracturen worden conservatief behandeld en hebben een goede prognose. Bilaterale of open fracturen hebben een slechte prognose (Ragle, 1993).
6.3. Kaken
6.3.1. Wonden
De regio caudaal van de kaakronding is anatomisch complex en bevat een aantal belangrijke structuren. De parotis speekselklier vult de ruimte op ventraal van de oorbasis tot aan de splitsing van de vena jugularis in de vena linguofacialis en de vena maxillaris. Wanneer de parotis of zijn afvoergang geraakt is, is er gevaar voor fistelvorming. Onder de parotis liggen meerdere grote bloedvaten en zenuwen. Naast het risico op erge bloedingen is er ook gevaar voor paralyse van de N. facialis (VII). Symptomen van facialisparalyse omvatten: afhangen van het oor, oogleden en onderlip, speekselen, voedsel uit de mond laten vallen of proppen vormen in de kaak, verminderde of afwezige beweging van de neusvleugel tijdens inspiratie en verminderde traanproductie met irritatie van het oog tot gevolg (Howard en Stashak, 1993; Kainer, 1993).
11
Fig. 4 : Anatomie van de oppervlakkige structuren van het hoofd, huid verwijderd (uit Kainer, 1993). 19 = Ramus massetericus van de A. carotis externa; 20 = Vena linguofacialis; 21 = Vena maxillaris; 22 = Nervus facialis; 23 = Parotis; 24 = Musculus parotidoauricularis; 25 = Nervus aricularis.
6.3.1. Tanden
Wanneer bij klinisch of radiografisch onderzoek van de mondholte gebroken, loszittende of geïnfecteerde tanden gezien worden, is het noodzakelijk deze te verwijderen (Scruchfield en Schumacher, 1993).
6.3.2. Fracturen mandibula en premaxilla
Kaakfracturen zijn meestal het gevolg van een trap van een ander paard of van een val. Het klinisch beeld omvat moeilijk kauwen, ptyalisme, halithose (slechte ademgeur) en slechte appositie van de snijtanden. Een degelijk onderzoek van de mondholte is noodzakelijk om de instabiliteit en de schade aan weke delen in te schatten en om na te gaan of er communicatie is met de mondholte. Zeer rostraal gelegen fracturen zijn meestal makkelijk via klinisch onderzoek en palpatie aan te tonen. Voor alle andere fracturen is radiografisch onderzoek aangeraden om de exacte configuratie en eventuele betrokkenheid van de tanden in beeld te brengen. Om fracturen van de ramus te diagnosticeren is radiografie noodzakelijk, ook om complicaties zoals een fractuur van het tongbeen of een intraarticulaire fractuur van het temporomandibulair gewricht uit te sluiten (Ragle, 1993; Mudge en Bramlage, 2007).
12
Fracturen van de mandibula worden naargelang de locatie in vier categorieën ingedeeld (incisivi, interdentaal, molaren, ramus). De prognose is zeer variabel en is afhankelijk van de locatie, het type fractuur en de verplaatsing van de fragmenten. Rostraal gelegen fracturen worden meestal via de tanden door middel van staaldraad gefixeerd (cerclage). Fracturen ter hoogte van de molaren worden chirurgisch behandeld met een compressieplaat of met externe fixatie. Indien de fractuur voldoende stabiel is, kan ook conservatief behandeld worden. Bilaterale fracturen moeten altijd chirurgisch behandeld worden wegens de erge instabiliteit. Ramusfracturen kunnen conservatief behandeld worden, tenzij er slechte occlusie van de tanden is. Fracturen van de premaxilla komen minder frequent voor en worden behandeld zoals rostrale fracturen van de mandibula (Ragle, 1993; Mudge en Bramlage, 2007).
Fig. 5 : Lateraal aanzicht van de mandibula (naar MacDonald, 1993).
13
Fig. 6 : Rostrale mandibulaire fractuur gefixeerd d.m.v. cerclage (uit Mudge en Bramlage, 2007).
Fig. 7 : Twee manieren om een mandibulafractuur ter hoogte van de molaren te fixeren. A = Met een compressieplaat; B = D.m.v. externe fixatie (uit Ragle, 1993).
14
7. BESPREKING
Door de complexe anatomie van het hoofd is het niet altijd makkelijk om de structuren betrokken in een hoofdwonde correct te identificeren. Toch is het belangrijk de betrokkenheid van een aantal belangrijke structuren te evalueren. Vooral bij schade aan het oog, het centraal zenuwstelsel of de craniale zenuwen is een correcte en snelle behandeling nodig en is doorverwijzing naar een specialist aangeraden. Klinisch onderzoek en palpatie zijn de meest gebruikte technieken om tot een voorlopige diagnose te komen. Radiografisch onderzoek kan gebruikt worden om fracturen of vochtopstapeling in de sinussen of luchtzakken aan te tonen. Door de vorm van het hoofd is er echter veel superpositie, wat de interpretatie vaak moeilijk maakt. Een volledig neurologisch of ofthalmologisch onderzoek kan aangewezen zijn. Met endoscopie kunnen de farynx, larynx, neusschelpen, het neusseptum en de toegang tot de luchtzakken in beeld gebracht worden. Dit wordt vooral gebruikt om de functie van de craniale zenuwen te evalueren of bij vermoeden van een tongbeenfractuur. Echografie en scintigrafie worden slechts zelden gebruikt in de diagnostiek van schedelfracturen. CT en MRI zijn weinig beschikbaar en enorm duur.
15
III. REFERENTIES
1. Barber S.M. (2005). Management of Neck and Head Injuries. The Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 21(1), 191-215. 2. Bertone J.J., Biller D.S., Ruggles A. (1993). Diagnostic Techniques for Evaluation of the Paranasal Sinuses. The Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 9(3), 75-91. 3. Budras K.D., Röck S., Sack W.O. (2003). Anatomy of the Horse : an illustrated text. Schlüter, Hannover, p. 40. 4. Dyce K.M., Sack W.O., Wensing C.J.G. (2002). Textbook of Veterinary Anatomy. 3rd edition. Saunders, Philadelphia, p. 282. 5. Freestone J.F., Seahorn T.L. (1993). Miscellaneous Conditions of the Equine Head. The Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 9(3), 235-242. 6. Howard R.D., Stashak T.S. (1993). Reconstructive Surgery of Selected Injuries to the Head. The Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 9(3), 185-198. 7. Kainer R.A. (1993). Clinical Anatomy of the Equine Head. The Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 9(3), 1-23. 8. MacDonald M.H. (1993). Clinical Examination of the Equine Head. The Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 9(3), 25-48. 9. MacKay R.J. (2004). Brain Injury after Head Trauma : pathophysiology, diagnosis, and treatment. The Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 20(1), 199-216. 10. Modransky P., Welker B., Pickett J.P. (1989). Management of Facial Injuries. The Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 5(3), 665-682. 11. Mudge M.C., Bramlage L.R. (2007). Field Fracture Management. The Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 23(1), 117-133. 12. Nickles F.A. (1993). Diseases of the Nasal Cavity. The Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 9(3), 111-121. 13. Park R.D. (1993). Radiographic Examination of the Equine Head. The Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 9(3), 49-74. 14. Ragle C.A. (1993). Head Trauma. The Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 9(1), 171-183. 15. Rampazzo A., Eule C., Speier S., Grest P., Spiess B. (2006). Scleral rupture in dogs, cats, and horses. Veterinary Ophthalmology 9(3), 149-155. 16. Schaer B.D. (2007). Ophthalmic Emergencies in Horses. The Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 23(1), 49-65. 17. Scrutchfield W.J., Schumacher J. (1993). Examination of the Oral Cavity and Routine Dental Care. The Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 9(3), 123-131. 18. Wilson D.A. (2005). Principles of Early Wound Management. The Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 21(1), 45-62.
16
