UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
STEROID RESPONSIVE MENINGITIS ARTERITIS
door
Lisanne VERHAAG
Promotor:
Prof. Dr. Van Ham
Klinische
casusbespreking
Copromotor:
Dr. Bhatti
kader van de Masterproef
in
het
© 2015 Lisanne Verhaag
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
STEROID RESPONSIVE MENINGITIS ARTERITIS
door
Lisanne VERHAAG
Promotor:
Prof. Dr. Van Ham
Klinische
casusbespreking
Copromotor:
Dr. Bhatti
kader van de Masterproef
in
het
© 2015 Lisanne Verhaag
VOORWOORD
Mijn dank gaat uit naar mijn promotor, prof. Dr. Luc van Ham, die mij heeft geholpen deze klinische casusbespreking tot stand te brengen. Ik waardeer alle tijd en moeite die hij er in heeft gestoken, om suggesties, verbeteringen en opbouwende kritieken aan mij te geven. Tevens voor de vlotte communicatie, waardoor ik goed door kon werken. Graag wil ik ook dr. Bhatti bedanken, voor haar rol als mijn copromotor. Tenslotte zou ik ook graag mijn familie en vrienden willen bedanken, voor alle steun en motivatie die ik heb mogen ontvangen.
VOORBLAD VRIJWARINGSCLAUSULE TITELBLAD VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1 INLEIDING ............................................................................................................................................... 2 LITERATUUR .......................................................................................................................................... 3 Anatomie.............................................................................................................................................. 3 Inflammatoire aandoeningen van het centraal zenuwstelsel .............................................................. 3 Steroid responsive meningitis arteritis (SRMA) ................................................................................... 3 Raspredispositie .................................................................................................................................. 5 Etiologie van steroid responsive meningitis arteritis............................................................................ 5 Diagnose.............................................................................................................................................. 5 Klinische symptomen ....................................................................................................................... 5 Radiografie ...................................................................................................................................... 6 Laboratorium onderzoek .................................................................................................................. 6 Cerebrospinaal vocht onderzoek ..................................................................................................... 6 Uitsluiting van andere aandoeningen .............................................................................................. 8 Behandeling ......................................................................................................................................... 9 Prognose ........................................................................................................................................... 12 KLINISCHE CASUÏSTIEK ..................................................................................................................... 13 Signalement ....................................................................................................................................... 13 Anamnese.......................................................................................................................................... 13 Algemeen lichamelijk onderzoek ....................................................................................................... 13 Probleemlijst ...................................................................................................................................... 14 Differentiaal diagnose ........................................................................................................................ 14 Diagnostisch plan .............................................................................................................................. 14 Resultaten.......................................................................................................................................... 15 Diagnose............................................................................................................................................ 18 Therapie............................................................................................................................................. 18 Opvolging........................................................................................................................................... 18 BESPREKING ....................................................................................................................................... 20 REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 23
SAMENVATTING
Tanguy, een Tervuerense herder van één jaar en vier maanden oud wordt aangeboden op de kliniek kleine huisdieren met de klachten van aanhoudende koorts, zeer erge nekpijn en ataxie. De twee meest waarschijnlijke differentiaal diagnoses voor deze hond zijn steroid responsive meningitis arteritis (SRMA) of discospondylitis. Er is geen definitieve ante mortem test voor steroid responsive meningitis arteritis, daarom is de diagnose gebaseerd op het signalement (jonge honden, middel- tot grote rassen), klinische symptomen (koorts, cervicale hyperesthesie, lethargie en stijve gang), laboratorium onderzoeken waaronder bloedonderzoek en onderzoek van het cerebrospinaal vocht (o.a. voor het bepalen van de IgA titer en om een celtelling te doen), het uitsluiten van andere aandoeningen en klinische verbetering na opstarting van corticosteroïden therapie. Het is een aandoening die vaak wordt gezien, maar waarvan de etiologie nog niet bekend is. Een antigenische stimulus wordt verdacht SRMA te stimuleren, maar er kunnen geen infectieuze organismen geïdentificeerd worden, waardoor er wordt gedacht aan een lichaamseigen antigen. Er is een remissie van klinische symptomen bij toediening van corticosteroïden, wat ook suggestief is voor een immuungemedieerd proces is. In het geval van Tanguy blijkt het om de chronische vorm van SRMA te gaan. Deze vorm vereist een agressieve en langdurige therapie met een immunosuppressieve dosis corticosteroïden. De prognose voor deze aandoening is uitstekend, indien de ziekte in een vroeg stadium wordt gediagnosticeerd en op de juiste manier wordt behandeld.
Sleutelwoorden: Cerebrospinaal vocht – Corticosteroïden - Immunoglobuline A – Hond Meningitis
1
INLEIDING
Deze casus gaat over een Tervuerense herder die is gediagnosticeerd met steroid responsive meningitis arteritis. In het eerste deel van deze masterproef heb ik de literatuur geraadpleegd voor verdere informatie over deze aandoening. De etiologie van SRMA is nog niet bekend, maar een immuungemedieerd probleem wordt vermoed. De diagnose wordt gesteld op basis van het signalement, een klinisch onderzoek, laboratorium onderzoeken zoals een algemeen bloed onderzoek en een cerebrospinaal vocht onderzoek, het uitsluiten van andere aandoeningen zoals discospondylitis of (infectieuze) meningoencefalomyelitis en tenslotte de remissie van de symptomen bij een behandeling met corticosteroïden. De prognose is afhankelijk van de vorm van de aandoening. Er bestaat een acute vorm, waarbij de prognose uitstekend is indien er adequaat behandeld wordt. Er bestaat ook een chronische vorm, waar de prognose meer gereserveerd is. De behandeling is agressiever en moet langer aangehouden worden.
In het tweede deel van mijn masterproef wordt de case uitgewerkt over Tanguy, een jonge Tervuerense herder met klachten van aanhoudende koorts, hevige nekpijn, een afwijkende gang en lethargie. Aan de hand van het signalement, de anamnese, het lichamelijk- en neurologisch onderzoek wordt er een differentiaal diagnose opgesteld. Door middel van verschillende onderzoeken ter uitsluiting van andere aandoeningen werd uiteindelijk steroid responsive meningitis arteritis gediagnosticeerd.
De
behandeling
van
deze
patiënt
is
voornamelijk
gebaseerd
op
een
corticosteroïden therapie. Tanguy werd nog verschillende maanden opgevolgd om de evolutie van de ziekte in de gaten te houden.
2
LITERATUUR ANATOMIE Het centraal zenuwstelsel is omgeven door drie meningen: dura mater, arachnoidea en de pia mater. De dura mater is de meest oppervlakkige laag, welke tevens de dikste laag is. De middelste laag is de arachnoidea en de diepste laag is de pia mater. De ruimte tussen de arachnoidea en de pia mater wordt de subarachnoidale ruimte genoemd. In de subarachnoidale ruimte bevindt zich het cerebrospinaal vocht. De meningen zijn sterk geïnnerveerd en erg gevoelig aan pijn. Dit is in tegenstelling tot het centraal zenuwstelsel dat ze omgeven, deze is vaak ongevoelig aan pijn (König, Liebich, 2009).
Fig. 1 (König, Liebich, 2009) INFLAMMATOIRE AANDOENINGEN VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL Er zijn twee grote categorieën waaronder inflammatoire aandoeningen van het centraal zenuwstelsel kunnen worden verdeeld. De eerste groep is van infectieuze oorsprong. Hieronder vallen de bacteriële,
virale
en
parasitaire
oorzaken.
De
andere
groep
vertegenwoordigt
de
meningoencefalomyelitis van onbekende oorsprong. Hieronder vallen onder andere granulomateuze meningoencefalomyelitis, steroid responsive meningitis arteritis, eosinofiele meningoencefalomyelitis en de ras gerelateerde meningoencefalitiden (Lowrie, 2011).
STEROID RESPONSIVE MENINGITIS ARTERITIS (SRMA) Steroid responsive meningitis arteritis is een immuungemedieerde aandoening die regelmatig gezien wordt op een jonge leeftijd bij middel- tot grote honden rassen. De ziekte is voor het eerst erkend bij jonge beagles met polyarteritis. De eerste naam die werd gebruikt voor deze ziekte was daarom het Beagle pain syndrome (Lowrie et al, 2009). Andere synoniemen voor deze ziekte zijn necrotiserende vasculitis, juveniele polyarteritis, panarteritis, aseptische suppuratieve meningitis en steriel purulente meningitis (Tipold, Schatzberg, 2010).
3
Hedendaags is steroid responsive meningitis arteritis de meest universele naam, daar het de pathologie (meningitis-arteritis) en de therapie (corticosteroïden) beschrijft (Lowrie et al, 2009).
Er bestaan twee vormen van SRMA. De eerste vorm is een acute vorm waarbij er hyperesthesie langs de wervelkolom is, cervicale rigiditeit, een stijve gang en koorts. Deze dieren vertonen een gebogen houding van het lichaam en ze zijn zeer voorzichtig met bewegingen van het hoofd en de nek. In erge gevallen zal elke manipulatie aan het lichaam een pijn reactie uitlokken (Tipold, Schatzberg, 2010). Bij de acute vorm is er een significante stijging van polymorfonucleaire cellen in het cerebrospinaal vocht. Zowel systemisch als intrathecaal wordt een verhoogde IgA concentratie waargenomen (Cizinauskas et al, 2000).
Fig. 2 Een typische presentatie van een dier met steroid responsive meningitis arteritis. Het dier heeft een gebogen rug en houdt het hoofd laag.
De tweede vorm is de chronische vorm. Dit kan voorkomen indien een acuut geval niet adequaat behandeld is of indien er een recidief na de acute vorm is opgetreden. De voornaamste macroscopische afwijking is een meningeale fibrose secundair aan het inflammatoire proces. Deze kan zorgen voor een occlusie van de vasculatuur waardoor secundair ischemie van het parenchym van het centraal zenuwstelsel kan ontstaan (Tipold, Schatzberg, 2010). Bij de chronische vorm worden additionele neurologische symptomen gezien, zoals gegeneraliseerde ataxie, tetra- of paraparese. Er is een abnormale cel telling van gemixte cel populatie of van mononucleaire cellen in het cerebrospinaal vocht. Er wordt tevens systemisch en intrathecaal een verhoogde IgA concentratie waargenomen. (Cizinauskaus et al, 2000).
De histopathologische kenmerken van steroid responsive meningitis arteritis zijn infiltratie van inflammatoire cellen in de meningen waardoor inflammatoire lesies ontstaan en een vasculitis van de meningeale en coronaire arteriën. (Tipold, Schatzberg, 2010 & Burgener et al, 1998 & Lowrie, 2010).
4
RASPREDISPOSITIE Deze aandoening kan bij alle rassen voorkomen, maar het wordt vooral gezien bij middel- tot grote honden zoals beagles, boxers, Berner sennenhonden, weimaraners, Engelse springer spaniëls en Novia Scotia duck tolling retrievers (Rose et al, 2014). Er is geen geslachtspredispositie (Lowrie, 2010). De leeftijd waarop de aandoening het meeste voorkomt is tussen de 6 en 18 maanden, maar varieert tussen de 4 maanden en 7 jaar (Tipold, Schatzberg, 2010). Het feit dat de aandoening zeldzaam is op oudere leeftijd, suggereert dat er een ontwikkeling van resistentie is rond de leeftijd van twee jaar (Lowrie et al, 2009). De gevallen die ouder dan twee jaar oud zijn, zullen eerder de chronische niet-gediagnosticeerde patiënten zijn (Lowrie, 2010).
ETIOLOGIE VAN STEROID RESPONSIVE MENINGITIS ARTERITIS De etiologie van steroid responsive meningitis arteritis is nog niet volledig gekend. Er wordt gedacht aan een T helper- 2 cel gemedieerde immuun respons, wat leidt tot een up-regulatie van de humorale immuun respons met productie van IgA. Dit wordt zowel in het serum als in cerebrospinaal vocht terug gevonden (Rose, Harcourt-Brown, 2013 & Lowrie, 2010). Een antigenische stimulus wordt verdacht SRMA te stimuleren, maar er kunnen geen infectieuze organismen geïdentificeerd worden, waardoor er wordt gedacht aan een lichaamseigen antigen. De
vasculaire
pathologie
is
vergelijkbaar
met
immuungemedieerde
vasculitis,
waarbij
immunoglobulinen worden afgezet op de bloedvatwanden. Bij steroid responsive meningitis arteritis wordt dit enkel gezien in chronische vormen van deze aandoening. Er is tevens een remissie van klinische symptomen bij toediening van corticosteroïden, wat ook suggestief is voor een immuungemedieerd proces is. (Lowrie et al, 2009 & Lowrie, 2010).
DIAGNOSE Er is geen definitieve ante mortem test voor SRMA. Laboratorium onderzoeken kunnen een inflammatoir proces aantonen, maar zijn niet specifiek voor de aandoening (Lowrie, 2011). De diagnose is gebaseerd op het signalement, klinische symptomen, laboratorium onderzoeken waaronder een bloedonderzoek en onderzoek van het cerebrospinaal vocht, het uitsluiten van andere aandoeningen en klinische verbetering na opstarting van corticosteroïden therapie (Rose et al, 2014). KLINISCHE SYMPTOMEN Steroid responsive meningitis arteritis veroorzaakt cervicale hyperesthesie, een stijve gang, lethargie en pyrexie. Bij de chronische vorm van SRMA worden er bijkomende neurologische afwijkingen gezien, zoals ataxie, para- of tetraparese (Tipold, Schatzberg, 2010). Symptomen kunnen in bepaalde periodes zeer erg zijn, maar later ook weer afnemen. Hierdoor kan het lastig zijn om een diagnose te stellen (Lowrie, 2010).
5
RADIOGRAFIE Er moet altijd een laterale cervicale radiografie genomen worden van een jonge hond met cervicale pijn. De intervertebrale discus ruimten worden geëvalueerd om een eventuele discospondylitis te onderkennen. Deze aandoening geeft hyperesthesie van de wervelkolom en koorts. Er wordt tevens naar de atlantoaxiale overgang gekeken om zeker te zijn dat er geen sprake is van atlantoaxiale instabiliteit is. Dit geeft cervicale hyperesthesie en mogelijks bijkomende neurologische afwijkingen, maar komt eerder voor bij kleine rassen en geeft geen koorts (Havig et al, 2005). De wervels
worden
geïnspecteerd
om
afwijkingen
hieraan
te
onderkennen,
zoals
eventuele
wervelmisvormingen. Eens de radiografie genomen is en er geen afwijkingen te zien zijn, is het veilig om cerebrospinaal vocht af te nemen (Lowrie, 2011).
LABORATORIUM ONDERZOEK Bloedonderzoek Wanneer men bloed onderzoek doet op een patiënt met steroid responsive meningitis arteritis, dan zal men op de hematologie een ontstekingsleukogram terug vinden (Lowrie et al, 2009). Er zal een neutrofilie met linksverschuiving zijn en een verhoogde erythrocyten sedimentatie ratio. Op biochemie kan er een milde hypoalbuminemie aanwezig zijn, veroorzaakt door het inflammatoire proces. Een eventuele hyperglobulinemie wordt veroorzaakt door de gestegen IgA concentratie in het serum (Lowrie, 2011). In het serum worden acute fase proteïnes terug gevonden. Dit zijn eiwitten die door de lever geproduceerd worden bij een inflammatoir proces (Lowrie, 2010). Honden met SRMA hebben een verhoogde IgA concentratie. Het IgA gehalte in het serum bij honden met SRMA is significant gestegen indien het boven de referentie waarde 10.9-100.1 µg/ml is. Bij andere centraal zenuwstelsel aandoeningen zal de IgA concentratie eerder normaal of mild gestegen zijn (Tipold, Schatzberg, 2010).
CEREBROSPINAAL VOCHT ONDERZOEK Er wordt gekeken naar de kleur en helderheid van het cerebrospinaal vocht. Een normaal uitzicht van cerebrospinaal vocht is kleurloos en helder. Cerebrospinaal vocht dat er serohemorrhagisch uit ziet, kan komen door het iatrogeen aanprikken van een bloedvat. Dit zal meer voorkomen bij lumbale puncties dan bij cervicale puncties. Iatrogene bloedingen kunnen interfereren met de interpretatie van de resultaten. Een serohemorrhagisch uitzicht van het cerebrospinaal vocht kan tevens komen door een bloeding in de subarachnoidale ruimte of door aantasting van de bloedvaten, wat het geval kan zijn bij SRMA. Het cerebrospinaal vocht kan een troebel uitzicht hebben, wat wordt veroorzaakt door een verhoogd aantal cellen of occasioneel door verhoogde proteïnen concentraties. Het cerebrospinaal vocht wordt meer visceus bij verhoogde proteïnen concentraties. Het eiwitgehalte mag bij een cervicale punctie maximaal 27mg/dl zijn. Deze waarde zal hoger liggen wanneer het cerebrospinaal vocht lumbaal gecollecteerd is (Dewey, 2008).
6
Er wordt een totale cel telling gedaan en een differentiële witte bloedcel telling. In een gezond staal mogen maximaal 5 nucleaire cellen per microliter aanwezig zijn. Dit zouden vooral mononucleaire cellen moeten zijn en occasioneel een neutrofiel. Bij steroid responsive meningitis arteritis is er een verhoogde witte bloedcel concentratie aanwezig met overwegend neutrofielen. Er worden geen bacteriën in het staal terug gevonden. Wanneer de acute vorm over gaat in de chronische vorm worden er meer mononucleaire cellen terug gevonden, zoals monocyten, lymfocyten en macrofagen. Toediening van corticosteroïden kan de resultaten van het cerebrospinaal vocht sterk beïnvloeden. De analyse moet dus gedaan worden voordat de therapie gestart wordt (Lowrie, 2010).
Fig. 3 Microscopisch is er een pleocytose waarneembaar in het cerebrospinaal vocht van een patiënt met SRMA.
Tevens wordt er een verhoogde IgA concentratie teruggevonden in het cerebrospinaal vocht. Dit wordt hoogstwaarschijnlijk teweeggebracht door een dysregulatie van het immuun systeem. Er wordt gesuggereerd dat het gestegen IgA gehalte een specifieke indicator is voor SRMA. Indien het IgA gehalte enkel in het cerebrospinaal vocht gestegen is, maar niet in het serum, dan kan dit ook indicatief zijn voor andere inflammatoire zenuwstelsel aandoeningen (Tipold, Schatzberg, 2010).
Recent heeft men ontdekt dat er bij steroid responsive meningitis arteritis een stijging is van acute fase proteïnen (Tipold, Schatzberg, 2010). Dit zijn proteïnes die geproduceerd worden door de lever bij bacteriële infectie, trauma, neoplasie en immuungemedieerde inflammatoire ziekten. De productie van deze proteïnes wordt niet beïnvloed door corticosteroïd toediening. (Lowrie, 2010). De acute fase respons is een hulpmiddel om de diagnose te stellen en prognose te voorspellen voor inflammatoire ziekten. Serum acute fase proteïnen zijn acht keer meer sensitief voor inflammatoire ziekten dan witte bloedcellen. Zo kunnen de acute fase proteïnen helpen bij het stellen van een vroege diagnose van
7
steroid responsive meningitis arteritis. Aan de hand van de C-reactieve proteïne (CRP) concentratie kan men de respons op de ingestelde therapie monitoren. Bij het optreden van een recidief, kan er snel worden ingegrepen (Lowrie et al, 2009). Er is een studie gedaan naar de acute fase proteïnen. Er werden vier proteïnes geselecteerd: Creactieve proteïne (CRP), serum amyloïd A (SAA), α- 1 zure glycoproteïne (AGP) en haptoglobine (Hp). CRP en SAA zijn snelle acute fase proteïnes: bij een inflammatie zullen deze snel stijgen en bij genezing weer dalen. AGP en Hp doen er langer over om te stijgen indien er een inflammatie aanwezig is en ook om weer te normaliseren. Deze laatste twee proteïnes reflecteren eerder chronische processen. Uit de studie is gebleken dat bij diagnose van SRMA de acute fase proteïnes in het serum verhoogd zijn en dat er bij de eerst tekenen van remissie door immunosuppressieve therapie een gereduceerde stijging van de acute fase proteïnen is. CRP en SAA hebben ook deze trend in het cerebrospinaal vocht, maar in een mindere mate. Alle gevallen die een recidief vertoonden, hadden een verhoogd serum CRP en SAA (snelle acute fase proteïnen), zelfs zonder hematologische- en cerebrospinaal vocht veranderingen. In het cerebrospinaal vocht waren de CRP en SAA concentraties zeer variabel. Deze daalden tot verwaarloosbaar tijdens behandeling. Deze daling was significant, maar de grootte van de respons was klein. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de acute fase proteïnen in het cerebrospinaal vocht minder waardevol zijn dan deze in het serum. Acute fase proteïnen zijn een stabielere parameter dan een leukogram, omdat de proteïnes niet vatbaar zijn voor fluctuatie ten gevolge van extravasatie. De acute fase respons is acht keer meer sensitief voor inflammatie dan de immuun respons. Dus acute fase proteïnen zouden meer responsief zijn en betere merkers om een vroege inflammatie te detecteren dan neutrofielen. (Lowrie et al, 2009).
UITSLUITING VAN ANDERE AANDOENINGEN Een belangrijke aandoening die gepaard gaat met hyperesthesie langs de wervelkolom en koorts is discospondylitis. Dit is een infectie ter hoogte van de tussenwervelschijf en de aanpalende wervels. Discospondylitis wordt meestal veroorzaakt door een bacteriële infectie, waarbij de hematogene infectieweg de belangrijkste is. Deze aandoening komt voornamelijk voor bij mannelijke, grote hondenrassen. De diagnose wordt gesteld met behulp van een röntgenfoto, CT of MRI. De eerste twee à drie weken na het ontstaan van de symptomen kunnen er nog geen radiografische afwijkingen te zien zijn. Daardoor is de diagnose in het acute stadium moeilijk te maken. Er wordt aangeraden om radiografieën op verschillende tijdstippen te maken. De eerste tekenen van discospondylitis zijn concentrische zones van botlyse ter hoogte van de vertebrale eindplaten. Daarna wordt er wervelsclerose en/of proliferatieve botveranderingen gezien.
8
Fig. 4 RX discospondylitis ter hoogte van de caudale cervicale regio C5-C6 (Ameel et al, 2009)
Het is belangrijk om discospondylitis te onderscheiden van SRMA, vanwege de verschillende behandeling. SRMA wordt behandeld met corticosteroïden, terwijl discospondylitis wordt behandeld met een antibioticum die het best gebaseerd is op een antibiogram (Ameel et al, 2009). Andere differentiaal diagnoses voor een jonge hond met cervicale pijn zijn cervicale instabiliteit en trauma. Door middel van een goede anamnese en laterale radiografie van de cervicale regio kunnen deze differentiaal diagnoses uitgesloten worden (Lowrie, 2010). Na uitsluiting van voorgaande aandoeningen wordt er gedacht aan een inflammatoire aandoening van het centraal zenuwstelsel. De infectieuze oorzaken van een ontsteking van het centraal zenuwstelsel kunnen een bacteriële, virale- of een protozoaire meningoencefalomyelitis zijn. Er wordt een PCR test op het cerebrospinaal vocht uitgevoerd om neospora, toxoplasmose en distemper uit te sluiten. Een bacteriële meningitis komt zeer weinig voor bij honden. Een cultuur van het cerebrospinaal vocht heeft een lage sensitiviteit, daarom mag deze aandoening uitgesloten worden bij afwezigheid van intracellulaire of vrij-levende organismen op een uitstrijkje (Lowrie, 2011). Andere oorzaken van een inflammatoire aandoening van het centraal zenuwstelsel zijn de granulomateuze meningoencefalomyelitis en andere rasspecifieke meningoencefalitiden. Voornamelijk bij aanwezigheid van neurologische symptomen kunnen deze aandoeningen moeilijk onderscheiden worden van de chronische vorm van steroid responsive meningitis arteritis. Met geavanceerde beeldvorming zoals MRI kan de betrokkenheid van het parenchym van het centraal zenuwstelsel uitgesloten worden. Bij deze aandoeningen is er op het cerebrospinaal vocht ook een pleocytose waarneembaar en er kan tevens geen infectieus agens worden terug gevonden (Lowrie et al, 2013). Men kan deze aandoeningen van elkaar differentiëren door het IgA gehalte in het cerebrospinaal vocht te meten. Deze zal verhoogd zijn bij SRMA, maar niet bij een meningoencefalitis (Lowrie et al, 2009).
BEHANDELING De behandeling van steroid responsive meningitis arteritis bestaat voornamelijk uit de toediening van corticosteroïden. Deze zorgen onder andere voor een inhibitie van de cytokine, prostaglandine en leukotriene
productie.
Tevens
wordt
de
invasie
van
inflammatoire
cellen
doorheen
de
bloedhersenbarrière geïnhibeerd en is er een reductie van de weefselbeschadiging (Cizinauskaus et al, 2000). 9
De behandeling met corticosteroïden moet langdurig worden aangehouden om tot een klinische verbetering en uiteindelijk tot remissie van de ziekte te bekomen.
Een behandelingsschema voor een typische presentatie van SRMA is: Prednisolon 4 mg/kg/dag, per oraal of initieel intraveneus. Na twee dagen wordt de dosis gereduceerd tot 2 mg/kg/dag voor één of twee weken. Daarna wordt over gegaan op 1mg/kg/dag. Honden moeten iedere 4 tot 6 weken op controle komen voor opvolging. Er wordt intermitterend cerebrospinaal vocht analyse en hematologie gedaan. Wanneer er geen klinische symptomen meer zijn en het cerebrospinaal vocht is normaal, mag de dosis gehalveerd worden tot 0.5 mg/kg/48-72u. De behandeling wordt een half jaar nadat het klinisch onderzoek, cerebrospinaal vocht en hematologie normaal is gestopt (Tipold & Schatzberg, 2010).
Fig. 5 Voorbeeld schema voor de behandeling van steroid responsive meningitis arteritis (Lowrie, 2011). 10
Er is een studie gedaan naar de respons op de behandeling en de mogelijke neveneffecten bij een langdurige therapie van corticosteroïden bij een immuungemedieerde
pathogenese. Deze
neveneffecten blijken hetzelfde te zijn als degene die worden gezien bij hyperadrenocorticisme (al dan niet iatrogeen geïnduceerd). De symptomen die gezien worden zijn onder andere polyurie/polydipsie, polyfagie en gewichtstoename. Occasioneel worden braken, diarree en urineweginfecties gezien. Bij het stop zetten van de corticosteroïden toediening verdwenen de neveneffecten. Deze zijn dus volledig reversibel. Er bleek geen significant risico te bestaan voor gastro-intestinale bloedingen, ulceraties en/of pancreatitis. De leukocytose die gezien wordt bij patiënten met SRMA wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het inflammatoire karakter van SRMA. Het zou eventueel ook geïnduceerd kunnen worden door de corticosteroïden, waardoor je een corticoïd geïnduceerd leukogram krijgt. Toch wordt de leukocytose voornamelijk gezien tijdens een recidief van de ziekte, ondanks een continue toediening van corticosteroïden. Corticosteroïden toediening induceert een lymfopenie in het bloed. Deze wordt veroorzaakt door een redistributie van mature circulerende lymfocyten terug naar het beenmerg en/of door lyse van geactiveerde lymfocyten. Toch wordt de lymfopenie voornamelijk gezien tijdens een recidief. Het kan zijn dat het wordt veroorzaakt door cellyse of door verhoogde apoptose van geactiveerde lymfocyten, maar dit wordt enkel gezien tijdens de initiële presentatie van de ziekte en tijdens een recidief. Dieren die geen klinische symptomen vertonen, hebben geen afwijkende lymfocyten aantallen gedurende de corticosteroïd behandeling. Hyperglobulinemie en een verhoogde bezinkingssnelheid van erythrocyten in klinisch aangetaste honden tonen aan dat er een inflammatoire reactie aanwezig is. De bezinkingssnelheid van erythrocyten is niet specifiek voor SRMA, maar wel een eenvoudig hulpmiddel om de inflammatie te monitoren. Gedurende de gehele observatie periode bleef de IgA concentratie in het serum en in het cerebrospinaal vocht verhoogd. De laagste serum en cerebrospinaal vocht IgA concentratie werd op het einde van de observatie periode gevonden, wanneer de therapie was beëindigd en de honden geen klinische symptomen meer hadden. Een corticosteroïden therapie heeft dus geen enkele invloed op de productie van antistoffen. In tegenstelling tot de IgA concentratie waren er wel effecten op de differentiële telling van bloedcellen op het cerebrospinaal vocht. Nadat de therapie was begonnen was er een significante vermindering in pleocytose. In geval van een recidief werd er een verhoogde differentiële bloedcel telling gezien. Ook een verhoogd aantal inflammatoire cellen invaderen de meningen tijdens dit stadium van de ziekte. Er wordt gesuggereerd dat corticosteroïd therapie de infiltratie van neutrofielen in het centraal zenuwstelsel vermindert en de klinische conditie van de honden verbetert. Het monitoren van de differentiële bloedcel telling op het cerebrospinaal vocht wordt gezien als een gevoelige indicator voor succes van de therapie. Het monitoren van de IgA concentratie in serum en cerebrospinaal vocht kon niet worden aangewend, omdat deze tijdens de gehele opvolgingsperiode verhoogd waren.
11
Er werd geconcludeerd dat de continue productie van IgA één van de pathogene factoren is voor steroid responsive meningitis arteritis. Er kon niet worden geantwoord op de vraag waarom sommige honden frequent recidieven vertoonden, terwijl andere met het zelfde behandelingsschema dit niet vertoonden. Wat wel gezien werd, is dat oudere honden met een hoog IgA level in het cerebrospinaal vocht meer frequent recidieven vertoonden en een langere tijd therapie nodig hadden en daardoor een minder gunstige prognose hadden (Cizinauskaus et al, 2000).
Bij chronische gevallen worden er vaak bijkomend andere immunosuppressieve geneesmiddelen gebruikt, zoals azathioprine. Azathioprine wordt gebruikt aan 1.5 mg/kg/48u. Het wordt samen gegeven met corticosteroïden. Deze twee medicijnen kunnen alternerend gegeven worden. Wanneer het cerebrospinaal vocht en de hematologie normaliseert, mag de dosis van de corticosteroïden gereduceerd worden (Tipold & Schatzberg, 2010).
PROGNOSE De prognose voor deze aandoening is uitstekend, indien de ziekte in het acute stadium wordt gediagnosticeerd. Toch is de behandelingsduur met corticosteroïden lang en bestaat er altijd een risico op een recidief (Lowrie et al, 2009). De prognose voor de chronische vorm is iets gereserveerder. Het vereist een agressievere aanpak en een langere behandelingsduur dan bij een acute vorm. Honden met de ziekte die niet behandeld worden hebben een regelmatige terugval (Tipold & Schatzberg, 2010).
12
KLINISCHE CASUÏSTIEK SIGNALEMENT Tanguy, een Tervuerense herder, mannelijk gecastreerd, van één jaar en vier maanden oud. ANAMNESE Tanguy werd op 02-07-2014 aangeboden bij de eigen dierenarts wegens anorexie, diarree en pijn in de keel. Op dat moment had Tanguy 40 ºC koorts. Er werd een keelinspectie uitgevoerd onder sedatie. Hierbij werden gezwollen tonsillen opgemerkt en een lokale roodverkleuring van het slijmvlies van de tong. De dierenarts heeft een kuur van Marbocyl® (marbofloxacine) en Loxicom® (meloxicam) opgestart. Op 09-07-2014 zijn de eigenaren opnieuw naar de dierenarts gegaan. De diarree was verdwenen, maar de pijn in de keel was nog aanwezig. Tanguy had nog steeds 40 ºC koorts. Er werd een algemeen bloed onderzoek uitgevoerd, waarop geen afwijkingen te zien waren. Er werd Kesium® (amoxycilline/clavulaanzuur) 200 mg één tablet BID en Tolfedine® (tolfenamzuur) twee tabletten SID meegegeven. Op 20-07-2014 zijn ze terug naar de dierenarts gegaan. Tanguy werd steeds pijnlijker in de hals regio. Hij kon zijn hoofd niet meer omlaag doen, hij spande zich volledig op, hij wilde niet meer lopen en als hij liep dan liep hij in schuine lijnen met zijn hoofd naar rechts gebogen. Hij jankte constant van de pijn. Hij was op dat moment volledig anorectisch, ondanks dat zijn voer hoog werd gegeven wegens de pijn in de hals. De antibiotica kuur was op deze dag afgelopen. De dierenarts maakte een röntgen foto van de hals. De dierenarts dacht een eventuele verbreding van de discus ruimte ter hoogte van de atlas te zien. Tevens dacht hij een vreemd voorwerp te zien ter hoogte van de larynx. Tanguy kreeg een injectie met Tolfedine®
(tolfenamzuur) en Rapidexon®
(dexamethason). Hij werd
doorgestuurd naar de faculteit. ALGEMEEN LICHAMELIJK ONDERZOEK Tanguy kwam aan in laterale decubitus op de faculteit. Hij woog op dat moment nog maar 16.2 kilogram. De lichaamsconditie score werd op dat moment geschat op één (op negen). Hij is in de laatste drie weken vier kilogram vermagerd, want voordat het probleem begon woog hij nog 20 kilogram. De algemene indruk van Tanguy was kalm. Hij bleef het gehele consult in dezelfde houding liggen en vond het niet fijn als hij werd aangeraakt. Het janken was gestopt, wat hij daarvoor wel steeds deed. De mucosae waren roze van kleur en de capillaire vullingstijd was minder dan twee seconden. Hij was aan het hijgen, dus de ademhalingsfrequentie is niet gemeten. Zijn hartfrequentie was 100 slagen per minuut. De polskwaliteit was goed. Zijn lymfeknopen waren niet vergroot. Hij had op dat moment een lichaamstemperatuur van 39.5 ºC.
De specialist van de faculteit vermoedde dat de pijn niet in de keel zat, maar juist in de hals. Om pijn in de hals uit te lokken, werd een ventroflexie van de hals gedaan. Dit is een test waarbij de hals naar beneden gebogen wordt en naar links en rechts. Hierbij wordt vooral gelet op een eventuele
13
resistentie. Tanguy vertoonde bij deze test een erge resistentie. Hiermee werd aangetoond dat de pijn zich inderdaad ter hoogte van de hals bevond.
Na een grondig klinisch onderzoek werd Tanguy op de grond gezet om een stukje te lopen. Hij liep zeer voorzichtig op zijn vier poten en vertoonde een milde pleurotothonus naar rechts. Hij spande zijn volledige rug op, waardoor deze bol kwam te staan. Hij durfde zijn hoofd niet te bewegen, waardoor er een erg stijve gang te zien was.
Op neurologisch onderzoek waren de houdingsreactie op alle vier de poten vertraagd tot afwezig. De spinale reflexen waren normaal. PROBLEEMLIJST Er werden verschillende problemen gezien bij Tanguy: - Hyperesthesie van de hals - Aanhoudende koorts - Tetraparese - Ataxie - Pleurothotonus - Anorexie - Cachexie DIFFERENTIAAL DIAGNOSE De differentiaal diagnose voor honden met hoge koorts en cervicale pijn is: - Steroid responsive meningitis arteritis - Bacteriële discospondylitis - Bacteriële meningoencefalomyelitis - Idiopatische meningoencefalomyelitis
Minder waarschijnlijke differentiaal diagnoses zijn: - Wervelmisvormingen - Trauma - Neoplasie DIAGNOSTISCH PLAN Om te differentiëren tussen deze aandoeningen werden er verschillende onderzoeken gedaan. Bij de eigen dierenarts was reeds een laterale opname van de cervicale regio genomen. Er werden geen wervelmisvormingen gezien. Een trauma werd ook uitgesloten door middel van de anamnese. Een neoplasie leek eerder onwaarschijnlijk wegens de jonge leeftijd. Een bacteriële discospondylitis kan gediagnosticeerd worden via een röntgen foto, CT of MRI. Het nadeel is dat er in acute gevallen geen afwijkingen te zien zijn op de röntgen foto. Deze zijn pas zichtbaar na twee à drie weken. In dit geval waren de klachten al drie weken bezig, dus zouden er 14
tegen nu afwijkingen te zien moeten zijn op de röntgen foto mocht er sprake zijn van een bacteriële discospondylitis. Op de laterale cervicale opname dacht de eigen dierenarts een eventuele verbreding van de ruimte tussen de atlas en de axis te zien. Tevens dacht hij een vreemd voorwerp te zien ter hoogte van de larynx. De röntgen foto werd op de faculteit nogmaals beoordeeld en er werd geconcludeerd dat er geen afwijkingen te zien waren op de foto. Er werd geen verbreding van de discus ruimte gezien en het vreemde voorwerp was hoogstwaarschijnlijk zijn halsband die hij om had tijdens de röntgen opname. Een meningoencefalomyelitis (bacterieel of immuungemedieerd) kan gediagnosticeerd worden door een bloed- en cerebrospinaal vocht onderzoek uit te voeren. Er was reeds een bloed onderzoek gedaan bij de eigen dierenarts, waarop geen afwijkingen te zien waren. Er werd een cervicale punctie gedaan bij Tanguy om cerebrospinaal vocht te collecteren. Hierbij wordt de hals van de hond in flexie gebracht. Men palpeert de achterhoofdsknobbel, de crista axis en de vleugels van de atlas. Er wordt een denkbeeldige lijn getrokken tussen de achterhoofdsknobbel en de crista axis. Er wordt een tweede denkbeeldige lijn getrokken vanaf de atlas vleugel loodrecht op de eerste lijn. Daar waar deze samen komen wordt er gepuncteerd. De naald wordt geleidelijk aan dieper geschoven totdat het cerebrospinaal vocht eruit komt en men zich dus in de subarachnoidale ruimte bevindt. Om een cervicale punctie uit te voeren moet het dier onder anesthesie zijn. Tanguy werd gepremediceerd met methadon, geïnduceerd met alfaxan en de anesthesie werd onderhouden met isofluraan inhalatie anesthesie.
Fig. 6 De positie van de hond bij een cervicale punctie van cerebrospinaal vocht (Martlé et al, 2011). RESULTATEN Het cerebrospinaal vocht dat bekomen werd had een serohemorrhagisch uitzicht. Dit kon enerzijds komen door het accidenteel aanprikken van een bloedvat, of anderzijds door erge arteritis waarbij er bloed sijpelt uit de beschadigde bloedvatenwand. Er werd nogmaals gepuncteerd en het cerebrospinaal vocht had exact dezelfde kleur als hiervoor, waaruit geconcludeerd kan worden dat het hier waarschijnlijk ging om een arteritis en niet om bloedcontaminatie.
15
Fig. 7 Links: serohemorrhagisch cerebrospinaal vocht van Tanguy. Rechts: normaal staal van cerebrospinaal vocht.
Door de aanwezige arteritis was er een verhoogd risico op een meningeale bloeding na de punctie. Tanguy werd in de ICU geplaatst om algemeen en neurologisch nauw opgevolgd te worden. Bij een meningeale bloeding zou er een zeer hevige pijn ontstaan en eventuele bijkomende neurologische uitval.
Het cerebrospinaal vocht werd direct op de universiteit onderzocht. Er werd een verhoogd aantal witte bloedcellen gevonden van 2425/μl (referentie waarde 0-8 μl). Er waren ongeveer 80% niet gedegenereerde neutrofielen aanwezig en 20% monocyten/ macrofagen. Er was geen duidelijke erythrophagocytose zichtbaar. Op het staal waren er geen gefagocyteerde bacteriën zichtbaar. De resultaten van de punctie van het cerebrospinaal vocht konden mogelijks beïnvloed zijn door de corticosteroïd toediening van die ochtend.
Het cerebrospinaal vocht en het serum werden opgestuurd naar een extern laboratorium. Uit de resultaten bleek dat er zowel op het cerebrospinaal vocht als op het serum een verhoogd IgA antistoffen gehalte werd gevonden. Op het cerebrospinaal vocht was deze 1.693 mg/dl (referentie waarde 0-0.7 mg/dl) en op het serum 63.388 mg/dl (referentie waarde 20-150 mg/dl). Het eiwit gehalte was tevens te hoog op het cerebrospinaal vocht. Deze bedroeg +82.8 mg/dl (referentie waarde 10-30 mg/dl). Dit wordt hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door het hoge IgA gehalte. Het cerebrospinaal vocht werd ook op cultuur gezet om een eventuele bacteriële meningoencefalomyelitis te diagnosticeren. Er was na 48 uur incubatie geen groei waarneembaar. Er is via cystocenthese nog een urinestaal afgenomen, welke is onderzocht door een extern laboratorium. Er werd een proteïnurie vastgesteld (304 mg/l ,referentie waarde 0-140 mg/l). De urine cultuur was negatief op pathogene bacteriën.
16
Tabel 1. Uitslagen laboratorium onderzoek Tanguy
20 juli 2014 Extern IgA-As (CSV immunologie) x 1.693 mg/dl (0 - 0,7) IgA-As (serum immunologie) x 63.388 mg/dl (20 - 150)
23 juli 2014 LUMBAALVOCHT Eiwit x + 82,8 mg/dl (10,0 - 30,0) Eiwit x + 828 mg/l (100,0 - 300,0)
ETTER - CULTUUR Herkomst x CSV. Rechtstreeks onderzoek x Geen bijzonderheden Cultuur x Geen groei na 48 uur incubatie Cultuur anaeroben x Geen groei na 48 uur incubatie
24 juli 2014 URINEONDERZOEK: Urinesediment Witte bloedcellen x 0 /μl (< 27) Rode bloedcellen x 19 /μl (< 27) Plaatepitheelcellen x 0 /μl (< 15) Hyaliene cilinders x 0 /μl Pathologische Cilinders x 0 /μl Kristallen x 0 /μl Gisten x 0 /μl Andere x talrijke vetdruppels
URINEONDERZOEK: Urineonderzoek: semi-kwantitatief pH x 5,5 (4,5 - 7,0) Soortelijk gewicht x 1,029 (1,015 - 1,045) Aceton x Negatief Hemoglobine x Spoor Urobilinogeen x Negatief Bilirubine x Spoor Nitrieten x Negatief Eiwit strookje x Spoor Eiwit x 30,4 mg/dl Eiwit x 304 mg/l (0 - 140) Eiwit/creatinine ratio x 0,34 (< 0,50)
17
Creatinine van staal 1 x 88 mg/dl Creatinine van staal 1 x 7779,20 μmol/L
BACTERIOLOGIE: URINECULTUUR Afname x Cystocentesis Rechtstreeks onderzoek x Geen bijzonderheden Cultuur x Negatief op pathogene bacterien.
DIAGNOSE Aan de hand van de klinische symptomen, de laboratorium onderzoeken en de uitsluiting van andere aandoeningen werd er bij Tanguy steroid responsive meningitis arteritis gediagnosticeerd. Het ging in dit geval hoogstwaarschijnlijk om de chronische vorm van de aandoening. T HERAPIE Vanwege de kritieke situatie van Tanguy werd hij een aantal dagen gehospitaliseerd. Hij kreeg de eerste dag om de drie uur een dubbele dosis methadon (2mg/kg), de dagen nadien een enkele dosis. De prednisolon werd gestart aan een dosis van 2mg/kg BID voor twee dagen, daarna 2mg/kg SID. Na vijf dagen hospitalisatie is Tanguy naar huis gegaan. Hij liep nog altijd voorzichtig, met een gespannen rug en milde ataxie, maar als hij eenmaal liep, ging het steeds iets beter. Zijn hoofd bewoog hij nog zeer voorzichtig. Bij ventroflexie van het hoofd was er nog resistentie merkbaar. Thuis werd de prednisolon therapie verder gezet volgens een afbouwend schema: 3/4 tablet BID (0.5 mg/kg) gedurende vier weken, 1/2 tablet BID (0.3 mg/kg) gedurende vier weken, vanaf dan 1/4 tablet BID (0.15 mg/kg). Tevens kreeg hij medicatie voorgeschreven om de hevige pijn te onderdrukken. Er werd Tramadol® 50 mg voorgeschreven. Afhankelijk van de pijn kon er één tablet, twee tot vier keer per dag gegeven worden. Ook Neurontin® 100 mg werd voorgeschreven. De eerste tien dagen kreeg hij één capsule TID, daarna tien dagen één capsule BID. De Neurontin® kon gestopt worden indien Tanguy niet pijnlijk leek. Als er na deze twintig dagen nog steeds pijn aanwezig was, kon de Neurontin® verder gegeven worden. OPVOLGING Er werd een controle bezoek aangeraden na acht weken om de cervicale punctie te herhalen en het cerebrospinaal vocht te onderzoeken.
Na twee maanden is Tanguy op controle bezoek gekomen. De therapie leek te zijn aangeslagen, aangezien hij de laatste weken heel erg was verbeterd. Hij was weer een actieve hond en hij leek geen pijn meer te hebben. De pleurothotonus was verdwenen en hij vertoonde geen ataxie meer. Bij ventroflexie van de hals werd geen resistentie opgemerkt.
18
De eetlust was in de afgelopen weken weer terug gekomen. Het lichaamsgewicht was van 16.2 kilogram naar 24.5 kilogram gegaan. Sinds een aantal dagen werd er polyurie, polydipsie en polyfagie opgemerkt. Dit zijn veel voorkomende bijwerkingen van corticosteroïden. Tanguy stond momenteel nog op 1/4 tablet prednisolon BID.
Er werd opnieuw een cervicale punctie gedaan om het cerebrospinaal vocht te onderzoeken, waarop geen afwijkingen gevonden werden. Op de celtelling werden geen witte bloedcellen meer gevonden.
Er werd geadviseerd om het prednisolon schema verder te zetten en een controle punctie van het cerebrospinaal vocht binnen drie maanden te doen. Aan de hand van de resultaten zou er dan beslist worden om de therapie stop te zetten.
19
BESPREKING Tanguy werd met spoed op de faculteit binnen gebracht met de klachten van aanhoudende koorts, hevige nekpijn, sufheid en een afwijkende gang. Een jonge hond met koorts en nekpijn is sterk verdacht van een bacteriële discospondylitis of steroid responsive meningitis arteritis. Andere mindere voorkomende aandoeningen zouden eventueel kunnen zijn een infectieuze- of een idiophatische meningoencefalomyelitis. Als eerste stap werd er een algemeen bloedonderzoek gedaan. Dit was reeds bij de eigen dierenarts gebeurd en hierop waren geen afwijkingen aanwezig. Daarnaast is het belangrijk om een laterale cervicale radiografie te nemen. Hierop kan men beoordelen of er een eventuele wervelmisvorming is, wat de hevige nekpijn zou kunnen verklaren. Tevens kan discospondylitis gediagnosticeerd worden via een radiografie. Het nadeel hiervan is dat er pas na een aantal weken radiografische afwijkingen te zien kunnen zijn. In het geval van Tanguy waren de klachten al meerdere weken bezig. Op de radiografie waren geen afwijkingen te zien die wezen op een discospondylitis, waardoor dit eerder onwaarschijnlijk leek. De volgende stap was het nemen van cerebrospinaal vocht. Hier kan een eventuele inflammatie van het centraal zenuwstelsel opgemerkt worden. Na afname werd het direct microscopisch onderzocht. Er werd een verhoogd aantal witte bloedcellen terug gevonden. In een normaal staal zouden er tot maximaal 8 WBC/ μl aanwezig mogen zijn. Hier was het verhoogd tot 2425 WBC/ μl. Hiervan waren 80% gedegenereerde neutrofielen en 20% monocyten/macrofagen. Een verhoogd aantal witte bloedcellen in het cerebrospinaal vocht wijst in de richting van een inflammatoire aandoening van het centraal
zenuwstelsel.
Op
het
moment
van
afname
was
er
een
predominantie
van
polymorfonucleairen en een minderheid van mononucleairen. Bij een acute vorm van SRMA zijn er hoofdzakelijk polymorfonucleairen aanwezig, maar omdat hier ook al mononucleairen werden gezien zal het hier eerder gaan om de chronische vorm. Op het staal waren geen gefagocyteerde bacteriën zichtbaar, waardoor een bacteriële meningoencefalomyelitis minder waarschijnlijk leek, maar dit kan pas definitief uitgesloten worden na het cerebrospinaal vocht op cultuur te zetten.
Het cerebrospinaal vocht en het serum werden opgestuurd naar een extern laboratorium. Uit deze resultaten bleek dat er zowel op het cerebrospinaal vocht als op het serum een verhoogd IgA antistoffen gehalte werd gevonden. Op het cerebrospinaal vocht was deze 1.693 mg/dl (referentie waarde 0-0.7 mg/dl) en op het serum 63.388 mg/dl (referentie waarde 20-150 mg/dl). Een verhoogd IgA gehalte in zowel het serum als op het cerebrospinaal vocht is zeer suggestief voor SRMA. Wanneer enkel het cerebrospinaal vocht IgA gehalte verhoogd was, zou dit ook nog op andere inflammatoire aandoeningen van het centraal zenuwstelsel kunnen wijzen. Het eiwit gehalte was tevens te hoog op het cerebrospinaal vocht. Deze bedroeg +82.8 mg/dl (referentie waarde 10-30 mg/dl). Dit werd hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door het hoge IgA gehalte. Het cerebrospinaal vocht werd ook op cultuur gezet om een eventuele bacteriële meningoencefalomyelitis te diagnosticeren. Er was na 48 uur incubatie geen groei waarneembaar, dus werd een bacteriële meningoencefalomyelitis uitgesloten.
20
Aan de hand van de klinische symptomen, de laboratorium onderzoeken en de uitsluiting van andere aandoeningen werd er bij Tanguy steroid responsive meningitis arteritis gediagnosticeerd. Het ging hoogstwaarschijnlijk om de chronische vorm van de aandoening. Tanguy had op het moment van aanbieden al drie weken symptomen. Op het neurologisch onderzoek waren er naast de koorts en nekpijn nog bijkomende neurologische afwijkingen, zoals tetraparese, pleurothotonus en ataxie. Op het cerebrospinaal vocht werden er voornamelijk polymorfonucleairen gezien, wat eerder wijst op een acute vorm, maar er waren ook al mononucleairen aanwezig. In combinatie met de klinische symptomen en de duur van de aanwezigheid van symptomen zal het hier waarschijnlijk gaan om de chronische vorm.
Ter behandeling van steroid responsive meningitis arteritis wordt er een corticosteroïden therapie opgestart. Er wordt gestart met een hoge dosis en deze wordt over verschillende maanden tijd langzaam afgebouwd. Aangezien we hier te maken hadden met de chronische vorm van deze aandoening, moest er rekening worden gehouden met een langere periode van behandeling en een agressievere aanpak.
Tanguy werd de eerste dagen gehospitaliseerd, omdat hij in een kritieke toestand verkeerde. Voornamelijk de eerste dag moest hij nauw in de gaten worden gehouden, vanwege het verhoogde risico op een meningeale bloeding. Om het uur werden zijn klinische parameters gemeten om eventuele voortekenen van de bloeding tijdig op te merken. De corticosteroïden therapie werd direct gestart aan 2mg/kg BID. Tevens krijg hij methadon toegediend om de hevige pijn te verlichten. Na vijf dagen werd Tanguy naar huis gestuurd, maar er was nog geen spectaculaire verbetering zichtbaar. Dit maakte de prognose gereserveerd. De huidige medicatie werd verder gezet. De prednisolon werd over verschillende maanden afgebouwd tot uiteindelijk een dosis van 1/4T BID. Tevens kreeg hij voor de eerste weken nog Tramadol® en Neurontin® toegediend om de pijn te verlichten.
Na acht weken kwam Tanguy op controle en was er een grote verbetering zichtbaar. Hij was zeer actief, de pleurothotonus en ataxie waren verdwenen en hij leek geen pijn meer te hebben. Hij stond momenteel nog op 1/4T BID prednisolon. De Neurontin® en Tramadol® waren inmiddels gestopt. Er werd opnieuw cerebrospinaal vocht afgenomen. Deze werd microscopisch onderzocht en er werd een celtelling op gedaan. Hierop waren geen afwijkingen meer aanwezig. Er werden geen witte bloedcellen terug gevonden in het cerebrospinaal vocht.
Indien er weinig tot geen verbetering zou zijn opgetreden, had er eventueel besloten geweest om er een ander immunosuppressief middel bij op te starten, zoals azathioprine. Bij sommige chronische gevallen wordt er namelijk niet genoeg resultaat geboekt met enkel corticosteroïden.
Ondanks de grote verbetering die te zien was, werd er besloten om de corticosteroïden therapie toch nog verder te zetten. Dit wordt tot minstens een half jaar verder gezet, zeker bij chronische gevallen.
21
Na een half jaar wordt er opnieuw geëvalueerd. De hond zal klinisch- en neurologisch onderzocht worden. Er zal tevens opnieuw een staal van het cerebrospinaal vocht genomen worden om deze te analyseren. Op dit staal wordt dan een celtelling gedaan, om te zien wat de verbetering is in vergelijking met de vorige keer.
De prognose voor Tanguy was gunstig, omdat hij na twee maanden tijd klinisch geen klachten meer vertoonde en ook op het cerebrospinaal vocht werden er geen afwijkingen meer gevonden. Na zes maanden gaat dit opnieuw gecontroleerd worden en indien er dan geen afwijkingen gevonden worden, kan de corticosteroïden therapie stop worden gezet. Er moet vermeld worden dat er altijd een kans is op een recidief eens ze dit een keer hebben gehad. Indien de behandeling lang genoeg wordt doorgezet, is de kans wel kleiner dat er nog een recidief zal optreden.
22
REFERENTIELIJST
Ameel L, Martlé V, Gielen I, Van Meervenne S, Van Soes I, Vanhaesebrouck A, Bhatti S, De Decker S, Tshamala M, Paulissen W, Van Ham L (2009) Discospondylitis in the dog: a retrospective study of 18 cases, Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 78, p. 347-353 Burgener I, Van Ham L, Jaggy A, Vandevelde M, Tipold A (1998) Chemotactic activity and IL-8 levels in the cerebrospinal fluid in canine steroid responsive meningitis-arteritis, Journal of neuroimmunology 89, p.182-190 Cizinauskas S, Jaggy A, Tipold A (2000) Long-term treatment of dogs with steroid-responsive meningitis-arteritis: clinical, laboratory and therapeutic results, Journal of small animal practice 41 p. 295-301 Dewey CW (2008) A practical guide to canine and feline neurology, tweede editie p.75-80 Havig ME, Cornell KK, Hawthorne JC, MDonnell JJ, Selcer BA (2005) Evaluation of nonsurgical treatment of atlantoaxial subluxation in dogs: 19 cases (1992-2001), Journal of the American Veterinary Medical Association 227 p.257-262 König en Liebich. (2009) Veterinary anatomy of domestic mammals 4e editie. p. 514-516 Lowrie M (2010) Steroid responsive meningitis-arteritis in dogs – a pain in the neck?, Irish Veterinary Journal 63, p. 695-700 Lowrie M (2011) Steroid responsive meningitis arteritis: a prospective study of potential disease markers, prednisolone treatment, and long-term outcome in 20 dogs (2006-2008), PhD thesis Faculty of Veterinary Medicine University of Glasgow, p. 1-77 Lowrie M, Penderis J, Eckersall PD, McLaughlin M, Mellor D, Anderson TJ (2009) The role of acute phase proteins in diagnosis and management of steroid responsive meningitis arteritis in dogs, The veterinary journal 182 p. 125-130 Lowrie M, Penderis J, McLaughlin M, Eckersall PD, Anderson TJ (2009) Steroid responsive meningitis arteritis: a prospective study of potential disease markers, prednisolone treatment, and long-term outcome in 20 dogs (2006-2008), Journal of Veterinary internal medicine 23 p.862-870 Lowrie M, Smith PM, Garosi L (2013) Meningoencephalitis of unknown origin: investigation of prognostic factors and outcome using a standard treatment protocol, Veterinary Record p. 172-527 Martlé V, Bhatti S, Van Ham L (2011) Primaire idiopathische epilepsie bij de hond: praktische aanpak en een update van de behandeling, Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 80, p.296-304 Rose J.H., Harcourt-Brown T.R. (2013) Screening diagnostics to identify triggers in 21 cases of steroid-responsive meningitis-arteritis, Journal of small animal practice 54. p. 575-578 Rose J.H., Kwiatkowska M., Henderson E.R., Granger N., Murray J.K., Hartcourt-Brown T.R. (2014) The impact of demographic, social, and environmental factors on the development of steroidresponsive meningitis-arteritis in the United Kingdom, Journal of veterinary internal medicine 28. p. 1199-1202 Tipold A, Schatzberg SJ. (2010) An update on steroid responsive meningitis-arteritis, Journal of small animal practice 51. p. 150-154
23
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
LUMBOSACRALE DISCOSPONDYLITIS
door
Lisanne VERHAAG
Promotor:
Prof. Dr. Van Ham
Klinische
casusbespreking
Copromotor:
Dr. Bhatti
kader van de Masterproef
in
het
© 2015 Lisanne Verhaag
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
LUMBOSACRALE DISCOSPONDYLITIS
door
Lisanne VERHAAG
Promotor:
Prof. Dr. Van Ham
Klinische
casusbespreking
Copromotor:
Dr. Bhatti
kader van de Masterproef
in
het
© 2015 Lisanne Verhaag
VOORWOORD
Hierbij wil ik graag iedereen bedanken die mij heeft geholpen en gesteund bij het maken van deze masterproef. Prof. Dr. Luc van Ham, mijn promotor, bedankt voor alle hulp. Ik waardeer alle tijd en moeite die u er in heeft gestoken om mij verder te helpen. Dr. Bhatti, voor haar rol als mijn copromotor. En tenslotte mijn vrienden en familie, bij wie ik altijd terecht kan en die mij onvoorwaardelijk steunen.
VOORBLAD VRIJWARINGSCLAUSULE TITELBLAD VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1 INLEIDING ............................................................................................................................................... 2 LITERATUUR .......................................................................................................................................... 3 Discospondylitis ................................................................................................................................... 3 Bloedvoorziening wervels .................................................................................................................... 3 Oorzaken discospondylitis ................................................................................................................... 4 Predisposities ...................................................................................................................................... 5 Symptomen.......................................................................................................................................... 5 Diagnose.............................................................................................................................................. 6 Radiografie ...................................................................................................................................... 6 Cultuur ............................................................................................................................................. 7 Myelografie ...................................................................................................................................... 8 Computed tomography (CT) ............................................................................................................ 8 Scintigrafie ....................................................................................................................................... 9 Magnetic resonance imaging (MRI)................................................................................................. 9 Behandeling ....................................................................................................................................... 11 Medicinaal ...................................................................................................................................... 11 Chirurgisch..................................................................................................................................... 11 Prognose ........................................................................................................................................... 13 KLINISCHE CASUÏSTIEK ..................................................................................................................... 14 Signalement ....................................................................................................................................... 14 Anamnese.......................................................................................................................................... 14 Klinisch onderzoek ............................................................................................................................ 14 Probleem lijst ..................................................................................................................................... 15 Anatomische diagnose ...................................................................................................................... 15 Differentiaal diagnose ........................................................................................................................ 15 Diagnostisch plan .............................................................................................................................. 15 Resultaten.......................................................................................................................................... 16 Diagnose............................................................................................................................................ 17 Behandeling ....................................................................................................................................... 17
Opvolging........................................................................................................................................... 17 BESPREKING ....................................................................................................................................... 20 BRONNEN ............................................................................................................................................. 23
SAMENVATTING Milan, een Duitse dog, mannelijk gecastreerd van tien maanden oud werd aangeboden op de faculteit wegens chronisch progressieve klachten van pijn, koorts, ataxie en paraparese. De belangrijkste differentiaal diagnoses voor deze klachten zijn discospondylitis, myelitis en steroid responsive meningitis arteritis. Discospondylitis is een aandoening die voornamelijk voorkomt bij grote hondenrassen tot reuzenrassen van alle leeftijden. De aandoening komt twee keer zoveel voor bij mannelijke- dan bij vrouwelijke honden. De voornaamste klachten zijn koorts, hevige pijn en eventuele neurologische symptomen zoals ataxie, parese of paralyse. De meest voorkomende infectieweg is via hematogene spreiding vanuit infecties elders in het lichaam. De meest voorkomende infectiebronnen zijn van het urogenitaal stelsel, het hart, infecties van de huid of tanden. Naast hematogene spreiding kan discospondylitis ook worden veroorzaakt door directe inoculatie of door migratie van plantaardig materiaal. Discospondylitis wordt gediagnosticeerd met behulp van radiografie, of eventueel aanvullende beeldvorming indien er geen afwijkingen op de radiografie te zien zijn, en een bloed- en urine cultuur. Milan werd gediagnosticeerd aan de hand van een CT scan, omdat radiografische afwijkingen slechts na twee tot zes weken zichtbaar zijn. Een bloed- en urinecultuur wordt aangelegd om de bacterie te isoleren. Bij Milan werd er een Staphylococcus infectie geïsoleerd, welke de meest voorkomende bacterie is bij discospondylitis. Aan de hand van het antibiogram wordt er bepaald met welk antibioticum de infectie kan worden bestreden. Milan werd gedurende acht weken behandeld met amoxicilline-clavulaanzuur. Bijkomend werd er strikte hokrust geadviseerd en er werd in het acute stadium anti-inflammatoire medicatie opgestart. De prognose voor discospondylitis is goed, maar het vereist een langdurige behandeling met antibiotica. Sleutelwoorden: Cultuur – Hond – Lumbosacraal – Radiografie – Staphylococcus
1
INLEIDING
Deze casus gaat over een mannelijk gecastreerde Duitse dog van tien maanden oud die werd gediagnosticeerd met lumbosacrale discospondylitis.
Het eerste deel van deze masterproef is een literatuur studie over discospondylitis. Discospondylitis is een aandoening waarbij er een infectie van de tussenwervelschijf is en osteomyelitis in de aanpalende vertebrale eindplaten en wervellichamen. Het komt voornamelijk voor bij mannelijke, grote honden- tot reuzenrassen van alle leeftijden. De klachten waarmee deze honden zich presenteren zijn koorts, erge pijn en eventuele neurologische klachten. De diagnose wordt gesteld met behulp van radiografie of geavanceerde beeldvorming. Om te weten welk organisme bij de infectie betrokken is, moet er een bloed- en urinecultuur worden gemaakt. Met behulp van een antibiogram wordt het juiste antibioticum opgestart voor een therapie van minstens twee maanden.
Het tweede deel is de uitgewerkte casuïstiek. Milan, een Duitse dog van tien maanden oud vertoonde klachten van chronische progressief erger wordende pijn, ataxie, paraparese en koorts. Aan de hand van de probleemlijst wordt er een differentiaal diagnose opgesteld met als belangrijkste differentiaal diagnoses discospondylitis, myelitis en steroid responsive meningitis arteritis. Met behulp van een CT scan en een bloed- en urine cultuur werd er lumbosacrale discospondylitis gediagnosticeerd. De behandeling bestond uit een antibioticum kuur van amoxicilline- clavulaanzuur gedurende acht weken. Op dat moment was er een gunstige evolutie aanwezig van de aandoening die opgevolgd werd via radiografie. Toch was er na een maand na het stoppen van de antibiotica therapie een recidief opgetreden, die werd bevestigd door middel van een radiografie en een positieve bloed- en urinecultuur. De antibioticum kuur werd nog voor minstens vier tot zes maanden doorgegeven.
2
LITERATUUR DISCOSPONDYLITIS Discospondylitis is een aandoening waarbij er een infectie van de tussenwervelschijf is en osteomyelitis in de aanpalende vertebrale eindplaten en wervellichamen. Bij mensen wordt discospondylitis gezien als twee aparte entiteiten, namelijk discitis en pyogene vertebrale osteomyelitis. Discitis bevindt zich specifiek in de discus intervertebralis en de vertebrale osteomyelitis begint in het wervellichaam aanpalend aan de vertebrale eindplaten. Bij honden worden deze twee verschillende vormen niet van elkaar gedifferentieerd of gediagnosticeerd (Auger et al, 2000). De incidentie van discospondylitis is erg laag. Frequent aangetaste plaatsen zijn caudaal cervicaal, midthoracaal, thoracolumbaal en lumbosacraal (Tipold & Stein, 2010). Het lumbosacrale gewricht lijkt het meest aangetast te zijn. Dit zou kunnen komen doordat deze intervertebrale ruimte het grootst is en deze heeft tevens de grootste mobiliteit. Tijdens beweging is er een intermitterende vasculaire occlusie en druk aanwezig. Dit zou er toe kunnen bijdragen dat bacteriën vanuit andere verder afgelegen infectiehaarden zich hier implanteren (Auger et al, 2000). Door de vergrote mobiliteit wordt spontane heling ook vertraagd en/ of verhinderd. De beweging in dit gewricht onderbreekt de neovascularisatie, waardoor heling en eradicatie van de infectie niet altijd door gaat (Auger et al, 2000). BLOEDVOORZIENING WERVELS De arterie vertebralis, arterie intercostalis en arterie lumbalis voorzien de wervels van bloed via kleinere bloedvaten. De arteriële toevoer eindigt in een capillair bed in de vertebrale eindplaat. Dit capillaire bed is het meest dens in de buurt van de nucleus pulposus. De discus intervertebralis zelf is avasculair. Het krijgt zijn voedingsstoffen via diffusie van weefsels er om heen en via de bloedvaatjes dichtbij de annulus fibrosus. Het capillaire bed draineert ofwel in een subchondraal veneus netwerk of direct in de venen van de wervellichamen. De venen van elk wervellichaam zijn verbonden via een interne vertebrale veneuze plexus die op de bodem van het vertebrale kanaal ligt. Deze plexus heeft geen kleppen, dus afhankelijk van de drukken kan het bloed craniaal of caudaal stromen (Thomas 2000).
FIGUUR 1: BLOED AAN- EN AFVOER IN EEN WERVEL (SOUTHERN CALIFORNIA VETERINARY SURGICAL GROUP, 1998)
3
OORZAKEN DISCOSPONDYLITIS De meest voorkomende infectieweg is via hematogene spreiding vanuit infecties elders in het lichaam. In de wervel zal de infectie zich eerst lokaliseren ter hoogte van de vertebrale eindplaat, waarschijnlijk in het traag stromende veneuze netwerk. Dan spreidt de infectie naar de aanpalende discus intervertebralis via diffusie vanuit de vertebrale eindplaat. Via de communicerende veneuze plexus kan de infectie zich verder uitspreiden naar aanpalende wervels, de paravertebrale omgeving en de epidurale ruimte (Thomas, 2000; Carrera et al, 2011). De primaire haard van de infectie kan zich in feite overal in het lichaam bevinden, maar de meest voorkomende infectiebronnen zijn van het urogenitaal stelsel, het hart, infecties van de huid of tanden. De primaire infectiehaard kan niet altijd aangewezen worden (Thomas, 2000). Naast de hematogene spreiding kan er ook een directe inoculatie van bacteriën zijn. Dit kunnen penetrerende wonden zijn of een iatrogene inoculatie bij een spinale chirurgie . Er zijn ook gevallen beschreven van discospondylitis als complicatie van een epidurale injectie. Een andere oorzaak van discospondylitis is migratie van plantaardig materiaal zoals grasaren. Wanneer de discospondylitis door migrerende grasaren wordt veroorzaakt, zijn vaak de wervels L2 tot L4 aangetast. Grasaren worden geïnhaleerd en migreren dan doorheen de longen of het mediastinum en komen tot tegen het diafragma waar ze vast komen te zitten in de sublumbale musculatuur. Dit is ter hoogte van het ventrale aspect van de wervels L2-L4, waar de crura van het diafragma aan vast hecht (Thomas, 2000; Fingeroth & Thomas, 2015).
FIGUUR 2: DISCOSPONDYLITIS (ZACHARY & MCGAVIN, 2012)
De bacterie die het meest geïsoleerd wordt in geval van discospondylitis is de coagulase positieve Staphylococcus aureus of Staphylococcus intermedius. Andere bacteriën die regelmatig worden terug gevonden zijn Streptococcus, Escherichia coli en Brucella canis. Bacteriën die minder vaak geïsoleerd worden
zijn
Paseurella,
Proteus,
Corynebacterium,
Actinomyces,
Nocardia,
Bacteroides,
Mycobacterium, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis en Staphylococcus epidermidis.
4
Salmonella is in de humane geneeskunde al gerapporteerd als oorzaak van discospondylitis. Het is recent ook als oorzaak gevonden bij de hond. Salmonella kan gastro-intestinale klachten geven, maar ook septikemie of plotse dood bij jonge, immunodeficiënte- of geriatrische patiënten. De route van infectie is nog niet gekend. In de beschreven case vertoonde de hond geen gastro-intestinale klachten. Uit de bloedcultuur werd tot drie keer toe een positieve cultuur voor Salmonella bekomen (Plessas et al, 2013). Naast bacteriën zijn er ook andere oorzaken van discospondylitis, maar minder frequent voorkomend. Fungale infecties kunnen leiden tot discospondylitis. Hierbij is Aspergillus de meest voorkomende fungus die wordt terug gevonden. Vooral bij Duitse herders moet men aan een infectie door fungi denken als oorzaak van discospondylitis (Rizzo et al, 2014) PREDISPOSITIES Discospondylitis komt voornamelijk voor bij honden, maar kan ook voorkomen bij andere diersoorten zoals katten, paarden, varkens en runderen. Bij katten komt het heel zelden voor en is de oorzaak vaak een penetrerende wond in het aanpalende gebied van de wervel. Bij grote huisdieren wordt de aandoening het meest gezien bij neonaten (Kahn & Line, 2010). Vooral grote hondenrassen en reuzenrassen zijn gepredisponeerd voor deze aandoening. Vooral de Duitse dog, Boxers, Rottweilers en Dobermanns lijken een hoger risico te hebben (Fingeroth & Thomas, 2015). Mannelijke intacte honden worden twee keer zoveel aangetast dan vrouwelijke honden. Rashonden zijn gevoeliger dan kruisingen (Ameel et al, 2009). De leeftijd waarop de aandoening het meest gezien wordt is jonge- tot middelbare leeftijd, maar uit een studie bleek dat de aandoening gezien werd in een leeftijdsrange van 5 maanden tot 13 jaar oud (Jaffe et al, 1997). SYMPTOMEN Honden die discospondylitis hebben vertonen erge pijn. De uiting van deze pijn kan gepaard gaan met een lage kopstand, gekromde rug en weigeren om te lopen of te springen. Systemische symptomen zoals koorts, lethargie, anorexie en gewichtsverlies gaan hier vaak mee gepaard (Ameel et al, 2009). Neurologische uitval wordt niet vaak gezien bij discospondylitis. Het doet zich voor wanneer er een extradurale compressie van het ruggenmerg is die onder andere kan worden veroorzaakt door instabiliteit. Deze instabiliteit ontstaat doordat er in de wervels osteolyse aanwezig is, waardoor er een verkorting van het wervellichaam optreedt. Door deze verkorting kan er instabiliteit ontstaan (Carrera et al, 2011). Extradurale compressie kan ook worden veroorzaakt door proliferatie van inflammatoir weefsel en exostose (Thomas, 2000). Een meer zeldzame oorzaak van neurologische uitval is dat de infectie zich uitspreidt naar het ruggenmerg, wat kan leiden tot meningitis en meningomyelitis (Tipold & Stein, 2010), of door een pathologische fractuur van de wervel (Kahn & Line, 2010). Deze neurologische symptomen kunnen zich voor doen als spinale hyperesthesie, wandelen met een stijve gang, ataxie, proprioceptie stoornissen en milde tot erge parese of paralyse caudaal van het letsel met aan- of afwezigheid van diepe pijn gevoel (Ameel et al, 2009; Fingeroth & Thomas, 2015).
5
Discospondylitis heeft een traag progressief verloop, maar indien er sprake is van een pathologische fractuur of een protrusie van de discus intervertebralis, zal het leiden tot zeer acute klachten (Tipold & Stein, 2010). DIAGNOSE Aan de hand van het signalement, namelijk een grote, mannelijke rashond van middelbare leeftijd met klachten van erge rugpijn en koorts, ontstaat er een vermoeden van discospondylitis. Door middel van een klinisch- en neurologisch onderzoek kan men eventueel de pijn lokaliseren. Met behulp van (geavanceerde) medische beeldvorming kan een definitieve diagnose gesteld worden (Tipold & Stein, 2010).
RADIOGRAFIE Met behulp van radiografieën volstaat het vaak om tot de diagnose van discospondylitis te komen. De eerste radiografische afwijkingen zijn concentrische zones van osteolyse, wat radiolucent aantoont op een radiografie, ter hoogte van de vertebrale eindplaten. Hierdoor lijken de wervellichamen onregelmatig afgelijnd. In een later stadium zijn er verschillende stadia van osteolyse aanwezig, verkorting van de wervellichamen, proliferatieve sclerose, benige brugvorming en een vernauwde tussenwervel ruimte (Ameel et al, 2009; Tipold & Stein, 2010).
FIGUUR 3: LATERALE OPNAME LUMBOSACRALE REGIO. ER IS EEN ONREGELMATIGE AFLIJNING VAN DE VERTEBRALE EINDPLATEN TE ZIEN. EEN OSTEOLYTISCH DEFECT IS AANWEZIG TER HOOGTE VAN HET CRANIALE ASPECT VAN S1. ER IS BRUGVORMING TE ZIEN TUSSEN L7 EN S1 (RENWICK ET AL, 2010).
Soms bekomt men vals negatieve uitslagen, aangezien de radiografische afwijkingen slechts na twee tot zes weken zichtbaar zijn (Tipold & Stein, 2010). Een ander nadeel is dat men geen visualisatie van de betrokkenheid van de epidura heeft en daarom niet de mate van compressie van het ruggenmerg kan bepalen. Om te zien of er compressie is en in welke mate, kan men een myelogram uitvoeren (Carrera et al, 2011). 6
Aan de hand van een radiografie is de differentiatie erg moeilijk tussen chronische discospondylitis en het normale helingsproces, degeneratieve vertebrale eindplaat veranderingen, of eventueel een nieuwe infectie die gesuperponeerd is op de degeneratieve veranderingen. Tijdens het helingsproces kunnen radiografieën van de aangetaste regio erg misleidend zijn. De uitgebreidheid van de radiografische
veranderingen
correleren
niet
altijd
met
de
klinische
klachten.
De
opvolgingsradiografieën kunnen er slechter uit zien dan de initiële radiografieën, waardoor het effect van de behandeling in twijfel wordt gebracht. Er is een studie gedaan met 12 honden die gediagnosticeerd waren met discospondylitis, waarvan er drie honden jonger dan één jaar waren en de rest volwassen honden waren. De klinische presentatie werd vergeleken met de radiografische beelden op dat moment. Over het algemeen is osteolyse een teken van progressie van de ziekte, terwijl sclerose en brugvormingen een vorm zijn van nieuw been vorming en dus een teken van regressie van de aandoening. Na de diagnose van discospondylitis gesteld te hebben, werden de honden direct op een antibioticum behandeling gezet. In de groep jonge honden werd al na enkele dagen klinische verbetering gezien. Na een behandelingsduur van drie weken werd de eerste controle radiografie gemaakt. In dit stadium werd er meer osteolyse van de eindplaten gezien dan op de initiële radiografie. Na zes weken antibioticum therapie waren er geen klinische afwijkingen meer aanwezig. Op dat moment werd de tweede opvolgingsradiografie gemaakt. Bij deze groep honden waren er tekenen van herstel te zien, zoals meer brugvorming en er was sclerose aanwezig, terwijl de zones van osteolyse minder waren. Bij de groep oudere honden, werd er ook snelle klinische verbetering gezien na het opstarten van de antibioticum therapie. Op de radiografieën die genomen werden na drie weken therapie vertoonden ook deze groep honden nog tekenen van progressie van de ziekte. Er waren meer zones met osteolyse aanwezig en er waren geen tekenen van sclerose of brugvorming te zien. De eerste tekenen van regressie van de aandoening, zoals sclerose en brugvorming, werd pas gezien vanaf zes tot twaalf weken na het starten van de antibioticabehandeling. Bij de groep jonge honden was dit reeds na zes weken. Bij volwassen honden is er dus een tijdsinterval van drie tot negen weken te zien tussen de klinische verbetering en de radiografische verbetering. De oorzaak hiervan zou kunnen zijn dat de osteoclasten activiteit en nieuwe been formatie minder efficiënt zijn dan bij jonge honden, en het dus meer tijd in beslag neemt om het bot te doen herstellen (Shamir et al, 2001).
CULTUUR Gezien de grote variëteit van de potentiële organismen die discospondylitis kunnen veroorzaken, moet men weten welk organisme betrokken is bij de infectie. Hiervoor legt men een urine- en of bloedcultuur aan, nog voordat de antibiotica therapie wordt opgestart (Tipold, Stein, 2010). Een andere manier is om een staal te nemen van de aangetaste discus en/of het weefsel er rond, via een percutane fluoroscopie-geleide aspiratie. Deze techniek vereist een algemene anesthesie en een steriele voorbereiding van de huid die over het aangetaste gebied ligt. De lumbosacrale tussenwervelschijf wordt via een dorsale benadering aangeprikt met een 22 gauge naald, 1.5 of 2.5 inch. De correcte positionering van de naald in het midden van de tussenwervelschijf wordt begeleid door middel van linker laterale fluoroscopie beelden. Er wordt een volume van 0.3 - 0.5 ml saline geïnjecteerd en
7
onmiddellijk geaspireerd. Dit wordt één tot twee keer herhaald nadat de naald geherpositioneerd is wanneer er geen materiaal werd geaspireerd (Fischer et al, 1997). Deze techniek wordt minder vaak gebruikt, gezien de sensitiviteit van een bloedcultuur ongeveer even groot is en een bloedcultuur minder omslachtig is. De sensitiviteit van een bloedcultuur is maximum 75% en die van een urine cultuur 40%. De sensitiviteit van de cultuur van materiaal van de discus intervertebralis ligt tussen de 75% en 80%, waarbij de organismen die men hieruit isoleert nagenoeg altijd overeen komen met deze van de bloedcultuur. Daarom zal de bloedcultuur eerder worden toegepast dan de cultuur van het tussenwervelschijf materiaal (Ameel et al, 2009). Een aspiratie van het materiaal van de aangetaste tussenwervelschijf wordt vooral gedaan wanneer patiënten niet reageren op de initiële antibiotica therapie of bij gevallen waarin neoplasie uitgesloten moet worden of wanneer de diagnose nog niet duidelijk is (Tipold & Stein, 2010).
MYELOGRAFIE Een myelografie in combinatie met radiografie kan gedaan worden bij patiënten met erge neurologische afwijkingen om de mate van compressie van het ruggenmerg te visualiseren. Compressie wordt gezien als een dorsale deviatie van de ventrale contrast kolom die loopt over de aangetaste tussenwervel ruimte of wervels (Thomas, 2000). De mate van instabiliteit en extra-durale ruimte innemende processen kunnen ook in beeld gebracht worden met behulp van myelografie. Myelografie wordt steeds meer vervangen door geavanceerde beeldvorming, zoals CT en MRI (Fingeroth & Thomas, 2015).
COMPUTED TOMOGRAPHY (CT) Wanneer een radiografie geen uitsluitsel geeft, is het aangeraden om een CT scan te doen. Hierop zullen de letsels vroeger te zien zijn dan op een radiografie. Op CT beelden worden multipele hypointense zones van de vertebrale eindplaten gezien. Er wordt een aantasting van de tussenwervelschijf gezien en afhankelijk van de duur van de infectie kan dit gaan van zeer mild tot zeer uitgesproken met zelfs volledige destructie hiervan (Ameel et al, 2009).
FIGUUR 4: TRANSVERS CT BEELD VAN L7-S1. TOONT VERSCHILLENDE ONREGELMATIGE OSTEOLYTISCHE ZONES IN DE EINDPLAAT VAN S1 (THOMAS, 2000)
8
Een CT scan geeft ook de mogelijkheid om een fijne naald aspiratie en weefsel biopsie van de aangetaste tussenwervelschijf en wervel te begeleiden (Tipold, Stein, 2010). Er is een zeer precieze weergave van de lokalisatie van de lesie en de biopsie naald, alsook van de aflijning van de aanpalende structuren (Harter et al, 1983). De naald wordt subcutaan geplaatst om als longitudinaal referentiepunt te dienen. De afstand tussen de huid en het midden van de tussenwervelschijf en de correcte positie van de naald worden vastgesteld met behulp van de coupe. De diepte en de hoek worden gemeten ten opzichte van de verticale as. Met behulp van controleopnames wordt de naald tot in het centrum van de tussenwervelschijf geplaatst (Risselada et al, 2001). Het is een veilige en zeer accurate manier (Harter et al, 1983). CT in combinatie met intraveneus contrastvloeistof wordt gebruikt om betrokkenheid van de epidurale ruimte en omgevende weke delen te visualiseren. Er wordt een verhoogde contrast opname in de aangetaste delen gezien (Fingeroth & Thomas, 2015).
SCINTIGRAFIE Scintigrafie is erg sensitief in de diagnose van vroegtijdige lesies. Al vanaf drie dagen na de start van de symptomen kunnen er afwijkingen worden gezien op de scintigrafie, in tegenstelling tot de radiografie waar dit pas vanaf twee tot zes weken gezien wordt (Ameel et al, 2009). Bij honden met discospondylitis wordt er een verhoogde opname van de contraststof gezien ter hoogte van de aangetaste tussenwervelschijf en eindplaten. Het reflecteert de status van been remodellering en weefsel perfusie (Fingeroth & Thomas, 2015). Scintigrafie geen een indicatie waar het letsel aanwezig is, maar voor een definitieve diagnose van discospondylitis is er aanvullende beeldvorming nodig (Thomas, 2000). Vals negatieve resultaten kunnen zich voordoen .
FIGUUR 5: SCINTIGRAFIE VAN EEN PATIËNT MET DISCOSPONDYLITIS. INTENSE FOCUS LUMBOSACRAAL (AMEEL ET AL, 2009).
MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) MRI is de meest sensitieve en specifieke techniek voor het diagnosticeren van discospondylitis. Alhoewel MRI niet tot het routine onderzoek van discospondylitis behoort, is dit een goed diagnostisch middel om tot een diagnose te komen wanneer de radiografieën en/of CT beelden geen uitsluitsel 9
kunnen geven (Gonzalo-Orden et al, 2000). De voordelen tegenover radiografie zijn een hogere contrast resolutie, opnames van verschillende vlakken, de mogelijkheid om ruggenmerg infiltratie te detecteren en visualisatie van epidurale- en intradurale afwijkingen (Carrera et al, 2011). Er worden T1 en T2 gewogen beelden gemaakt. Bij discospondylitis geeft een T1 gewogen beeld een hypo-intens- en een T2 gewogen beeld een hyperintens beeld van het aangetaste wervellichaam. De vervanging van de vetcellen in het beenmerg door oedeem en inflammatoire cellen vermindert de T1 relaxatie, waardoor er delen van lage intensiteit ontstaan. Het oedeem en de opkomst van inflammatoire cellen verminderen ook de T2 relaxatie, maar dit laat zich hier zien als hyperintense gebieden (Carrera et al, 2011). Dit hypo- of hyperintense beeld is te zien in de aangetaste tussenwervelschijf, de vertebrale eindplaten, de wervellichamen en de paravertebrale weke delen. Deze afwijkingen zijn al te zien voordat er radiografische afwijkingen zichtbaar zijn (Tipold & Stein, 2010). De MRI karakteristieken van discospondylitis hebben ook overeenkomsten met een neoplasie. De intensiteit is bij allebei verlaagd op T1 gewogen beelden en verhoogd bij T2 gewogen beelden, maar de graad van intensiteit op T2 gewogen beelden is meestal groter bij een inflammatoire discus aandoening dan bij neoplasie. De betrekking van weke delen is meer typisch en meer uitgesproken bij discospondylitis, terwijl er bij neoplasie eerder minimale betrokkenheid is van de weke delen. Ook de verschillende delen van de wervel die betrokken zijn in het proces kan een onderscheid maken. Bij vertebrale neoplasie kan elk deel van de wervel betrokken zijn in het proces, terwijl bij discospondylitis enkel het wervel lichaam, de vertebrale eindplaten en de discus intervertebralis zijn aangetast. Wanneer men op MRI een beeld ziet met aantasting van een tussenwervelschijf en de twee aanpalende wervels, is dit bijna pathognomisch voor discospondylitis ( Kraft et al, 1998)
FIGUUR 6: A) SAGITTAAL T1 GEWOGEN BEELD B) SAGITTAAL T2 GEWOGEN BEELD VAN EEN HOND MET LUMBOSACRALE DISCOSPONDYLITIS. C) SAGITTAAL BEELD NA CONTRAST INJECTIE. ER IS EEN VERMINDERDE OPNAME VAN CONTRAST IN DE DISCUS INTERVERTEBRALIS EN EEN VERHOOGDE OPNAME IN DE EINDPLATEN (CARRERA ET AL, 2011).
10
BEHANDELING MEDICINAAL Om te weten welk antibioticum gebruikt moet worden om de infectie te bestrijden, moet er een cultuur aangelegd worden om te kijken welk organisme erbij betrokken is. Er wordt een antibioticum therapie opgestart waaraan het organisme gevoelig is. In het geval van de meest voorkomende oorzaak, namelijk Staphylococcus intermedius, zijn clindamycine, cefazoline of cloxacilline de beste opties. Ampicilline en amoxycilline werken niet, aangezien deze bacteriën hier vaak resistent tegen zijn door beta-lactamase productie. De behandelingsduur moet minstens acht weken bedragen, zelfs als ze klinisch geen klachten meer vertonen. In geval van infectie door Brucella canis moet er een antibiotica therapie met minocycline en streptomycine of gentamycine opgestart worden. Het is een zoönose, dus er is een kans van spreiding. Tevens bestaat de kans dat de infectie terug komt. Het wordt aangeraden mannelijke dieren te castreren, aangezien de testis als reservoir fungeert. Wanneer discospondylitis door Aspergillus wordt veroorzaakt, moeten de honden met itraconazole behandeld worden (Wheeler & Sharp, 2005). Naast de antibioticatherapie wordt er strikte hokrust geadviseerd en eventueel een anti-inflammatoire behandeling opgestart. In een studie over lumbosacrale discospondylitis, waarin 21 honden betrokken waren, zijn er 16 van de 21 volledig hersteld na antibioticum therapie, anti-inflammatoire medicatie en rust (Auger et al, 2000). Indien de patiënt koorts vertoont, erge pijn heeft, een slechte eetlust heeft en neurologische afwijkingen vertoont, wordt er vaak gestart met intraveneuze antibiotica therapie. Na een aantal dagen zou de koorts gedaald moeten zijn en de pijn verminderd. Wanneer de eetlust terug is, kan de therapie worden overgeschakeld naar per os. Indien deze verbetering niet optreedt binnen een aantal dagen moet worden nagegaan of de antibioticum keuze goed is. Men kan een biopt van de tussenwervelschijf nemen om te zien welk organisme er geïsoleerd wordt en hier een antibiogram voor aan te vragen. Het verminderen van de neurologische symptomen neemt een langere tijd in beslag, soms een aantal maanden. (Thomas, 2000).
CHIRURGISCH Chirurgische behandeling is geïndiceerd wanneer er geen verbetering optreedt na een tot twee weken behandeling met het juiste antibioticum, wanneer er neurologische afwijkingen aanwezig zijn, bij erge wervel destructie of bij aanwezigheid van zeer erge pijn doordat er instabiliteit is opgetreden. De verschillende mogelijke chirurgische behandelingen zijn decompressie procedures zoals laminectomie of hemilaminectomie, stabilisatie, curettage, beengraften en fixatie methodes (Auger et al, 2000). Met de chirurgie poogt men een decompressie van het neurale weefsel te bekomen, de wervelkolom te stabiliseren, het necrotiserende weefsel te verwijderen en om een benige fusie te bekomen van de aangetaste wervels (Renwick et al, 2010).
11
Chirurgische curettage van makkelijk toegankelijke lesies leidt tot snelle resolutie van de klachten. Het geeft tevens materiaal om een cultuur aan te leggen en het stimuleert de bloedaanvoer naar de aangetaste discus (Wheeler & Sharp, 2005).
In geval van het optreden van instabiliteit is fixatie de beste chirurgische techniek. Een laminectomie als solo procedure is eerder gecontra-indiceerd, omdat dit zou bijdragen tot verdere instabiliteit van de wervelkolom, een terugkerende infectie en secundaire neurologische verslechtering. De laminectomie zou met een fixator gecombineerd moeten worden. Vaak gebruikt men een interne fixator en ondanks dat het in een geïnfecteerd gebied wordt geplaatst is het effectief en veilig te gebruiken, indien er perioperatief antibiotica wordt toegediend (Renwick et al, 2010). Als interne fixator kan bijvoorbeeld gebruik worden gemaakt van schroeven en PMMA (Renwick et al, 2010)
FIGUUR 7: ONMIDDELLIJK POSTOPERATIEF EEN LATERALE (A) EN EEN VENTRODORSALE (B) OPNAME LUMBOSACRAAL. EEN LUMBOSACRALE DISTRACTIE WERD UITGEVOERD MET SCHROEVEN EN BEENCEMENT. OSTEOLYSE IS ZICHTBAAR OP L7 EN S1 (ZIE PIJLEN) (RENWICK ET AL, 2010)
FIGUUR 8: ZES WEKEN POSTOPERATIEF. DE TUSSENWERVELRUIMTE IS NAUWER EN DE OSTEOLYSE IS MINDER AANWEZIG (RENWICK ET AL, 2010).
FIGUUR 9: ZES MAANDEN POSTOPERATIEF. ER IS GEEN OSTEOLYSE MEER AANWEZIG. DE TUSSENWERVELRUIMTE IS SLECHT GEDEFINIEERD (RENWICK ET AL, 2010).
Ook een externe fixator kan worden geplaatst. Dit kan gecombineerd worden met transarticulaire (RENWICK ET infectie AL, 2010).verdwenen is en het gebied pinnen in de lumbosacrale facetten (Auger et al, 2000). Zodra de
stabiel is, kan de externe fixator verwijderd worden (Renwick et al, 2010). 12
FIGUUR 10: POSTOPERATIEVE VENTRODORSALE RADIOGRAFIE. EEN EXTERNE FIXATOR WERD GEPLAATS MET ÉÉN PIN DOORHEEN L5 EN TWEE PINNEN DOORHEEN DE ILEUMVLEUGELS. TWEE STEINMANN PINNEN WERDEN DOORHEEN DE ARTICULAIRE FACETTEN VAN L7-S1 GEZET OM DISTRACTIE TE BEHOUDEN (AUGER ET AL, 2000).
Een complicatie die met deze techniek wordt gezien is het loskomen van de pinnen. Wanneer dit de enige manier van fixatie is, betekent dit een verlies aan stabiliteit. Het lossen van de pinnen kan worden voorkomen door gebruik te maken van pinnen of schroeven met schroefdraad in plaats van gladde fixatie pinnen (Auger et al, 2000). PROGNOSE De prognose van discospondylitis is gunstig, maar het vereist een lange periode van behandeling met antibiotica. De acute klachten zoals pijn en koorts zullen binnen een aantal dagen na opstarten van de medicatie moeten verbeteren. Indien dit niet het geval is, moet men nagaan of het gebruikte antibioticum de juiste is. Om de volledige infectie te eradiceren is een behandeling van minstens twee maanden nodig. De prognose is minder gunstig wanneer er neurologische klachten aanwezig zijn. Een antibioticum behandeling moet hier vaak gecombineerd worden met een chirurgische behandeling. De prognose verslechterd wanneer er meerdere plaatsen aangetast zijn, er een vertebrale fractuur is opgetreden of wanneer er instabiliteit is ontstaan (Tipold & Stein, 2010).
13
KLINISCHE CASUÏSTIEK SIGNALEMENT Milan, een Duitse dog, mannelijk gecastreerd van 10 maanden oud. ANAMNESE Milan vertoonde sinds enkele dagen pijn bij het gaan zitten. Nadat dit niet verbeterde, is de eigenaar naar de dierenarts gegaan. De dierenarts dacht dat Milan last had van groeipijn, dus schreef hij gabapentine (Neurontin®) voor. Deze medicatie gaf geen verbetering. Milan begon te wankelen op zijn achterpoten en stapte soms ook op zijn eigen poten. De eigenaar is dan terug naar de dierenarts gegaan. De dierenarts heeft een bloed onderzoek gedaan, waarop onder andere de ziekte van Lyme werd getest, en een röntgenopname genomen. Op zowel het bloedonderzoek als de radiografie werden geen afwijkingen gevonden. Aangezien de problemen bleven aanhouden, is de eigenaar naar een andere dierenarts gegaan. Deze dierenarts kon tevens geen afwijkingen vinden op de röntgenopnames. Hij heeft Milan een injectie gegeven, onbekend met welke stof, en carprofen (Rimadyl®) mee naar huis gegeven. Dit gaf wederom geen verbetering. Toen de klachten verergerde zijn de eigenaren naar de faculteit gekomen voor een consult. De eigenaar vond dat Milan erg verslechterd was de laatste tijd, maar het leek op dit moment niet verder achteruit te zijn gegaan. Hij was erg pijnlijk op zijn achterpoten en hij jankte soms uit het niets. Volgens de eigenaar was het probleem rechts achter begonnen en daarna ook links. Milan heeft geen verlammingsverschijnselen vertoond. Sinds drie weken at hij slechter en hij was ondertussen zeven kilogram vermagerd. Er was geen braken of diarree gezien. KLINISCH ONDERZOEK Milan was op consultatie erg alert. Zijn temperatuur was 39.8 Cº. Hij had een hartfrequentie van 104 slagen per minuut en zijn pols was goed geslagen. Zijn ademhalingsfrequentie kon niet gemeten worden, omdat hij aan het hijgen was. Zijn mucosae waren roze en de capillaire vullingstijd was minder dan twee seconde. Zijn lymfeknopen waren niet opgezet. Op dat moment woog Milan 55.6 kg en zijn body condition score werd geschat op een twee op negen. Er werd een buikpalpatie uitgevoerd, maar hierop waren geen afwijkingen te bemerken. Op rectaal onderzoek zag de ontlasting er donker uit, maar het leek geen melena te zijn. Er werden geen afwijkingen gevoeld. Tijdens de consultatie leek Milan erg pijnlijk, vooral bij manipulatie en bij het rechtstaan. Hij was zeer onrustig en hij liep voortdurend te janken. Op neurologisch onderzoek bleek dat hij zeer pijnlijk en stijf was bij het stappen. Hij had erge atrofie van de spieren van de achterhand. Bij het rechtstaan ontlastte hij afwisselend zijn achterpoten en stond hij met gekromde rug. Hij kruiste vaak zijn achterpoten. De gewrichten werden gepalpeerd, maar deze waren niet opgezet. Hij had erge rugpijn, zowel thoracolumbaal als lumbosacraal kon er pijn uitgelokt worden. 14
PROBLEEM LIJST -
Koorts
-
Paraparese
-
Ataxie
-
Hyperesthesie thoracolumbaal/ lumbosacraal
-
Partiële anorexie
-
Cachexie
-
Spieratrofie
ANATOMISCHE DIAGNOSE De wervelkolom wordt onderverdeeld in vijf regio’s: C1-C5, C6-T2, T3-L3, L4-S3. Milan zijn probleem situeerde zich ofwel ter hoogte van T3-L3 en/of tussen L4-S3. De differentiaal diagnoses werden aan de hand van deze anatomische locatie opgesteld. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE De hoofdklachten bij deze hond waren koorts, thoracolumbale en/of lumbosacrale pijn en neurologische klachten, zoals ataxie en paraparese. Aan de hand van deze symptomen werd een differentiaal diagnose opgesteld.
-
Discospondylitis
-
Myelitis
-
Steroid responsive meningitis arteritis
Minder waarschijnlijke differentiaal diagnoses zijn:
-
Lumbosacrale stenose
-
Discus hernia type II
-
Wervelmisvorming
-
Trauma
-
Neoplasie
DIAGNOSTISCH PLAN Aangezien dit een patiënt was met koorts zonder een duidelijke aanwijsbare oorzaak, moest deze patiënt volledig opgewerkt worden als een FUO (Fever of Unknown Origin). Dit houdt in dat er een algemeen bloed onderzoek en -cultuur met antibiogram werd gedaan, een urineonderzoek en –cultuur met antibiogram, een radiografie van de thorax, een echografie van het abdomen en een echocardiografie. Patiënten met een spinale afwijking hebben een grondig klinisch en neurologisch onderzoek nodig om de lokalisatie van het letsel te achterhalen. De afwijkingen op het klinisch onderzoek van Milan waren koorts en cachexie, welke eerder aspecifiek zijn. Op het neurologisch onderzoek werd er een 15
thoracolumbale en/of lumbosacrale pijn uitgelokt. Er werd een stijve gang gezien en de hond was paraparetisch. Er werd reeds een radiografie gemaakt bij de eigen dierenarts waarop geen afwijkingen te zien waren. Sommige aandoeningen werden hiermee minder waarschijnlijk (trauma, discus hernia, lumbosacrale stenose) of uitgesloten (wervelmisvorming). Om te zien waar het probleem zich exact situeert is aanvullende beeldvorming nodig. In het geval van Milan werd er gekozen voor een CT scan. RESULTATEN Op hematologie was er een milde neutrofilie aanwezig met segmentvormige kernen. Op biochemie was er een milde stijging van het creatinine gehalte en er was een milde hyperglycemie aanwezig. Er werd een CT scan uitgevoerd, om te zien waar het letsel zich lokaliseerde. Er was ter hoogte van L6-L7 een milde uitpuiling zichtbaar met lichte ventrale druk op de cauda equina. Ter hoogte van de caudale eindplaat van L7 met craniale uitbreiding tot mid L7 was er een prominent hyperdens aspect zichtbaar. Er was tevens een onregelmatig afgelijnde periostale reactie aanwezig ter hoogte van het ventraal en lateraal aspect van het wervellichaam. Ter hoogte van het caudaal aspect van de eindplaat was er een onregelmatige aflijning zichtbaar met multipele hypodense zones. Een gelijkaardig beeld werd gezien ter hoogte van S1.
FIGUUR 11: CT BEELDEN MILAN: PASSEND BIJ PROMINENTE DISCOSPONDYLITIS LUMBOSACRAAL (UNIVERSITEIT GENT, DEPARTEMENT MEDISCHE BEELDVORMING).
Er werd intraveneus contrastvloeistof geïnjecteerd. Een veralgemeende matige captatie was zichtbaar ter hoogte van de weke delen structuren van de zone L6-S1. Beide nieren waren scherp omschreven en glad afgelijnd. Bilateraal was er een relatief duidelijke hypodense aftekening van het nierbekken. Verder onderzoek zou een mogelijke nierpathologie moeten uitsluiten. Na de CT scan werd er een röntgenopname van de thorax gemaakt. Hierop was een diffuus symmetrisch broncho-interstitieel patroon te zien, welke te prominent aanwezig was voor de leeftijd van tien maanden. De meest waarschijnlijk oorzaak van dit patroon was dat de hond al een lange tijd in dorsale decubitus lag, waardoor er te weinig ventilatie van de longen was. Andere oorzaken van een broncho-interstieel patroon kunnen infectieus, inflammatoir of allergisch zijn. Verder waren er geen afwijkingen te zien op de radiografie.
16
Op echografie waren de nieren normaal in grootte en vorm. Ze hadden een normale interne structuur, maar beide hadden ze een verhoogde corticale echogeniciteit en een mild verminderde corticomedullaire aflijning. Dit beeld komt overeen met een interstitiële- of glomerulonefritis. De rechter bijnier was iets vergroot, maar had een normale vorm. De linker bijnier vertoonde geen afwijkingen. Onder echografische begeleiding werd er een cystocenthese uitgevoerd om urine te collecteren voor verder onderzoek. Er werd ook een echocardiografie uitgevoerd om een eventuele endocarditis uit te sluiten als oorzaak van de koorts, maar er werden geen afwijkingen gezien op de echocardiografie.
De urinecultuur toonde een Staphylococcus aureus infectie aan met meer dan 100.000 grampositieve kokken per milliliter. De positieve urinecultuur is enkel betrouwbaar indien er een urinesediment en chemisch onderzoek uitgevoerd wordt. Daarmee kun je een urineweginfectie onderscheiden van een bacteriurie door een inadequate urine opvang en/of bewaring. Uit de aerobe bloedcultuur kwam een Staphylococcus (pseud)intermedius cultuur. Op de anaerobe cultuur was er na 48 uur incubatie geen groei zichtbaar. Het antibiogram toonde een gevoeligheid van de Staphylococcus aureus en –pseudintermedius voor amoxicilline-clavulaanzuur,
oxacilline,
cefalexine,
gentamicine,
clindamycine,
tetracycline,
trimethoprim/sulfamethox, enrofloxacine, marbofloxacine en chloramphenicol. DIAGNOSE Met behulp van een CT scan, een bloed- en urine onderzoek is er bij Milan discospondylitis gediagnosticeerd. BEHANDELING Milan werd voor een aantal dagen in de hospitalisatie opgenomen. Hij kreeg infusievloeistof (ringer lactaat), intraveneuze antibiotica (amoxicilline-clavulaanzuur) en analgetische medicatie toegediend. Geleidelijk aan werd de medicatie van intraveneus overgeschakeld naar per os, aangezien de eetlust sterk verbeterde deze dagen en de temperatuur was gedaald. De pijn bleef de eerste dagen aanwezig, maar verminderde daarna. Na een zestal dagen werd Milan naar huis gestuurd met medicatie die thuis verder gegeven kon worden. Hij kreeg twee tabletten amoxicilline- clavulaanzuur (Kesium®) 400mg BID gedurende acht weken, één tablet carprofen (Norocarp®) 100mg BID gedurende tien dagen, drie tabletten tramadolhydrochloride (Tramadol®) 50mg TID voor tien dagen en twee tabletten gabapentine (Neurontin®) 300mg TID voor drie weken. OPVOLGING Na een maand kwam Milan voor controle. Sinds een week ging het aanzienlijk beter met hem. Zijn eetlust was goed gebleven. Hij vertoonde wel nog wat ongemak bij het gaan zitten en weer terug recht komen. Op klinisch onderzoek waren er geen afwijkingen, maar bij het wandelen toonde hij wel nog een stijve gang. Er werd geadviseerd om de therapie nog vier weken verder te zetten en dan een
17
controle radiografie te maken. De pijnmedicatie werd stopgezet, maar indien Milan pijn vertoonde kon de therapie terug opgestart worden. Vier weken later kwam Milan terug voor radiografische controle. Volgens de eigenaren bleef hij nog steeds pijnlijk bij het gaan neerzitten. Er werd een radiografie van de lumbosacrale regio gemaakt. Daarop werd sclerose van de eindplaten van L7 en S1 gezien. De tussenwervelruimte was onregelmatig en vertoonde een onregelmatige, maar goed afgelijnde, osteolytische zone in de caudale eindplaat van L7. Ventraal van de tussenwervelruimte werd een grote hoeveelheid heterogeen, maar goed afgelijnde, nieuw been vorming gezien. Dorsaal van de tussenwervel ruimte werd een matige hoeveelheid homogene nieuw been vorming gezien. Dit beeld kwam overeen met een helende discospondylitis.
FIGUUR 12: RX LUMBOSACRAAL MILAN: GUNSTIGE EVOLUTIE DISCOSPONDYLITIS (UNIVERSITEIT GENT, DEPARTEMENT MEDISCHE BEELDVORMING.
Met behulp van echografie werd een cystocenthese uitgevoerd. Op het onderzoek van het urinesediment werden geen afwijkingen gevonden en de cultuur was negatief op pathogene bacteriën. De bloedcultuur werd eveneens herhaald, maar deze was ook negatief op pathogene bacteriën. Er was een gunstige evolutie aanwezig van de discospondylitis. De antibiotica werden nog vier weken door gegeven en daarna stop gezet. Ongeveer een maand na het stopzetten van de antibiotica kwamen de initiële klachten weer terug. Milan was na zijn training erg rustig, hij speelde minder en sliep veel. Hij probeerde zich zo min mogelijk te bewegen. Hij leek niet zeer pijnlijk, maar ging op een rare manier zitten en waggelde bij het uitlaten. De eigenaren zijn naar de dierenarts gegaan en op advies van de faculteit is er materiaal voor een urine- en bloedcultuur opgestuurd. De resultaten toonde opnieuw een positieve cultuur voor Staphylococcus intermedius aan. Er werd direct antibiotica opgestart. Milan werd naar de faculteit doorverwezen voor verdere diagnostiek. Er was lumbosacrale pijn aanwezig en ook bij dorsale flexie van de staart werd er pijn uitgelokt. Er werd een lumbosacrale radiografie genomen. Hierop was te zien dat de tussenwervelruimte van L7-S1 verbreed was met onregelmatige eindplaten. Ventraal was spondylose aanwezig. Er werd een milde weke delen zwelling gezien ventraal van L6 zonder massa effect op het colon. Het vertebrale kanaal ter hoogte van S1
18
leek subjectief verkleind te zijn door een ventrale verplaatsing van het dorsale aspect van het sacrum. Dit beeld kwam overeen met een chronische discospondylitis en een mogelijke lumbosacrale stenose.
FIGUUR 13: RX LUMBOSACRAAL MILAN: CHRONISCHE DISCOSPONDYLITIS EN MOGELIJKS LUMBOSACRALE STENOSE (UNIVERSITEIT GENT, DEPARTEMENT MEDISCHE BEELDVORMING.
Op de radiografie van de thorax werden geen afwijkingen gezien. Er werd geadviseerd om de antibiotica (amoxicilline-clavulaanzuur 12.5mg/kg BID) gedurende vier tot zes maanden door te geven. Twee weken voor het stoppen en twee weken na het stoppen zou de urine- en bloedcultuur herhaald moeten worden. Een maand later kwamen de eigenaren terug op controle. Milan deed het erg goed, hij was levendig en vertoonde geen pijn meer. Op klinisch onderzoek en inspectie waren er geen afwijkingen aanwezig. De eigenaren dachten te stoppen met de antibiotica, maar het advies bleef dat de antibiotica nog minstens drie maanden verder gegeven moesten worden. Dan zou de urine- en bloedcultuur herhaald worden en aan de hand van de uitslag zou de antibiotica therapie stop gezet kunnen worden. Twee weken na het stopzetten van de antibiotica wordt dan nogmaals de bloed- en urinecultuur herhaald om te zien of de infectie ook weg blijft zonder antibiotica.
19
BESPREKING Milan is een mannelijk gecastreerde Duitse dog van tien maanden oud, die werd doorverwezen naar de faculteit vanwege chronisch progressieve klachten van pijn, ataxie en paraparese. Op het klinisch onderzoek werd koorts geconstateerd. Een hond met koorts, rugpijn en neurologische symptomen wordt verdacht van discospondylitis, myelitis of steroid responsive meningitis arteritis. Andere mogelijke oorzaken kunnen zijn discus hernia type II, lumbosacrale stenose, wervelmisvorming, trauma of neoplasie.
Aan de hand van het signalement en de anamnese kunnen er al een aantal oorzaken uitgesloten worden. Discus hernia type II wordt vooral gezien bij honden van middelbare- tot oude leeftijd, aangezien het gaat om een degeneratieve verandering van de discus intervertebralis. Het symptomen beeld komt gedeeltelijk overeen. Een hond met een discus hernia kan rugpijn hebben en eventuele zwakte en/of verlamming tonen. Hetgeen dat niet overeenkomt met deze aandoening is de leeftijd van de hond (10 maanden) en de koorts die hij vertoond. Tevens geeft een discus hernia op radiografie geen beeld van osteolyse. Lumbosacrale stenose wordt gezien bij middelbaar- tot oude, grote honden rassen. Deze aandoening geeft pijn en neurologische afwijkingen ter hoogte van de achterhand. Bij Milan lijkt dit eerder onwaarschijnlijk gezien zijn jonge leeftijd en de koorts die hij vertoond. Vanwege de leeftijd van Milan moet een wervelmisvorming uitgesloten worden als oorzaak van de klachten die hij vertoond, maar ook dit zal geen koorts veroorzaken. Milan heeft geen verhaal van trauma, waardoor dit ook eerder onwaarschijnlijk lijkt. Dit zou eerder een acuut dan een chronisch verhaal geven. Trauma zou ook geen koorts veroorzaken. En radiografisch geeft dit geen osteolytisch beeld. Neoplasie van de wervel is ook zeer onwaarschijnlijk vanwege de jonge leeftijd van Milan, maar in een oudere hond zou dit zeker een belangrijke differentiaal diagnose zijn vanwege de koorts, pijn en neurologische afwijkingen. Radiografisch geeft neoplasie een beeld van osteolyse, maar het verschil met discospondylitis is dat het bij neoplasie de tussenwervel ruimte niet oversteekt. De meest waarschijnlijke differentiaal diagnoses die overblijven zijn discospondylitis, myelitis en steroid responsive meningitis arteritis. Discospondylitis wordt gediagnosticeerd met behulp van een radiografie, indien de symptomen al lang genoeg aanwezig zijn, of geavanceerde beeldvorming. Myelitis wordt gediagnosticeerd door een lumbosacrale punctie van cerebrospinaal vocht te doen. Dit cerebrospinale vocht moet worden opgestuurd voor verder onderzoek. Myelitis geeft geen osteolyse van de wervels, dus kan via radiografie al uitgesloten worden indien de typerende kenmerken van discospondylitis gezien worden. Steroid responsive meningitis arteritis geeft koorts, erge pijn en in niet- of slecht behandelde gevallen kan dit ook paraparese geven. De pijn is meestal cervicaal, maar kan ook ter hoogte van de rug zijn. Deze aandoening wordt gediagnosticeerd middels een cervicale punctie om cerebrospinaal vocht te bekomen. Dit wordt microscopisch onderzocht en er wordt een verhoogde witte bloedcel concentratie gezien met overwegend neutrofielen. Er worden geen bacteriën in het staal terug gevonden. Tevens wordt er een verhoogde IgA concentratie teruggevonden in het bloed en het cerebrospinaal vocht. 20
In dit geval is discospondylitis de meest waarschijnlijke oorzaak van de klachten van Milan en daarom werd de verdere diagnostiek hierop gericht.
Na een grondig klinisch- en neurologisch om de plaats van het letsel te lokaliseren is de volgende stap een röntgenopname maken. De radiografie werd reeds genomen bij de eigen dierenarts en deze kon geen afwijkingen vinden. Hiermee werden een aantal differentiaal diagnoses minder waarschijnlijk, zoals trauma, discus hernia en lumbosacrale stenose en hiermee werd een wervelmisvorming uitgesloten. Discospondylitis kan hiermee niet uitgesloten worden, aangezien radiografische afwijkingen pas zichtbaar zijn vanaf twee tot zes weken nadat de klinische klachten zijn begonnen. Gezien dit een patiënt met koorts was van onbekende oorsprong, werd er uitgebreid onderzoek gedaan. Er werd begonnen met een bloed- en urine onderzoek. Dit is een eerste hulpmiddel bij het evalueren van de gezondheidstoestand van de patiënt en voor de controle van belangrijke vitale organen. Op het bloed onderzoek werd een milde neutrofilie gezien met segmentvormige kernen. Neutrofielen zijn witte bloedcellen die gezien worden bij een ontstekingsreactie in het lichaam. Segmentvormige kernen worden gezien in mature neutrofielen, dit in tegenstelling tot staafvormige kernen welke eerder in een acuut stadium van infectie gezien worden. Op biochemie werd een zeer milde stijging van het creatinine gehalte gezien en een milde hyperglycemie. Dit zullen eerder toevalsbevindingen zijn en geen significante afwijkingen. Gezien er geen afwijkingen gevonden werden op radiografie was de volgende stap een CT scan of MRI scan. Een CT scan geeft een duidelijker beeld wat betreft de benige structuren en MRI eerder wat betreft de weke delen. In dit geval werd gekozen voor een CT scan, omdat Milan werd verdacht van discospondylitis en het hierbij belangrijk is de wervels goed te evalueren. De typerende afwijkingen die gezien worden bij discospondylitis werden gezien, zoals hyperdense- en hypodense zones overeenkomend met sclerose en osteolyse. Er werd periostale reactie gezien ter hoogte van het lateraal en ventrale deel van de wervels L7-S1. Nadat er contrastvloeistof werd geïnjecteerd was er een verhoogde captatie te zien in de weke delen ter hoogte van L6 tot S1. Discospondylitis wordt vaak veroorzaakt door infecties elders in het lichaam. Twee veel voorkomende oorzaken zijn infecties van het urogenitaalstelsel en van het hart. Daarom werd er een echocardiografie en echografie van het abdomen uitgevoerd. Op echocardiografie werden geen afwijkingen gevonden. Op de echografie van het abdomen werd een verhoogde corticale echogeniciteit en een mild verminderde cortico-medullaire aflijning gezien, wat overeenkomt met een interstitiële- of glomerulonefritis. Hoogstwaarschijnlijk werd de infectie veroorzaakt door bacteriën vanuit het urogenitaalstelsel. Om na te gaan door welk organisme de discospondylitis werd veroorzaakt, werd er een bloed- en urinecultuur gedaan. De urine werd verkregen via een echografisch begeleide cystocenthese. Het resultaat van de bloedcultuur was een Staphylococcus pseudintermedius infectie. Uit de urine cultuur werd een Staphylococcus aureus infectie geïsoleerd. Beide bacteriën toonde een gevoeligheid tegen onder andere amoxicilline-clavulaanzuur.
21
Discospondylitis wordt in het acute stadium behandeld met rust, NSAIDs en antibiotica. De antibiotica kuur moet langdurig gegeven worden om volledige eradicatie van de infectie te bekomen en een recidief te voorkomen. Vanwege de slechte toestand van Milan met koorts, slechte eetlust, erge pijn en neurologische afwijkingen was er gekozen om de eerste dagen de antibiotica intraveneus te geven. Wanneer de koorts was gedaald en de eetlust weer terug was, werd er overgeschakeld naar per os en mocht Milan naar huis. De antibiotica werden thuis verder gezet voor ten minste acht weken. Om de evolutie van de aandoening te volgen werd er na vier weken een radiografische controle gedaan. Er werden tekenen van herstel gezien, zoals sclerose en nieuw beenvorming. De urine- en bloedcultuur waren negatief voor pathogene bacteriën. De antibiotica mochten na vier weken stop worden gezet. Een maand na de stopzetting werden weer dezelfde klachten gezien als bij presentatie. De radiografie toonde een verbrede tussenwervel ruimte met onregelmatige eindplaten. Uit de urine- en bloedcultuur kwam een infectie met Staphylococcus intermedius naar voren. Milan werd gediagnosticeerd met een recidiverende discospondylitis. De antibiotica kuur werd direct weer opgestart en zou dit keer vier tot zes maanden gegeven moeten worden met regelmatige controles. Bij het volgende controle onderzoek deed Milan het goed en werd er geadviseerd om twee weken voor het stoppen met de antibiotica en twee weken er na een herhaling van de bloed- en urine cultuur te doen om er zeker van te zijn dat de infectie volledig geëradiceerd zou zijn.
22
BRONNEN Ameel L, Martlé V, Gielen I, Van Meervenne S, Van Soens I, Vanhaesebrouck A, Bhatti S, De Decker S, Tshamala M, Paulissen W, Van Ham L (2009), Discospondylitis bij de hond: een retrospectieve studie van 18 gevallen, Vlaams diergeneeskundig tijdschrift 78, p. 347- 354 Auger J, Dupuis J, Quesnel A, Beauregard G (2000) Surgical treatment of lumbosacral instability caused by discospondylitis in four dogs, Veterinary surgery 29, p. 70-80 Carrera I, Sullivan M, McConnell F, Conçalves R (2011) Magnetic Resonance Imaging features of discospondylitis in dogs, Veterinary radiology & ultrasound 52, p.125-131 Da Costa RC, Moore AS (2010) Differential diagnosis of spinal diseases, Veterinary clinics of north America: small animal practice 40, p.755-763 Fingeroth J, Thomas W (2015) Advances in intervertebral disc disease in dogs and cats, 1e editie, p. 161-166 Fischer A, Mahaffey MB, Oliver JE (1997) Fluoroscopically guided percutaneous disk aspiration in 10 dogs with discospondylitis, Journal of veterinary internal medicine 11, p. 284-287 Gonzalo-Orden JM, Altónaga JR, Asunción Orden M, Gonzalo JM (2000) Magnetic resonance, computed tomographic and radiologic findings in a dog with discospondylitis, Veterinary radiology & ultrasound 41, p.142-144 Harter LP, Moss AA, Goldberg HI, Gross BH (1983), CT-guided fine-needle aspirations for diagnosis of benign and malignant disease, American journal of roentgenology 140, p. 363-367 Kahn CM, Line S (2010), The Merck veterinary manual, tenth edition, p. 1143 Kraft SL, Mussman JM, Smith T, Biller DS, Hoskinson JJ (1998) Magnetic resonance imaging of presumptive lumbosacral discospondylitis in a dog, Veterinary radiology & ultrasound 39, p.9-13 Plessas IN, Jull P, Volk HA (2013) A case of canine discospondylitis and epidural empyema due to Salmonella species, The Canadian veterinary journal 54, p.595-598 Remedios AM, Wagner R, Caulkett NA, Duke T (1996) Epidural abscess and discospondylitis in a dog after administration of a lumbosacral epidural analgesic, The Canadian veterinary journal 37, p.106-107 Renwick AIC, Dennis R, Gemmil TJ (2010) Treatment of lumbosacral discospondylitis by surgical stabilisation and application of a gentamicin-impregnated collagen sponge, Veterinary and comparative orthopaedics and traumatology 4, p.266-272 Risselada M, Saunders J, Bhatti S, Gielen I, Van Ham L, Van Bree H (2001), CT-geleid aspiratie biopt van een geïnfecteerde tussenwervelschijf, Vlaams diergeneeskundig tijdschrift 70, p.59-64 Rizzo L, Sutton DA, Wiederhold NP, Thompson EH, Friedman R, Wickes BL, Cano-Lira JF, Stchigel AM, Guarro J (2014) Isolation and characterisation of the fungus Spiromastix asexualis sp. Nov. from discospondylitis in a German Shepherd dog, and review of Spiromastix with the proposal of the new order Spiromastixales (ascomycota), Mycoses 57, p.419-428 Shamir MH, Tavor N, Aizenberg T (2001) Radiographic findings during recovery from discospondylitis, Veterinary radiology & ultrasound 40, p.496-503 Southern California veterinary surgical group (1998)
23
Thomas WB (2000), Diskospondylitis and other vertebral infections, Veterinary clinics of north America: small animal practice 30, issue 1, p. 169-182 Tipold A, Stein VM (2010) Inflammatory diseases of the spine in small animals, Veterinary clinic small animal 40, p. 871-879 Universiteit Gent (2014), departement medische beeldvorming Wheeler SJ, Sharp NJH. (2005) Small animal spinal disorders : diagnosis and surgery, tweede editie, p.326-328 Zachary JF, McGavin MD (2012) Pathologic basis of veterinary disease, 5e editie
24
