UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010-2011
VERSLAG VAN DE DIERENARTSENSTAGE
door Ilse Claassen
Stageverslag in het kader van de Masterproef
Auteursrecht De auteur geeft de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur is niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
Inhoudsopgave 1. Stage gezelschapsdieren
p.1
1.1. Logboek stage gezelschapsdieren
p.1
1.2. Casuïstiek stage gezelschapsdieren
p.4
1.3. Analyse structuur en management stage gezelschapsdieren
p.7
2. Stage grote huisdieren
p.9
2.1. Logboek stage grote huisdieren
p.9
2.2. Casuïstiek stage grote huisdieren
p.11
2.3. Analyse structuur en management stage grote huisdieren
p.14
3. Algemene reflectie
p.16
3.1. Stage kleine huisdieren
p.16
3.2. Stage grote huisdieren
p.17
1. Stage gezelschapsdieren 1.1. Logboek stage gezelschapsdieren Datum 05-07-2010
Tijd 09:00 10:00 11:00
14:00 14:30 15:00 17:00 06-07-2010
09:00 09:15
09:45 10:30 11:00 11:45 13:00 14:00
15:00 15:15
16:00 16:30
07-07-2010
16:45 09:00 09:15 10:00 12:30 13:00 14:00 15:00
Consult Rondleiding asiel Ontwormen kittens Ovariohysterectomie (OHE) poes meekijken Kat met gebroken poot, doorgestuurd voor RX naar andere kliniek Hond was vergiftigd en is daarvoor al behandeld. Nu op controle: vit K (bloed afname) Hond op controle voor vachtprobleem + vaccinatie rabies +gechipt OHE hond meekijken en hartslag+ademhaling zelf controleren Antibiotica en ivermectine toedienen aan hond met demodicose (hond van asiel = Denise) Wandelen met Denise 2 Honden gevaccineerd voor rabies, leptospirose en DHPPI (hondenziekte, hondenadenovirus, hondenparvovirus en para-influenza) + 1 gechipt en algemeen onderzoek Hond gebit reinigen Kitten vaccineren voor niesziekte (herpesvirus en calicivirus), kattenziekte (panleukopenie) 1 hond vaccineren voor rabies Kat OHE pauze Algemeen onderzoek van asielhonden
Een hond die 15 dagen geleden aangereden was en nu niet meer kon lopen Verband om poot van kat doen want ze sleept deze over de grond omdat het verlamd is? Steunt er in ieder geval niet meer op na ongeluk, op RX had ze niks gebroken Hond met abces aan de kin geopend Afkrabsel huid hond + microscopisch bekeken
Opmerkingen Ongeveer 400 honden 12 kittens + 1 moeder Alvast pijnstiller + anti-infl injectie
Zelf mogen doen
Alles zelf mogen doen Zelf mogen doen Zelf mogen doen Veel zelf mogen doen o.a. hartslag, temperatuur, longen, lymfeknopen, vacht, oren reinigen en nagels knippen
Zelf gedaan en demodex gevonden
Opruimen Wandelen met Denise en hok schoonmaken Hokken schoonmaken van de kittens Algemeen onderzoek van asielhonden Socialisatie puppy pauze Algemeen onderzoek van asielhonden Hond vaccineren: leptospirose, DHPPI, rabies en chippen en algemeen onderzoek
1
15:15
08-07-2010
16:30 09:00 09:15 10:00 13:30 14:30 16:00
09-07-2010
16:30 09:00 09:15 09:30 10:00 10:15 10:30 11:00 11:30 12:15
12-07-2010
09:00 09:15 09:30 11:30 13:30 14:30 16:00
13-07-2010
16:30 09:00 09:30
10:00 10:45 13:00 14:00 14:10 14:30
Kittens nagels knippen en bloed afnemen voor SNAP test op FeLV en FIV (1 positief op FeLV) Ook een aantal volwassen katten testen met SNAP test Opruimen Wandelen met Denise en hok schoonmaken Controle hond die gesteriliseerd was Operatie OHE + weghalen melklijst omdat er melkkliertumoren zaten pauze Castratie hond 2 pups gechipt en 1 pup gevaccineerd voor parvo+ontwormd Opruimen Wandelen met hond die gister geopereerd was en haar hok verschoond Hok van Denise verschoond Nageltjes geknipt van 9 kittens Pup gevaccineerd tegen parvo Kat onderzocht die niet meer at en gevaccineerd tegen niesziekte, kattenziekte en FeLV Gevonden pup onderzocht en ontwormd 3 gevonden kittens: onderzocht, oogjes schoon gemaakt, ontwormd Algemeen onderzoek honden asiel Opruimen, middag vrij Wandelen met Denise en hok verschonen Hond medicijnen gegeven S.C. 2 injecties Kat van het asiel OHE Hond van het asiel gecastreerd + tanden schoon gemaakt pauze Hond van het asiel gecastreerd Kat op consult die cachectisch was en geen spieren meer had, aan het infuus gelegd want at niet meer Opruimen Wandelen met Denise en hok verschonen Honden gecontroleerd die gisteren geopereerd waren en elk 3 injecties gegeven (antibiotica, antiinflammatoir en pijnstiller) Kat gecastreerd Meegekeken met melkkliertumoren weghalen bij een kat + OHE pauze Kitten in asiel met diarree antibiotica en buscopan gegeven en ontwormd Hond voor controle die vorige week was aangereden, ging nu beter Puppy gevaccineerd tegen parvo
veel zelf mogen doen
Meekijken
Zelf mogen doen Zelf mogen doen
Geassisteerd bij Audrey Zelf gedaan samen met Audrey Geassisteerd bij Audrey Op 13-07 overleden
Zelf mogen doen
2
14:45
15:00
16:00
14-07-2010
16:30 09:00 09:30 09:45 13:00 14:00 16:00 16:15 16:30
e
Kitten met astma en 1 oog dicht (vergroeid met 3 ooglid door oude virusinfectie) algemeen onderzocht Asielhond in laten slapen die te agressief om te onderzoeken, te oud en ook ziek was (oogontsteking, piepende ademhaling) Hond op consult met subluxatie van de lens en glaucoom opruimen Wandelen met Denise en hok verschonen Honden medicijnen gegeven van de operaties op 12-07-2010 Algemeen onderzoek van de asielhonden pauze OHE van hond Kitten ontwormen en oraal antibiotica geven Kat antibiotica S.C. geven Opruimen
Zelf mogen doen
3
1.2. Casuïstiek stage gezelschapsdieren Melkkliertumoren bij de hond Anamnese Meerdere onderhuidse knobbels ventraal van het abdomen bij de tepels in de buurt, ongeveer 1-5 cm groot. De hond was de laatste paar maanden vermagerd.
Algemeen onderzoek De leeftijd van de hond is 9 jaar en ze is niet gesteriliseerd. Bij het algemeen onderzoek letten we op grootte, plaats, aantal, verplaatsbaarheid, en of de lymfeknopen ook gezwollen zijn. De knobbels zijn ongeveer 1 cm tot 5 cm groot. De meesten zaten in e
e
de rechter melklijst ter hoogte van de 2 axillaire, abdominale en 1 inguinale melkklierpakketten. Ze heeft 3 grote knobbels en meerdere kleinere daaromheen, ze zijn niet verplaatsbaar. De axillaire en inguinale lymfeknopen zijn niet vergroot.
Differentiaal diagnose -Maligne of benigne tumor van de melkklieren. Deze tumoren zijn enkel te onderscheiden door cytologie of histologie maar dat is in dit geval niet gedaan. -Abces of cysten: je kan onderscheid maken tussen een tumor door een naald aspiraat te nemen, als de inhoud vloeibaar is dan weet men dat het een abces of cysten is. -Ontsteking van de melkklieren (mastitis): de melkklieren zouden warm en pijnlijk zijn, maar dit is niet het geval. -Hyperplasie of granuloma: onderscheid maken d.m.v. dunne naald aspiraat of biopt. -Huidtumor: deze ligt los van de melkklieren in de huid.
Diagnose De dierenarts heeft een RX van de thorax gemaakt om eventuele metastasen in de longen op te sporen. Op de röntgenfoto’s van deze hond waren geen metastasen te zien, een voorbeeld van longmetastasen bij een andere hond in de praktijk is te zien in figuur 1.
Figuur 1: Röntgenfoto thorax hond: metastasen in de long
4
Er is ook een algemeen bloedonderzoek gedaan om te controleren of de conditie van de hond goed genoeg was voor een dergelijke zware operatie. De bloedwaarden waren in orde. Men kan nog een biopt nemen voor histologisch onderzoek om het type te bepalen. Ook kan men daarmee bepalen of de tumor malign of benign is. De voorkeur gaat dan ook naar het volledig weghalen van de tumor, voor behandeling én diagnose (2). Als men een lymfeknoop metastase vermoed dan wordt cytologie gebruikt om de lymfeknoop te beoordelen nadat er een dunne naald aspiraat is genomen van de betreffende lymfeknoop: de axillaire of inguinale lymfeknopen.
Behandeling De dierenarts heeft gekozen voor een operatie, aangezien er nog geen metastasen waren te zien op de röntgenfoto van de thorax; de volledige rechter melklijst is weggehaald (zie figuur 2 en 3) en er is direct ook een ovariohysterectomie uitgevoerd. Deze keuze is berust op het feit dat goedaardige mellkliertumoren altijd nog kwaadaardig kunnen worden, dus men kan ze beter wegnemen voordat er metastasen ontstaan. Er zijn nog meerdere behandeling mogelijk: Lumpectomy of nodulectomie kan gedaan worden bij kleine, stevige, niet gefixeerde nodules die goedaardig zijn (2).
Figuur 2: unilaterale mastectomy
Figuur 3: post-operatie
Mammectomy: Het weghalen van een volledige melkklier is aangewezen bij knobbels die in de klier zitten, groter dan 1 cm zijn en gefixeerd zijn. Klieren 4 en 5 zijn vaak samengevloeid dus het is aangewezen om deze beide tegelijk te verwijderen i.p.v. apart. (2) Unilaterale of bilaterale mastectomy hebben we bij deze hond uitgevoerd. Melkklier 1 t/m 5 worden hierbij verwijderd als 1 geheel wanneer er meerdere tumoren bestaan of als er enkele grote tumoren zijn.
5
Lymfeknoop excisie: De axillaire lymfeknopen zijn zelden betrokken bij mammatumoren en zouden niet profylactisch verwijderd moeten worden. (2) De inguinale lymfeknopen zouden moeten verwijderd worden als deze vergroot zijn en cytologisch (na een dunne naald aspiraat) positief zijn op metastasen. Bij deze hond waren de lymfeknopen niet vergroot en ze waren negatief op metastasen na een dunne naald aspiraat. Chemotherapie: Als er al metastasen zijn is genezing niet meer mogelijk. Het is wel mogelijk om de hond na de operatie met een cytostaticum te behandelen om zo het leven van de hond te verbeteren en eventueel te verlengen. Dit cytostacium verstoort de vermenigvuldiging en de functie van de sneldelende cellen en werken dus direct op de tumor in. Deze stoffen hebben tegelijkertijd secundaire effecten (bijwerkingen) op de andere sneldelende cellen van het lichaam zoals: geslachtscellen en het beenmerg met een anemie (bloedarmoede) tot gevolg.
Literatuur: 1. Tumors in Domestic Animals, fourth edition, 2002 Iowa State Press. Donald J Meuten, Editor 2. Clinical Veterinary oncology, Stephen J. Withrow, E. Gregory MacEwen 1989
6
1.3. Analyse structuur en management stage gezelschapsdieren De structuur De dierenartsenpraktijk is een eenmanspraktijk die gevoegd is bij een dierenasiel. De dierenarts behandelt de dierenasieldieren maar krijgt ook patiënten van buitenaf. Deze patiënten van buitenaf zijn enkel leden/members/donateuren van het asiel, en genieten zo van een voordelige prijs (goedkoper dan de andere praktijken in de buurt). Het personeel bestaat uit: de eigenaar van het asiel, de manager van het asiel en dierenartsenpraktijk, de dierenarts en stagiaires.
De historiek en evolutie van de praktijk De eerste dierenarts zat buiten in een soort container en werkte parttime bij het asiel. Nadien is er een mooie praktijk gebouwd aan het asiel met een fulltime dierenarts. De huidige dierenarts is daar werkzaam sinds november 2009. Toen zij daar begon gebruikte de voormalige dierenarts nog injectieanesthesie, maar na een tijdje kregen ze een humane gasanesthesie-machine met isofluraan gedoneerd door een ziekenhuis. Sinds enkele weken hebben ze ook een otoscoop (met camera) en een microscoop (met camera) gedoneerd gekregen. In de toekomst hoopt de huidige dierenarts ook nog te beschikken over een röntgenapparaat en een echo om zelf definitieve diagnoses te kunnen stellen want momenteel stuurt ze patiënten die een RX of echo nodig hebben door naar een andere praktijk in de buurt. Door de uitbreiding van de praktijk dankzij donaties, komt er ook steeds meer werk waardoor het bijna onmogelijk is om dit werk te laten verrichten door 1 dierenarts. Ze hopen dus in de toekomst nog een dierenarts toe te voegen aan de praktijk.
Management De dierenarts gebruikt nog voornamelijk boekwerk voor de registratie van de patiënten, maar ze heeft het programma Q-vet al wel thuis liggen en wil het binnenkort in gebruik gaan nemen. De eigenaar doet vooral het financiële papierwerk rondom het asiel. De manager doet veel werk rondom het asiel(voorraad, administratie, taakverdeling, vrijwilligers, werkplanning) maar assisteert daarnaast de dierenarts wanneer dat nodig is, of vangt klanten op wanneer de dierenarts afwezig is. De dierenarts zelf verzorgt haar eigen administratie van de praktijk. Er komen dierverzorging- en diergeneeskunde stagiaires gedurende het hele jaar door helpen. Dit is een groot voordeel voor de dierenartsenpraktijk omdat ze hierdoor geen assistenten hoeven in te huren.
Financiën Doordat de praktijk bij een dierenasiel zit wordt de dierenarts vooral betaald door sponsoren (leden van het asiel die elk jaar lidmaatschap betalen, donaties, de gemeente) en 50% van haar loon wordt door de overheid betaald. Ze vind het een redelijk loon voor het begin omdat ze daar pas sinds november 2009 dierenarts is, maar wil wel meer verdienen omdat er zoveel werk is. November 2010 heeft ze een bespreking over haar contract (omdat ze momenteel een voorlopig jaarcontract heeft) en hoopt dan een loonsverhoging te kunnen krijgen.
7
Deze praktijk is dus vooral afhankelijk van donaties van materiaal, ze krijgen dit vaak van het humane ziekenhuis in de buurt. Meestal gaat het om verbanden, medicijnen, naalden, katheters etc. waarbij de houdbaarheid verstreken is, maar nog wel bruikbaar zijn.
Samenwerking Er is ook een samenwerking met andere praktijken in de buurt en een grotere kliniek (dierenziekenhuis) in de buurt. Ze doet bijvoorbeeld moeilijke operaties samen met een andere dierenarts, of stuurt patiënten door die een RX of echo nodig hebben.
Tijdsbesteding De dierenarts werkt 5 dagen per week van 09:00 tot 17:00 en 1 halve dag van 09:00 tot 13:00. Daarnaast zijn er nog spoedgevallen die afhankelijk van de situatie door haar worden behandeld of doorgestuurd naar het dierenziekenhuis, maar dit komt niet vaak voor. Totaal werkt ze dus ongeveer 40 uur per week.
Sterke en zwakke punten van de praktijk Op een rijtje zijn de sterke punten van de praktijk: - De prijs (ze proberen onder de prijs te blijven van de lokale dierenartsen) - Stagiaires (gratis hulp voor de praktijk is nodig omdat ze geen assistenten kunnen betalen). De zwakke punten zijn: - Tekort aan personeel (voornamelijk de noodzaak van een extra dierenarts) - De lokatie (de praktijk ligt achteraf en kan moeilijk te vinden zijn) - Te weinig materiaal (röntgen en echo is wel nodig voor een goede diagnose).
8
2. Stage grote huisdieren 2.1. Logboek stage grote huisdieren Datum 13-09-2010
Tijd 09:00 10:00 12:00 13:00 15:00 16:00
14-09-2010
17:00 17:3018:00 09:00
10:30
12:00 13:00
14:30
15-09-2010
16:0017:00 09:00 10:00 10:30
20-09-2010
12:00 12:3014:30 09:00 10:00
Consult Melkkoe die niet eet met koorts, waarschijnlijk lebmaagdilatatie 6 runderen echo voor drachtcontrole en deense scoring (baarmoeder, mest, ovaria, hakken, BCS) lunch Bindweefselwoekering tussen de klauwen wegsnijden (tylomen) 7 maal bij 4 koeien 10 kalveren gevaccineerd, 1 kalf geëuthenaseerd 15 runderen echo voor drachtcontrole of tochtigheidscontrole 4 paarden vaccineren en 1 hond Controle rund van 9:00, at weer en geen symptomen meer van lebmaagdilatatie Lebmaagdilatatie naar links bij een melkkoe, met operatie teruggezet door koe over de rug te rollen en met 2 touwtjes de lebmaag ventraal van t abdomen te verankeren. Had ook 41 graden koorts, waaschijnlijk wintervirus (?) bredavirus Lebmaagdilatatie naar links bij een melkkoe, idem geopereerd als vorige. Had ook last van aan 1 klauw met mortellaro lunch Melkkoe met slappe uier, vermoeden van lebmaagtorsie maar ketonentest urine was positiefà slepende melkziekte (ketonemie) aantal zieke melkkoeien, allemaal iets anders. Productiedaling àNageboorte die bleef zitten (glucose infuus, ontstekingsremmer, ab), koorts (ontstekingsremmer), suffe koe +mager (euthanasie) Controle paard met wonde aan hoefbal
Opmerkingen Buscopan gespoten
BVD, PI3, rota corona, BRhinitis
Was de koe van 1309 om 9:00
Klauw ook behandeld met ABspray
Nieuw verband
Bedrijfsbezoek: drachtconrole en deens systeem Veel runderen met mortellaro Rund van 13-09 had nog steeds koorts, nu langwerkende koortsremmer gespoten Bedrijfsbezoek: drachtcontrole en deens systeem. 2 runderen met pyometra en 1 met melkziekte lunch Lebmaagdilatatie links dus weer operatie met de koe over de rug rollen Melkkoe met mastitis at niet meer, had lebmaagdilatatie naar rechts, vanmiddag operatie Bedrijfsbezoek: deens systeem, drachtcontrole
9
11:30 12:30
21-09-2010
13:30 14:00 16:00 17:30 09:00 10:00
11:30 12:30 13:00
22-09-2010
15:30 17:30 09:00 11:00 11:30 12:30 13:00
Echo van 2 honden op de praktijk, 1 met onbekende tumor in abdomen, 1 voor de bijnieren (cushing) RX hond heupen, heup was 7 jaar geleden gebroken en is zelf geheeld, hond heeft nu erge artrose en foto dient om de ernst te bepalen lunch Operatie lebmaag rechts Castratie ezel hengst + vaccinatie en chippen van 4 ezels Naar huis Kalf met diarree en algemeen ziek, SNAP test gedaan met meststaal à rota corona 2 zieke kalveren, 1 met dikke nek en achterhand verlamdà euthanasie. 1 met RA poot verlamd, wrsch door verlossing te hard trekken à euthanasie Ook weer controle rest vd kalveren Controle bedrijf kalveren lunch Controle bedrijf kalveren, een aantal finadyne en mitro.. ingespoten die algemeen slecht uitzagen Zieke kalveren à veel die hoesten, snot uit de neus Naar huis 40 ezels enten Operatie hond tumor weghalen op achterpoot, onbekend welke tumor het is maar nog geen metastasen Operatie hond met pyometra Castratie kat Naar huis
Ver rijden
Enkele zelf gedaan
1 bal zelf gedaan
10
2.2. Casuïstiek stage grote huisdieren Lebmaagdilatatie bij de melkkoe Anamnese: De melkkoe wil niet meer eten, productiedaling, haren omhoog en algemeen slechte indruk (beetje suf). Dit komt frequent voor bij hoogproductieve melkkoeien.
Algemeen onderzoek: Steelband /ping geluiden hoorbaar met de stethoscoop aan de linker zijde bij vingerpercussie. Dit geluid is een teken van gas op vloeistof. Men moet aan beide zijden van de koe luisteren want de lebmaag kan naar links of rechts verplaatst zijn. Geen koorts, normale pols en ademhaling. De koe heeft ook slappe mest (meer vloeibaar), dit kan komen door een verminderde maagdarmpassage. Rectaal kan men bij een linkse verplaatsting de lebmaag enkel voelen boven de pens bij zeer ernstige dilatatie. Bij een rechtse verplaatsing is de lebmaag rechts craniaal te voelen als een ballon.
Differentiaal diagnose Pols, hartslag en ademhaling is normaal bij een verplaatsing naar links, maar wordt slechter bij een verplaatsing naar rechts. De pinggeluiden zijn typisch voor een lebmaagdilatatie, maar men moet deze wel onderscheiden van andere oorzaken van pinggeluiden: LDL: hongergeluiden (hele linker flank bij ontbreken van voedsellaag in de pens) en ruminitis (hele linker flank). (cursus GHD) LDR: peritonitis (hele rechter flank, weinig duidelijk), cecumdilatatie (worstvormig caudaal) of ileus (verspreid met wisselende tonaliteit). (cursus GHD) Ook een abces of seroma kunnen beide voor pingeluiden zorgen maar dit is dan erg plaatselijk. Het zou ook ketonemie kunnen zijn omdat runderen dan ook algemeen slecht ogen en de productie daalt, maar hierbij moet ook koorts aanwezig zijn en het komt voornamelijk voor kort na het afkalven. Met een ketolac strip kan je makkelijk onderscheid maken want hiermee toon je ketonen aan in de urine. Het meest waarschijnlijke is een verplaatsing van de lebmaag naar links omdat deze koe links ventraal pinggeluiden had en verder was de koe algemeen goed. De dierenarts heeft het niet gedifferentieerd van pensproblemen, dit zou wel kunnen door de pens te sonderen waardoor het pinggeluid zou moeten verdwijnen als de oorzaak in de pens zit.
Diagnose Deze werd gesteld aan de hand van de anamnese en klinisch onderzoek. Vooral de pinggeluiden hebben een sterk indicatieve waarde. Wanneer men vermoedt dat het de pens is, dan wordt er een sonde via de slokdarm naar de pens gebracht. Als er lucht af komt via de sonde en de ping geluiden verdwijnen dan was de oorzaak inderdaad de pens. Er zijn geen verdere testen uitgevoerd en de dierenarts ging direct over tot een operatie.
11
Figuur 1: linker aanzicht: lebmaag normaal
Figuur 2: lebmaag naar links verplaatst (3)
Behandeling: De dierenarts spoot buscopan in om de maagdarmpassage te bevorderen en de pijn te stillen. Soms gaan de koeien dan weer eten en draait de lebmaag vanzelf terug door de vulling. Medicamenteus wordt een LDL ook wel eens behandeld met een calcium infuus, glucose en beweging waarbij ongeveer 30% van de gevallen herstellen (cursus GHD). Voor een LDR wordt een medicamenteuze behandeling enkel als laatste optie aangeraden (cursus GHD). Als de koe de volgende dag nog steeds slecht is dan wordt de lebmaagverplaatsing via een operatie teruggeplaatst. Als de lebmaag naar links verplaatst is doet men dit via een simpele operatie: de koe wordt vanuit de rechterzijde op haar rug gerold, waarna er 2 incisies worden gemaakt ventraal van het abdomen. Dan worden er 2 touwtjes met een plastic buisje eraan (tokkel) via de incisie blind met een trocart in de lebmaag gestoken, nu wordt de lebmaag via de tokkels op zijn plek gehouden nadat men een knoop legt in de 2 touwtjes die nog buiten de buik steken. Vervolgens rolt men de koe door op haar linkerzijde zodat de lebmaag niet terug op de verkeerde plek wordt gedraaid. Dit noemt men de rol en steek methode. Deze methode werd vooral gebruikt door de dierenarts. Als de lebmaag naar rechts verplaatst is dan wordt er een grote incisie gemaakt aan de linkerkant, men duwt via dit gat de lebmaag naar de bodem van de buik en fixeert deze via de ophangband van de lebmaag (omentum majus) aan de buikbodemwand. De verplaatste lebmaag is te zien in de wonde, of iets daarvoor. Het nadeel van deze methode is de kans op ontsteking rond de operatiewond of op de plaats waar de lebmaag is vastgezet. Tevens zal de koe uit voorzorg op antibiotica gezet worden ivm deze infectiegevaren. Tegenwoordig is er een modernere methode via een kijkoperatie (laprosopie) bij een staande koe onder lokale verdoving. Deze methode wordt nog niet gebruikt door deze dierenarts. Met behulp van de scoop wordt de buikholte bekeken en kan de lebmaag onderaan de buik vastgezet worden. Aan de linkerzijde van de koe wordt op twee plekken het haar weggeschoren, ontsmet en verdoofd. Na de verdoving worden twee sneetjes in de huid gemaakt. In het ene gat wordt kort buisje geschoven, waardoor met behulp van een lichtbron wordt gekeken waar de lebmaag precies zit en hoe groot hij is. Door het tweede gat wordt een lang dun buisje gedaan om de lebmaag aan te prikken. En een ijzeren staafje met daaraan twee draadjes in de lebmaag te brengen. Nadat dit is gedaan en het gas uit de lebmaag is verdwenen waardoor de lebmaag weer naar de buikbodem zakt, wordt de koe op haar rug gerold en uitgebonden aan een hek. Op de buik worden weer twee plekken geschoren en door het kijkgaatje worden de draadjes gezocht, die door het tweede gaatje met een lange tang naar buiten worden gehaald. De draadjes worden losjes om een bolletje watten geknoopt. Door het kijkgaatje
12
wordt nu de laatste lucht uit de buikholte naar buiten gewerkt en de koe wordt op de zij gerold, waardoor de lebmaag vlakbij het gaatje komt waar de draadjes uitkomen. Vervolgens worden de twee touwtjes door een stuk watten gehaald en met chirurgenknopen vastgemaakt. Op de wondjes, die dichtgehecht zijn, moet nog groene spray en de kijkoperatie is klaar. De kans dat deze wonden gaan ontsteken is niet groot. Omdat de buikholte vrijwel niet open is, zal er waarschijnlijk geen antibiotica nodig zijn zoals bij een gewone operatie. Qua tijd zal deze operatie niet veel verschillen van de operatie op de 'ouderwetse' manier, maar het niet echt openen van de buikholte is een groot voordeel. De koe zal sneller opknappen waardoor deze weer eerder meer eet en meer kans dat de melk er onder blijft of terug komt. Ook het niet gebruiken van antibiotica levert natuurlijk geld op.
13
2.3. ANALYSE STRUCTUUR EN MANAGEMENT STAGE GROTE HUISDIEREN Historiek en huidige structuur van de praktijk De dierenarts werkt al sinds 1992 bij de dierenkliniek. De praktijk in Gilzen bestond toen uit twee veeartsen. Later kwam er een fusie met een praktijk in Baarle-nassau en zo werd de praktijk weer 2 grote huisdierenartsen rijker. Nadien hebben ze een khd praktijk in Chaam overgenomen en is er nog een kleine huisdieren dierenarts uit Bavel toegevoegd. Nu bestaat de praktijk uit 5 ghd-dierenartsen en 5 khd-dierenartsen, daarnaast hebben ze ook nog 7 assistentes. Deze medewerkers zijn momenteel verdeeld over 3 praktijken: Chaam, Baarle-Nassau en in Bavel.
Werkverdeling van de praktijk Elke ochtend wordt de werkplanning verdeeld door de dierenartsen zelf. De assistenten noteren eerst afspraken in een agenda, met eventueel bijbehorende visitetijden die afgesproken zijn met de klanten. Daarna kiest elke dierenarts naar welke afspraak hij/zij wil gaan en noteert het in de eigen agenda om vervolgens op pad te gaan met een eigen auto.
Administratie van de praktijk De assistenten doen grotendeels de administratie, d.w.z. de boekhouding en bonnen invoeren in de computer. Bij elke visite schrijft de dierenarts een bon waarop hij de diagnose, waarnemingen, behandeling, medicijnen etc. opschrijft, vervolgens voert een assistent deze in in de computer (in het praktijkmanagement systeem Viva). De assistente maakt dan ook een rekening klaar voor de klanten welke dan naar ze gestuurd wordt. Uiteindelijk wordt er een uitdraai gemaakt van deze ingevoerde gegevens en controleert de dierenarts deze nog eens. Onder de dierenartsen zijn ook taken verdeeld, zo regelt de ene bijvoorbeeld de bestellingen van de medicijnen, terwijl een andere dierenarts vooral de personeelszaken regelt.
Financiën van de praktijk De gemengde praktijk geeft financieel het voordeel dat de risico’s gespreid worden omdat de aparte takken elkaar opvangen. Als het bijvoorbeeld financieel even slecht gaat met de ghd en juist goed met de khd dan is er financieel niets aan de hand, idem vice versa. De dierenarts is tegenwoordig wel tevreden met zijn loon, voorheen was hij minder tevreden. Ze zijn vooral bang dat de dierenartsen geen apotheek meer mogen hebben, waarmee tegelijk een groot inkomen verdwijnt. Hierdoor zullen de lonen ook weer lager worden omdat men de vraagprijs bij de klant ook niet veel kan laten stijgen. De veehouders hebben een abonnement bij de dierenkliniek waarbij ze maandelijks een vast bedrag moeten betalen, en voor dat bedrag komt de veearts zo vaak langs als ze willen. Dit is wel een goed punt omdat de kliniek dan een vast inkomen heeft en de veehouders wachten dan ook niet te lang met bellen als een dier ziek is.
14
Samenwerking De dierenkliniek werkt ook veel samen met andere praktijken, onder andere de aangrenzende praktijken in het noorden (Waalwijk), oosten (Roosendaal) en westen (Driessen) van Noord-Brabant. Aan het zuiden van het praktijkgebied bevindt zich België, waarmee volgens de dierenarts niet mee samen te werken is omdat ze erg competitief zijn. Ook heeft de praktijk geen Belgische klanten, aangezien deze een Belgische dierenarts prefereren. De kliniek organiseert infosessies voor de rund- en varkenshouders, zij krijgen dan bijvoorbeeld 3 middagen “les” over klauwgezondheid, mastitis, etc. Er zijn ongeveer 3 studiegroepen met 5 personen en elke 2 jaar maken ze nieuwe groepen. Op de website houden ze de veehouders ook up to date over veranderingen in de praktijk zelf.
Tijdsbesteding van de dierenarts De gemiddelde tijdsbesteding per week per dierenarts is 50-60 uur. Dat is inclusief nog eventueel thuiswerk (rekeningen controleren, voorbereidingen voor de studiegroepen), nachtwerk en weekenddiensten. Nachtdiensten en weekenddiensten wisselen de veeartsen onderling af. Elke dierenarts doet ongeveer 1 nachtdienst per week en 1 keer per maand/2 maanden een weekenddienst.
Sterke en zwakke punten van de praktijk De sterke punten van deze praktijk zijn: -Zeer goede organisatie -Veel vakkennis (ervaren veeartsen) -Een goede samenwerking tussen de dierenartsen en de assistenten -Een praktisch gebouw -Veel samenwerking met buurtpraktijken: samen inkopen doen van medicijnen (voordeel in de prijs), symposia organiseren, overleggen, samen Deens systeem opgestart (hoe groter de groep hoe meer ervaringen die gedeeld kunnen worden met dit systeem). De zwakke punten van deze praktijk zijn: -De prijs staat onder druk door concurrentie vanuit België -Eigenlijk heeft de praktijk een ICTer nodig, soms wordt er iemand ingehuurd maar deze kan niet de praktijk constant up to date houden -Er is maar 1 echte varkensdierenarts en maar 1 echte kalverdierenarts dus als 1 van deze verhinderd is dan is er direct een probleem.
15
3. Algemene reflectie: 3.1. STAGE KLEINE HUISDIEREN Ik heb gekozen om de stage kleine huisdieren (khd) in het buitenland te doen (Portugal) omdat je daar meer de kans krijgt om daadwerkelijk zelf praktijkervaring op te doen. Ik begrijp dat men ook veel leert van dingen zien, maar toch leer ik het 10 keer sneller door zelf iets te mogen doen (wat helaas nog vaak ontbreekt als je stage loopt bij dierenklinieken in Nederland/België). Vanaf dag 1 duwde de dierenarts alles is mijn handen: “doe jij het maar, ik heb het al zo vaak gedaan en jij moet het nog leren”. Zo heb ik de kans gekregen om te vaccineren, te opereren (sterilisatie hond/kat, castreren hond/kat), gebit te reinigen van een hond, veel algemene onderzoeken kunnen doen en dus uiteindelijk veel praktische ervaring op mogen doen. Ik merkte wel dat ik theoretisch nog wat te kort kwam over enkele praktische handelingen (welk hechtmateriaal moet ik gebruiken? Welke naalden?) maar gelukkig werd dit duidelijk uitgelegd en na een aantal dagen wist ik precies wat we nodig hadden en waarom. Ik vond dat ik dankzij de theorie wel veel wist, maar de theorie toepassen was een stuk moeilijker. Als ik het eenmaal eens kan toepassen onthoud ik de theorie ook een stuk makkelijker (propedeutica khd). Bijvoorbeeld hartruis merkte ik snel op, maar ik wist niet meer precies uit de boeken hoe ik de locatie moest bepalen. Toen ik het nog eens kreeg uitgelegd door de dierenarts en het vervolgens toepaste was het beter te onthouden. Deze praktijk gaf me een goed beeld van de dagelijkse praktijk van een eenmanspraktijk: zelf opereren en tussendoor consulten spreekt mij erg aan. Persoonlijk zou ik later liever een praktijk aan huis hebben, zodat je snel klaar kan staan voor spoedgevallen. Deze dierenarts woont namelijk ongeveer 20 minuten rijden van de praktijk af, dus als je dan een spoedgeval krijgt moet deze lang wachten (wat soms al fataal kan zijn). Het nadeel van deze praktijk was dat ze elke week nieuwe stagiaires krijgt, en dus elke week deze mensen opnieuw moet uitleggen hoe alles werkt en wat ze moeten doen. Dat zou ik persoonlijk niet fijn vinden, het zou beter zijn als ze minstens 2 weken stage komen lopen. Want nu wisten de stagiaires na 1 week hoe alles ging, maar ze konden het niet toepassen omdat ze alweer weg gingen dus eigenlijk had de dierenarts hier geen voordelen aan, het kost alleen maar erg veel tijd. Naar mijn oordeel had ze wel echt hulp nodig in de praktijk (zoals stagiaires, assistenten of nog een dierenarts) want terwijl wij aan het opereren waren kwamen er ook mensen langs voor consult, als zij alleen was had ze dat nooit tegelijk kunnen afwerken. Ik weet eigenlijk ook niet of er duidelijke tijden zijn wanneer er consult is (open spreekuur), het leek eerder alsof er de hele dag willekeurig mensen binnen kwamen lopen voor consult. Hieruit leer ik ook waarnaar mijn voorkeur zal gaan in de toekomst, ik zie bijvoorbeeld enkel nadelen aan een open spreekuur: je weet nooit hoeveel patiënten er gaan komen (geen patiënten is weggegooide tijd want in die tijd had je heel veel andere dingen kunnen doen; te veel patiënten betekent dat het spreekuur langer duurt dan gepland, en dus eventueel andere geplande zaken in het gedrang komen), mensen houden niet van lang wachten, veel dieren samen in een ruimte (die ziek zijn) vergroot de overdracht
16
van ziekten. Naar mijn mening kost het uiteindelijk meer tijd dan nodig is, dus ik zou kiezen voor consult op afspraak en daartussen de operaties plannen. In de praktijk euthanaseren ze liever geen dieren, ze deden er alles aan om het dier nog te redden ondanks het feit dat het soms erg onethisch was om deze nog te laten leven. Daaruit heb ik ook weer geleerd dat het soms gewoon beter is voor het dier om te euthanaseren. Voordat ik aan deze stage begon was ik ook van mening elk dier te kunnen/willen redden, maar ik heb nu dus ervaren dat dit niet altijd de beste oplossing is. Ik vind de praktijk van kleine huisdieren zeer aantrekkelijk omdat je (bijna) altijd diep op de diagnose in kan gaan, je zoekt uit wat het dier precies heeft (met RX, echo, bloedonderzoek enz), stelt een behandeling in en volgt zo het dier op in de hoop dat deze geneest. Het is een soort ziekenhuis bij een grote kliniek (zoals op de faculteit) en dat spreekt mij erg aan, er alles aan proberen te doen om tot een juiste diagnose te komen. Bij een eenmanspraktijk heb je lang niet altijd de middelen om tot een definitieve diagnose te komen, vaak proberen ze met medicijnen om differentiaal diagnoses uit te sluiten omdat ze zelf niet genoeg middelen hebben (bijvoorbeeld RX). Toch twijfel ik nog aan een groepspraktijk (klein ziekenhuisje) of een eigen praktijk aan huis (onafhankelijkheid) omdat ik aan beide praktijken voordelen en nadelen zie. Daarom ga ik zelf nog eens stage lopen bij een groepspraktijk zodat ik beter inzicht krijg hoe het daaraan toe gaat. Bij de praktijk van grote huisdieren gaat dit vaak niet zo, veehouders willen niet teveel geld uit geven aan de dieren en vaak ga je dus geen moeite doen voor een echte diagnose, daarom vind ik deze sector te economisch ingesteld en bevat deze te weinig uitdaging. Ik snap wel dat er ook eigenaars zijn van khd die niet teveel geld willen uitgeven aan diagnose/operatie waardoor je uiteindelijk ook niet diep erop in kan gaan en dat zal ik ook wel moeilijk vinden omdat ik graag alles tot in de detail wil uitzoeken. Maar tegenwoordig ziet men steeds vaker zijn huisdier als een familielid en wil men er alles aan doen om deze in leven te houden.
3.2. STAGE GROTE HUISDIEREN De stage grote huisdieren (ghd) was bij een groepspraktijk waar men over khd-, varkens-, paarden- en runderdierenartsen beschikt. Het voordeel van een groepspraktijk is dat je vertrouwde vervanging hebt voor jouw klanten als je op vakantie gaat. Ook maak het je werk als veearts prettiger omdat je 24 uur beschikbaar moet zijn 7 dagen per week, en met meer dierenartsen kun je deze taak verdelen door om en om weekenddienst en nachtdienst te doen. Dit spreekt mij wel aan, omdat het je wel opbreekt als je 24 uur 7 dagen per week bereikbaar zou moeten zijn en tegelijk ook nog een leven wil hebben. Nog een voordeel van ghd is dat de praktijk je auto is, je bent niet de hele dag in 1 ruimte maar je rijdt de hele dag lekker langs de weilanden, dat geeft wel een ontspannen gevoel. Het nadeel vind ik dat je dus naar je klanten toe moet wat erg veel tijd kost, we zaten toch zeker 50% van de tijd in de auto en daar verdien je dus niets mee. Maar je “verdient” ook weer geld omdat je niet per se een gebouw als praktijk hoeft te hebben, enkel je auto, dat scheelt veel vaste kosten. Ik had eerder 1 dagje meegekeken bij een veearts en vond het helmaal niet leuk, ik voelde totaal geen connectie met de boerenwereld. Nu ik een week heb meegekeken begon er wel een connectie te groeien en vond ik het een stuk leuker. Toch merkte ik overduidelijk dat ik meer inzicht heb bij de khd
17
dan bij de ghd. Misschien komt dat omdat ik ben opgegroeid met khd en niet met runderen en paarden. Ik heb het idee dat ik ook gewoon veel meer weet over khd, daar heb ik een meer vertrouwd gevoel bij, omdat ik het misschien onbewust beter leer in de cursus. Bij ghd viel het me op dat er meer bij komt kijken dan enkel de gezondheid van het dier: de stal, het voer, de melkmachine, de veehouder zelf waarmee je rekening moet houden en die punten interesseren me niet, dat vind ik meer management gericht in de trant van: “hoe organiseer ik een veehouderij”. Het dier zelf vind ik veel interessanter. De massa waarmee de veehouderij bedreven wordt spreekt mij ook erg tegen, ik ben namelijk tegen de bio-industrie dus ik zie mijzelf daar ook niet graag voor werken. Van mijn theoretische kennis kon ik niet erg veel toepassen bij de ghd, enkele dingen die ik daar had gezien had ik nog nooit van gehoord. Dus vanuit dat punt heb ik weer veel nieuwe dingen geleerd. Wel wist ik veel van de stallen en voeding van runderen en heb zo elke stal proberen te beoordelen, het was frustrerend om te zien hoe veel veehouders het fout deden. Mijn praktische kennis kon ik wel goed toepassen: algemeen en rectaal onderzoek van een rund heb ik kunnen oefenen en daar leer je gewoon ontzettend veel meer van dan enkel de theorie. We zouden dat toch op kliniek ook veel meer moeten oefenen op zieke runderen. Ik hoorde dat door de faculteit van Utrecht vaak zieke runderen worden opgekocht die anders toch naar de slacht zouden gaan, studenten kunnen daar dan op oefenen. Dit is wel een goed idee voor onze faculteit aangezien daar bijna nooit runderen in de kliniek staan (wel vaak gezonde drachtige runderen). Veel bedrijfsbezoeken waren bedrijfsbegeleiding en we deden daar steeds hetzelfde. Deze praktijk had een speciaal systeem voor bedrijfsbegeleiding wat nog in ontwikkeling was, het diende vooral om melkziekte op tijd op te sporen en te voorkomen. Ik denk dat het wel een goed systeem is omdat het structuur aanbrengt voor gezondheidscontrole van de individuele runderen. Het viel me op dat ik in een dag niet het idee had veel gezien te hebben, elk bezoek kost veel reistijd en erg veel doe je uiteindelijk niet met de dieren. Bij khd verricht je naar mijn idee veel meer werk op een dag, omdat je bij elk consult iets anders ziet en een consult duurt maar ongeveer 15-20 minuten. Terwijl je bij ghd al snel 15-20 minuten aan het rijden bent voor 1 consult, een overall aandoen, door de stal lopen, koe zoeken en onderzoeken ;dan ben je gauw weer een half uur kwijt. Wat dat betreft betwijfel ik of het een slim idee is van de praktijk dat ze de veehouders abonnementskosten laten betalen in plaats van voorrijdkosten. In deze week waren we namelijk bij 1 veehouder elke dag langs geweest omdat hij eigenlijk voor alles belde, dat kost de praktijk toch veel geld om steeds helemaal naar die praktijk te moeten. Als hij elke keer voorrijdkosten zou moeten betalen had hij vast niet elke dag gebeld. Maar dat weegt misschien weer af tegen veehouders die 1 keer per jaar bellen en die dus eigelijk voor “niets” zoveel abonnementskosten betalen. Toch zou ik kiezen voor de voorrijdkosten omdat ik denk dat veehouders nu te vaak bellen en de dierenarts dus ook wel eens voor niets daar heen moet.
Ik heb ook een middag meegekeken bij verschillende khd dierenartsen van deze groepspraktijk. Het was erg leuk om te zien dat elke dierenarts andere werkmethoden had. Door deze middag heb ik erg veel geleerd, namelijk hoe ik het later zelf zou willen doen omdat ik nu veel verschillende dierenartsen
18
heb zien handelen. Bijvoorbeeld bij een operatie had ik handige methoden geleerd in Portugal, die ze hier niet gebruikten en zo heb ik deze dierenartsen ook nog wat bij kunnen leren. Maar ik heb ook handige handelingen van hen geleerd, en zo kan ik later mijn eigen methoden goed bepalen door veel verschillende te zien. Het is toch wel beter om bij veel verschillende dierenartsen stage te lopen om zelf een mening te krijgen over hoe jij het later wil doen, dus deze 1 week stage is eigenlijk te weinig.
19
Universiteit Gent Faculteit diergeneeskunde
Academiejaar 2010-2011
Prognostische merkers van canine mammacarcinomen
door Ilse Claassen
Promotor: Prof. Dr. K. Chiers Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
AUTEURSRECHT De auteur en de promotor geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en promotor zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
VOORWOORD Graag wil ik mijn promotor prof. Dr. Koen Chiers bedanken voor het corrigeren van mijn werk, de goede samenwerking, en de zeer goede hulp bij het maken van mijn literatuurstudie. e
Ook wil ik Melody Slabbekoorn, een collega en vriendin uit 3 Master, bedanken voor de tips, het corrigeren en hulp met kleine probleempjes.
INHOUDSOPGAVE
1. 2. 2.1. 2.1.1. 2.1.1.1. 2.1.1.2. 2.1.1.3. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. 2.1.5. 2.2. 2.2.1. 2.2.1.1. 2.2.1.2. 2.2.1.3. 2.2.1.4. 2.2.1.5. 2.2.2. 2.2.2.1. 2.2.2.2. 2.2.3. 2.2.3.1. 2.2.3.2. 2.2.3.3. 2.2.4. 2.2.4.1. 2.2.4.2. 2.2.5. 2.3. 2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. 2.3.4. 2.3.5. 2.3.6. 2.3.7. 2.3.8. 2.3.9. 2.3.10. 2.3.11. 2.3.12. 2.3.13. 2.4. 3.
Samenvatting…………………………………………………………………………………… Inleiding………………………………………………………………………………………….. Prognostische merkers van canine mammacarcinomen……………………………......... Klinische merkers…………………………………………………………………………...…… Staging…………………………………………………………………………………….……… Prognose van T…………………………………………………………………………………. Prognose van N…………………………………………………………………………………. Prognose van M…………………………………………………………………………………. Leeftijd…………………………………………………………………………………….….…… Reproductieve eigenschappen……………………………………………………………..….. Ovariohysterectomie…………………………………………………………………………..… Mastectomie……………………………………………………………………………………… Histologische merkers………………………………………………………………….…..….... Histologisch onderscheid tussen maligne en benigne tumoren……………………………. Differentiatie en anaplasie……………………………………………………………………… Groeiratio…………………………………………………………………………………………. Lokale invasie……………………………………………………………………………………. Metastasen……………………………………………………………………………………….. Prognose…………………………………………………………………………………………. Tumor grading en staging………………………………………………………...…………..… Prognose aan de hand van grading……………………………………………………….. Prognose aan de hand van staging………………………………………………………… Types mammacarcinomas……………………………………………………………………… De verschillende types mammacarcinomas………………………………………………… Voorkomen van de verschillende types…………………………………………………….. Prognose van de verschillende types mammacarcinomas………………………………. Architectuur………………………………………………………………………………………. Lymfevat invasie……………………………………………………………………………….. Angiogenese……………………………………………………………………………………. Argyrophilic nucleolar organizer region…………………………….……………………….... Immunohistochemische merkers..………………………….…………………………….…… Oestrogeen receptor (ER) en progesteron receptor (PR)………………………………….. COX-2………………………………………………………………………………………….… Eiwit p53……………………………………………………………………………………….… Cytokeratine 19……………………………………………………………………………….… Proliferatie merkers…………………………………………………………………………….. E-cadherine………………………………………………………………………………………. Sialyl Lewis x………………………………………………………………………………….…. PTEN………………………………………………………………………………………….….. BRCA1………………………………………………………………………………………….…. HSP (Heat shock proteïne) ………………………………..………………………………….... HER-2 eiwit……………………………………………….………………………………………. Urokinase plasminogeen activator (uPA) …………………………….…………………….… Caveoline-1…………………………………………………………….…………………….…... Algemeen besluit…………………………………….………………………………………..... Literatuurlijst………………………………………………………………………………………
p.2 p.3 p.3 p.3 p.3 p.4 p.4 p.4 p.5 p.5 p.5 p.6 p.6 p.6 p.7 p.7 p.7 p.7 p.7 p.8 p.9 p.9 p.9 p.10 p.10 p.11 p.11 p.11 p.11 p.13 p.13 p.14 p.14 p.15 p.16 p.16 p.17 p.18 p.19 p.20 p.20 p.21 p.22 p.23 p.24
SAMENVATTING Mammatumoren bij de vrouwelijke hond komen veel voor. Deze tumoren zijn vaak maligne waardoor het nuttig is om de prognose te kunnen voorspellen na een mastectomie. Prognostische merkers zijn aangewezen omdat het gedrag van een mammatumor namelijk niet te voorspellen is door enkel maligne van benigne te onderscheiden. Men begon eerst met klinische en histologische merkers die een prognostische waarde kunnen hebben, maar met de opkomst van immunohistochemische merkers tracht men een meer precieze prognose te kunnen geven voor honden met mammacarcinomas. Het doel van deze literatuurstudie is dan ook om een overzicht te geven van de verschillende beschikbare prognostische merkers en te evalueren welke het beste de prognose zou kunnen voorspellen. Hieruit is gebleken dat er vele prognostische merkers zijn, maar dat ze niet allemaal significant en onafhankelijk de prognose kunnen weergeven. De merkers die wel significant en onafhankelijk een slechte prognose voorspellen zijn: ulceratie, stijgende tumor grootte, toenemende leeftijd waarop de diagnose gesteld wordt, een hoge histologsiche staging, overexpressie van eiwit p53 en een hoge Ki67 index. Andere merkers die wel significant maar niet onafhankelijk gecorreleerd zijn met een slechte prognose zijn: angiogenese, lymfevat invasie, hoge AgNOR telling, COX-2 expressie, daling in Ecadherine, verlies van PTEN expressie, hoge Hsp27 expressie, stromale uPA expressie en Cav-1 expressie. Bij deze laatstgenoemde merkers is het aangeraden om verder onderzoek te doen met behulp van een multivariabele analyse waarin de onafhankelijkheid bepaald kan worden.
Key words: Carcinoma - Hond - Mammatumor - Merker - Prognose
1. INLEIDING Mammatumoren bij de vrouwelijke hond zijn de meest frequent gediagnosticeerde tumoren, volgens sommige auteurs kan het oplopen tot 42% van alle tumoren (Misdorp et al., 1999; Sorenmo et al., 2000; Sorenmo, 2003). Het percentage maligne mammatumoren is uiteenlopend van 36-68% volgens verschillende auteurs: 36% (Morris et al., 1998), 40-50 % (Sorenmo, 2003), 56% (Qiu et al., 2008), 68% (Hellmén et al., 1993). Deze schommeling in percentages kan verklaard worden doordat kleine tumoren niet direct opgevallen worden door de eigenaar en waarmee dus ook niet direct naar de dierenarts gestapt wordt. Vaak komt de eigenaar pas als de tumor systemische tekenen geeft zoals metastasen. Metastasen vanuit de mammatumoren gaan het meest frequent naar de regionale lymfeknopen en naar de longen, maar kunnen ook minder frequent metastaseren naar het abdomen (lever, nieren, bijnieren) de hersenen, de ogen en de botten (Misdorp, 1964; Perez Alenza, 2000). De leeftijd waarop mammatumoren bij de hond het vaakste voorkomen ligt tussen de 8,5 en 11 jaar oud (Hellmén et al., 1993; Morris et al., 1998; Sorenmo et al., 2000; Philibert et al., 2003; Chang et al., 2005). Vroege ovariohysterectomie (OHE) kan het risico op ontwikkelen van mammatumoren drastisch verlagen, dit wordt geïllustreerd door het stijgende risico afhankelijk van wanneer de OHE is uitgevoerd.
Wordt de OHE namelijk voor de 1
e
oestrus uitgevoerd dan is het risico op
e
mammatumoren 0,5%, voor de 2 oestrus is het risico verhoogd tot 8% en voor elke oestrus erna is de kans 26% (Sorenmo, 2000). Meerdere risicofactoren die de incidentie van mammatumoren verhogen zijn: obesitas op jonge leeftijd en zelf gemaakt dieet (bevat meer rund en varken en is arm in kip) (Pérez Alenza et al., 1998).
Vaak wordt er aan de veterinaire patholoog gevraagd om een prognose te geven van een bepaalde tumor. Prognose is een medische term voor het voorspellen hoe de ziekte van een patiënt verder zal gaan verlopen. De clinicus kan aan de hand van de klinische kenmerken al een initiële prognose geven, maar in de meeste gevallen is histopathologie nodig om een meer accurate prognose te kunnen stellen. Veterinaire pathologen hebben zich al vele jaren gericht op histopathologische grading om de prognose te voorspellen van canine mammatumoren. Doch is het voor carcinomas soms moeilijk om accuraat de prognose te voorspellen door enkel histologische identificatie, daar een minderheid van wel omschreven carcinomas toch metastaseren en er ook invasieve carcinomas zijn die dat niet doen (Bostock, 1992). De stijgende beschikbaarheid van antilichamen voor immunohistochemische studies maakt het mogelijk om bijkomende criteria te evalueren. Het zou voordelig zijn voor de clinicus als immunohistochemische kleuring voor prognostische merkers uiteindelijk kan worden aangenomen als een routine procedure voor mammatumoren om een meer precieze en informatieve diagnose te geven waardoor het kan helpen bij de keuze van een behandeling. Echter zijn er nog steeds geen merkers goedgekeurd voor routine gebruik door de veterinaire beroepsgroep ondanks het uitgebreide aanbod immunohistochemische studies in de literatuur (Morris, 2010). In deze literatuurstudie wordt een overzicht van de verschillende prognostische merkers weergegeven onderverdeelt in diagnose hulpmiddelen; klinisch, histologisch en immunohistochemisch.
2
2. LITERATUURSTUDIE 2.1. KLINISCHE MERKERS 2.1.1. Staging Staging gebeurt via de TNM classificatie. De T staat voor de grootte van de primaire tumor, de N voor regionale of lokale lymfeknoopmetastasen en de M staat voor metastasen elders in het lichaam. De T-categorie wordt bepaald door de grootte en klinisch bewijs van invasief karakter van de primaire tumor (Rutteman et al., 2001) en gaat van T1 t/m T4 in stijgende grootte (Misdorp et al., 1999). Om de N-status te categoriseren worden de regionale lymfeknopen zorgvuldig onderzocht op metastasen, een fijne naald aspiraat of chirurgische verwijdering kan nodig zijn. De N0 status wordt verkregen wanneer de regionale lymfeknoop geen metastase bevat terwijl de N1 status bekomen wordt bij aanwezigheid van een metastase in de ipsilaterale regionale lymfeknopen. Als er metastasen zijn in de bilaterale lymfeknopen dan krijgt de tumor een N2 status. Een metastase naar elders in het lichaam leidt tot een M1 status, deze status kan ook betekenen dat er een pleurale effusie aanwezig is die bewezen tumorcellen bevat. De M1 status kan ook aangeven dat er een lymfeknoop elders in het lichaam is aangetast of dat op radiografe opnamen metastatische ziekte in de longen zichtbaar is (Rutteman et al., 2001).
Vervolgens kan de staging uitgevoerd worden aan de hand van tabel 1. Hoe hoger de stage hoe meer kwaadaardig de tumor is. Volgens Yamagami et al. (1996) en Hsu et al. (2009) geeft de TNM classificatie een goede prognostische waarde, want naarmate de TNM grade stijgt wordt de prognose slechter. Tabel 1: Stage groepering via de TNM classificatie van mammatumoren bij de hond (Naar Dobson en Lascelles 2003)
Stage I II II III III IV IV
T T1 T0-1 T2 T3 T1-3 T1-3 T4
N N0 N1 N0-1 N0-2 N2 N0-2 N0-2
M M0 M0 M0 M0 M0 M1 M0-1
De primaire tumor wordt ook nog beoordeeld op de graad van invasie en infiltratie in aangrenzende gezonde weefsels: de graad van mobiliteit, hoe omschreven is de massa, fixatie van de lesie in een of meer vlakken, ulceratie in overliggende huid of epitheel en adhesie aan aangrenzende weefsels (Dobson en Lascelles, 2003).
2.1.1.1. Prognose van T De klinische prognose verslechtert bij stijgende tumor grootte (T-categorie) (Hellmén et al., 1993; Yamagami et al., 1996; Misdorp, 2002; Williams, 2003; Zuccari et al., 2004; Hsu et al., 2009). Doch is er geen significante relatie tussen tumor grootte en aantal doden, vooral niet wanneer er
3
bloedvatinvasie en lymfeknoop metastase aanwezig was (Else en Hannant, 1979; Hellmén et al., 1993; Karayannopoulou, 2005). Tumor grootte is een onafhankelijke prognostische factor voor ziektevrije overleving, doch ook voor totale overleving (Martín de Las Mulas 2005). Invasieve groei is een klinische parameter die geassocieerd is met een slechte prognose voor mammatumoren bij de hond, dit is aangetoond in meerdere studies (Bostock, 1975; Misdorp en Hart, 1976; Else en Hannant, 1979; Kurzman en Gilbertson, 1986; Hellmen et al., 1993; Yamagami et al., 1996; Perez Alenza et al., 1997; Peña et al., 1998). Als de invasief groeiende tumor gefixeerd zit aan de huid of aan onderliggende weefsels (wat bevestigd moet worden door histologie) is dit een nuttig objectief kenmerk wat duidt op een slechte prognose (Perez Alenza, 2000). De groeisnelheid is subjectief (informatie van de eigenaar) en geeft minder prognostische informatie omdat de eigenaar niet altijd de kleine nodules ziet (bijvoorbeeld in een langharige hond) (Perez Alenza, 2000). Ulceratie van de huid is geassocieerd met kwaadaardigheid en is beschouwd als een onafhankelijke factor sterk geassocieerd met een slechte prognose (Hellmen et al., 1993; Perez Alenza et al., 1997; Peña et al., 1998; Zuccari, 2004). Echter ulceratie kan ook veroorzaakt worden door andere factoren dan tumor invasie zoals automutilatie, huid ischemie, trauma of een infectie; dit wordt erkend maar de agressieve maligne tumoren ulcereren het meest waarschijnlijk (Rutteman et al., 2001).
2.1.1.2. Prognose van N Bij de dieren met een N1,N2 categorie was de prognose opmerkelijk slechter dan van dieren zonder metastasen naar de regionale lymfeknoop (Fidler et al., 1967; Hellmen et al., 1993; Yamagami et al., 1996; Perez Alenza et al., 1997; Peña et al., 1998; Misdorp, 2002; Karayannopoulou et al., 2005; Hsu et al., 2009), echter werd deze prognostische waarde ontkracht in één enkele studie door middel van een multivariabele analyse (Misdorp, 1976). Een multivariabele analyse vergelijkt namelijk de invloed van lymfeknoop metastasen met meerdere variabelen die ook een invloed hebben op de prognose van mammatumoren bij de hond. Uit de analyse van Misdorp (1976) blijkt dat andere variabelen een meer significante invloed hebben op de prognose dan lymfeknoop metastasen, waaruit volgt dat laatstgenoemde geen onafhankelijke prognostische factor is.
2.1.1.3. Prognose van M De prognose is slechter voor een M1 status (Yamagami et al., 1996; Hsu et al., 2009) dan voor een M0 status. Dit is logisch, gezien metastasering een ultiem maligniteitskenmerk is (zie hoofdstuk 2.2.1).
2.1.2. Leeftijd De toenemende leeftijd waarop de diagnose wordt gesteld is gecorreleerd met een kortere ziektevrije overleving en totale overleving na chirurgie (Bostock, 1975; Hellmén et al., 1993; Perez Alenza et al., 1997; Peña et al., 1998; Zuccari, 2004).. Het is een onafhankelijke prognostische factor (Héllmen et al., 1993; Peña et al., 1998)
en sterk gerelateerd met een slechte prognose voor honden met
mammatumoren.
4
2.1.3. Reproductieve eigenschappen Het aantal zwangerschappen, de leeftijd op de eerste zwangerschap, ovariectomie nadat de tumor zich ontwikkeld heeft, schijnzwangerschappen en oestrus cyclus eigenschappen zijn niet gecorreleerd met de prognose van mammatumoren (Schneider et al., 1969; Else en Hannant, 1979; Hellmen et al., 1993). De aanwezigheid van een laag aantal oestruscycli en korte oestruscycli zijn gerelateerd aan een kortere ziektevrije overleving en totale overleving in een univariabele analyse (Perez Alenza et al., 1997; Peña et al., 1998), maar het is nog niet bevestigd in een multivariabele analyse (Peña et al., 1998).
2.1.4. Ovariohysterectomie (OHE) Honden met maligne mammatumoren hebben een kleinere kans om door deze tumoren te sterven wanneer OHE wordt uitgevoerd (Yamagami et al., 1996a; Chang et al., 2005; Gouvea et al., 2006; Hsu et al., 2009). Het onderzoek van Sorenmo et al. (2000) bewijst zelfs dat de overleving het langste is wanneer men OHE uitvoert bij honden gelijktijdig of binnen 2 jaar na de mastectomie. Hoe langer de interval tussen mastectomie en OHE is, hoe korter de overlevingstijd wordt. Echter, er was geen significant verschil tussen honden die een OHE ondergingen en intacte honden wanneer OHE meer dan 2 jaar voor de mastectomie werd uitgevoerd (Sorenmo et al., 2000). In tegenstelling tot deze bevinding zijn er een aantal onderzoeken waar is aangetoond dat OHE, na of tijdens het verwijderen van mammatumoren, geen significant effect heeft op overlevingstijd (Yamagami et al., 1996b; Morris et al., 1998; Philibert et al., 2003).
2.1.5. Mastectomie Volgens sommige auteurs (Hellmén et al., 1993; Misdorp et al., 1999; Pérez Alenza et al., 2000) is de leeftijd waarop mastectomie wordt uitgevoerd een significante prognostische factor. Echter in het onderzoek van Karayannopoulou (2005) werd geen significante correlatie gevonden.
5
2.2. HISTOLOGISCHE MERKERS 2.2.1. Histologisch onderscheid tussen maligne en benigne tumoren Maligne
mammatumoren
zijn
van
epitheliale
oorsprong
en
worden
daarom
ook
wel
mammacarcinomas genoemd. Een aantal eigenschappen van de meeste maligne tumoren kunnen worden ingedeeld in 4 fasen: 1) de targetcel ondergaat een maligne transformatie, 2) groei van de getransformeerde cellen, 3) lokale invasie, 4) metastasen naar elders in het lichaam. De verschillen tussen benigne en maligne tumoren corresponderen naar deze karakteristieken. In de meeste gevallen kan een benigne tumor met grote zekerheid van een maligne onderscheiden worden, enkel door middel van morfologie. Maar de morfologische diagnose voorspelt niet het klinische verloop of het biologische gedrag van de maligne tumor. Echter zijn er wel morfologische criteria waarmee je benign van maligne tumoren kan differentiëren en ook het gedrag van deze tumoren kan voorspellen. Deze criteria zijn: differentiatie en anaplasie, lokale invasie, metastasen en groeiratio (Kumar et al., 2005).
2.2.1.1. Differentiatie en anaplasie De mate waarin neoplastische cellen morfologisch en functioneel gelijken op normale cellen van het weefsel noemt men differentiatie. Goed gedifferentieerde cellen gelijken goed op het originele weefsel, dit komt voor bij benigne tumoren. Dit is in tegenstelling tot maligne tumoren waar een gebrek is aan differentiatie, ook wel anaplasie genoemd. Anaplasie wordt gekenmerkt door: ·
Pleomorfisme: variaties in grote en vorm van de cellen
·
Nucleaire atypie: de nuclei zijn abnormaal groot voor de cel en donkerder van kleur dan normaal. De vorm van de celkern is erg variabel.
·
Mitosen: Ongedifferentieerde tumoren bevatten veel meer mitosen in vergelijking met gedifferentieerde tumoren. Veel mitosen reflecteert een hoge proliferatieve activiteit. Doch de aanwezigheid van mitosen bevestigt niet dat de tumor maligne is. De aanwezigheid van atypische en onregelmatige mitosen is meer kenmerkend voor maligniteit
·
Verlies van polariteit: De oriëntatie is opmerkelijk verstoord, grote massas van anaplastische cellen groeien in een ongeorganiseerde wijze.
·
Dysplasie: De cellen groeien wanordelijk, er is een verlies aan uniformiteit van de individuele cellen maar er is ook een verlies aan architectuur. Echter wil dysplasie niet altijd zeggen dat het weefsel progresseert naar kanker.
·
Andere veranderingen: Er worden reuzencellen gevormd. Minder gevasculariseerde stroma. Grote gebieden van ischemische necrose.
Wanneer de lesie in het normale weefsel blijft, maar zich spreidt over de volledige dikte van het epitheel spreekt men van een carcinoma in situ. Een tumor wordt invasief genoemd als de cellen voorbij de normale grenzen bewegen (Kumar et al., 2005).
6
2.2.1.2. Groeiratio In maligne tumoren zijn zeer veel abnormale mitotische figuren zichtbaar wat duidt op snelle groei welke onregelmatig is, doch de groei kan ook langzaam zijn. Benigne tumoren groeien daarentegen progressief en langzaam, de groei kan zelfs tot stilstand komen of regresseren. Dat verklaart dat er in benigne tumoren weinig en geen afwijkende mitotische figuren te zien zijn (Kumar et al., 2005).
2.2.1.3. Lokale invasie Kwaadaardige tumoren zijn slecht gedemarceerd van het omgevende normale weefsel, deze zijn meer gekenmerkt door progressieve infiltratie, invasie en vernietiging van de omgevende weefsels. Ze kunnen zelfs doorheen de huid breken en ulcers vormen. Bijna alle goedaardige tumoren hebben niet de capaciteit om te infiltreren, invaderen of metastaseren naar andere plaatsen zoals maligne tumoren. Ze blijven gelokaliseerd op de plaats van ontstaan en groeien daar als cohesieve expanderende massa’s. Door deze expansie en langzame groei ontwikkelen benigne tumoren meestal een rand van gecomprimeerd bindweefsel, ook wel fibreus kapsel genoemd, die de tumor separeert van het omgevende weefsel. Het kapsel zorgt ervoor dat de benigne tumor een discrete, makkelijk palpeerbare en makkelijk te verwijderen massa is, het voorkomt echter niet dat de tumor groeit. Het ontwikkelen van metastasen en invasiviteit zijn de meest betrouwbare kenmerken om benign van malign te onderscheiden (Kumar et al., 2005).
2.2.1.4. Metastasen In het algemeen wordt aangenomen dat bij stijgende agressiviteit, groeisnelheid en grootte van de primaire tumor de kans evenredig stijgt dat de tumor kan gaan metastaseren of reeds gemetastaseerd is. Doch geldt deze regel niet altijd, gezien sommige kleine langzaam groeiende en goed gedifferentieerde tumoren ook metastaseren, terwijl sommige grote tumoren die snel groeien voor jaren gelokaliseerd blijven en niet metastaseren. Het is daarom moeilijk te voorspellen of een tumor gaat metastaseren door enkel histopathologisch onderzoek van de primaire tumor (Kumar et al., 2005).
2.2.1.5. Prognose De prognose voor patiënten met benigne mammatumoren is goed (Misdorp et al., 1999; Philibert et al., 2003). Doch het bewijs van histologische kwaadaardigheid garandeert geen maligne klinisch verloop (Rutteman et al., 2001). 2.2.2. Tumor grading en staging Tumor grading wordt ook wel histologische grading genoemd en wordt uitgevoerd op HE-gekleurde coupes. Volgens de Elston en Ellis (1991) methode worden er 3 parameters beoordeeld namelijk:
7
1) De vorming van tubuli (1 tot 3 punten): een score van 1 wordt gegeven als de tubulivorming meer dan 75% is in het neoplastische weefsel dat bestond uit tubulaire structuren. Een score van 2 wanneer het percentage tubuli 10-75 is en een score van 3 als het minder dan 10% is. 2) Nucleaire pleomorfisme (1 tot 3 punten): nuclei van uniforme grootte en vorm krijgen een score van 1 terwijl een intermediaire verandering een score van 2 krijgt. Wanneer de nuclei zeer gevarieerd zijn krijgen deze een score van 3. 3) Aantal mitotische figuren (1 tot 3 punten): Per 10 geselecteerde high power fields (HPF)(400 keer vergroot, oppervlakte van 0,196 mm²) wordt het aantal mitotische figuren geteld. De score 1 wordt toegekend tot 7 mitosen, een score van 2 bij 8 tot 14 mitosen en een score van 3 bij een aantal mitosen van 15 of meer.
Recent is dit systeem gewijzigd (Clemente et al., 2010) en is nu aangepast voor canine mammatumoren. De volgende aanpassingen zijn uitgevoerd: 1) Nucleaire pleomorfisme: nu worden ook de nucleoli bekeken en de graad van aankleuring van de nuclei (hyperchroom); bij een score van 1 is een uniforme of normale kleine nucleus aanwezig en zijn er af en toe nucleoli te zien. Een score van 2 wordt toegekend bij een intermediaire variatie in de nucleaire vorm en grootte, een hyperchrome nucleus en de aanwezigheid van nucleoli. Tenslotte wordt de score 3 verkregen bij zeer grote variatie in nuclei grootte en een hyperchrome nucleus, vaak met één of meerdere prominent aanwezige nucleoli. Ook de aantallen bij mitotische figuren zijn aangepast. 2) Aantal mitotische figuren: score 1 bij 0 tot 9 mitotische figuren, score 2 bij 10 tot 19 mitotische figuren en een score 3 bij 20 of meer mitotische figuren. Dit alles wordt geteld per 10 HPF. 3) Een grade I is in dit nieuwe systeem al vanaf 2-5 punten in tegenstelling tot 3-5 punten volgens Elston en Ellis (1991) en tumoren met neoplastische emboli krijgen sowieso een grade III.
Vervolgens worden deze scores opgeteld waaruit dan de tumor grade kan afgelezen worden (Elston en Ellis,1991; Karayannopoulou et al., 2005): ·
Grade I: 3-5 punten: goed gedifferentieerde carcinoma
·
Grade II: 6-7 punten: matig gedifferentieerde carcinoma
·
Grade III: 8-9 punten: slecht gedifferentieerde carcinoma
Een histologische stage wordt toegekend aan de hand van de invasiviteit van een tumor. Stage 0 is een tumor zonder stromale invasie, stage 1 is een tumor met stromale invasie en stage II is een tumor met neoplastische emboli in de bloedvaten (Gilbertson et al., 1983). 2.2.2.1. Prognose aan de hand van grading De overleving van honden met een grade III carcinomas is korter dan met een grade I of II in een 2 jarige opvolging na mastectomie. Doch in honden met simple carcinomas (die al een slechtere prognose hebben dan andere carcinomas) was er geen significant verschil in overleving tussen grade
8
II en grade III. De voorspellende waarde van histologische grade wordt niet beïnvloed door tumor grootte of leeftijd met mastectomie, hoewel lymfekliermetastasen de prognose verslechteren (Karayannopoulou, 2005). Hoewel er geen unanimiteit is voor de vaststelling van een definitief grading systeem (Misdorp en Hart, 1976; Kurzman en Gilbertson, 1986), wordt er toch algemeen aanvaard dat grade III geassocieerd is met de slechtste prognose. 2.2.2.2. Prognose aan de hand van Staging De significante prognostische waarde van histologische stage is aangetoond door Benazzi (1999) en Sarli et al. (2002). Er is een significant verschil in overlevingstijd voor stage 0 en stage I ten opzichte van stage II; de kans op overleving van honden in stage 0 of stage I is 10 keer groter dan deze van stage II 12 maanden postmastectomie en 5 keer groter 24 maanden postmastectomie (Sarli et al. (2002). Bovendien toont de histologische stage een onafhankelijke en meer significante prognostische waarde dan tumor grootte; de overleving wordt namelijk niet beïnvloed door tumor grootte in maligne tumoren met neoplastische embolie in de bloedvaten (Stage II) (Kurzman, 1986). 2.2.3. Types mammacarcinomas 2.2.3.1. De verschillende types mammacarcinomas Maligne tumoren in toenemende maligniteit (Misdorp WHO): 1: Niet infiltrerende/invasieve carcinoma: epitheliale neoplasie met histologische kenmerken van maligniciteit die nog niet door de basaal membraan is geinvadeerd. 2: Complex carcinoma: een carcinoma die uit luminale epitheliale cellen en myoepitheliale componenten bestaat. 3: Simple carcinoma: een carcinoma bestaande uit 1 celtype OF gelijkend op luminale epitheliale cellen OF myoepitheliale cellen. ·
Tubulopapillaire carcinoma
·
Solid carcinoma
·
Anaplastische carcinoma
4: Speciale types carcinomas ·
Spindle cell carcinoma
·
Squameus cell carcinoma
·
Mucineuze carcinoma
·
Lipide carcinoma
5: Sarcoma ·
Fibrosarcoma
·
Osteosarcoma
·
Andere sarcomas
6 Carcinosarcoma 7 Carcinoma of sarcoma in benigne tumor
9
2.2.3.2. Voorkomen van de verschillende types In veel studies naar mammatumoren bij de hond worden de verschillende tumortypes histologisch bepaald. Gezien de verschillende aantallen honden per studie uiteenlopen van 47 (Milanta et al., 2005) tot 137 (Sorenmo et al., 2000) zijn de percentages van voorkomen ook verschillend. Zowel bij Sorenmo et al. (2000) als bij Lorenzová et al. (2010) is bevonden dat de tubulaire carcinoma de meest voorkomende was (20.81% en 68% resp.) Terwijl Morris et al. (1998) en Millanta et al. (2005) juist de solid carcinoma als meest voorkomende canine mammatumor diagnosticeren (59,4% en 52,7% resp.). Robbins (2003) meldt dat de solid carcinoma het meest voorkomende type is samen met tubulaire adenocarcinomas, papillaire adenocarcinomas en anaplastische carcinomas. Uit de resultaten van Qiu et al. (2008) blijkt dat tubulopapillaire carcinomas (39%) en solid carcinomas (39%) het meeste voorkomen wat deels overeenkomt met Robbins (2003). Een sarcoma is een maar zeer zelden voorkomende canine mammatumor volgens Sorenmo et al. (2000) in tegenstelling tot de incidentie van 10% uit de onderzoeken van Robbins (2003) en Qiu et al. (2008). Uit de andere resultaten van Qiu et al. (2008) blijkt dat tubulopapillaire carcinomas (39%) en solid carcinomas (39%) het meeste voorkomen. 2.2.3.3. Prognose van de verschillende types mammacarcinomas De mammacarcinomas met de slechtste prognose zijn de sarcomas (Else en Hannant, 1979; Kurzman en Gilbertson, 1986; Hellmén et al., 1993; Sorenmo et al., 2003). Volgens Robbins (2003) en Lorenzová et al. (2010) hebben teven met een sarcoma de kortste (tussen de 3-12 maanden) overlevingstijd na chirurgie in vergelijking met andere maligne tumoren (tussen de 29,1 en 37,4 maanden)(Lorenzová, 2010). De complex en solid carcinomas hebben een gemiddelde overlevingstijd van 16,1 en 18,6 maanden, wat in vergelijking met de andere maligne tumoren (29,1-37,4 maanden) ook zeer kort is (Lorenzová, 2010). Dit komt overeen met de bevindingen van Morrison (1998) namelijk: vrouwelijke honden met een solid carcinoma hebben een kortere overlevingstijd (6,5 maanden) dan patiënten met een tubulaire carcinoma (24,6 maanden). Bostock (1975) heeft soortgelijke resultaten waarmee hij aantoont dat solide en anaplastische mammacarcinomas een kortere overlevingstijd reserveren dan papillaire of tubulaire mammacarcinomas. In tegenstelling tot het bovenstaande publiceren Misdorp (2002) en Karayannopoulou et al. (2005) dat simple carcinomas een bijzonder slechte prognose hebben in vergelijking met alle andere carcinomas bij elkaar. In de studie van Lorenzová (2010) wordt ook de doodsoorzaak bekeken; de slechtste prognose voor ziektevrije overleving is bij de patiënten met een invasieve papillaire mammacarcinoma waarbij de doodsoorzaak gekoppeld is aan de mammatumor. De dieren met een non-invasieve tubulaire carcinoma hebben de meest gunstige prognose voor ziektevrije overleving. Echter patienten met een special carcinoma en carcinosarcoma stierven ook voornamelijk door ouderdom, wat wijst op een gunstige prognose van deze types mammatumoren (Lorenzová, 2010).
10
2.2.4. Architectuur 2.2.4.1. Lymfevat invasie In het algemeen metastaseren canine mammacarcinomas via de lymfevaten naar de regionale lymfeknopen of hematogeen naar de longen, wat de meest voorkomende plaats is van metastase op afstand (Kurzman en Gilbertson, 1986; Sorenmo, 2003). Lymfevat invasie is een sterke prognostische factor in canine mammatumoren, er bestaat namelijk een sterke relatie tussen lymfevat invasie en een korte overlevingsperiode (Weijer en Hart, 1983; Karayannopoulou, 2005). 2.2.4.2. Angiogenese Angiogenese wordt verondersteld een hoofdrol te spelen in tumor metastasering en groei. Tumoren zonder vascularisatie zijn kleine, asymptomatische lesies en hebben nieuwe vascularisatie nodig om te kunnen uitbreiden in 3 dimensies. Zodra ze deze nieuwe vascularisatie wel hebben, kunnen ze lokaal uitbreiden en metastaseren door invasie in de nieuw gevormde bloedvaten (Graham en Myers, 1999). Het voorkomen en de densiteit van neovascularisatie (microvaten) in tumoren zijn een reflectie van angiogenetische activiteit gegenereerd door de tumorcellen (Weidner et al., 1992). Het gemiddelde aantal van microvaten (kleine bloedvaten) was het hoogste (44) in maligne canine mammatumoren met metastasen naar de lymfeknoop, dit getal was significant hoger dan het gemiddelde aantal van microvaten (28) in de benigne tumoren. Er is een trend ontstaan naar hogere aantallen microvaten in maligne tumoren met lymfeknoop metastasen versus canine maligne tumoren zonder metastasen (32) (Graham en Myers, 1999). Er werd geen significant verschil gevonden in het aantal microvaten tussen honden met benigne tumoren en maligne tumoren zonder metastasen. De trend naar een hoger aantal microvaten in maligne tumoren met metastasen dan in maligne tumoren zonder metastasen ondersteunt de veronderstelling dat angiogenese een onafhankelijke en significante prognostische indicator kan zijn in honden met maligne mammatumoren. De microvaten densiteit zou namelijk prognostisch kunnen zijn voor de aanwezigheid van metastasen. Deze resultaten bevestigen het concept dat angiogenese essentieel is voor het proces van metastaseren (Graham en Myers, 1999). De angiogenese bij humane mammacarcinomas is gecorreleerd met de incidentie van metastasen en is daarom een onafhankelijke en hoog significante prognostische indicator (Weidner et al., 1992). Daarom zouden er bijkomende studies gedaan moeten worden voor canine mammatumoren; namelijk om de relatie van microvatendensiteit ten opzichte van ziektevrije intervallen en overlevingstijden te beoordelen en zo de prognostische waarde te bevestigen.
2.2.5. Argyrophilic nucleolar organizer region AgNORs (argyrophilic nucleolar organiser regions) zijn nucleaire eiwitten die men aan kan tonen met een zilverkleuring onder een licht microscoop, zie figuur 1. Kwantitatieve bepaling van AgNOR geeft de proliferatieve activiteit weer van de cel (Löhr et al., 1997).
11
Figuur 1. Links wijzen de pijlen naar NORs in een complexe adenoma. Rechts wijzen de pijlen naar NORs in een invasieve solid carcinoma. 12µm (uit Bostock et al., 1992)
AgNOR kwantiteit heeft een prognostische waarde, er is een significante correlatie met een hoge NOR telling en tumor gerelateerde sterfte tijdens het eerste post-chirurgische jaar (Bostock et al., 1992; Löhr et al., 1997; Peña, 1998; Sarli et al., 2002). Het is echter moeilijk te bewijzen dat deze prognostische informatie nuttiger is dan een eenvoudige kwantificeerbare histologische variabele zoals invasiviteit (Sarli et al., 2002). Hoge waarden voor de graad van celproliferatie zijn gecorreleerd aan de snellere progressie van de ziekte, waaruit men dus kan opmaken dat de AgNOR index zeer nuttig is voor het voorspellen van de klinische uitkomst bij agressieve tumoren (Sarli et al., 2002). Men kan ook de prognose voorspellen in combinatie met het type tumor zoals gedaan is in het onderzoek van Bostock et al. (1992). Honden met een carcinoma die een NOR telling hebben lager dan 8.0 hebben een positieve prognose, slechts 15% stierf ten gevolge van de tumor. In contrast met de 85% honden met een NOR telling hoger dan 8.0 die stierven door de neoplasie gedurende het eerste post-chirurgische jaar. Een gelijkaardig resultaat komt voor bij invasieve carcinomen: 25% van de tumoren met een NOR telling lager dan 6.0 veroorzaakte dood in de gastheer, in vergelijking met 85% van de honden met een NOR telling hoger dan 6.0. Dankzij deze techniek is het mogelijk om een subgroep teven met invasieve carcinomas te identificeren die een heel slechte prognose hebben waarop waarschijnlijk een adequate chirurgische excisie van de primaire tumor volgt (Bostock et al., 1992). Doch is de histomorfologische beoordeling van deze tumoren van meer waarde voor de voorspelling van de prognose in canine mammatumoren dan de AgNOR telling (Löhr, 1997).
12
2.3. IMMUNOHISTOCHEMISCHE MERKERS 2.3.1. Oestrogeen receptor (ER) en progesteron receptor (PR) In de ontwikkeling van mammatumoren bij de hond spelen ovariële hormonen een belangrijke rol. Het beschermend effect van ovariectomy op de ontwikkeling van mammacarcinomas bewijst de invloed van steroïde hormonen (Millanta et al., 2005). Het percentage tumoren met expressie van oestrogeen receptor alfa (ERA) en progesteron receptor (PR) is significant hoger in tumoren met een diameter < 5 cm, zonder metastasen naar de lymfeknopen of metastasen op afstand; dit wijst erop dat ERA en PR expressie een goede prognose kan voorspellen. Honden met maligne tumoren die ERA en PR positief zijn hebben bovendien een significant langere overlevingstijd in vergelijking met het aantal honden die enkel ERA positief zijn (en PR negatief) (Chang et al., 2009). Daarnaast hebben honden met een mammatumor die enkel PR bevat beslist een hogere overlevingskans in vergelijking met honden die een tekort aan ERA en PR hebben (Parodi et al., 1984). Echter, een viertal honden in de studie van Sartin et al. (1992) die enkel PR positief waren, stierven allemaal door de mammatumor in de observatietijd (≤2 jaar).
Figuur 2. Immunohistochemische ERA expressie in een niet-invasieve carcinoma en een invasieve simple tubulopapillaire carcinoma. 150 µm (uit Millanta et al. 2005)
In meerdere studies zijn afnemende percentages van ERA duidelijk geassocieerd met een stijgende maligniteit van de mammatumor (Rutteman et al., 1988; Nieto et al., 2000; Nieto et al., 2003; Martín de Las Mulas et al., 2005; Yang et al., 2006) en met het optreden van metastasen (Nieto et al., 2000; Martín de Las Mulas et al., 2005). Dit wordt weergeven in figuur 2; links een niet-invasieve carcinoma met diffuse positieve kleuring van de tumorcelkernen en rechts is een invasieve simple tubulopapillaire carcinoma met minder kleuring van de kernen. Door Nieto et al. (2000) is bevestigd dat ERA een sterk onafhankelijke prognostische factor is die ziektevrije overleving en totale overleving kan voorspellen. Echter, volgens de multivariabele analyse van Martín de Las Mulas (2005) is de steroïd receptor status geen onafhankelijke prognostische factor. In deze multivariabele analyse waren er andere variabelen zoals tumor grootte en histologische grading meer significant gecorreleerd met de prognose van canine mammatumoren. In tegenstelling tot het voorgaande is in het onderzoek van Millanta et al. (2005) geen significante correlatie gevonden tussen lage ER en PR expressie en een slechte prognose. Doch stellen ze wel dat er een hoger aantal sterftegevallen zijn in vrouwelijke dieren met ER- en PR-negatieve mammacarcinomas.
13
2.3.2. COX-2 Cyclo-oxygenase (COX)-2 is een induceerbare enzyme dat betrokken is bij het proces van maligne transformatie en tumor progressie door mitose, cel adhesie, cel proliferatie, apoptose, immuunbewaking en angiogenese te beïnvloeden. In normaal weefsel vindt men geen COX-2 terwijl 100% van de invasieve canine mammacarcinomas COX-2 positief zijn zoals te zien is in figuur 3 (Millanta et al., 2006); links is normaal weefsel zonder COX-2 expressie en rechts is een tubulopapillaire carcinoma met sterke COX-2 expressie.
Figuur 3. Immunohistochemische COX-2 expressie in normaal weefsel en een tubulopapillaire carcinoma. 30µm (uit Queiroga et al., 2010)
De lymfeknoop status (op het moment van chirurgie) en de ontwikkeling van metastasen naar elders in het lichaam (gedurende de follow up) is significant gecorreleerd met de COX-2 expressie in mammacarcinomas (Heller et al., 2005; Queiroga et al., 2005; Queiroga et al., 2010). Gedurende de tumorgenese zijn de melkklieren COX-2 positief en dit is geassocieerd met een slechtere prognose (Millanta et al., 2006). Hoe hoger de COX-2 expressie is, hoe slechter de prognose wordt (Millanta et al., 2006; Queiroga et al., 2010). Daarnaast is COX-2 expressie geassocieerd met invasiviteit (Basu et al., 2006; Millanta et al., 2006; Queiroga et al., 2010), met dedifferentiatie van de weefsels (Heller et al. 2005; Millanta et al., 2006) en met tumor recidieven en metastasen (Queiroga et al., 2005). Deze maligniteitskenmerken bevestigen de associatie tussen COX-2 expressie en een slechte prognose bij canine mammatumoren. 2.3.3. eiwit p53 P53 is een tumor suppressor gen; in maligne tumoren is een stijgend percentage positieve immunolabeling evenredig met stijgende maligniteit van het histiologische type (Morris et al., 2009). Overexpressie van het p53 eiwit (zie figuur 4) is een onafhankelijke risicofactor voor toegenomen recidieven en sterfte door de mammatumoren, het verkort significant de overlevingstijd. Vandaar dat overexpressie van p53 een onafhankelijke prognostische merker is voor een slechte prognose bij canine mammatumoren (Peña et al., 1998; Lee et al., 2009).
14
Echter, Wakui et al. (2001) stellen dat immunohistochemische detectie naar p53 expressie geen bruikbare prognostische merker is voor canine mammatumoren.
Figuur 4. Een simple tubulopapillaire mammacarcinoma met positieve nucleaire labeling voor p53. 50 µm (uit Morris et al., 2009)
2.3.4. Cytokeratine 19 Cytokeratine 19 (CK19) is geassocieerd met een meer agressieve fenotype aangezien een daling van CK19 significant gecorreleerd is met kortere overlevingstijd en ziektevrije overleving in canine mammatumoren; echter, het is geen onafhankelijke prognostische merker (Gama et al., 2010).
Figuur 5. A: Normale melkklier met CK19 expressie enkel in luminale epitheelcellen. 30 µm. B: Complex carcinoma (grade II) met CK19 expressie in epitheliale cellen. 60 µm. C: Solid carcinoma (grade III) negatief voor CK19 immunolabeling. 30 µm (uit Gama et al., 2010)
15
In figuur 5 wordt dit bevestigd omdat een grade III tumor meer maligne is en daardoor minder CK19 expressie heeft dan een grade II tumor. Rekening houdend met het feit dat cytokeratines deel uitmaken van het cytoskelet, kan een verandering in de samenstelling resulteren in een verhoogde plasticiteit die nodig is voor de tumorcellen om mobiel te worden en te kunnen invaderen (Thiery, 2002). 2.3.5. Proliferatie merkers Proliferating cell nuclear antigen (PCNA): Dit eiwit komt tot expressie in prolifererende cellen. MIB-1 index: MIB-1 is een antistof waarmee het Ki-67 antigen opgespoord wordt, het antigen komt tot expressie in delende cellen. Vervolgens wordt gekeken naar het percentage cellen met positieve nuclei (zie figuur 6) in vergelijking met het totale nucleaire gebied en dat noemt met de MIB-1 index (Lee et al. 2004).
Figuur 6. Positieve nucleaire immunolabeling voor Ki67 in een simple solid carcinoma. 50 µm (uit Morris et al., 2009)
Volgens Sarli et al. (2002) is er een significante correlatie tussen de MIB-1 index en de prognose in maligne mammatumoren. Echter, Lee et al. (2004) suggereren dat MIB-1 vaker voorkomt in maligne mammatumoren, maar het is niet significant. Metastasen (Nieto et al., 2000), dood door de neoplasie, lage ziektevrije overlevingskans en lage totale overlevingskans zijn positief gecorreleerd met een hoge Ki-67 index in canine mammatumoren (Peña et al., 1998; Zuccari, 2004) terwijl PCNA niet significant gecorreleerd is met deze variabelen (Peña et al., 1998). De multivariabele analyse toont aan dat de Ki-67 index een goede onafhankelijke prognostische waarde heeft om metastasen, ziektevrije overleving en totale overleving te voorspellen in tegenstelling tot PCNA (Peña et al.,1998; Nieto et al., 2000).
2.3.6. E-Cadherine E-Cadherine is een eiwit dat betrokken is in epitheliale cel-cel adhesie. In tumoren is onderexpressie van E-Cadherine een karakteristiek voor een invasief fenotype. Totaal of partieel verlies van ECadherine expressie in canine mammatumoren is gecorreleerd met een slechte prognose (Pinho et al., 2007). Dit wordt weergeven in figuur 7; links is een solid carcinoma met 25-50% E-cadherine
16
positieve tumorcellen en rechts is een tubulopapillaire carcinoma met sterke E-cadherine expressie in meer dan 75% van de tumorcellen. Hoger werd al beschreven dat honden met een solid mammacarcinoma
een
kortere
overlevingstijd
hebben
in
vergelijking
met
tubulopapillaire
mammacarcinoma’s.
Figuur 7. Immunohistochemische E-cadherine expressie. IHCx200 (uit Matos et al., 2006)
Dit wordt nogmaals bevestigd doordat een daling in E-Cadherine significant geassocieerd is met een aantal prognostische factoren voor een slechte prognose zoals: grootte (>5cm) en ulceratie van de tumor, grade II en III, lymfeknoop metastasen, necrose, infiltratieve groei en bloedvat invasie (Matos et al., 2006; Gama et al., 2008). Eerder is door Restucci et al. (1997) de correlatie ook al aangetoond tussen verminderde of afwezige expressie van E-Cadherine en regionale lymfeknoop metastasen. Door Gama et al. (2008) is bevestigd dat een verlies aan E-cadherine in de mammatumor significant is geassocieerd met een kortere ziektevrije overleving en een kortere totale overleving. Dit is in tegenstelling tot de bevindingen van Brunetti et al. (2005), die aantonen dat een daling/verlies van ECadherine enkel geassocieerd is met een stijgende invasiviteit van de primaire mammatumor en weinig geassocieerd is met overleving.
2.3.7. Sialyl Lewis x Sialyl Lewis x (sLex) is een antigen dat functioneel betrokken is in het kwaadaardige gedrag van kankercellen. Dit wordt bevestigd in figuur 8 aangezien de solid carcinoma een hogere sLex expressie heeft dan de carcinosarcoma en deze eerstgenoemde ook kwaadaardiger is. Overexpressie van sLex is namelijk geassocieerd met progressie en metastasen in vele tumorsoorten. In canine mammatumoren is er een significante relatie tussen de aanwezigheid van lymfeknoop metastasen, wat kwaadaardigheid impliceert, en het niveau van sLex expressie (Pinho et al., 2007). Pinho et al. 2007 demonstreerde dat wanneer de sLex expressie daalt, de E-cadherine expressie stijgt en vice versa. Dit bevestigt dat metastasering een actief biologisch proces is waarbij meerdere factoren samenwerken zoals E-cadherine en sLex. Een daling van E-cadherine resulteert in een verminderde tumorcel adhesie bij de primaire tumor waardoor de mobiliteit en invasiviteit verhoogt (zie
17
2.3.8), dit draagt bij aan het proces van lymfe invasie en metastasering in combinatie met een sLex overexpressie die zorgt voor de binding van de tumorcellen aan het endotheel van bloedvaten en lymfevaten (Pinho et al., 2009).
Figuur 8. Immunohistochemische Sialyl Lewis expressie waarbij A een solid carcinoma is en B een carcinosarcoma. IHCx400 (uit Pinho et al. 2007)
De neiging van agressieve kankers om te metastaseren is de doodsoorzaak ten gevolge van de ziekte (Liotta et al., 1991), waaruit men kan concluderen dat een stijging van sLex een slechte prognose voorspelt. Er is echter nog geen significante associatie gevonden tussen de expressie van sLex en de prognose van canine mammatumoren (Nakagawa et al., 2002).
2.3.8. PTEN De PTEN proteïne is een tumor suppressor gen die een grote rol speelt in de bescherming van meerdere stappen in de tumorgenese en progressie zoals: de cel adhesie en mobiliteit, cellulaire differentiatie, reproductie en apoptose (Waite en Eng, 2002). Dit verklaart dat een verlaagde expressie van PTEN (zie figuur 9) waarschijnlijk een rol speelt in canine mammacarcinogenese. Er is namelijk duidelijk een lagere expressie van PTEN in canine maligne tumoren dan in normale melkklieren of goedaardige mammatumoren maar zonder statistisch verschil tussen de laatste groepen (Qiu et al., 2008). Daarnaast bestaat er een significante correlatie tussen het verlies van PTEN proteïne expressie en simple carcinoma histotype, lymfeknoop metastasen, lymfevat invasie, metastasen naar elders in het lichaam, tumor recidieven, tumor dedifferentiatie en een kortere totale overleving (Ressel et al., 2009). Invasie van lymfevaten door de mammatumor werd door Qiu et al. 2008 ook significant gecorreleerd
18
met een PTEN-negatieve status. Er bestaat een sterke relatie tussen een korte totale overleving en lymfevatinvasie, bijkomend is lymfevatinvasie op het moment van de diagnose een sterke prognostische factor in canine mammatumoren (Weijer et al., 1983; Karayannopoulou et al., 2005).
Figuur 9. Simple mammacarcinoma met weinig positieve PTEN immunolabeling in tumorcellen (pijl) en in omgevende stromacellen (pijlpunt). 25 µm (uit Ressel et al., 2009)
Gezien er een significante associatie bestaat tussen PTEN expressie en invasie van lymfevaten door de tumor, lymfeknoop metastasen en metastasen naar elders in het lichaam, kan de PTEN expressie helpen de potentie van metastasen te karakteriseren van primaire mammatumoren bij de hond (Ressel et al., 2009).
2.3.9. BRCA1 BRCA1 is een tumor suppressor gen en verminderde expressie van dit gen is een kritische stap in de ontwikkeling van mammatumoren. Dit is te zien in figuur 10, daar is BRCA1 afwezig in de simple tubulopapillaire mammacarcinoma terwijl het wel aanwezig is in een normale melkklier.
Figuur 10. Links is een normale melkklier (IHCx10). Rechts is een simple tubulopapillaire mammacarcinoma (IHCx20) (uit Nieto et al., 2003)
19
BRCA1 expressie is gerelateerd met andere maligniteit merkers zoals Ki-67 index, ERA en p53 (zie boven). Daaruit kan geconcludeerd worden dat een verlaagd gehalte aan BRCA1 eiwit in mammatumoren gevonden kan worden in associatie met een hoge proliferatie index, overexpressie van p53, ERA verlies en een slechte prognose. Echter, de intensiteit of distributie van BRCA1 is niet direct gerelateerd aan lymfeknoop aantasting, ziektevrije overleving en totale overleving bij honden met mammatumoren. Vandaar dat BRCA1 nog maar een potentiële rol heeft en meerdere studies moeten uitgevoerd worden om dit te bevestigen (Nieto et al., 2003). 2.3.10. Heat Shock Protein (Hsp) In normaal melkklierweefsel komen Hsp73 en Hsp90 constitutief en wijdverspreid voor, Hsp27 is meestal afwezig en Hsp 72 komt focaal voor in enkele epitheliale cellen of alveolaire structuren, zie figuur 11.
Figuur 11. a: afwezigheid van Hsp27, b: focale expressie Hsp72, c: sterke expressie Hsp73, d: Hsp90 expressie. 20µm (uit Romanucci et al., 2006)
Echter, in mammatumoren is er een significante stijging van Hsp27, Hsp72 en Hsp90, evenals een significante reductie van Hsp73 in vergelijking met normaal melkklierweefsel. Dit suggereert dat deze heat shock proteïnen een rol spelen in de carcinogenese. Enkel hoge Hsp27 expressie blijkt betrokken te zijn met tumor invasiviteit en is significant gecorreleerd met een kortere totale overleving oftewel een slechte prognose (Romanucci et al., 2006). 2.3.11. HER-2 eiwit Human epidermal growth factor receptor 2 (HER-2) is een proto-oncogen. HER-2 proteïne overexpressie is zichtbaar in canine maligne mammatumoren, maar niet in benigne mammatumoren of normale melkklieren. Honden met HER-2 overexpressie in maligne mammatumoren (zie figuur 12) hebben de neiging om een hogere overlevingskans en een langere overlevingstijd te hebben dan degene met een normaal gehalte aan HER-2 (Hsu et al., 2009).
20
Figuur 12. Een complex mammacarcinoma met overexpressie van HER-2 aan de membranen. 25 µm (uit Hsu et al., 2009)
Echter, het niveau van HER-2 expressie is niet gecorreleerd met tumor stage, tumor grootte, lymfeknoop metastasen, metastasen op afstand, sterfte en observatietijd, maar is wel significant gecorreleerd met de OHE status. Namelijk, honden die voor of tijdens de mastectomie OHE ondergaan hebben meer kans op HER-2 overexpressie dan honden die geen OHE ondergaan (Hsu et al., 2009). Daarom is OHE aan te raden voor of tijdens de mastectomie om de overlevingstijd van de hond te verlengen. 2.3.12. Urokinase plasminogeen activator (uPA) Urokinase plasminogeen activator (uPA) expressie in maligne canine mammatumoren is hoog zoals getoond wordt in figuur 13, dit suggereert de mogelijke betrokkenheid in maligne gedrag (Santos et al., 2010).
Figuur 13. Links is een benigne mammatumor met weinig uPA positieve neoplastische cellen. Rechts is een tubulopapillaire mammacarcinoma waar veel immunoreactiviteit is voor uPA. 50 µm (uit Santos et al., 2010)
21
Het uPA systeem kan bijdragen aan tumor groei en metastasen via meerdere mechanismen zoals extracellulaire matrix en basaalmembraan degradatie, vrijlaten van groeifactoren en stimulatie van neoangiogenese (Andreasen et al., 1997) maar het systeem beïnvloedt ook adhesie en migratie van tumorcellen, invasie, tumor cel proliferatie en groei van metastasen (Ulisse et al., 2009) Hoge stromale uPA expressie is significant gecorreleerd met grote tumoren, invasieve groei, hoge histologische grade, hoge Ki-67 expressie, regionale lymfeknoop metastasen, ontwikkeling van metastasen op afstand en lagere totale overleving en ziektevrije overleving (Santos et al., 2010). Op basis van deze resultaten kan uPA gezien worden als een bruikbare prognostische merker voor honden met maligne mammatumoren. 2.3.13. Caveoline-1 Caveoline-1 (Cav-1) reguleert normaal de transformatie en groei van luminale epitheelcellen in de melkklier, waardoor het een belangrijke factor is in neoplastische transformatieprocessen.
Figuur 14. Immunohistochemische Cav-1 expressie in myoepitheliale cellen en fibroblasten van een normale melkklier (links). Rechts is een solid carcinoma met verhoogde expressie van Cav-1. IHCx200 (uit Dias Pereira et al., 2010)
Overexpressie van deze molecule kan een verworven factor vertegenwoordigen die bijdraagt aan een maligne fenotype. Dit kan verklaren waarom luminale epitheelcellen van normale melkklieren en goedaardige tumoren geen Cav-1 expressie hebben, terwijl een significant aantal gevallen van maligne tumoren, neoplastische emboli en metastasen wel Cav-1 positief zijn (zie figuur 14). Echter, Cav-1 is wel constitutief in expressie in normale myoepitheliale cellen zoals te zien in figuur 14 links (Amorim et al., 2010). Cav-1 expressie in epitheel van benigne mammatumoren is afwezig, maar er is wel een verhoogde expressie van Cav-1 bij neoplastische transformatie waardoor Cav-1 overexpressie geassocieerd wordt met meer maligniteit in canine mammatumoren door vasculaire invasie en regionale lymfeknoop metastasen (Amorim et al., 2010; Dias Pereira et al., 2010). In de studie van Dias Pereira (2010) werd gesteld dat er een sterke correlatie bestaat tussen Cav-1 positieve carcinomas en een kortere totale overleving. De meeste positieve Cav-1 labelling bij maligne tumoren is geobserveerd in solid en anaplastische carcinomas, dit zijn tumor types die
zeer
aggressief zijn en een slechte prognose hebben (Amorim et al., 2010).
22
2.4. ALGEMEEN BESLUIT Zoals deze literatuurstudie weerspiegelt zijn er vele prognostische merkers voor canine mammacarcinomen. Welke de beste zal zijn om de prognose te voorspellen is moeilijk te bepalen, men zou dit met een multivariabele analyse moeten onderzoeken. In een multivariabele analyse worden meerdere merkers samen vergeleken en zo kan bepaald worden welke een onafhankelijke invloed heeft op de prognose. Er zijn nog studies die hier geen gebruik van maken waardoor merkers (soms) foutief als prognostische merker bestempeld worden, zoals is gebeurd bij de prognose van N in de TNM classificatie waar Misdorp (1976) het tegendeel bewijst met behulp van een multivariabele analyse. Vaak worden er in verschillende onderzoeken ook naar verschillende variabelen gekeken om te bepalen of een merker een goede of slechte prognose voorspelt; bijvoorbeeld de doodsoorzaak wordt niet in alle studies bekeken. Laatstgenoemde maakt het ook moeilijk om studies te kunnen vergelijken. Dit wordt gezien in de prognose van de verschillende types mammacarcinomas, omdat Lorenzová (2010) wel naar de doodsoorzaak heeft gekeken komt er uit dat de papillaire mammacarcinomas de slechtste prognose geven met als doodsoorzaak de mammatumor, terwijl in de andere studies (Bostock, 1975; Morrison, 1998; Robbins, 2003) waar niet naar de doodsoorzaak wordt gekeken, dit type niet met een slechte prognose wordt bestempeld. In verschillende studies naar dezelfde merkers komen soms ook verschillende resultaten uit, dit kan komen doordat er verschillende variabelen worden gebruikt waar men naar kijkt om een prognose goed of slecht te bestempelen. De ene studie bepaalt bijvoorbeeld alleen de maligniteit (metastasen, invasiviteit = slechte prognose) van een tumor en andere studies kijken ook naar ziektevrije overleving en totale overleving van de patiënt met een mammatumor.
Door de tumoren enkel histologisch maligne van benigne te onderscheiden kan het gedrag van de tumor nog niet precies voorspeld worden aangezien het bewijs van histologische kwaadaardigheid geen maligne klinisch verloop garandeert (Rutteman et al., 2001). Een aantal merkers zijn al bevestigd als een onafhankelijke prognostische merker in een multivariabele analyse, men kan dus wel aannemen dat deze bruikbaar zijn om de prognose te voorspellen voor canine mammacarcinomas. Deze vijf merkers zijn: 1) Eigenschappen van de tumor bij TNM-staging; waarbij de prognose slechter wordt bij ulceratie en stijgende tumor grootte. 2) Leeftijd van diagnose; een kortere ziektevrije overleving en totale overleving na chirurgie is gecorreleerd met een toenemende leeftijd waarop de diagnose wordt gesteld. 3) Histologische staging; hoe hoger de stage hoe korter de overlevingstijd. 4) Overexpressie van eiwit p53 duidt op een slechte prognose; toegenomen recidieven en sterfte door de mammatumoren, het verkort tevens significant de overlevingstijd. 5) Ki-67 expressie kan de ziektevrije overleving voorspellen; deze daalt bij de aanwezigheid van een hoge Ki-67 index. Over de onafhankelijke prognostische waarde van de oestrogeen alfa receptor (ERA) is nog geen unanimiteit aangezien Nieto et al. (2000) ERA wel een onafhankelijke prognostische factor vind die de ziektevrije overleving en totale overleving kan voorspellen, maar Martín de Las Mulas (2005) bewijst het tegendeel. Dit laatste kan ook als oorzaak hebben dat in de multivariabele analyse verschillende
23
variabelen (merkers) vergeleken worden met de oestrogeen receptor alfa. Men zou dus identieke variabelen moeten gebruiken om deze analyses vergelijkbaar te maken. Enkele merkers hebben wel een significante relatie met een slechte prognose van canine mammatumoren maar deze zijn nog niet in een multivariabele analyse onderzocht. Achtereenvolgens zijn dat: De angiogenese die hoger is in tumoren die metastaseren dan in tumoren zonder metastasen. Tumoren die een lymfevat invaderen voorspellen een kortere overlevingsperiode. De correlatie tussen een hoge AgNOR telling en tumor gerelateerde sterfte in het eerste post-chirurgische jaar. COX-2 expressie in een mammatumor is gecorreleerd met de lymfeknoop status en de ontwikkeling van metastasen naar elders in het lichaam. Een daling in E-cadherine is geassocieerd met een kortere ziektevrije overleving en een kortere totale overleving. Verlies van PTEN expressie is gecorreleerd met het simpel carcinoma histotype, lymfeknoop metastasen, lymfevat invasie, metastasen naar elders in het lichaam, tumor recidieven, tumor dedifferentiatie en een kortere totale overleving. Een hoge Hsp27 expressie is geassocieerd met een kortere totale overleving. Hoge stromale uPA expressie is gecorreleerd met invasieve groei, regionale lymfeknoop metastasen, metastasen op afstand en een kortere totale en ziektevrije overleving. Ten slotte is de Cav-1 expressie geassocieerd met een kortere totale overleving. De merkers BRCA1, Sialyl Lewis x, HER-2 en histologische grading zijn potentieel van prognostische waarde voor canine mammatumoren maar daar moet nog meer onderzoek over gedaan worden om de significantie en/of onafhankelijkheid te bepalen.
24
3. LITERATUURLIJST Amorim I., Lopes C.C., Faustino A.M.R. en Dias Pereira P. (2010). Immunohistochemical Expression of Caveolin-1 in Normal and Neoplastic Canine Mammary Tissue. Journal of Comparative Pathology 143, 39-44. Andreasen P.A., Kjoller L., Christense L., Duffy M.J. (1997). The urokinase-type plasminogen activator system in cancer metastasis: a review. International Journal of Cancer 72, 1–22. Basu G.D., Liang W.S., Stephan D.A., Wegener L.T., Conley C.R., Pockaj, B.A., Mukherjee, P. (2006). A novel role for cyclooxygenase-2 in regulating vascular channel formation by human breast cancer cells. Breast Cancer Research 8, R69. Benazzi C., Preziosi R., Sarli G., et al. 1999, Observations on the correlation between histological grading and survival times of canine and feline malignant mammary tumours. Biomed Res 10, 25–34. Bostock D.E. (1975). The prognosis following the surgical excision of canine mammary neoplasms. Eurcpean Journal of Cancer 11, 389-396. Bostock D.E., Moriarty J., Cocker J. (1992). Correlation between histologic diagnosis mean nucleolar organizer region count and prognosis in canine mammary tumors. Vet Pathol 29, 381–385. Brunetti B., Sarli G., Preziosi R., Monari I., Benazzi C. (2005). E-cadherin and B-catenin reduction influence invasion but not proliferation and survival in canine malignant mammary tumors. Veterinary Pathology 42, 781–787. Chang S.C., Chang C.C., Chang T.J., Wong M.L. ( 2005). Prognostic factors associated with survival two years after surgery in dogs with malignant mammary tumors: 79 cases (1998–2002). Journal of the American Veterinary Medical Association 227, 1625–1629. Clemente M., Pérez-Alenza M.D., Illera J.C. en Peña L. (2010). Histological, immunohistological, and ultrastructural description of vasculogenic mimicry in canine mammary cancer. Veterinary Pathology 47, 265-274 Dias Pereira P., Lopes C.C., Matos A.J.F., Cortez P.P., Gärtner F., Medeiros R. , Lopes C. (2010). Caveolin-1 in Diagnosis and Prognosis of Canine Mammary Tumours: Comparison of Evaluation Systems. Journal of Comparative Pathology 143, 87-93. Else R. W. and Hannant D. (1979). Some epidemiological aspects of mammary neoplasia in the bitch. Veterinary Record, 104, 296–304. Fidler J., Abt D.A. and Brodley S. (1967) The biological behaviour of canine mammary neoplasms. Journal of the American Veterinary Medical Association 151, 1311-1318. Gama A., Alves A., Schmitt F. (2010). Expression and prognostic significance of CK19 in canine malignant mammary tumours. The Veterinary Journal 184, 45–51. Gama A., Paredes J., Gärtner F., Alves A., Schmitt F. (2008). Expression of E-cadherin, P-cadherin and beta-catenin in canine malignant mammary tumours in relation to clinicopathological parameters, proliferation and survival. The Veterinary Journal 177 , 45–53.
25
Gilbertson S.R., Kurzman I.D., Zachrau R.E., Hurvitz A.I., Black M.M. (1983). Canine mammary epithelial neoplasms: biological implications of morphologic characteristics assessed in 232 dogs. Veterinary Pathology 20, 127-142. Gouvea A.P., Milanezi F., Olson S.J., Leitao D., Schmitt F.C., Gobbi H. (2006). Selecting antibodies to detect HER2 overexpression by immunohistochemistry in invasive mammary carcinomas. Applied Immunohistochemistry and Molecular Morphology 14, 103–108. Graham J.C. en Myers R.K. (1999). The Prognostic Significance of Angiogenesis in Canine Mammary Tumors. Journal of Veterinary Internal Medicine 13, 416-418. Heller D.A., Clifford C.A., Goldschmidt M.H., Holt D.E., Shofer F.S., Smith A.,Sorenmo K.U. (2005). Cyclooxygenase-2 expression is associated with histologic tumor type in canine mammary carcinoma. Veterinary Pathology 42, 776–780. Hellmén E., Bergström R., Holmberg L., Spangberg I. B., Hansson K. and Lindgren A. (1993). Prognostic factors in canine mammary tumors: A multivariate study of 202 consecutive cases. Veterinary Pathology, 30, 20–27. Hsu W.L., Huang H.M., Liao J.W., Wong M.L., Chang S.C. (2009). Increased survival in dogs with malignant mammary tumours overexpressing HER-2 protein and detection of a silent single nucleotide polymorphism in the canine HER-2 gene. The Veterinary Journal 180, 116-123. Karayannopoulou M., Kaldrymidou E., Constantinidis T.C., Dessiris A. (2005). Histological grading and prognosis in dogs with mammary carcinomas: application of a human grading method. Journal of Comparative Pathology 133, 246–252. th
Kumar V., Abbas A.K., Fausto N. (2005). Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7 edition. Elsevier Saunders , Philadelphia, p. 272-281. Kurzman I. D. and Gilbertson S. (1986) Prognostic factors in canine mammary tumors. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery: Small Animal 1, 25-32. Lee C.H., Kim W.H., Lim J.H., Kang M.S., Kim D.Y., Kweon O.K. (2004). Mutation and overexpression of p53 as a prognostic factor in canine mammary tumors. Journal of Veterinary Science 5, 63–69. Liotta L.A., Steeg P.S., Stetler-Stevenson W.G. (1991). Cancer metastasis and angiogenesis: an imbalance of positive and negative regulation. Cell 64, 327–336. Löhr C.V., Teifke J.P., Failing K., Weiss E. (1997). Characterization of the proliferation state in canine mammary tumors by the standardized AgNOR method with postfixation and immunohistologic detection of Ki-67 and PCNA. Veterinary Pathology 34, 212-221. Lorenzová J., Crha M., Kecova H., Urbanova L., Stavinohova R., Necas A. (2010). Patient survival periods and death causes following surgical treatment of mammary gland tumours depending on histological type of tumour: retrospective study of 221 cases. Acta veterinaria BRNO 79, 289-297. Martín de Las Mulas J., Millan Y., Dios R. (2005). A prospective analysis of immunohistochemically determined estrogen receptor a and progesterone receptor expression and host and tumor factors as predictors of disease-free period in mammary tumors of the dog. Veterinary Pathology 42, 200–212.
26
Matos A.J.F., Lopes C., Carvalheira J., Santos M., Rutteman G.R., Gärtner F. (2006). E-cadherin expression in canine malignant mammary tumours: relationship to other clinico-pathological variables. Journal of Comparative Pathology 134, 182–189. Millanta F., Calandrella M., Bari G., Niccolini M., Vannozzi I., Poli A. (2005) Comparison of steroid receptor expression in normal, dysplastic, and neoplastic canine and feline mammary tissues. Res Vet Sci 79, 225-232. Millanta F., Citi S., Della Santa D., Porciani M., Poli A. (2006). COX-2 expression in canine and feline invasive mammary carcinomas: correlation with clinicopathological features and prognostic molecular markers. Breast Cancer Research and Treatment 98, 115–120. Misdorp W. (1964). Malignant mammary tumours in the dog and the cat compared with the same in the woman. Diss. Utrecht, pp. 184. Misdorp W. (2002). Tumors of the mammary gland. In: Tumours in Domestic Animals, 4th Edit., D. J. Meuten, Ed., Iowa State Press, Iowa, pp. 575–606. Misdorp W., Else R.W., Hellmen E., Lipscomb T.P. (1999). Histological Classification of Mammary Tumors of the Dog and the Cat. Armed Forces Institute of Pathology, Washington DC (second series, vol. VII). Misdorp W., Hart A.A.M. (1976). Prognostic Factors in canine mammary cancer. Journal of the National Cancer Institute 56, 779–786. Morris J.S. (2010). Improving the diagnosis and treatment of canine mammary tumours: Immunohistochemical markers as prognostic tools. The Veterinary Journal 184, 3–4. Morris J.S., Dobson J.M., Bostock D.E., O’Farrell E. (1998). Effect of ovariohysterectomy in bitches with mammary neoplasms. The Veterinary Record 142, 656–658. Morris J.S., Nixon C., King O.J., Morgan I.M., Philbey A.W. (2009). Expression of TopBP1 in canine mammary neoplasia in relation to histological type, Ki67, ERa and p53. The Veterinary Journal 179, 422–429 Morrison W.B. 1998: Canine and feline mammary tumours. In.: Morrison WB Cancer in dogs and cats, 1st edition. Williams a Wilkins, Baltimore, pp. 591-599. Nakagawa T., Uyama R., Ohashi E., Takahashi T., Hong S.H., Mochizuki M., Matsunaga S., Nishimura R., Sasaki N. (2002). The expression of sialyl lewis x in canine and feline mammary gland tumors. J Vet Med Sci 64,949-952. Nieto A., Peña L., Pérez-Alenza M.D., Sánchez M.A., Flores J.M., Castaño M. (2000). Immunohistologic detection of estrogen receptor alpha in canine mammary tumors: clinical and pathologic associations and prognostic significance. Vet Pathol 37, 239–247. Nieto A., Perez-Alenza M.D., Del Castillo N., Tabanera E., Castano M., Pena L. (2003). BRCA1 expression in canine mammary dysplasias and tumours: relationship with prognostic variables. Journal of Comparative Pathology 128, 260–268. Parodi A.L., Mialot J.P., Martin P.M., Cotard M., Raynaud J.P. (1984). Canine and feline mammary cancers as animal models for hormone-dependent human breast tumors: relationships between steroid receptor profiles and survival rates. Progr Cancer Res Ther 31,357–365.
27
Peña L.L., Nieto A.I., Perez-Alenza D., Cuesta P., Castañaro M. (1998). Immunohistochemical detection of Ki-67 and PCNA in canine mammary tumors: relationship to clinical and pathologic variables. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 10, 237–246. Perez Alenza M.D., Peña L., Nieto A.I. and Castaño M. (1997). Clinical and pathological prognostic factors in canine mammary tumors. Annali lstituto Superiore Sanita 33, 581-585. Pérez Alenza M. D., Peña L., Del Castillo N. and Nieto A. I. (2000). Factors influencing the incidence and prognosis of canine mammary tumours. Journal of Small Animal Practice. 41, 287–291. Philibert, J.C., Snyder, P.W., Glickman, N., Glickman, L.T., Knapp, D.W., Waters, D.J. (2003). Influence of host factors on survival in dogs with malignant mammary gland tumors. Journal of Veterinary Internal Medicine 17, 102–106. Pinho S.S., Matos A.J.F., Lopes C., Marcos N.T., Carvalheira J., et al. (2007). Sialyl Lewis x expression in canine malignant mammary tumors: correlation with clinicopathological features and Ecadherin expression. BMC Cancer 7, 124. Pinho S.S., Reis C.A., Gärtner F., Alpaugh M.L. (2009). Molecular plasticity of E-cadherin and sialyl lewis x expression, in two comparative models of mammary tumorigenesis. PLoS One, 13, e6636. Qiu C.W., Lin D.G., Wang J.Q., Li C.Y., Deng G.Z. (2008). Expression and significance of PTEN and VEGF in canine mammary gland tumours. Vet Res commun 32, 463-472. Queiroga F.L., Perez-Alenza M.D., Silvan G., Peña L., Lopes C., Illera J.C. (2005). Cox-2 levels in canine mammary tumors, including inflammatory mammary carcinoma: Clinicopathological features and prognostic significance. Anticancer Research 25, 4269-4275. Queiroga F.L., Pires I., Lobo L., Lopes C.S. (2010). The role of Cox-2 expression in the prognosis of dogs with malignant mammary tumours. Research in Veterinary Science 88,441–445. Ressel L., Millanta F., Caleri E., Innocenti V.M., Poli A. (2009). Reduced PTEN protein expression and its prognostic implications in canine and feline mammary tumors. Vet Pathology. 46, 860-868. Restucci B., Papparella S., De Vico G. and Maiolino P. (1997). E-cadherin expression in normal and neoplastic canine mammary gland. Journal of Comparative Pathology, 116, 191–202. Robbins M .(2003). Reproductive oncology. In.: Slatter D: Textbook of small animal surgery. 3rd edition. Saunders, Philadelphia, p. 2437-2444. Romanucci M., Marinelli A., Sarli G., Della Salda L. (2006). Heat shock protein expression in canine malignant mammary tumours. BMC Cancer 6, 171. Rutteman G.R., Misdorp W., Blankenstein M.A., van den Brom W.E. (1988). Oestrogen (ER) and progestin receptors (PR) in mammary tissue of the female dog: different receptor profile in nonmalignant and malignant states. British Journal of Cancer 58, 594–599. Rutteman G. R., Withrow S. J. and MacEwen E. G. (2001). Tumors of the mammary gland. In: Small Animal Clinical Oncology, 3rd Edit., S. J. Withrow and E. G. MacEwen, Eds, W.B. Saunders Company, Philadelphia, pp. 455–477.
28
Santos A., Lopes C., Marques R.M., Amorim I., Ribeiro J., Frias C., Vicente C., Gärtner F., de Matos A. (2010). Immunohistochemical analysis of urokinase plasminogen activator and its prognostic value in canine mammary tumours. The Veterinary Journal, doi:10.1016/j.tvjl.2010.05.023. Sarli G., Preziosi R., Benazzi C., Castellani G., Marcato P.S. (2002). Prognostic value of histologic stage and proliferative activity in canine malignant mammary tumors. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 14, 25–34. Sartin E.A, Barnes S., Kwapien R.P., Wolfe L.G. (1992). Estrogen and progesterone receptor status of mammary carcinomas and correlation with clinical outcome in dogs. Am J Vet Res 53, 2196–2200. Schneider R. ,Dorn C.R. and Taylor D.O.N. (1969). Factors influencing canine mammary tumor development and postsurgical survival. Journal of the National Cancer Institute 43, 1249-1261. Shofer F.S., Sonnenschein E.G., Goldschmidt M.H., Laster L.L., Glickman L.T. (1989). Histopathology and dietary prognostic factors for canine mammary carcinoma. Breast Cancer Res Treat. 13, 49-60. Sorenmo K. (2003). Canine mammary gland tumours. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 33, 57396. Sorenmo K.U., Shofer F.S., en Goldschmidt M.H. (2000). Effect of Spaying and Timing of Spaying on Survival of Dogs with Mammary Carcinoma. Journal of Veterinary Internal Medicine 14, 266–270. Thiery J.P. (2002). Epithelial–mesenchymal transitions in tumour progression. Nature Reviews Cancer 2, 442–454. Ulisse S., Baldini E., Sorrenti S., D’Armiento M., (2009). The urokinase plasminogen activator system: a target for anti-cancer therapy. Current Cancer Drug Targets 9, 32–71. Waite K.A. and Eng C. (2002). Protein PTEN: form and function. The American Journal of Human Genetics, 70, 829–844. Wakui S., Muto T., Yokoo K., Yokoo R., Takahashi H., Masaoka T., Hano H., Furusato M. (2001). Prognostic status of p53 gene mutation in canine mammary carcinoma. Anticancer Res 21, 611-616. Weidner N., Folkman J., Pozza F., et al.(1992). Tumor angiogenesis: A new significant and independent prognostic indicator in early-stage breast carcinoma. J Natl Cancer Inst 84,1875–1887. Weijer K., Hart A.A. (1983). Prognostic factors in feline mammary carcinoma. J Natl Cancer Inst 70 709– 716. Williams L. (2003). Predictors of tumor response. Proceedings of the North American Veterinary Conference, Orlando, Florida, pp. 679–681. Yamagami T., Kobayashi T., Takahashi K., Sugiyama M. (1996a). Prognosis for canine malignant mammary tumors based on TNM and histologic classification. Journal of Veterinary medical science 58, 1079-1083. Yamagami T., Kobayashi T., Takahashi K., Sugiyama M. (1996b). Influence of ovariectomy at the time of mastectomy on the prognosis for canine malignant mammary tumours. Journal of Small Animal Practice 37, 462–464.
29
Yang W.Y., Liu C.H., Chang C.J., Lee C.C., Chang K.J., Lin C.T. (2006). Proliferative activity, apoptosis and expression of oestrogen receptor and Bcl-2 oncoprotein in canine mammary gland tumours. Journal of Comparative Pathology 134, 70–79. Zuccari D.A., Santana A.E., Cury P.M., Cordeira J.A. (2004). Immunocytochemical study of Ki-67 as a prognostic marker in canine mammary neoplasia. Veterinary Clinical Pathology 33, 23-8.
30
